Раннє хірургічне і реабілітаційне відновлення функції при глибоких пошкодженнях кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.717/.718-001-089-036.83

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

РАННЄ ХІРУРГІЧНЕ І РЕАБІЛІТАЦІЙНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ФУНКЦІЇ ПРИ ГЛИБОКИХ ПОШКОДЖЕННЯХ КІНЦІВОК

Бадюл Павло Олексійович

Дніпропетровськ - 2009

Дісертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Слєсаренко Сергій Володимирович, Дніпропетровський національний університет ім. О. Гончара, професор кафедри теорії і практики лікувально-діагностичного процесу.

Офіційні опоненти: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), завідувач кафедри комбустіології та пластичної хірургії;

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, старший науковий співробітник Галич Сергій Петрович, Національний інститут хірургії та трансплантології АМН України імені О.О. Шалімова (м. Київ), керівник відділу відновної хірургії та трансплантації тканин.

Захист відбудеться 25.12.2009 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08. 601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. №9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 24.11.2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н., професор Кобеляцький Ю.Ю.

Анотації

Бадюл П.О. Раннє хірургічне і реабілітаційне відновлення функції при глибоких пошкодженнях кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі відновлення функції при глибоких пошкодженнях кінцівок унаслідок опіків і механічної травми.

Як операції, направлені на відновлення пошкоджених покривних тканин при опіках і механічній травмі використовувалися: пластика вільними розщепленими шкірними трансплантатами, пластика складними клаптями і комплексами тканин, і пластика перфорантними клаптями. Оперативне лікування доповнювалось фізичними методами реабілітації, такими, як компресійна терапія, позиціонування та шинування. Для оцінки результату проведеного лікування визначався рівень якості життя і функціональний стан пошкодженої кінцівки за стандартними методиками.

В результаті проведених досліджень визначена залежність кінцевого результату лікування від термінів початку хірургічного лікування, а також методу пластичного закриття дефекту. Доведена ефективність проведення фізичних методів реабілітації. Розроблений алгоритм місцевого лікування глибоких локальних пошкоджень кінцівок, повне виконання якого дозволяє поліпшити результат лікування хворих з опіками і механічними пошкодженнями на 29% в порівнянні з пацієнтами, яким алгоритм не застосовувався. опік шинування пластика

Ключові слова: глибокі пошкодження кінцівок, фізична реабілітація, пластика, перфорантні клапті, функціональний стан, якість життя.

Бадюл П.А. Раннее хирургическое и реабилитационное восстановление функции при глубоких повреждениях конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2009.

Диссертация посвящена актуальной теме - восстановлению функции при глубоких повреждениях конечностей вследствие ожогов и механической травмы. В основу работы положены данные обследования и лечения 93 пострадавших с глубокими локальными повреждениями покровных тканей конечностей. Лечение и обследование больных проведено на базе Днепропетровского центра термической травмы и пластической хирургии в период с 2003 по 2008 гг. Все пострадавшие имели глубокую термическую или механическую травму покровных тканей верхних или нижних конечностей, не превышающую по площади 2% поверхности тела.

Все оперативные вмешательства у пострадавших были разделены на 4 вида в зависимости от их направленности: 1) дренирующие операции, 2) операции, направленные на удаление нежизнеспособных тканей, 3) операции, направленные на пластическое восстановление повреждённых участков, 4) реконструктивные операции на этапе реабилитации. В качестве операций, направленных на восстановление поврежденных покровных тканей при ожогах и механической травме использовались: пластика свободными расщеплёнными кожными трансплантатами - 41 пациент, пластика сложными лоскутами и комплексами тканей - 41 пациент, и пластика перфорантными лоскутами - 11 больных. На этапе реабилитации применялись физические методы реабилитации, к которым относились компрессионная терапия, позиционирование и шинирование. В случаях неэффективности консервативных методов реабилитации возникала необходимость проведения оперативных вмешательств, направленных на устранение рубцовых деформаций, контрактур и коррекцию объемных лоскутов.

Для оценки результата проведенного лечения определялся уровень качества жизни по методикам SF-36 EUROQOL EQ-5D, функциональное состояние повреждённой конечности по стандартным функциональным шкалам, состояние рубцовой ткани по Ванкуверской шкале оценки рубцовой ткани. Для обработки полученных результатов были использованы методы системного анализа. Для оценки влияния тех или иных методов воздействия, с учетом множества показателей, был использован метод, позволяющий объединить показатели путём введения специальных функций, которые дают возможность оценивать влияние как отдельных показателей, так и группы показателей. Была использована математическая модель комплексной оценки результатов, для каждого пациента выведен общий интегральный показатель результата лечения - К 3, и на основании этого показателя определено влияние того или иного метода лечения на конечный результат.

В результате проведенных исследований определена зависимость восстановления функционального состояния конечности при глубоких повреждениях и уровня качества жизни от выбора технологии, сроков хирургического лечения и реабилитации.

Результат хирургического лечения больных с глубокими повреждениями конечностей улучшается при пластическом закрытии раневого дефекта в ранние сроки после травмы. Так, при пластическом закрытии ран в сроки до 14 суток после травмы значение К 3 у больных составило 0,80±0,02, а при пластическом закрытии ран позднее 14 суток К 3 - 0,73±0,02.

Применение васкуляризированных лоскутов для пластического закрытия глубоких локальных повреждений конечностей способствует получению более приемлемых результатов лечения. Это подтверждается сравнительным анализом качества жизни и функционального состояния конечности в зависимости от выбранного вида пластического закрытия ран: так, при пластике перфорантными лоскутами среднестатистический показатель К 3 составил 0,87±0,02, при пластике комплексами тканей и сложными лоскутами К 3 составил 0,78±0,02, а при пластическом закрытии свободными расщеплёнными кожными трансплантатами значение К 3 составило 0,70±0,04.

Доказана эффективность проведения физических методов реабилитации для достижения приемлемого результата лечения. Так, у больных с применением компрессионной терапии, позиционирования и шинирования значение К 3 было 0,86±0,01, с применением только одного из методов значение К 3 составило 0,74±0,03, а без применения физических методов реабилитации значение К 3 составило 0,61±0,03, что подтверждает целесообразность включения этих методов в алгоритм лечения пострадавших с глубокими локальными повреждениями конечностей.

Стандартные методы хирургической реабилитации больных с последствиями глубоких локальных повреждений конечностей требуют усовершенствования. Нами разработан способ оперативного лечения рубцовых контрактур плечевого сустава, а также внедрен метод закрытой коррекции сложных лоскутов путем ультразвуковой липосакции.

Разработанный алгоритм местного лечения глубоких локальных повреждений конечностей позволяет добиться хороших результатов лечения в отдалённом периоде после травмы. В первой группе из 30 пациентов, которым предложенный алгоритм местного лечения был выполнен в полном объеме, К 3 составил 0,88±0,02; во второй группе из 45 пациентов, где разработанный алгоритм был применен частично, значение К 3 составило 0,74±0,02; и в третьей группе из 18 пациентов, у которых алгоритм не применялся, К 3 составил 0,59±0,04. При этом разница полученных показателей К 3 между всеми группами была достоверной (p<0,001). Полное выполнение алгоритма позволило улучшить результат у больных с глубокими локальными повреждениями конечностей вследствие ожогов и механического повреждения на 29% в сравнении с пациентами, которым алгоритм не выполнялся.

Ключевые слова: глубокие повреждения конечностей, физическая реабилитация, пластика, перфорантные лоскуты, функциональное состояние, качество жизни.

Badyul P.O. Early surgical and rehabilitative recovery of function in deep injuries of extremities.

The dissertation for getting scientific degree of candidate in medical sciences, speciality 14.01.03 - surgery. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2009.

The thesis is dedicated to the restoration of function in the deep limb injuries due to burns and mechanical injury.

To restore the damaged tissue cover were used operations: skin grafting, plastic by composite skin flap and plastic by perforator flaps.

To evaluate the effect of treatment defined by the quality of life and functional status of the damaged limbs by standard methods.

As a result of the studies determined the dependence of the final result of treatment from timing of surgical treatment and the method of plastic. We prove the effectiveness of physical methods of rehabilitation. The developed algorithm for the local treatment of deep local injuries of extremities, full implementation of which helps to improve the treatment outcome of patients with burns and mechanical damage by 29% in comparable patients who algorithm is not used.

Key words: deep limb injuries, physical rehabilitation, plastic, perforator flaps, functional status, quality of life.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними ВООЗ, термічна травма (МКХ-10: Т 20-Т 32) посідає третє місце серед усіх видів травм мирного часу (Попова С.Н., 2005). В Україні щорічно реєструється близько 50-60 тисяч обпечених, що складає від 10 до 14 випадків на 10 тисяч населення, при цьому частота термічної травми на виробництві складає від 0,2 до 0,4 на 10 тисяч населення. Крім того, до 10% потоку хворих в спеціалізованих опікових стаціонарах і центрах складають потерпілі з так званими механічними глибокими пошкодженнями кінцівок (МКХ-10: S40-S99). Через високу поширеність даних видів пошкоджень серед населення залишається актуальною проблема надання кваліфікованої медичної допомоги потерпілим з термічною травмою, механічною травмою покривних тканин і їх наслідками (МКХ-10: L91). Особливий тягар перебігу глибоких пошкоджень тканин кінцівки, загибель глибоких анатомічних структур, значна кількість ускладнень, розвиток грубих деформацій зазвичай є причинами поганих функціональних наслідків та інвалідизації (Хаджибаев А.М. и соавт., 2005; Парамонов Б.А. и соавт., 2000). До даної категорії належать потерпілі з глибокими термічними, електричними і травматичними пошкодженнями кінцівок (Азолов В.В и соавт., 1999). Безпосередні і віддалені наслідки такої травми потребують обов'язкової програми відновлювального лікування, а в 40-50% випадків вимагають подальшої хірургічної реабілітації (Азолов В.В и соавт., 1999; Гусак В.К. и соавт., 2000).

Враховуючи сучасний підхід до діяльності національної системи охорони здоров'я, оцінка ефективності лікування меншою мірою має бути орієнтована на традиційні показники роботи стаціонарів, таких як: ліжко-день, кількість оперативних втручань, хірургічна активність та інші, і більшою мірою - на дійсні критерії (так звані результати). До них ВООЗ рекомендує відносити: одужання або смерть, розвиток ускладнень або їх відсутність, об'єктивну функціональну оцінку травмованої кінцівки, а також рівень якості життя після перенесеної травми або хірургічної операції.

Відсутність єдиних стандартів і протоколів лікування глибоких термічних і травматичних уражень кінцівок залишає можливість вільно трактувати лікувальні програми в установах різних рівнів, що позначається не лише на витратах системи охорони здоров'я, але і на результатах травм, рівні втрати працездатності або зниженні рівня якості життя пацієнтів.

Висока інвалідизація при глибоких ураженнях кінцівок, зростання вимог до "якості життя", а також сучасні соціально-економічні умови і обмеженість фінансових ресурсів для надання медичної допомоги населенню вимагають розробки програми хірургічного лікування постраждалих, удосконалення традиційних підходів до лікування глибоких пошкоджень і пошуку нових методів хірургічної тактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у межах планової науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії, оперативної хірургії і топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії "Розробка та вдосконалення методів хірургічного лікування глибоких опіків різної локалізації" (держ. реєстрація № 0108U004395, шифр IH.06.08).

Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Дніпропетровської державної медичної академії 29.09.2005 року (протокол № 2) і на засіданні проблемної комісії за фахом "Хірургія" (протокол № 6) від 5.05.2005 року.

Мета дослідження. Підвищення ефективності результатів лікування потерпілих з глибокими термічними і механічними пошкодженнями кінцівок шляхом розробки програми хірургічного та реабілітаційного лікування, спрямованого на поліпшення функціонального стану кінцівки.

Задачі дослідження:

1. Оцінити результат відновлення функціонального стану пошкодженої кінцівки і рівня якості життя у потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок.

2. Визначити залежність кінцевого результату лікування від термінів початку хірургічного лікування і пластичного закриття дефекту.

3. Провести порівняльний аналіз якості життя і функціонального стану кінцівки як результату оперативного лікування у потерпілих залежно від тактики лікування і виду пластичного закриття.

4. Визначити ефективність і доцільність проведення фізичних методів реабілітації для досягнення прийнятного кінцевого результату лікування.

5. Удосконалити техніку хірургічної реабілітації у пацієнтів, які зазнали глибоких пошкоджень кінцівок.

6. Розробити алгоритм лікування хворих з локальними глибокими пошкодженнями кінцівок, що дозволяє поліпшити результат лікування.

Об'єкт дослідження: глибокі локальні опіки і механічні пошкодження кінцівок з оголенням або пошкодженням глибоких анатомічних структур.

Предмет дослідження: показання до вибору методу хірургічного лікування, функціональний і косметичний стан кінцівки у віддалених періодах, рівень якості життя пацієнта залежно від вибору хірургічної тактики лікування і методу пластичного закриття.

Методи дослідження:

- клінічні і біохімічні методи - для контролю за загальним станом потерпілого;

- рентгенографія - для вивчення стану цілісності кісткових структур і суглобів у ранньому і віддаленому періодах після травми;

- допплерографія - для визначення стану магістральних судин пошкодженої кінцівки, планування операції пластики клаптями на судинних ніжках, вивчення стану судин, що живлять пересаджені клапті та комплекси тканин;

- відео - і фотодокументація - для візуальної фіксації етапів і результатів лікування;

- заповнення опитувальників EUROQOL EQ-5D і MOS SF-36 - для визначення рівня якості життя пацієнта в безпосередньому і віддаленому періодах після травми і отриманого лікування;

- визначення функціонального стану кінцівок: Upper Extremity Function Scale - для оцінки функціонального стану верхньої кінцівки; Elbow Function Assessment (EFA) Scale - для оцінки функціонального стану ліктьового суглоба; Functional Assessment for the Shoulder of Constant and Murley - для оцінки функції плечового суглоба; The Lower Extremity Functional Scale - для оцінки функції нижньої кінцівки; Maryland Foot Score - для оцінки функції стопи; Knee Function Assessment Chart of the British Orthopaedic Association Research Sub-committee - для оцінки функціонального стану колінного суглоба;

- метод системного аналізу - для обробки отриманих даних і вивчення результатів хірургічного лікування в досліджуваних групах.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначена ефективність різних методик пластичного закриття ранового дефекту у потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок в аспекті їх впливу на результат лікування та якості життя.

Доведено, що застосування фізичних методів реабілітації у потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок значною мірою підвищує загальний інтегральний показник кінцевого результату лікування.

Розроблений і науково обґрунтований алгоритм хірургічного лікування глибоких локальних пошкоджень кінцівок та їх наслідків дозволив обирати набір найбільш ефективних лікувальних засобів і отримувати поліпшення результатів лікування хворих.

Розроблений спосіб оперативного лікування рубцевих контрактур плечового суглоба (патент на корисну модель №22441 МПК (2006) А 61В 17/00 від 25.04.2007) дозволяє отримувати стійкий позитивний ефект з мінімальною додатковою травматизацією донорської ділянки.

Розроблена математична модель комплексної оцінки результатів обстеження, що дозволяє шляхом введення єдиного гнучкого аналітичного критерію об'єднувати кількісні показники і проводити кінцеву інтегральну оцінку результатів лікування за багатьма методиками обстежень.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичного використання визначені показання, терміни і методи пластичного закриття ранових дефектів у потерпілих з локальними глибокими пошкодженнями кінцівок. Обґрунтована ефективність і представлені методи фізичної реабілітації, що забезпечують здобуття прийнятних результатів у віддаленому періоді після травми. Розроблено новий спосіб оперативного лікування рубцевих контрактур плечового суглоба, що дозволяє усунути привідну контрактуру плеча, досягнувши при цьому добрих косметичних і функціональних результатів, пріоритетність способу захищена патентом на корисну модель.

Повне виконання алгоритму дозволило покращити результат лікування хворих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок (ГЛПК) внаслідок опіку і механічного пошкодження в середньому на 29% у порівнянні з пацієнтами, яким алгоритм не виконувався.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведеної роботи і методи, розроблені під час її виконання, впроваджено в практичну діяльність: Дніпропетровського центру термічної травми і пластичної хірургії, Київського центру термічної травми і пластичної хірургії, а спосіб оперативного лікування рубцевих контрактур плечового суглоба включено до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень та використання їх у практиці.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження і методологічна побудова роботи належить керівникові дисертаційної роботи. Особистий вклад автора полягає у визначенні мети і завдань дослідження, самостійному виборі методик і здійсненні наукових та клінічних досліджень. Автором також проведено обстеження потерпілих за допомогою сучасних методів інструментальної і лабораторної діагностики, визначено рівень якості життя і функціональний стан кінцівок, здійснено трактування отриманих результатів. Автором прооперовано 55% тематичних пацієнтів, а в решті оперативних втручань брав участь як асистент, проведено післяопераційне лікування і диспансерне спостереження в періоді реабілітації. Самостійно проведена статистична і математична обробка отриманих результатів, аналіз та їх узагальнення, сформульовані і обґрунтовані висновки. Науковим керівником і співавторами, вказаними в переліку використаних джерел за темою дисертації, проводилася науково-консультативна допомога в процесі роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації докладено та обговорено на III Міжнародній конференції молодих вчених "Актуальні питання невідкладної і відновної медицини" (Ялта, АР Крим, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальные проблемы комбустиологии. Стандарты диагностики и лечения ожогового шока и сепсиса" (Москва-Шарм-Эль-Шейх, 2005), другій Всеукраїнській науково-практичній конференції "Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії" (Київ, 2006), конференції молодих вчених з міжнародною участю "Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины" (Ялта, АР Крим, 2006), нараді головних позаштатних комбустіологів України (Хмельницький, 2007), засіданні асоціації хірургів в Дніпропетровській області (2007), третій Всеукраїнській науково-практичній міжнародній конференції "Профілактика ускладнень в пластичній та реконструктивній хірургії" (Київ, 2008), науково-практичній конференції молодих учених з міжнародною участю "Новые технологии в неотложной и восстановительной медицине" (Ялта, АР Крим, 2008), науково-практичній міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2008), третій спільній зустрічі асоціації балтійських країн по лікуванню ран (Друскининкай, 2009), 13-th European Burns Association Congress (Lausanne, Switzerland, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 робіт, з них в наукових спеціалізованих виданнях, затверджених переліком ВАК України, - 7. Отриманий один патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках комп'ютерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів досліджень та узагальнення результатів роботи, висновків, списку використаної літератури, який містить 243 джерела (з них - 82 кирилицею і 161 - латиницею). Робота ілюстрована 10 таблицями і 48 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. В основі роботи покладені дані обстеження і лікування 93 потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями покривних тканин кінцівок. Лікування і обстеження хворих проведене на базі Дніпропетровського центру термічної травми і пластичної хірургії в період з 2003 по 2008 роки.

Дані анамнезу, об'єктивного дослідження, лікування вносилися до історії хвороби потерпілих, а також - в спеціально розроблену комп'ютерну базу даних. Окрім анкетних і медичних відомостей, фіксувалися характер і обставини травми, інструментальні методи обстеження, фото і відео документація області пошкодження. Проводилося порівняння функціонального стану кінцівки і рівня якості життя у віддаленому періоді після травми залежно від тактики і виду оперативного лікування.

Всі постраждалі мали глибоку термічну або механічну травму покривних тканин верхніх або нижніх кінцівок, що не перевищує за площею 2% поверхні тіла. За глибиною ураження рановий процес розповсюджувався на підшкірну клітковину, глибоку фасцію та субфасціальні структури.

З 93 спостережуваних потерпілих чоловіків було 80 (86,02%), жінок 13 (13,98%). Вік хворих коливався від 9 до 69 років. Основна більшість постраждалих - особи працездатного віку - 85 (91%).

За етіологічним фактором пошкодження хворі розподілилися таким чином: 60 (64,52%) потерпілих внаслідок опіку, з них 19 осіб з електропоразкою, 20 осіб з контактними опіками, 21 особа з опіками полум'ям; 33 (35,48%) пацієнти з механічними пошкодженнями.

За локалізацією пошкодження 47 хворих було з пошкодженням верхніх кінцівок і 46 хворих з пошкодженням нижніх кінцівок. Терміни звернення потерпілих за спеціалізованою допомогою в клініку коливалися в досить широкому діапазоні. На першу добу зазнання травми до центру було госпіталізовано 23 потерпілі, з них 10 осіб з електроопіками, 5 осіб з контактними опіками, 6 - з опіками полум'ям і 2 - з механічним пошкодженням покривних тканин. У період з 2-ї по 5-у добу було госпіталізовано 18 осіб, з них 4 особи з електроопіками, 8 осіб з контактними опіками, 4 людини з опіками полум'ям і 2 людини з механічним пошкодженням. У період з 5-ї по 14-у доби за допомогою звернулися 16 осіб: 11 - з опіками, і 5 осіб з механічним пошкодженням. З 14-ї по 30-у добу за допомогою звернулося 13 осіб: 7 - з опіками, і 6 - з механічною травмою. А в період після 30-ї доби звернулося 23 потерпілі, з них 18 - з механічною травмою покривних тканин і 5 осіб з опіками

Всі спостережувані потерпілі піддалися хірургічному лікуванню в центрі термічної травми і пластичної хірургії як первинно, так і вже після виконання первинних операцій фахівцями інших медичних установ.

Обстежені в роботі 93 пацієнта після проведення оцінки результатів лікування й розробки алгоритму місцевого лікування глибоких ушкоджень були розділені на три групи:

- у першу групу були включені 30 пацієнтів, яким був застосований запропонований автором алгоритм місцевого лікування у повному обсязі;

- другу групу склали 45 потерпілих, в яких запропонований алгоритм був застосований частково;

- до третьої групи були віднесені 18 постраждалих, в яких запропонований алгоритм не використовувався за різноманітними обставинами.

Усі оперативні втручання при глибоких пошкодженнях були розділені на 4 види залежно від їх спрямованості: 1) дренуючі декомпресивні операції, 2) операції, спрямовані на видалення нежиттєздатних тканин (некректомії), 3) операції, спрямовані на пластичне відновлення пошкоджених ділянок і

4) реконструктивні операції на етапі реабілітації.

Як операції, спрямовані на пластичне відновлення пошкоджених покривних тканин, використовувалися: пластика вільними розщепленими шкірними трансплантатами (ВРШТ) - 41 постраждалий, пластика складними клаптями і комплексами тканин (СККТ) - 41 постраждалий, і пластика перфорантними клаптями (ПК) - 11 хворих. На етапі реабілітації застосовувалися фізичні методи реабілітації, до яких відносилися компресійна терапія (КТ), позиціонування і шинування (ПШ), а також оперативні втручання, направлені на усунення рубцевих деформацій і корекцію об'ємних клаптів.

З метою виявлення структурних змін в кістково-суглобовому апараті здійснювали рентгенологічні дослідження.

Проводилась допплерографія на апараті "HDI - 1500" ("Philips") лінійним датчиком з частотою випромінювання 5-12 МГц за стандартною методикою. Визначався магістральний кровотік кінцівки, кровопостачання тканин при розмітці клаптів, проводився післяопераційний контроль за кровопостачанням пересадженого клаптя.

Для візуальної фіксації етапів лікування, а також функціонального і косметичного результатів велася цифрова фото- і відеодокументація всіх пацієнтів, яка вносилася до бази даних.

Для оцінки результату проведеного лікування визначався рівень якості життя, стан рубцевої тканини і функціональний стан кінцівки. Для визначення рівня якості життя у обстежуваних хворих нами застосовувалися взаємодоповнюючі методики SF-36 (J.E. Ware з соавт., 1988) і EUROQOL EQ-5D (The WHOQOL Group., 1996).

Опитувальник SF-36, володіючи досить високою чутливістю, є коротким. Він містить прості і зрозумілі пацієнтам питання, що робить його використання дуже зручним. Нами була використана російськомовна версія опитувальника (Health Status Survey, продукт компанії "Эвиденс").

Анкета SF-36 включає 36 питань, які відображають 9 концепцій (шкал) здоров'я: фізичну працездатність, соціальну активність, ступінь обмеження фізичної працездатності і соціальної активності, психічне здоров'я, енергійність або стомлюваність, біль, загальну оцінку здоров'я і його зміни протягом останнього року.

Також для визначення рівня якості життя застосовувалася і методика EUROQOL EQ-5D. Ця методика, так само як і попередня, може бути використана окремо, проте у випадках, коли йдеться про наслідки саме тяжких термічних травм, поєднання опитувальника SF-36 і EQ-5D дає якнайповнішу і якнайоб'єктивнішу картину рівня якості життя. EUROQOL EQ-5D складається з двох частин: системи, що описує здоров'я, і візуально аналогової шкали (EQ-VAS) для самооцінки рівня здоров'я пацієнтів. Описова частина складається з 5 тем: мобільність, догляд за собою, звичайна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія.

Для визначення ефективності лікування потерпілих з глибокими пошкодженнями і профілактики рубцеутворення у фізичному аспекті використовувалась методика оцінки рубцевої тканини - Ванкуверська шкала оцінки рубцевої тканини (Baryza M.J., Baryza G.A., 1995), а також шкали визначення функціонального стану пошкодженої кінцівки: функціональна шкала верхньої кінцівки - Upper Extremity Function Scale (Pransky G Feuerstein M et al., 1997); шкала функціональної оцінки ліктьового суглоба - Elbow Function Assessment (EFA) Scale (De Boer YA, Van Den Ende CH et al., 1999); дослідження функції плечового суглоба - Functional Assessment for the Shoulder of Constant and Murley (Constant CR, Murley AHG., 1987); функціональна шкала нижньої кінцівки - Lower Extremity Functional Scale (Binkley J.M., Stratford P.W., et al., 1999); функціональна шкала стопи - Maryland Foot Score (Sanders R., Fortin P., et al., 1993); карта дослідження функції колінного суглоба - Knee Function Assessment Chart of the British Orthopaedic Association Research Sub-Committee (Aichroth P., Freeman M., et al., 1978).

Вся інформація про пацієнтів, результати їх обстежень і лікування, що проводиться, зберігалася в спеціально розробленій інформаційній системі "картотека", яка дозволила швидко і просто отримувати повну інформацію про будь-якого пацієнта і сформувати статистичні звіти.

Для обробки отриманих результатів були використані методи системного аналізу. Для оцінки впливу тих або інших способів дії з врахуванням безлічі показників, присутніх в кожній з методик, був використаний метод, що дозволяє об'єднати показники шляхом введення спеціальних функцій, які дають можливість оцінювати вплив як окремих показників, так і групи показників.

На початку була проведена оцінка кореляційної залежності факторних ознак (у роботі факторними ознаками є 9 показників за 9 шкалами SF-36, 6 показників за методикою EUROQOL - 5D, показник оцінки рубцевої тканини за Ванкуверською шкалою, показник функціонального стану кінцівки). Зважаючи на те, що всі факторні ознаки (показники) є незалежними одна від одної величинами (тобто не порушується умова мультиколінеарності), а також з врахуванням введення спеціально підібраних експертним шляхом коефіцієнтів нормування (з метою відобразити різні методики і їх оцінки) нами була використана наступна математична модель комплексної оцінки результатів.

Була складена математична модель результатів m обстежень групи з n пацієнтів, що дозволяє зіставити безліч показників за різними методиками:

,

де m - кількість показників при обстеженні пацієнтів за даною методикою;

n - кількість обстежуваних пацієнтів;

- значення i - го показника при обстеженні j - го пацієнта;

; ;

- ідеальне, нормальне значення i - го показника ();

- коефіцієнт визначає значущість (важливість) показника;

- коефіцієнт якості результатів лікування або "коефіцієнт ефективності" при обстеженні j - го пацієнта (теоретично =1, що відповідає 100% ефективності лікування, коли пацієнт абсолютно здоровий).

Формула справедлива для показників, де .

У разі, коли справедлива наступна формула:

.

є інструментом, що дозволяє зв'язати різні критерії оцінок у межах однієї з обраних методик з метою здобуття оптимальних способів дії, а також можливого прогнозування результатів. Значення і визначалися експертним шляхом з врахуванням даних літератури.

Для кожного досліджуваного пацієнта були виведені К 1, К 2, і К 3.

К 1 - виражав загальне значення за методиками оцінки рівня якості життя SF-36 і EUROQOL - 5D;

К 2 - показував значення за методиками оцінки функціонального стану, що дозволив порівнювати результати оцінки функціонального стану кінцівки, отримані за різними методиками.

Обробка результатів розрахунків коефіцієнтів для обстежуваних пацієнтів показує наявність помірного кореляційного зв'язку між К 1 і К 2, r = 0,49.

З врахуванням останнього, для здобуття інтегрального показника К 3, зв'язуючого К 1 і К 2, було побудовано рівняння регресії:

К 3 = 0,5 (К 1+К 2)

Коефіцієнти нормування були визначені експертним шляхом, після чого адекватність математичної моделі була перевірена за допомогою критерію Фішера. Таким чином, К 1, К 2, і К 3 є значущими величинами, що дозволяє використовувати їх для оцінки результату лікування.

Ефективність лікування оцінювалася за величиною абсолютної зміни коефіцієнтів К 1, К 2, К 3 (різниця між показниками), вираженого в %.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася з використанням пакету "Аналіз даних" в MS Excel, а також програми "Біостатистика". Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середнє арифметичне, стандартне відхилення (SD), стандартну помилку середнього (m), відносні показники. Для оцінки достовірності відмінностей середніх величин використовували непараметричний критерій Манна-Уїтні (U) і критерій Стьюдента (t), заздалегідь визначивши достовірність відмінностей дисперсій за критерієм Фішера (F); для відносних величин застосовували критерій Хі-квадрат Пірсона (2). Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховували коефіцієнти лінійної кореляції Пірсона (r). Відмінності вважалися достовірними, якщо рівень значущості не перевищував 5% (p<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. У роботі проведений системний аналіз результатів лікування 93 потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок. Основними етіологічними факторами, що викликали ці пошкодження, були опіки (контактні, електричні і полум'ям) у 60 осіб і механічна дія у 33 чоловік.

Аналізуючи результати лікування, ми розділили всіх пацієнтів на групи залежно від локалізації пошкодження (верхня або нижня кінцівка), а також від способу закриття ранового дефекту.

При пластичному закритті ранового дефекту верхніх кінцівок найменший результат був отриманий при пластиці ВРШТ - у 23 пацієнтів К 3 склав 0,70±0,04; у 21 пацієнта, яким була виконана пластика СККТ, К 3 склав 0,82±0,04 (p<0,05 між групами). В трьох потерпілих було виконано пластичне закриття дефекту радіальними перфорантними клаптями, при цьому значення К 3 склало 0,91, 0,93 і 0,95 (в середньому 0,93±0,01), кожне з яких вище значень, отриманих при ВРШТ і СККТ (p<0,05 по критерію Манна-Уїтні).

При пластичному закритті ранового дефекту нижніх кінцівок також найменший результат був отриманий при пластиці ВРШТ - у 18 пацієнтів К 3 склав 0,70±0,04; в 20 постраждалих, яким була виконана пластика СККТ, К 3 склав 0,79±0,02 при p<0,05. У 8 пацієнтів була виконана пластика перфорантними клаптями і К 3 склав 0,85±0,04. При цьому відмінності були достовірними в порівнянні з групою ВРШТ (p<0,05) і відзначалася тенденція до отримання вищого результату при пластиці ПК в порівнянні з групою, де була виконана пластика СККТ (p=0,19).

Таким чином, ранжування методик пластичного закриття щодо впливу на кінцевий результат на основі інтегрального коефіцієнта показало, що пріоритетним методом доцільно вважати метод пластики ПК, на другій позиції за пріоритетністю можна вважати методи пластики складними клаптями і комплексами тканин, а до третьої позиції можна віднести пластику розщепленими шкірними трансплантатами, яка може бути використана при неможливості виконання складніших методик.

Вивчення і клінічна аплікація методик на основі перфорантних судин розширює можливості пластичної і реконструктивної хірургії за рахунок скорочення етапів лікування, позбавлення пацієнта від випробування довгостроковим вимушеним станом і дозволяє при цьому досягати бажаних результатів. Проте виконання таких процедур вимагає забезпечення діагностичною і інтраопераційною апаратурою, а також спеціальної підготовки хірургічної бригади.

При аналізі ефекту дії фізичних методів реабілітації на кінцевий віддалений результат лікування були розглянуті групи хворих із застосуванням компресійної терапії (КТ) і позиціонування з шинуванням (ПШ), група із застосуванням лише одного з видів методів фізичної реабілітації, і група постраждалих, в яких не застосовувалися методи фізичної реабілітації (таблиця 1.).

Таблиця 1 Вплив вживання фізичних методів реабілітації на К 3

	Вживання фізичних методів реабілітації
	КТ+ПШ	КТ або ПШ	Відсутність дії
Кількість хворих	45	24	24
Середнє значення К 3 (М±m)	0,86±0,01	0,74±0,03*	0,61±0,03* **

Примітка. * - p<0,001 в порівнянні з групою КТ+ПШ; ** - p<0,01 в порівнянні з групою КТ або ПШ

З таблиці 1 видно, що в групі із застосуванням фізичних методів реабілітації значення К 3 було в 1,4 рази вище, ніж в групі без вживання таких методів (p<0,001).

Таким чином, динамічне спостереження з оцінкою якості життя і функціонального стану кінцівок після глибоких локальних пошкоджень показує, що застосування фізичних методів реабілітації в комплексному хірургічному лікуванні дозволяє досягти більш високого рівня фізичної, психологічної і соціальної адаптації потерпілого. У разі відмови від фізичних методів реабілітації можуть виникнути показання до проведення нових реконструктивних операцій, що викликає збільшення економічних витрат на лікування потерпілого. Вищесказане безпосередньо відбивається в прямій залежності поліпшення кінцевого віддаленого результату лікування від набору методів фізичної реабілітації.

За термінами початку пластичного закриття ранового дефекту всіх хворих (93 особи) можна розділити на пацієнтів з початком пластичного закриття в період до 14 діб після травми - 41 пацієнт, і потерпілих з початком пластичного закриття ранового дефекту в період пізніше 14 діб - 52 особи (таблиця 2).

Таблиця 2 Результати лікування залежно від терміну початку пластичного закриття ранового дефекту

	Терміни пластичного закриття
	До 14 діб	Пізніше 14 діб
Кількість хворих	41	52
Середнє значення К 3 (М±m)	0,80±0,02	0,73±0,02*

Примітка. * - p<0,05

З таблиці 2 видно, що у хворих, яким пластичне закриття ранового дефекту виконувалося в ранній період (до 14 діб), значення К 3 перевищувало аналогічний показник у потерпілих із закриттям ранового дефекту в період пізніше 14 діб на 7% (p<0,05).

Це пояснюється тим, що закриття ранового дефекту в ранні терміни дозволяє максимально попередити розвиток інфекційних ускладнень, пов'язаних із наявністю ранового дефекту, запобігти надлишковому зростанню грануляційної тканини при підготовці рани до аутотрансплантації, що згодом призводить до трансформації цієї ділянки в грубий рубцевий масив. Складні клапті і комплекси тканин за рахунок реваскуляризації пошкодженої ділянки здатні приглушити інфекційний процес, а також зберегти голі або частково пошкоджені глибокі анатомічні структури.

Проведений аналіз результатів лікування потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок показав, що наслідки травми залежали від тактики лікування, вибору методу пластичного закриття ранового дефекту та методів реабілітації. На підставі цього нами був розроблений алгоритм місцевого лікування глибоких локальних пошкоджень кінцівок (рис. 1).

Розроблений алгоритм відбиває необхідні хірургічні та консервативні лікувальні заходи при локальних глибоких пошкодженнях кінцівок, виконання яких дозволяє зменшити кількість ускладнень, досягти вищих віддалених результатів лікування в аспекті функціонального стану кінцівки і рівня якості життя після травми. Згідно з алгоритмом, лікування повинне включати наступні етапи: оцінка пошкодження (анамнез, етіологія і термін травми); етап підготовки рани до закриття; етап пластичного закриття з вибором методики залежно від площі, локалізації і ступеня пошкодження глибоких анатомічних структур; етап реабілітації, що включає фізичні методи реабілітації і при необхідності хірургічні.

У випадках невиконання запропонованого алгоритму при лікуванні локальних пошкоджень кінцівок існує висока вірогідність розвитку посттравматичних ускладнень, таких як: виникнення рубцевих полів, виразок рубців, деформацій кінцівок, міжпальцевих контрактур, згинальних контрактур кінцівок, що приводять до зменшення якості життя. Для ліквідації цих наслідків вже недостатньо фізичних методів реабілітації і виникає необхідність хірургічної реабілітації. Існує безліч методик і їх модифікацій, спрямованих на усунення наслідків травми покривних тканин, проте не існує однозначного критерію для вибору тієї або іншої методики, жодна з них не дає 100% усунень наслідків травми. І фахівці продовжують пошук нових методів, які дозволили б поліпшити результати лікування.

Нами був розроблений спосіб оперативного лікування рубцевих контрактур плечового суглоба. Спосіб включає розтин рубцевого масиву в пахвовій ділянці, перпендикулярно до осі плеча. Плече відводиться до кута 90°. Викроюється U - подібний шкіряно-фасціальний клапоть на передній поверхні плеча з основою в дельтоподібній зоні. Клапоть переміщується в рановий дефект після розтину рубцевих тканин в пахвовій ділянці і підшивається до країв рани, тим самим формується купол пахвової западини з повношарової, здорової шкіри плеча. Рана донорського місця на плечі ушивається місцевими тканинами. Запропонований спосіб забезпечує позитивний ефект, що виражається у відсутності донорської рани і косметичного дефекту після її загоєння; у запобіганні рецидивуванню контрактури за рахунок використання виключно клаптевої пластики.

Було запропоновано застосування ультразвукової ліпосакції з метою зменшення об'єму пересадженого шкірно-підшкірного клаптя, що сприяє оптимізації процедури шляхом зниження кількості етапів, малоінвазивністі, зменшення больових відчуттів і кількості часу, що витрачається на післяопераційне ведення, а естетичний результат, що досягається, задовольняє пацієнтів вже після одного етапу.

Удосконалена техніка хірургічної реабілітації поряд з комплексним проведенням фізичних методів реабілітації дозволяє забезпечити досягнення прийнятних кінцевих результатів лікування.

Таким чином, в першій групі з 30 пацієнтів, яким запропонований алгоритм місцевого лікування був виконаний у повному обсязі, К 3 склав 0,88±0,02; у другій групі з 45 пацієнтів, де розроблений алгоритм був застосований частково, значення К 3 склало 0,74±0,02; і в третій групі з 18 пацієнтів, в яких алгоритм не застосовувався, К 3 склав 0,59±0,04. При цьому різниця отриманих показників К 3 між всіма групами була достовірна (p<0,001) (таблиця 3).

Таблиця 3 Результат лікування залежно від об'єму виконання алгоритму

	Виконання алгоритму лікування
	Повне виконання	Часткове виконання	Відсутність виконання
Кількість хворих	30	45	18
Середнє значення К 3 (М±m)	0,88±0,02	0,74±0,02*	0,59±0,04* **

Примітка. * - p<0,001 в порівнянні з групою повного виконання алгоритму; ** - p<0,001 в порівнянні з групою часткового виконання алгоритму

Таким чином, вживання розробленого і запропонованого алгоритму місцевого лікування глибоких пошкоджень кінцівок дозволяє досягти прийнятного результату лікування в даного контингенту постраждалих, поліпшити рівень якості життя пацієнтів і функціональний стан пошкодженої кінцівки.

Тобто, повне виконання алгоритму дозволило покращити результат лікування хворих з ГЛПК внаслідок опіку і механічного пошкодження в середньому на 29% у порівнянні з пацієнтами, яким алгоритм не виконувався.

Тим самим виконані поставлена мета дослідження і конкретні задачі, що дозволяє нам зробити наступні висновки.

Висновки

У дисертаційній роботі приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання - поліпшення результатів хірургічного лікування, а також якості життя у віддалених періодах у хворих з глибокими пошкодженнями кінцівок.

1. Відновлення функціонального стану кінцівки при глибоких пошкодженнях і рівня якості життя залежить від вибору технологій, термінів хірургічного лікування і реабілітації.

2. Результат хірургічного лікування хворих з глибокими пошкодженнями кінцівок покращується при пластичному закритті ранового дефекту в ранні терміни після травми. Так, при пластичному закритті ран в терміни до 14 діб після травми значення К 3 у хворих склало 0,80±0,02, а при пластичному закритті ран пізніше 14 діб К 3 - 0,73±0,02.

3. Застосування васкуляризованих клаптів для пластичного закриття глибоких локальних пошкоджень кінцівок сприяє отриманню більш прийнятних результатів лікування. Це підтверджується порівняльним аналізом якості життя і функціонального стану кінцівки залежно від обраного виду пластичного закриття ран: так, при пластиці перфорантними клаптями середньостатистичний показник К 3 склав 0,87±0,02, при пластиці складними клаптями і комплексами тканин К 3 склав 0,78±0,02, а при пластичному закритті вільними розщепленими шкірними трансплантатами значення К 3 дорівнювало 0,70±0,04.

4. Доведена ефективність проведення фізичних методів реабілітації для досягнення прийнятного результату лікування. Так, у хворих із застосуванням компресійної терапії, позиціонування і шинування значення К 3 було 0,86±0,01, із застосуванням лише одного з методів значення К 3 склало 0,74±0,03, а без застосування фізичних методів реабілітації значення К 3 склало 0,61±0,03, що підтверджує доцільність включення цих методів в алгоритм лікування потерпілих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок.

5. Стандартні методи хірургічної реабілітації хворих з наслідками глибоких локальних пошкоджень кінцівок вимагають удосконалення. Нами розроблено спосіб оперативного лікування рубцевих контрактур плечового суглоба, а також впроваджено метод закритої корекції складних шматків шляхом ультразвукової ліпосакції.

6. Розроблений алгоритм місцевого лікування глибоких локальних пошкоджень кінцівок дозволяє досягти добрих результатів лікування у віддаленому періоді після травми. Повне виконання програми лікування було виконано в 30 потерпілих, де значенням К 3 склало 0,88±0,02 і було вище, ніж в 45 потерпілих, з частковим застосуванням алгоритму, де значення К 3 склало 0,74±0,02 та вище, ніж в 18 потерпілих, з відсутністю виконання алгоритму, де значення К 3 склало 0,59±0,04. Повне виконання алгоритму дозволило поліпшити результат лікування хворих з глибокими локальними пошкодженнями кінцівок внаслідок опіку і механічного пошкодження на 29% в порівнянні з пацієнтами, яким алгоритм не застосовувався.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Слесаренко С.В. Эффективность хирургического лечения глубоких повреждений конечностей / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Том 5, №3. - С.528-532. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

2. Слесаренко С.В. Система реабилитации пострадавших с термической травмой / С.В. Слесаренко, А.Н. Прокопенко, П.А. Бадюл // Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ. "Комбустиология". - 2004. - С.214-215. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

3. Бадюл П.А. Клиническая и экономическая эффективность лечения пострадавших с глубокими поражениями мягких тканей конечностей в зависимости от хирургической тактики / П.А. Бадюл // Материалы международной научно-практической конференции, посвящённой 45-летию Донецкого ожогового центра "Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий". - Донецк, 2005. - С.120-121.

4. Слесаренко С.В. Роль физической реабилитации в комплексном хирургическом лечении пострадавших с глубокими поражениями конечностей / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл, А.Н. Прокопенко // Скорая медицинская помощь. - 2006. - №3. - С.249-250. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

5. Слесаренко С.В. Оценка эффективности компрессионной терапии у пациентов с послеожоговыми рубцами / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл // Хірургія України. - 2006. - №2. - С.47-53. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

6. Слесаренко С.В. Использование "сурального" кожно-фасциального лоскута на дистальном основании для замещения раневых дефектов нижней конечности / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл // Хірургія України. - 2008. - №1. - С.44-50. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

7. Реконструкция раневых дефектов нижней конечности островковыми кожно-фасциальными лоскутами / [Слесаренко, Бадюл П.А., Прокопенко А.Н., Жорняк С.А.] // Збірник тез доповідей третьої Всеукраїнської науково-практичної конференції "Профілактика ускладнень в пластичній та реконструктивній хірургії". - Київ, 2008. - С.71. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

8. Способ оперативного лечения рубцовых контрактур плечевого сустава / [Слесаренко, Бадюл П.А., Прокопенко А.Н., Жорняк С.А., Баранов И.В.] // Збірник тез доповідей третьої Всеукраїнської науково-практичної конференції "Профілактика ускладнень в пластичній та реконструктивній хірургії". - Київ, 2008. - С.71-72. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання свого розділу статті).

9. Слесаренко С.В. Закрытая коррекция кожно-жировых лоскутов с применением ультразвуковой липосакции / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл // Пластична та реконструктивна хірургія. - 2008. - №2.-с (XI). - С.54. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

10. Бадюл П.А. Автоматизированная система ведения медицинской документации / П.А. Бадюл, И.В. Баранов, К.С. Слесаренко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т.9, №3. - С.421. (Здобувач особисто приймав участь у розробці системи та здійснював первинне написання статті).

11. Бадюл П.А. Устранение рубцовой контрактуры плечевого сустава / П.А. Бадюл, И.В. Баранов, К.С. Слесаренко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т.9, №3. - С.421. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

12. Слесаренко С.В. Варианты клинического использования перфорантных лоскутов в пластической и реконструктивной хирургии / С.В. Слесаренко, П.А. Бадюл // Хірургія України. - 2008. - №4, додаток 1. - С. 313-314. (Здобувач особисто здійснював набір клінічного матеріалу і первинне написання статті).

...