Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої трофічними виразками

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок відзначають у 15-17% дорослого населення України (И.И. Сухарев, 2000). За оцінками деяких дослідників, у 25% жінок та 10% чоловіків діагностують варикозні зміни вен, в 1-2% спостережень, варикозна хвороба нижніх кінцівок ускладнюється утворенням трофічних виразок (В.Я. Васютков, 1993; В.Г. Сащикова, 1995; П.И. Тураев, 2005). В Росії кількість наново зареєстрованих хворих становить майже 1,5 млн (В.Я. Васютков, 1999; Б.С. Суковатых, 2000). В Україні за даними програми «Детект», впровадженої співробітниками Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, частота утворення трофічних виразок при варикозній хворобі сягає 12,9% (2006). Трофічні виразки все частіше виявляють у пацієнтів працездатного віку (Л.М. Чернуха, М.Ф. Дрюк, 2001). Через низький соціальний рівень та медичну культуру населення пацієнти запізно звертаються по допомогу (Л.М. Чернуха, 2005). Тривала тимчасова (80-100%) та стійка (1-3%) втрата працездатності (В.С. Савельев, 2002; Б.С. Суковатых, 2003), необхідність пошуку методів своєчасного та ефективного лікування пацієнтів з трофічними виразками, спричиненими варикозною хворобою, зумовлюють не тільки медичну, а й соціальну значущість проблеми.

У теперішній час досить глибоко вивчені етіологія, патогенез, розроблені методи діагностики, лікування та профілактики захворювань вен нижніх кінцівок, ускладнених трофічними виразками (Л.М. Чернуха, М.Ф. Дрюк, 2001). Вирішальне значення в утворенні трофічних виразок при варикозній хворобі має венозна гіпертензія, що зумовлює реалізацію комплексу патологічних процесів на рівні мікроциркуляції з виникненням деструкції тканин (И.И. Сухарев, 2000; T. Cheatle, H. Scott, 1998).

Існуючі методи лікування трофічних виразок не завжди дозволяють досягти очікуваних результатів. Трофічні виразки протягом тривалого часу не загоюються, рецидивують, у 0,02% спостережень можливе їх злоякісне переродження (И.И. Сухарев, 2000). Саме тому важливим є пошук нових методів лікування, які б справляли вплив на патогенетичні механізми перебігу трофічних виразок (Б.Г. Нузов, 2001).

Особливе значення має консервативне лікування. За умови значної кількості пацієнтів, що звертаються по медичну допомогу, їх похилого віку, як правило, наявності тяжких супутніх захворювань, часто відмовою хворих від операції, а також наявності глибоких склеротичних змін судин та м'яких тканин кінцівок з ознаками екзематизації, дерматозу оперативне лікування є протипоказаним (С.И. Юпатов, 1990; В.Я. Васютков, 1993; Ю.Л. Шевченко, 2005). У зв'язку з цим, на думку деяких авторів, консервативне лікування може бути не тільки етапом передопераційної підготовки, а й основним методом лікування у деяких категорій хворих (Ю.М. Стойко, 2001). Проте, використання тільки консервативного та місцевого лікування без корекції розладів венозної гемодинаміки оперативним шляхом практично в усіх хворих зумовлює виникнення рецидиву трофічної виразки, тому основним методом їх комплексного лікування є хірургічний (Л.М. Чернуха, 2001). Навіть при застосуванні сучасного комплексного консервативного та хірургічного лікування у 10-30% хворих з часом знов виникають рецидиви трофічної виразки (В.Я. Васютков, 1993; Б.С. Суковатых, 2000). До того ж після оперативного втручання з приводу варикозної хвороби, ускладненої трофічними виразками, часто виникають гематоми, запальні інфільтрати по ходу видалених вен (А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984; Г.Д. Константинова, 2000; М.В. Сироїд, 2002). Частота інфекційно-некротичних ускладнень становить від 12,5 до 53% (А.М. Хохлов, 1986; Ю.Л. Шевченко, 2005; C. Bianchi, 2003), що значно збільшує тривалість лікування таких хворих.

Перспективним напрямком покращання результатів лікування тривало існуючих ран, в тому числі трофічних виразок, є використання полімерних матеріалів з біологічно активними сполуками. Вибір поліуретану для виготовлення двошарової плівки як основи, обґрунтовують тим, що він належить до біосумісних полімерів, не справляє токсичного, алергенного та бластомогенного впливу на навколишні тканини (Г.А. Пхакадзе, 1990).

Значна тривалість лікування, нерідко його безуспішність, тяжкість клінічного перебігу, виражені функціональні, органічні та косметичні порушення, висока частота тимчасової втратити працездатності й інвалідизації хворих вимагають подальшого глибокого вивчення цієї патології та пошуку ефективних методів хірургічного й консервативного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом роботи кафедри загальної хірургії №2 «Розробка та удосконалення методів діагностики, деталізація алгоритму лікування ліпідного дистрес-синдрому, що ускладнюється гнійними запальними процесами організму на основі вивчення клінічного перебігу, морфологічних, імунологічних, ультразвукових, ендоскопічних методів дослідження, з метою попередження ускладнень та покращення якості життя пацієнтів в процесі лікування» (державний реєстраційний №0102U003297).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, шляхом удосконалення комплексного лікування та обґрунтування вибору і ефективності використання сучасних засобів місцевого лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:

1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, та визначити шляхи зменшення їх частоти.

2. Удосконалити метод ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок у пацієнтів з варикозною хворобою, ускладненою трофічними виразками, в зоні ранового дефекту.

3. Розробити біологічно активний матеріал на основі поліуретану з антибактеріальними, антимікотичними, знеболювальними властивостями та провести його клінічну апробацію.

4. Дослідити особливості реакцій запалення на рівні клітинних чинників природної резистентності організму та ступінь мікробного забруднення варикозних трофічних виразок при проведенні загальноприйнятого лікування та використанні розробленого поліуретанового пластиру.

5. Вивчити тяжкість ендогенної інтоксикації шляхом визначення змін цитолітичної активності автологічної сироватки крові та її фракцій у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, а також зміни показників імунологічної реактивності й активності лімфоцитів в автоімунних реакціях при проведенні загальноприйнятого лікування та використанні удосконалених методів лікування.

6. Удосконалити метод хірургічного втручання та ведення післяопераційного періоду. Визначити ефективність запропонованих методів у пацієнтів з трофічними виразками при варикозній хворобі нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження - варикозна хвороба нижніх кінцівок, ускладнена трофічними виразками.

Предмет дослідження - процеси утворення трофічних виразок, зміни показників крові, ранового вмісту, венозного кровотоку, результати комплексного обстеження та лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, зокрема, при використанні медичного поліуретанового пластиру «Біодерм».

Методи дослідження: загальні клінічні, лабораторні (цитологічні, бактеріологічні, імунологічні), інструментальні (ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням), математико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

На підставі аналізу результатів проведених досліджень встановлено, що у хворих з варикозними трофічними виразками відбувається пригнічення реакцій запалення у рановій зоні, зокрема, декомпенсація функцій нейтрофільних гранулоцитів - основної ланки антимікробної резистентності організму; інфікування трофічних виразок є причиною виникнення ендотоксикозу, що зумовлює формування аутоімунних реакцій.

Розроблений метод ультразвукової діагностики розладів венозної гемодинаміки в зоні ранового дефекту (патент України на корисну модель 27851 від 12.11.07).

Створений біологічно активний поліуретановий пластир «Біодерм» з антибактеріальними, антимікотичними, знеболювальними властивостями (патент України 68404 від 16.08.04). Доведена принципова можливість використання імплантатів на основі поліуретану для тимчасового закриття дефектів шкіри для лікування трофічних виразок.

Удосконалена конструкція венекстрактора для раціонального здійснення венектомії (деклараційний патент України на корисну модель 15367 від 15.06.06).

Запропонований наскрізний перфорований трубчастий дренаж для попередження утворення гематом, інфільтратів та нагноєння ран після венектомії. Поряд з використанням пластиру «Біодерм» розроблений комплексний метод лікування трофічних виразок при варикозній хворобі нижніх кінцівок (деклараційний патент України на корисну модель 15369 від 15.06.06).

Практичне значення отриманих результатів.

Впровадження розробленого методу ультразвукової діагностики дозволяє одержати повну інформацію щодо порушення венозної гемодинаміки в зоні ранового дефекту, сприяє виявленню неспроможних пронизних вен, що допомагає практичному хірургу коригувати обсяг оперативного втручання в зоні трофічної виразки, а також запобігає виникненню її рецидивів.

Використання запропонованого венекстрактора забезпечує обережне виконання операції завдяки його гнучкості, вільному просуванню, уникненню травмування стінки вен. Впровадження в практику перфорованого трубчастого дренажу дозволяє наприкінці операції та після неї здійснювати дренування та санацію ранового каналу після венекстракції з використанням розчинів антисептиків. Використання розробленого дренажу дало можливість попередити ускладнення (утворення гематом, запальних інфільтратів, нагноєння ран) в післяопераційному періоді.

Розроблений та впроваджений у клінічну практику спосіб закриття трофічних виразок за допомогою біологічно активного поліуретанового пластиру з антимікробними, антимікотичними, знеболювальними властивостями, який дозволяє використовувати його в передопераційній підготовці до хірургічного втручання, а також після коригуючи операцій на венах. У пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, яким виконання операції протипоказане, та за категоричної відмови хворого від хірургічного втручання цей метод може бути використаний як самостійний для лікування трофічних виразок. Метод простий у використанні, його можна застосовувати в амбулаторних умовах та під час лікування у домашній умовах.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень міської клінічної лікарні №3 м. Києва. Основні положення роботи застосовують у навчальному процесі на кафедрі загальної хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету і задачі дослідження, обрано метод здійснення наукових і клінічних досліджень, проведено їх інтерпретацію. Здобувачем засвоєно та самостійно проведене ультразвукове дуплексне ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок обстежених пацієнтів. Автор особисто брав участь в усіх оперативних втручаннях, проведенні консервативного передопераційного та післяопераційного лікування хворих з застосуванням пластиру «Біодерм», самостійно оперовані 30% хворих. Дисертантом проведені аналіз, узагальнення результатів дослідження, статистична обробка отриманих даних, сформовані висновки, підготовлені наукові матеріали до публікацій та доповідей на конференціях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи викладені та обговорені на науково-практичних конференціях: «Лікування хірургічних ран» (Київ, 2002); «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 2005); «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Полтава, 2006); «Актуальні проблеми в клінічній медицині» (Київ, 2005), «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008).

Публікації. За результатами дослідження опубліковані 10 наукових праць, в тому числі 3 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих у переліку ВАК України, 7 тез доповідей на симпозіумах та науково-практичних конференціях. Отриманий 1 патент України на винахід та 3 патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 170 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, розділу власних клінічних досліджень та результатів лікування, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який включає 248 посилань, 160 - вітчизняних авторів та авторів країн СНД, 88 - зарубіжних. Робота ілюстрована 37 таблицями та 31 рисунком.

Основний зміст

ультразвуковий трофічний варикозний виразка

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладений аналіз результатів обстеження та лікування 101 пацієнта з варикозною хворобою (ВХ) нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками (ТВ). Пацієнти розподілені на дві групи, рандомізовані за віком, наявністю супутніх захворювань, тривалістю існування ВХ та ТВ, вираженістю місцевих змін на кінцівках.

До першої групи увійшли 47 хворих з ТВ, спричиненими ВХ, у яких використаний вдосконалений метод ультразвукового дослідження в зоні ураження, в комплексі лікування застосований метод хірургічного втручання з використанням запропонованого венекстрактора, та перфорованого трубчастого дренажу, а також поліуретанового антимікробного пластиру «Біодерм».

Запропонований венекстрактор складається із провідникової частини та жорсткого зонда-мандрена, від глибини введення якого залежить гнучкість провідника (рис. 1).

До другої групи включені 54 хворих, у яких використані загальноприйнятіі методи діагностики, хірургічного та консервативного лікування. Крім того, в обох групах виділені дві підгрупи: у підгрупах А хворим проводили тільки консервативне лікування, у підгрупах В - після проведення передопераційної підготовки виконані оперативні втручання з корекції розладів венозної гемодинаміки.

Вік хворих від 32 до 84 років. Тривалість існування ВХ від 5 до 40 років, у більшості пацієнтів ТВ виникали за тривалого існування ВХ. Тривалість існування ТВ від 1 до 12 років.

Співвідношення чоловіків та жінок у першій групі становило 1:1,94, в другій - 1:1,85. Понад 50% хворих були працездатного віку.

Площа ТВ від 2 до 120 смІ. За класифікацією В.Я. Васюткова середні ТВ виявлені у 30,2% спостережень, великі - у 23,6%.

Використаний під час лікування хворих першої групи пластир «Біодерм», розроблений в Інституті хімії високомолекулярних сполук НАН України, має антибактеріальні, антимікотичні та знеболювальні властивості (патент України 68404 від 16.08.04). Поліуретанова плівка складається з гідрофобного (захисного) та гідрофільного (лікувального) шарів, біосумісна, не справляє токсичного, алергенного, бластомогенного впливу на навколишні тканини. Крім того, пластир має покращені експлуатаційні властивості, оскільки його парапроникність наближена до такої шкіри людини, що запобігає виникненню парникового ефекту. Еластичність плівки сприяє моделюванню пластиру до поверхні рани, адгезія до вологої поверхні рани забезпечує його надійне утримання на рані. Пластир не тільки добре прилипає до вологої ранової поверхні, а й легко та атравматично видаляється, не завдаючи хворому неприємних больових відчуттів. Прозора структура дозволяє контролювати перебіг ранового процесу.

Під час виконання роботи застосовані клінічні, клініко-лабораторні, цитологічні, мікробіологічні, імунологічні, а також інструментальні методи дослідження: термографія, ультразвукове дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням вен нижніх кінцівок.

В периферичній та капілярній крові зони трофічної виразки досліджувалися показники активності лімфоцитів в автологічному розеткоутворенні з власними еритроцитами, функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів в спонтанній та індукованій реакції відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест), цитологічної активності автологічної сироватки та її фракцій.

Результати дослідження та їх обговорення.

Консервативне лікування з приводу ВХ нижніх кінцівок, ускладненої ТВ, проведено у 101 хворого обох груп, з них у 49 - як передопераційна підготовка. Клінічний досвід показав, що вибір методу лікування ВХ нижніх кінцівок, ускладненої ТВ, залежить від величини виразки, тривалості існування хвороби, віку пацієнтів, наявності супутніх захворювань, вираженості порушення венозного відтоку у нижніх кінцівках, стану тканин навколо виразки. Консервативне лікування виразок використане як самостійний метод, так і обов'язковий спосіб передопераційної підготовки, спрямований на попередження виникнення ускладнень під час виконання операції та після неї. Тільки консервативне лікування застосовували у пацієнтів старечого віку, з тяжкими супутніми захворюваннями та за категоричної відмови хворого від хірургічного втручання.

В комплексному лікуванні хворих обох груп використовували загальну терапію, зокрема, протизапальні засоби, антикоагулянти (фраксипарин, клексан), дезагреганти, венотоніки. Лікування ВХ, ускладненої ТВ, було спрямоване на зменшення вираженості венозної гіпертензії, покращання реологічних властивостей венозної крові та лімфи в зоні трофічних розладів, пригнічення адгезії та активації лейкоцитів з блокадою медіаторів запалення.

Для усунення дерматиту та екземи навколо вогнищ трофічних розладів застосовували мазі Тримістин та Целестодерм В з гараміцином. Лікування хворі переносили добре. У них зникали свербіння, відчуття печії в ділянці гомілки та стопи, через 5-6 діб - ознаки запалення навколо виразки.

В місцевому лікуванні хворих другої групи перевагу віддавали препаратам вітчизняного виробництва: гентаксану, нітациду, мірамістину, пантестину. Розчини антисептиків використовували у різних стадіях ранового процесу. З 54 хворих другої групи після консервативного лікування ТВ повністю загоїлися у 14, не загоїлися - у 40. З 30 хворих підгрупи А, яким проводили тільки консервативне лікування, ТВ повністю загоїлися в 11, у 13 - їх площа зменшилася в середньому на 75%, у 6 хворих з великою ТВ відзначений позитивний ефект: розростання грануляцій, епітелізація країв виразки, поява острівців епітелізації. З 24 хворих підгрупи В після проведення передопераційної підготовки ТВ загоїлися тільки у 3, у 21 - площа ТВ зменшилася, відзначений позитивний ефект: розростання грануляцій, епітелізація країв виразки з острівцевою епітелізацією. При цьому тривалість лікування хворих підгрупи А становила у середньому (27,6±1,1) дня, передопераційної підготовки у підгрупі В - (18,3±0,6) дня. З 24 хворих другої групи, яким виконано 25 операцій з використанням загальноприйнятих методів (табл.). Після втручання ускладнення виникли у 9 (36%): гематоми по ходу видалених вен - у 2 (8%), крайовий некроз шкіри - у 3 (12%), нагноєння операційної рани - у 2 (8%), запальний інфільтрат - у 2 (8%). У 17 хворих ТВ загоїлися до моменту виписування з стаціонару, у решти - у строки до 2 тиж. Тривалість лікування хворих у стаціонарі після операції становила у середньому (14,1±0,4) дня.

Обсяг оперативних втручань, виконаних у хворих обох груп

Біологічно активний медичний пластир «Біодерм» використаний у 47 хворих першої групи (для передопераційної підготовки - у 25, для консервативного лікування - у 22). Після проведення консервативного лікування та передопераційної підготовки ТВ не загоїлися у 22 хворих. У підгрупі А у 4 хворих площа ТВ зменшилася в середньому на 75%, ще у 2 з великою ТВ відзначений позитивний ефект: розростання грануляцій, епітелізація країв виразки, поява острівцевої епітелізації; у 16 - виразка повністю загоїлася. З 25 хворих підгрупи В після проведення передопераційної підготовки ТВ повністю загоїлися у 9, у 16 - їх площа зменшилася майже на 75%, відзначений позитивний ефект: розростання грануляцій, епітелізація країв виразки, острівцева епітелізація. Тривалість лікування хворих з підгрупи А становила у середньому (23,3±0,83) дня, передопераційної підготовки у хворих з підгрупи В - (15,1±0,48) дня. Для покращання результатів хірургічного лікування та зменшення частоти післяопераційних ускладнень у 25 хворих першої групи застосовані запропонований венекстрактор та перфорований трубчастий дренаж. Після оперативного втручання ускладнення виникли у 4 (16%) хворих:

у 2 (8%) - крайовий некроз шкіри, в 1 (4%) - нагноєння операційної рани, ще в 1 (4%) - запальний інфільтрат. ТВ загоїлися до моменту виписування хворих з хірургічного відділення. Тривалість лікування у стаціонарі після операції становила у середньому (10,4±0,2) дня.

У хворих першої групи після проведення місцевого консервативного лікування спостерігали більш швидку позитивну динаміку показників цитограм, нормалізацію цитолітичної активності сироватки крові, активності лімфоцитів в реакції автологічного розеткоутворення зеритроцитами, функціональної активності лімфоцитів периферійної крові в реакції бласттрансформації, показників функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові та капілярної крові ділянки ураження, в порівнянні з цими показниками у хворих другої групи, у яких лікування та передопераційну підготовку проводили з використанням загальноприйнятих методів.

До початку лікування у хворих обох груп тип цитограм ранових відбитків відповідав дегенеративно-некротичній фазі ранового процесу. Формування трофічних розладів у ділянці ТВ з вираженим уповільненням процесів регенерації, зниженням міграційної здатності лейкоцитів периферійної крові, на нашу думку, пов'язане з накопиченням факторів пригнічення міграції лейкоцитів.

На 12-15-ту добу лікування у хворих другої групи відзначали велику кількість нейтрофільних гранулоцитів з ознаками дегенеративних змін, спотвореного або незавершеного фагоцитозу, а також еозинофільних гранулоцитів. Кількість лімфоцитів (10,56±0,29)% і моноцитів (3,31±0,22)% була менше, ніж у хворих першої групи (15,34±0,22 та 5,22±0,34 відповідно)% (Р<0,05). Отримані дані свідчили про більш швидку оптимізацію перебігу ранового процесу у хворих першої групи, що сприяло прискоренню репаративних процесів та зниженню ризику виникнення інфекційних ускладнень.

У хворих обох груп на 1-3-тю добу лікування цілісна автологічна сироватка мала значну цитолітичну активність щодо власних лейкоцитів (перша група 45,22±2,34, друга - 45,47±2,15)%, проте, розбіжності цього показника у хворих обох груп недостовірні (Р > 0,05). На 7 - 8-му добу у хворих першої групи відзначали достовірне зниження цитолітичної активності сироватки крові (40,33±2,07)%, у порівнянні з такою в другій групі (43,27±2,11)% (Р<0,05). На 12-15-ту добу спостерігали подальше зниження цитолітичної активності сироватки крові та її фракцій. Крім того, у хворих першої групи встановлена позитивна динаміка щодо зменшення вмісту циркулюючих імунних комплексів. Застосування запропонованого лікування у хворих першої групи сприяло меншому накопиченню мікробних токсинів в сироватці крові. На нашу думку, це пов'язане з поступовим вивільненням антибактеріальних засобів з поліуретанового пластиру «Біодерм» та підтриманням їх високої концентрації в рані. Поряд з цим зниження цитолітичної активності альбумінової і глобулінової фракцій сироватки крові свідчило про менш інтенсивне накопичення продуктів деструкції тканин і агресивних речовин прямої пошкоджувальної дії, що сприяло зниженню ризику виникнення автоімунних ускладнень в пізніші строки лікування хворих першої групи.

За даними реакції бласттрансформації у хворих обох груп встановлене зниження індексу стимуляції лімфоцитів на фітогемаглютинін (перша група 0,60±0,07, друга - 0,60±0,09) ІС та ліпополісахарид (0,61±0,05 та 0,61±0,07 відповідно) ІС внаслідок високої спонтанної проліферативної активності лімфоцитів. Підвищена спонтанна реактивність лімфоцитів є неспецифічним показником гострого стану і пов'язана з активацією клітин in vivo. Виявлено різке пригнічення проліферативної активності лімфоцитів на ліпополісахарид, що свідчить про декомпенсацію функціональної активності В-лімфоцитів і проявляється їх нездатністю сформувати адекватну відповідь на неспецифічний мітоген. Виражений дефіцит Т-лімфоцитів і зниження їх функціональної активності зумовлюють порушення механізмів регуляції як клітинних, так і гуморальних реакцій імунітету. У хворих першої групи відзначено позитивну тенденцію до оптимізації показників функціональної активності лімфоцитів (1,05±0,34 та 1,08±0,08)ІС на 12-15-ту добу в порівнянні з такими у другій групі (0,98±0,56 та 0,90±0,07)ІС. Це сприяло зниженню ризику виникнення аутоімунних ускладнень у хворих першої групи.

У хворих з варикозними ТВ обох груп на початку лікування відзначали високу активність лімфоцитів в реакції автологічного розеткоутворення. Отримані під час лікування дані свідчать, що в пізніші строки у хворих першої групи застосування біологічно активного пластиру «Біодерм» для місцевого лікування сприяло зниженню активності автоімунних реакцій, пов'язаних з накопиченням автоантитіл, сенсибілізуючої дії токсинів мікробного походження з розміром часток 10-200 нм на 7-8-му добу. Таку тенденцію спостерігали до 12-15-ї доби. У хворих другої групи тенденцію до зниження активності лімфоцитів в реакції автологічного розеткоутворення під впливом автологічної сироватки крові, а також глобулінової та альбумінової фракцій спостерігали тільки на 12 - 15-ту добу.

Під час дослідження функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті встановлено, що у хворих обох груп виникають значні зміни функціонування реакцій природної резистентності на початку лікування. Результати дослідження функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів в НСТ-тесті у відповідь на стимуляцію антигенами свідчать про значну декомпенсацію функції фагоцитуючих клітин і нездатність формувати адекватну відповідь на мікробні антигени. Такі тенденції більш виражені у хворих другої групи (5,22±0,34)%. При цьому у хворих першої групи на 12-15-ту добу лікування спостерігали збереження функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів (8,34±0,34)% на більш оптимальному рівні субкомпенсації (Р<0,05), що створювало умови для зменшення ризику виникнення інфекційних ускладнень у порівнянні з таким у хворих другої групи.

При бактеріологічному дослідженні у хворих обох груп, найчастіше висівали Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. У більшості випадків (45,7%) у посіві відмічалась їх монокультура. Асоціації мікробів виявлені у 30,8% хворих, до складу яких входили Proteus vulgaris (9,6%), Esherihia coli (7,4%), Klebsiela pneumoniae (6,4%), Proteus mirabilis (4,3%) та Enterobacter cloaci (3,2%). При проведенні бактеріологічного моніторингу протягом 12-15 діб на фоні лікування у хворих другої групи висівання було у 24,4% випадків, у хворих першої групи спостерігалась практично повна відсутність росту мікрофлори виразкової поверхні.

Більш швидка нормалізація клініко-лабораторних показників свідчить про прискорення темпів загоєння ТВ, зменшення тривалості консервативного лікування та передопераційної підготовки у хворих першої групи.

Поряд з клінічними методами стан венозної системи нижніх кінцівок у хворих вивчали з використанням методу ультразвукового дуплексного ангіосканування. Цей метод дає можливість визначити патогенетичні механізми формування венозної гіпертензії та утворення ТВ. Найбільш важливими були неспроможність клапанів глибоких вен, рефлюкс по стовбурах великої та малої підшкірних вен, вено-венозне скидання крові через пронизні вени гомілки.

В усіх хворих, яким проведене ультразвукове дуплексне ангіосканування, під час дослідження глибокої венозної системи просвіт судин був вільним, реакція на компресію датчиком хороша, реєстрували фазний кровоток. Неспроможність клапанів великої підшкірної вени встановлена в усіх хворих (у 32 - 1-ї групи, у 21 - 2-ї групи). У 3 (5,7%) хворих вона поєднувалася з рефлюксом на остіальному клапані малої підшкірної вени ноги, у 2 - зворотний ток крові був обмежений верхньою третиною гомілки, в 1 - був тотальним, мала підшкірна вена ноги впадала в ділянці колінного суглоба у велику підшкірну вену ноги, що спричинило утворення ТВ в латеральній білякісточковій зоні. Кількість виявлених неспроможних пронизних вен у хворих обох груп від 1 до 6, у середньому в 1-й групі - 3,9±1,1, у 2-й групі - 3,6±1,4. Їх діаметр від 3 до 7 мм, у 1-й групі - у середньому (4,6±1,2) мм, у 2-й групі - (4,9±1,1) мм.

У 12 хворих першої групи з великими ТВ для об'єктивізації стану венозної гемодинаміки в зоні ранового дефекту використаний метод проведення ультразвукового дуплексного ангіосканування через пластир «Біодерм» (патент України на корисну модель 27851 від 12.11.07.).

Це дало можливість в зоні трофічної виразки додатково виявити 23 пронизні вени (у середньому 1,9±0,9), отримати більш повну інформацію про стан венозної гемодинаміки, можливість коригувати оперативне втручання в ділянці трофічної виразки. Ультразвукове дуплексне ангіосканування виявилось високоінформативним неінвазивним методом точної діагностики порушень венозної геодинаміки, який дозволив встановити природу флебогіпертензії та визначити шляхи її корекції під час оперативного втручання та компресійної терапії.

Аналіз віддалених (в строки від 1 до 5 років) результатів лікування проведений у 73 хворих обох груп, з них у 38 - першої групи, 35 - другої групи.

В першій групі обстежені 16 хворих підгрупи А, яким проводили тільки консервативне лікування, та 22 - підгрупи В, які були оперовані. В другій групі, де використовували загальноприйняті методи, обстежені 17 хворих підгрупи А, яким проводили тільки консервативне лікування, та 18 - підгрупи В, які були оперовані.

Ефективність лікування оцінювали на підставі аналізу клінічних даних, результатів ультразвукового дуплексного ангіосканування, а також за такими показниками: частота рецидиву ТВ, рецидиву варикозного ураження підшкірних вен, болю, набряку, підвищеної втомлюваності в кінцівці (Л.М. Чернуха, 2004).

В першій групі в підгрупі А хороші результати лікування відзначені у 3 (18,8%) пацієнтів, задовільні - в 11 (68,7%), незадовільні - у 2 (12,5%), що зумовлене виникненням рецидиву ТВ; в підгрупі В хороші результати досягнуті у 16 (72,7%), задовільні - у 6 (27,3%) пацієнтів.

В підгрупі А другої групи хороші результати лікування відзначені у 4 (23,5%) хворих, задовільні - у 7 (41,2%), незадовільні (рецидив ТВ) - у 6 (35,3%); в підгрупі В - хороші результати спостерігали у 6 (33,3%) хворих, задовільні - у 10 (55,5%), незадовільні - у 2 (11,2%), що зумовлене рецидивом ТВ після їх загоєння.

Висновки

У дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання - покращання результатів комплексного лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками. Це завдання виконане шляхом створення та обґрунтування доцільності використання біосумісного ранового покриття на основі поліуретану, вдосконалення методу дуплексного ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок, методів оперативного лікування та заходів профілактики гнійно-некротичних післяопераційних ускладнень.

1. Причинами незадовільних результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, являються: недосконалість методів ультразвукового дослідження в зоні трофічної виразки, недостатня санація інфікованої поверхні трофічної виразки під час проведення передопераційної підготовки, травматизація стінки вени при використанні стандартних жорстких венекстракторів з утворенням гематом, неадекватне дренування ранового каналу з подальшим утворенням інфільтратів та нагноєнням.

2. Здійснення ультразвукового дослідження безпосередньо в зоні трофічної виразки через запропонований поліуретановий пластир (патент України на корисну модель 27851) покращило результати діагностики завдяки додатковому виявленню неспроможних пронизних вен (у середньому до 1,9±0,9 в одного хворого) та підвищило ефективність хірургічного лікування.

3. Розроблений на основі поліуретану біосумісний пластир (патент України 68404) володіє вираженими антимікробними, антимікотичними та знеболювальними властивостями, його використання під час консервативного лікування трофічних виразок у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок зменшило його тривалість на (4,3±0,3) дня - з (27,6±1,1) до (23,3±0,8) дня; тривалість передопераційної підготовки - на (3,2±0,1) дня - з (18,3±0,6) до (15,1±0,5) дня; збільшило частоту позитивних результатів на 22,8%.

4. У хворих з варикозними трофічними виразками встановлене пригнічення реакцій запалення в рановій зоні у вигляді декомпенсації функцій нейтрофільних гранулоцитів - основної ланки антимікробної резистентності організму. Використання у хворих першої групи поліуретанового пластиру сприяло збереженню функціональної активності фагоцитуючих клітин ранової зони на рівні субкомпенсації. На відміну від хворих другої групи, у них відзначено оптимізацію ранового процесу з залученням в рану функціонально спроможних клітин, формуванням запально-регенераторного типу ранового процесу в строки до

5. 12-15 діб, зниженням частоти виявлення мікроорганізмів у 2,5 разу.

6. Інфіковані трофічні виразки спричиняють ендотоксикоз, пов'язаний з накопиченням в плазмі крові вільно циркулюючих токсинів мікробного походження, продуктів деструкції тканин, та автоагресивних речовин прямої пошкоджуючої дії. Це зумовлювало зниження активності Т- і В-лімфоцитів в реакції бласттрансформації та накопичення циркулюючих імунних комплексів. Виражена декомпенсація регуляторних функцій Т-ліфоцитів, втрата толерантності

7. В-лімфоцитів до власних антигенів спричиняли формування аутоімунних реакцій. Застосування в місцевому лікуванні хворих поліуретанового пластиру сприяло зниженню частоти виникнення аутоімунних ускладнень.

8. Впровадження в комплекс лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, методу оперативного втручання з використанням запропонованого венекстрактора (патент України на корисну модель 15367) сприяло зменшенню травматичності операції та загрози пошкодження стінки вени; застосування наскрізного перфорованого трубчастого дренажу (патент України на корисну модель 15369) забезпечувало адекватне дренування ран. Це дозволило покращити результати лікування: зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 36 до 16%, тривалість лікування хворих у стаціонарі після операції на (3,7±0,2) дня - з (14,1±0,4) до (10,4±0,2) дня, збільшити частоту позитивних результатів на 11,2%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Хірургічне лікування варикозної хвороби ускладненої утворенням трофічної виразки / Г.В. Буренко, Ю.О. Супрун, Т.М. Галига, А.Я. Козар // Клін. хірургія. - 2002. - №11-12. - С. 14-15. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

2. Буренко Г.В. Застосування поліуретанового пластиру «Біодерм» для лікування тривало існуючих ран / Г.В. Буренко, Т.М. Галига // Клін. хірургія. - 2002. - №11-12. - С. 13-14. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

3. Перший досвід застосування поліуретанового пластира «Біодерм» для лікування тривало існуючих ран / Г.В. Буренко, Н.А. Галатенко, Ю.О. Супрун, В.М. Меллін, Г.Г. Луговська, Т.М. Галига // Реконструктивна та пластична хірургія. - 2004. - №2. - С. 66-70. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

4. Комплексне лікування варикозних трофічних виразок із застосуванням біологічно активного поліуретану / Г.В. Буренко, Ю.О. Супрун, Т.М. Галига, В.М. Меллін, А.Я. Кобзар // Клін. хірургія. - 2005. - №11-12. - С. 9. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

5. Вплив пластиру «Біодерм» на перебіг ранового процесу у хворих на варикозну хворобу нижніх кунцівок, ускладнену трофічними виразками / Г.В. Буренко, Т.М. Галига, О. І. Осадча, А.М. Боярська, Ю.О. Супрун // Вісн. Укр. мед. стомат. академії. - 2006. - Т. 6, №1-2 (13-14). - С. 159-161. Автором здійснені підбір літератури, збирання та аналіз клінічного і лабораторного матеріалу, статистична обробка, оформлення статті до друку.

6. Комплексне лікування варикозних трофічних виразок / Г.В. Буренко, Ю.О. Супрун, Т.М. Галига, В.М. Меллін // Клін. хірургія. - 2006. - №11-12. - С. 93-94. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

7. Особливості імунологічної реактивності у хворих з варикозними трофічними виразками / Г.В. Буренко, Т.М. Галига, О. І. Осадча, А.М. Боярська // Хірургія України. - 2007. - №2. - С. 41-45. Автором здійснені підбір літератури, збирання та аналіз клінічного і лабораторного матеріалу, статистична обробка, оформлення статті до друку.

8. Комплексне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої трофічними виразками / Г.В. Буренко, Ю.О. Супрун, Т.М. Галига, Р.О. Мельник, В.Г. Дубина // Хірургія України. - 2008. - №4 (додаток №1). - С. 36-37. Автором здійснені підбір літератури, збирання та аналіз клінічного і лабораторного матеріалу, статистична обробка, оформлення статті до друку.

9. Пат. України 68404, МПК А61L15/44, A61F13/00. Перев'язний плівковий засіб для лікування ран та опіків та спосіб його отримання // Н.А. Галатенко, Г.Г. Луговська, О.В. Починок, А.В. Руденко, Т.М. Галига (Україна). - 2001064049; заявл. 13.06.01; опубл. 16.08.04, Бюл. №8. Автором проведений аналіз літератури, оформлення заявки на патент.

10. Деклараційний пат. України на корисну модель 15369, МПК A61F2/06. Спосіб лікування трофічних виразок при варикозній хворобі нижніх кінцівок // Галига Т.М. (Україна). - №U200602509; заявл. 07.03.06; опубл. 15.06.06, Бюл. №6. Автор самостійно підготував заявку на патент.

11. Деклараційний пат. України на корисну модель 15367, МПК A61F2/06. Венекстрактор / Т.М. Галига (Україна). - U200602500; заявл. 07.03.06; опубл. 15.06.06, Бюл. №6. Автор самостійно підготував заявку на патент.

12. Пат. України на корисну модель 27851, МПК A61B8/00. Спосіб проведення ультразвукового ангіосканування у хворих з великими варикозними трофічними виразками в зоні ранового дефекту / Т.М. Галига (Україна). - U200709778; заявл. 31.08.07; опубл. 12.11.07. Автор самостійно підготував заявку на патент.

13. Галига Т.М. Роль ультразвукового обстеження в діагностиці та лікуванні варикозної хвороби нижніх кінцівок, ускладненої утворенням трофічної виразки / Т.М. Галига // Актуальні проблеми сучасної медицини: матеріали 58-ї наук.-практ. конф. - К., 2003. - С. 159. Автором самостійно проведене дослідження проаналізований клінічний матеріал, оформлено до друку.

14. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих з хронічною венозною недостатністю / Г.В. Буренко, Ю.О. Супрун, Т.М. Галига, В.М. Меллін, П.О. Шпита, В.Г. Дубина, Р.О. Мельник // Актуальні проблеми в клінічній медицині: матеріали наук.-практ. конф. - К., 2005. - С. 28-29. Автором проведений аналіз літератури, зібраний та проаналізований клінічний матеріал, стаття оформлена до друку.

Размещено на Allbest.ru