Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

14.01.02 - внутрішні хвороби

УДК: 616.12+616.5-002.525.2+616.5-004

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК І СИСТЕМНУ СКЛЕРОДЕРМІЮ ТА СПОСОБИ ЇЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

Дрогомерецька Оксана Ігорівна

Івано-Франківськ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Яцишин Роман Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини №1, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Сміян Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Дутка Роман Ярославович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №1, завідувач кафедри

Захист відбудеться “17” червня 2009 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського національного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “15” травня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

недостатність серцевий склеродермія

Актуальність теми. Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ), представниками яких є системний червоний вовчак (СЧВ) та системна склеродермія (ССД), є важливою медико-соціальною проблемою сучасної медицини, що аргументується їх поширенням, тенденцією до помолодіння і зростанням показників тимчасової та стійкої втрати працездатності (Гусєва Н.Г., 2003; Лозіна Л.Б., 2005). Упродовж останніх років спостерігається тенденція до зростання захворюваності на ДЗСТ. Так, поширеність СЧВ становить від 17 до 250 випадків на 100 тисяч населення, а розповсюдженість ССД складає 0,3-1,2 випадки на 100 тисяч населення (Синяченко О.В., Чурилов А.В., Барабадзе И.В., 2006).

Прогноз при СЧВ та ССД і надалі залишається досить серйозним (Гуйда П.П., 2006). Це, у першу чергу, пов'язано з виникненням чисельних ускладнень із боку внутрішніх органів. Вагоме місце серед вісцеритів, що впливають на клінічну картину захворювання, характер його перебігу і прогноз, посідає кардіоваскулярна патологія. Ураження серця при СЧВ досить характерне і виявляється, за даними різних авторів, у 52-89% хворих. У структурі смертності кардіальні ускладнення у хворих на СЧВ посідають третє місце, поступаючись лише нирковій недостатності та інфекційним ускладненням. Кардіальні ураження є одними з провідних серед вісцеральних проявів ССД, як за своєю частотою, так і значущістю, зумовлюючи нерідко смертельні наслідки захворювання. Частота ураження серця при ССД складає від 16 до 90%. Важкий фіброз міокарда з явищами серцевої недостатності (СН), особливістю гемодинаміки при якому є порушення діастолічної функції серця, є частим проявом кардіальної патології при ССД (Кочуева М.Н., Власенко М.А., Гуйда П.П., 2001). Діастолічна дисфункція (ДД) серця має велике значення у визначенні клінічного статусу і прогнозу у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), а притаманний їй рестриктивний тип діастолічного наповнення шлуночків є потужним предиктором серцево-судинної смертності та вимушеної трансплантації серця (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1998).

Механізми прогресування ХСН, що ускладнює перебіг ССД та СЧВ, остаточно не встановлені, не з'ясовано деякі патогенетичні ланки її розвитку при цих недугах, відтак не розроблено методів кардіометаболічної корекції цього стану. Маніфестація клінічних ознак ХСН, формування різних типів порушення діастолічного трансмітрального кровотоку (ДТМК) у хворих на ССД та СЧВ призводять до виникнення синдрому взаємного обтяження, погіршуючи клінічну симптоматику, ускладнюючи лікування і зменшуючи його ефективність.

Відсутність комплексних досліджень по проблемі перебігу, діагностики і лікування ХСН на фоні ССД та СЧВ, визначили необхідність виконання даного дослідження, його актуальність і мету.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківського національного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи “Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність, удосконалення, віддаленні результати” (№держреєстрації 0104U000398). Дисертант є одним із виконавців даної НДР.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-синдромологічні особливості серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію в сучасних умовах.

2. Оцінити роль окремих чинників (вік і стать хворих, тривалість, активність патологічного процесу, перебіг та стадія захворювання) у прогресуванні недуги та виникненні серцевої недостатності.

3. Дослідити особливості перебігу хронічної серцевої недостатності в обстежених хворих при формуванні та прогресуванні діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

4. Вивчити роль перекисного окислення ліпідів, антиоксидантних систем організму, дисбалансу продукції цитокінів у патогенезі імунозапальних перетворень при системній склеродермії, системному червоному вовчаку та серцевої недостатності на їх фоні.

5. Оцінити ефективність медикаментозної корекції проявів серцевої недостатності, виявлених порушень імунного дисбалансу, анти- та прозапальних систем у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом застосування на тлі базової терапії кардонату, препаратів кверцетину та їх поєднання.

6. Розробити і впровадити диференційовані підходи до метаболічної кардіопротекції різних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію на основі включення в лікувальний комплекс кардонату та препаратів кверцетину.

Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність у хворих на СЧВ та ССД.

Предмет дослідження: механізми виникнення, діагностика та лікування ХСН у хворих на СЧВ та ССД.

Методи дослідження: Клінічне обстеження хворих, оцінка стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантних систем організму (АОС) шляхом дослідження активності церулоплазміну (Цп), насиченості трансферину залізом (Тф), вмісту в сироватці крові малонового альдегіду (МА) і дієнових кон'югатів (ДК); цитокінової системи за показниками рівня фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-б), трансформуючого фактора росту-1в (ТФР-1в) цитокінів імуноферментним стандартизованим методом; вмісту в сироватці крові антикардіоліпінових антитіл (АКА) імуноферментним методом; вивчення функціонального стану міокарда лівого шлуночка (ЛШ) із використанням клінічних, біохімічних методів, електрокардіографічного (ЕКГ) та ехокардіоскопічного (ЕхоКС) обстеження з дослідженням трансмітрального кровотоку.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнено імунозапальну концепцію патогенезу ураження серця та розвитку ХСН при СЧВ та ССД з урахуванням змін у цитокіновому профілі (підвищення рівня ФНП-б, TФР-1в), рівня АКА у взаємозв'язку з активацією ліпопероксидації і виснаженням антиоксидантних резервів організму.

Встановлено, що в основі ураження серця при СЧВ та ССД лежать наступні фактори: запальний синдром, порушення мікроциркуляції та надлишкове фіброзоутворення, активація автоімунних, імунокомплексних процесів, ПОЛ з одночасним виснаженням АОС організму.

Виявлено, що розвиток ХСН на фоні ССД та СЧВ обумовлений закономірною еволюцією спектра трансмітрального кровотоку від нормального типу через гіпертрофічний і псевдонормальний до декомпенсованого (рестриктивного).

Доведено, що при ДЗСТ прозапальні цитокіни, зокрема, ФНП-б, здійснюють функцію індукторів ферментів гострої фази запалення. Виявлений прямий корелятивний зв'язок між рівнем даного цитокіну та ступенем активності запального синдрому дозволяє використовувати його визначення як маркера запалення при ССД та СЧВ.

Отримало подальший розвиток вчення про вагоме значення в розвитку тканинного фіброзу неконтрольованої продукції чисельних ростових факторів, серед яких значне місце належить ТФР-1в. Зважаючи на склерогенні властивості TФР-1в, визначення його рівня можна використовувати як маркера вираженості системного склерозу та фіброзного переродження міокарда, враховуючи сильний прямий кореляційний зв'язок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ. Стабільно висока концентрація TФР-1в у сироватці крові є прогностично несприятливою ознакою, предиктором прогресування ХСН при ДЗСТ.

Уперше встановлено, що підвищений вміст АКА у хворих на СЧВ та ССД корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги, а також свідчить про прогресування ХСН, що можна використовувати в якості маркера кардіальної патології при ДЗСТ.

Уперше розроблено диференційований підхід до лікування різних проявів ХСН при ССД та СЧВ, враховуючи функціональний стан серця, зі включенням до комплексної терапії препаратів кверцетину та кардонату.

Практичне значення одержаних результатів визначається тим, що розроблені нові критерії оцінки важкості перебігу ССД, СЧВ та ХСН на їх фоні за показниками змін у цитокіновій системі у взаємозв'язку з активацією ліпопероксидації та виснаженням антиоксидантних резервів організму, що сприяє підвищенню діагностики захворювання. Показано етапи прогресування ДД ЛШ у таких хворих від гіпертрофічного до рестриктивного типу, що необхідно враховувати при оцінці важкості ХСН та підборі адекватної терапії.

Розроблено диференційований підхід до лікування хворих із ХСН на фоні ДЗСТ у залежності від клінічної стадії СН, типу ДД ЛШ. Апробовані схеми лікування ХСН із застосуванням кардонату, препаратів кверцетину та їх комбінації, обґрунтована доцільність їх використання на основі патогенетичного впливу на перебіг недуги.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу лікувально-профілактичних закладів: ревматологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Галицької центральної районної лікарні (ЦРЛ), Надвірнянської ЦРЛ, ревматологічних кабінетів поліклінік №2, №3 міста Івано-Франківська.

Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі терапевтичних кафедр Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача полягає у виборі напрямку, об'єму і методів дослідження, контингенту контрольної та дослідної груп, у формулюванні мети та завдань роботи. Основним є внесок автора в проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Особистий внесок автора також полягає в розробці всіх положень концепції патогенезу ССД, СЧВ і ХСН на їх тлі та схем метаболічної кардіопротекції. Автором особисто сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена робота. Провідною є також участь автора в підготовці результатів досліджень до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати науково-дослідницької роботи оприлюднені на науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини” (Донецьк, 2004), Ювілейному VІІІ з'їзді ВУЛТ (Всеукраїнського Лікарського Товариства) (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №3 “Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (Вінниця, 2006), VІІІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007), пленумі правління Асоціації ревматологів України “Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання” (Київ, 2007), ХІІ конгресі СФУЛТ (Світової Федерації Українських Лікарських Товариств) (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За темою роботи опубліковано 14 наукових праць, із них - 5 статей (3 - одноосібні) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах науково-практичних конференцій, 2 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 153 сторінках основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання об'єкту і методик дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (231 джерело, із них - 170 кирилицею, 61 - латиницею), додатків. Робота ілюстрована 46 таблицями, 7 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. У роботі наведені результати клініко-лабораторного обстеження 115 хворих на ДЗСТ (91- на ССД та 24 - на СЧВ) із проявами ХСН, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Паралельно була обстежена група здорових осіб у кількості 15 чоловік.

Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, лабораторними і інструментальними дослідженнями проводили під час їх стаціонарного лікування та через 1 місяць від початку терапії. Клінічні динамічні спостереження за хворими проводились упродовж 2004-2008 років.

Серед хворих на ДЗСТ переважали жінки - 101 особа (87,83% випадків). Вік обстежених коливався від 20 до 73 років і в середньому склав (46,47±2,31) років. Тривалість захворювання в обстежених хворих коливалася від 0,5 до 28 років і в середньому становила (7,42±3,10) роки. У 48 (41,74%) пацієнтів (8 - із СЧВ та 40 - із ССД) захворювання перебігало з ознаками СН І ст. за класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка, а, відповідно, у 67 (58,26%) хворих (16 - із СЧВ та 51 - із ССД) - із ознаками СН ІІА ст.

Діагноз ССД та СЧВ підтверджений шляхом використання діагностичних критеріїв, розроблених Американською Колегією Ревматологів (ACR), погоджених Асоціацією ревматологів України (2004). Для деталізації варіантів недуги використано класифікацію ССД та СЧВ, запропоновану ІІІ Національним конгресом ревматологів України (2001) і затверджену на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України (2003). Стадія та важкість ХСН встановлювались відповідно до Наказу МОЗ України №54 від 14.02.2002 “Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу”, Рекомендацій робочої групи з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (2003).

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань обстежених хворих із ХСН на тлі ССД та СЧВ розподілено на 4 групи в залежності від призначеної схеми лікування. Пацієнти І групи (40 осіб) отримували базову терапію згідно рекомендацій В.М. Коваленка, Н.Г. Гусєвої (2004) та ACR. Зокрема, основою даного лікувального комплексу став Д-пеніциламін у дозі 300 мг на добу, усередину при ССД та метилпреднізолон чи азатіоприн при СЧВ (доза підбиралась індивідуально з врахуванням активності та гостроти перебігу недуги). У зв'язку з тим, що пацієнти поступали в стаціонар з явищами загострення запального процесу, ми призначали нестероїдні протизапальні середники (НПЗС) - диклофенак-натрію в дозі 150 мг на добу, усередину. Для поліпшення мікроциркуляції хворі отримували дипіридамол у добовій дозі 225 мг.

Хворі ІІ групи спостереження (25 осіб) на тлі такої ж терапії отримували комбінований метаболічний препарат - “Кардонат” виробництва СП “Сперко Україна” у дозі 1 капсула тричі на день упродовж 30 днів, усередину (дозвіл на призначення кардонату - Наказ МОЗ України від 28.04.2007р. до 28.04.2012р. Реєстраційне посвідчення №UA/6386/01/01).

ІІІ групу склали 30 хворих на ССД та СЧВ, яким у лікувальний комплекс включали водорозчинну форму кверцетину, ін'єкційний препарат “Kорвітин” виробництва ЗАТ НВЦ “Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод” у дозі 0,5 г у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно краплинно, 1 раз на добу впродовж 5 днів із наступним переходом на “Гранули Кверцетину” в дозі 1 пакет (2г) тричі на день, розчинивши попередньо в 0,5 склянки теплої води, за 30 хвилин до їди, усередину (дозвіл на використання в клінічній практиці гранул кверцетину - Наказ МОЗ України від 11.12.2003р. №575. Реєстраційне посвідчення №UA/0119/01/01; дозвіл на призначення корвітину - Наказ МОЗ України від 14.10.2003р. №476. Реєстраційне посвідчення №Р.10.03/07465).

Хворі ІV групи спостереження (20 осіб) на тлі комплексного лікування препаратами базової лінії отримували одночасно кардонат та корвітин із переходом на кверцетин за вказаною вище методикою.

Із метою оцінки наявності та характеру порушення ритму і провідності, вогнищевих змін у міокарді, ознак гіпертрофії різних відділів серця, ішемії та гіпоксії міокарда, змін фази реполяризації всім хворим проведено ЕКГ у 12 стандартних відведеннях.

Для оцінки структурно-функціонального стану ЛШ, структурних змін клапанів серця, міокарда та перикарда проводили ЕхоКС-дослідження в одно- та двомірному режимах. Для оцінки характеру діастолічного наповнення ЛШ проводили трансторакальну допплерографію з дослідженням трансмітрального кровотоку в 4-камерній позиції серця. Визначали: максимальну швидкість раннього піку діастолічного наповнення ЛШ (VmaxPeakЕ), максимальну швидкість трансмітрального кровотоку під час систоли лівого передсердя (ЛП) (VmaxPeakА), час сповільнення швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ (DT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVTR).

Для вивчення стану ПОЛ визначали вміст у сироватці крові рівня ДК за методикою В.Б. Гаврилова та співавт. (1988) та МА за методикою Т.Л. Темирбулатова, С.А. Селезнєва (1988). Активність Цп та насичення Тф залізом визначали за методом Г.О. Бабенка (1999).

Із метою оцінки кількісних змін деяких цитокінів визначали вміст у сироватці крові ФНП-б, ТФР-1Я імуноферментним методом із використанням набору реагентів ELISA-TNF-б (DIACLONE, Франція) та DRG ТФР-1в ELISA (Німеччина) відповідно. Імуноферментним методом визначали і сумарні антитіла до кардіоліпіну класів IgG, IgM, IgA з допомогою набору Anti-Cardiolipin Screen (Orgentec, Німеччина).

Для аналізу ступеню вірогідності результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод оцінки отриманих даних на персональному комп'ютері Pentium-IV з використанням програм “Microsoft Excel” та “Statistica 5,0”.

Протокол обстеження хворих затверджений на спільному засіданні адміністрації обласної клінічної лікарні та співробітників кафедри внутрішньої медицини №1. Протокол складений відповідно до основних принципів Хельсінкської декларації з біомедичних досліджень (1974), адаптованої на 41-й Міжнародній асамблеї в Гонконзі (1989).

Результати дослідження та їх обговорення. Прояви кардіальних уражень коливалися від мінімальних, субклінічних до різко виражених. Скарги на кардіалгію різної інтенсивності та вираженості турбували 65 (56,52%) хворих, задишку різного ступеню та характеру при фізичному навантаженні - 58 (50,43%), у стані спокою - 6 (5,22%) обстежених осіб.

Аускультативна картина відповідала клініці мітральної недостатності в 7 (6,09%) пацієнтів, мітрального стенозу - у 4 (3,48%), стенозу аортального отвору - у 6 (5,22%) та аортальної недостатності - в 1 (0,87%) хворого. Серед порушень ритму в обстежених нами хворих домінували екстрасистолія - у 10 (8,70%) пацієнтів та синусова брадикардія - у 16 (13,91%) пацієнтів. Досить часто спостерігались і порушення внутрішньошлуночкової провідності - у 20 (17,39%) пацієнтів, блокада правої ніжки пучка Гіса - у 13 із них.

В обстежених хворих відмічалося достовірне потовщення задньої стінки ЛШ у діастолу (ТЗСЛШ_д), збільшення товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП_д), що вказує на більший ступінь гіпертрофії міокарда та погіршення піддатливості стінок ЛШ.

Аналіз результатів проведеного дослідження свідчить про відсутність змін систолічної функції ЛШ у більшості хворих на ССД та СЧВ, враховуючи те, що фракція викиду (ФВ) ЛШ склала (59,51±1,69) %, а також відсутня дилатація ЛШ [КДО становить (92,82±2,69) мл при нормі (97,54±4,04) мл]. Отже, у пацієнтів на ССД і СЧВ характерними особливостями структурно-геометричних змін ЛШ є нормальні порожнини з гіпертрофією стінок та збереженою насосною функцією.

При дообстеженні в більшості - 83 (72,17%) хворих встановлені зміни діастолічної функції ЛШ. У 67 (80,72%) пацієнтів виявлений гіпертрофічний тип (тип недостатньої релаксації) ДД, у 12 (14,46%) - псевдонормальний, у 4 (4,82%) - рестриктивний. Очевидно, ДД обумовлене достовірне збільшення діаметру ЛП (p<0,05), яке спостерігалося в більшої частини хворих на ССД та СЧВ.

У той же час, при формуванні ДД за рестриктивним типом у хворих із ХСН на фоні ураження серця при СЧВ та ССД прослідковувалося і зниження загальної скорочувальної здатності ЛШ та зменшення ФВ порівняно з аналогічним показником серед загальної кількості хворих на ДЗСТ.

Розвиток ХСН у хворих на СЧВ та ССД обумовлений закономірною еволюцією спектра трансмітрального кровотоку від нормального типу через гіпертрофічний і псевдонормальний до декомпенсованого (рестриктивного).

Результати дослідження вказують на вірогідне зростання середнього рівня МА в групі хворих на ССД та СЧВ у порівнянні зі здоровими донорами на 78,09%. У хворих на ДЗСТ спостерігалося також вірогідне зростання вмісту ДК у порівнянні з контролем - (1,26±0,23) од Е₂₃₃/мл проти (0,60±0,10) од Е₂₃₃/мл. Особливо різко зростають рівні ДК та МА при підвищенні ступеня активності, гостроти перебігу та тривалості захворювання.

Встановлено, що активність Цп у хворих на ССД і СЧВ складає (32,53±3,45) ум.од., що вище від здорових донорів на 51,02%. Рівень активності цього металопротеїду змінюється залежно від ступеня активності патологічного процесу і є найвищим при максимальній активності ДЗСТ. Насиченість Тф залізом у хворих на ССД і СЧВ вірогідно нижча за середній рівень у контрольній групі - (0,170,05) ум.од. проти (0,270,08) ум.од. Зі збільшенням активності запального компоненту недуги досліджуваний показник регресивно знижується.

Нами встановлено, що рівень ФНП-б у сироватці крові хворих на ССД та СЧВ є вищим за донорський - (13,601,15) пг/мл проти (5,200,75) пг/мл (р<0,05). Найвищих значень його рівень досягав при максимальній активності запалення, підгострому перебігу та ІІ стадії хвороби. Встановлено прямий сильний кореляційний зв'язок між ступенем активності ССД і СЧВ та рівнем ФНП-б (r=+0,75; p<0,01), що дозволяє використовувати визначення цього цитокіна в якості маркера запалення при ДЗСТ.

Синергічно з ФНП-б діють і АКА. У всіх хворих виявлялося суттєве підвищення їх рівня, що корелювало з важкістю перебігу недуги і визначало виразність синдрому запальної системної відповіді (r=+0,72; p<0,01), а також свідчило про прогресування ХСН, що можна використовувати в якості маркера важкості кардіальної патології при ДЗСТ.

В обстежених хворих спостерігалося вагоме вірогідне підвищення рівня ТФР-1в у сироватці крові. У нашому дослідженні цей показник вищий від контрольного в 1,3 рази (p<0,05). Рівень фактора росту в сироватці крові хворих зростає зі збільшенням тривалості патологічного процесу (r=+0,66; p<0,01). Рівень TФР-1в при СН ІІА ст. вірогідно зростає на 11% у порівнянні з СН І ст. (p<0,05), що можна пояснити профіброгенними властивостями даного фактора росту, що, очевидно, й зумовлює прогресування ХСН внаслідок розвитку кардіосклерозу.

У дослідженні проведено аналіз ефективності засобів кардіопротекторної дії з врахуванням важкості ХСН при ССД та СЧВ. Більшість клініко-функціональних тестів під впливом стандартної терапії зазнали позитивної динаміки: зменшилася частота епізодів болю в суглобах, шкірні прояви недуги, поліпшився загальний стан хворих, знизилися гострофазові показники запалення. Згадані вище факти вказують на те, що протизапальний ефект базової терапії визначається, головним чином, призначенням НПЗС та глюкокортикостероїдів. Проте, переважну більшість пацієнтів і надалі турбували скарги з боку серця. У ІІ, ІІІ та ІV групах хворих на ДЗСТ із СН І-ІІА ст. спостерігали достовірне зменшення кардіалгічного синдрому, задишки та серцебиття вже через 2 тижні терапії, проте найкращих результатів було досягнуто при комплексному застосуванні препаратів кверцетину та кардонату на тлі стандартного лікування.

При проведенні ЕхоКС хворим на СЧВ та ССД встановлено, що використання базових препаратів чи їх поєднання з кардонатом упродовж 2 тижнів супроводжувалося лише тенденцією до зростання ударного об'єму (УО) та ФВ. Тільки після 1-місячного курсу кардонату на тлі базової терапії відмічалося вірогідне зростання ФВ та УО крові, достовірне зменшення ЛП. ТЗСЛШ_д та ТМШП_д мали тенденцію до зменшення (р>0,05). Включення в лікувальний комплекс препаратів кверцетину сприяло вагомому збільшенню функціональних показників ЛШ вже на ранніх термінах терапії. Крім того, запропоноване лікування привело до нормалізації величини показників ЛП, ТМШП_д та ТЗСЛШ_д (р<0,05) через 1 місяць запропонованого лікування.

Аналізуючи динаміку показників допплер-ЕхоКС встановлено, що препарати базової терапії не зменшували величину ДД ЛШ. Натомість, використання кардонату поліпшило діастолічну функцію серця, у хворих відбувся перерозподіл діастолічного кровотоку в бік зниження VmaxPeakА ЛШ та збільшення VmaxPeakЕ (р0,05), що обумовлено зменшенням кінцево-діастолічного тиску (КДТ) (р0,05), жорсткості міокарда ЛШ та відновленням активної релаксації ЛШ. Ще кращих результатів досягнуто в ІІІ групі спостереження, в якій проведене лікування значно зменшило жорсткісні характеристики міокарда через 1 місяць лікування, на що вказує зниження КДТ (р<0,05) та індексу жорсткості міокарда ЛШ (КДТ/КДО) (р<0,05). Зазначені позитивні ефекти терапії реалізуються в найбільшій мірі при комплексній кардіометаболічній терапії, підтвердженням чому є результати, отримані в ІV групі.

Після застосування кардонату зменшилася кількість порушень ритму та провідності, дещо підвищився вольтаж зубців (у 1/2 пацієнтів). При використанні корвітину рідше відмічалися шлуночкові екстрасистоли та порушення внутрішньошлуночкової провідності (у 2/3 пацієнтів із даними проявами).

Нами встановлено, що під впливом проведеного лікування спостерігалося зменшення процесів ліпопероксидації. Найбільш вагомою була динаміка цих показників в ІІІ та IV групах пацієнтів, де визначалося пригнічення пероксидації ліпідів та посилення АОЗ, яке утримувалося і після відміни НПЗС.

Встановлено, що різні види терапії по-різному впливають на продукцію ФНП-б, ТФР-1в та АКА. Зокрема, у перші два тижні лікування мало місце зниження рівня прозапального цитокіну - ФНП-б та АКА у всіх групах спостереження. Проте, через 1 місяць базової терапії продукція ФНП-б знову зростала, через 1 місяць прийому кардонату, препаратів кверцетину чи їх поєднання виявлялося подальше його зниження (р<0,05), але рівень ФНП-б вірогідно відрізнявся від отриманого через 2 тижні лише при прийомі препаратів кверцетину. Аналогічний вплив запропонованих схем лікування прослідковувався і при дослідженні змін рівня АКА. Слід відмітити, що ні базова терапія, ні прийом кардонату на її фоні не викликають вірогідного зниження вмісту TФР-1в ні через 14 днів, ні через 1 місяць терапії. Аналізуючи динаміку показників ТФР-1в у ІІІ та ІV групі хворих, ми виявили позитивний вплив лікування, що очевидно зумовлений препаратами кверцетину та виражався в достовірному зменшенні рівня цього фактора росту через 1 місяць терапії.

Таким чином, на основі результатів лікування кардонатом хворих на СЧВ та ССД із ХСН І-ІІА ст., доведено кардіопротекторні властивості препарату, що виразилися в підтриманні скоротливої функції міокарда ЛШ та в поліпшенні ДТМК на ранніх стадіях СН. Уперше доведено його антифлогістичний ефект із позицій впливу на процеси ПОЛ та відновлення АОЗ, зниження рівня прозапального цитокіну - ФНП-б та АКА.

Наведені вище результати доводять активні протизапальні та імуномодулюючі ефекти препаратів кверцетину. Уперше встановлено також протисклеротичні властивості препаратів кверцетину, які сприяють поліпшенню процесів релаксації в міокарді, що призводить до зростання функціональних можливостей серця.

Використання базової терапії дозволяє пригальмувати активність прозапальних цитокінів, знизити пероксидацію ліпідів, подовжити ремісію, проте супроводжується ризиком виникнення побічних ефектів, а іноді і суттєво погіршує функціональний стан міокарда.

Приєднання до комплексної терапії СЧВ та ССД кардонату дозволяє поліпшити функціональні можливості міокарда ЛШ при ХСН І ст.

При виникненні в пацієнтів ознак ХСН І-ІІА ст. і формуванні гіпертрофічного та псевдонормального типів ДТМК необхідним є приєднання до лікувальної схеми препаратів кверцетину, що дозволяє досягнути виразного кардіопротекторного ефекту, сповільнити цитокінові прозапальні реакції, підвищити АОЗ організму.

Комплексне застосування препаратів кверцетину та кардонату призводить до взаємного потенціювання їх дії, достовірно знижує запальний синдром, утримуючи при цьому антиоксидантний ефект протягом всього періоду спостереження. Запропонована схема лікування суттєво збільшує активну релаксацію та зменшує жорсткісні характеристики міокарда ЛШ, що є найбільш важливим критерієм поліпшення структурно-функціонального стану серця при ССД та СЧВ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нові підходи до вирішення науково-практичного завдання, яке полягало в підвищенні ефективності лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології.

1. Встановлено, що серед вісцеральної патології при ССД та СЧВ провідне місце належить ураженню серця. Прояви кардіальних уражень коливаються від мінімальних, субклінічних до різко виражених. Склеродермічне пошкодження серця проявляється в дифузному склеротичному переродженні міокарда, що призводить до виникнення серцевої недостатності та завершується формуванням ІІІ типу (рестриктивного) діастолічної дисфункції. При СЧВ фіброзне ураження серця виражене в меншій мірі і прогресує дещо повільніше, ніж при ССД, проте більша роль відводиться запальним явищам, імунним механізмам.

2. Хронічна серцева недостатність на фоні ССД та СЧВ виявляється переважно серед жінок у віці (46,47±2,3) років. Співвідношення жінки: чоловіки за розповсюдженістю хвороби в нашому дослідженні склало 7:1. Зі збільшенням віку пацієнтів, тривалості захворювання зростає відсоток другої клінічної стадії ХСН. Клінічні прояви серцевої недостатності корелюють із активністю запального синдрому і є найбільш виразними при його максимальній гостроті (р0,05). У ІІ стадії ССД та при підгострому перебігові СЧВ збільшується питома вага хворих із СН ІІА ст.

3. У переважної більшості пацієнтів характерними особливостями структурно-геометричних змін ЛШ є нормальні порожнини з гіпертрофією стінок та збереженою насосною функцією (ФВ>45%). У більшості - 83 (72,17%) хворих при аналізі індивідуальних величин показників встановлені зміни діастолічної функції ЛШ. У 67 (80,72%) пацієнтів виявлений гіпертрофічний тип (тип недостатньої релаксації) ДД, у 12 (14,46%) - псевдонормальний, у 4 (4,82%) - рестриктивний. Розвиток ХСН у хворих на СЧВ та ССД обумовлений закономірною еволюцією спектра трансмітрального кровотоку від нормального типу через гіпертрофічний і псевдонормальний до декомпенсованого (рестриктивного). При формуванні ДД за рестриктивним типом у хворих із ХСН на фоні ураження серця при СЧВ та ССД прослідковується і зниження загальної скорочувальної здатності ЛШ та зменшення ФВ порівняно з аналогічним показником серед загальної кількості хворих на ДЗСТ (p<0,05).

4. Перебіг ХСН при СЧВ і ССД супроводжуються зростанням активності ліпопероксидних реакцій. Встановлено вірогідне зростання середнього рівня МА на 78,09%, а також вірогідне підвищення вмісту ДК у порівнянні з контролем - (1,26±0,23) од Е₂₃₃/мл проти (0,60±0,10) од Е₂₃₃/мл. Найбільш виражені патологічні зміни в системі ПОЛ-АОЗ спостерігаються при високій активності запального процесу, тривалості захворювання більше 6 років, у пізніх стадіях недуги. Антиоксидантні системи організму при ХСН на фоні ССД і СЧВ працюють із меншою напруженістю, особливо при тривалому перебігові хвороби. У найбільшій мірі виснаження антиоксидантних резервів організму прослідковується при прогресуванні порушень діастолічного наповнення ЛШ від гіпертрофічного до рестриктивного типу (рівень Тф сягає (0,09±0,04) ум. од., активність Цп - (28,39±2,08) ум. од.).

При СЧВ та ССД спостерігається вірогідне зростання продукції ФНП-б, АКА, TФР-1в. Виявлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем ФНП-б та ступенем активності запального синдрому (r=+0,75; p<0,01). Підвищений вміст АКА в хворих на СЧВ та ССД корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги (r=+0,72; p<0,01). Стабільно висока концентрація TФР-1в у сироватці крові є прогностично несприятливою ознакою, предиктором прогресування ХСН при ДЗСТ, враховуючи сильний прямий кореляційний зв'язок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ (r=+0,78; p<0,01).

5. Встановлено, що застосування кардонату для лікування ХСН, яка ускладнює перебіг ССД та СЧВ, сприяє зменшенню проявів запалення, підтримує систолічну функцію міокарда ЛШ та поліпшує ДТМК. Приєднання до лікувального комплексу таких хворих препаратів кверцетину потенціює антифлогістичні, імуномодулюючі ефекти терапії, що проявляються в зменшенні пероксидації ліпідів, тривалому та стійкому підвищенні антиоксидантного потенціалу плазми крові, суттєвому зниженні рівнів ФНП-б та АКА. Доведено також протисклеротичні властивості препаратів кверцетину на основі зниження рівня TФР-1в, що призводить до поліпшення процесів релаксації в міокарді, зменшення патологічного колагеноутворення.

6. При перших проявах серцевої патології на фоні ССД та СЧВ доцільним є призначення кардонату, враховуючи його кардіопротекторні властивості, що проявляються в достатній мірі при І клінічній стадії ХСН. При прогресуванні недуги необхідним є використання препаратів кверцетину, що сприяє підвищенню скоротливої здатності та зменшенню проявів ДД ЛШ. Комплексне застосування кардіометаболічних препаратів веде до взаємного потенціювання їх дії, суттєво збільшує активну релаксацію та зменшує жорсткісні характеристики міокарда ЛШ, що є найбільш важливим критерієм поліпшення структурно-функціонального стану серця при ССД та СЧВ.

Практичні рекомендації

1. Для ранньої діагностики ураження серця при СЧВ та ССД слід використовувати ЕхоКС-дослідження, враховуючи те, що при даних захворюваннях суб'єктивні прояви кардиту з'являються переважно у пізніх стадіях хвороби. Особливої цінності набуває допплер-ЕхоКС-дослідження, яке найбільш точно виявляє порушення діастолічної функції міокарда ЛШ, як перший прояв ХСН, що розвивається, шляхом визначення змін ДТМК.

2. В якості маркера важкості кардіальної патології при СЧВ та ССД слід визначати рівень АКА та ФНП-б, оскільки підвищений їх вміст у сироватці крові хворих корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги, а також свідчить за прогресування ХСН.

3. Предиктором прогресування ХСН при СЧВ та ССД, показником вираженості фіброзних змін у серці є TФР-1в, вміст якого варто визначати в крові хворих, враховуючи сильний прямий кореляційний зв'язок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ.

4. Хворим із ураженням серця при СЧВ та ССД доцільним є призначення на тлі базової терапії кардіопротекторних засобів - корвітину, кверцетину та кардонату, враховуючи їх антиоксидантні, імуномодулюючі властивості та позитивний вплив на функціональний стан серця у хворих із ДД ЛШ. Із цією метою кардонат слід призначати при ХСН І ст. по 3 капсули на день, курс - 30 днів; корвітин - при ХСН ІІА ст., що супроводжується більш вираженими порушеннями ДТМК - у дозі 0,5 г/добу в 100 мл фізіологічного розчинну довенно краплинно впродовж 5 днів із наступним переходом на кверцетин у дозі 1 пакет (2г) тричі на добу, курс - 30 днів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нейко Є.М. Особливості серцевої патології при дифузних захворюваннях сполучної тканини / Є.М. Нейко, О.І. Дрогомерецька, Р.І. Яцишин // Архів клінічної медицини. - 2004. - №2. - С. 26-29. (Здобувачем проведено збір та аналіз літератури, оформлення статті до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

2. Дрогомерецька О.І. Застосування кардонату в комплексному лікуванні хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію із серцевою недостатністю / О.І. Дрогомерецька // Архів клінічної медицини. - 2006. - №1(9). - С. 24-26.

3. Дрогомерецька О.І. Клінічна симптоматика та функціональна характеристика міокарду лівого шлуночка у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію з ураженням серця / О.І. Дрогомерецька // Архів клінічної медицини. - 2006. - №2(10). - С. 31-33.

4. Нейко Є.М. Імунологічні ланки патогенезу системної склеродермії та системного червоного вовчака та їх вплив на розвиток серцевої недостатності / Є.М. Нейко, Р.І. Яцишин, О.І. Дрогомерецька // Український ревматологічний журнал. - 2008. - №2(32). - С. 73-77. (Здобувач брала участь в імуноферментних дослідженнях, провела аналіз отриманих результатів, оформила статтю до друку; академік АМН України Є.М. Нейко надав допомогу при підготовці матеріалів до друку; проф. Р.І. Яцишин надав консультацію по оформленні статті до друку, допоміг сформулювати висновки).

5. Дрогомерецька О.І. Зміни в системі перекисного окислення ліпідів-антиоксидантного захисту у хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак з проявами серцевої недостатності та їх корекція препаратами кверцетину / О.І. Дрогомерецька // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2008. - №1-2 (82-83). - С. 320-332.

6. Дрогомерецька О.І. Особливості ураження серця у хворих на системний червоний вовчак : матеріали науково-практичної конференції [“Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини”], (Донецьк, 25-26 листопада 2004) / М-во охорони здоров'я України, Донецький державний медичний ун-т ім. М. Горького. - Донецьк: Донецький державний медичний ун-т ім. М. Горького, 2004. - С. 4.

7. Дрогомерецька О.І. Доцільність застосування кардонату в лікуванні патології серця у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : матеріали Ювілейного VІІІ з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства, (Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005) / М-во охорони здоров'я України, Всеукраїнське Лікарське Товариство, Івано-Франківський державний медичний ун-т. - Івано-Франківськ: Івано-Франківський державний медичний ун-т, 2005. - С. 64-65.

8. Дрогомерецька О.І. Діагностика функціонального стану ураженого міокарда у хворих на системний червоний вовчак і системну склеродермію : матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції [“Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”], (Вінниця, 7-8 грудня 2006) / М-во охорони здоров'я України, Вінницький національний медичний ун-т ім. Пирогова, Управління охорони здоров'я при Вінницькій облдержадміністрації. - Вінниця: Вінницький національний медичний ун-т ім. Пирогова, 2006. - С. 92.

9. Дрогомерецька О.І. Вплив препаратів кверцетину на стан процесів перекисного окислення ліпідів, антиоксидантний захист організму у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №3 ["Актуальні проблеми в клінічній медицині”], (Київ, 6 квітня 2006) / М-во охорони здоров'я України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. - Київ: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, 2006. - С. 46.

10. Дрогомерецька О.І. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак : тези пленуму правління Асоціації ревматологів України [“Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання”], (Київ, 25-26 жовтня 2007) / Академія медичних наук України, М-во охорони здоров'я України, Асоціація ревматологів України, Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска”, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Ін-т травматології та ортопедії АМН України, Ін-т патології хребта та суглобів АМН України. - К.: Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска”, 2007. - С. 73.

11. Нейко Є.М., Яцишин Р.І., Дрогомерецька О.І. Клінічна ефективність препаратів кверцетину при лікуванні серцевої недостатності у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : тези наукових доповідей VIII Національного конгресу кардіологів України, (Київ, 2007) / М-во охорони здоров'я України, Академія медичних наук України. - К.: Академія медичних наук України. - С. 230. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

12. Нейко Є.М., Яцишин Р.І., Дрогомерецька О.І. Аналіз імунологічних аспектів патогенезу системної склеродермії та системного червоного вовчака : матеріали ХІІ конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008). - С. 154. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

13. Нейко Є.М., Дрогомерецька О.І., Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Шевчук О.С. Спосіб метаболічної корекції проявів серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію на фоні базисної терапії. - № 26/2565, 31.05.07р. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення раціоналізаторської пропозиції до друку).

14. Нейко Є.М., Дрогомерецька О.І., Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Шевчук О.С. Спосіб оптимізації кардіопротекторної терапії у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом застосування кардонату. - № 27/2566, 31.05.07р. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення раціоналізаторської пропозиції до друку).

АНОТАЦІЯ

Дрогомерецька О.І. Клініко-патогенетичні особливості перебігу серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак і системну склеродермію та способи її метаболічної корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2009.

У дисертації сформульовано нові сторони патогенезу хронічної серцевої недостатності (ХСН), що ускладнює перебіг системної склеродермії (ССД) та системного червоного вовчака (СЧВ) з урахуванням патологічних змін в окисно-відновних системах організму, імунологічному статусі хворих, продукції антикардіоліпінових антитіл (АКА).

У хворих із ХСН при СЧВ та ССД спостерігається зростання рівнів фактора некрозу пухлини-б, АКА та продуктів перекисного окислення ліпідів, що корелюють із активністю запального синдрому. Підтверджено патогенетичну роль трансформуючого фактора росту-1в у розвитку фіброзного переродження міокарда.

Доведено превалююче значення діастолічної дисфункції лівого шлуночка в розвитку ХСН, показано етапи її прогресування.

Розроблено диференційований підхід до лікування ХСН у хворих на СЧВ та ССД з використанням кардонату та препаратів кверцетину.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, системна склеродермія, системний червоний вовчак, препарати кверцетину, кардонат.

АННОТАЦИЯ

Дрогомерецкая О.И. Клинико-патогенетические особенности течения сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией и способы их метаболической коррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2009.

Диссертация посвящена решению задачи изучения патогенеза, особенностей клинического течения и лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) при системной красной волчанке (СКВ) и системной склеродермии (ССД). Цель исследования - повысить эффективность лечения хронической сердечной недостаточности в больных системной красной волчанкой и системной склеродермией путем подбора эффективных доз стандартной терапии и разширенного применения лекарственных препаратов кардиопротекторного действия на основании изучения клинико-патогенетических особенностей возникновения, течения и прогрессирования этой патологии.

В работе приведены результаты клинико-лабораторного обследования 115 больных СКВ и ССД с проявлениями ХСН, которые находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении Ивано-Франковской областной клинической больницы. Паралельно обследована группа здоровых в количестве 15 человек.

В зависимости от назначенной терапии больные были разделены на 4 группы. Больные І группы в составе 40 пациентов получали базисную для лечения СКВ и ССД терапию. Основой данного лечебного комплекса стал Д-пенициламин (при ССД), метилпреднизолон или азатиоприн (при СКВ). Вторую группу наблюдения составили 25 больных, которые на фоне базисной терапии получали кардонат (производства СП “Сперко Украина”) в дозе 1 капсула три раза в день на протяжении 30 дней. Третью группу наблюдения составили 30 больных, которые на фоне базисного лечения получали корвитин (производства ЗАО НПЦ “Борщаговский химико-фармацевтический завод”) в дозе 0,5 г в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно 1 раз в день на протяжении 5 дней с последующим переходом на гранулы кверцетина 1 пакет 3 раза в день на протяжении 1 месяца. Состояние больных оценивали при поступлении в стационар, на 15-й день лечения и через 1 месяц терапии.

Были использованы клинические (сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни, данные физикального исследования), биохимические (определение уровней диеновых конъюгатов, малонового альдегида, активности церулоплазмина, насыщенности трансферрина железом), инструментальные (электрокардиография, эхокардиоскопия), иммуноферментные (определение уровней фактора некроза опухоли-б, трансформирующего фактора роста-1в, антикардиолипиновых антител) методы исследования.

Полученные результаты позволили сформировать новые стороны патогенеза ХСН при СКВ и ССД. Установлено, что в основе пораження сердца при СКВ и ССД лежат следующие факторы: воспалительный синдром, нарушения микроциркуляции и избыточное фиброзообразование, активация аутоимунных, иммунокомплексных реакций, процессов перекисного окисления липидов с одновременным истощением антиоксидантних систем организма.

Установлены особенности клинического течения ХСН при этих заболеваниях. Доказано превалирующее значение диастолической дисфункции левого желудочка в развитии синдрома ХСН у обследованных больных. Увеличение нарушений диастолического наполнения левого желудочка обусловлено закономерной эволюцией спектра трансмитрального кровотока от нормального типа через гипертрофический и псевдонормальный к декомпенсированному (рестриктивному).

Стабильно высокая продукция фактора некроза опухоли-б, антикардиолипиновых антител, возрастание активности перекисного окисления липидов являются прогностически неблагоприятными признаками относительно прогрессирования заболевания. Прямая корреляционная связь между уровнем упомянутого цитокина и остротой патологического процесса позволяет использовать его определение как маркера воспаления при этих аутоиммунных заболеваниях. Повышенное содержание антикардиолипиновых антител свидетельствует о поражении сердца и агрессивном течении болезни, что можно использовать в роли маркера кардиального поражения при СКВ и ССД. Установлено патогенетическое значение трансформирующего фактора роста-1в в прогрессировании ХСН при СКВ и ССД на основании выявленной прямой корреляционной связи между его уровнем и индексом жосткости миокарда.

Впервые разработан дифференцированный подход к лечению ХСН, которая осложняет течение СКВ и ССД. Присоединение к комплексной терапии кардоната в достаточной мере проявляет свои кардиопротекторные свойства при ХСН І стадии. При прогрессировании ХСН к ІІА клинической стадии целесообразно назначать препараты кверцетина. Наилучшие результаты лечения ХСН у больных СКВ и ССД достигаются при комплексном применении кардиометаболических средств.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, системная склеродермия, системная красная волчанка, препараты кверцетина, кардонат.

ANNOTATION

Drogomеrecka O.I. Clinic-pathogenetic features of a heart failure at patients with system lupus erythematosis and system scleroderma and ways of it's metabolic correction. - Manuscript.

...