Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК: 616.131-005.6/.7-084:[616.151.5-036.11-06:616.14-007.64]

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії при гострих венозних тромбозах у хворих варикозною хворобою вен нижніх кінцівок

14.01.03-хірургія

ЧЕРКОВСЬКА ОЛЬГА СТЕПАНІВНА

Запоріжжя 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: член-кор. НАН України,

доктор медичних наук,

професор Никоненко Олександр Семенович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти, ректор

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідуючий кафедрою госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Чернуха Лариса Михайлівна, Національний Інститут хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України,

провідний науковий співробітник відділу хірургії судин

доктор медичних наук, професор Перцов Володимир Іванович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, завідуючий кафедрою медицини катастроф,

нейрохірургії та військової медицини

Захист відбудеться «_25___» __червня________2009 р. в __14__ годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій державній медичній академії післядипломної освіти (69096 м.Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096 м.Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20)

Автореферат розісланий «__24__» ___травня___________2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гребеніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

За даними ВООЗ приблизно у третини населення земної кулі відмічаються порушення гемостазу і тромбоемболізм. Тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА) є одним з найтяжчих за своїм перебігом гострим судинним захворюванням з високим ризиком смертності. Частота ТЕЛА коливається від 23 до 220 випадків на 100 тисяч населення на рік. У госпіталізованих пацієнтів частота виникнення ТЕЛА в 10 разів вища, ніж у загальній популяції. У багатопрофільному стаціонарі на долю ТЕЛА приходиться від 10 до 20% загальнолікарняної летальності і від 5 до 25% післяопераційної летальності. За даними деяких авторів динаміка поширеності ТЕЛА не має тенденції до зниження. (Н.І.Полянко та співавт., 2007, М.В.Котельніков та співавт., 2002, звіт робочої групи Європейського суспільства кардіологів, 2000).

Тромбоз і емболія виникають в найрізноманітніших клінічних ситуаціях і ускладнюють перебіг багатьох захворювань.

На долю тромбозів в системі нижньої порожнистої вени приходиться 95% всіх венозних тромбозів (Савельєв В.С. та співавт., 2001). А на частку гострого тромбофлебіту підшкірних вен нижніх кінцівок припадає 40% від всіх тромботичних уражень в басейні нижньої порожнистої вени (Кириєнко А.І та співавт., 1995).

Результати останніх досліджень дозволили краще зрозуміти перебіг гострого висхідного тромбофлебіту (ГВТФ) та його потенційно важкі ускладнення.

Так, висхідні форми гострого тромбофлебіту загрожують розповсюдженням тромбозу на глибокі вени та виникненням ТЕЛА. За даними деяких авторів (Швальб П.Г. та співавт., 2004) ГВТФ порівняно рідко приводить до ТЕЛА (2%). В 4,4% випадків тромбоз розповсюджується на глибокі вени через устя підшкірних вен (Чернуха Л.М. та співавт. 2008). Частота виникнення тромбозу глибоких вен на тлі тромбофлебіту підшкірних вен за даними кольорового дуплексного сканування (КДС) складає від 10% (Савельєв В.С. 2001) до 30% (Verrel F et al 2001, Rohrbach N. 2003, Bilancini S. еt al 1999, Gillet J.L. et al 2001), а за результатами досліджень (Bounameaux B.et al, 1997), в яких не проводилося ультразвукове дослідження, лише 8%.

Гострий тромбофлебіт нижніх кінцівок (ГТФ) є досить розповсюджене захворювання серед людей всіх вікових груп, що призводить до зниження працездатності, іноді до інвалідності, тому розглядається не лише як медична, але й соціально значуща проблема. За даними російських авторів тромбофлебіт є найпоширенішим гострим судинним захворюванням, з приводу якого пацієнти звертаються в поліклініки і госпіталізуються в різні хірургічні стаціонари (Савельєв В.С. 2001). Досягнуто значних успіхів у розкритті механізмів розвитку хвороби: ідентифіковані клітинні і молекулярні порушення, що відповідають за типове запалення стінки підшкірних (ПШ) вен і наступні патогістологічні, патофізіологічні та клінічні характеристики ГВТФ (Савранський В. та співавт., 2000, Rohrbach N., 2003).

Існує багато різноманітних схем лікування ГВТФ з врахуванням сучасних поглядів на патогенез хвороби (Чернуха Л.М. та співавт., 2008, Русин В.І. та співавт., 2008, Єлісєєв Г.Ю. та співавт.,2008). Однак, не всі вони передбачають потребу вивчення місцевих умов венозного кровоплину та необхідність хірургічного втручання (Rohrbach N.2003). Аналіз сучасних наукових публікацій засвідчує, що місцеві зміни гемостазу вивчені недостатньо. Не проводилось дослідження ефективності хірургічного лікування хворих на ГВТФ з допомогою комплексу клініко-лабораторних, інструментальних, біохімічних методів. Враховуючи частоту розвитку варикозного розширення підшкірних вен нижніх кінцівок (ВРВ), особливо у жінок, і виникнення на цьому ґрунті ГВТФ, недостатньо розроблені профілактичні заходи та програма доклінічної діагностики цієї недуги.

Все вищезазначене свідчить про необхідність розробки вказаних проблем і зумовлює програму і завдання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету: «Комплексне хірургічне, ендоваскулярне та медикаментозне лікування хворих на атероматоз аорти та артерій нижніх кінцівок». (№ держреєстрації 0106U008119).

Мета дослідження: розробити комплексну програму хірургічної профілактики ТЕЛА та покращити результати лікування хворих з гострими венозними тромбозами на тлі варикозної хвороби.

Завдання дослідження:

1. З'ясувати співвідношення клінічних та фактичних меж тромбу у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.

2. Дослідити значення стану згортальної системи крові та запальної реакції організму, вивчити стан венозної стінки у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Визначити їх вплив на прогнозування перебігу гострого висхідного тромбофлебіту.

3. Визначити особливості венозної гемодинаміки у пацієнтів з гострим висхідним тромбофлебітом з метою встановлення шляхів розповсюдження тромбозу на систему глибоких вен та визначення ризику виникнення ТЕЛА за допомогою виділення критеріїв ембологенності тромбу.

4. Розробити показання до вибору метода хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.

5. Розробити програму профілактики ТЕЛА та вивчити результати впровадження.

Об'єкт дослідження: хворі з гострим висхідним тромбофлебітом підшкірних вен нижніх кінцівок на тлі варикозної хвороби.

Предмет дослідження: клініко-діагностичні та ультразвукові маркери гострого тромбофлебіту та варикозного розширення вен нижніх кінцівок з урахуванням спадкової обтяженості. Оперативне втручання в різних термінах гострого тромбофлебіту. венозний тромб кров згортальний

Методи дослідження: клінічні, морфологічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

За допомогою гістологічного дослідження вивчено стан венозної стінки у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Вперше за допомогою ультразвукового дуплексного сканування досліджені особливості венозної гемодинаміки у пацієнтів з гострим висхідним тромбофлебітом для визначення шляхів розповсюдження тромбозу на систему глибоких вен та визначення ризику виникнення ТЕЛА. Вперше виділені критерії ембологенності тромбу у хворих з висхідною формою гострого тромбофлебіту, що дозволяє прогнозувати подальший розвиток захворювання. Вперше науково обґрунтовані профілактичні оперативні втручання при гострому висхідному тромбофлебіті. Виходячи з результатів ультразвукового дослідження, розроблено показання та визначено методи хірургічної профілактики ТЕЛА у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. На основі отриманих результатів розроблено програму профілактики ТЕЛА.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі отриманих результатів розроблено програму раціонального обстеження хворих ГВТФ для встановлення спадкової схильності до цих недуг, що враховує збір сімейного анамнезу та лабораторних досліджень.

Визначені критерії ембологенності тромбу у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом, що дозволяє прогнозувати подальший розвиток захворювання та впливає на тактику лікування таких хворих (деклараційний патент України на корисну модель № 38995 від 26.01.2009 «Спосіб оцінки ступеня ризику тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом»). Обґрунтовано використання хірургічного методу лікування ГВТФ та проведення його в ранні терміни, як єдино ефективної профілактики виникнення тромбоемболічних ускладнень. Визначені показання для різних видів оперативних втручань та розроблена програма профілактики ТЕЛА у хворих з ГВТФ.

Отримані результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №2 м. Кривий Ріг, Кіровоградської міської клінічної лікарні, Дніпропетровської міської багатопрофільної клінічної лікарні №4.

Теоретичні і практичні результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора у вирішення проблеми. Спільно з науковим керівником, завідуючим кафедрою госпітальної хірургії професором д.мед.н. О.С.Никоненко визначено мету та завдання дослідження. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх лікування, здійснення ультразвукового дослідження, визначення активності протеїну С, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних, апробація матеріалів дисертації та підготовка до друку наукових праць виконані автором самостійно. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано отримані дисертантом дані. Дисертант особисто брав участь у проведенні оперативних втручань і самостійно виконав 70% з них.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на Пироговській студентській науковій конференції (Москва, 2004), VII щорічній сесії наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н.Бакулєва РАМН з Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва, 2004), I з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), конференції «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики» (Запоріжжя, 2008), IІ з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 2008), засіданні асоціації хірургів Запорізької області (2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, серед яких: 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 1 деклараційний патент України на винахід, 2 статті.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена українською мовою на 177 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 25 таблицями, 31 рисунками. Складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 310 наукових робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження проводилось на базі кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету. Під спостереженням перебувало 125 хворих на гострий висхідний тромбофлебіт, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні з січня 2006 р. по грудень 2007р.

Згідно класифікації гострого тромбофлебіту, запропонованої Verrel F., Stollmann F. (1996 рік), хворі розподілилися наступним чином: I тип ГВТФ діагностовано у 77 пацієнтів (61,7%). Це хворі, у яких мав місце гострий висхідний тромбофлебіт підшкірних вен, що не розповсюджувався на глибокі вени. З II типом під спостереженням перебувало 19 хворих (14,9%), у яких проксимальна межа тромбу досягала відповідних співустєвих клапанів великої та/або малої підшкірних вен. З III типом ГВТФ обстежено 29 пацієнтів (23,4%), у яких тромбоз розповсюджувався на глибоку систему через устя підшкірних вен. Хворих з IV типом, у яких тромбоз розповсюджується на глибоку систему через перфоруючі вени, в нашому дослідженні не було. Всі хворі були розділені на 3 групи. До першої групи ми віднесли хворих з I типом тромбофлебіту за класифікацією Verrel F., Stollmann F., до другої групи - пацієнтів з II типом тромбофлебіту. Третя група відповідала III типу тромбофлебіту.

Переважну більшість склали жінки 75 (60%), чоловіків було 50(40%). Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, до- та післяопераційні обстеження здійснювались під час їх стаціонарного лікування, а також при амбулаторному огляді у хірурга. Вік обстежених хворих коливався від 19 до 81 року. Хворих працездатного віку було 70 (56%), що свідчить про важливість швидкої реабілітації та продовження трудової діяльності.

У більшості хворих захворювання виникало на тлі варикозної хвороби вен нижніх кінцівок (114 - 91,2%), але у деяких хворих (11 - 8,8%) явища ГВТФ з'являлися на незмінених підшкірних венах.

Тривалість варикозної хвороби склала до 10 років у 16 (12,8%) хворих, 10-20 років у 32(25,6%) пацієнтів, 20-30 років у 37(29,6%) та більше 30 років у 29(23,2%) хворих .

За класифікацією СЕАР хворі розподілилися наступним чином: з С0 класом під спостереженням перебувало 5 (6,5%)пацієнтів першої, 1 (5,3%) хворий другої (у двох хворих без варикозної хвороби мала місце післятромбофлебітична хвороба) та три(10,4%) - третьої групи. З С2 було 68 (88,3%) хворих першої групи, 16 (84,2%) - другої групи та 24 (82,8%) пацієнта третьої групи. С3 діагностовано у 1 (1,3%) хворого I групи та двох хворих (10,5%) II групи. З С4 І група- 3 (3,9%)хворих, третя група 1(3,4%) пацієнт. С6 діагностовано у одного хворого(3,4%) третьої групи.

Супутня патологія виявлена у 65 (52%) хворих, причому у деяких пацієнтів спостерігалося сполучення двох та більше захворювань. Серед супутньої патології зустрічалися: ішемічну хворобу серця діагностовано у 9 хворих першої групи, 3 другої та 3 хворих ІІІ групи; гіпертонічна хвороба виявлена у 5 хворих І групи, 2 пацієнтів ІІ групи та одного - ІІІ групи. Гінекологічні захворювання зустрічалися у 10 хворих І групи, у 3 - ІІ групи та 5 пацієнтів - ІІІ групи, а саме міома матки, поліп цервікального каналу, кіста яєчника, післяпологовий ендометрит , опущення стінок піхви. Також у 5 хворих І групи та 4 - ІІІ групи спостерігалися урологічні захворювання (сечокам'яна хвороба, інфекція сечостатевих шляхів, цистит, доброякісна гіперплазія передміхурової залози). Захворювання органів шлунково-кишкового тракту діагностовано у 8 пацієнтів першої, одного ІІ групи та 6 хворих ІІІ групи (виразкова хвороба, панкреатит, холецистит). Онкологічні захворювання виявлено у 4 пацієнтів першої, 2 - другої та 3 - третьої групи. Серед онкологічних захворювань виявлено пухлини молочних залоз, легенів, матки, яєчників, шлунку, кишечнику. Захворювання дихальної системи спостерігалися у 2 пацієнтів першої групи та 2 хворих третьої групи (пневмонія, хронічний бронхіт, хронічний ларингіт). Травматологічні захворювання, а саме артрити та пошкодження меніску діагностовано у 2 пацієнтів першої та одного хворого третьої групи. Неврологічна патологія (хронічна недостатність мозкового кровообігу, невроз) виявлена у 3 хворих третьої групи. Захворювання щитоподібної залози було у 2 хворих першої групи, залізодефіцитна анемія у 1 пацієнта першої та одного третьої групи.

Двоє хворих надійшли в стаціонар з тромбоемболією легеневих артерій, котра виникла на тлі тромбофлебіту підшкірних вен. Одна пацієнтка не зверталась за медичною допомогою з приводу ГВТФ (давність захворювання складала 120 днів), інший пацієнт лікувався амбулаторно консервативно.

Для оцінки лейкоцитарної формули, зміни ШОЕ всім хворим виконувався загальний аналіз крові за стандартною методикою

Для визначення змін у згортуючій системі крові всім хворим робили коагулограму, що включає протромбіновий індекс та фібриноген.

Також всім хворим виконувалася ЕКГ та ренгенологічне дослідження органів грудної клітини.

Задля виявлення порушень в системі протеїна С виконували аналіз крові з використанням набора реагентів для визначення активності протеїну С оптичним методом «реахром-протеїн С» фірми НПО «Ренам».

Для виявлення морфологічних змін в стінці вени робили гістологічне дослідження. Отриманий під час оперативного втручання матеріал фіксували в 10 %-ому нейтральному формаліні протягом 3 діб, зрізи товщиною 10 мкм, що були приготовані на мікротомі, фарбували гематоксилін-еозіном, пікрофуксином за Ван-Гізоном та альдегід-фуксином на еластичні волокна. Були застосовані критерії мікроскопічної оцінки препаратів, звертали увагу: на наявність та вираженість запалення в стінці вени; на наявність тромбу в вені, на стан тромбу; на клітинний склад венозної стінки та тромбу; на стан стінки вени (стан колагенових та еластичних волокон).

Також хворим проводили ультразвукове дуплексне сканування, основним завданням якого є визначення локалізації тромбозу, наявність флотації тромбу, поширеність його на систему глибоких вен, а також за допомогою УЗДС ми виділили критерії ембологенності тромбу. Для визначення ступеню ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії оцінювали наявність та форму флотації тромбу, якщо тромб був нефлотуючим - це відповідало 0 балів, коли флотуючий тромб невеличким своїм сегментом був прикріплений до стінки вени - 1 бал, при розташуванні флотуючого тромбу в центральній частині просвіту вени, коли він омивається током крові з усіх боків - 2 бали. Якщо верхня межа тромбу розташована нижче устя великої підшкірної вени - 0 балів, якщо устя великої підшкірної вени тромбовано -1 бал, при розповсюдженні тромбозу на стегнову вену - 2 бали; гомогенна верхівка тромбу - 0 балів, гетерогенна- 1 бал, анехогенна -2 бали; кругла верхівка тромбу - 0 балів, конусовидна - 1 бал. При наявності пристіночного кровотоку навколо верхівки тромбу на протязі 5-7мм при відсутності флотації тромбу в вертикальному положенні на висоті проби Вальсальве, коли довжина вільного сегменту менше ніж діаметр вени - 2 бали, при відсутності цього симптому - 1 бал. При визначенні симптому ехонегативної верхівки тромбу - 2 бали, при відсутності - 1 бал, наявність оклюзивного тромбу - 1 бал, пристіночного - 2 бали, спроможність остіального клапану - 1 бал, неспроможність - 2 бали.

За сумою балів визначали ступінь ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії, а саме при сумі балів 5-20 балів визначали високий ступінь ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії, при сумі балів менше 5 - помірний ступінь ризику.

Завдяки визначенню ступеня ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень встановлено показання для ургентного оперативного втручання: при високому ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії визначали абсолютні показання до оперативного втручання, при помірному - відносні (низький рівень тромбозу, немає розповсюдження під час спостереження). Це важливо при вирішенні питання про оперативне лікування у хворих з важким соматичним станом (деклараційний патент України на корисну модель № 38995 від 26.01.2009 «Спосіб оцінки ступеня ризику тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом»).

Для верифікації діагнозу ТЕЛА 10 хворим проводилася ЕХО КС на апараті En Visor C Philips Ultrasound.

З діагностичною метою 4 хворим проводилася ангиопульмонографія за допомогою апарату AXIOM Artis MP «Siemens».

У хворих з гострим висхідним тромбофлебітом з метою профілактики ТЕЛА ми дотримувались активної хірургічної тактики. Майже всім хворим задля профілактики тромбоемболічних ускладнень та купіювання запального процесу в ургентному порядку проведено оперативне лікування ( 120 (96%) хворих).

П'ять хворих (4%) лікувалося консервативно: в одного пацієнта на тлі рецидива варикозної хвороби після перенесеної флебектомії розвинувся тромбоз гілки ВПВ, однак, за даними УЗДС, тромбоз гілки великої підшкірної вени (ВПВ), устя ВПВ ліговано та не мало виходу в стегнову вену, тому не було показань до проведення оперативного лікування. Ще одному хворому раніше було імплантовано кавафільтр з приводу тромбозу глибоких вен. Три пацієнти з тромбозом стовбура ВПВ, нижче сафено-феморального співустя відмовились від операції. В цих випадках хворим призначався суворий постільний режим протягом 2 тижнів, підвищене положення нижньої кінцівки та консервативна терапія.

Консервативне лікування включало в себе антикоагулянти прямої дії (клексан призначали в дозі 0,4-0,8, фраксипарин - 0,3-0,6 в залежності від ваги хворого, лікування тривало 5-10 днів), нестероїдні протизапальні препарати (німесіл призначали по 1 порошку 2 рази на день протягом 5-7 днів або діклофенак вводили 3,0 внутрішньом'язово 2 рази на день в залежності від вираженності запального процесу), також призначали флеботоніки В якості флеботонізуючих препаратів застосовувалися детралекс по 1 таблетці 2 рази на день, вазокет по 1 таблетці 1 раз на день або флебодіа по 1 таблетці 1 раз на день, курс терапії 1 місяць. Місцево застосовувалися гепаринмістючі гелі, зокрема «ліотон гель» та протизапальні гелі («фіналгель», «диклак гель»).

Вибір методу оперативного втручання залежав від локалізації тромбу. Незважаючи на те, що деякі автори пропонують виконувати в ранній термін одномоментно кросектомію й флебектомію, ми у більшості хворих виконували спочатку перев'язку вустя ВПВ (МПВ), а потім, після стихання запального процесу виконували флебектомію. Наша тактика зумовлена тим, що при одномоментному виконанні кросектомії з флебектомією на тлі вираженого місцевого запалення збільшується ризик післяопераційних гнійних ускладнень. Але у 5 (4%) хворих, які надходили в стаціонар через тривалий час, не мали супутньої патології ми виконували одномоментно флебектомію. Пацієнтам І групи, у яких рівень тромбозу був нижче устя ВПВ, ми виконували кросектомію. 2 хворим (1,6%) з тромбозом стовбура малої підшкірної вени (МПВ) нижче устя з метою профілактики ТЕЛА ми виконували перев'язку устя МПВ. Імплантацію кава-фільтру ми провели ще одній хворій І групи з рецидивуючою ТЕЛА, причиною якої став тромбоз глибоких вен, що виник після виконання кросектомії.

Хворим ІІ групи виконували тромбектомію з устя та кросектомію (в одного хворого (0,8%) тромбектомію та перев'язку устя МПВ). У 2 пацієнтів виконана одразу тромбектомія з устя ВПВ та флебектомія.

Пацієнтам ІІІ групи виконували тромбектомію з глибоких вен, устя ВПВ. Двом хворим з поширенням тромбозу з стовбура МПВ на підколінну вену виконали тромбектомію з підколінної вени та устя МПВ. Одній пацієнтці імплановано кава-фільтр.

Результати досліджень оброблені сучасними статистичними методами аналізу. Результати дослідження оброблені варіаційно-статистичними методами. Аналіз даних проводився за допомогою пакетів програм "Excel", "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5).

Результати дослідження та їх обговорення. За період з січня 2006 по грудень 2007 року проведено аналіз найближчих та віддалених результатів лікування 125 хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.

Основними клінічними проявами тромбофлебітів підшкірних вен були гіперемія по ходу підшкірних вен, місцевий набряк та біль при пальпації, ці клінічні прояви спостерігалися у 98,4% хворих. Оцінка гіперемії, болючості при пальпації, місцевого набряку за 10-тибальною візуально-аналоговою шкалою представлена в таблиці 1.

Ми надавали велике значення анамнестичним даним, які розділили на дві групи: перша - пов'язана з історією та розвитком ГВТФ; друга - з пошуком факторів ризику тромбоутворення.

Зазвичай хворі точно відповідають на такі важливі запитання: 1) локалізують місце виникнення тромбофлебіту; 2) відмічають напрямок розвитку процесу; 3) за який час досягнуто дійсний рівень тромбозу; 4) має місце рецидив ГВТФ чи він виник первинно; 5) чи був раніше тромбоз глибоких вен; 6) чи були на тлі ГВТФ ознаки пневмонії та кровохаркання; 7) виник ГВТФ на тлі варикозної хвороби чи ні.

У 2,4% (3) хворих з ГВТФ мав місце одночасно низхідний характер процесу. У більшості хворих (114 - 91,2%) захворювання виникало на тлі варикозної хвороби нижніх кінцівок, що є чинником виникнення гострого венозного тромбозу не тільки підшкірних, але й глибоких вен.

Серед 11 (8,8%) пацієнтів, у яких захворювання виникло на незмінених підшкірних венах, 9 (7,2%) хворих не мали захворювань вен нижніх кінцівок, тобто не було чинників виникнення ГВТФ. В одного хворого (0,8%) в анамнезі була внутрішньовенна наркоманія та ПТФХ контрлатеральної кінцівки у іншого пацієнта (0,8%) ПТФХ на тій же кінцівці, що й ГВТФ.

Трофічні порушення у вигляді трофічних виразок спостерігалися у одного пацієнта (1,2%) першої групи та двох хворих (6,8%) третьої групи.

При відсутності лабораторної діагностики в ургентній ситуації дуже важливі анамнестичні дані, що дозволяють запідозрити наявність тромбофілій у хворого. В цьому випадку важливими є (Бокарева І.Н. (2005): 1) тромбози, що виникають у людей молодого віку (до 45 років) - 31 хворий (24,8%); 2) наявність генетичної схильності до тромбозів, була у 5 (4%) (наявність тромбозів у близьких родичів); 2) рецидиви тромбозу з невідомих причин (ідиопатичні тромбози) не виявлено; 3) некрози тканин на тлі прийому кумаринів у наших пацієнтів не спостерігалися; 4)тромбози незвичайних локалізацій (мезентеріальні тромбози, тромбози вен мозку) у нашої групи хворих не виявлено; 5) тромбози, що виникають в ситуаціях, які легко переносяться здоровими людьми ( довгі поїздки, вагітність, прийом гормональних контрацептивів) виявлені у двох пацієнток першої групи, тромбоз виник після прийому гормональних препаратів, у трьох першої та однієї хворої другої групи тромбофлебіт з'явився під час вагітності та у 2 хворих першої групи після пологів, 6) сполучення артеріальних та венозних тромбозів не діагностовано.

При виявлені цих факторів можна запідозрити наявність у хворого тромбофілії, яка може посилювати активність тромбоутворення, тим самим впливаючи на перебіг ГВТФ. Таким чином, збір анамнестичних даних дозволив запідозрити у 35,2% хворих наявність тромбофілій.

Інші провокуючі фактори надано в таблиці 2.

За даними лабораторних досліджень у деяких пацієнтів спостерігалося порушення реологічних властивостей крові й гіперкоагуляція (табл.3).

Таким чином, у більшості пацієнтів відмічалися нормальні показники ПТІ (109 хворих(87,2%)) та фібриногену (106 випадків (84,8%)).

Середні показники протромбінового індексу склали 88,39±6,7 %, фібріногену 3,5±0,69 г/л (табл.4).

У хворих, в яких ГВТФ виник на незмінених венах, виявили нормальні показники ПТІ та фібриногену, тільки в одного хворого відмічалося підвищення фібриногену.

Провівши статистичний аналіз, можна стверджувати, що результати досліджень ПТІ та фібриногену не залежать від рівня тромбозу, від термінів надходження в стаціонар, а також від вираженності симптоматики (р>0,05).

Це свідчить про те, що ці дослідження не є основними для діагностики та прогнозування перебігу гострого висхідного тромбофлебіту. Також всім пацієнтам виконувався загальний аналіз крові, звертали увагу на наявність запальних змін (табл. 5).

Як видно з таблиці, запальні зміни в загальному аналізі крові спостерігалися у незначної кількості обстежених, тому при даному захворюванні загальний аналіз крові не є основним в визначенні тактики у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Статистичні дослідження показали, що відсутній зв'язок між запальними змінами в загальному аналізі крові та строками надходження в стаціонар, вираженністю симптомів, рівнем тромбозу (р>0,05).

Також в роботі спробували дослідити зв'язок між виникненням гострого висхідного тромбофлебіту та недостатністю протеїну С. Майже у всіх обстежених хворих ми отримали нормальні показники активності протеїну С (97,7%), які коливались від 77 до 136 (норма 70-140%) і лише в одного хворого визначилося підвищення активності в системі протеїну С до 160%. У цього хворого, окрім гострого висхідного тромбофлебіту підшкірних вен був, діагностований тромбоз глибоких вен контрлатеральної кінцівки, що виник на тлі ПТФХ. Можна зробити висновок, що для отримання даних щодо схильності до тромбоутворення недостатньо дослідити порушення в системі протеїну С, а необхідно проводити лабораторні дослідження для виключення інших випадків тромбофілії одночасно.

Майже у всіх хворих інтраопераційно вилучали частку стінки вени (або вени з тромбом) та направляли на гістологічне дослідження. Дані гістології відображали наявність патологічного процесу в стінці вени. При початкових стадіях варикозної хвороби виявилась гіпертрофія м'язових елементів та їх ядер, розростання інтими та еластичних волокон. При пізніших стадіях варикозної хвороби відбулось заміщення м'язових елементів в стінці вени грубою сполучною тканиною. У пацієнтів з варикозною хворобою також спостерігалася деструкція еластичних та колагенових волокон, вираженність якої залежала від тривалості варикозної хвороби. У пацієнтів першої групи виявлено запальні зміни в стінці вени без наявності тромбу в усті. Мікроскопічно це проявлялося наявністю лейкоцитарної інфільтрації, що свідчило про гостре запалення венозної стінки. Також виявлялася лімфоцитарна інфільтрація, яка свідчила про хронічне запалення венозної стінки. В більшості випадків при запаленні венозної стінки спостерігалося поєднання лімфоцитарної та лейкоцитарної інфільтрації. При наявності тромбозу нижче устя підшкірної вени запальні зміни венозної стінки в усті спостерігалися у більшості випадків (72%).

У пацієнтів І групи при розташуванні проксимальної межі тромбозу ВПВ на рівні середньої третини стегна запалення венозної стінки спостерігалося у 18%, при рівні проксимальної межі тромбозу в нижній третині стегна запалення стінки вени біля устя визначалося лише у 8,8%. Це свідчить, що запальні зміни венозної стінки йдуть попереду тромботичного процесу.

У хворих другої та третьої групи, крім запальних змін венозної стінки різного ступеню вираженності, спостерігалась наявність тромбу в просвіті вени. В залежності від терміну захворювання виявлялась різна ступінь організації тромбу.

Беручи до уваги дані ультразвукового дуплексного сканування вен нижніх кінцівок можна говорити, що далеко не завжди клінічні прояви дають відомості про істину межу тромбу, лише у 26%. Також клінічна картина не дає інформації про істину загрозу тромбозу. В нашому дослідженні ми виділили ультразвукові критерії ембологенності тромбу, що дає змогу визначити ступінь ризику виникнення ТЕЛА, а саме: симптом «ехонегативної верхівки тромбу», що спостерігався у 13 (17,3%) пацієнтів. Іншим критерієм ембологенності тромбу є наявність пристіночного кровотоку навколо верхівки тромбу на протязі 5-7 мм при відсутності флотації тромбу в вертикальному положенні на висоті проби Вальсальве. При цьому, довжина вільного сегменту була менше ніж діаметр вени. Вказані зміни визначалися у 5 (6,7%) хворих. У більшості пацієнтів (43 - 57,3%) верхівка тромбу мала конусовидну форму, що свідчило про її підвищену емболонебезпечність. Нерівний контур тромбу визначався в 22 (29,3%) випадках, що теж говорить про більшу небезпеку тромбозу. Також ми спостерігали декілька варіантів флотацій тромбів. В одних випадках тромб був розташований в центральній частині просвіту вени і міг вільно коливатися у різних напрямках та омивався током крові з усіх боків (7- 9,3%). В інших - тромб невеличким своїм сегментом був прикріплений до стінки вени, тому діапазон його коливань був обмеженим (3 - 4,0%). Гомогенна структура тромбу спостерігалася в 1 (1,3%) випадку, гетерогенна - 48 (64,0%). Визначення цих критеріїв дало змогу встановити подальшу тактику лікування хворих з ГВТФ. Отже, важливо визначити не тільки розташування проксимальної межі тромбу та наявність флотації, а й вищеозначених критеріїв.

Майже всім хворим проведено оперативне втручання в ургентному порядку. Вибір методу операції залежав від рівня тромбозу: хворим, які мали тромбоз нижче устя ВПВ (МПВ), проводили кросектомію (перев'язку МПВ); якщо тромбоз поширювався на устя, виконували тромбектомією з устя та кросектомію (перев'язку МПВ); при розповсюдженні тромбозу на глибокі вени (загальну стегнову, зовнішню клубову вени), виконували тромбектомію з глибоких вен та кросектомію і лише одній хворій з поширенням тромбозу на загальну стегнову, зовнішню та загальну клубові вени (до біфуркації НПВ) ми імплантували кава-фільтр.

Найближчі результати хірургічного лікування хворих з гострим висхідним тромбофлебітом оцінювали в термін до 1 місяця після операції. Під час оцінки результатів лікування ми оцінювали регрес клінічних проявів ГВТФ, зміни самопочуття хворих та наявність тромбоемболічних ускладнень. Під час оцінювання віддалених результатів (через 1 рік) ми оцінювали клінічні прояви хронічної венозної недостатності, частоту виникнення рецидивів тромбофлебітів (у хворих, в яких не була виконана флебектомія). У двох пацієнток, які померли від онкологічних захворювань, не вдалося простежити віддалені результати.

ТЕЛА виникла в однієї пацієнтки (0,8%), причиною її став тромбоз глибоких вен прооперованої кінцівки, що перебігав безсимптомно і виник на тлі прийому низькомолекулярних гепаринів. В інших хворих (99,2%) тромбоемболічних ускладнень не було. Регрес клінічних симптомів тромбофлебіту у прооперованих хворих відбувався на 3-5 добу, у пацієнтів, що отримали консервативне лікування на 9-15 добу, в залежності від вираженості симптомів, при надходженні в стаціонар. Таким чином, у 124 випадках (99,2%) нам вдалося запобігти виникнення ТЕЛА.

Всім хворим з ГВТФ показано оперативне лікування в екстреному порядку, вид оперативного втручання залежить від рівня тромбозу: при тромбозі нижче устя ВПВ (МПВ) потрібно виконувати кросектомію, при наявності тромбозу устя ВПВ (МПВ) необхідно проводити тромбектомію з устя та кросектомію (перев'язку устя МПВ). У випадку поширення тромбозу на глибокі вени (стегнову або підколінну) до 5см потрібно виконувати тромбектомію з перев'язкою устя.

Програма профілактики ТЕЛА повинна включати виявлення спадкової схильності до тромбозів, діагностику тромбофілій (особливо у хворих без варикозної хвороби), ультразвукове дуплексне сканування та обов'язково екстрене оперативне втручання, вид якого залежить від ультразвукових даних.

Таким чином, в результаті впровадження розробленої програми профілактики ТЕЛА у хворих з тромбозами вен нижніх кінцівок на тлі варикозної хвороби, дозволило запобігти виникненню цього життєнебезпечного ускладнення у 99,2% випадків.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукового завдання - покращення результатів хірургічного лікування хворих з гострим висхідним тромбофлебітом та зменшення випадків ТЕЛА, шляхом виявлення ультразвукових критеріїв ембологенності тромбу, обґрунтування профілактичних операцій при ГВТФ

На основі вивчення клінічного перебігу гострого висхідного тромбофлебіту підшкірних вен нижніх кінцівок встановлено, що, незважаючи на виражену яскраву місцеву симптоматику, у більшості випадків (74%) фактична межа тромбу не співпадає з клінічною.

Доведено, що загальноклінічні лабораторні показники, а саме визначення протромбінового індексу, фібриногену, загального аналізу крові не є основними для діагностики та прогнозування перебігу тромбофлебіту.

Гістологічним дослідженням венозної стінки встановлено, що її запалення при гострому висхідному тромбофлебіті є завжди, і воно йде попереду тромбозу. При наявності тромбозу нижче устя підшкірної вени запальні зміни венозної стінки між тромбом та устям спостерігалися у більшості випадків (72%).

Ультразвукове дуплексне сканування дозволяє визначити локалізацію, наявність флотації, розповсюдженість тромбу на систему глибоких вен, а також уточнити межу тромбу. Завдяки виділеним критеріям ембологенності тромбу можна прогнозувати подальший перебіг ГВТФ та ризик виникнення ТЕЛА.

Виходячи з даних ультразвукового дуплексного сканування та клінічних даних, всім хворим з ГВТФ показано оперативне лікування в екстреному порядку, вид оперативного втручання залежить від рівня тромбозу. Так, при тромбозі нижче устя ВПВ (МПВ) потрібно виконувати кросектомію, при наявності тромбозу устя ВПВ (МПВ) необхідно проводити тромбектомію з устя та кросектомію (перев'язку устя МПВ), у випадку поширення тромбозу на глибокі вени (стегнову або підколінну) потрібно виконувати тромбектомію з перев'язкою устя.

Розроблена програма профілактики ТЕЛА дозволила запобігти виникненню тромбоемболії легеневої артерії у 99,2% хворих на ГВТФ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. На підставі отриманих результатів розроблено програму раціонального обстеження хворих ГВТФ для встановлення спадкової схильності до цих недуг, що враховує збір анамнестичних даних, лабораторні дослідження.

2. Окрім клінічної діагностики, всім хворим з ГВТФ потрібно виконувати ультразвукове дуплексне сканування, під час якого потрібно визначати не тільки локалізацію, наявність флотації, розповсюдженість тромбу на систему глибоких вен, межу тромбу, а й критерії ембологенності тромбу. А саме: симптом «ехонегативної верхівки тромбу», наявність пристіночного кровотоку навколо верхівки тромбу на протязі 5-7мм при відсутності флотації тромбу в вертикальному положенні на висоті проби Вальсальве, при цьому довжина вільного сегменту була менше, ніж діаметр вени; конусовидну форму верхівки тромбу, нерівний контур тромбу. Також флотацію, при якій тромб розташований в центральній частині просвіту вени і може вільно коливатися у різних напрямках та флотацію, при якій тромб прикріплений невеличким сегментом до стінки вени, тому діапазон його коливань обмежений; ехогенність структури тромбу та наявність рефлюксу крові.

3. Програма профілактики ТЕЛА повинна включати виявлення спадкової схильності до тромбозів, діагностику тромбофілій, ультразвукове дуплексне сканування та обов'язково екстрене оперативне втручання, вид якого залежить від ультразвукових даних.

4. Використання хірургічного методу лікування ГВТФ та проведення його в ранні терміни є єдино ефективною профілактикою виникнення тромбоемболічних ускладнень.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. О.С. Черковська Профілактика ТЕЛА у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом нижніх кінцівок // Практична медицина. - Львів. - 2008. - 5 (том XIV). - С.249-253.

2. О.С.Черковська Профілактика ТЕЛА у хворих з ГВТФ // Щорічник наукових праць асоціації серцево-судинних хірургів України. «Серцево-судинна хірургія». - Випуск 16. - Київ. - 2008. - С.423-426.

3. О.С. Черковська Профілактика ТЕЛА у хворих на гострий висхідний тромбофлебіт підшкірних вен нижніх кінцівок // Збірник наукових статей «Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики». - випуск XXI. - том 1 (клінічна медицина). - Запоріжжя. - 2008. - С.178-182.

4. О.С. Никоненко, О.В. Губка, О.С. Черковська Профілактика тромбоемболії легеневої артерії при гострому висхідному тромбофлебіті підшкірних вен у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок // Серце і судини. - №4 (додаток). - 2006. - С.332-335. Автор приймав участь в обстеженні та лікуванні хворих, вивчав результати обстеження, самостійно провів аналіз та обробку матеріалу, підготував статтю до друку.

5. О.С. Черковская, С.Ю. Наконечный Роль дуплексного сканирования в диагностике и тактике ведения острого восходящего тромбофлебита подкожных вен // Запорожский медицинский журнал. - №6. - 2007. - С.24-26. Автор приймав участь в дуплексному скануванні, обстеженні та лікуванні хворих, вивчав результати обстеження, самостійно провів аналіз та обробку матеріалу, підготував статтю до друку.

6. О.С.Черковська, О.С.Никоненко, С.Ю.Наконечний Спосіб оцінки ступеня ризику тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом Деклараційний патент України на корисну модель № 38995 від 26.01.2009. Здобувачем проведено збір даних, статистичні обрахунки, огляд літературних джерел по цій темі, підготовлено матеріали до друку.

7. О.С. Черковская Профилактика тромбоемболических осложнений при восходящих тромбозах подкожных вен // «Вестник Российского государственного медицинского университета». Специальный выпуск. - №3-34. - 2004. - Москва.- С.77-78.

8. О.С.Черковская Профилактика тромбоэмболических осложнений при восходящих тромбозах подкожных вен // Сборник тезисов «VII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 16-18 мая 2004 года», - том.5. - №5. - 2004. - С.414.

АНОТАЦІЯ

Черковська О.С. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії при гострих венозних тромбозах у хворих варикозною хворобою вен нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2009.

Дисертація присвячена актуальній проблемі хірургічної профілактики тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Основною метою проведеного дослідження є розробка комплексної програми хірургічної профілактики ТЕЛА та покращення результатів лікування хворих з гострими венозними тромбозами на тлі варикозної хвороби.

Робота ґрунтується на дослідженні 125 хворих з гострим висхідним тромбофлебітом. Провівши статистичний аналіз можна стверджувати, що результати досліджень протромбінового індексу, фібриногену та запальні зміни в загальному аналізі крові не залежать від рівня тромбозу, від термінів надходження в стаціонар, а також від вираженності симптоматики (р>0,05). Це свідчить про те, що коагулограма та загальний аналіз крові є недостатньо інформативними для діагностики та формування тактики лікування ГВТФ.

Виділені ультразвукові критерії ембологенності тромбу дозволяють прогнозувати перебіг гострого висхідного тромбофлебіту та визначити ризик виникнення тромбоемболії легеневої артерії.

Виходячи з даних ультразвукового дуплексного сканування та клінічних даних, всім хворим з ГВТФ показано оперативне лікування в екстреному порядку, вид оперативного втручання залежить від рівня тромбозу.

Сформульовано програму профілактики ТЕЛА, яка повинна включати виявлення спадкової схильності до тромбозів, діагностику тромбофілій, ультразвукове дуплексне сканування та обов'язково екстрене оперативне втручання, вид якого залежить від ультразвукових даних.

Ключові слова: гострий висхідний тромбофлебіт, профілактика тромбоемболії легеневої артерії, варикозне розширення вен, ультразвукове дуплексне сканування, критерії ембологенності тромбу, кросектомія, тромбектомія.

АННОТАЦИЯ

Черковська О.С. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - Хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье,.2009.

Диссертация посвящена актуальной проблеме хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных с острым восходящим тромбофлебитом. Основной целью проведенного исследования является разработка комплексной программы хирургической профилактики ТЕЛА и улучшение результатов лечения больных с острыми венозными тромбозами на фоне варикозной болезни.

Работа основывается на исследовании 125 больных с острым восходящим тромбофлебитом. Проведя статистический анализ, можно утверждать, что результаты исследований протромбинового индекса, фибриногена не зависят от уровня тромбоза, от сроков поступления в стационар, а также от выраженности симптоматики (р> 0,05). Также статистические исследования показали, что отсутствует сязь между воспалительными изменениями в общем анализе крови и строками поступления в стационар, выраженностью симптомов и уровнем тромбоза (р>0,05). Все это свидетельствует о том, что коагулограмма и общий анализ крови являются недостаточно информативными для диагностики и формирования тактики лечения острого восходящего тромбофлебита.

Гистологическим исследование венозной стенки установлено, что её воспаление при остром восходящем тромбофлебите есть всегда, и оно идет впереди тромбоза. При наличии тромбоза ниже устья подкожной вены, воспалительные изменения венозной стенки между тромбом и устьем наблюдались в большинстве случаев (72%).

Выделены критерии эмбологенности тромба, а именно: симптом «эхонегативной верхушки тромба», наличие пристеночного кровотока около верхушки тромба на протяжении 5-7мм при отсутствии флотации тромба в вертикальном положении на высоте пробы Вальсальве, при этом длина свободного сегмента была меньше, чем диаметр вены; конусовидная форма верхушки тромба, неровный контур тромба. Также флотация, при которой тромб расположен в центральной части просвета вены и может свободно колебаться в различном направлении и флотация, при которой тромб прикреплен небольшим сегментом к стенке вены, поэтому диапазон его колебаний ограничен; эхогенность структуры тромба и наличие рефлюкса крови. Все эти ультразвуковые критерии эмбологенности тромба позволяют прогнозировать течение острого восходящего тромбофлебита и определить риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Исходя из данных ультразвукового дуплексного сканирования и клинических данных, всем больным с ОВТФ показано оперативное лечение в экстренном порядке, вид оперативного вмешательства зависит от уровня тромбоза.

Сформулирована программа профилактики ТЭЛА, которая должна включать выявление наследственной склонности к тромбозам, диагностику тромбофилий, ультразвуковое дуплексное сканирование и обязательно экстренное оперативное вмешательство, вид которого зависит от ультразвуковых данных. Таким образом, в результате внедрения разработанной программы профилактики ТЭЛА у пациентов с тромбозами вен нижних конечностей но фоне варикозной болезни, позволило предотвратить возникновение этого смертельно опасного осложнения в 99,2% случаев.

Ключевые слова: острый восходящий тромбофлебит, профилактика тромбоэмболии легочной артерии, варикозное расширение вен, ультразвуковое дуплексное сканирование, критерии эмбологенности тромба, кроссектомия, тромбектомия.

SUMMARY

Cherkovska O.S. Prevention of pulmonary artery thromboembolism in acute venous thrombosis in patients with varicose veins of lower limb disease. - Manuscript.

Thesis for getting scientific degree of candidate of medical sciencies, specialty 14.01.03. - Surgery. - Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education, Zaporizhzhya, 2009.

The thesis is devoted to actual problems of surgical prevention of pulmonary artery thromboembolism in patients with acute ascending thrombophlebitis. The main purpose of the study is to develop comprehensive program of surgical prevention of pulmonary artery thromboembolism and improve the treatment results of patients with acute venous thrombosis in the background of the varicose disease.

The work is based on the study of 125 patients with acute ascending thrombophlebitis. After statistical analysis we can conclude that research prothrombin index, fibrinogen and inflammatory changes in blood analysis do not depend on the level of thrombosis, the time of admission to hospital, as well as degree of symptomatology development (p> 0.05). It shows the lack of informativeness of koagulogrammy and blood analysis for the diagnosis and treatment approach of acute ascending thrombophlebitis.

Dedicated ultrasound criteria of embolohennic thrombus give the opportunity to predict the clinical course of acute ascending thrombophlebitis and determine the risk of pulmonary artery thromboembolism.

Based on the data of ultrasonic duplex scanning and clinical data, all patients with acute ascending thrombophlebitis need emergency operative treatment, the type of surgical intervention depends on the level of thrombosis.

The program of acute ascending thrombophlebitis prevention is determined and it should include the detection of hereditary predisposition to thrombosis, diagnosis trombofiliy, duplex ultrasound scanning and optional emergency surgery, the type of which depends on the ultrasound data.

Key words: acute ascending thrombophlebitis, pulmonary artery thromboembolism prevention, varicose veins, duplex ultrasound scanning, criteria embolohennic thrombus, krosektomiya, trombektomiya.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВПВвелика підшкірна вена

ГВТФгострий висхідний тромбофлебіт

МПВмала підшкірна вена

НПВнижня порожниста вена

ПТІпротромбіновий індекс

ТЕЛАтромбоемболія легеневої артерії

Підписано до друку 22.05.2009 р. Гарнітура Times New Roman Суr

Папір друкарський. Формат 60Ч84 1/16. Умовн. друк. арк. 0,9.

Наклад - 130 прим. Замовлення №627.

Надруковано з оригінал-макету в типографії

Запорізького державного медичного університету

м.Запоріжжя, пр.Маяковського, 26, тел. 34-97-82

Размещено на Allbest.ru

...