Клінічне значення тканинних калікреїнів у прогнозі та визначенні тактики комбінованого лікування раку яєчників

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 618.11-006.6-089-008.9:577.151] - 036 - 08

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТКАНиннИХ КАЛІКРЕЇНІВ У ПРОГНОЗІ І ВИЗНАЧЕННІ ТАКТИКИ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ РАКУ ЯЄЧНИКІВ

Івченко

Олександр Леонідович

Харків

2009

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри онкологічної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Міхановський Олександр Альбертович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри онкології;

доктор медичних наук, професор

Купрієнко Микола Вікторович, Донецький національний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри онкології.

Захист відбудеться 17 грудня 2009 року о 11-00 годині

при Харківській медичній академії післядипломної освіти на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 за адресою:

61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою:

61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 14.11.2009 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук

Ю.П. Бєлєвцов



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак яєчників (РЯ) у структурі онкопатології жінок посідає сьоме місце (4-6%), а серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів третє місце після раку тіла та раку шийки матки (Карташов С.М. і співавт., 2008; Прокопенко П.Г., Терентьєв А.А., 2009). В Україні захворюваність РЯ в 2006 році склала 16,1, у 2007 році - 15,6 випадків на 100 тис. жіночого населення (Бюлетень національного канцер-реєстру України, 2008). Аналогічна захворюваність спостерігаєть-ся в країнах СНД, Європи й у США (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2007; Jemal A. et al., 2008; Lope V. et al., 2008). Протягом першого року після встановлення діагнозу вмирає 30-40% хворих (Малек A.B., Бахидзе Е.В., 2005; Мерабишвили В. М., 2003).

Найбільш розповсюдженим методом лікування РЯ є комбіноване - оперативне втручання й хіміотерапія платиновмісними препаратами. Незалежно від стадії захворювання, рекомендується виконання циторедуктивної операції, основним завданням якої є максимальне видалення пухлинних тканин (Свінціцький В.С., 2008; Aletti G. D. et al.; Chi D.S. et al.; Eisenhauer E.L. et al., 2006). Однак лікування РЯ дотепер залишається складною проблемою, що зв'язано з первинним виявленням розповсюджених форм пухлини, слабкою відповіддю на хіміотерапію, розвитком хіміорезистентності і швидким рецидивом захворювання.

У зв'язку із цим не припиняється розробка нових методів раннього виявлення злоякісних новоутворень яєчників за допомогою ідентифікації молекулярно-біологічних речовин, що беруть участь у проліферації клітин, їх диференціації, ангіогенезі, у процесах інвазії і метастазування (Антонеева И.И., 2008; Щербина О.В., 2008; Aimes R.T. et al.; Del Rosso M., 2002). У даний час відомо більш 200 таких з'єднань (антигени, ферменти, гормони, рецептори, специфічні білкові з'єднання та ін.), серед яких найбільш відомий глікопротеїн СА 125 (Ахмедова С.А. й співавт., 2003; Qii D.S. et al., 2009; Moore R.G. et al., 2009; Maggino Т., Gadducci A., 2000; Meyer T., Rustin G.J., 2000). Онкомаркери застосовуються для раннього виявлення рецидивів захворювання, а також для оцінки ефективності проведеної терапії і прогнозу перебігу захворювання. Зокрема відомо, що експресія протеолітичних ферментів (протеаз) корелює з поганим прогнозом оваріального раку (Wu X. et al., 2002; Konecny G. et al., 2001; Lengyel E. et al., 2001; Ghosh S., 2002). Серед недавно ідентифікованих протеаз мають інтерес людські тканеві калікреїни (hК) (Schmitt M., Magdolen V., 2009, Yousef G. M., 2000, 2002). Протеолітичні властивості калікреїнів можуть мати значення в прогресії злоякісних новоутворень (Hollenberg M.D., 2008, Dorn J. et al., 2007).

Аналіз публікацій, присвячених вивченню можливості використання сімейства калікреїнів для діагностики й прогнозу злоякісних новоутворень яєчників, свідчить про найбільшу перспективність для цієї мети hК5 і hК13. При вивченні фізіологічних функцій hК5 виявлено, що він має трипсиноподібну активність й може бути задіяний у процес регуляції діяльності активатора профібринолізину (Michael I.P., et al., 2005). Калікреїн 5 може бути задіяний у прогресування пухлинного процесу шляхом звільнення біологічно активних фрагментів, що беруть участь в інвазії пухлини, ангіогенезу й метастазування (Emami N., 2008). Даний калікреїн виявлений у багатьох тканинах, особливо в шкірі, молочній і слинній залозах, у стравоході, у молоці жінок, що годують, а також у сироватці крові, асцитичній рідині й у тканинах яєчників і передміхуровій залозі, уражених неопластичним процесом (Yousef G.M., et al., 2002, 2003; Korbakis D., Gregorakis A.K., Scorilas A., 2009).

Калікреїн hК13 є андроген/прогестин регулюючою сироватковою протеазів, що найбільш поширений в ендокринних тканинах, включаючи передміхурову залозу, яєчник і молочну залозу (Scorilas A. et al., 2003; Kapadia C. et al., 2003; Chang A. et a, 2001, 2002). Установлено, що hК13 утримується переважно в залозистих клітинах (залозистому епітелії й у клітинах гормонально активних органів) (Kapadia C. et al., 2003; Masciullo V. et al., 2000). За допомогою імунофлюоресцентного методу виявлена висока експресія hК13 у тканинах шлунка, мигдалин, слинної залози, а так само в ендокринно-залежних тканинах - передміхурової залози, яєчок, молочної залози, насінній рідині й грудному молоці, відповідно (Petraki C.D., 2003). Кількісний аналіз hК13 свідчить, що вміст hК13 у тканинах злоякісної пухлини яєчників (ПЯ) на 50 % нижче, ніж у нормальних тканинах і при доброякісних пухлинах, що свідчить про його можливу цінність як біомаркера РЯ (Scorilas A. et al., 2004; Kapadia C. et al., 2003). Установлено, що експресія гена KLK13 у тканинах пухлини молочної залози індикатор, зв'язаний зі сприятливим прогнозом, що підтверджено більш тривалим безрецидивним періодом і тривалістю життя (Chang A. et al., 2002).

Участь калікреїнів в онкогенезі при різних локалізаціях і формах злоякісних новоутворень з'ясована не цілком, але дані, що існують на сьогоднішній день, дозволяють припускати їхню можливу роль як в ініціюванні, так і в прогресії злоякісного росту, інвазії, процесах неоангіогенезу та метастазування.

Таким чином, робота спрямована на вивчення ефективності використання рівня вмісту тканинних калікреїнів 5 і 13 у пухлинній тканині в лікуванні хворих на РЯ шляхом індивідуалізації тактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти, є частиною науково-дослідної роботи "Етіопатогенетичні фактори розвитку раку органів репродуктивної системи в жінок і їхній вплив на хід і рецидивування захворювання" (протокол №3 від 17.03.2005 р.) кафедри онкологічної гінекології й онкологічної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ держреєстрації 0105U002871).

Мета дослідження - підвищити ефективність комбінованого лікування хворих на рак яєчників шляхом індивідуалізації тактики лікування на підставі аналізу вмісту калікреїнів 5 і 13 у пухлинній тканині.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити вміст калікреїну 5 і калікреїну 13 у тканинах злоякісних і доброякісних пухлин яєчників і в сироватці крові хворих на РЯ.

2. Проаналізувати вміст hК5 і hК13 у хворих на рак яєчників у залежності від гістологічного типу пухлини, ступеня її диференціювання й стадії захворювання.

3. Провести кореляційний аналіз вмісту hК5 і hК13 і клініко-морфологічних показників з результатами комбінованого лікування хворих на РЯ.

4. Визначити прогностичну цінність вмісту тканинних калікреїнів (hК5 і hК13) як предикторів результату комбінованого лікування хворих на РЯ і порівняти її з клініко-морфологічними прогностичними факторами.

5. Індивідуалізувати тактику комбінованого лікування з урахуванням показників системи калікреїнів.

Об'єкт дослідження: комбіноване лікування раку яєчників.

Предмет дослідження: вміст hК5 і hК13 у тканинах пухлини й у сироватці крові хворих на РЯ, їх клінічне й прогностичне значення.

Методи дослідження: клінічні, морфологічні, імунологічні, статистичні, математичне моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Автором уперше вивчений рівень вмісту тканинних і сироваткових калікреїнів 5 і 13 у хворих на РЯ, а також, їх залежність від гістологічного типу пухлини, ступеня диференціювання й стадії захворювання.

Уперше встановлено, що вміст hК5 у цитозольному екстракті злоякісних пухлин яєчника вірогідно вище, а вміст hК13 вірогідно нижче в порівнянні з доброякісними ПЯ.

Виявлено достовірну кореляцію рівня тканинних калікреїнів 5 і 13 зі ступенем диференціювання пухлини й стадією захворювання РЯ.

Уперше визначена залежність виживаності хворих на РЯ від рівня вмісту калікреїнів 5 і 13 у цитозольному екстракті пухлини й у сироватці крові.

Проведена оцінка ступеня інформативності прогностичної моделі результату РЯ, яка заснована на визначенні рівня вмісту тканинних калікреїнів 5 і 13.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано визначення вмісту рівня hК5 і hК13 як предиктора 1-3-річної виживаності хворих на РЯ. Модель прогнозу результату захворювання, яка розроблена, володіє високою прогностичною цінністю й індексом точності в порівнянні з традиційними методами прогнозування за клініко-морфологічними показниками, що дозволяє індивідуалізувати схему ад'ювантної хіміотерапії РЯ.

Результати роботи впроваджені в практичну роботу Харківського обласного клінічного онкологічного центра, Полтавського обласного клінічного онкологічного диспансера й на кафедрі онкологічної гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність теми дослідження, сформульовані його мета й завдання, виконаний аналіз даних літератури, збір клінічного матеріалу. Дисертант особисто здійснював обстеження хворих, їх лікування, збір даних клінічних й інструментальних методів дослідження та їхню статистичну обробку. У друкованих працях, написаних у співавторстві, автором виконаний аналіз клінічного матеріалу та статистична обробка результатів, які отримали.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на засіданнях наукового товариства онкологів м. Харкова (2007, 2008); науково-практичній конференції молодих учених, присвяченій 85-річчю ХМАПО "Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (Харків, 20.11.2008 р.); VII науково-практичній конференції "Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології" (Львів, 10.04.2009 р.); науково-прак-тичній конференції "Перспективні напрямки хіміотерапії в онкології" (Харків, 01.10.09 р.).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, у тому числі 4 статті в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках стандартного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їхнього аналізу, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 33 рисунками. Список використаної літератури включає 221 джерело, у тому числі 141 - англомовних, та займає 25 сторінок.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане в гінекологічному відділенні Харківського обласного клінічного онкологічного центра (ХОКОЦ), що є базою кафедр онкологічної хірургії і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Обстежено 62 хворих на РЯ, які знаходилася на лікуванні в 2004-2007 рр. Середній вік хворих склав 58,0 ± 10,9 років (від 33 до 83 років). Пік захворюваності склав (50-69 років) - 44 (71%). Розподіл обстежених хворих на РЯ в залежності від віку, стадії захворювання, гістологічної структури пухлини й ступеня диференціювання пухлини представлено в таблицях 1 - 4.

У 7 (11,3 %) жінок діагностовано I стадію захворювання щодо класифікації FIGO, у 8 (12,9 %) - II стадія, у 44 (71,0 %) - III стадія РЯ, і IV стадія - у 3 (4,8 %). За класифікацією TNM найбільше часто виявлялася IIIc стадія поширеності пухлинного процесу - 44 (71,0 %) хворих.

Таблиця 1

Розподіл хворих на РЯ за віком

Вік хворих	Кількість хворих (n=62)
	абс.	%
30-39 років	5	8
40-49 років	8	13
50-59 років	20	32
60-69 років	24	39
70-85 років	5	8

Примітка. n - загальна кількість хворих.



Таблиця 2

Розподіл хворих на РЯ за стадією захворювання

Стадія захворювання	Кількість хворих (n=62)
	абс.	%
I b,c (T1b, 1c N0 M0)	7	11,3
II a-c (T2a-c N0 M0)	8	12,9
IIIc (T3c N0 M0)	44	71,0
IV (T3c N0 M1)	3	4,8

Примітка. n - загальна кількість хворих.

Таблиця 3

Розподіл хворих на РЯ за гістотипом пухлини

Гістотип пухлини	Кількість хворих (n=62)
	абс.	%
Серозна аденокарцинома	42	67,7
Муцинозна аденокарцинома	10	16,2
Ендометріоїдна аденокарцинома	7	11,3
Світлоклітинна аденокарцинома	3	4,8

Примітка. n - загальна кількість хворих.

Таблиця 4

Розподіл хворих на РЯ за ступенем диференціювання пухлини

Ступінь диференціювання пухлин	Кількість хворих (n=62)
	абс.	%
G1 (високий ступінь диференціювання)	16	25,8
G2 (помірний ступінь диференціювання)	21	33,9
G3 (низький ступінь диференціювання)	21	33,9
G4 (недиференційована пухлина)	4	6,4

Примітка. n - загальна кількість хворих.

У трьох хворих виявлені віддалені метастази. Серозна аденокарцинома виявлена в 42 (67,7 %) хворих, муцинозна - у 10 (16,1 %) хворих, ендометріоїдна - у 7 (11,3 %) і світлоклітинна в 3 (4,8 %) жінок. У 4 (6,5 %) виявлена недиференційована пухлина; у 21 (33,9 %) - низькодиференційована, у 21 (33,9 %) - помірнодиференційована, у 16 (25,8 %) - високодиференційована пухлина.

Для уточнення закономірностей експресії тканинних калікреїнів обстежені 22 жінки з доброякісними пухлинами яєчників. У 20 (91,0 %) діагностована цистоаденома яєчників, в одному випадку (4,5 %) - текома яєчників і в одному (4,5 %) - дермоїдна кіста яєчників.

Хворі на РЯ обстежені відповідно до загальноприйнятих стандартів.

Вміст калікреїну 5 і 13 у цитозольному екстракті вилучених під час операції пухлин і сироватці крові, забраної напередодні операції, у відповідності з інструкцією до лабораторних наборів. Зразки, отримані після хірургічної операції, зберігали при мінус 20 °С. Концентрацію калікреїнів 5 і 13 у цитозольному екстракті й сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням препаратів антитіл до калікриїну 5 (Кат.N MAB1719, R&D Systems, Inc.) і 13 (Кат.N MAB2625, R&D Systems, Inc.).

Усі дані, що отримали, оброблялися з використанням стандартного офісного пакета Microsoft Office 2000 і пакета статистичних програм SPSS 13,0. Статистичний аналіз виконаний методами варіаційної статистики з використанням частотного аналізу й непараметричних методів для порівняння кількісних показників з використанням критерію Крускала-Уоліса для множинних порівнянь і критерію Манна-Уїтні для парних порівнянь, методу ² і методи Фішера для порівняння якісних показників у незалежних вибірках. Розходження вважали значимими при імовірності нульової гіпотези менш 5 % (P<0,05). Для вивчення взаємозв'язків аналізованих ознак використаний кореляційний аналіз непараметричним методом Спірмена. Виживаність хворих вивчена методом Каплана-Мейера.

Лікування хворих на РЯ було комбінованим методом і включало хірургічне втручання й ад'ювантну хіміотерапію. Хірургічне лікування полягало у виконанні максимально можливої циторедуктивної операції: екстирпація матки з придатками - у 37 (59,7 %) хворих, надпіхвова ампутація матки з придатками виконана в 20 (32,3 %) хворих, доповнені оментектомією, у 2 (3,2 %) випадках (при проростанні РЯ в стінку сигмоподібної кишки) виконана комбінована операція - екстирпація матки з придатками, оментектомія і резекція сигмоподібної кишки), у 3 (4,8 %) жінок молодого віку з I стадією захворювання виконана аднексектомія. Ад'ювантна хіміотерапія проводилася за схемою:

- цисплатин + циклофосфамід (цисплатин - 75 мг/м², циклофосфамід - 750 мг/м² кожні три тижні - 6-8 курсів) - застосована в 56 хворих;

- цисплатин + паклітаксел (цисплатин - 75 мг/м; паклітаксел - 135 мг/м² - кожні три тижні 6 курсів) - застосована в 6 хворих.

Результати досліджень та їх обговорення. При дослідженні експресії калікреїнів установлено, що в тканинах злоякісних ПЯ вміст hК5 вірогідно вище (0,87 ± 0,09 нг/мг білка) (P<0,001), а hК13 вірогідно нижче (0,60 ± 0,07 нг/мг білка) (P=0,043) у порівнянні з тканинами доброякісних ПЯ (0,25 ± 0,05 нг/мг білка і 1,09 ± 0,35 нг/мг білка, відповідно) (табл. 5).

Таблиця 5

Зміст hК5 і hК13 у цитозольному екстракті злоякісних

і доброякісних пухлин яєчників

Показник	Злоякісні ПЯ (n=62)	Доброякісні ПЯ (n=22)
hК5 (нг/мг білка)	0,87 ± 0,09 *	0,25 ± 0,05
hК13 (нг/мг білка)	0,60 ± 0,07**	1,09 ± 0,35

Примітки:

1. n - кількість хворих;

2. * - розходження статистично достовірні в порівнянні з доброякісними ПЯ відповідно до критерію Манна-Уітні (P<0,001);

3. ** - розходження статистично достовірні в порівнянні з доброякісними ПЯ відповідно до критерію Манна-Уітні (P=0,043).

Після статистичної обробки отриманих даних з використанням узагальненого критерію Ст'юдента та апроксимації щільності розподілу гістограм злоякісних ПЯ і доброякісних ПЯ для кожного калікреїну отримані граничні значення - для показника hК5 рівне 0,4, для показника hК13 рівне 0,7 нг/мг, у відповідність з якими виділені hК5-позитив-ні/негативні і hК13-позитивні/ негативні пухлини.

Уміст досліджуваних калікреїнів у хворих на РЯ в залежності від гістологічної структури пухлини, ступеня її диференціювання та від стадії захворювання показало наступне: середній вміст hК5 у цитозольному екстракті серозного гістотипу пухлини склав 0,91 ± 0,07 нг/мг білка; при муцинозній аденокарциномі - 0,51 ± 0,06 нг/мг білка; при ендометріоїдній аденокарциномі - 1,01 ± 0,29 нг/мг білка; при світлоклітинній аденокарциномі - 1,21 ± 0,34 нг/мг білка (рис. 1).

Рис. 1. Залежність вмісту hК5 у цитозольному екстракті від гістотипу пухлини хворих на РЯ.

У такий спосіб статистично достовірних розходжень вмісту hК5 у цитозольних екстрактах пухлин різної гістологічної структури виявлено не було (критерій Крускала-Уоліса).

Однак має місце тенденція до його збільшення в ендометріоїдних і світлоклітинних пухлинах.

При дослідженні вмісту hК13 установлено, що найбільш високий рівень експресії hК13 відзначений при муцинозній аденокарциномі - 0,94 ± 0,13 нг/мг білка. При серозних пухлинах він склав - 0,57 ± 0,05, при ендометріоїдних і світлоклітинних пухлинах - 0,40 ± 0,16 нг/мг білка і 0,29 ± 0,1 нг/мг білка, відповідно (рис. 2).

При аналізі ранжированих показників виявлена висока питома вага hК5-позитивних муцинозних пухлин, при цьому hК13-позитивними також були переважно муцинозні аденокарциноми (80,0%).

У такий спосіб вмісту hК13 у серозних, ендометріоїдних і світло-клітинних пухлинах було нижче граничного (0,7 нг/мг). При цьому його середній рівень у муцинозних пухлинах знаходився вище граничного значення.

У зв'язку із чим можна припустити, що при даному гістотипу пухлини експресія hК13 порівняна з експресією в доброякісних пухлинах.

При аналізі рівня експресії калікреїнів у залежності від ступеня диференціювання пухлини встановлено, що в тканині високодиференційованих ПЯ концентрація hК5 склала в середньому 0,37 ± 0,06 нг/мг білка, в помірнодиференційованих - 0,87 ± 0,10 нг/мг білка; у низько-диференційованих - 1,02 ± 0,07 нг/мг білка, у недиференційованих пухлинах - 2,12 ± 0,53 нг/мг білка (Р<0,001).

Рис. 2. Залежність вмісту hК13 у цитозольному екстракті від гістотипу пухлини хворих на РЯ.

Калікреїн 5-позитивними були всі недиференційовані пухлини, 90,5% низькодиференційованих пухлин, 81,0% помірнодиференційованих пухлин і 37,5% - високодиференційованих пухлин.

У такий спосіб була встановлена пряма залежність вмісту hК5 від ступеня диференціювання пухлини. Виявлено достовірне підвищення його вмісту в пухлині за мірою зниження ступеня диференціювання РЯ (рис. 3).

Рис. 3. Залежність вмісту hК5 у цитозольному екстракті від ступеня диференціювання пухлини хворих на РЯ.

Концентрація hК13 у цитозольному екстракті високодиференційованих пухлин склала 1,14 ± 0,1 нг/мг білка, помірнодиференційованих - 0,55 ± 0,07 нг/мг білка, низькодиференційованих - 0,30 ± 0,04 нг/мг білка, недиференційованих - 0,22 ± 0,1 нг/мг білка (Р<0,001).

Калікреїн 13-позитивними були 43,6% високодиференційованих пухлин; 33,3% - помірнодиференційованих пухлин, 14,3% - низькодиференційованих і 25,0% - недиференційованих.

Таким чином, виявлена пряма залежність вмісту hК13 від ступеня диференціювання РЯ. При зниженні ступеня диференціювання РЯ відзначається зниження рівня вмісту hК13

(рис. 4).

Рис. 4. Залежність вмісту hК13 у цитозольному екстракті від ступеня диференціювання пухлини хворих на РЯ.

Дослідження вмісту калікреїнів 5 і 13 у цитозольному екстракті в залежності від стадії захворювання показало достовірне підвищення вмісту hК 5 і тенденцію до зниження hК13 за мірою збільшення стадії РЯ (рис.5).

Спостерігалося також збільшення питомої ваги hК5-позитивних пухлин - з 28,6 % при I стадії до 100,0 % при IV стадії РЯ. Значимих розходжень у вмісті hК13 виявлено не було, однак, спостерігалася тенденція до зниження його рівня даної стадії захворювання за мірою збільшення. При цьому кількість hК13-позитивних випадків за мірою збільшення стадії захворювання знижується з 57,1 % при I стадії до 18,2 % при третій.

Рис. 5. Залежність вмісту hК5 і hК13 у цитозольному екстракті пухлини хворих на РЯ від стадії захворювання.

З урахуванням виявлених закономірностей було виконане дослідження можливої ролі тканинних калікреїнів як предикторів результату оваріального раку. У результаті кореляційного аналізу виявлена достовірна негативна висока кореляція виживаності хворих на РЯ і вмісту hК5 - r_s=-0,705 (P<0,001), а також слабка позитивна кореляція з рівнем hК13 у тканинах злоякісних пухлин - r_s=+0,453 (P<0,001).

Крім цього, встановлено, що середнє значення вмісту hК5 у хворих на РЯ року, що більше прожили, було в два рази менше, ніж у тих, що прожили менше року (0,69 ± 0,07 і 1,55 ± 0,12 нг/мг білка); у тих, що прожили більше двох років, у порівнянні з тими, що прожили менше двох років (0,54 ± 0,05 і 1,43 ± 0,11 нг/мг білка); у тих, що прожили більше трьох років у порівнянні з тими, що прожили менше трьох років у (0,46 ± 0,06 і 1,30 ± 0,13 нг/мг білка).

Тобто, за мірою збільшення терміну тривалості життя вірогідність розходжень у вмісті hК5 поступово зростає.

Рівень hК13 у тих, що прожили більше року - 0,73 ± 0,08 у порівнянні з тими, що прожили менше року - 0,21 ± 0,04 нг/мг білка; у тих, що прожили більше двох років більше - 0,83 ± 0,07 нг/мг білка в порівнянні з тими, що прожили менше двох років 0,28 ± 0,04 нг/мг білка; і 0,90 ± 0,06 і 0,34 ± 0,05 нг/мг білка в тих, що прожили більше трьох років і тих, що прожили менше трьох років, відповідно.

Закономірності, що виявлені, свідчать про зв'язок рівня експресії тканинних калікреїнів з одно-, двох і трирічною виживаністю хворих.

При оцінці інформативності прогнозу на підставі рівня hК5 і hК13 методом бінарної логістичної регресії встановлено, що для hК5 чут-ливість склала 60 %; специфічність - 80,4 %; прогностична цінність пози-тивного результату - 23,1 %; прогностична цінність негативного резуль-тату - 95,3 %; індекс точності - 78,6 %. Для рівня hК13 чутливість - 75 %; специфічність - 80,8 %; ПЦПР - 23,1 %; ПЦНР - 97,7 %; ІТ - 80,4 %. При одночасній оцінці абсолютних значень hК5 і hК13 чутливість - 50 %; специфічність - 82,6 %; ПЦПР - 38,5 %; ПЦНР - 88,4 %; ІТ - 76,8 %.

Аналогічним способом була оцінена прогностична цінність hK-позитивності/негативності. При цьому встановлено, що окремо ці фактори володіють низькою прогностичною цінністю і для збільшення точності прогнозу виконаний комплексний аналіз: hК5-позитивні і hК13-негативні випадки як несприятливі фактори прогнозу, кодовані як "0", hК5-негативні і hК 13-позитивні як сприятливі фактори прогнозу кодовані як "1". При підсумовуванні отримана порядкова шкала hК5+13: "0" - випадки з наявністю обох несприятливих факторів прогнозу; "1" - випадки з одним несприятливим фактором прогнозу; "2" - випадки з двома сприятливими факторами прогнозу.

При оцінці виживаності за показником hК5+13, установлено, що з 21 хворої з hК5+13=0 протягом першого року померли 57,1 % жінок, протягом двох років 76,2 % , протягом трьох років - 81,0 %. При hК5+13=1 з 23 хворих протягом першого року померла одна пацієнтка (4,3 %), протягом двох років 26,1 % жінок, протягом трьох років - 47,8 % жінок. При hК5+13=2 з 12 хворих протягом першого і другого років спостереження померлих не було, протягом трьох років померла одна жінка (8,3 %).

При одночасній оцінці показника hК5+13 для однорічої виживаності: чутливість склала 52,2 %; специфічність - 97,0 %; ПЦПР - 92,3 %; ПЦНР - 74,4 %; ІТ - 78,6 %. Для дворічної виживаності: чутливість - 69,6 %; специфічність - 81,8 %; ПЦПР - 72,7 %, ПЦНР - 79,4; ІТ - 76,8 %; для трирічної виживаності: чутливість - 78,3 %, специфічність - 66,7 %; ПЦПР - 62,1 %; ПЦНР - 81,5 %; ІТ - 71,4 %. Тобто, за мірою збільшення терміну прогнозування збільшується чутливість методу, але зменшується його специфічність і прогностична цінність та індекс точності.

Таким чином, при даному методі досягнуті оптимальна чутливість і прогностична цінність позитивного результату, особливо при прогнозуванні однорічної виживаності.

З урахуванням цих даних при hК5+13=0 - прогноз результату захворювання несприятливий; при hК5+13=1 - прогноз результату захворювання сумнівний; hК5+13=2 - прогноз результату - сприятливий.

Ці дані підтверджені при аналізі виживаності за вищенаведеними факторами методом Каплана-Мейєра (рис. 6).

Таким чином, запропонована модель прогнозу результату захворювання на підставі оцінки рівня тканинних калікреїнів володіє високою прогностичною цінністю й індексом точності, що перевищують традиційні предиктори результату захворювання, і може бути використана для вироблення стратегії післяопераційної хіміотерапії.

Рис. 6. Криві виживаності в залежності від сукупності факторів прогнозу: суцільна лінія - hК5+13=2; дрібна-пунктирна лінія - hК5+13=1; великопунктирна лінія - hК5+13=0.

Призначення схеми ад'ювантної хіміотерапії у відповідність із пропонованою методикою прогнозування результату оваріального раку використана в 6 хворих на РЯ зі сполученням двох несприятливих факторів прогнозу: сукупна оцінка за hK-позитивністю/негативністю у всіх випадках дорівнює "0". Цим пацієнткам проведена хіміотерапія в режимі цисплатин + паклітаксел. Для порівняння результатів лікування хворих у даному режимі ад'ювантної хіміотерапії відібрані 13 хворих з подібним терміном спостереження (до двох років), у яких також пропонований прогностичний тест дорівнює "0". За стадією захворювання, гістотипу й ступеня диференціювання пухлини, обсягові виконаної операції режими ад'ювантної хіміотерапії статистично значимих розходжень не мали й були порівняні. Цим пацієнткам була проведена хіміотерапія в режимі цисплатин+циклофосфамід. При цьому середня тривалість безрецидивного періоду хворих, яким проведена хіміотерапія в режимі цисплатин+пак-літаксел, була на 6,1 міс. більше в порівнянні з аналогічним показником у пацієнток у режимі цисплатин + циклофосфамід (16,3 ± 1,8 і 10,2±2,1 міс., відповідно) (Р=0,047); середня тривалість життя хворих, яким проведена хіміотерапія в режимі цисплатин+паклітаксел, була на 5,3 міс. більше в порівнянні з аналогічним показником у пацієнток у режимі цисплатин+ циклофосфамід (17,8 ± 2,2 і 12,5 ± 2,2 міс., відповідно) (табл. 6).

Вивчення вмісту калікреїнів 5 і 13 у сироватці крові хворих доброякісними ПЯ показало, що вміст hК5 був достовірно нижче (медіана - 0,20; у середньому 0,27 ± 0,20 мg/л) у порівнянні з показниками хворих на РЯ (медіана - 0,70; у середньому 0,77 ± 0,65 мg/л) (табл. 7). Уміст hК13 у хворих доброякісними ПЯ в середньому 0,85 ± 0,59 мg/л, у хворих на РЯ - 0,40 ± 0,36 мg/л (P<0,001).

Таблиця 6

Результати лікування хворих на РЯ в залежності від схеми ад'ювантної ПХТ

Статистичний показник	Ад'ювантна поліхіміотерапія
	Цисплатин+Паклітаксел (n=6)	Цисплатин+Циклофосфамід (n=13)
	Тривалість безрецидивного періоду
Середнє значення (міс.)	16,3 ± 1,8*	10,2 ± 2,1
95- % довірчий інтервал (міс.)	11,6-21,1	5,6-14,8
Мінімум (міс.)	10	2
Максимум (міс.)	21	29
	Середня тривалість життя
Середнє значення (міс.)	17,8 ± 2,2	12,5 ± 2,2
95- % довірчий інтервал (міс.)	12,2-23,4	7,7-17,4
Мінімум (міс.)	11	2
Максимум (міс.)	26	32
Прожили більше року	5 (83,3 %)	5 (38,5 %)
Прожили більше двох років	1 (16,7 %)	2 (15,4 %)

Примітки.

1. n - кількість хворих

2. * - розходження між групами статистично достовірні (Р=0,047

у відповідність із критерієм Манна-Уітні).

Таблиця 7

Уміст калікреїнів у сироватці крові хворих на РЯ і доброякісними ПЯ

Показник	Хворі на РЯ (n=62)	Хворі на доброякісні ПЯ (n=22)
Концентрація в сироватці крові hК5 (мg/л)	0,77 ± 0,05* ( ± ) 95 % інтервал: 0,60-0,93 медіана: 0,70	0,27 ± 0,03 ( ± ) 95 % інтервал: 0,18-0,36 медіана: 0,20
Концентрація в сироватці крові hК13 (мg/л)	0,40 ± 0,03* ( ± ) 95 % інтервал: 0,31-0,49 медіана: 0,20	0,85 ± 0,1 ( ± ) 95 % інтервал: 0,59-1,11 медіана: 0,70

Примітки.

1. n - кількість хворих.

2. * - розходження в показниках статистично достовірні (P<0,001).

Коефіцієнт кореляції Спірмена r_s між сироватковим і тканинним вмістом hК5 склав 0,557 (P<0,001); для hК13 - 0,67 (P<0,001), що свідчить про те, що між рівнем hК5 і hК13 у тканині й сироватці крові існує взаємозв'язок, і дані з'єднання можуть бути використані як молекулярно-біологічні маркери при оваріальному раку.

Однак, при порівнянні концентрації калікреїнів 5 і 13 у сироватці крові хворих на доброякісні ПЯ і хворих на РЯ з I-II стадією захворювання істотних розходжень не виявлено, вони з'являються тільки при III-IV стадії захворювання. Тобто, рівень сироваткових калікреїнів має діагностичне значення лише при розповсюджених формах оваріального раку (III-IV стадії), а на ранніх стадіях розвитку захворювання не чуттєвий. При порівнянні інформативності СА 125 для диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних новоутворень яєчників отримані аналогічні дані - при ранніх стадіях оваріального раку статистично значимі розходження між хворими на РЯ і доброякісними ПЯ були відсутні.

Таким чином, підводячи підсумок виконаних досліджень, можна стверджувати діагностичну й прогностичну цінність вивчення тканинних калікреїнів 5 і 13 при оваріальному раку, що дозволяє виділити групи хворих на РЯ з підвищеним ризиком рецидиву захворювання з метою індивідуалізації тактики лікування ад'ювантної хіміотерапії.



ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить нове вирішення актуального завдання сучасної онкогінекології - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на рак яєчників шляхом індивідуалізації тактики лікування на підставі аналізу вмісту калікреїнів 5 і 13 у пухлинній тканині.

1. У тканинах злоякісних пухлин яєчників вміст hК5 вірогідно вище (0,87 ± 0,09 нг/мг білка), а hК13 вірогідно нижче (0,60 ± 0,07 нг/мг білка) у порівнянні з тканиною доброякісних пухлин яєчників (0,25 ± 0,05 нг/мг білка і 1,09 ± 0,35 нг/мг білка, відповідно).

2. Виявлено достовірне підвищення вмісту hК5 і тенденцію до зниження hК13 за мірою зниження ступеня диференціювання й зі збільшенням стадії оваріального раку. Статистично значимих змін концентрації калікреїнів у залежності від гістотипу злоякісного новоутворення яєчників не виявлено.

3. При аналізі виживаності хворих на оваріальний рак виявлена достовірна негативна висока кореляція виживаності і вмісту hК5 (r_s= - 0,705), що перевищує силу кореляції виживаності зі ступенем диференціювання і стадією захворювання, а також слабка позитивна достовірна кореляція з рівнем hК13 у тканинах злоякісних новоутворень яєчників (r_s=0,453).

4. Чутливість методу прогнозування виживаності хворих на РЯ шляхом одночасної оцінки експресії hК5 і hК13 у пухлинній тканині підвищується зі збільшенням терміну спостереження. Його специфічність залишається стабільно високою. Оцінка рівня експресії тканинних калікреїнів є інформативним методом прогнозування виживаності хворих на РЯ. Найбільш несприятливим прогностичним фактором є наявність пухлини із вмістом hК5 вище 0,4 і hК13 нижче 0,7 нг/мг білка.

5. Зміна схеми ад'ювантної хіміотерапії з урахуванням несприят-ливого прогнозу виживаності на підставі високого рівня експресії hК5 і низького рівня експресії hК13 дозволило збільшити середню тривалість життя хворих на 5,3 міс., а тривалість безрецидивного періоду на 6,1 міс.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В результаті наших досліджень виникли ряд практичних рекомендацій:

1. Для розробки тактики комбінованого лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями яєчників доцільним є визначення рівня експресії калікреїну 5 і калікреїну 13 у пухлинній тканині для визначення прогнозу виживаності хворих. Несприятливий прогноз визначається високим рівнем експресії калікреїну 5 (вище 0,4 нг/мг білка) і низьким рівнем експресії калікреїну 13 (нижче 0,7 нг/мг білка).

2. При несприятливому прогнозі результату захворювання необхідна корекція ад'ювантної хіміотерапії убік більш агресивних схем з обліком низької об'єктивної відповіді при використанні стандартних методів лікування.



ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ивченко, А.Л. Индивидуализация тактики лечения больных раком яичников в зависимости от уровня тканевых калликреинов [Текст] / А.Л. Ивченко // Междунар. мед. журн. - 2009. - Т. 15, № 3 (59). - С. 103-105.

2. Ивченко, А.Л. Содержание калликреинов в тканях злокачественных новообразований яичников [Текст] / А.Л. Ивченко, Ю.А. Винник // Проблеми медичної науки та освіти. - 2009. - № 1. - С. 53-55. (Здобувачем проведено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал і проведено обробку, написана та підготовлена до друку робота.)

3. Ивченко, А.Л. Прогностическое значение содержания калликреинов в цитозольном экстракте злокачественных опухолей яичников [Текст] / А.Л. Ивченко, Ю.А Винник // Харківська хірургічна школа. - 2009. - № 1. - С. 62-64. (Здобувачем проведено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал і проведено обробку, написана та підготовлена до друку стаття.)

4. Ивченко, А.Л. Влияние клинико-морфологических особенностей и уровня тканевых калликреинов на выживаемость больных раком яичников [Текст] / А.Л. Ивченко, Ю.А Винник // Практична медицина. - 2009. - Т. XV, № 3. - С. 72-75. (Здобувачем проведено огляд літератури, зібрано клінічний матеріал і проведено обробку, написана та підготовлена до друку стаття.)

5. Івченко, О.Л. Тканьові калікреїни - перспективний біомаркер раку яєчників [Текст] / О.Л. Івченко // Медична наука: сучасні досягнення та інновації : матеріали наук.-практ. конф. вчених. - Харків, 2008. - 41 с.

6. Ивченко, А.Л. Прогностическое значение уровня тканевых калликреинов и клинико-морфологических факторов у больных раком яичников [Текст] / А.Л. Ивченко, Ю.А. Винник // Інтеграційні ініціативи в акушерстві та гінекології : тези доп. VII наук.-практ. конф. - Львів, - 2009. - С. 13. (Здобувачем проведено аналіз та статистичну обробку результатів, підготовлено тези).



АНОТАЦІЯ

Івченко О.Л. Клінічне значення тканинних калікреїнів у прогнозі та визначенні тактики комбінованого лікування раку яєчників. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2009.

З метою підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на рак яєчників шляхом індивідуалізації тактики лікування вивчено вміст тканинних та сироваткових калікреїнів 5 і 13 у 62 хворих на рак яєчників, а також у 22 жінок з доброякісними новоутвореннями яєчників. Встановлено, що вміст hК5 у цитозольному екстракті злоякісних новоутворень яєчника вірогідно вище, а вміст hк13 вірогідно нижче в порівнянні з доброякісними пухлинами яєчника. Визначено залежність вмісту hК5 і hК13 у цитозольному екстракті пухлини та в сироватці крові хворих від гістологічного типу пухлини, ступеня диференціювання пухлини, стадії захворювання та виживаності хворих на РЯ. Запропонована модель прогнозу виживаності з високою прогностичною цінністю та індексом точності, що дозволяє індивідуалізувати схему ад'ювантної терапії для поліпшення показників виживаності хворих. Зміна схеми ад'ювантної хіміотерапії з урахуванням несприятливого прогнозу виживаності на підставі високого рівня експресії hК5 і низького рівня експресії hК13 дозволило збільшити тривалість безрецидивного періоду з 10,2 ± 2,1 міс. до 16,3 ± 1,8 міс., а тривалість життя з 12,5 ± 2,2 міс до 17,8 ± 2,2 міс. злоякісний калікреїн новоутворення пухлина

Ключові слова: рак яєчників, калікреїни, комбіноване лікування, прогноз, виживаність.



Аннотация

Ивченко А.Л. Клиническое значение тканевых калликреинов в прогнозе и определении тактики комбинированного лечения рака яичников. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкологія. - Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2009.

С целью повышения эффективности комбинированного лечения больных РЯ путем индивидуализации тактики лечения изучено содержа-ние тканевых и сывороточных калликреинов 5 и 13 у 62 больных РЯ, а также у 22 женщин с доброкачественными опухолями яичников. Установлено, что содержание hK5 в цитозольном экстракте злокачест-венных новообразований яичника достоверно выше, а содержание hK13 достоверно ниже в сравнении с доброкачественными опухолями яичника. Определенна зависимость содержания hK5 и hK13 в цитозольном экст-ракте опухоли и в сыворотке крови больных от гистотипа, степени диф-ференцировки опухоли, стадии заболевания и выживаемости больных РЯ.

При анализе выживаемости больных овариальным раком выявлена достоверная отрицательная высокая корреляция выживаемости и содержания hK5 (r_s= -0,705), превышающая силу корреляции выживаемости со степенью дифференцировки и стадией заболевания, а также слабая положительная достоверная корреляция с уровнем hK13 в тканях злокачественных новообразований яичников (r_s=0,453).

Кроме этого установлено, что среднее значение содержания hK5 у больных РЯ проживших больше года было в два раза меньше, чем у проживших менее года (0,69 ± 0,07 и 1,55 ± 0,12 нг/мг белка); у проживших более двух лет в сравнении с прожившими менее двух лет (0,54 ± 0,05 и 1,43 ± 0,11 нг/мг белка); у проживших более трех лет в сравнении с проживших менее трех лет у (0,46 ± 0,06 и 1,30 ± 0,13 нг/мг белка).

То есть, по мере увеличения срока продолжительности жизни достоверность различий в содержании hK5 постепенно возрастает.

Уровень hK13 у проживших более года - 0,73 ± 0,08 в сравнении с прожившими менее года - 0,21 ± 0,04 нг/мг белка; у проживших более двух лет больше - 0,83 ± 0,07 нг/мг белка в сравнении с прожившими менее двух лет 0,28 ± 0,04 нг/мг белка; и 0,90 ± 0,06 и 0,34 ± 0,05 нг/мг белка у проживших более трех лет и проживших менее трех лет, соответственно.

Выявленные закономерности свидетельствуют о связи уровня экспрессии тканевых калликреинов с одно-, двух и трехлетней выживаемостью больных.

Чувствительность метода прогнозирования выживаемости больных РЯ путем одновременной оценки экспрессии hK5 и hK13 в опухолевой ткани повышается с увеличением срока наблюдения. Специфичность остаётся стабильно высокой. Оценка уровня экспрессии тканевых калликреинов является информативным методом прогнозирования выживаемости больных РЯ. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором является наличие опухоли с содержанием hK5 выше 0,4 и hK13 ниже 0,7 нг/мг белка.

Предложена модель прогноза выживаемости больных РЯ, которая с высоким индексом точности, позволяет выявить пациентов с высоким риском рецидива опухоли и неблагоприятного исхода. На основании данной прогностической модели была индивидуализирована схема адъювантной терапии, что сделало возможным увеличить длительность безрецидивного периода с 10,2 ± 2,1 мес. до 16,3 ± 1,8 мес., а продолжительность жизни с 12,5 ± 2,2 до 17,8 ± 2,2 мес.

Ключевые слова: рак яичников, калликреины, комбинированное лечение, прогноз, выживаемость.



SUMMARY

Ivchenko A.L. Clinical value of tissues kallikreins in the prognosis and definition of the combined treatment's tactics of a ovarian cancer. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by specialty 14.01.07 - oncology. - Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkov, 2009.

With the purpose of increase of combined treatment efficiency of ovarian cancer by individualization of treatment's tactics maintenance of tissue and whey kallikreins 5 and 13 was studied in 62 patients with ovarian cancer, and also for 22 women with of benign tumors of ovaries. It was set that maintenance hK 5 in the citozol extract of malignant tumors of the ovary for certain higher, and maintenance hK 13 for certain below as compared to the of benign tumors of ovary. Dependence of maintenance is certain hK 5 and hK 13 in the citozol extract of tumor and in the serum of blood from the histological type of tumor, degree of differentiation of tumor, stages of disease and survivability of patients by the ovarian cancer. Offered model of prognosis of survivability with a high prognostic value and index of exactness, that allows to individualize the chart of adjuvant therapy for the improvement of indexes of survivability of patients. Change of chart to the adjuvant chemotherapy taking into account the unfavorable prognosis of survivability on the basis of high level of expression hK 5 and low level of expression hK 13 allowed to increase duration of free of relapse period from 10,2 ± 2,1 month to 16,3 ± 1,8 month, and life-span from 12,5 ± 2,2 to 17,8 ± 2,2 month

Keywords: ovarian cancer, kallikreins, combined treatment, prognosis, survival rate.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ІТ- індекс точності

hК5- калікреїн 5

hК13- калікреїн 13

РЯ- рак яєчників

ПЦНР- прогностична цінність негативного результату

ПЦПР- прогностична цінність позитивного результату

ПЯ- пухлина яєчників

Размещено на Allbest.ru

...