Комплексне лікування хворих із стриктурами уретри з застосуванням ендохірургічної техніки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

„ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

УДК 616.62-007.271:616.617-07

Комплексне лікування хворих із стриктурами уретри з застосуванням ендохірургічної техніки

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Гарбі Ваїл

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті ім М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Серняк Юрій Петрович,

Донецький Національний медичний університет

Ім. М.Горького, МОЗ України,

професор кафедри комбустіології,

пластичної хірургії та урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

ДУ „Інститут урології АМН України"

головний науковий співробітник

відділу судинної урології;

доктор медичних наук, профессор

Щербак Олександр Юрійович,

професор кафедри урології

Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться « 19 » _05_ 2009 р. о 14.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м Київ. вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий «_18_»___04___ 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Л.М.Старцева

сечівник сонографічний захворювання

АНОТАЦІЯ

Гарбі Ваїл. Комплексне лікування хворих із стриктурами уретри з застосуванням ендохірургічної техніки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія - ДУ „Інститут урології АМН України”, Київ, 2009.

Дисертація присвячена питанням діагностики і комплексного лікування стриктур сечівника з застосуванням внутрішньої оптичної уретротомії. В роботі наведені дані обстеження, наслідки комплексного лікування вивчено безпосередні і віддалені результати лікування 219 хворих чоловічої статі із стриктурами різних відділів сечівника.

97(44,3%) хворих склали групі порівняння, до основної групи, де виконували модифікований комплекс лікування увійшло 122(55,7%) чоловіка. При візуалізації стриктури звертали увагу на наступні її особливості: локалізація стенозу, діаметр, протяжність стенозу, а у хворих другої групи - також і на протяжність і товщину спонгіофіброзу. При виконанні урофлоуметрії виявлено, що ступінь порушень сечовипускання не залежав від якогось одного фактора, навпаки, а носилв поліетіологічний характер.

У ряду пацієнтів другої групи виконана внутрішня оптична уретротомія в модифікованому варіанті. Впровадження в клінічну практику вдосконалених методик обстеження, передопераційної підготовки, ендоскопічного хірургічного втручання та післяопераційної реабілітації пацієнтів дозволяють збільшити кількість «гарних» віддалених результатів у хворих зі стриктурами довжиною понад 9 мм з 25,0% до 54,8% і знизити у них же кількість рецидивів з 43,8% до 9,7%.

Ключові слова: стриктура, сечівник, комплексне лікування внутрішня оптична уретротомія.

АННОТАЦИЯ

Гарби Ваил. Комплексное лечение больных со стриктурами уретры с использованием эндоскопической техники. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология - ГУ «Институт урологии АМН Украины», Киев, 2009.

В диссертации освещены вопросы диагностики и комплексного обследования стриктур уретры с использованием внутренней оптической уретротомии. В работе приведены данные обследования, непосредственные и отдаленные результаты лечения 219 больных мужского пола со стриктурами различных отделов уретры.

97(44,3%) больных вошли в группу сравнения, в основную группу, где использован «модифицированный» комплекс лечения вошло 122(55,7%) человек.

При анализе этиологии стриктур уретры выявлены пациенты с инфекционным, посттравматическими и идиопатическими стриктурами. В качестве основного лучевого метода диагностики стриктур уретры нами избрано ультразвуковое исследование. При визуализации стриктуры мы обращали внимание на следующие ее особенности: локализация стеноза, диаметр, протяженность стеноза, а у больных второй группы также и на протяженность и толщину спонгиофиброза. При выполнении урофлоуметрии у пациентов со стриктурами уретры нами был выявлен ряд функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Степень этих нарушений не зависела от какого-либо одного фактора, но напротив, носила полиэтиологический характер. На качественные и количественные характеристики нарушений акта мочеиспускания оказывали влияние как анатомические особенности стриктуры, а именно, ее протяженность, диаметр, степень спонгиофиброза, но также и давность заболевания, так как с течением времени наступала декомпенсация возможностей не только детрузора мочевого пузыря, но также и вышележащих отделов мочевого тракта.

У пациентов второй группы нами выполнена внутренняя оптическая уретротомия в модифицированном варианте. Модификация операции заключалась в том, что после рассечения стрикутры на 12 часах, выполняли дополнительно разрезы на 4-5 и 7-8 часах (в зависимости от локализации стриктуры и прохождения спонгиозных нервов). Данный разрез, в поперечном сечении напоминающий эмблему Mersedes, давал зияющий просвет уретры в зоне стриктуры и служил дополнительной профилактикой ее рецидива.

При послеоперационной реабилитации пациентов второй группы бужирование уретры мы считали одним из первостепенных мероприятий, позволяющим поддерживать проходимость уретры вплоть до восстановления нормальной структуры ее стенки в зоне стриктуры.

Режим бужирования стриктуры у пациентов второй группы осуществляли дифференцированно, прежде всего, в зависимости от выраженности спонгиофиброза в зоне стеноза мочеиспускательного канала.

Длительность бужирования составила от 6 месяцев до 3 лет. При этом у всех пациентов в течение первого месяца после операции внутренней оптической уретротомии бужирование выполняли еженедельно. На протяжении следующих двух месяцев при отсутствии или минимальной выраженности спонгиофиброза бужирование уретры выполняли 1 раз в 2 недели. У пациентов с наиболее тяжелыми формами спонгиофиброза в данные сроки продолжали еженедельные бужирования мочеиспускательного канала.

В связи с явлениями гипертрофии детрузора, свидетельствовавшими о выраженных изменениях трофики и нарушении обменных процессов в гладкомышечных клетках стенки мочевого пузыря послеоперационное ведение больных второй группы осуществляли с учетом возможных нарушений мочеиспускания, связанных с неадекватностью сокращений детрузора, которые в свою очередь обусловленные его изменениями, вызванными инфравезикальной обструкцией. Таким пациентам проводили терапию, направленную на восстановление трофики мышечной оболочки мочевого пузыря, восстановления микроциркуляции, транспорта кислорода. Проводимое лечение заключалось в назначении энерготропных препаратов различных групп.

При лечении стриктур уретры у ряда пациентов несмотря на хирургическое разрешения инфравезикальной обструкции не удавалось добиться восстановления адекватного мочеиспускания. Для скорейшего восстановления тонуса гладкой мускулатуры детрузора проводили курс интравезикальной электростимуляции. При выполнении данной процедуры в мочевой пузырь вводили полихлорвиниловый катетер 14 Fr. Мочевой пузырь заполняли 100 мл стерильного физиологического раствора. Для генерации импульсов использовали аппарат Bio-Bravo® (Германия). Пассивный электрод аппарата располагали над лобком пациента, активный соединяли с электродом, введенным в мочевой пузырь.

Внедрение в клиническую практику усовершенствованных методик обследования, предоперационной подготовки, эндоскопического хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации пациентов позволяют увеличить количество «хороших» отдаленных результатов у больных со стриктурами более 9мм длиной с 25,0% до 54,8% и снизить у них же количество рецидивов с 43,8% до 9,7%.

Ключевые слова: стриктура, мочеиспускательный канал, комплексное лечение, внутренняя оптическая уретротомия.

ANNOTATION

gНarbi wail. Complex treatment of patients with urethral stricture using endo-surgical equipment. Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the Candidate of medical sciences by speciality 14.01.06 - UROLOGY - Governmental Institution “Institute of Urology of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

The thesis is devoted to the issues of diagnostics and complex treatment of bladder strictures with the use of the inner optical urethrotomy. The works contains examination data, results of complex treatment, the study of treatment results from 219 male patients with the strictures of different bladder parts.

97 (44,3%) patients made up the reference group. The main group, where the modified treatment complex was made, consisted of 122(55,7%) humans. While visualizing the stricture the attention was paid to the following peculiarities: stenosis localization, diameter, stenosis's length, and in patients of the second group - to the length and thickness of sponge fibrosis. While doing uroflowmetry it was discovered that the level of urination disorders did not depend on only one factor, but was of polygenic character.

The patients of the second group underwent optical urethrotomy in a modified variant. The implementation in the clinic practice of the improved examination methods, pre-surgical preparation, endoscopic surgical interference and post-surgical rehabilitation of patients allows to increase the number of “good” results in patients with the strictures more than 9 mm long (from 25,0% to 54,8%) and to decrease the number of recidivation from 43,8% to 9,7%

Key words: stricture, urethra, complex treatment, internal optical orothretomy.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стриктури сечівника завжди були захворюванням, що часто зустрічалося. Підходи до лікування стриктур істотно змінилося тільки останні 50 років. Статистика Євросоюзу і подібна статистика США свідчить про те, що стриктури сечівника із зростаючою частотою зустрічаються від 1:10000 чоловіків у віці 25 років до 1:1000 чоловіків у віці 65 років і старше (Карпенко В.С., 1990, Micheli E., et al., 2005).

Патогенез стриктур сечівника як і раніше до кінця не з'ясований. Зрозумілий механізм розвитку стриктури при прямій травмі і повному або частковому розриві сечівника. В той же час причини розвитку стриктури в інших випадках донині вивчаються.

Частота ускладнень при стриктурах сечівника досягає 88,6%. У більшості випадків вони носять оборотний характер і зникають після усунення стенозу. У той же час приблизно у 4% хворих зміни в нирках носять необоротний характер. Летальність від тяжких ускладнень (сепсис, емболія, ниркова недостатність) досягає 2-4% (Возіанов О. Ф. та ін., 2003, Байло О. В., 2007).

Ендоскопічні методи лікування -- внутрішня оптична уретротомія, ендоскопічна дезоблітерація сечівника, комбіновані ендоскопічні операції мають наступні переваги: мінімальна операційна травма; незначна тривалість самого втручання; незначна кількість інтра- і післяопераційних ускладнень. У той же час, потреба повторного втручання (41,5%), необхідність в проведенні профілактичного бужування є основним приводом для критичних зауважень стосовно ендоскопічних операцій і віднесенням їх до розряду паліативних (Holm-Nielsen A., 2001, Mundy A., 2007).

Процес пошуку нових методів усунення стриктури сечівника, як відкритих хірургічних, так і ендоскопічних, а також удосконалення давно відомих видів оперативних втручань свідчить про невдоволення урологів результатами лікування.

Таким чином, у вирішенні проблеми лікування стриктури сечівника єдиного рецепта немає. І через століття зберігаються ті ж три напрями вирішення проблеми (ендоскопічна корекція, хірургічне лікування і бужування сечівника, як самостійний метод, так і доповнення до попередніх). Створення одного ідеального способу ліквідації стриктури сечівника в даний час проблематичне. Уточнення показань до того чи іншого методу відновлення прохідності сечівника залежно від локалізації і протяжності, удосконалення способів лікування, що зменшують інвазивність без зниження ефективності, може привести до успіху у кожному конкретному випадку.

Зв'язок ТеМИ роботи з науковими програмами, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького Національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми «Малоінвазивні засоби діагностики та лікування в урології» (№ держ. реєстрації № 0197U01398, УДК 616.6-07-08). Дисертант є її співвиконавцем.

Тема дисертації була затверджена на засіданні вченої Ради Донецького Національного медичного університету МОЗ України від 6 жовтня 2007 року, протокол № 17. Проведена біоетична експертиза дисертаційного дослідження (протокол №5 від 16 лютого 2007р).

мета дослідження: Покращити результати ендохірургічних трансуретральних методів лікування хворих із стриктурами сечівника шляхом комплексного використання сучасних методів ультрасонографічної, функціональної та мікробіологічної діагностики, розробки і застосування диференційованих підходів до перед- і післяопераційної терапії, заходів післяопераційної реабілітації і профілактики рецидивів захворювання.

завдання дослідження:

Вивчити особливості сонографічної картини, мікробної флори, уродинаміки нижніх сечових шляхів у хворих із стриктурами різних відділів сечівника і визначити критерії, що впливають на виникнення рецидиву захворювання, а також на розвиток післяопераційних ускладнень.

Розробити і впровадити в клінічну практику оптимальні методики передопераційної підготовки залежно від вираженості інфравезикальної обструкції, анатомо-морфологічних особливостей захворювання, виявленої каузальної або супутньої мікробної флори.

Обгрунтувати застосування різних методик ендоскопічного трансуретрального розтину стриктур сечівника залежно від анатомічних і морфологічних особливостей захворювання.

Розробити комплекс заходів післяопераційного ведення хворих із стриктурами сечівника залежно від виявлених індивідуальних особливостей захворювання.

Оцінити ефективність запропонованих ендоскопічних методів лікування і заходів щодо клінічної реабілітації пацієнтів із стриктурами сечівника.

ОБ'ЄКТ ДОСЛІДЖЕННЯ. Чоловіки із стриктурами різних відділів сечівника.

ПРЕДМЕТ ДОСЛІДЖЕННЯ. Наявність стриктури уретри, з відповідною патологічною симптоматикою, методи ендоскопічної хірургічної корекції, дооперційної терапії і післяопераційного спостереження, результати оперативних втручань.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Мікробіологічні: вивчення бактеріологічних посівів сечівника, результатів полімеразної ланцюгової реакції зскрібків з сечівника. Методи променевої діагностики: ультразвукове дослідження сечівника, сечового міхура, уретрографія. Методи функціональної діагностики: урофлоуметрія, цистометрія, дослідження тиск-потік. Ендоскопічні методи: уретроскопія. Статистичні методи: методи описової та кореляційної статистики.

НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Вперше на підставі даних ультрасонографічного дослідження сечівника, вивчення урофлоуметричних показників визначені взаємозв'язки між довжиною стриктури, поширеністю спонгіофіброзу, ультрасонографічно визначеною масою детрузора і ступенем вираженості інфравезикальної обструкції.

Вперше при стриктурах сечівника проведено вивчення ступеня гіпретрофії детрузора шляхом ультрасонографічного виміру його маси, а також вплив цього показника на відновлення сечовипускання у післяопераційному періоді.

Вперше на підставі проведення порівняльної оцінки лікування стриктур уретри при продемонстрована необхідність диференційованого комплексного підходу до проведення лікувальних і реабілітаційних заходів у хворих.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблений комплекс лікувально-діагностичних заходів при стриктурах сечівника з використанням ендохірургічної техніки з урахуванням протяжності стриктури і поширеності періуретрального спонгіофіброзу.

Розроблена концепція ендоскопічного хірургічного лікування стриктур різних відділів сечівника.

Запропоновано застосування різних методик оперативного втручання залежно від анатомічних особливостей стриктури сечівника.

Розроблена методика післяопераційної реабілітації пацієнтів і профілактики рецидивів стриктур різних відділів сечівника.

ОСОБИСТИЙ ВКЛАД ЗДОБУВАЧА

Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором запропонована та сформульована оригінальна ідея дослідження, ним персонально здійснені глибокий аналіз літератури з проблеми, що вивчається, збір і обробка фактичного первинного матеріалу, організація і проведення програми наукових досліджень, статистичний аналіз одержаних даних.

Дисертантом особисто вивчено 219 історій хвороби пацієнтів із стриктурами сечівника, проведене обстеження 26 здорових чоловіків, які склали контрольну групу.

Дисертант брав безпосередню участь у консервативному та оперативному лікуванні більшості пацієнтів, включених у дослідження, будучи лікарем і хірургом, який оперував хворих. Здійснював обстеження та післяопераційне лікування пацієнтів, вивчив урофлоуметричні, ультрасонографічні, клініко-лабораторні, мікробіологічні дані у хворих із стриктурами сечівника.

Постановка ультрасонографічних, рентгенологічних, бактеріологічних, біохімічних імунологічних досліджень, експертиза якості запропонованих способів та розробка алгоритмів були виконані спільно із фахівцями відповідного профілю.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основні положення дисертації обговорені на засіданнях Донецького осередку Асоціації урологів України (2005, 2007 рр.); у клініці урології ФПО Донецького Національного медичного університету (2005, 2006, 2007 рр.); науково-практичній конференції «Проблеми інфравезикальної обструкції та інші актуальні аспекти урології» в Харкові, 2007р.; щорічній конференції ДонНМУ аспірантів зарубіжних країн, 2008р.; апробаційній раді ДУ «Інститут урології АМН україни» (м. Київ, 2009 р.).

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Результати дослідження впроваджені та використовуються в клінічній практиці урологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, урологічних відділеннях міської лікарні №6 Донецька, Університетській клініці ДонНМУ, Макіївки, Горлівки.

Матеріали дисертації використані у лекціях для лікарів-курсантів кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації. Основні положення дисертації відображені в 5 наукових роботах, із них 3 статті опубліковані в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 155 сторінках комп'ютерного набору і складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 176 джерел із яких 68 латинню. Робота ілюстрована 27 таблицями та 16 рисунками, містить 8 формул.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота ґрунтується на даних обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 219 хворих чоловічої статі із стриктурами різних відділів сечівника, які перебували на лікуванні в клініці урології ФПО на базі ДОНПЦ і ЦМКЛ №1 м. Донецька з 1999 по 2007 рр.

Вік хворих склав від 18 до 72 років (в середньому 48,21±9,68 року). Умовно нами виділено 2 групи хворих. Пацієнти 1-ої групи знаходилися на лікуванні в 1999 - 2002 рр. При проведенні передопераційної підготовки, виконанні хірургічного втручання, а також при післяопераційній реабілітації використовувались «стандартні» методики і прийоми. Кількість їх склала 97(44,3%) хворих. Пацієнти 2-ої групи перебували на лікуванні в 2003 - 2007 рр. У їх лікуванні використовували «модифіковані» методики лікування та хірургічного втручання. Кількість хворих в даній групі склала 122(55,7%) чоловіка. Крім пацієнтів із стриктурами сечівника в роботі представлено дані обстеження 26 здорових чоловіків у віці від 26 до 62 років, які склали контрольну групу.

При аналізі етіології стриктур сечівників виявлено пацієнтів з інфекційними, посттравматичними та ідіопатичними стриктурами.

Кількість пацієнтів із стриктурами сечівника інфекційної природи першій групі склала 25(25,8%), а в другій групі - 32(26,2%). Ідіопатичні стриктури сечівника мали місце відповідно у 31(32,0%) пацієнта першої і 42(34,4%) пацієнтів другої групи. Пацієнтів із посттравматичними стриктурами було відповідно 41(42,2%) у першій і 48(39,3%) у другій групі.

Давність захворювання склала від кількох місяців до кількох років. Найважчим контингентом були пацієнти з посттравматичними стриктурами. Давність захворювання до 6 місяців мала місце тільки у 2(4,9%) хворих з першої і 3(6,3%) з другої групи. Дещо більше хворих надійшло з давністю захворювання 6-12 місяців: відповідно 6(14,6%) і 9(18,8%). Переважна кількість пацієнтів надійшла у більш пізній термін захворювання. Так, у першій групі 21(51,2%) хворий надійшов з давністю захворювання 1-3 роки, а 12(29,3%) - 3-5 років. У другій групі у 12(25,0%) пацієнтів давність захворювання склала 1-3 роки, а у 24(50,0%) - перевищувала 3-річний термін.

Результати дослідження та їх обговорення. У пацієнтів з інфекційними стриктурами дещо частіше захворювання локалізувалося у пенальному: у 9(36,0%) пацієнтів 1-ої і 10(31,3%) - 2-ої групи та мошонковому - у 7(28,0%) пацієнтів 1-ої і 8(25,0%) - 2-ої групи відділах сечівника. Локалізація стриктур у вищележащих відділах сечівника у пацієнтів з інфекційною етіологією стриктур сечовипускального каналу відмічена рідше: у бульбарному відділі у 5(20,0%) пацієнтів 1-ої групи і у 7(21,9%) - 2-ої групи. У мембранозному відділі сечівника інфекційні стриктури виявлені відповідно у 4(16,0%) і 6(18,8%) хворих. Протяжна стриктура із залученням мембранозного і простатичного відділів сечівника мала місце тільки у 1(3,1%) пацієнта другої групи.

Приблизно така ж картина спостерігалась у хворих із стриктурами сечівника невиясненої етіології. У пенальному відділі сечівника стриктури у даного контингенту хворих виявлені в 14(45,2%) випадках у 1-ій групі та в 15(35,7%) - у другій . У мошонковому відділі сечівника ідіопатичні стриктури виявляли в 11(35,5%) пацієнтів першої групи і 17(40,5%) - другої.

Посттравматичні стриктури сечівника значно частіше локалізувалися у вищележачих її відділах. У бульбарному відділі захворювання виявлено у 14(34,1%) пацієнтів 1-ої і у 15(31,3%) - 2-ої групи. У мембранозному відділі сечівника посттравматичні стриктури мали місце відповідно у 11(26,8%) і 13(27,1%) пацієнтів. Протяжні стриктури із залученням мембранозного і простатичного відділів відмічені у 6(14,6%) і 8(16,7%) хворих відповідно 1-ої і 2-ої груп.

Для візуалізації стриктури у пацієнтів першої групи виконували уретрографію, а у пацієнтів другої групи - переважно ультразвукове дослідження. При візуалізації стриктури ми звертали увагу на наступні її особливості: локалізація стенозу, діаметр, протяжність стенозу, а у хворих другої групи - також і на протяжність і товщину спонгіофіброзу.

При аналізі результатів променевих досліджень стриктур сечівника, нами отримані наступні дані. В середньому, при інфекційних стриктурах протяжність зони звуження сечівника складала 4,89±1,20 мм у пацієнтів першої групи і 4,67±0,50 мм - у другій групі. При ідіопатичних стриктурах протяжність зони стенозу досягала 5,40±0,37 мм у першій групі і 5,61±0,38 мм - у другій. При посттравматичних стриктурах у хворих першої і другої груп середня протяжність стриктур була значно більшою, досягаючи відповідно 9,18±0,78 мм і 14,03±1,03 мм.

Діаметр стриктури при інфекційній її етіології склав у першій групі 2,54±1,34 мм і 2,44±0,19 мм - у другій. При ідіопатичних стриктурах даний параметр досягав 2,55±0,20 мм у пацієнтів першої групи і 2,65±0,15 мм - другої. При посттравматичних стриктурах діаметр стриктури в середньому склав 3,04±0,29 мм у пацієнтів першої і 2,81±0,23 мм - у пацієнтів другої групи.

Параметри, що характеризують фіброз періуретральних тканин ми змогли визначити тільки у пацієнтів другої групи, використовуючи ультразвукове дослідження. При цьому, у пацієнтів з інфекційними стриктурами протяжність спонгіофіброзу склала в середньому 4,61±0,52 мм, а найбільша товщина (виразність) зони спонгіофіброзу склала 1,72±0,39 мм. При ідіопатичних стриктурах сечівника протяжність зони спонгіофіброзу склала 5,28±0,36 мм, а виразність періуретрального фіброзу характеризувалася значенням 2,02±0,24 мм. У пацієнтом з посттравматичними стриктурами сечівника протяжність і виразність спонгіофіброзу характеризувалася значно більшими величинами, досягаючи 12,46±1,13 мм і 4,51±0,23 відповідно.

При доопераційному обстеженні пацієнтів зі стриктурами сечівника основним функціональним методом дослідження стала неінвазивна урофлоуметрія з одночасним дослідженням об'єму залишкової сечі. Нормальною урофлоуметричну криву вважали, якщо остання мала форму дзвону досягненні максимальної швидкості сечовипускання протягом 3-10 секунд. При обструкції виділяли компресивний, констриктивний і переривчастий типи урофлоуметричної кривої.

В якості одного із критеріїв функціонального стану нижніх сечових шляхів використовували ультрасонографічне визначення маси детрузора сечового міхура. Для його вимірювання в сечовий міхур після повного його спорожнення вводили 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Використовуючи стандартні формули геометрії, обчислювали його внутрішній радіус. Далі, визначивши товщину стінки сечового міхура, обчислювали його зовнішній радіус. Використовуючи зовнішній радіус, обчислювали загальний об'єм сечового міхура. Нарешті, визначали масу м'яза сечового міхура, як різницю між загальним об'ємом сечового міхура та інтравезикальним його об'ємом, помноживши отриману величину на коефіцієнт щільності м'язової тканини сечового міхура, що становить 0,957.

При обстеженні нами 26 здорових чоловіків, які не мали проявів інфравезикальної обструкції максимальна швидкість сечовипускання склала 15-29 мл/сек, в середньому 21,07±3,56 мл/сек; об'єм залишкової сечі не перевищував 32,00 мл, в середньому 18,09±3,28 мл, маса сечового міхура складала 34,87±3,76 г.

При давності захворювання до 6 міс. у 43(19,6%) пацієнтів мав місце компресивний тип урофлоуметричної кривої, а у 4(1,8%) - констриктивний. При компресивному типі урофлоуметрії максимальна швидкість сечовипускання у даного контингенту хворих склала 14,21±0,76 (вірогідно нижче, ніж у здорових пацієнтів, p<0,01), у них відзначена невелика кількість залишкової сечі 26,28±3,98 мл, маса сечового міхура досягала 38,70±0,62 г, вірогідно не відрізняючись від такої в контрольній групі (p>0,05). При констриктивному типі урофлоуметрії у даних хворих виявлено різке зниження максимальної швидкості сечовипускання - до 6,50±0,29 мл (p<0,001), значне збільшення швидкості залишкової сечі до 100,29±5,77 мл (p<0,001 порівняно з показником контрольної групи), недостовірне (p>0,05) збільшення маси сечового міхура.

У пацієнтів з більшою давністю захворювання: від 6 до 12 місяців - компресивний тип урофлоуметричної кривої відзначений у 36(16,4%). При цьому, у них мало місце виражене зниження максимальної швидкості сечовипускання до 8,87±0,60 мл/сек. У цих пацієнтів також відзначено підвищення кількості залишкової сечі до 92,70±6,09 мл (p<0,01) і маси сечового міхура до 52,24±0,95 г (p<0,01). Констриктивний тип урофлоуметричної кривої у хворих з давністю захворювання до 1 року мав місце у 26(11,9%) чоловік. Даний тип сечовипускання у них характеризувався вираженим зниженням максимальної швидкості сечовипускання до 4,57±0,28 мл. У цих пацієнтів відзначено, у порівнянні з контрольною групою, значне збільшення кількості залишкової сечі - до 131,92±6,68 мл і наростання маси сечового міхура до 59,31±1,02 г. Переривчастий тип сечовипускання мав місце у 1(0,5%) хворого з даною давністю захворювання. У нього ж відзначено зниження максимальної швидкості сечовипускання до 7,32 мл/сек, значний об'єм залишкової сечі: 200 мл і виражена гіпертрофія сечового міхура - 59 г.

При давності захворювання 1-3 роки у 20(9,1%) пацієнтів мав місце компресивний тип сечовипускання. У них відзначені порушення функції сечовипускання, що виражались у зниженні максимальної об'ємної швидкості до 8,81±0,72 мл (p<0,001) в порівнянні з контрольною групою, наявністю значної кількості залишкової сечі - 107,00±3,52 мл. У цих же хворих функціональні порушення супроводжувались наростанням маси сечового міхура (p<0,001 в порівнянні з контрольною групою, p<0,05 порівняно з відповідним показником у хворих з попереднім строком захворювання).

У 38(17,4%) хворих з давністю захворювання 1-3 роки виявлено констриктивний тип урофлоуметричної кривої. При цьому, максимальна швидкість сечовипускання у них в середньому досягала 5,05±1,21 мл (p<0,001 в порівнянні з контрольною групою), відзначено наростання кількості залишкової сечі до 145,00±6,87 мл і явищ гіпертрофії м'язової стінки сечового міхура, що проявлялося наростанням його маси до 65,82±0,98 г, останній показник вірогідно відрізнявся не тільки від даних контрольної групи (p<0,001), але і від відповідного показника у пацієнтів з меншим строком захворювання (p<0,001).

У 10(4,6%) пацієнтів з терміном захворювання більше 3 років відмічений компресивний тип урофлоуметричної кривої. У них же мало місце достовірне (p<0,001 у порівнянні з контрольною групою) зниження максимальної швидкості сечовипускання до 10,30±0,47 мл/сек. Об'єм залишкової сечі у них склав в середньому 112,00±6,11 мл, а маса сечового міхура досягала 67,70±1,80 г (p<0,001 порівняно з контролем і показником попереднього строку захворювання).

Констриктивний тип урофлоуметричної кривої мав місце у 30(13,7%) пацієнтів з максимальною давністю захворювання. Максимальна швидкість сечовипускання у них складала 4,13±0,26 мл/сек, об'єм залишкової сечі досягав 203,47±8,97 мл, а маса сечового міхура була різко збільшена до 69,83±0,59 г. У 11(5,0%) хворих із стриктурами сечівника і давністю захворювання більше 3 років виявлено переривистий тип сечовипускання. Максимальна швидкість сечовипускання у даної групи хворих склала 4,91±0,34 мл/сек, об'єм залишкової сечі в середньому становив 290,00±14,87 мл, а маса сечового міхура складала в середньому 69,27±0,65 г (для всіх вищеперелічених показників p<0,001 у порівнянні з контролем і p <0,05 порівняно з показниками попереднього терміну захворювання).

Враховуючи низьке висівання мікроорганізмів з просвіту сечовипускального каналу при стриктурах сечівника, часто суперечливі дані дослідження у пацієнтів другої групи, стандартні посіви вмісту сечівника нами були доповнені ідентифікацією каузальної або супутньої флори шляхом дослідження відокремлюваного із сечівника з використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При цьому результат дослідження був негативним лише у 3(9,4%) пацієнтів з інфекційними стриктурами, у 5(11,9%) хворих з ідіопатичними стриктурами і 6(12,5%) - з посттравматичними стриктурами сечівника.

При інфекційній етіології стриктур сечівника найбільш частими каузальними мікроорганізмами при ПЛР з'явилися гонококи - 12(37,5%), трихомонади - 6(18,8%), рідше виявляли Myc. Hominis - 3(9,4%), Myc. Genitalis - 2(6,3%) і Ureapl. Urealyticum в 2(6,3%) пацієнтів.

У хворих з ідіопатичними стриктурами значно частіше виявляли збудників так званих атипових інфекцій. Neisseria gonorrhoeae виявлена тільки у 7(16,7%), а Trih. Vaginalis - у 5(11,9%) пацієнтів. У той же час, у 5(11,9%) хворих нами виявлена Myc. Hominis, у 4(9,5%) - Myc. Genitalis і у 5(11,9%) - Ureapl. Urealyticum. У 4(9,5%) хворих як каузальний мікроорганізм ідентифікована Gardnerella vaginalis, і в такої ж кількості пацієнтів виділений збудник герпесу.

При посттравматичній етіології стриктур сечівника як мікрофлора, що підтримує запальний процес в сечовипускальному каналі на перший план виходили грамнегативні мікроорганізми. Найчастіше висівали кишкову паличку - у 12(25,0%) пацієнтів і протей - у 11(22,9%). У 8(16,7%) хворих виявлені стафілококи, а у 7(14,6%) хворих виділений протей.

Дані передопераційного обстеження дозволяють зробити висновок про наявність у пацієнтів зі стриктурами сечівника симптомокомплексу, обумовленого хронічним інфекційним процесом, наявністю першкоди в сечівнику як обумовлені явища інфравезикальної обструкції різного ступеня.

У першій групі пацієнтів клінічні прояви інфекції сечових шляхів, що вимагали проведення в передопераційному періоді антибактеріальної терапії, мали місце у 64(66,0%) осіб. Протизапальна терапія проводилася згідно з антибіотикограмою або емпірично протягом 3-5 діб. Не перериваючи антибактеріальну терапію, ми виконували пацієнтові операцію. У разі негативного результату при посіві сечі, але за наявності піурії пацієнтам призначалась протизапальна терапія препаратами з групи фторованих хінолонів на 3-5 діб. При відсутності клінічних і лабораторних даних за запальний процес ніяка терапія не призначалася.

У пацієнтів другої групи антибактеріальну терапію проводили з урахуванням бактеріологічного обстеження з використанням ПЛР. Основним принципом антибактеріальної терапії став вибір антимікробного агента, що базувався на його активності проти передбачуваного збудника, можливості досягнення ним вогнища інфекції в адекватній концентрації. При лікуванні хронічної каузальної або супутної інфекції проводили не менше 3 курсів антибактеріальної терапії, тривалістю не менше 7-10 діб кожен.

При виборі препарату для антибактеріальної терапії, за наявності грамнегативної флори, основними препаратами були фторхінолони і триметоприм. Для лікування хронічного інфекційного процесу, обумовленого “атиповою” флорою, перевагу віддавали препаратам групи макролідів і тетрацикліну.

У всіх хворих для ліквідації стриктури сечівника виконана операція внутрішньої оптичної уретротомії. Для виконання цієї операції використовували уретротом Sashe зі стандартного набору фірми K.Storz, включаючий тубус 21Fr, активний робочий елемент, холодний ніж ланцетоподібний, холодний ніж гільйотина. У просвіт стриктури вводили напівжорстку струну, просуваючи її в сечовий міхур. Останню використовували для контролю напрямку холодного ножа і для профілактики протрузії уретротома за межі corpus spongiosum.

Ніж уретротома вводили у просвіт стриктури, проксимальний кінець уретротома піднімали догори, при поворотному русі ножа розсікали стриктуру на 12 годинах умовного циферблату. Далі повторювали ті ж дії для продовження і поглиблення розтину. Розтин виконували дуже акуратно, міліметр за міліметром розтинаючи стриктуру упоперек на 12 годинах і уподовж у напрямку до сечового міхура. Метою операції було створення просвіту 24-26 Fr на всьому протязі стриктури. Всі маніпуляції холодним ножем проводили тільки під контролем зору при достатній видимості зони звуження сечівника. Розтин закінчували в межах здорової слизової сечівника.

Після розтину стриктури уретротом без зусиль вводили в сечовий міхур і виконували цистоскопию. Після видалення уретротома в сечовий міхур вводили силіконовий катетер Фоллея 20 Fr. Катетер не дозволяв голим краям розрізу наново зростися, і робив мінімальним екстравазацію сечі в спонгіозне тіло. Катетер залишали доти, поки розсічена ділянка стриктури не заживе і її поверхня не вкриється епітелієм. У 58(26,5%) пацієнтів обох груп катетер видаляли через 3-4 дні (коли коротку стриктуру вдавалося легко розітнути одним розрізом); у 97(44,3%) випадках - через 7 днів; а в 64(29,2 %) випадках - через 10-12 днів.

У ряду пацієнтів другої групи нами виконана внутрішня оптична уретротомія в модифікованому варіанті. Модифікація операції полягала в тому, що після розсічення стриктури на 12 годинах, додатково виконували розтини на 4-5 і 7-8 годинах (залежно від локалізації стриктури і проходження спонгіозних нервів). Даний розтин, в поперечному перерізі нагадував емблему Mersedes, давав зяючий просвіт сечівника в зоні стриктури і служив додатковою профілактикою її рецидиву.

Всі пацієнти, яким було виконано оперативне втручання з приводу стриктури сечівника, потребували ретельного диспансерного спостереження.

При післяопераційній реабілітації пацієнтів другої групи бужування сечівника ми вважали одним із першорядних заходів, що дозволяють підтримувати прохідність сечівника аж до відновлення нормальної структури її стінки в зоні стриктури. Режим бужування стриктури у пацієнтів другої групи здійснювали диференційовано, насамперед, залежно від виразності спонгіофіброзу в зоні стенозу сечівника. Тривалість бужування склала від 6 місяців до 3 років. При цьому у всіх пацієнтів протягом першого місяця після операції - внутрішньої оптичної уретротомії бужування виконували щотижня. Пртягом наступних двох місяців при відсутності або мінімальній виразності спонгіофіброзу бужування сечівника виконували 1 раз на 2 тижні. У пацієнтів з найбільш важкими формами спонгіофіброзу в даний термін продовжували щотижневі бужування сечівника.

Протягом наступних трьох місяців при відсутності або мінімальній виразності спонгіофіброзу бужування проводили щомісяця, при більш важких стриктурах дану процедуру виконували 1 раз на 2 тижні. Протягом наступного півріччя після операції у пацієнтів зі стриктурами без явищ періуретрального спонгіофіброзу бужування сечівника припиняли, при мінімальному ж фіброзі спонгіозного тіла дану процедуру проводили 1 раз на 2 місяці. При більш вираженому спонгіофіброзі протягом другого півріччя після внутрішньої оптичної уретротомії бужування проводили щомісяця. Протягом наступних 2 років після операції бужування проводили тільки пацієнтам з вираженим спонгіофіброзом з періодичністю 1 раз на 2 місяці.

Необхідно відзначити, що у пацієнтів другої групи при дилатації стриктур, починаючи з другого півріччя після операції, процедури із застосуванням жорстких бужів чергували з бужуванням пластиковими катетерами 16-18 Fr. Останні вводили в сечівник після рясного змазування любрикантом і введення анестезуючого гелю-любриканта у сечівник.

У зв'язку з явищами гіпертрофії детрузора, що свідчили про виражені зміни трофіки і порушення обмінних процесів в гладком'язових клітинах стінки сечового міхура, післяопераційне ведення хворих другої групи здійснювали з урахуванням можливих порушень сечовипускання, пов'язаних з неадекватністю скорочень детрузора, які в свою чергу обумовлені його змінами, викликаними інфравезикальною обструкцією. Таким пацієнтам проводили терапію, направлену на відновлення трофіки м'язової оболонки сечового міхура, відновлення мікроциркуляції, транспорту кисню. Лікування полягало у призначенні енерготропних препаратів різних груп.

При лікуванні стриктур сечівника у ряду пацієнтів, не дивлячись на хірургічне вирішення інфравезикальної обструкції, не вдавалося домогтися відновлення адекватного сечовипускання. Лікування атонії детрузора, обумовленої обструктивною нейроміопатією стало досить складним завданням. Для швидкого відновлення тонусу гладкої мускулатури детрузора проводили курс інтравезикальної електростимуляції. При виконанні цієї процедури в сечовий міхур вводили поліхлорвініловий катетер 14 Fr. Сечовий міхур заповнювали 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Для генерації імпульсів використовували апарат Bio-Bravo® (Німеччина). Пасивний електрод апарату розташовували над лобком пацієнта, активний сполучали з електродом, введеним в сечовий міхур. При проведенні комплексного лікування розладів сечовипускання на тлі зниження тонусу сечового міхура у всіх 9 пацієнтів вдалося добитися позитивних результатів.

Віддалені результати в терміні не меншого 2,5 років після операції вивчені у 68(70,1%) пацієнтів першої групи і 95(77,9%) - другої групи. При оцінці віддалених результатів вивчали ряд критеріїв: суб'єктивну оцінку, дані ультразвукового дослідження, показники урофлоуметрії. Залежно від даних дослідження віддалені результати оцінювали як гарні, задовільні, незадовільні.

З 68 пацієнтів першої групи, добрий результат був у 39(57,3%), задовільний - у 14(20,5%) і незадовільний - у 15(22,2%) хворих даної групи. Віддалені результати лікування 95 обстежених пацієнтів другої групи були іншими: гарні результати відзначені в 70(73,7%) випадках, задовільні - в 21(22,1%), а незадовільні - тільки у 4(4,2%) пацієнтів. При виникненні рецидиву стриктури пацієнтові виконували повторну уретротомію, надалі проводили післяопераційні реабілітаційні заходи в повному обсязі.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науковї задачі: покращання безпосередніх і віддалених результатів єндоскопічного хірургічного лікування стриктур різних відділів сечівника шляхом наукового обґрунтування диференційованих заходів щодо передопераційної терапії та післяопераційної реабілітації хворих, що дозволяє запобігти виникненню рецидивів і покращити якість лікування пацієнтів і має суттєве значення для урології.

Основними причинами ускладненого перебігу захворювання і можливість рецидиву після виконання ендоскопічного втручання, що виявляються при комплексному обстеженні хворих зі стриктурами сечівника, є: протяжність періуретрального спонгіофіброзу більше 1 см, товщина - більше 0,6 см, наявності резидуальної мікробної флори, не зважаючи на проведення антибактеріальної терапії, порушення тонусу детрузора сечового міхура, що супроводжуються переривчастим типом урофлоуметричної кривої, гіпретрофією детрузора з масою його більш 69,27±0,65 г, максимальною швидкістю сечовипускання менше 4,91±0,34 мл/сек, об'ємом залишкової сечі більше 290,00±14,86 мл.

Основою передопераційної підготовки у пацієнтів зі стриктурами сечівника є антибактеріальна терапія, направлена на пригнічення каузальної або супутньої флори з урахуванням результатів її ідентифікації з використанням полімеразної ланцюгової реакції. Таку терапію необхідно починати за тиждень до операції, продовжуючи у післяопераційному періоді до досягнення санації нижніх сечових шляхів.

Ендоскопічне оперативне втручання у хворих із стриктурами сечівника необхідно виконувати не тільки з урахуванням звуження просвіту сечівника, але й з урахуванням виразності і протяжності періуретрального спонгіофіброзу. При цьому, при товщині спонгіофіброзу більш 1см і протяжності більше 1,5 см оптимальним є виконання розтину стриктури у формі «емблеми Мерседес».

Основними принципами реабілітації пацієнтів в післяопераційному періоді є: режим бужування сечівника з урахуванням виразності і протяжності спонгіофіброзу, а також терапія, спрямована на відновлення трофіки, кисневого транспорту, скоротливості м'язової стінки сечового міхура з використанням препаратів енерготропів, а при відсутності належного тонуса детрузора проведення курсу внутрішньоміхурової електростимуляції.

Впровадження в клінічну практику запропонованого комплексу заходів щодо обстеження, передопераційної підготовки, ендоскопічного хірургічного втручання та післяопераційної реабілітації пацієнтів дозволяють збільшити кількість «гарних» віддалених результатів у хворих зі стриктурами довжиною понад 9 мм з 25,0% до 54,8% і знизити у них же кількість рецидивів з 43,8% до 9,7%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У пацієнтів зі стриктурами сечівника необхідне проведення комплексного обстеження, яке включає виявлення патогенів, що заселяють сечівник, з використанням полімеразної ланцюгової реакції, проведення ультрасонографії з метою оцінки не тільки порушення прохідності сечівника, але і стану періуретральних тканин, виконання урофлоуметрії з вимірюванням об'єму залишкової сечі, а також ультрасонографічного вимірювання маси детрузора для всебічної оцінки ступеня інфравезикальної обструкції і порушення тонусу детрузора сечового міхура

У пацієнтів із стриктурами сечівника, що супроводжуються значним периуретральним спонгіофіброзом (протяжність більше 1 см, товщини більше 0,6 см) необхідне виконання модифікованої внутрішньої оптичною уретротомії. Модифікація операції полягає в тому, що після розсічення стриктури на 12 годинах, виконують додатково розрізи на 4-5 і 7-8 годинах (залежно від локалізації стриктури і проходження спонгіозних нервів). Даний розріз, що в поперечному перерізі нагадує емблему Mersedes, дозволяє домогтися зіяння просвіту сечівника в зоні стриктури і служить додатковою профілактикою її рецидиву.

При післяопераційній реабілітації пацієнтів режим і тривалість бужування стриктури залежить, насамперед, від вираженості спонгіофіброзу в зоні стенозу сечівника. Тривалість його варіює від 6 місяців до 3 років з частотою від 1 разу на тиждень до 1 разу на 2 місяці.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Серняк Ю.П. Внутренняя оптическая уретротомия в лечении стриктур уретры / Серняк Ю.П., Гарби Ваил, Фуксзон А.С., Рощин Ю.В., Криштопа М.В. // Урологія, 2008.- №4.- С.54-59. (Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

2. Серняк Ю.П. Принципы комплексного лечения стриктур мочеиспускательного канала / Серняк Ю.П., Гарби Ваил, Фуксзон А.С., Рощин Ю.В., Криштопа М.В. // Здоровье мужчины.- 2008.- Т1(24).- С.200-2005. (Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

3. Серняк Ю.П. Функциональные особенности уродинамики нижних мочевых путей при стриктурах уретры/ Серняк Ю.П., Гарби Ваил, Фуксзон А.С., Рощин Ю.В., Криштопа М.В. // Медико-соціальні проблеми сім'ї.- 2008.- Т13(1,2).- С.141-148. (Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

4. Серняк Ю.П. Ультразвуковая диагностика при стриктурах уретры./ Серняк Ю.П., Гарби Ваил // Симптомы нижних мочевых путей : материалы конф. 20-21 сент. 2007 г. -- С., 205. (Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.)

5. Гарби Ваїл Лапароскопічна нефропексія у лікуванні нефроптозу // Гарби Ваїл: програма та матеріали 70_ої міжнародної наук.-практ. конф. молодих вчених [«Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації»], (Донецьк, 9-11 квіт. 2008 р.). -- Донецьк : Каштан, 2008. -- С. 188 (Виконав самостійно).

Размещено на Allbest.ru

...