Клініко-імунологічні особливості перебігу вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення методом донації ооцитів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інстітут педіатрії, акушерства і гінекології»

АМН України

УДК 618.3+616-053.31:618.177-089.888.11

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-імунологічні особливості перебігу вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення методом донації ооцитів

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Банніков Володимир Іванович

Київ 2009

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Розвиток допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) сприяло появі нового методу лікування безпліддя - екстракорпорального запліднення з донацією ооцитів (ЕКЗ-ДО). Протягом останніх п'ятнадцяти років цей метод удосконалюється та успішно впроваджується для жінок, у яких взагалі не було перспективи завагітніти (D.A. Greenfeld 2002; В.І. Кулаков, 2002; Ф.В. Дахно, 2005). В Україні в структурі ДРТ застосування методу ЕКЗ-ДО зросло з 2,9% у 1995 році до 26,7% у 2005; а частота клінічних вагітностей в 2005 році досягла 42 на 100 розпочатих лікувальних циклів (О.М. Юзько, 2007).

Використання «чужих» яйцеклітин є єдиною можливістю реалізувати репродуктивну функцію жінкам з яєчниками зі зниженою або відсутньою оваріальною функцією, яка настала внаслідок фізіологічних або патологічних змін. Також цій метод застосовується у жінок з функціонуючими яєчниками, у яких не вдається отримати власні якісні яйцеклітини, при трьох та більше невдалих спроб ЕКЗ з власними яйцеклітинами (ЕКЗ-ВЯ), при генетичних порушеннях та інших клінічних ситуаціях (L. Applegarth, 1995; D.A. Greenfeld, 2002; В.І. Кулаков, 2002).

З впровадженням методу ЕКЗ-ДО зросла і частка жінок, які народжують в старшому віці. В Україні в 2004 році в структурі ДРТ пацієнтки віком 35-39 років становили - 25,3%, 40 років та старші - 10,1% (О.М. Юзько, 2007).

За сукупністю факторів, пов'язаних з віком, з етіологією та патогенезом безпліддя, характером та тривалістю попереднього лікування, станом соматичного здоров'я, контингент жінок з ЕКЗ належить до групи високого ризику за невиношуванням вагітності, інших ускладнень гестаційного процесу та пологів (О.М. Аржанова, 1999; Ю.П. Вдовиченко, 1999; В.І. Кулаков, 2002; В.О. Товстановська, 2005).

У сучасній медичній літературі не наводиться достатня кількість відомостей про перебіг вагітності, що настала після застосування ЕКЗ-ДО, або ці відомості узагальнюють дані лише незначного числа випадків з даної тематики (В.І. Кулаков, 2005).

Отже, проблема клінічного перебігу вагітності після ЕКЗ-ДО є актуальною, потребує подальшого вивчення та вирішення питань оптимізації тактики ведення вагітності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи «Розробка системи лікувально-профілактичних заходів щодо ускладнень вагітності у жінок з неплідністю в анамнезі» (№ держ. реєстрації 01.08.U001055).

Мета роботи. Оптимізація тактики ведення вагітності після ЕКЗ-ДО на підставі визначення чинників виникнення безпліддя, даних репродуктивного та соматичного анамнезу, клінічного перебігу вагітності та пологів, імунологічних зрушень, гормонального скринінгу функції жовтого тіла та трофобласту, морфологічних та імуногістхімічних особливостей плацент.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості репродуктивного та соматичного анамнезу у жінок, які звертаються до лікування безпліддя за допомогою ЕКЗ-ДО.

2. З'ясувати особливості клінічного перебігу вагітності, пологів та стан новонароджених у жінок після ЕКЗ-ДО.

3. Провести гормональний моніторинг функції жовтого тіла і трофобласту, проаналізувати результати біохімічних маркерів патології плода у вагітних після ЕКЗ-ДО в І та ІІ триместрах.

4. Дослідити особливості імунної регуляції при вагітності з алогенним плодом.

5. Вивчити морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент після ЕКЗ-ДО.

Об'єкт дослідження: вагітність у жінок після ЕКЗ-ДО.

Предмет дослідження: дані репродуктивного та соматичного анамнезу, загальноклінічні та біохімічні показники протягом вагітності, показники імунологічного та гормонального стану в І та ІІ триместрах, кровоток в судинах пуповини в ІІІ триместрі, морфологія та імуногістохімія плацент.

Методи дослідження: статистичні, загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, імунологічні, гормональні, морфологічні, імуногістохімічні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених комплексних досліджень визначені чинники безпліддя, особливості репродуктивного та соматичного анамнезу у жінок, яким застосовано метод ЕКЗ-ДО. Вивчені особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у жінок після ЕКЗ-ДО. Вперше продемонстровано істотні відмінності характеру порушень гормональної функції жовтого тіла та трофобласту у вагітних після ЕКЗ з застосуванням донорської яйцеклітини в І половині вагітності. Вперше показано, що повна чужорідність плоду в межах виду викликає додаткову активацію Т-хелперів 2 типу і відносну вибіркову супресію Т-хелперів 1 типу імунної відповіді, що відповідає загальним сучасним уявленням про механізми розвитку та підтримки вагітності. Вперше визначено характер морфологічних та імуноморфологічних змін плаценти, в т.ч. особливості апоптозу та фактору некрозу пухлин при вагітності після ЕКЗ-ДО.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено клінічні, імунологічні, гормональні особливості перебігу вагітності та розроблені практичні рекомендації, які дозволяють оптимізувати тактику ведення таких пацієнток.

До практики роботи акушерських клінік ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», жіночих консультацій та пологових будинків м. Києва запропоновано заходи зі спостереження вагітності після ЕКЗ-ДО.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, отримані в процесі роботи, використовуються в начальному процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету МОЗ України ім. Горького, кафедри перинатальної медицини, дитячої та підлеткової гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України і Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, інструментальні та клінічні дослідження перебігу вагітності та пологів, науковий аналіз та узагальнення клінічних, імунологічних, гормональних, морфологічних та імуногістохімічних досліджень. Самостійно проведена статистична обробка даних, написані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення та висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на Х Міжнародному конгресі репродуктивної імунології (Хорватія, 10-14 червня 2007 року), на ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя» (Київ, 19-21 червня 2008 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано вісім наукових праць, з яких п'ять - у фахових журналах, один - в збірнику, два - в іноземних наукових фахових журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 296 джерел: 139 - вітчизняних та російськомовних; 157 - іноземних. Робота ілюстрована 32 рисунками та 43 таблицями.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Матеріалами дослідження були результати комплексного обстеження 168 пацієнток, які проходили лікування, спостереження під час вагітності та народжували в клініках «Ісіда-IVF» та ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». В залежності від типу запліднення, вагітні розподілені на 3 групи: I групу склали 55 пацієнток після ЕКЗ-ДО, до II увійшли 60 пацієнток після ЕКЗ-ВЯ та III (контрольна) склали 53 пацієнтки після природного запліднення (ПЗ).

При проведенні обстеження вагітних ретельно вивчали репродуктивний та соматичний анамнез, проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження під час вагітності та пологів.

Гормональний моніторинг вмісту естрадіолу та прогестерону в крові проведено на 5-8, 9-12, 13-16 тижнях вагітності. Вміст в-хоріонічного гонадотропіну (в-ХГ) та асоційованого з вагітністю плазмопротеїну (РАРР-А) на 9-12 тижні, вміст вільного естріолу в крові на 13-16 тижні. Гормональні дослідження проведено імуноферментним методом за допомогою стандартних наборів системи «DELFIA» на аналізаторі «1420-Victor-2» фірми Perken Elmer (США). Дослідження проводили за інструкцією виробника.

Ультразвукове дослідження (УЗД) виконані на сканері Siemens-250 (Австрія). Визначали фетометричні показники, особливості структури плаценти та показники кровотоку в артеріях пуповини, зокрема систоло-діастолічне співвідношення (СДС) та індекс резистентності (ІР) (Маркін Л.Б., 2003).

Імунологічне дослідження проводилось на 8-14 тижнях вагітності, включало вивчення субпопуляції лімфоцитів в цілісній крові за допомогою трибарвної проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл на проточному цитометрі FACScan фірми «Becton Dickinson» (США). Здійснювалась оцінка експресії хемокінових рецепторів CXCR3 і CCR4 на поверхні Т-хелперів (Th), вивчалися особливості імунної регуляції при вагітності з алогенним плодом шляхом визначення продукції внутрішньоклітинних цитокінів, що належать до двох полярних типів імунної відповіді: Th1 типу (Th1) та Th2 типу (Th2). CD4+ Т-лімфоцити з наявністю внутрішньоклітинного цитокіна інтерферон-гамма (IFN-) але за відсутності внутрішньоклітинного інтерлейкіна-4 (IL-4) оцінювали як Th1 лімфоцити. Th2 лімфоцити оцінювали як CD4+ лімфоцити з наявністю IL-4 але за відсутності IFN-. Також вивчали продукцію внутрішньоклітинних цитокінів, зокрема чиннику некрозу пухлин-альфа (TNF-).

Біохімічні дослідження крові виконували за допомогою аналізатору ILAB-300 (Італія). Здійснювали оцінку показників біохімічних маркерів активності гепатоцитів (АлАТ, АсАТ), білірубіну, холестерину.

Гемостазіологічне дослідження виконували за допомогою коагулометру К-3002-Optic фірми «ЄПАЛ» (Польща) за рекомендаціями компанії-виробника. Оцінювали значення показників: тромбоцитів (PLT), протромбінового індексу (ПТІ), активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ), фібриногену.

Для аналізу стану новонароджених одразу після пологів проводилось визначення кислотно-лужного стану (КЛС) складу крові з артерії пуповини з використовуванням газового аналізатору фірми «Melica Easy Blood Gas» (США). КЛС крові та ступінь його компенсації визначали за трьома основними параметрами: концентрації водневих іонів (рН), парціального тиску діоксину вуглецю (рСО2) та лужного дефіциту (ВЕ).

Морфологічні дослідження плацент проводили методом обробки в парафіновій заливці, зрізи фарбували гематоксилін-еозином та пікрофуксином за методикою Ван-Гізон. Імуногістохімічні дослідження плацент вивчали методами непрямого стрептавідин-пероксидазного виявлення експресії антигенів чиннику некрозу пухлин (TNF), експресії проліферативно-клітинно-нуклеарного антигену (PCNA) та експресії антигену CD31 (Endothellial cell, clon JC70A) за допомогою первинних і вторинних моноклональних антитіл. Оцінка результатів імуногістохімічних реакцій здійснювалась за допомогою методів, прийнятих в імуногістохімії з визначенням ступеня експресії в балах та апотозного індексу (АІ).

Статистична обробка проведена за допомогою комп'ютерного програмного забезпечення SPSS, версія 8.0 для Windows. На етапі аналізу відмінності були визнані достовірними при значеннях р<0,05. Також для перевірки достовірності відмінностей використовувався метод підрахунку 95% довірчого інтервалу. Правильність розподілу аналізованих параметрів перевірялася непараметричним методом Колмогорова-Смирнова. Графіки оформлювали за допомогою програми «Microsoft Excell 7,0».

Аналіз та узагальнення результатів досліджень. Проведений клініко-статистичний аналіз показав , що середній вік у досліджених жінок в І групі склав 35,8±6,0 років (II група - 31,6±4,0; III - 30,4±4,8).

В І групі жінки в віці 35 років та старше склали 61,8%, в віці 45 років та старші - 22,2%. В ІІ та III групах жінок в віці 45 років та старші не було взагалі.

В анамнезі у обстежених жінок І та ІІ груп переважало вторинне безпліддя 52,7% і 55,0% відповідно.

Тривалість безпліддя у жінок І групи склала 10,7 років (II група - 6,9). Слід звернути увагу на той факт, що у 52,7% жінок І групи тривалість безпліддя склала більше десяти років.

Дані репродуктивного анамнезу свідчать, що у жінок І групи основною причиною безпліддя (57,1%) можна вважати зниження або відсутність оваріальної функції яєчників, а у жінок ІІ групи стани, пов'язані з проблемами маткових труб або їх відсутність (28,3%).

Серед чинників, які можливо сприяли виникненню безпліддя, внутрішній ендометріоз відмічено у жінок із І групи в 10,9% (ІІ група - 13,3%).

Дані репродуктивного анамнезу у досліджених жінок всіх трьох груп свідчать, що відсоток штучних абортів був приблизно однаковий: I група - 18,2%, II - 21,7% та III - 16,4%.

З'ясовано, що самовільні викидні в анамнезі мали місце у жінок із I групи в 25,5% (II група - 25,0% та III - 13,2%).

Переважна кількість вагітних після ЕКЗ мала ускладнений соматичний анамнез.

Вагітність з першої спроби ЕКЗ настала у жінок із І групи в 21,8%, після четвертої та більше - 41,8%. У жінок із ІІ групи спостерігалась зворотна тенденція: вагітність з першої спроби настала у 31,7%, після четвертої та більше - 21,6%.

У досліджених жінок позаматкова вагітність спостерігалась тільки у жінок із ІІ групі - 1,7%.

Багатоплідна вагітність становила в I групі 27,3% (II група - 25,5%). При цьому, у I групі у вагітних до 30 років частота двієнь склала 66,7% (II група - 25,0%, р<0,05).

При аналізі перебігу вагітності в першому та другому триместрах у обстежених жінок визначено ряд особливостей.

Основним ускладненням в першому триместрі в усіх групах була загроза переривання вагітності, яка, вірогідно, частіше спостерігались після ЕКЗ-ПЕ та склала: у I групі - в 49,1%, у II - 40,7% (III група - 18,9%). Достовірно найчастіше (52,2%) ця патологія спостерігалась у вагітних I групи у віці до 35 років (II - 40,0% та ІІІ - 19,5%). При подальшому аналізі перебігу вагітності слід звернути увагу на поступове зниження частоти загрози переривання в другому триместрі (в І групі до 36,5%, в ІІ до 32,7% та в ІІІ до 13,5%).

У досліджених вагітних в переважній більшості випадків загроза переривання вагітності була симптомною. Клінічні суб'єктивні прояви: біль спостерігались у вагітних з І групи в 24,1% (II група - 25,0%, III - 37,5%); кров'янисті виділення у І групі в 14,8% (II група - 16,7%, II - 12,5%). УЗД ознаки (ретрохоріальна гематома плодового яйця, підвищений тонус міометрію) діагностовано тільки в групах після ЕКЗ, зокрема у I групі - в 10,3%, у II - 8,2% жінок.

Частота переривання в першому триместрі у вагітних із I групи склала 7,2% (II група - 6,8%, III - 1,9%). При цьому, репродуктивні втрати у жінок I групі після 35 років були найбільшими та склали 9,3%. В другому триместрі частота невиношування вагітності була найбільшою у I групі та склала 7,8% (II група - 3,6%, III - 1,9%).

Переривання вагітності при багатоплідній вагітності в першому та другому триместрах спостерігалось у I групі в 25,0% (ІІ група - 20,0%).

При аналізі перебігу вагітності в ІІІ триместрі у обстежених вагітних визначено ряд особливостей. Насамперед, слід зазначити, що у досліджених вагітних після ЕКЗ був поширено преекламсія, яка спостерігалась у I групі в 27,7% (II група - 22,6%, III - 13,7%). Слід відмітити, що у вагітних із I групі до 35 років мала місце виражена тенденція до зростання частоти преекламсії (30,4%). Крім того, у вагітних із I групи спостерігались форми поєднаного гестозу, а у вагітних із III групи тільки «чистий» гестоз.

Плацентарна недостатність (ПН) у вагітних I групи спостерігалась у 11,1% (II група - 9,4%, III - 9,8%).

Синдром затримки росту плода (СЗРП) спостерігався у вагітних із I групі у 6,4% (II група - 5,7% та III - 6,1%). У всіх випадках була 1 ступінь, при цьому у 71,4% переважала асиметрична форма.

Передчасні пологи були в I групі 23,4% (II група - 22,6%, III - 6,1%).

При багатоплідної вагітності передчасні пологи склали у I групі 43,6% (ІІ група - 46,7%). Необхідно відмітити, що після 35 років мала місце виражена тенденція до зростання частоти передчасних пологів.

При аналізі пологів та післяпологового періоду у досліджених жінок визначено наступні особливості. Розродження шляхом операції кесарева розтину проведено в I групі у 97,8% (II група - 94,3%, III - 23,5%). У 73,9% вагітних I групі показанням для операції було: «вагітність внаслідок застосування лікувальних програм ДРТ або вагітність після тривалого лікування безпліддя» (II група - 76,0%). Слід відмітити, що при передчасних пологах у вагітних І та ІІ груп розродження проведено в 100% випадків шляхом операції кесарева розтину. У вагітних III групи основним показаннями для проведення операції були: «дистрес плода» - 25,0% та «клінічно вузький таз» - 16,7%. Планово-ургентний кесарів розтин (в зв'язку з початком пологової діяльності або передчасним розривом оболонок плідного міхура) у вагітних I групи проведено в 36,2% (II група - 18,9%).

В ранньому післяпологовому періоді у породіль I групи в 3,7%, мало місце гіпотонічна кровотеча (II група - 1,9% та III - 1,9%), яка лікувалася за допомогою консервативних методів.

Поширеним післяпологовим ускладненням у породіль I групи була анемія легкого та середнього ступеню - 25,5% (II група - 20,7% та III - 13,7%). Це пояснюється тим, що у вагітних I та II груп було розродження операцією кесарева розтину, де крововтрата в середньому склала 700-800 мл.

При оцінки стану новонароджених у обстежених жінок встановлено, що маса тіла дітей від вагітних I групи одним плодом в середньому склала - 3330,3±83,3 грам (ІІ група - 3099,4±106,4 та ІІІ - 3453,3±86,4). Вага тіла дітей при двійнях від вагітних I групи в середньому склала - 2472,7±202,9 та 2357,8±191,0 грам (ІІ група - 2530,7±149,3 і 2433,6±142,9 та ІІІ - 2876,7±593,5 і 2490,0±452,1). Кількість дітей вагою менш 2500 грам жінок I групи спостерігалась у 17,0% (ІІ група - 22,6% та ІІІ - 3,9%).

Встановлено, що на 1-й хвилині за шкалою Апгар оцінка 7-5 та менш балів надана 45,9% новонародженим від жінок І групи (ІІ група - 41,0% та ІІІ - 23,3%). На 5-й хвилині за шкалою Апгар оцінка 7-5 балів та нижче у немовлят I групи надана в 38,1% (II група - 35,9% та III - 16,7%). Отримані дані свідчать, що діти від матерів після ЕКЗ народжувались з нижчою оцінкою за шкалою Апгар на 1-й хвилині та залишались аналогічно на 5-й хвилині після народження, ніж немовлята після ПЗ.

Наявність більше або менше вираженого метаболічного ацидозу в І групі встановлено на підставі показників КЛС складу крові з артерії пуповини, зокрема показнику pH - 26,5% (II група - 23,1% та III - 30,4%); показнику рСО2 - 35,3% (II група - 33,3% та III - 30,0%) та показнику ВЕ - 34,2% (II група - 28,2% та III - 26,7%).

Аналіз результатів дослідження кровотоку в артеріях пуповини при вагітності одним плодом виявив, що показники СДВ та ІР у вагітних в терміни 32-35 та 36-41 тижнів в I групі суттєво не відрізнялись від показників II та III груп. Аналогічна картина спостерігалась при двійнях.

Проведений аналіз біохімічних показників, який здійснювався на протязі 3 триместрів виявив, що вміст АлАТ у вагітних І групи спостерігався на верхній межі норми, був вірогідно вищим відносно показників II та III груп, а у 19,0% значно перевищував норму. Вміст АсАТ спостерігався на верхній межі норми, у 5,9% вагітних відмічено підвищення цього показника вище норми.

На підставі отриманих результатів доведено, що вміст білірубіну в крові у I групі відносно показників I та II груп протягом вагітності був вірогідно вищим та мав тенденцію до збільшення у третьому триместрі.

Вміст холестерину у вагітних всіх груп протягом першого та другого триместрів був у межах норми. У третьому триместрі відмічено підвищення вмісту цього показника відносно вагітних II та III груп.

При аналізі результатів у вагітних всіх груп з першого триместру спостерігалось підвищення загального потенціалу гемокоагуляції, про що свідчило збільшення концентрації основного субстрату згортання крові - фібриногену. При цьому цей показник вже в першому триместрі у вагітних I групи (4,84±0,4 г/л) був вірогідно вище показників II (3,88±0,3 г/л) та III (3,26±0,2 г/л) груп (р<0,005).

Показники кількості тромбоцитів у вагітних всіх 3 груп протягом всієї вагітності коливались в межах норми. Однак слід відмітити, що к пологам у I та у II групах визначалась тенденція до їх зниження, а у III групі тенденція до зростання.

Відповідно до отриманих нами результатів, протягом всієї вагітності були відсутні достовірні розходження між 3 групами зі сторони такого показника гемостазу, як ПТІ.

Гормональний моніторинг свідчив про прогресивне збільшення вмісту естрадіолу та прогестерону в динаміці першого триместру у вагітних усіх трьох груп. Однак, у вагітних із І групи ці показники мали свої особливості.

На 5-8 тижні вагітності рівень естрадіолу у вагітних I групи був вищий (6,2±0,4 нмоль/л) відносно відповідних показників ІІ (4,9±0,5 нмоль/л) та ІІІ (2,2±0,22 нмоль/л) груп. Аналогічні зміни спостерігались і в 12-14 тижнях гестації.

З'ясовано, що на 5-8 тижні визналася тенденція до підвищення вмісту прогестерону в крові у вагітних із I групи (144,1±12,1 нмоль/л) відносно такого у жінок II (120,4±12,0 нмоль/л) та ІІІ (87,5±6,1 нмоль/л) груп.

Вміст прогестерону в крові при вагітності одним плодом у пацієнток І (266,0±20,0 нмоль/л) та II (271,4±13,9 нмоль/л) груп до 12-16 тижнів залишався вищим за такий в порівнянні з групою вагітних із ПЗ (213,0±15,0 нмоль/л).

Враховуючи, що у першому триместрі у вагітних після ЕКЗ-ПЕ реєструють найбільший відсоток загроз переривання, було доцільним вивчення співвідношення прогестерон/естрадіол як критерію збалансованості гормональних впливів на ендометрій.

В динаміці гестаційного процесу в ІІІ групі відмічено достовірне зниження показника прогестерон/естрадіол з 43,8±3,5 на 5-8 тижнів вагітності до 19,2±1,5 на 12-16 тижні (р<0,05). Це обумовлено збільшеннями темпу вмісту естрадіолу в крові в динаміці вагітності відносно прогестерону. Так, концентрація естрадіолу в крові до 12-16 тижнів збільшилась у 5,2 рази відносно показника в 5-8 тижнів вагітності, концентрація прогестерону - лише у 2,4 рази.

У вагітних І та ІІ груп на ранніх термінах (5-8 тижнів) мало місце зниження коефіцієнту прогестерон/естрадіол - 23,6 та 26,4 відповідно. Ці показники свідчили про абсолютну і відносну прогестеронову недостатність та гіперестрогенію на початку вагітності, що обумовлювало підвищений ризик невиношування вагітності та необхідність проведення підтримуючої гормональної терапії. Надалі до 12-16 тижнів коефіцієнт прогестерон/естрадіол зніжувався (І група - 19,7 та ІІ - 23,0).

Таким чином, виявлено, що у вагітних після ЕКЗ-ДО в ранні терміни згідно з лабораторними даними мали місце ознаки відносного дефіциту прогестерону та гіперестрогенія. При використанні донорської яйцеклітини ці зміни спостерігались довше та мали більш виражений характер, ніж при власній.

Вміст РАРР-А (2991,5±301,0 мМО/л) в крові вагітних одним плодом у І групі та ІІ групі (2356,7±562,1 мМО/л) значно перевищував показник із ІІІ групи (1181,0±188,7 мМО/л). Слід відмітити, що у І групі аналогічні показники спостерігались і при двійнях (3198,8±694,2 мМО/л). В II групі за умов двійні рівень РАРР-А в крові збільшувався більше, ніж вдвічі (5381,7±1062,1 мМО/л).

Оскільки основна біологічна роль ХГЛ в першому триместрі полягає у стимуляції синтезу прогестерону жовтим тілом та трофобластом, досить стабільний рівень в крові ХГЛ у обстежених вагітних після ЕКЗ при вагітності одним плодом (І група - 19,2±2,2 МО/мл; ІІ - 24,8±6,8 МО/мл) та двійнях (І група - 19,2 ±4,6 МО/мл; ІІ - 15,4±4,3 МО/мл) може бути обумовлений підтримуючою терапією прогестероном і його високою концентрацією в крові.

Вміст вільного естріолу (4,68±0,5 нмоль/л) в крові вагітних I групи одним плодом відповідав аналогічним показникам II групи - 4,78±0,5 нмоль/л та III групи - 5,20±0,4 нмоль/л. При двійнях цей показник склав у І групі - 5,74±0,7 нмоль/л, у ІІ - 5,57±0,9 нмоль/л.

Таким чином, у вагітних І групи концентрація білка вагітності РАРР-А в крові підвищується, рівні ХГЛ та вільного естріолу не змінюються відносно показників групи із ПЗ.

Наступним кроком нашого дослідження було вивчення особливості імунної регуляції при вагітності з алогенним плодом шляхом визначення продукції внутрішньоклітинних цитокінів, що належать до двох полярних типів імунної відповіді - Th1 та Th2, а також, оцінка ступеня реалізації їх ефекту, експресії хемокінових рецепторів CXCR3 і CCR4 на поверхні Th.

У зв'язку з тим, що в I групі вік пацієнток був вищим, ніж в решті груп, для додаткового порівняльного аналізу була виділена підгрупа Iа (ЕКЗ-ДО-мол), де середній вік склав 29,43,5 років.

З'ясовано, що відсотковий зміст CD3+ популяції в групах I (74,11,1) та в Iа (73,61,4), пацієнток був нижчим, ніж в III (77,10,9) групі (р<0,05).

Відсотковий зміст CD19+CD5+ популяції в II групі був нижчі (10,30,8%) ніж в групах I та III (14,41,6% і 15,61,5% відповідно) (р<0,01). Аналогічно показник абсолютної кількості: 19,62,2, 39,08,9 і 31,84,2 (р<0,05).

Не знайдено статистично достовірних відмінностей в відсоткових і кількісних показниках CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD19+, CD3+CD56+, CD3+CD4+CD69+, CD3+CD4+HLADR+, CD3+CD8+CD69+, CD3+CD8+HLADR+.

Відсотковій рівень CD3+HLA DR+ був вищий в II групі в порівнянні з I та III групами (25,72,4%, 19,22,3% і 18,31,6%) (р<0,05).

Як відсотки, так і абсолютні показники CD19+CD5+ в групі II були нижчі, ніж в групах I та III (10,30,8%, 14,41,6% і 15,61,5%, р<0,02 і р<0,01) (19,62,2, 39,08,9 і 31,84,2 кліток/мкл, р<0,01 і р<0,05).

При аналізі відмічено, що відсоткові рівні Th експресуючих хемокінові рецептори CXCR3 (І група - 42,041,7; Іа - 42,242,97; ІІ - 38,51,32 та ІІІ - 35,41,2) при порівнянні значно не відрізнялися.

Відсотковий рівень Th, експресуючих хемокінові рецептори CCR4, був достовірно вищим в групах I (39,733,0) та Іа (41,375,43) в порівнянні з групами II (33,11,1) та III (31,21,3). Достовірних відмінностей між групами II та III не відмічено.

Співвідношення Th, експресуючих хемокінові рецептори CXCR3 та ССR4 (CXCR3/ССR4) в I та Iа групах (1,110,05 та 1,090,09) було значно нижчим в порівнянні з ІІІ групою (1,190,05) (p<0,05). Не знайдено відмінностей за співвідношенням CXCR3/ССR4 між групами II (1,180,05) та III, а також між II та I і Iа.

Відсотковій рівень IFN- продукуючих СD4+ Т-лімфоцитів в I (26,71,4) та Іа (25,92,3) групах був істотно вищим, ніж в II (21,90,9) та III (21,61,4) групах (p<0,05). (рис. 1). За даним показником відмінностей між II та III групами не виявлено.

Відсотковій рівень TNF- позитивних CD4+ T-лімфоцитів був вищим в обох I (50,53,7) та Iа (51,45,8) групах жінок в порівнянні з II (41,52,4) та III (40,92,5) групами (p<0,05). Відмінностей між II та III групами не знайдено. вагітность метод донація ооцити

Відсотковій рівень IL-4 продукуючих CD4+ T-лімфоцитів був істотно вищим в обох I (3,250,23) та Iа (3,340,40) групах в порівнянні з II (2,170,12) та III (2,410,18) групами (p<0,05). Відмінностей між II та III групами не знайдено.

Інший підхід до аналізу цих даних полягав в порівнянні співвідношення IFN-(Th1)/IL-4(Th2) у всіх групах пацієнток. Дане співвідношення (IFN-/IL-4 в СD4+ T-лімфоцитах) в обох I (8,970,7) та Iа (8,821,14) групах жінок було істотно нижчим в порівнянні з II (11,190,9) групою, тобто регуляторний баланс при ЕКЗ-ДО схилився на користь Th2 типа імунної відповіді. Отримані результати дослідження показали підвищення відсоткового змісту Th продукуючих IFN- (Th1) і IL-4 (Th2) в групі вагітних після ЕКЗ-ДО, тобто з алогенним плодом, в порівнянні з групою вагітних після ЕКЗ-ВЯ і з напівалогенним плодом, а також в порівнянні із ПЗ, де плід також є напівалогенним по відношенню до організму матері. Порівняння із групою ПЗ дозволило показати, що сама процедура ЕКЗ не призводить до збільшення продукції внутрішньоклітинних цитокінів IFN- та IL-4, а лише алогенний плід, що розвинувся в результаті донації чужорідної яйцеклітини, стимулює підвищення продукції цитокінів, що відносяться до Th1 та Th2. Причому, переважно стимулюється Th2, про що свідчить нижче співвідношення Th1/Th2 при ЕКЗ-ДО.

Домінування підвищення Th2 підтверджується більш вираженим підвищенням внутрішньоклітинної продукції IL-4 не лише в цілій групі після ЕКЗ-ДО, але і достовірним підвищенням його продукції в групі обмеженої молодим віком пацієнток (Iа).

Таким чином додаткова аллогенність плода після донації ооцитів індукує активацію більшою мірою Th2 типу імунної відповіді, яка підтримує механізми вагітності. Можливо, цим пояснюється висока ефективність у програмах з ЕКЗ-ДО.

Активніша внутрішньоклітинна продукція TNF- за наявності алогенного плода, можливо, також вказує на загальну активацію СD4+ Т-лімфоцитів. З іншого боку, сильніша запальна реакція, віддзеркаленням якої може бути підвищена продукція TNF-б, обмежує деструктивні процеси в материнсько-плодовому комплексі (Mellor A, Munn D, 2000) і індукує продукцію IL-10, який підтримує Th2 і процес вагітності (Saito T, Keelan J, 2003).

Згідно з нашими результатами, вагітність після ЕКЗ-ДО не призводить до підвищення експресії хемокінового рецептору CXCR3 на поверхні Th, не дивлячись на те, що при цьому спостерігається істотне підвищення внутрішньоклітинної продукції IFN-. Слід думати, що передача сигналу від підвищеної продукції IFN- до експресії CXCR3 загальмована, і в цьому також можна вбачати вплив складно організованої системи підтримки вагітності, спрямованої на гальмування Th1 і посилення Th2.

У випадках донації ооцитів у пацієнток спостерігається підвищення рівня експресії хемокінового рецептору СCR4 на поверхні Th, тобто підтверджується наша теза про посилення Th2 при алогенній вагітності. Вище вказане дозволяє нам припустити додатковий механізм супресії Th1 і посилення Th2 при алогенній вагітності в порівнянні з вагітністю з напівалогенним плодом.

Таким чином повна чужорідність плоду в межах виду викликає додаткову активацію Th2 і відносну вибіркову супресію Th1 типу імунної відповіді, що відповідає загальним сучасним уявленням про механізми розвитку і підтримки вагітності.

Останнім етапом дослідження було вивчення морфологічних та імуногістохімічних особливостей плацент. При макроскопічної оцінки плацент І групи з'ясовано, що в 69,2% спостережень відмічається повнокров'я, в 30,8% плацент виявлені ішемічні інфаркти, які розташовані переважно в парацентральній та крайовій зонах, консистенція їх еластична. На відмінність від плацент вагітних з ІІ та ІІІ груп відмічено в 15,4% наявність часткового оточення обідком.

При мікроскопічної картині плацент I групи у більшості (84,6%) мав місце спостерігався «вогнищевий» варіант патологічної незрілості ворсинчастого дерева по типу проміжних диференційованих ворсин і хаотично склерозованих ворсин, що призводило до скорочення дифузної поверхні ворсинчастого дерева та обсягу міжворсинчатого простору. Також в більшості спостережень відмічалась гіпоплазія та потоншення децидуальної оболонки з дистрофічними змінами. Структурні особливості амніотичної та хоріонічної оболонок не відрізнялись від аналогічних у групі ПЗ.

Поряд з виявленими деструктивними змінами плацент I групи спостерігався середній (38,5%), в більшості випадків високий (61,5%) рівень компенсаторних реакцій у вигляду ангіоматозу судин, збільшенні кількості синцитіальних вузликів та ангіоматозу термінальних ворсин. На відміну від групи ПЗ, поряд із розладами кровообігу, які було відмічено в 53,8% плацент цієї групи, у вигляді дрібних крововиливів по поверхні децидуальної оболонки та під нею, а також вогнищеві крововиливи в міжворсинчастий простір, в усіх спостереженнях відмічалася неоднорідна гістологічна зрілість плаценти. В 15,4% плацент незрілість ворсинчастого дерева була пов'язана зі строком гестації (34-35 тижнів). В 46,2% досліджень виявлено вогнища патологічної незрілості плаценти у вигляді варіанту проміжних диференційованих ворсин з переважанням в субхоріальній та середніх зонах плаценти ворсин з поодинокими термінальними гілками, капіляри в цих ворсинах малочислені, розташовані переважно по центру. Ці особливості структури ворсинчастого дерева призводять до скорочення дифузної поверхні ворсинчастого хоріону, площі синцитіотрофобласту і міжворсинчастого простору і сприяють виникненню плацентарної недостатності.

Оскільки в запуску запрограмованої загибелі клітин, морфологічним проявом якої є апоптоз, важливу роль відіграють цитокіни, було проведене імуногістохімічне дослідження з визначення рівня експресії антигену цитокіну TNF-б. З'ясовано, що в плацентах жінок І та ІІ груп було виявлено значну кількість TNF-a-позитивних клітин з помірним та високим рівнем експресії (2-3 бали) в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин та в клітинах епітелію, переважно ворсин середнього калібру та термінальних. В ендотелії судин та децидуальних клітинах рівень експресії TNF-a не відрізнявся від групи із ПЗ.

В плацентах І групи спостерігалася більш виразна експресія антигену PCNA, переважно в цитотрофобласті ворсинах середнього калібру та термінальних, ніж у групі із ПЗ. В фібробластах строми, синцитіотрофобласті, ядрах ендотеліальних клітин судин ступінь експресії був слабкий (1 бал), тобто не відрізнявся від групи із ПЗ.

Вивчення експресії СD-31 було проведено у зв'язку з тим, що це моноклональне антитіло, однолонцюжковий трансплацентарний білок типу І, який відноситься до сімейства IgSF, експресується на ендотеліальних клітинах і приймає участь в адгезії ендотеліальних клітин, в адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію. Позитивна експресія моноклонального антитіла СD-31 ендотеліальних клітин була найбільш виразна в ІІ групі та знижувалась в І групі в фетальних судинах ворсин.

Таким чином, макроскопічний, гістологічний та імуногістохімічний аналіз плацент від вагітних І групи, виявив, що поряд з деструктивними змінами спостерігався середній, а в більшості випадків високий рівень компенсаторних реакцій. В порівнянні з плацентами від вагітних ІІ групи експресія антигену PCNA в епітелії та стромі ворсинок була нижча, експресія антигену СD-31 - нижча, експресія антигену TNF - не відрізнялась.

Отже, як показали результати наших досліджень, спостережень за перебігом вагітності та пологів у жінок обстежених груп, включаючи стан новонароджених, пацієнтки, у яких вагітність настала після ЕКЗ-ДО, складають особливу групу, що відрізняється не лише від вагітних із ПЗ, але і від вагітних з ЕКЗ-ВЯ.

Проведені дослідження дозволили нам визначити найбільш значні зміни та на їх підставі розробити тактику ведення пацієнток, у яких вагітність настала після ЕКЗ-ДО (див. «Практичні рекомендації»).

Висновки

У дисертації наведено нові дані щодо вирішення наукової задачі сучасного акушерства - оптимізації тактики ведення вагітності у жінок після лікування безпліддя методом ЕКЗ-ДО на підставі вивчення особливостей репродуктивного та соматичного анамнезу, перебігу вагітності та пологів, визначення імунологічних зрушень, гормонального скрінінгу функції жовтого тіла та трофобласту, морфологічних і імуногістхімічних особливостей плацент.

Отримані результати дозволяють зробити наступні висновки:

1. Серед вагітних після ЕКЗ-ДО 61,8% жінок мають вік 35 років та старше (в т.ч. 45 років і старше - 22,2% ). Ці жінки мають тривалий термін безпліддя (в 52,7% більш 10 років); невдалі спроби ЕКЗ в анамнезі (41,8% пацієнток мали 3 та більше невдалих спроб). Серед чинників безпліддя у жінок з ЕКЗ-ДО переважають зниження або відсутність функції яєчників (57,1%). У цих жінок відмічаються поширені захворювання серцево-судинної системи (36,4%), ураження печінки та жовчовивідних шляхів (16,4%), патологія щитовидної залози (5,5%), надлишкова маса тіла (7,3%).

2. Вагітність після ЕКЗ-ДО супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж при вагітності із ПЗ. В першому триместрі частота загрози переривання складає 46,7% (в другому - 37,3%). Частота багатоплідної вагітності (двійні) після ЕКЗ-ДО у жінок до 30 років складає 66,7% (II група - 25%). В третьому триместрі серед ускладнень вагітності визначається плацентарна недостатність (11,1%), передчасні пологи (23,4%), преекламсія (27,8%), яка у жінок до 35 років має тенденціюдо росту (30,4%). У вагітних після ЕКЗ-ДО на протязі 3 триместрів відмічається підвищення вище норми рівня біохімічних маркерів, зокрема АлАТ у 19,0%, АсАТ у 5,9%.

3. Імунологічне дослідження свідчить, що у вагітних після ЕКЗ-ДО в першому та другому триместрах рівень Т-хелперів, експресуючих хемокіновий рецептор CXCR3 суттєво не відрізняється, рівень Т-хелперів експресуючих ССR4 підвищується в порівнянні із відповідними показниками вагітних груп ЕКЗ-ВЯ та ПЗ. Має місце підвищення відсоткового вмісту CD4+ T-лімфоцитів з внутрішньоклітинною продукцією цитокінів IFN-, IL-4 та ТNF-б в порівнянні з вагітними груп ЕКЗ-ВЯ та ПЗ. При вагітності після ЕКЗ-ДО має місце відхилення регулярного балансу на користь Т-хелперів 2 типу імунної відповіді. Отримані результати дослідження дозволяють припустити існування додаткового механізму підсилення імунної відповіді опосередкованого Т-хелперами 2 типу, який підтримує збереження вагітності повністю алогеним плодом. Не відмічено впливу віку вагітних на вище зазначені імунологічні показники.

4. У вагітних після ЕКЗ-ДО до 14-16 тижнів вагітності має місце абсолютна та відносна гіперестрогенія. В першому триместрі темпи збільшення вмісту естрадіолу в крові у динаміці розвитку вагітності швидше, ніж прогестерону. Вагітність після ЕКЗ-ДО не впливає на загальновизнані та гормональні маркери уроджених вад плода: концентрація РАРР-А в крові незначно підвищується, а показники ХГЛ та вільного естріолу не змінюються в порівнянні з відповідними показниками у вагітних із ПЗ.

5. В плацентах після ЕКЗ-ДО мають місце морфологічні прояви плацентарної недостатності (46,2%), зниження експресії PCNA в епітелії та стромі ворсинок; зниження eкспресіяї СD-31 в ендотеліальних клітинах; підвищення експресії TNF-a в мембранних структурах цитоплазми фібробластів строми ворсин та в клітинах ендотелію. Отримані дані свідчать про високий ступінь компенсаторних реакцій при вагітності після ЕКЗ-ДО.

Практичні рекомендації

1. Вагітних після ЕКЗ-ДО слід відносити до групи високого ризику по невиношуванню вагітності, передчасним пологам та розвитку преекламсії.

2. При спостереженні вагітності обов'язковим є впровадження гормонального моніторингу до 20 тижнів вагітності, що включатиме визначення вмісту естрадіола та прогестерону з метою проведення адекватної підтримуючої терапії.

3. Вагітним після ЕКЗ-ДО необхідно в динаміці обов'язково проводити розширене біохімічне дослідження з визначенням рівня АлАТ, АсАТ, білірубіну, холестерину.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Современный подход к ведению беременных после экстракорпорального оплодотворения // Перинатология и педиатрия. - № 1 (25). - 2006. - С. 137-141 (співавт.: Л.Е. Туманова, А.В. Левицкая). - Аналітичний огляд літератури.

2. Донація ооцитів в програмах допоміжних репродуктивних технологій // Здоровье женщины №3 (27). - 2006. - С. 131-134 (співавт.: В.М. Зінченко, О.М. Мозкова). - Збір клінчного матеріалу та його аналіз, підготовка до друку.

3. Перебіг першої половини вагітності та динаміка гормональних показників після екстракорпорального заплідненя з донацією ооцітів // Педіатрия акушерство та гінекологія №1 (419). - 2007. - С. 87-91 (співавт.: З.Б. Хомінська, Л.Є. Туманова). - Аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.

4. Кровоток в артериях пуповины после ЭКО и селективной редукции эмбрионов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ «Інтермед, - 2005. - С 398-401 (співавт.: Л.Е. Туманова, Е.П. Рябенко). - Збір клінічного матеріалу, зокрема у жінок після ЕКЗ без редукції ембріонів та його аналіз.

5. Морфологічні та імуногістохімічні особливості плацент від жінок з екстракорпоральним заплідненням // Світ медицини та біології. - № 2. - 2008. - С. 94-96 (співавт.: Т.Д. Задорожна, О.І. Єщенко, Л.Є. Туманова). - Збір клінчного матеріалу для проведення морфологічних та імуногістохімічних досліджень, участь у підготовці до друку.

6. Особенности иммунной регуляции при беременности аллогенным плодом // Журнал Академії медичних наук України № 3 (том 14), 2008. - С. 541-549. (співавт.: В.П. Чернышов, И.А. Судома, Л.Е. Туманова). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.

7. Immune regulation in human IVF-pregnancy with semi-allogenic and allogenic fetuses // American Journal of Reproductive immunology. Volume 57, Number 6, 2007. - P. 433 (співавт.: Victor Chernyshov, Larisa Tumanova, Irina Sudoma). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.

8. Th1 and TH2 in Human IVF pregnancy with Allogenic Fetuses // American Journal of Reproductive immunology № 59, 2008. - Р. 352-358 (співавт.: Victor Chernyshov, Larisa Tumanova, Irina Sudoma). - Збір клінічного матеріалу для проведення імунологічних досліджень, участь у підготовці до друку.

Анотація

Банніков В.І. Клініко-імунологічні особливості перебігу вагітності у жінок після екстракорпорального запліднення методом донації ооцитів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України». - Київ, 2008.

Робота присвячена питанням перебігу вагітності після екстракорпорального запліднення методом донації ооцитів (ЕКЗ-ДО) та шляхам оптимізації тактики ведення вагітності у цих жінок.

На підставі проведених комплексних досліджень визначені чинники виникнення безпліддя, особливості репродуктивного та соматичного анамнезу у жінок, які звертаються до застосування методу ЕКЗ-ДО.

Визначено особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених після ЕКЗ-ДО.

Виявлено істотні відмінності характеру порушень гормональної функції жовтого тіла та трофобласту в І триместрі у вагітних після ЕКЗ-ДО.

Вперше показано, що повна чужорідність плоду в межах виду викликає додаткову активацію Th2 і відносну вибіркову супресію Th1 типу імунної відповіді, що відповідає загальним сучасним уявленням про механізми розвитку і підтримки вагітності.

Вперше визначено характер морфологічних та імуноморфологічних змін плаценти, в т.ч. особливості апоптозу та фактору некрозу пухлин після пологів з ЕКЗ-ДО.

Розроблено та обґрунтовано практичні рекомендації для медичних установ, які проводять спостереженні вагітності після ЕКЗ-ДО.

Ключові слова: вагітність, екстракорпоральне запліднення, донація ооцитів, гормональний скринінг, імунологічні показники.

Аннотация

Банников В.И. Клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения методом донации ооцитов. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины». - Киев, 2008.

Цель исследования: пути оптимизации тактики ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения методом донации ооцитов (ЭКО-ДО).

На основании проведенных комплексных исследований изучены причины бесплодия, проанализированы особенности репродуктивного и соматического анамнеза у женщин, у которых беременность наступила после ЭКО-ДО.

Выявлено, что среди беременных после ЭКО-ДО 61,8% женщин в возрасте 35 лет и старше (в т.ч. 45 лет и старше - 22,2%). Свыше 10 лет бесплодием страдали 52,7%. Среди причин бесплодия имело место снижение и отсутствие функции яичников - 57,1%. Данные репродуктивного анамнеза свидетельствуют, что у 18,2% женщин были медицинские аборты, у 25,5% самопроизвольные выкидыши. Беременность с первой попытки ЭКО наступила в 21,8%, с четвёртой и больше в 41,8% женщин.

Соматический анамнез этих женщин отягощён заболеваниями сердечнососудистой системы (36,4%), заболеваниями печени и желчевыводящих путей (16,4%), патологии щитовидной железы (5,5%) и ожирением (7,3%).

Установлено, что беременность после ЭКО-ДО сопровождалась большим количеством осложнений, чем у женщин с природной беременностью (ПБ). В частности, частота многоплодной беременности (двойни) составила 27,3%, при этом у беременных до 35 лет достигала 66,7%. В І триместре распространена угроза прерывания беременности (46,7%), которая имела тенденцию к снижению во ІІ триместре (37,3%). Клинические проявления угрозы прерывания наблюдались в 24,1% случаев, в 14,8% изменения, обнаруженные при УЗИ. Частота прерывания в I триместре составила 7,2%, во II - 7,8%. В ІІІ триместре в 23,4% отмечены преждевременные роды, в 11,1% плацентарная недостаточность, в 27,8% поздний гестоз, с преобладанием сочетанных форм. Родорозрешение путём операции кесарева сечения проведено в 97,8%. В раннем послеродовом периоде в 3,7% родильниц отмечено гипотоническое кровотечение, анемия легкой и средней степени в 25,5%.

Установлено, что масса детей при рождении в среднем составила - 3330,3±83,3 грамм, при двойнях - 2472,7±202,9 грамм. Оценка по шкале Апгар 5-7 и меньше баллов на 1-й минуте поставлена в 45,9%, на 5-й минуте в 38,1% новорожденных. Отмечено, что имело место отклонения от нормы показателей КЩС крови из артерии пуповины: pH в 26,5%, рСО2 - 35,3% и ВЕ - 34,2%.

Отмечено, что на протяжении всей беременности средние уровни биохимических маркеров АЛТ та АСТ наблюдались на уровне верхней границы нормы и были достоверно выше относительно соответствующих показателей беременных из групп ЭКО с собственными яйцеклетками (ЭКО-СЯ) и ПБ. При этом АЛТ в 19,0% и АСТ в 5,9% случаев значительно превышали норму. Показатели уровня билирубина в крови на протяжении беременности были достоверно выше относительно соответствующих показателей беременных из групп ЭКО-СЯ и ПБ. Аналогичная динамика касалась и показателей уровня холестерина.

Обнаружено, что у беременных после ЭКО-ДО в І и ІІ триместрах уровень Т-хелперов, экспрессирующих хемокиновый рецептор CXCR3 существенно не отличается, уровень Т-хелперов экспрессирующих хемокиновый рецептор ССR4 повышается по сравнению с соответствующими показателями беременных из групп ЭКО с собственными яйцеклетками и ПБ. Имеет место повышение процентного содержания CD4+ T-лимфоцитами внутриклеточной продукции цитокинов IFN-, IL-4 и ТNF-б при сравнении с соответствующими показателями беременных из групп ЭКО с собственными яйцеклетками и ПБ. Не отмечено влияние возраста беременных на вышеназванные иммунологические показатели. Показано, что аллогенность плода в пределах вида вызывает дополнительную активацию Th2 и относительную выборочную супрессию Th1 типа иммунного ответа, который отвечает общим современным представлением о механизмах развития беременности.

Выявлено, что при использовании донорских яйцеклеток имеет место абсолютная и относительная гиперэстрогения, которая имеет более длительный период (до 12 недель беременности), более выраженный характер, чем при ПБ, а также сочетается с высокой частотой угрозы прерывания. В І триместре темпы увеличения содержания эстрадиола в крови в динамике развития беременности быстрее, чем прогестерона. Беременность после ЭКО-ДО не оказывает влияния на гормональные маркеры врождённых пороков плода: концентрация РАРР-А в крови незначительно повышается, а показатели ХГЛ и свободного эстрадиола не изменяется в сравнении с соответствующими показателями у беременных с ПБ.

Определенно, что в плацентах после ЭКО-ДО имеет место (46,2%) морфологические проявления плацентарной недостаточности, снижение экспрессии PCNA в эпителии и строме ворсинок; снижение экспрессии СD-31 в эндотелиальных клетках; повышение экспрессии TNF-a в мембранных структурах цитоплазмы фибробластов стромы ворсин и в клетках эндотелия.

Практические рекомендации для врачей, наблюдающих беременных после ЭКО-ДО, включают обязательный гормональный мониторинг до 20 недель естрадиола и прогестерона с целью проведения адекватной поддерживающей терапии, обязательное расширенное биохимическое исследование уровней АЛТ, АСТ, билирубина и холестерина.

Ключевые слова: беременность, гормональный скрининг, донация ооцитов, экстракорпоральное оплодотворение, иммунологические показатели.

Summary

Volodimir Bannikov. Clinical-immunological features of pregnancy after IVF by egg donation method. - Manuscript.

Thesis for degree of the candidate of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of the Academy Medical Sciences of Ukraine. - Kyiv, 2008.

On the basis of the researches the factors of infertility, feature of reproductive and somatic anamnesis are certain for women which apply to IVF with egg donation method.

The features of current of pregnancy, delivery, puerperium and condition of new-born are certain for women after IVF with egg donation.

The substantial differences of character of hormonal function in first trimester are detected.

The hyperactivation of T-helper 1 (Th1) and of T- helper 2 (Th2) by allogenic fetus is specific for women after IVF with egg donation pregnancy. Preferable activation of Th2 and relative suppression of Th1 of chemokine expression reflect additional regulatory counteractive mechanism.

The character of morphological and immunologic-morphological changes of placenta, including features of apoptosis and factor of necrosis of tumors' after birth for women after IVF with egg donation are detected.

Practical recommendations for medical institutions which observe pregnant women after IVF with egg donation are created.

Key words: pregnancy, IVF, hormonal screening, egg donation, immunological indicators.

Размещено на Allbest.ru

...