Комплексне хірургічне лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К.ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ»

ТЕЛЕМУХА СВЯТОСЛАВ БОГДАНОВИЧ

УДК 616-08+616.14-007.64+616-002.44+617.58+57.086.83+616-089.844

КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК НИЖНІХ КІНЦІВОК З ВИКОРИСТАННЯМ КУЛЬТИВОВАНИХ ФІБРОБЛАСТІВ І АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському Національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Криса Василь Михайлович, Івано-Франківський Національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини катастроф та військової медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії СРСР Дрюк Микола Федорович, ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова АМН України», завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії;

доктор медичних наук, доцент Попандопуло Андрій Геннадійович, ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України», завідувач лабораторії клітинного та тканинного культивування.

Захист відбудеться “03” червня 2009 року о 14 годині на засiданнi Спецiалiзованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розiсланий “30”квітня 2009 року.

Ввчений секретар спецiалiзованoї вченої ради, д.мед.н. О.А. Штутін



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування венозних трофічних виразок (ТВ) нижніх кінцівок - актуальна проблема сучасної хірургії. Хронічною венозною недостатністю (ХВН) нижніх кінцівок страждає 25-30% жінок і 10-20% чоловіків, в 40-90% вона ускладнюється трофічними виразками (Е. М. Липницький, 2001; X. Kurz, 2005). За статистичними даними, ТВ приводять до інвалідності і непрацездатності частіше, ніж туберкульоз, ревматизм і транспортний травматизм разом взяті (А. Г. Евдокимов, 2001). Хворі „змушені більше служити своїм ногам, ніж ноги їм”.

До нашого часу нема єдиної думки щодо тактики лікування даної патології (В. С. Савельєв, 2005; Ю. М. Стойко, 2004). Зокрема, оперативне лікування хворих з ХВН, ускладненою трофічними виразками, якщо і пропонується, то лише після повного загоєння ТВ. При незадовільних результатах консервативного лікування хворі роками лікуються стаціонарно і амбулаторно. Низька ефективність консервативного лікування пояснюється відсутністю патогенетичного комплексного підходу до лікування (П. И. Тураев, 2005). Нерідко короткотривалий позитивний ефект консервативного лікування «гіпнотизує» хворого та лікаря, і враховуючи, що причина розвитку ТВ не ліквідована, наступний рецидив трофічної виразки більш важкий.

Питання хірургічного лікування ХВН, ускладненої ТВ, далеке від вирішення. Вважаючи субфасціальну перев`язку перфорантних вен за Лінтоном головним методом лікування, її виконують досить рідко через значну кількість ускладнень, а епіфасціальну перев`язку перфорантних вен за Коккетом і венекзерез з мінідоступів хірурги використовують не часто (Л. М. Чернуха, 2008). Широке впровадження ультразвукових методів дослідження кровоносних судин значно підвищило радикальність цієї операції (А. А. Гуч, 2007; Л. М. Чернуха, 2008; А. Г. Кайдорин и др., 2000). Особливої уваги вимагає розробка комплексу заходів, направлених на профілактику ускладнень після радикального оперативного лікування.

Значення аутодермопластики (АД) в лікуванні ТВ велике. В той же час, її використання як самостійного методу дискредитовано через значний відсоток некрозу шкірних клаптів та значної кількості рецидивів виразки (Е. М. Липницький, 2001; М. Д. Ханевич та ін., 2003).

Враховуючи практичний досвід і значну кількість негативних результатів лікування венозних виразок нижніх кінцівок, постійно актуальним є питання пошуку нових методів і технологій лікування, метою яких є скорочення часу перебування в стаціонарі, зменшення матеріальних затрат, прискорення реабілітації (Л.М.Чернуха та ін., 2007; А. Г. Попандопуло, 2007; И. В. Люлько и др., 2003). Трансплантація культивованих фібробластів (ТКФ) на ТВ нижніх кінцівок (НК) є новим і перспективним методом лікування, який в поєднанні з аутодермопластикою використаний нами в лікуванні венозних ТВ.

На сьогодні не вироблено єдиного підходу щодо комплексного лікування ТВНК (М. Д. Ханевич та ін., 2003). Методики і препарати використовуються в різних поєднаннях і послідовностях. Проведене нами дослідження спрямоване на вивчення різних методів лікування хронічних ТВНК із використанням культивованих фібробластів (КФ) і аутодермопластики, максимально ефективного поєднання методів і препаратів консервативного лікування з оперативним. Публікацій на дану тему недостатньо, а комплексне вирішення проблеми є актуальне.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з договором від 06.11.2003 року про комплексну науково-медичну співпрацю між Інститутом невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України (Донецьк) і Івано-Франківським Національним медичним університетом МОЗ України щодо розробки методик застосування клітинних та тканинних культур в комплексному лікуванні хронічних виразок нижніх кінцівок венозного генезу. Робота є фрагментом комплексної теми НДР Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України: «Розробити клітинно-тканинні технології для хірургічної профілактики та лікування хронічних виразково-раневих дефектів нижніх кінцівок», затвердженої постановою Президії АМН України № 1/5 від 12 січня 2004 року, номер державної реєстрації 0104U006347.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок шляхом поєднання трансплантації культивованих фібробластів, операції на венах для корекції гемодинаміки і аутодермопластики.

Завдання дослідження.

Вдосконалити методику трансплантації фетальних культивованих фібробластів.

Вивчити ефективність консервативного лікування венозних трофічних виразок із використанням культивованих фібробластів.

Розробити алгоритм лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики.

Вивчити ефективність поєднання трансплантації культивованих фібробластів і аутодермопластики трофічної виразки.

Проаналізувати безпосередні і віддалені результати хірургічної корекції хронічної венозної недостатності.

Оцінити якість життя пацієнтів з венозними трофічними виразками до лікування, через 2 і 6 місяців після лікування.

Об'єкт дослідження - венозні трофічні виразки нижніх кінцівок.

Предмет дослідження - особливості діагностики, клініки та комплекс методів лікування венозних ТВ нижніх кінцівок з використанням ТКФ, операції на венах і аутодермопластики.

Методи дослідження - клінічні методи включали аналіз скарг і анамнезу хворих, оцінку об`єктивного статусу, клінічну оцінку ефективності проведеного лікування; ультразвукові методи діагностики використовували для детальної характеристики зони ураження і венозної системи НК, оцінки функціональних параметрів кровотоку, визначення типу і об`єму оперативного втручання; мікробіологічне дослідження застосовували для ідентифікації мікрофлори ТВ і визначення її чутливості до антибіотиків; цитологічне дослідження дна і країв виразки використане для контролю місцевого лікування, як критерій підготовки ТВ до операції. Статистичні методи застосовували при розподілі хворих по групах і при аналізі результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчено ефективність методу трансплантації культивованих фібробластів для покращення загоєння венозної ТВ.

Вперше розроблено критерії придатності венозної ТВ до трансплантації культивованих фібробластів і аутодермопластики.

Вперше доказано, що після трансплантації культивованих фібробластів підвищується місцева реактивність тканин ТВ - покращуються мікробна і цитологічна картини виразки та приживлення шкірного клаптя після аутодермопластики.

Вперше доведено, що хірургічна корекція ХВН з трансплантацією культивованих фібробластів сприяє загоєнню ТВ і приживленню шкірних клаптів.

Обґрунтовано доцільність комплексного лікування венозних ТВНК з корекцією патологічних венозних рефлюксів венозної крові для профілактики рецидивів (патент на корисну модель № 30625 U).

Практичне значення одержаних результатів. Поєднання ТКФ і аутодермопластики є ефективним методом лікування ТВ. Застосування культивованих фібробластів сприяє кращому частковому приживленню шкірного клаптя на 25%, повному приживленню - на 50%. Впроваджено методи попередження ускладнень після аутодермопластики і оперативного втручання. Загоєння виразок вдалося досягнути у всіх випадках, навіть резистентних до традиційних методів лікування. Застосування виробленого діагностично-лікувального алгоритму при венозних виразках дозволило покращити безпосередні та віддалені результати лікування в 1,9 разів. Для оцінки результатів проведеного лікування доцільно проводити визначення рівня якості життя за опитувачем пацієнта CIVIQ-2.

Результати дисертаційної роботи впроваджені і використовуються у лікувальній практиці хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська, в навчальному процесі кафедр хірургії медичного та стоматологічного факультетів Івано-Франківського Національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи - літературно-патентний пошук, визначив мету та завдання дослідження, самостійно провів аналіз результатів обстеження і лікування 127 хворих на венозні виразки НК. Опанував методи обстеження, трансплантації культивованих фібробластів, особливості хірургічних втручань. Провів трансплантацію культивованих фібробластів на ТВ у 30 хворих. Особисто виконав 73 і взяв участь в якості асистента у 24 операціях з приводу венозних виразок нижніх кінцівок. Проаналізував та узагальнив результати досліджень. Сформулював наукові ідеї і принципові положення, висновки, практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на VIII-му ювілейному з`їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани м`яких тканин та ранева інфекція» (Київ, 2005), переривистих курсах Асоціації хірургів Івано-Франківської області ім. С.А.Верхрацького (Івано-Франківськ, 2006, 2007), І з`їзді судинних і ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), 76-й міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2007) та науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Актуальні питання клінічної хірургії» (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових статей, зокрема 7 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у тезах доповідей науково-практичних конференцій (з них у співавторстві - 8, самостійно - 4). Основний матеріал друкованих праць належить дисертанту. Отримано один патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 166 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу «Методи дослідження та клінічна характеристика хворих», розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел, одного додатку. Робота ілюстрована 23 таблицями і 26 рисунками. Список використаних джерел містить 342 джерела, з них - 212 кирилицею та - 130 латиною.

фібробласт виразка лікування аутодермопластика

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. У відповідності до мети і завдань була розроблена структура, визначені об`єкт дослідження, комплекс клінічних і інструментальних методів дослідження та способів лікування. Сертифіковану культуру культивованих фетальних фібробластів отримували з лабораторії клітинного і тканинного культивування ДУ «Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України» (м. Донецьк) та доставляли і зберігали у замороженому стані в рідкому азоті. Набір матеріалу здійснювали на базі хірургічного відділення Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні в період з 2004 по 2007 роки.

В основу роботи покладено досвід обстеження та лікування 127 хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок. Жінок обстежено і проліковано 85, чоловіків - 42. Середній вік хворих складав 56,5+14,5 років (m=1,27).

Згідно з нашими даними, 62,99 % хворих припадає на працездатний вік до 60 років. Для лікування відбирали хворих з тривалістю існування виразок більше 6 місяців. ТВ більше трьох років страждало 48,03 % (61) хворих, а понад 10 років - 25,20 % (32) хворих. Вони багаторазово без успіху лікувалися стаціонарно і амбулаторно. Лише в 15,75 % (20) хворих виразки існували менше 1 року.

У генезі венозних ТВ з обстежених 127 хворих у 51 (40,16 %) була варикозна хвороба (ВХ), у 76 (59,84 %) - посттромбофлебітичний синдром (ПТФС). Переважання ПТФС в ґенезі виразок свідчить про вищий ступінь гемодинамічних розладів при даній патології.

Всім пацієнтам виставляли діагноз і бали згідно з міжнародною класифікацією хронічних захворювань вен нижніх кінцівок за системою СЕАР. Більшість з них мали показники: C6s; Es; As,p,d; Pr; середня кількість балів в хворого склала 21,49±0,25.

Для оцінки впливу проведеного лікування на якість життя пацієнтів проводили анкетування за допомогою опитувача «CIVIQ-2» до початку лікування, через 2 та 6 місяців після стаціонарного лікування. Опитувач складається з 20 питань, об`єднаних в групи: больовий синдром, фізична активність, соціальне життя, психологічний дискомфорт.

Ультразвукове сканування нижніх кінцівок виконано всім хворим. Обстеження проводили на апараті “LOGIO-500” в режимі дуплексного сканування з кольоровим картуванням датчиками з резонансною частотою коливань 7 і 3,5 кГц.

Мікробіологічне дослідження проведено 43 хворим. У 40 хворих проведено мікробіологічне дослідження до санації ТВ, 43 - на 9-14 добу після санації ТВ. Виділяли чисті культури аеробних і анаеробних бактерій і визначали їхню чутливість до антибіотиків.

Цитологічне дослідження дна і країв виразки проводили за методиками М.П.Покровської і М.С.Макарова.

Статистична обробка цифрових даних отриманих результатів проведена на персональному комп'ютері з використанням програми «STATISTICA», пакетом статистичних функцій програми «Microsoft Excel» та варіаційно-статистичним методом аналізу. Вираховували середню арифметичну величину М, середнє квадратичне відхилення у, середню похибку середньої арифметичної і відносної величини m, вірогідність різниці двох середніх арифметичних p. Двобічні величини при p<0,05 вважали достовірними. При цьому враховували коефіцієнт t довірчої вірогідності за Стьюдентом. Із непараметричних критеріїв оцінки вірогідності результатів дослідження використовували парне порівняння за Т-критерієм Вілкоксона, порівняння різних груп за критерієм Краскела-Уолліса.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ультразвукового дуплексного обстеження, з 127 хворих у 20 (15,75 %) діагностовано патологічний вертикальний рефлюкс на остіальному клапані малої підшкірної вени і у 105 (82,68 %) - на остіальному клапані великої підшкірної вени.

Серед хворих з недостатністю остіального клапану вертикальний рефлюкс по великій підшкірній вені спостерігали у 97 (92,38%) хворих. У всіх хворих на висоті проби Вальсальви виявлено недостатність остіального клапану. Клапанна недостатність стегнової вени відмічена в 27,1 % хворих. При досліджені підколінних вен рефлюкс виявлено в 22,8 % хворих. При дослідженні малої підшкірної вени в місці впадіння клапанна недостатність виявлена в 8 (15,69 %) хворих.

При обстеженні хворих з ПТФС НК у 4% хворих в нижній порожнистій вені виявлено неповну реканалізацію, потовщення стінок вен, їх ригідність. Такі зміни в здухвинних венах виявлено у 9,9 % хворих. Клапанна недостатність сафено-феморального з`єднання виявлена у 54 (71,05 %) хворих, сафено-поплітеального - у 12 (15,79 %).

Горизонтальні патологічні венозні рефлюкси спостерігали у всіх пацієнтів. Кількість неспроможних перфорантних вен коливалася від 4 до 20, причому постійно визначали 1-3 недостатні перфорантні вени вище ТВ. Під виразкою візуалізували перфорантні вени у 9 (7,09%) хворих. Локалізація перфорантних вен під час дуплексного сканування дозволяє перев`язати їх епіфасціально через невеликі розтини, що зменшує травматизацію і підвищує радикальність операції.

Мікробіологічне дослідження виконано у 43 хворих. У 40 з них проведено мікробіологічне дослідження до санації ТВ, у 43 - на 9-14 добу санації. Середній показник кількості колонієутворюючих одиниць на 1 г тканини до санації ТВ склав lg=6,533 + 0,19; після санації - lg=4,80 + 0,09 (p<0,001). Це підтверджує спостереження інших авторів (М. Д. Ханевич и др., 2003), що критерієм «чистоти хронічної рани» і готовності до ТКФ і аутодермопластики є рівень мікробного обсіменіння не більше 5x105 на 1 г тканини.

У 18 (45,00 + 7.87 %) хворих до лікування висіяно кокову флору, з них тільки у 4 (10,00 + 4,74 %) у монокультурі. У 8 (20,00 + 6,33 %) хворих висіяно синьо-гнійну паличку, з них у монокультурі у 5 (12,50 + 5,23 %); у 14 (35,00 + 7,54 %) хворих фекальну паличку, з них у монокультурі у 5 (12,50 + 5,23 %), що говорить про запущеність ТВ при поступленні. У 25 (62,50 + 7,4 %) хворих спостерігалися мікробні асоціації, і тільки у 15 (37,50 + 7,4 %) - у вигляді монокультур.

Після санації ТВ у 24 (55,81 + 7,57 %) хворих - монокультура. У 3 (6,98 + 3,89 %) - висіяно синьо-гнійну паличку, у 2 (4,65 + 3,2 %) хворих - фекальну паличку.

Бактеріологічне дослідження обов`язково проводили при наявності мікробної екземи, неконтрольованому прийомі антибіотиків в анамнезі.

Згідно даних цитологічного дослідження, перебіг ТВНК можна поділити на два періоди. Перший, до лікування, відповідає фазі ексудації. В мазку переважають нейтрофільні лейкоцити до 20-30 в полі зору, некробіоз (каріопікноз, каріорексис, каріолізис) їх посилений.

Наявна велика кількість мікрофлори. Фагоцитоз відсутній або проявляється по типу незавершеного.

Другий період - після і в час лікування - відповідає фазі регенерації. При цитологічному дослідженні відмічається різке зменшення кількості мікроорганізмів. Фагоцитоз енергійний і завершений. Некробіотичні зміни в клітинах помірні.

В мазках, крім нейтрофілів, наявні фібробласти, лімфоцити, моноцити, епітеліальні клітини. Цитологічний метод допомагає виявити ступінь готовності ТВ до закриття виразки культурою клітин і шкірним клаптем.

Комплексне лікування ТВ. Всі хворі розділені на шість груп:

- Перша група - 27 хворих, яким проведено консервативне лікування ТВ традиційними методами;

- Друга група - 10 хворих, яким проведено консервативне лікування ТВ з трансплантацією КФ;

- Третя група - 10 хворих, яким проведена аутодермопластика розщепленим перфорованим клаптем шкіри на тлі трансплантації КФ;

- Четверта група - 20 хворих, яким проведена ізольована аутодермо-пластика без трансплантації КФ і операції на венозній системі;

- П'ята група - 23 хворих, які радикально прооперовані без виконання аутодермопластики. 3-м з них проведена трансплантація КФ.

- Шоста група - 37 хворих, які радикально прооперовані з виконанням аутодермопластики. У 7-ми з них виконана трансплантація КФ.

З метою покращення ефективності лікування хворих з венозними ТВНК сформовано алгоритм лікування (табл. 1).



Таблиця 1 - Алгоритм комплексного етапного лікування хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок

Метод лікування	Категорія хворих	Принципи лікування
І. Консервативне	1. Наявність складної супутньої патології; 2. Відмова від радикальної операції; 3. Як передопераційна підготовка - проводиться в дерматологічному стаціонарі.	1. Лікування супутньої патології; 2. Системна фармакотерапія; 3. Місцеве лікування виразки з врахуванням фази раневого процесу; 4. Терапія паратрофічної екземи; 5. Фізпроцедури, кріотерапія; 6. Еластична компресія кінцівки; 7. Трансплантація КФ після санації ТВ; 8. Цинк-желатинова пов'язка.
ІІ. Хірургічне втручання на трофічній виразці	1. Наявність складної супутньої патології; 2. Відмова від операції на венозній системі; 3. Неможливість хірургічної корекції флебогемодинаміки.	1. Висічення виразки; 2. Аутодермопластика після санації і висічення виразки; 3. Аутодермопластика через 2-3 дні після висічення і ТКФ; 4. Системна фармакотерапія; 5. Еластична компресія кінцівок; 6. Рання активізація після операції; 7. Продовження місцевої санації ТВ.
ІІІ. Радикальне хірургічне втручання.	1. Загоєння виразки після лікування	1. Венекекзерез з перев`язкою перфорантних вен; 2. Перев`язка перфорантних вен; 3. Венекзерез та аутодермопластика; 4. Системна фармакотерапія; 5. Еластична компресія кінцівок; 6. Рання активізація хворого; 7. Продовження місцевого лікування.
	2. Після санації виразки і навколишніх тканин в дерматологічному стаці-онарі, висічення виразки, ТКФ.
IV. Реабілітація	1. Після І етапу лікування. 2. Після І - ІІ етапів лікування. 3. Після І - ІІІ етапів лікування.	1. Пожиттєва еластична компресія ніг; 2. Курси флеботропних препаратів; 3. Диспансерний нагляд; 4. Режим праці і відпочинку; 5. Гігієна догляду за НК; 6. Заняття по можливості спортом; 7. Санаторно-курортне лікування.

Трансплантація культивованих фібробластів. В асептичних умовах ламінарного боксу готували кінцевий продукт - колагеновий гель шляхом змішування відцентрифугованих фібробластів, 0,34 N розчину NaOH, 7,5% Na2CО3, 1М розчину Hepes, середовища ІГЛА, F12, колагену. Гель виливали в стерильну чашку Петрі на зволожену вазеліном марлеву серветку, яку клали у термостат на 20-30 хвилин.

Придатність виразки до трансплантації КФ оцінювали за наступними ознаками: відсутні гнійні виділення і фібринова плівка, відсутня кровотеча і ексудація із дна виразки, крайова епітелізація, “відбиток сіточки марлі” після зняття пов'язки, висока адгезивність рани (марлева кулька прилипає до рани), відсутній набряк гомілки, регенераторний тип цитограми з явищами фагоцитозу, поверхня виразки виповнена дрібнозернистими грануляціями рожевого кольору, відсутня грибкова флори і низький рівень мікробного обсіменіння, відсутність росту грамнегативної флори (синьогнійної палички, фекальної флори).

В умовах операційної проводили трансплантацію культивованих фібробластів у вигляді колагенового гелю марлевою основою назовні. З метою попередження контакту клітин із перев'язочним матеріалом, по краю виразки накладали стерильний марлевий валик, поверх якого - асептичну пов'язку. Першу перев'язку виконували через дві доби.

Одноразову ТКФ в комплексі консервативного лікування проведено 10 хворим 2 групи. Проведено аналіз 1 і 2 групи хворих, в яких використано тільки консервативне лікування.

У другій групі хворих з використанням культивованих фібробластів загоїти виразки вдалося у всіх випадках. В контрольній групі отримали позитивну динаміку у всіх хворих, але в трьох хворих повного загоєння виразок протягом 2 місяців не досягнуто.

Аутодермопластику розщепленим перфорованим клаптем шкіри на ТВ після її висічення виконано у 20 хворих четвертої групи.

У третій групі (10 хворих), після висікання виразки трансплантацію фібробластів і аутодермопластику проведено через 2-3 дні. Результати втручання оцінювали за схемою В.І. Петровського (1964) (табл. 2).

Таблиця 2 - Результати аутодермопластики

Вид операції	Число хворих	Повне приживлення клаптя	Часткове приживлення клаптя	Повний лізис клаптя
		число	%	число	%	число	%
АД з ТКФ	n=10	10	100	-	-	-	-
АД без ТКФ	n=20	10	50+11,5%	5	25+9,93%	5	25+9,93%

Примітка: у всіх випадках показники p<0,05.

Як видно з представлених результатів лікування, трансплантація культивованих фібробластів на підготовлену виразку сприяє приживленню шкірного клаптя.

До п`ятої групи включені пацієнти, в яких видаляли варикозно розширені вени з перев`язкою перфорантних вен після епітелізації виразки. Ускладнення подано в таблиці 3.

Таблиця 3 - Ускладнення оперативного лікування 5 групи хворих

Ускладнення Вид втручання	Абсолютне число в групі	Крайовий некроз операційних ран	Нагноєння післяопераційних ран
		число	%	число	%
Радикальна операція	без ТКФ	20	3	13,04	1	4,35
	з ТКФ	3	0

До шостої групи включені пацієнти, яким проведена аутодермопластика в поєданні з венекзерезом та надфасціальною перев`язкою перфорантних вен або ізольованою перев`язкою перфорантних вен.

Аутодермопластику з перев`язкою перфорантних вен виконали у хворих з ПТФС і у оперованих хворих з ВХ з горизонтальним венозним рефлюксом при відсутності варикозного синдрому. Таких хворих в даній групі було троє. При комплексному лікуванні ТВ з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики використали оригінальну методику, захищену патентом України. Оцінку результатів лікування подано в таблиці 4.

Таблиця 4 - Ускладнення оперативних втручань 6 групи хворих

Ускладнення Вид втручання	Число в групі	Часткове приживлення клаптя	Лізис клаптя	Крайовий некроз ран	Нагноєння ран
		число	%	число	%	число	%	число	%
Операціяз АД	з ТКФ	7	1	13,5	-	5,4	0	8,1	-	5,4
	без ТКФ	30	4		2		3		2

Проведено аналіз тривалості лікування різних груп хворих з венозними ТВ у хірургічному стаціонарі.

Найбільша тривалість ліжко-дня була у першій групі, де проводили консервативне лікування. Вона склала 30,93 + 3,24 (m=0,64) дні. При цьому загоєння виразок не вдалось досягнути у 3 хворих. Їм було накладено цинк-желатинову пов'язку.

У другій групі консервативного лікування з використанням ТКФ ліжко-день значно менший і складав 26,72 + 2,75 (m=0,92), причому в цю групу попали 5 хворих, які в анамнезі консервативно проліковані без ефекту. Загоєння виразок вдалося досягнути у всіх випадках. Результати 1 і 2 групи статистично відрізняються (p<0,01).

В третій групі найменша тривалість середнього ліжко-дня - 20,7 + 2,6 дні (m=0,87). ТКФ сприяла кращому приживленню шкірного клаптя та зменшенню ускладнень і швидшій виписці з стаціонару.

Тривалість середнього ліжко-дня хворих четвертої групи складала 25,65 + 2,41 дні (m=0,55). Враховуючи ускладнення даної групи в вигляді часткового приживлення чи повного лізису шкірного клаптя, хворі приймали курси консервативного лікування після виписки з стаціонару. Результати 3 і 4 групи статистично відрізняються (p<0,01).

Серед оперованих хворих 5 і 6 групи середній ліжко-день більший (p<0,001) у 5 групі - 29,61 + 3,05 дні (m=0,65). В цю групу попали хворі з позитивним ефектом від консервативного лікування і швидкою динамікою загоєння ТВ. Доопераційний ліжко-день - 23,32 + 2,12; післяопераційний - 8,05 + 0,72.

В 6 групі оперованих хворих середній ліжко-день в порівнянні з 5 групою менший і складав 20,94 + 3,07 дні (m=0,5). З них передопераційний ліжко-день складав 12,28 + 1,61 дні, післяоперацій-ний - 8,24 + 0,70 дні. В цій групі (37 хворих) проаналізовано термін перебування в хірургічному стаціонарі хворих, яким сановано ТВ і тканини навколо виразки в дерматологічному стаціонарі і амбулаторних умовах (17); і хворих, яким консервативне лікування як підготовчий етап проведено в хірургічному стаціонарі (20).

У хворих, яким ТВ сановано в дерматологічному стаціонарі, доопераційний ліжко-день склав 7,2 + 1,34 дні, а післяопераційний - 7,1 + 0,62 дні. У тих хворих, яким консервативне лікування проведено в хірургічному відділенні, доопераційний ліжко-день склав 16,6 + 1,84, післяопераційний - 9,2 + 0,76.

Для оцінки впливу проведеного лікування на якість життя пацієнтів проводили анкетування за допомогою опитувача «CIVIQ-2». Крайні можливі значення по опитувачу «CIVIQ-2» - від 20 (повне здоров`я) до 100 балів (максимальне зниження якості життя). Узагальнену картину якості життя.

З результатів дослідження видно, що якість життя через 6 місяців після виписки з стаціонару у порівнянні з другим місяцем погіршилася в 1-й (p<0,01) і в 2-й групах (p<0,05). Через 6 місяців результати 1 і 2 групи істотно не відрізняються (p>0,05). Це вказує, що консервативне лікування хворих з венозними ТВНК покращує якість життя на короткий термін.

Проаналізувавши опитувачі хворих, вияснили, що фізична активність статистично не відрізнялася від фізичної активності до початку лікування (p>0,05). Чим триваліша ремісія після загоєння ТВ, тим більше знижувалась якість життя після консервативного лікування.

Результати опитування хворих 3 і 4 груп істотно не змінилися в порівнянні з опитуванням через 2 місяці (p>0,05). Вони статистично не відрізняються між собою.

Найвища якість життя хворих відмічено у 5 і 6 групах, як в порівнянні з попередніми даними опитувань (p<0,001), так і через 6 місяців після виписки з даними 1-4 групи (p<0,001).

Важливий вважаємо той факт, що показники якості життя 6 групи через 6 місяців після стаціонарного лікування достовірно вищі, ніж у 5 групі (p<0,01).

Отримані дані свідчать про те, що комплексний метод лікування венозних ТВ нижніх кінцівок з використанням АД і операції венекзерезу з перев'язкою перфорантних вен, крім вищих показників клінічної ефективності, дає суттєве покращення якості життя.

Безумовним критерієм вилікування патології є відсутність рецидиву ТВ. Нами проаналізовано віддалені результати лікування тривалістю спостереження до 3-х років.

Рецидив виразок наступив у 18 (14,17%) хворих. Всі вони не проводили еластичної компресії і не виконували рекомендацій періоду реабілітації. Причинами рецидивів були травма і бешихове запалення.

Відзначено залежність кількості рецидивів від захворювання. У хворих з варикозною хворобою рецидив виявлено в 3 хворих (5,88 % від пролікованих з ВХ), а у хворих з ПТФС - в 11 хворих (14,47 % від пролікованих з ПТФС), що свідчить про високий ступінь гемодинамічних розладів при ПТФС. Розподіл хворих з рецидивом ТВ в залежності від виду проведеного лікування (табл. 5).



Таблиця 5 - Рецидиви виразок в залежності від проведеного лікування

	Кількість хворих	Рецидив ТВ (кількість хворих)	Рецидив ТВ (%+m)
Консервативне лікування (1-2 групи хворих)	37	18	48,65 + 8,22
Аутодермопластика (3-4 групи хворих)	30	7	23,33 + 7,72
Оперовані хворі (5-6 групи)	60	3	5,00 + 2,80

Примітка: У всіх випадках p<0,05.

Із наведеної таблиці видно, що рецидив виразок у 1 і 2 групах найвищий, і складає 48,65%. Консервативне лікування ХВН, ускладненої ТВ, дає тимчасовий ефект і повинно розглядатися як підготовка до оперативного лікування.

У пацієнтів, яким була проведена тільки аутодермопластика (3 і 4 група), рецидив виразки склав 23,33 %, що підтверджує необхідність ліквідації патологічних горизонтальних і вертикальних рефлюксів.

Аналіз причин рецидивів оперованих хворих показав, що рецидивна ТВ утворилася в рубцевій тканині на місці загоєної ТВ (у одного хворого) без аутодермопластики, або на місці часткового чи повного відшарування (двоє хворих) шкірного клаптя після операції без висічення ТВ.

Таким чином, найбільш несприятливим у відношенні появи рецидивної ТВ є рубцева тканина, що є показом до широкого використання аутодермопластики. При частковому або повному некрозі шкірного клаптя, по можливості необхідна повторна рання аутодермопластика.



ВИСНОВКИ

У роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності і скороченні термінів лікування пацієнтів з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок шляхом запропонованих діагностичних підходів і комплексного хірургічного лікування з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики:

Консервативне лікування хронічної венозної недостатності, ускладненої трофічною виразкою, дає тимчасовий ефект (в 48,7% випадків рецидив до трьох років) і повинно розглядатися як підготовка до оперативного лікування. Як самостійний метод, консервативне лікування використовується тільки при наявності протипоказань до радикальної операції у пацієнтів з тяжкою супутньою патологією, при неможливості виконати радикальну корекцію флебогемодинаміки.

Використання трансплантації культивованих фібробластів прискорює в 1,3-1,5 разів загоєння трофічної виразки при консервативному лікуванні в залежності від площі виразки та сприяє кращому приживленню шкірного клаптя при аутодермопластиці (повне приживлення - покращення на 50%, часткове - на 25%).

Кращі клінічні результати дає комплексне етапне оздоровлення згідно розробленого лікувального алгоритму, яке включає на першому етапі лікування в дерматологічному стаціонарі з метою скорочення передопераційного ліжко-дня і попередження приєднання лікарняної інфекції, подальше висічення виразки, трансплантацію культивованих фібробластів, аутодермопластику і операцію на венозній системі з наступною реабілітаційною терапією, пожиттєвою еластичною компресією кінцівки і протирецидивним медикаментозним лікуванням.

Комплексний метод лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням аутодермопластики і операції на венозній системі, окрім високих показників клінічної ефективності, вдвічі покращує якість життя через 6 місяців після лікування.

З метою профілактики рецидивів трофічних виразок, хворим необхідно виконати оперативне втручання на венозній системі нижніх кінцівок. У віддаленому періоді рецидив трофічних виразок в оперованих хворих склав 5,00%, при ізольованій аутодермопластиці - 23,33%, при консервативному лікуванні - 48,75%.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Криса В. М. Перший досвід використання культивованих фібробластів у хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок / В. М. Криса, С. Б. Телемуха //Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12. - С.53-54. (Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку).

2. Криса В. М. Алгоритм лікування варикозної екземи і трофічних виразок нижніх кінцівок / В. М. Криса, В. Г. Чмут, С. Б. Телемуха // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2005. - №3. - С. 144. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, підготовлено статтю до друку).

3. Сучасний діагностичний і лікувальний алгоритм за наявності венозних трофічних виразок нижніх кінцівок /С. Б. Телемуха, В. М. Криса, О. М. Данильців, Л. Б. Олійник // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.53-54. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, обстежено і проліковано тематичних хворих, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку).

4. Криса В.М. Комплексне лікування хронічних венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики / В. М. Криса, С. Б. Телемуха, В. Г. Чмут // Серце і судини. - 2006. - №4 (Додаток). - С.230-240. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, обстежено і прооперовано тематичних хворих, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку).

5. Криса В. М. Комплексний етапний підхід в лікуванні венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В. М. Криса, С. Б. Телемуха // Клінічна хірургія. - 2007. - №5-6. - С.51-52. (Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку).

6. Криса В. М. До питання комплексного обстеження і лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В. М. Криса, С. Б. Телемуха // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15, №2. - С. 119-126. (Здобувачеві належить організація дослідження, аналіз джерел літератури, обробка даних діагностики та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку).

7. Криса В.М., Телемуха С.Б., Чмут В.Г. Алгоритм лікування пацієнтів із хронічними венозними трофічними виразками нижніх кінцівок / В. М. Криса, С. Б. Телемуха, В. Г. Чмут // Архів клінічної медицини. - 2008. - № 1(13). - С59-66. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібрано клінічний матеріал, проліковано тематичних хворих, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку).

8. Патент на корисну модель 30625 U Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування венозної трофічної виразки / С. Б. Телемуха, В. М. Криса. - №u200708042; заявл. 16.07.2007; опубл. 11.03.2008, Бюл. №5, 2008. (Здобувач провів набір фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів, патентний пошук, підготовку до друку).

9. Криса В. М. Комплексний підхід в лікуванні венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / В. М. Криса, В. Г. Чмут, С. Б. Телемуха // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів: міжнародна науково-практична конф., 3-4 листопада 2005 р.: тези докл. - Чернівці, 2005. - С. 67-68. (Здобувачем самостійно виконано набір клінічного матеріалу, аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку).

10. Телемуха С. Б. Новий підхід в лікуванні венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластикою / С. Б. Телемуха, В. М. Криса // VIII ювілейний з`їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства, 21-22 квітня 2005р., Івано-Франківськ: тези докл. - Київ: Українські медичні вісті, січень-червень 2005. - Т. 6, число 1-2 (64-65). - С. 269. (Здобувач самостійно провів клінічне обстеження та лікування тематичних хворих, аналіз та статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку).

11. Телемуха С. Б. Комплексний підхід до лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / С. Б. Телемуха // Працюємо, творимо, презентуємо: 76 міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, 26-27 квітня 2007р.: тези доп. - Івано-Франківськ, 2007. - С.29-30.

12. Телемуха С. Б. Комплексне лікування хронічних венозних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики / С. Б. Телемуха // ІХ ювілейний з`їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства, 10-12 квітня 2007р., Вінниця: тези доп. - Київ: Українські медичні вісті, січень-червень 2007. - Т. 7, число 1-2 (66-67). - С. 210-211.

13. Телемуха С. Б. Комплексний підхід до лікування декомпенсованої хронічної венозної недостатності / С. Б. Телемуха // XII конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, 25-28 вересня 2008р, м. Івано-Франківськ: тези доп. - Івано-Франківськ - Київ - Чікаго, 2008. - С. 366-367.



АНОТАЦІЯ

Телемуха С. Б. Комплексне хірургічне лікування венозних трофічних виразок нижніх кінцівок з використанням культивованих фібробластів і аутодермопластики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії імені В. К. Гусака АМН України», Донецьк, 2009.

У дисертації приведено наукове обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми - підвищення ефективності лікування хворих з венозними трофічними виразками (ТВ) нижніх кінцівок. За період 2004-2007 років досліджено і проліковано 127 пацієнтів з ТВ на фоні хронічної венозної недостатності (ХВН) нижніх кінцівок. Термін існування виразок складав від 6 місяців до 12 років. Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм для покращення ефективності лікування.

Встановлено, що використання трансплантації культивованих фібробластів (КФ) прискорює в 1,3-1,5 разів зогоєння виразки при консервативному лікуванні та сприяє кращому приживленню шкірного клаптя при аутодермопластиці (на 50%).

Обґрунтовано доцільність комплексного етапного лікування з використанням трансплантації КФ, аутодермопластики, хірургічної корекції ХВН, за що отримано патент на корисну модель. Комплексний метод лікування венозних ТВ з використанням аутодермопластики і радикальної операції, окрім високих показників клінічної ефективності, дає на 50% покращення якості життя.

Консервативне лікування хронічної ХВН, ускладненої ТВ, дає тимчасовий ефект (у 48,7% рецидив до трьох років) і повинно розглядатись як підготовка до оперативного лікування. В віддаленому періоді рецидив ТВ в радикально оперованих хворих склав 5,00%, при ізольованій аутодермопластиці - 23,33%. Отже, з метою профілактики рецидивів ТВ необхідно виконувати оперативне втручання на венозній системі.

Ключові слова: хронічна венозна недостатність, трофічна виразка, культивовані фібробласти, аутодермопластика.



АННОТАЦИЯ

Телемуха С.Б. Комплексное хирургическое лечение венозных трофических язв нижних конечностей с использованием культивированных фибробластов и аутодермопластики. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В. К. Гусака АМН Украины», Донецк, 2009.

В работе приведено научное обоснование и новое решение актуальной задачи - повышение эффективности лечения больных с венозными трофическими язвами (ТЯ) нижних конечностей. За период 2004-2007 г. обследовано и пролечено 127 пациентов с ТЯ на фоне хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Время существования ТЯ составляло от 6 месяцев до 12 лет. Разработан лечебно-диагностический алгоритм лечения ТЯ.

Идентификацию микробной картины язвы и определение чувствительности к антибиотикам обязательно проводили при подозрении на синегнойною палочку и грамотрицательную микрофлору. Всем больным проведено ультразвуковое дуплексное сканирование нижних конечностей, которое позволяет получить информацию о проходимости сосудов, состоянии клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен, локализировать до 90-95% недостаточных перфорантных вен, определить вертикальные и горизонтальные рефлюксы, место расположения сафенофеморального и сафенопоплитеального устья и помогает определить объем оперативного вмешательства.

Использование трансплантации культивированных фибробластов (КФ) ускоряет в 1,3-1,5 раз заживление язвы и способствует лучшему приживлению кожного лоскута после аутодермопластики (полное приживление улучшается на 50%, частичное - на 25%). В лечении венозных ТЯ, резистентных к традиционным методам лечения, целесообразно использовать трансплантацию культивированных фибробластов и аутодермопластику на подготовленные язвы согласно разработанных критериев готовности к закрытию. Трансплантацию КФ произведено 30 пациентам с венозными ТЯ нижних конечностей.

Обоснована целесообразность комплексного этапного лечения с использованием трансплантации КФ, аутодермопластики, хирургической коррекции ХВН. Комплексный метод лечения венозных ТЯ с использованием аутодермопластики и радикальной операции, кроме высоких показателей клинической эффективности, обеспечивает улучшение качества жизни на 50%.

Консервативное лечение ХВН, осложненной ТЯ, дает временный эффект (у 48,7% рецидив до 3 лет) и должно рассматриваться в качестве подготовки к оперативному лечению. В отдаленном периоде рецидив ТЯ в оперированных больных составил 5,00%, при изолированной аутодермопластике - 23,33%. Таким образом, в целях профилактики рецидивов ТЯ необходимо оперативное вмешательство на венозной системе.

Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, трофическая язва, культивированные фибробласты, аутодермопластика.



ANNOTATION

Telemukha S.B. Complex Surgical Treatment of Patients With Lower Limbs' Venous Trophical Ulcers Using Cultivated Fibroblasts and Autodermatoplastics. - Manuscript.

Dissertation on competition for the degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. - State University “Institute of emergency and renewing surgery named after V. K. Gusak of Academy of Medical Science of Ukraine”, Donetsk, 2009.

The dissertation is dedicated to the improvement of efficiency of treatment of patients with lower limbs' venous trophical ulcers (TU). For the period from 2004 to 2007 we observed 127 patients with lower limbs' venous trophical ulcers. Ulcers existed for the period from 6 month to 12 years.

We have developed an explorative and therapeutic algorithm for the improvement of the treatment efficiency.

According to our estimates, utilizing of transplantation of cultivated fibroblasts (CF) improves regenerative processes of the ulcer by 15-30% under conservative treatment and favors better replantation of graft in autodermoplastics (by 50%).

The paper justifies feasibility of the complex step-wise treatment incorporating transplantation of CF, autodermoplastics and surgical correction of chronic venous failure (CVF), which resulted in obtaining the useful model patent. In addition to high indicators of clinical effectiveness, complex method of treatment of venous TU utilizing autodermoplastics and radical surgery provides improvement in health-related quality of life by 50%.

Conservative treatment of inveterate CVF complicated by TU gives temporary effect (48.7% of recidivation within three years) and should be regarded as a preparation for the operative therapy. In the long term, recidivation of TU in case of patients who had undergone radical surgery comprised 5.00%, amounting to 23.33% in cases where isolated autodermoplastics was carried out. Therefore, in order to avoid recidivation of TU radical operative therapy in respect to venous system is required.

Key words: chronic venous failure, trophical ulcer, cultivated fibroblasts, autodermoplastics.

Размещено на Allbest.ru

...