Оптимізація лікування діабетичної полінейропатії методом озонотерапії

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація лікування діабетичної полінейропатії методом озонотерапії

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

озонотерапія лікування діабетичний полінейропатія

Актуальність тими. Діабетична полінейропатія (ДПН) є одним з найпоширеніших ускладнень цукрового діабету. У цей час близько 200 млн. людей у світі страждають на цукровий діабет, при цьому кількість хворих щорічно збільшується на 5-7 % і кожні 15 років подвоюється. За прогнозами експертів ВООЗ їх число до 2025 року досягне 325 млн., а у 410 млн. людей буде визначатися порушена толерантність до глюкози [Маньковський Б.М., 2009].

ДПН зустрічається у 30-90 % хворих на цукровий діабет і є однією з головних причин інвалідизації [Яворська В.О., Пустовіт Л.М., Єгоркіна О.В., 2002; Шкробот С.І., 2006; Гур'єва І.В, 2003].

Дослідження останніх років показують, що застосування цукрознижуючої терапії не завжди дозволяє запобігти розвитку й прогресуванню ДПН. Одним з найскладніших питань при даній патології залишається проблема лікування ДПН через її низьку ефективність і нетривалість позитивного результат. Важливим завданням сучасної медицини є оптимізація терапевтичних підходів у лікуванні хворих на ДПН, що дозволило б збільшити медичну й економічну ефективність лікування, а разом із цим підвищити якість життя. Тому, розробка нових ефективних немедикаментозних методів лікування ДПН є актуальною [Росул М.В., 2008; А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов, 2003; Dyck PJ., 2003].

Озонотерапія (ОТ) один з нових немедикаментозних методів, що передбачає використання озонокисневої суміші (ОКС) і матеріалів, які оброблені нею з лікувальною метою [Хвисюк М.І, Малахов В.О., Ганічев В.В., Пасюра І.М., 2002; V.Bocci, 2002].

Цей метод заслужено отримує все більше поширення в усьому світі. Під дією озонотерапії відбувається поліпшення загального стану хворих, знижується рівень глюкози в крові, а також відзначається сприятлива динаміка наявних проявів периферичної мікроангіопатії і ДПН [Контрашикова К.Н., Перетягин С.П, 2006; Котов С.О., 2000].

У медичній практиці використовується методика внутрішньовенної інфузії озонованого фізіологічного розчину (ОФР) у концентрації 1-10 мг/мл, а також метод проточної газації кінцівки з ОКС у пластиковій камері [Малахов В.О, Ганічев В.О., 2007].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно з планам наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти «Реабілітація хворих неврологічного та соматичного профілю з урахуванням стану імунонейроіндокринної системи та особливостей психіки» (№ держреєстрації 01084002115).

Мета та задачі дослідження. Метою даної роботи є обґрунтування використання озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з діабетичною полінейропатією на підставі клініко-інструментального і біохімічного досліджень.

Реалізація поставленої мети вимагала вирішення наступних завдань:

1. Вивчити в порівняльному аспекті вплив медикаментозного лікування і його поєднання з озонотерапією на динаміку клініко-неврологічного статусу хворих з ДПН.

2. Оцінити функціональний стан периферичного нерва за показниками електроміографії (ЕМГ) (резидуальної латентності, швидкості поширення збудження та амплітуди М-відповіді) при застосуванні медикаментозної терапії й при включенні в комплекс лікування озонотерапії.

3. Виявити вплив застосованих режимів лікування на кровообіг нижніх кінцівок за допомогою методу допплерографії.

4. Визначити зміни реологічних властивостей крові (агрегація тромбоцитів, агрегація еритроцитів, морфологія еритроцитів, деформування еритроцитів) у хворих, що одержували стандартне медикаментозне лікування та лікування у поєднанні з озонотерапією.

5. Вивчити особливості мікроциркуляції уражених кінцівок у хворих, що одержували стандартне медикаментозне лікування та лікування у поєднанні з озонотерапією.

6. Оцінити якість життя (ЯЖ) (за стандартними шкалами) хворих з ДПН у динаміці різних варіантів лікування.

7. На підставі комплексної оцінки динаміки клініко-функціональних і лабораторних показників у хворих з ДПН оптимізувати лікувальні заходи шляхом застосування різних методик озонотерапії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного динамічного вивчення клінічної картини, швидкості проведення нервового імпульсу, кровотоку в судинах кінцівок і реологічних властивостей крові доведена ефективність використання методу озонотерапії.

Показано, що озонотерапія зменшує інтенсивність основних скарг і об'єктивних симптомів захворювання у хворих з ДПН.

Проведено порівняльний аналіз впливу медикаментозного лікування й додаткового застосування ОФР на реологічні властивості крові (агрегація тромбоцитів, агрегація еритроцитів, морфологія еритроцитів).

Вперше доведена доцільність використання ОФР у концентрації 1-10 мг/мл при сенсомоторній формі ДПН, а також застосування методу проточної газації кінцівки з ОКС в пластиковій камері.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження показали ефективність озонотерапії, як лікувального фактора при різних формах ДПН, включаючи вегетативно-трофічні порушення.

Показано позитивний вплив комплексного лікування з використанням озонотерапії на клінічну картину захворювання й корекцію вузлових патогенетичних механізмів, відповідальних за прогресування ураження периферичних нервів.

Розроблено методику озонотерапії у вигляді паралельних внутрішньовенних інфузій ОФР і проточної газації ОКС у пластиковій камері (патент України № 30109 на корисну модель) для диференційованого їх застосування при різних формах ДПН. Складені практичні рекомендації для лікарів.

Результати роботи можуть використовуватися практичними лікарями при лікуванні хворих з ДПН.

Об'єкт дослідження: хворі з ДПН у динаміці стандартного медикаментозного лікування і у поєднанні з озонотерапією.

Предмет дослідження: клініко-неврологічний стан, реологічні властивості крові, мікроциркуляція, периферична гемодинаміка, швидкість проведення імпульсу по нервовому волокну у хворих з ДПН.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використовувались клінічний та електрофізіологічний методи досліджень, а також методи математичної статистики.

Особистий внесок здобувача. Дана дисертаційна робота виконана особисто автором. Автором сформульовані мета та задачі дослідження, проведений відбір і клінічне обстеження хворих на всіх етапах дослідження, створені бази даних у персональному комп'ютері, проведена статистична обробка отриманих даних та їх аналіз. Висновки й практичні рекомендації сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Апробація роботи проведена на міжкафедральному засіданні співробітників кафедри ЛФК, спортивної медицини та реабілітації та кафедр неврології та нейрохірургії, та кафедри рефлексотерапії.

Основні положення дисертаційної роботи викладені на науково-практичній конференції молодих вчених у Харківській медичній академії післядипломної освіти (ХМАПО) (Харків, 2007), на науково-практичній конференції «Нові лікувально-реабілітаційні технології - на службу народу Слобожанщини» (Чугуїв, 2007), на засіданні асоціації фахівців відновлюваної медицини (Харків, 2009).

Результати роботи впроваджені в практику міської клінічної лікарні (МКЛ) № 7 та МКЛ № 8. Результати та висновки роботи використовуються в навчальному процесі кафедри лікувальної фізкультури, спортивної медицини та реабілітації; неврології та нейрохірургії ХМАПО.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 робіт, серед них 1 монографія, 3 статті у фахових журналах, 2 тези доповідей, отриманий патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури (1 розділ), об'єктів та методів досліджень (2 розділ), експериментальної частини (3-5 розділ), загальних висновків, переліку використаних джерел, переліку умовних позначень і додатків.

Робота містить 32 таблиці, 24 рисунків. Список використаної літератури містить 217 джерел, з яких 97 іноземних.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ

Основою роботи є матеріали комплексного обстеження 122 хворих з моторними, сенсорними та сенсо-моторними формами ДПН до та після лікування, які знаходились на стаціонарному лікуванні в МКЛ № 7 і в МКЛ № 8 м. Харкова протягом 2007-2008 рр. При постановці діагнозу використанням рубрики МКБ Х.

Залежно від проведеної терапії хворі були розділені на дві групи:

1-а група становила 58 хворих, які одержували тільки медикаментозну терапію згідно до стандартів лікування (Наказ МОЗУ № 767 від 27.12.2005). З них - 6 хворих з моторною формою ДПН, 12 хворих з сенсорною формою ДПН і 40 хворих з сенсо-моторною формою ДПН.

2-а група становила 64 хворих і отримувала медикаментозне лікування та додатково озонотерапію у вигляді внутрішньовенних краплинних інфузій - 200 мл ОФР натрію хлориду і проточної газації кінцівок ОКС. З них - 6 хворих з моторною формою ДПН, 20 хворих із сенсорною формою ДПН і 38 хворих з сенсо-моторною формою ДПН.

Для лікування пацієнтів обох груп застосовувалися альфа-липоєва кислота (берлітіон, діаліпон), вітаміни групи В (мільгама), пентоксифілін. При больовому синдромі використовувалися анальгетики, трициклічні антидепресанти, препарати габапентину.

ОФР натрію хлориду готували шляхом його барботування озоно-кисневою газовою сумішшю протягом 20 хвилин. Концентрація озону в озоно-кисневій суміші складала 10 мкг/мл. Розрахунок концентрації озону в розчині робили згідно з рекомендаціями, розробленими Г.А. Бояриновим (2000) (цит. по [Тондій Л.Д., Ганічев В.В., Козін Ю.І., 2001]). Розчин готували за допомогою медичного озонатора «УМ-80», рекомендованого МОЗ України для проведення озонотерапії [Ганічев В.В., 2007] Проточна газація кінцівок у пластиковій камері здійснювалася відповідно до методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України [Малахов В.О., Ганічев В.В., Пасюра І.М. і ін., 2007].

Для аналізу клініко-неврологічної картини захворювання досліджувалися в динаміці частота скарг і неврологічний стан у хворих.

Для об'єктивізації і стандартизації клінічного матеріалу та проведення статистичного аналізу був використаний ряд стандартизованих шкал (TSS, ПДВ, NSS шестибальна шкала оцінки м'язової сили). Оцінка болю проводилась по візуально аналоговій шкалі болю (ВАШБ) [Бєлова А.Н., 2001]. У динаміці лікування реєструвалася температура шкіри за допомогою електротермометра.

Впродовж обстеження у всіх хворих підтримувався контроль рівня глікемії натщесерце.

Вивчення стану мікроциркуляції крові проводили методом біомікроскопії шкіри, описаним І.І. Мавровим і Б.І. Каруна, (1985) за допомогою мікроскопа, що дозволяє оцінювати стан мікросудин, внутрішньосудинних порушень, кровотоку й периваскулярних порушень. Агрегацію еритроцитів визначали за допомогою фазово-контрастної мікроскопії згідно І.І. Маврову і Б.І. Каруна, (1985). Деформованість еритроцитів визначали за методикою Г.Я. Левіна і Ю.А. Шереметєва (1981), заснованій на вимірі часу фільтрації суспензії через мікропористі фільтри. Електронно-мікроскопічні дослідження еритроцитів проводилися з використанням скануючого електронного мікроскопа « Mini-Sem 5» (Японія). Оцінка периферичної гемодинаміки проводилася за допомогою допплеровською УЗД. Функціональний стан периферичного нерва оцінювався за показниками ЕМГ. Якість життя оцінювалася за допомогою опитувальника « SF-36 Health Status Survey».

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Встановлено, що в клінічній картині у більшості (75 %) обстежених хворих із сенсомоторною формою ДПН спостерігається поєднання чутливих, рухових і вегетативних порушень. Захворювання починалося поступово й характеризувалося симетричними чутливими порушеннями, переважно в дистальних відділах у вигляді болів і парестезії. У 57,7 % хворих болі виникали вночі, вранці, але не відчувалися при ходьбі й у денний час. У 42,3 % хворих були постійні болі. Парестезії були у 73 % хворих, що проявлялось відчуттям поколювання, повзання мурашок, оніміння, «гудіння» і печіння.

Розлади чутливості спостерігалися по типу «шкарпеток» і «рукавичок» у 78,2 % хворих. В 22 % хворих рівень гіпоалгезії піднімався до пахових складок і переходив на тулуб. У 34 % хворих спостерігалася сенситивна атаксія й псевдотабетична хода.

У всіх хворих з ДПН із сенсомоторною формою були відсутні ахіллові рефлекси, у 32 % хворих - колінні, а у 78,2 % хворих колінні рефлекси були знижені.

Симетрична проксимальна моторна (рухова) нейропатія (діабетична аміотрофія) виявлена у 12 хворих серед досліджених, та характеризувалася слабкістю переважно м'язів стегон і тазового пояса. Слабкість м'язів розвивалася гостро у 8 чоловік і підгостро у 4 хворих протягом декількох тижнів.

При сенсорній полінейропатії порушення чутливості варіювало від легкого оніміння пальців ніг у 78 % хворих до глибокої анестезії з нейропатичними виразками і артропатією у 22 % хворих. У 18,8 % хворих спостерігалося ураження чутливості роговиці і слуху. Розлад чутливості у 31 % хворих із сенсорною формою ДПН привело до сенситивної атаксії - «псевдотабетична» форма ДПН. У 78 % хворих спостерігалися нестерпні спонтанні болі, дизестезії і парестезії.

До кінця лікування аналіз скарг у хворих 1-ї групи показав, що у більшості хворих порушення чутливості значно зменшувалися або повністю регресували. У хворих 2-ї групи, які додатково до медикаментозного лікування одержували озонотерапію , аналіз показав, що статистично достовірному регресу (р<0,05) піддавалися такі скарги, як болі в кінцівках, оніміння в дистальних відділах, зниження працездатності, зниження сили в кінцівках. Хворі з перших процедур відзначали поліпшення загального тонусу, відчуття «легкості в ногах», поліпшення сну (через біль у кінцівках сон був порушений) і загальної активності. До кінця лікування у більшості хворих порушення чутливості значно зменшувалися або повністю згладжувалися.

У хворих 1-ї групи із сенсо-моторною формою ДПН до лікування показник по шкалі ВАШ був 11,0±0,8, після лікування - 6,7±0,4, а у хворих із сенсорною формою ДПН до лікування ВАШ визначався 8,8 ±1,6, після лікування - 4,6±1,1. У хворих 2-ї групи виявлений статистично достовірний регрес (р<0,05) больового синдрому, у хворих з сенсо-моторною формою ДПН до лікування - 11,4±0,9, після лікування - 4,7±1,1, а у хворих із сенсорною формою ДПН - від 8,4±1,5 до 2,7±1,1.

Достовірне прискорення регресу (р<0,05) неврологічного дефіциту по середньому балу загальної шкали неврологічних симптомів (TSS) відзначено у хворих з різною формою ДПН в обох групах і залежало від методу лікування. У динаміці лікування сенсо-моторної форми ДПН в 1-й групі хворих показник загальної шкали неврологічних симптомів досягає значення від 8,4±0,6 до 10,2±0,7 у 2-й групі - до 12,1±0,9 (Р<0,05). У динаміці лікування сенсорної форми ДПН в 1-й групі хворих цей показник досягає значення від 3,2±0,4 до 12,4±2,1, в 2-й групі - до 13,2±2,4.

В динаміці лікування у хворих із сенсо-моторною формою ДПН відбувається статистично достовірне (Р<0,05) зниження показника NSS (від 9±0,7 до 6±0,4) в 1-й групі - до 3±0,2 в 2-й групі (Р<0,05). У хворих із сенсорною формою ДПН показник NSS знижується з 7±0,9 до 6±0,5 в 1-й групі й до 4±0,8 в 2-й групі (Р<0,05).

Показники температури. Температура стоп у хворих з моторною формою ДПН була (23,4±1,6) °С, у хворих із сенсорною формою ДПН - 25,5±1,0; у хворих із сенсо-моторною формою ДПН - 21,4±1,0. У процесі лікування в досліджуваних групах хворих відбувається статистично достовірне підвищення цього показника (р<0,05): в 1-й групі при моторній формі ДПН до (25,1±1,1) °С; при сенсорній формі ДПН до 27,4±1,4; при сенсо-моторній формі ДПН до (23,3±1,5) °С; в 2-й групі при моторній формі ДПН до (26,1±1,3) °С; при сенсорній формі ДПН до (28,6±1,8) °С; при сенсо-моторній формі ДПН до (24,2±1,1) °С (р<0,05).

Комплексне лікування ДПН приводить до значного підвищення температури шкіри, що дає можливість судити про поліпшення кровообігу в тканинах периферичних відділів кінцівок.

У 20,5 % хворих спостерігалися трофічні виразки. У 78,2 % хворих із сенсо-моторною формою ДПН була виявлена автономна нейропатия. Вегетативно-трофічні порушення при сенсо-моторній формі ДПН виражалися в наступному: виділення поту, витонченням та лущенням шкіри, погіршенням росту волосся на ногах, порушенням трофіки нігтів.

Кількісна оцінка тестів за допомогою модифікованої шкали ПДВ, також показала перевагу комплексного лікування. Середнє значення цього показника було 7±1,1 при сенсо-моторній формі ДПН і 6±1,0 при сенсорній формі ДПН. Після проведення лікування цей показник вірогідно зменшився у хворих в обох групах (Р<0,05): в 1-й групі до 4±0,28 у хворих сенсо-моторною формою, а у хворих із сенсорною формою ДПН до 3±0,4. В 2-й групі цей показник вірогідно знизився до 3±0,07 у хворих сенсо-моторною формою й до 2±0,2 у хворих із сенсорною формою ДПН.(Р<0,05).

За шестибальною шкалою оцінювалася м'язова сила у хворих із сенсо-моторною та моторною формою ДПН. У динаміці лікування в обох групах відбувається статистично достовірне підвищення цього показника (р<0,05). В 1-й групі при сенсо-моторній формі ДПН 3,5±0,19; при моторній формі ДПН - до 4,0±0,17, в 2-й групі при сенсо-моторній формі - 4,0±0,12, а при моторній - 4,5±0,15 (р< 0,05).

Для дослідження застосовувався пристрій, що дозволяє оцінювати стан мікросудин, внутрішньосудинні порушення кровотоку й периваскулярні зміни.

У всіх хворих з ДПН відмічалось достовірне зниження периваскулярного, судинного та внутрішньосудинного індексів, а також загального індексу (P<0,05), зміни мікроциркуляції наростали із прогресуванням захворювання. Вірогідність розходжень визначалася між порівнюваними групами хворих (P<0,01), крім розходжень судинного та внутрішньосудинного індексів між моторною й сенсо-моторною полінейропатіями (P<0,05).

Так, діаметр артеріол при моторній формі ДПН був знижений на 25,8 %, вену - на 20,8 %, артеріоло-венулярне співвідношення зменшилося на 35,5 %. Кількість функціонуючих капілярів знижувалась на 33 % із сенсорною формою ДПН, а у хворих сенсо-моторною формою ДПН - на 46,8 %. Визначалося не тільки значне зниження кількості функціонуючих капілярів на 1 мм², але також ще більше зменшення діаметра артеріол, збільшення артеріоло-венулярного співвідношення.

Периваскулярні зміни у хворих із сенсорною та моторною формою ДПН проявлялися в основному навколосудинними набряками, у хворих із сенсо-моторною формою ДПН - наявністю крововиливів і мутністю фону в поєднанні з ліпоїдними плямами. Мікрогеморагії та ліпоідоз при сенсорній формі ДПН зустрічалися в одиничних випадках, у хворих з моторною формою у 26 %, із сенсо-моторною формою ДПН у 68 %. Ці зміни свідчать про наростання обмінно-дистрофічних порушень у стінках мікросудин хворих при прогресуванні захворювання. Судинні зміни у хворих характеризувалися нерівномірністю просвіту всіх ланок мікроциркуляторного русла. Із прогресуванням захворювання нерівномірність просвіту поширювалася також і на артеріоли. У 26 % випадків у хворих на сенсо-мотону форму ДПН нерівномірність просвіту венул поєднувалась з мікроангіоневрозами. Звивистість у венулярній системі проявлялась у формуванні судинних клубочків венул і капілярів - у 13 хворих із сенсо-моторною формою ДПН і артеріоло-венулярними анастомозами - у 3 хворих. Звивистість артеріол з наростанням тяжкості захворювання зменшилася і при сенсо-моторній формі зустрічалася в одиничних випадках. Артеріоли при цьому звужені і мають прямий хід. По ступеню збільшення стадії захворювання зменшилась кількість функціонуючих капілярів. Порушувалась перфузія крові через капілярне русло, формувалося обхідне шунтування, що сприяє порушенню нормального транскапілярного обміну і гіпоксії.

Результати дослідження стану мікроциркуляції у хворих з ДПН при медикаментозному лікуванні і при комплексному лікуванні - медикаментозна терапія в поєднанні з озонотерапією (МЛ+ОТ) представлені в таблиці 1.

Таким чином, у хворих з ДПН спостерігаються зміни мікроциркуляції, які характеризуються достовірним підвищенням периваскулярних і внутрішньосудинних показників. Внутрішньосудинні зміни мікроциркуляції зареєстровані у більшості хворих і проявлялися уповільненням кровотоку, іноді його зупинкою (при сенсо-моторній формі у 9 %) у мікросудинах, а також розвитком внутрішньосудинної агрегації клітин крові в артеріолах, капілярах, рідше - у венулах. Частота цих порушень помітно зростала із прогресуванням захворювання. Так, внутрішньосудинна агрегація була в артеріолах при сенсорній формі у 51 % хворих, з моторною формою - у 68 %, при сенсо-моторній формі ДПН - у 90 %. Визначалася внутрішньосудинна агрегація і уповільнення кровотоку не тільки в артеріолах і капілярах, але й у венулах - виражений сладж синдром.

При вивченні цитоархітектоніки еритроцитів виявлено, що у хворих з моторною формою ДПН більш активний процес переходу дискоцитів в «старі» клітини у порівнянні із сенсорною формою. Збільшилося число ехіноцитів, стомацитів, а також одночасно з'явилися деструктивні (уламки еритроцитів) і дегенеративні (проміжні) форми. При аналізі взаємовідносин клітин виявлені різноманітні форми еритроцитів з міцними зв'язками. Загальний показник морфології еритроцитів у хворих з моторною формою ДПН склав 22,42±0,25.

Таблиця 1. Порівняння показників мікроциркуляції у хворих з ДПН при медикаментозному лікуванні та при комплексному лікуванні (МЛ+ОТ)

Примітка: вірогідність розходження у хворих сенсорною й моторною формою була: ПІ, СІ, ВІ, ОКІ, діаметр артеріол, венул, в/а, кількість капілярів- P<0,05; сенсорної й сенсо-моторною формою ДПН - ПІ, ОКС, кількість капілярів- P<0,01. Розходження між показниками- P<0,05.

У хворих з сенсорною формою ДПН спостерігається прискорена трансформація дискоцитов у «старі» форми, в основному за рахунок збільшення числа ехиноцитів і стомацитів. Показник морфології еритроцитів у хворих із сенсорною формою склав 19,20±0,38.

У хворих із сенсо-моторною формою ДПН виявлений подальший розвиток патологічного процесу в еритроцитах: збільшується відсоток вмісту ехиноцитів, стомацитів, сфероцитів (7,0±0,8), а також кількість дегенеративно змінених клітин. При цьому з'являлися клітини неправильної форми, різної конфігурації, у тому числі, деструктивні фрагменти, скалки еритроцитів. Змінювався й характер взаємовідносин клітин, які формували багаторозгалужені, кулясті конгломерати по типу «монетних стовпчиків». Показник морфології еритроцитів при сенсо-моторній формі склав 22,42± 0,25. Таким чином, по мірі прогресування ДПН поверхнева цитоархітектоніка клітин погіршується. При вивченні деформованості еритроцитів виявлено збільшення часу фільтрації (Р<0,05), що свідчить про порушення пластичних властивостей еритроцитів і їхньої підвищеної ригідності, тобто твердості мембрани. По мірі наростання ступеня виразності полінейропатії наростає ригідність цитоплазмічних мембран еритроцитів.

При дослідженні деформованості еритроцитів у хворих з ДПН нами виявлено збільшення часу їхньої фільтрації (Р<0,05), що свідчить про порушення пластичних властивостей еритроцитів і їхньої підвищеної ригідності, тобто твердості мембран.

В таблиці 2 представлені показники деформованості (хв.) еритроцитів при різних формах ДПН при медикаментозному та при комплексному лікуванні (МЛ+ОТ).

Таблиця 2 Деформованість (хв.) еритроцитів при різних формах ДПН при медикаментозному лікуванні та при комплексному лікуванні (МЛ+ОТ)

Примітка: відмінності в порівнянні з контролем достовірні (Р<0,05).

Як видно з даних таблиці 2, при моторній формі ДПН відбувається прогресивне збільшення часу фільтрації клітин, а при сенсо-моторних розладах воно збільшується ще більше.

При вивченні спонтанної агрегації еритроцитів виявлено її зниження в порівнянні з нормою (Р<0,05).

Результати комплексного лікування (МЛ+ОТ) привели до поліпшення реологічних властивостей крові у вигляді зменшення агрегації тромбоцитів, поліпшення мікроциркуляції при різних формах ДПН.

Показник агрегації тромбоцитів у хворих з моторною формою ДПН склав (10±сек) 132 % та (12±0,5 сек ) 127 % у хворих із сенсорною формою, а у хворих із сенсо-моторною формою - (9±0,3сек) 144 %. Після застосування медикаментозного лікування відзначалося поліпшення даного показника у хворих з моторною формою ДПН (12±0,5сек) 127 %, у хворих із сенсорною формою склав (14±0,5сек) 80 % і із сенсо-моторною формою (11±0,5сек) - 132 %. При комплексному лікуванні (МЛ+ОТ) агрегація тромбоцитів була у хворих з моторною формою (13±0,5сек) - 90 %, у хворих із сенсорною формою - (15±0,5сек) - 85 %, а у хворих із сенсо-моторною формою - (12±0,5сек) - 127 %.

Для обстеження хворих із ДПН були проведені електрофізіологічні дослідження, що включають в себе електроміографічні тести, які використовуються для дослідження нервово-м'язового апарата. Були оцінені наступні електродіагностичні тести: амплітуда та тривалість, резидуальна латентність М-відповіді, швидкість проведення по моторних і сенсорних нервах, F-волокна та H-рефлекс. Обстеження нервів верхніх і нижніх кінцівок проводилося до й після лікування, у результаті чого був проведений аналіз ефективності лікування і за результатами ЕМГ- обстеження до та після закінчення курсу терапії обстежуваних хворих.

Високочутливі нейрофізіологічні показники дали відхилення від норми у всіх групах обстежуваних хворих.

Аналіз отриманих даних: амплітуда М-відповіді була знижена у всіх групах хворих. Найбільше відхилення спостерігалося в групі хворих із сенсомоторною нейропатією і становило близько 50 % по малогомілкових нервах і до 80 % по великогомілкових нервах, нерви верхніх кінцівок - до 50 %. Резидуальна латентність була підвищена в обох групах з сенсо-моторною й моторною формою ДПН. Ці дані свідчать, у першу чергу, про ураження моторних нервових волокон і симптомах неврологічного дефіциту, характерних для дистальних відділів нижніх кінцівок. При цьому, внаслідок перерозподілу тонусу м'язів, розвивається атрофія міжкісткових м'язів. Зниження швидкостей по рухових і чутливих нервах було встановлено в усіх групах хворих і становило: менше 40 м/с на ногах (моторна швидкість), менше 42 м/с на руках (моторна швидкість), сенсорна швидкість - менше 43 м/с. Що стосується тривалості відповідей, максимальне збільшення відзначалося в групі хворих із сенсомоторною нейропатією.

При дослідженні нервів верхніх і нижніх кінцівок - F-хвиля була зареєстрована у 70 % обстежуваних хворих. При цьому у 100 % випадків - F-хвиля була отримана при стимуляції верхніх кінцівок. З нижніх кінцівок у зв'язку із приєднанням супутньої аксональної поразки, F-хвиля у 30 % випадків не виявлялася. Дані феномени дозволили оцінити швидкості проведення у найбільш проксимальних ділянках рухових і чутливих волокон. Отримані дані корелювали із клінікою й свідчили про зниження глибокої чутливості внаслідок дегенерації товстих сенсорних волокон. Ці симптоми спостерігалися при прогресуванні процесу і появі неврологічного дефіциту в більш проксимальних відділах кінцівок. Що стосується якісних параметрів, то при невральній поразці наростала кількість блоків - F-хвиль, повторні - F- хвилі зареєстровані не були.

Після проведеного лікування для об'єктивної оцінки регресу скарг хворим були проведені повторні дослідження. Клінічний аналіз динаміки скарг показав ознаки значного зменшення таких симптомів як біль, печіння, оніміння, парестезії, а також зменшення неврологічного дефіциту: підвищення й відновлення температурної, тактильної, вібраційної, больової чутливості. З огляду на аналіз клінічних даних і результатів ЕМГ-обстежень, хворі з двох груп були розподілені по ефективності методів лікування наступним чином:

- значне поліпшення;

- незначне поліпшення;

- відсутність поліпшення.

В 1-й групі хворих показники нейрофізіологічного обстеження відрізнялися від попередньої: були відзначені позитивні показники по амплітуді та тривалості М-відповіді, але вірогідно вони були нижчими, ніж у другий. Швидкість проведення збудження по моторних і сенсорних волокнах вірогідно не збільшилася, особливо по моторних волокнах.

Значне поліпшення відзначалося в 2-й групі хворих, що одержували додатково озонотерапію, і супроводжувалось істотним зменшенням суб'єктивних відчуттів, показників амплітуди М-відповіді, та резидуальної латентності. Знизились показники тривалості М-відповіді, особливо проксимальних відповідей. Показники швидкості по моторних і сенсорних волокнах вірогідно збільшилися. При повторному дослідженні пізніх феноменів (F-хвиля й Н-рефлекс) достовірної позитивної динаміки не виявлено.

При вивченні динаміки ЕМГ-показників та стану периферичних нервів виявлені достовірні розходження після проведення комплексної терапії. У хворих, що додатково одержували озонотерапію, достовірним було зниження резидуальної латентності, що відображає провідність у найбільш дистальних відділах рухових нервів. Ці дані підтверджують високу ефективність додаткового впливу озонотерапії до основного лікування, особливо при включенні в патологічний процес рухових волокон, тому що озоноїди з відомим ступенем ймовірності чинять мембраностабілізуючий вплив і на нервові клітини, поліпшуючи структурно-функціональні властивості нейрональних мембран.

За даними доплерографічних досліджень на початку у обстежених хворих з ДПН спостерігалося зниження кісточково-плечового індексу (КПІ). Значення даного показника в обох досліджуваних групах були нижче норми. Значення КПІ у хворих із ДПН розподілялися таким чином: при моторній формі - 0,82±0,5; при сенсорній формі - 0,84±0,5; при сенсо-моторній формі - 0,79±0,5.

Результати доплерографічного дослідження стану периферичної гемодинаміки свідчать про те, що КПІ у хворих з моторною формою ДПН знижувався менш значно у порівнянні із сенсорною формою ДПН, однак, статистично достовірної зміни КПІ в групі не відзначалося (p<0,05). При сенсо-моторній формі ДПН у периферичних судинах КПІ найбільш істотно знижувався в порівнянні із сенсорною й моторною формами ДПН.

Таким чином, при порівняльному аналізі показників периферичної гемодинаміки до лікування відзначено зменшення КПІ в більшості досліджуваних судин у хворих з ДПН, що свідчило про зниження якості периферичного кровотоку.

Значення КПІ у пацієнтів, що одержували тільки медикаментозне лікування, підвищувалося незначно, що сумарно не відобразилося на кінцевих показниках у групі (p>0,1). У хворих із ДПН, що додатково до лікування одержували ОФР, до кінця курсу лікування відзначалося статистично значиме (p<0,05) підвищення КПІ у всіх досліджених судинах.

Значення показника плече-кісточковий градієнт тиску (ПКГД) в обох досліджуваних групах було вище норми. ПКДГ у хворих із ДПН розподілялися таким чином: при сенсо-моторній формі - 38±1,5; при моторній формі - 32±1,5; при сенсорній формі - 26 ±1,5.

Найбільш значні зрушення ПКДГ за даними ультразвукової допплерографії у досліджуваних хворих під впливом проведеної терапії в усіх обстежених артеріях нижніх кінцівок були зафіксовані, однак, лише в групі, де застосовувалося комплексне лікування з використанням озонотерапії. Ці зміни були статистично достовірні у порівнянні з результатами, отриманими до лікування.

Дослідження магістральних судин нижніх кінцівок за допомогою УЗДГ виявило: зниження швидкісних показників у 72 % хворих з сенсо-моторною формою, у 40 % хворих з моторною та у 35 % хворих із сенсорною формою ДПН. Після проведення медикаментозного лікування зниження швидкісних показників відзначалося у 37 % хворих з моторною формою, у 30 % хворих із сенсорною формою, та у 68 % хворих з сенсо-моторною формою ДПН. Після проведення комплексного лікування з додатковим застосуванням озонотерапії зниження швидкісних показників відзначалося тільки у 31 % хворих з моторною формою, у 20 % хворих із сенсорною формою й у 56 % хворих з сенсо-моторною формою ДПН.

Оцінка ЯЖ у пацієнтів з ДПН набуває важливого значення при визначенні прогнозу й ефективності проведення лікувальних заходів. В усіх хворих із ДПН було виявлено погіршення показників ЯЖ. Це проявлялося такими симптомами як біль, слабість, безсоння, зниження зору, зниження толерантності до фізичних навантажень. Перераховані симптоми істотно впливають на фізичний стан і сприйняття хворими свого стану, що, у свою чергу, збільшує симптоматику хвороби.

Зниження ЯЖ у хворих з ДПН залежить від важкості розглянутого захворювання. Так, на більш ранніх етапах розвитку ДПН зниження ЯЖ зумовлене необхідністю лікування, обмеженням трудової діяльності, зменшенням активності в повсякденному житті. На пізніх етапах воно проявляється значним обмеженням усіх параметрів ЯЖ. При цьому зниження показників ЯЖ у хворих з ДПН більшою мірою залежить від виразності клінічних симптомів захворювання, ніж від зміни показників центральної гемодинаміки й моторного дефекту. На ранніх етапах зниження ЯЖ відрізнялося при різних формах ДПН. Воно більше виражено у хворих із сенсо-моторною формою, ніж у пацієнтів з моторною й сенсорною формами. В процесі прогресування захворювання ця різниця нівелюється. На підставі отриманих даних можна зробити висновок про позитивну динаміку ЯЖ пацієнтів після лікування, особливо виражену в групі пацієнтів, яким була проведена озонотерапія (Р<0,05). Позитивні зміни виявлені як у плані поліпшення фізичних можливостей, так і в плані нормалізації психічного функціонування. Дані про суб'єктивно оцінюване пацієнтами загальне поліпшенні самопочуття доповнюють і підкріплюють результати їхнього об'єктивного обстеження.

Таким чином, під впливом комплексу лікувальних заходів із включенням внутрішньовенних інфузій ОФР, та проточної газації ушкоджених кінцівок у пластиковій камері озон, потрапляючи в судинне русло, у тому числі транскутанно, взаємодіє з багатьма органічними речовинами, насамперед, з поліненасичесними жирними кислотами мембран еритроцитів, а також білками та ферментами. У результаті цієї взаємодії, утворюються різні короткоживучі речовини (озоніди, озоноїди, кетони, вільні радикали, активні форми кисню), що можуть виступати індукторами антиоксидантних ферментів (СОД, ГП та ГР), що беруть участь в регулюванні дисбалансу між про- і антиоксидантними системами організму - оксидативного стресу. В результаті їх активації виникає відновлення механізмів регуляції, тонусу судин, що проявляється нормалізацією гемодинамічних показників за даними УЗДГ. З визнаним ступенем вірогідності можна стверджувати, що вищеозначені сполуки призводять до покращення нервово-мязової передачі. Отже, з урахуванням даних літератури та власних досліджень, можна вважати, що озонотерапія викликає комплексний саногенний вплив на основні патологічні й патофізіологічні процеси в організмі людини, що супроводжують діабетичну полінейропатію.

Отже, додаткове застосування озонотерапії у хворих з ДПН викликає більш виражену позитивну динаміку як клініко-інструментальних, так і патобіохімічних показників. Це зумовлено унікальним поліфакторним впливом озону й, імовірно, продуктів взаємодії з кров'ю на вузлові патогенетичні механізми формування полінейропатії, обумовленої цукровим діабетом.

Рис.1. Схема саногенетичних реакцій, що індукуються застосуванням озонотерапії у хворих з ДПН

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування ефективності використання озонотерапії у пацієнтів з діабетичною полінейропатією на підставі визначення саногенетичних механізмів застосування озонотерапії в рамках комплексного лікування. Розроблені лікувальні заходи з урахуванням отриманих даних.

2. В динаміці медикаментозного лікування неврологічний регрес спостерігався у 68 % хворих із сенсорною формою, у 45 % хворих з моторною й у 65% хворих із сенсо-моторною формою. Включення в комплекс лікування озонотерапії сприяло більше вираженому регресу до 86 % у хворих із сенсорною ормою, у 56 % хорих з моторною і у 85 % хворих із сенсо-моторною формою. Аналіз динаміки больового синдрому у хворих із сенсорною і сенсо-моторною формою діабетичної полинейропатії, які одержували додатково до стандартного лікування озонотерапію показав статистично достовірний регрес (р<0,05) цього показника від 8,4±1,5 до 2,7±1,1 у хворих із сенсорною формою та від 11,4±0,9 до 4,7±1,1 у хворих із сенсо-моторною формою.

3. При вивченні динаміки ЕМГ-показників стану периферичних нервів виявлені достовірні розходження після проведення терапії двома методами. У хворих, що додатково одержували озонотерапію, достовірним було зниження резидуальної латентності, що відображає провідність у найбільш дистальних відділах рухових нервів (Р<0,05). Дані підтверджують високу ефективність додаткового впливу озонотерапії до основного лікування, особливо при ураженні рухових волокон.

4. Дослідження магістральних судин нижніх кінцівок за допомогою УЗДГ виявило: зниження швидкісних показників у 35 % хворих із сенсорною формою ДПН, у 40 % з моторною й у 72 % із сенсо-моторною формою. Після проведення медикаментозного лікування зниження швидкісних показників відзначалося у 30 % хворих із сенсорною формою, у 37 % з моторною формою й у 68 % із сенсо-моторною формою. Після проведення комплексного лікування з додатковим застосуванням озонотерапії зниження швидкісних показників відзначалося тільки у 20 % хворих із сенсорною формою ДПН, у 31 % хворих з моторною формою і у 56 % із сенсо-моторною формою. Вивчення результатів реовазографії у хворих з діабетичною полинейропатією до і після лікування дозволяє стверджувати про перевагу комплексного лікування.

5. У дослідженнях показників впливу озону на тромбоцити у хворих із сенсорною формою ДПН. було (12±0,5 сек) 127 %, у хворих з моторною формою (10±сек) 132 % , а у хворих із сенсо-моторною формою (9±0,3 сек) 144 %. Після застосування медикаментозного лікування відзначалося поліпшення даного показника: у хворих із сенсорною формою він склав (14±0,5сек) 80 %, у хворих з моторною формою (12±0,5) 127 %, а у хворих із сенсо-моторною формою (11±0,5) 132 %. При комплексному лікуванні (МЛ+ВІД) агрегація тромбоцитів була у хворих із сенсорною формою (15±0,5) 85 %, у хворих з моторною формою (13±0,5) 90 %, у хворих із сенсо-моторною формою (12±0,5) 127 %. Агрегація еритроцитів до лікування у хворих із сенсорною формою 50,08±1,6, з моторною формою 52,06±1,46, у хворих із сенсо-моторною формою 57,5±1,43. Після медикаментозного лікування даний показник досяг до 48,4±1,6 у хворих із сенсорною формою, до 51,16±1,14 у хворих з моторною формою і до 49,4±1,14 хворих із сенсо-моторною формою. Після комплексного лікування до 47,8±1,19 хворих із сенсорною формою, до 49,4 ± 1,14 хворих з моторною формою і до 51,8±1,13 у хворих із сенсо-моторною формою.

6. У хворих з діабетичною полінейропатією спостерігалися зміни мікроциркуляції, які характеризувалися достовірним підвищенням периваскулярних і внутрішньосудинних показників. Аналіз результатів вивчення стану мікроциркуляції у хворих з ДПН показав, що зміни мікроциркуляції відбуваються на периваскулярному, судинному й внутрішньосудинному рівні. При лікуванні таких хворих найбільш ефективним є комплексне лікування з використанням озонотерапії.

7. Вивчення якості життя показало, що даний показник знижений в усіх групах, однак додаткове застосування озонотерапії приводить до статично більш значимого поліпшення якості життя.

Комплексне лікування з додатковим застосуванням озонотерапії поряд з поліпшенням клініко-неврологічної картини захворювання викликає корекцію вузлових патогеничних механізмів розвитку діабетичного ураження периферичної нервової системи і формування полінейропатії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Хворим з різними формами ДПН в комплексі медикаментозного лікування, з метою поліпшення клініко-неврологічного статусу, корекції основних патохімічних порушень і реологічних властивостей крові, рекомендовано (за умови відсутності протипоказань) додаткове застосування озонотерапії. Озонований фізіологічний розчин у комплексі лікувальних заходів необхідно застосовувати у вигляді внутрішньовенних інфузій, по 200 мл крапельно, № 10-12, концентрація озону в озоно-кисневій суміші для барботування розчину 1-10 мг/мл, час барботування 15 хв. Також з паралельним проведенням методу проточної газації кінцівок озоно-кисневою сумішшю в пластиковій камері № 6-8, концентрація озону в озоно-кисневій суміші 8-15 мг/мл, час барботування 15 хв.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ ВИКЛАДЕНО В ПУБЛІКАЦІЯХ

1. Джанелидзе Т.Т. Состояние микроциркуляции у больных с диабетической полинейропатией при комплексном лечении с использованием озонотерапии. / Джанелидзе Т.Т. // Український вісник психоневрологiї - м. Харкiв, 2009 - Том 17, вип.2 (59) - С. 78-80.

2. Малахов В.А. Озонотерапия в неврологии /Малахов В.А., Джанелидзе Т.Т.// Міжнародний неврологічний журнал - м. Донецьк, 2008 - №2 (18) - С. 152-159. (Дисертантом зібрано матеріали, проведене аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

3. Малахов В.А. Оксид азота и иммунонейроэндокринная система /Малахов В.А., Монастирский В.О., Джанелидзе Т.Т. // Міжнародний неврологічний журнал - м. Донецьк, 2008 - № 3 (19) - С. 14-18. (Дисертантом зібрано матеріал, проведене аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

4. Проблема оксида азота в неврологии / Малахов В.А., Завгородняя А.Н., Лычко В.С., Джанелидзе Т.Т., Волох Ф.А. - Монографія - Х.: Харківська медична академія післядипломного утворення, 2009. - 242 с. (Дисертантом зібрано матеріали, проведене аналіз отриманих даних, написано та підготовлено до друку).

5. Пат. № 30109 Україна, МПК А61ДО ЗЗ/00, А61Р 25/00. Спосіб лікування хворих на діабетичну полінейропатію // Малахов В.О., Джанелідзе Т.Т., Ганічев В.В. Харківська медична академія післядипломної світи.- № 200711950 ; заявл. 29.10.2007; опубл. 11.02.2008, Бюл. №3.

6. Джанелідзе Т.Т. Озонотерапія в лікуванні хворих з діабетичною полінейропатією // Джанелідзе Т.Т. // Медична наука: сучаснi досягнення та інновації: тез. доп. наук.-практ. конф., м. Харкiв, 22 листопаду 2007 р.- Х.: Вид-во ХМАПО, 2007. - С. 92.

7. В.У Ганичев. Озонотерапия в реабилитация / В.У Ганичев, Е.И. Клочко, Т.Т. Джанелидзе // Збірник наукових праць за метеріалами науково-практичної конференції. Чугуєв 2007 р. С. - 60-65.

Размещено на Allbest.ru