Особливості діагностики та лікування олігоастроцитом півкуль великого мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.05 - нейрохірургія

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ОЛІГОАСТРОЦИТОМ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ

ВИКОНАВ КЛЮЧКА ВАЛЕНТИН МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2009



АНОТАЦІЯ

олігоастроцитома неврологічний мозок хірургічний

Ключка В.М. Особливості діагностики та лікування олігоастроцитом півкуль великого мозку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики та хірургічного лікування олігоастроцитом (ОА) півкуль великого мозку. В її основу покладено результати хірургічного лікування 163 хворих олігоастроцитом півкуль великого мозку, які знаходились на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» з 1995 по 2007 рік включно і були оперовані. Жінок - 72, чоловіків - 91. Середній вік хворих склав 37,4±11,4 років.

Результатами патоморфологічного і генетичного дослідження доведена неоднорідність ОА - виділено 3 групи цих новоутворень: з переважанням астроцитомного компоненту - 58 спостережень (35,6%), з переважанням олігодендрогліомного компоненту - 55 спостережень (33,7%), з приблизно однаковим представництвом астроцитомного і олігодендрогліомного компонентів - 50 спостережень (30,7%).

В роботі розглянуто відмінності перебігу захворювання, неврологічної симптоматики, інструментальної, лабораторної, диференційної діагностики, результатів хірургічного втручання при ОА різної гістологічної структури.

Результати проведеного дослідження підвищили ефективність та окреслюють шляхи подальшого покращення діагностики та хірургічного лікування ОА півкуль великого мозку.

Основні результати роботи впроваджено в нейрохірургічну практику.

Ключові слова: олігоастроцитома, головний мозок, клініка, діагностика, гістологія, хірургічне лікування, лазерне випромінювання.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Олігоастроцитоми (ОА) є змішаними внутрішньомозковими гліальними пухлинами, до складу яких входять олігодендрогліомний та астроцитомний компоненти. На долю ОА припадає 2,5-23% від числа усіх гліом (Shaw E.G. et al., 1994; CBTRUS, 2005). За даними епідеміологічних досліджень, виконаних в США, Італії, Німеччині, Великобританії, Японії, частота захворюваності на ОА становить 0,16-1,47 випадки на 100000 населення на рік (Burger P. et al., 2002; CBTRUS, 2005).

Незважаючи на те, що перші повідомлення про ОА датуються початком минулого століття, тривалий час вона розглядалася як різновид олігодендрогліоми (Lindegaard K. et al.,1979; Lebrun C. et al., 1982). Це було зумовлено відсутністю чітких гістоморфологічних критеріїв діагностики даного новоутворення. Лише у 1993 році ОА включено до міжнародної класифікації пухлин головного мозку ВООЗ (Kleihues P. et al., 2000). Цілеспрямованих патоморфологічних досліджень ОА на значному матеріалі не проводилось. Відсутнім є в літературі аналіз співвідношення та взаємодії олігодендрогліомного та астроцитомного компонентів. Чітко не встановлені морфологічні критерії анаплазії цих новоутворень.

На сучасному етапі розвитку нейроонкології існування ОА, як самостійної нозологічної одиниці, підтверджено досягненнями імуногістохімії. Проте, навіть результати цих досліджень не можуть пояснити походження ОА та її гістобіологічні особливості.

Застосування таких нейровізуалізуючих методів діагностики, як комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії (КТ, МРТ), значно покращило розпізнавання пухлин півкуль великого мозку. Дані, одержані за допомогою КТ і МРТ, як правило, дають чітку уяву про локалізацію пухлини, переважну спрямованість росту, її анатомічні взаємовідносини із суміжними структурами мозку, що є ключовими факторами для планування хірургічної тактики і оптимізації об'єму оперативного втручання. Проте доопераційна диференційна діагностика ОА з іншими внутрішньомозковими пухлинами за даними нейровізуалізуючих методів діагностики залишається мало вивченим питанням.

Багаторічний нейрохірургічний досвід свідчить, що лікування ОА залишається однією із актуальних і досі невирішених проблем нейроонкології. Відомо, що глибинне розповсюдження ОА, особливо при проростанні медіанних структур мозку, в поєднанні з гістобіологічними особливостями та інфільтративним характером росту, несприятливо відображається на результатах лікування. Недостатнє знання особливостей топографії цього різновиду гліальних пухлин обмежує можливості хірургічного етапу лікування ОА або призводить до необґрунтованого радикалізму з ушкодженням функціонально важливих зон кори та медіанних структур мозку. Це явище може викликати неврологічний дефіцит та необоротні порушення життєво важливих функцій організму, що суттєво впливає на результати лікування пухлини в цілому, погіршуючи найближчі результати та якість і тривалість життя хворих. Все це зумовлює необхідність розробки та впровадження спеціальних методик хірургічного видалення ОА із застосуванням новітніх технологій, які б дозволяли оптимізувати об'єм видалення новоутвореної тканини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з науковими темами ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» «Розробити диференційовані методи лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням» (№ держреєстрації 0107U001193) та «Розробити методи попередження функціональних порушень при хірургічному лікуванні внутрішньомозкових супратенторіальних пухлин» (№ держреєстрації 0107U012147).

Метою роботи є підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих на олігоастроцитому півкуль великого мозку.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості загальної гістоструктури і клітинного складу ОА різного ступеня анаплазії та оцінити характер розподілу і взаємовідносин олігодендрогліомних та астроцитомних ділянок в ОА.

2. Провести співставлення встановлених особливостей гістоструктури ОА з результатами молекулярно-генетичного дослідження рівня експресії генів даного новоутворення.

3. Проаналізувати динаміку змін гістоструктури при продовженому рості ОА за даними патоморфологічного дослідження біоптичного матеріалу повторних операцій.

4. Вивчити та проаналізувати особливості КТ, МРТ і ОФЕКТ-семіотики ОА, та визначити відмінності томографічних даних ОА різного ступеня анаплазії з метою диференціювання їх з олігодендрогліомами та астроцитомами.

5. Провести клініко-морфологічне співставлення для ОА різної гістологічної структури та ступеня анаплазії.

6. Розробити мікрохірургічні та лазерно-хірургічні методи видалення ОА півкуль великого мозку з урахуванням особливостей їх гістологічної структури.

7. Оптимізувати тактику нейрохірургічного лікування хворих з продовженим ростом ОА.

8. Оцінити результативність і встановити переваги розроблених методів хірургічного лікування при ОА на основі оцінки якості життя хворих до та після операції.

Об'єкт дослідження: олігоастроцитоми півкуль великого мозку.

Предмет дослідження: особливості патоморфології ОА півкуль великого мозку, клініко-діагностичні прояви ОА, хірургічні методи лікування хворих на ОА.

Методи дослідження. Комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих на ОА, нейровізуалізуючі методи дослідження (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, однофотонна емісійна комп'ютерна томографія), патоморфологічне та генетичне дослідження біоптичного матеріалу, статистична обробка результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. На світлооптичному рівні встановлено патоморфологічні особливості ОА півкуль великого мозку. Виявлено неоднорідність їх гістологічної структури та різноманітність взаємодії складових компонентів. Встановлено критерії анаплазії ОА.

Вперше вивчені особливості генної експресії ОА та показано їх генетичну неоднорідність за рівнем експресії генів МВР та GFAP. Проведено генетично-морфологічне співставлення для ОА.

Встановлено динаміку змін гістоструктури ОА при продовженому рості пухлини, що визначає результативність повторних операцій.

Вперше виявлені особливості КТ, МРТ та ОФЕКТ-семіотики ОА та відмінності томографічних даних ОА різного ступеня анаплазії. Встановлено відмінні ознаки ОА від гліальних пухлин іншої гістоструктури за даними КТ, МРТ, ОФЕКТ.

Встановлено залежність клінічних проявів ОА від гістологічної структури та ступеня анаплазії пухлини. Обґрунтовано тактику хірургічного лікування хворих на ОА півкуль великого мозку з урахуванням особливостей їх гістологічної структури. Оптимізовано тактику нейрохірургічного лікування хворих з продовженим ростом ОА.

Встановлено ефективність розроблених методів хірургічних втручань з диференційованим застосуванням мікрохірургічної та лазерної техніки для ОА різної гістологічної структури.

Практичне значення одержаних результатів. На основі клініко-морфологічних співставлень встановлено гістобіологічні властивості ОА, які зумовлені різноманітністю її гістологічної структури та складною взаємодією її компонентів: ріст з перивентрикулярних глибинних відділів півкуль великого мозку, ураження функційно-важливих ділянок, що зумовлює тактику хірургічного втручання та об'єм видалення пухлини.

На основі результатів КТ, МРТ, ОФЕКТ досліджень доведена можливість доопераційної диференціальної діагностики ОА з гліомами іншої гістоструктури.

Розроблені лазерно-мікрохірургічні методи видалення ОА великого мозку (патент на корисну модель «Спосіб лазерно-мікрохірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням» №35391, 2008; патент на корисну модель «Спосіб лазерно-хірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням» №36759, 2008; патент на корисну модель «Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку» №38734, 2009) дозволяють знизити травматичність операції, досягнути максимального об'єму видалення пухлини, підвищити ефективність хірургічного лікування та покращити якість життя прооперованих хворих.

При визначенні показів до проведення оперативного втручання з приводу рецидиву пухлини необхідно враховувати відносно доброякісний клінічний перебіг захворювання та відносно низький відсоток зростання ступеня анаплазії ОА.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури. Сумісно з науковим керівником, професором Розуменко В.Д. сформульовано мету і задачі дослідження, проведено обговорення результатів і висновків. Морфологічні дослідження проведені при участі д.мед.н. Семенової В.М. Генетичне дослідження проводилось сумісно з д.біол.н. Дмитренко В.В. Дисертант приймав безпосередню участь у розробці хірургічних методів диференційного лікування ОА півкуль великого мозку. Дисертант самостійно провів аналіз 163 історій хвороби хворих на ОА півкуль великого мозку, первинну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень, особисто виконав оформлення ілюстрованого матеріалу і написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої Ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів (24.10.2008), протокол засідання №20.

Основні наукові положення дисертації і результати досліджень доповідались та обговорювались: на XXVII Міжнародній науково-практичній конференції «Застосування лазерів у медицині і біології» (Харків, 2007), науково-практичній конференції «Критерії якості життя після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007), Всеросійській науково-практичній конференції «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008), ІV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на матеріалі 163 спостережень хворих на ОА півкуль великого мозку. Хворі знаходилися на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 1995 по 2007 рр.

Діагностичні побудови, які визначали хірургічну тактику, враховували результати комплексного неврологічного обстеження та нейровізуалізуючих методів діагностики, таких, як КТ, МРТ, ОФЕКТ. При цьому були вивчені ведучі діагностичні фактори, які впливають на вибір оптимальної хірургічної тактики при ОА півкуль великого мозку, розглянуто питання адекватності використання різних хірургічних технологій на різних етапах видалення пухлини.

Патогістологічні дослідження тканин пухлини, отриманих при хірургічному втручанні, проводились у відділенні нейропатоморфології ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України». Мікроскопічне дослідження проводили після забарвлення біоптатів гематоксилін-еозіном і гематоксилін-пікрофуксином (метод Ван-Гізона) при 200-, 400- та 800-кратному збільшенні. Генетичні дослідження проведені у тканині 8 ОА. Методом нозерн-гібридизації вивчалася експресія генів GFAP та MBP в тканині видалених ОА.

В роботі використана міжнародна класифікація пухлин ЦНС, прийнята ВООЗ в 2000 році, відповідно до якої розрізняють ОА ІІ (WHO II) та ОА ІІІ (WHO III) ступеня анаплазії (Kleihues P., 2000). За даними гістологічного дослідження ОА в нашій серії в 32 (19,6%) випадках встановлено ІІ ступінь анаплазії, в 123 (75,5%) - ІІІ ступінь анаплазії, в 8 (4,9%) випадках морфологія ОА була близькою до гліобластоми. Серед 163 хворих група осіб жіночої статі склала 72 (44%), чоловічої - 91 (56%).

Середній вік хворих на ОА на нашому матеріалі становив 37,4±11,4 років. Основна маса хворих належала до вікового інтервалу 21-50 років. Це свідчить про те, що ОА уражає найбільш працездатне населення. Середній вік чоловіків та жінок з даною патологією приблизно рівний - 38±10,87 років та 36,7±12,0 років відповідно. Більш виражена атипія новоутворення характеризувала пацієнтів більш старшого віку: для хворих на ОА ІІ ступеня анаплазії середній вік становив 32,8±8,95 років, на ОА ІІІ ступеня анаплазії - 37,29±11,05 років.

Клініко-діагностичні методи обстеження хворих включали огляд нейрохірурга, офтальмолога, отоневролога, терапевта. Серед нейровізуалізуючих методів діагностики ураження головного мозку використовували дані комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), однофотонно-емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ).

Для діагностики ОА на доопераційному етапі з допомогою КТ обстежено 137 хворих (84%). Обстеження проводилось на комп'ютерних томографах «Somatom CRX» та «Somatom AR STAR PLUS» фірми «Siemens» (Німеччина). Стандартом вважалося внутрішньовенне введення контрастної речовини. З цією метою застосовували «Ультравіст-240, 300, 370», «Урографін 60%, 76%». Дані КТ дозволяли оцінити топографічні особливості новоутворення, його розміри, рівень вираженості дислокаційних змін, перифокальний набряк, наявність включень в структуру пухлини солей кальцію, наявність кістозного компоненту, зон некротизування. Контроль радикальності видалення ОА проводився за результатами КТ-обстеження протягом перших 24 годин після операції. Крім того, КТ проводилася хворим після виписки амбулаторно з метою динамічного спостереження за подальшою динамікою розвитку захворювання.

МРТ на доопераційному етапі була проведена у 55 хворих (34%). Дослідження проводилось на МР-томографі «Образ-1» фірми «АЗ» (Росія) з напруженістю магнітного поля 0,12 Тл та «Magnetom Vision Plus» фірми «Siemens» (Німеччина) з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл. З метою контрастного підсилення застосовували «Магневіст». Результати проведеного МРТ обстеження давали цінну інформацію про розміри пухлини, взаємовідносини ОА із суміжними мозковими структурами, вираженість перифокальних реакцій, уяву про власну судинну сітку та гістологічну структуру новоутворення.

Методом однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ) на апараті «Е.САМ» фірми «Siemens» (Німеччина) було обстежено 18 хворих (11%). Спостережень з ОА ІІ ступеня анаплазії було 7 (35%), з ІІІ - 11 (65%). Для дослідження були використані туморотропні радіофармпрепарати (РФП): 99м Тс-пертехнат та 99м Тс-МИБИ (Польща). Для оцінки стану мозкового кровотоку та вираженості перифокального набряку виоористовували міуений по 99мТс гексаметилпропіленамінооксим (ГМПАО). Аналізувалися такі показники, як локалізація вогнища, ійтенсивність зобфаження, ступінь однорідності та чіткості контурів, наявність зон розпаду, кіст. Накопичення РФП в пухлині визначалося мірою розвитку її власної судинної сітки, що вже на доопераційному етапі дозволяло припустити ймовірні гістобіологічні особливості пухлини, які в подальшому були враховані при плануванні певних етапів її видалення.

Комплексна оцінка результатів клінічного обстеження та даних КТ, МРТ, ОФЕКТ створювала цілісну уяву про дане новоутворення, а саме його розміри, особливості топографії, ймовірну гістологічну структуру, ступінь васкуляризації, набряк, взаємовідношення з суміжними структурами мозку, що дозволяло спланувати тактику хірургічного видалення пухлини.

З метою мінімізації хірургічної травми, максимального збереження суміжних анатомічних утворень, безпеки операції і в той же час максимального об'єму видалення пухлини у 34 хворих оперативне втручання ми проводили із застосуванням високоенергетичного лазерного випромінювання з використанням вуглекислотного хірургічного лазерного апарату «Саяни-МТ» з потужністю випромінювання 60 Вт і довжиною хвилі 10,6 мкм, який оснащений гелій-неоновою лазерною системою наведення інфрачервоного випромінювання, та напівпровідниковий лазерний апарат «Ліка-хірург» з потужністю випромінювання 18 Вт та довжиною хвилі 0,808 мкм.

Статистичну обробку матеріалу виконано в програмах «Microsoft Excel 2003», «SPSS». База даних при наборі інформації створена в програмі «Microsoft Ассess 2003». При статистичній обробці результатів дослідження використано критерій Сть'юдента, Z-критерій, критерій Пірсона.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз взаємовідносин обох клітинних компонентів у гістоструктурі ОА за даними наших спостережень свідчить про їх різноманітний характер. За гістобіологічними ознаками серед ОА півкуль великого мозку виділені 3 варіанти: з переважанням астроцитомного компоненту - 58 спостережень (35,6%), з переважанням олігодендрогліомного компоненту - 55 спостережень (33,7%), із приблизно однаковим представництвом астроцитомного та олігодендрогліомного компонентів - 50 спостережень (30,7%).

Встановлено, що загальна гістоструктура ОА виявляє як спільні риси, притаманні звичайним олігодендрогліомам та астроцитомам, так і відмінні ознаки побудови цих пухлин. Особливістю олігодендрогліомного компоненту у складі ОА є значні коливання клітинної щільності з утворенням ділянок розрідженого розподілу пухлинних олігодендроцитів. Астроцитомний компонент у більшості ОА мав структуру фібрилярно-протоплазматичного варіанту з ознаками гліофібрилоутворення. Виявлено різноманітні співвідношення між обома клітинними компонентами в ОА: часто нечітке їх розмежування, мультицентрична вогнищева проліферація пухлинних олігодендроцитів на тлі астроцитомного субстрату, чергування олігодендрогліомних та астроцитомних ділянок різної щільності, дифузне змішування або поєднання цих типів. У деяких ОА вдалося прослідкувати дифузний характер вростання ОА в оточуючу нервову тканину. Збереження персистуючих нейроцитів в зоні інфільтративного росту свідчить про повільність росту, притаманну цим пухлинам.

За ступенем анаплазії серед ОА на нашому матеріалі при дослідженні біоптичного матеріалу вперше оперованих хворих переважають пухлини ІІІ ступеня анаплазії (123 спостереження). Поряд з тим у невеликій кількості спостережень (8 хворих) ступінь анаплазії наближує їх до гліобластоми олігодендроастроцитомного походження. В 32 випадках встановлено ІІ ступінь анаплазії.

В 79 спостереженнях (48%) ОА характеризувалася$ростом в межас однієї долі, в 74 спостереженнях (45%) проростала 2 суміжні долі, в 10 спостереженнях (7%) - 3 долі. Найбільш часто у випадках проростання кількох долей переважним місцем росту ОА була лобна та тім'яна ділянки. Домінантна півкуля великого мозку була уражена ОА у 99 (55%) хворих, недомінантна у 64 (45%) хворих. На нашому матеріалі ОА часто розповсюджувалася на глибинні структури (81 спостереження) та ділянки функційно-важливих зон (лобно-тім'яна ділянка - 32 спостереження, лобно-скронева - 16, лобно-скронево-тім'яна - 6, загалом 54 спостереження). У 18 хворих ОА з перивентрикулярним розташуванням в процесі росту досягала кори центральних звивин мозку (табл. 1).

Таблиця 1. Ураженість ОА глибинних структур та ділянок ФВЗ

Локалізація ОА	Кількість спостережень	%
Глибинні структури	63	39
Ділянки ФВЗ	36	22
Ділянки ФВЗ+ Глибинні структури	18	11
Решта локалізацій	46	28
Всього	163	100

Переважним місцем росту ОА була лобна доля та ділянки центральних звивин - по 54 (33%) спостереження, а найбільш рідкісним місцем росту ОА була потилична доля - 4 (2,5%) спостереження.

Генетичне дослідження підтвердило неоднорідність ОА. Так, астроцитомний варіант ОА ІІ та ІІІ ступеня анаплазії характеризується високим рівнем експресії гена GFAP і низьким рівнем експресії гена МВР (р<0,05), в олігодендрогліомному варіанті ІІ ступеня анаплазії рівень експресії гена МВР вищий, ніж гена GFAP (р<0,05), в змішаному варіанті ОА ІІІ ступеня анаплазії рівень експресії обох генів є низьким.

Клінічна картина ОА півкуль великого мозку у хворих на нашому матеріалі була представлена загально-мозковою, гіпертензійною та вогнищевою симптоматикою, яка подібна в загальних рисах з іншими внутрішньомозковими гліомами. Проте такі особливості, як зона вихідного росту, складність гістологічної структури, характер розвитку та напрямок проростання пухлини визначали особливості динаміки клінічного перебігу у хворих на ОА.

Про темпи агресивності росту ОА свідчив такий показник, як тривалість анамнезу. Для хворих з верифікованою ОА ІІ ступеня анаплазії ретроспективно встановлено, що період часу від моменту появи перших симптомів до звернення хворого по медичну допомогу становив 6,9±2,51 місяців. У пацієнтів ІІІ ступені анаплазії цей показник знижувався до 5,2±2,12. Статистично достовірною (р<0,05) була різниця тривалості анамнезу у хворих на ОА різного ступеня анаплазії (t = 3,5). Щодо залежності тривалості анамнезу захворювання від переважання компоненту в гістоструктурі ОА, то статистично значимою вона була між ОА з переважанням астроцитомного і олігодендрогліомного компонентів (t=4,3, р<0,05) та між ОА з переважанням астроцитомного компоненту і змішаним варіантом пухлини (t=2,8, р<0,05). Різниця між ОА з переважанням олігодендрогліомного компоненту та змішаним типом була статистично не значимою.

Проаналізувавши прояви гіпертензійного синдрому в групах ОА з різною гістологічною структурою, ми виявили кореляцію між ними (при р<0,05 коефіцієнт кореляції «-0,2»). При переважанні астроцитомного компоненту виражений та значно виражений гіпертензійний синдром визначався у 28 хворих (48%), при змішаному варіанті ОА - у 36 (72%), в той час, як при олігодендрогліомному - у 44 хворих (80%). Це свідчить про більш м'який перебіг олігодендрогліомного та змішаного варіантів ОА, ймовірно, за рахунок їх умовно експансивного росту, коли тривалий час у хворих відсутній вогнищевий дефіцит чи судомні напади. Це зумовлює звернення пацієнтів до нейрохірурга на більш пізніх стадіях захворювання. Дані відмінності були статистично значимими при р<0,05.

Вивчення особливостей вогнищевого дефіциту при різних гістологічних варіантах ОА дозволило виявити кореляцію між ними (ч=0,2, р<0,05). Одержано статистичні відмінності зв'язку переважання різних компонентів ОА з вираженістю вогнищевої симптоматики:

- між ОА з переважанням астроцитомного та олігодендрогліомного компонентів t=3,8 (р<0,05);

- між ОА з переважанням астроцитомного та ОА з однаковим співвідношенням компонентів t=2,5 (р<0,05).

Статистичних відмінностей між впливом олігодендрогліомного та змішаного варіанту ОА на вираженість неврологічного дефіциту не виявлено.

Не встановлено статистично значимого впливу гістопатоморфологічних особливостей ОА на наявність чи відсутність судомного синдрому та на його вираженість (р>0,05).

Проведені нами співставлення гістопатоморфологічних особливостей ОА та клінічних даних хворих на нашому матеріалі дозволяють пояснити значну різноманітність клінічних проявів ОА, зумовлену в першу чергу складним співвідношенням її клітинних компонентів. Ми виявили, що при переважанні в структурі ОА олігодендрогліомного компоненту у пацієнтів мають місце більш повільні темпи розвитку захворювання, часто на фоні помірного головного болю або тривалий час безсимптомний перебіг з пізнім приєднанням симптомів вогнищевого дефіциту, який часто характеризується м'якістю та незначною вираженістю. Превалювання в складі ОА астроцитомного компоненту, навпаки, призводило до більш швидкого росту пухлини з ранньою появою вогнищевої симптоматики при помірно вираженому гіпертензійному синдромі. Клінічний перебіг у хворих на ОА, в яких не виявлено переважання якогось із компонентів, поєднував ознаки вищевказаних патоморфологічних варіантів цих новоутворень. Для всіх 3 типів ОА в однаковій мірі характерною є висока частота судомного синдрому, який не залежав також і від ступеня злоякісності пухлини.

Детальне вивчення динаміки змін неврологічного статусу хворого на ОА, ретельний збір анамнестичних відомостей надає нейрохірургу цінні відомості про топографію, характер, темпи, напрямок росту ОА. Дольова локалізація цього новоутворення зумовлювала відповідну симптоматику. Проте, розміщення пухлини в межах однієї певної долі, яке залежало від співвідношення складових гістоструктури, призводило до появи певних відмінностей клінічного перебігу захворювання. Так, при переважанні олігодендрогліомного варіанту в гістоструктурі ОА, новоутворення розміщувалося більш глибинно, часто перивентрикулярно, його ріст відбувався в напрямку до кори головного мозку. Цей факт зумовлював повільне, поступово прогресуюче наростання гіпертензійної симптоматики з пізнім приєднанням вогнищевого дефіциту, якому, зазвичай, передували симптоми подразнення у вигляді судом. Переважання астроцитомного компоненту в гістологічній структурі ОА характеризувалося розміщенням її більш поверхнево, часто з проростанням кори. Клінічному перебігу захворювання властивою була рання поява симптомів подразнення, на зміну яким швидко приходили симптоми випадіння. Тому на момент поступлення важкість стану таких хворих була обумовлена судомним синдромом чи вогнищевим дефіцитом, коли гіпертензійний синдром розвинутися, зазвичай, ще не встигав.

Завдяки розвитку сучасних нейровізуалізуючих методів обстеження, таких як КТ, МРТ, ОФЕКТ вже на доопераційному етапі можна одержати інформацію не тільки про локалізацію процесу, особливості взаємовідношення г кточчючими мозковиии структурами, визначити напрямок росту, ступінь ураження функціонально-важливих структур мозку, але і скласти уяжу про ймовірну зістобіологічну структуру ОА. Незважаючи на те, що диференціальна діагностика ОА є досить складною, специфічними ознаками цих гліом можна вважати (при проведенні вказаних обстежень) локалізацію, виявлення звапнень, неоднорідність структури пухлинного вузла та ступінь накопичення контрастної речовини. Такі ознаки, як ріст з білої речовини півкуль великого мозку, наявність кальцинатів (при проведенні КТ), переважна локалізація в лобній та лобно-тім'яній ділянці, а також ріст в безпосередній близькості до бічних шлуночків є спільними для ОА і олігодендрогліом. Проте, нами встановлено, що при ОА кальцинати зустрічаються рідше - у 60% випадків (90% при олігодендрогліомах), а виражене потоншення кори і середні розміри пухлинного вузла більші (за рахунок швидшого росту), ніж при олігодендрогліомах. Гетерогенність структури, наявність перифокального набряку, нечіткі межі роблять ОА схожими на астроцитоми, але наявність вищевказаних олігодендрогліальних ознак та менша здатність до накопичення контрастної речовини дають змогу диференціювати ці пухлини. Слід також зазначити, що можливості навіть сучасних методів променевої діагностики обмежені властивостями самої ОА. Особливістю олігодендрогліомного компоненту є більш повільний темп росту, щільне розташування клітинних елементів, а судинна сітка характеризується збереженим гематоенцефалічним бар'єром (особливо на ранніх стадіях розвитку). Це зумовлене тим, що контрастна речовина током крові надходить до пухлини та затримується в ній в дуже незначній кількості, що в свою чергу зумовлює низький процент виявлення хворих з пухлиною на ранніх стадіях росту та з пухлиною малих розмірів. Астроцитомному компоненту властиві ьвидші темли рксту і порушений гематоенцефалічним бар'єр, а отже більш виражена зміна МРТ та КТ сигналу після введення концрастних речовин.

Такі особливості ОА, як складна гістологічна структура, відносно повільні темпи росту, своєрідність топографії та напрямку росту новоутворення вимагають спеціальних підходів, тактики та методики в нейрохірургічному лікуванні цих хворих. Верифікований діагноз внутрішньомозкової пухлини з допомогою нейровізуалізуючих методів діагностики, прогредієнтний перебіг захворювання, наявність неврологічного дефіциту, судомного та гіпертензійного синдрому є показами до її хірургічного видалення.

Особливості оперативного втручання з приводу ОА мали місце вже на етапі хірургічного доступу. Необхідність створення відносно великого трепанаційного вікна була зумовлена великими розмірами пухлини на момент поступлення хворого. Висока частота наявності кістозного вмісту в структурі ОА теж впливала на хірургічну тактику, оскільки аспірація кісти створювала додатковий і швидкий фактор інтраопераційно проведеної внутрішньочерепної декомпресії - 41 спостереження (25,2%).

Наявність у складі ОА двох структурних компонентів та їх різноманітне співвідношення зумовлювала неоднорідність топографії новоутворення в межах півкуль великого мозку, а також і особливість хірургічного підходу до пухлини. Так, при переважанні астроцитомного компоненту, ОА розташовувалася більш поверхнево, часто з проростанням кори, тому у таких хворих видалення пухлини розпочиналося із циркулярної резекції кори по межі макроскопічно видимого росту пухлини - 58 спостережень (35,6%). При переважанні в структурі ОА олігодендрогліомного компоненту та при майже однаковому представництві обох компонентів, пухлина розміщувалася глибинно і доступ до неї здійснювався через лінійний розріз кори чи обмежену її резекцію - 105 спостережень (64,5%). Особливості кожного з компонентів ОА зумовлювали і методику видалення самого новоутворення. Олігодендрогліомний варіант ОА мав щільну консистенцію з включенням солей кальцію та незначним перитуморозним набряком і після енцефалотомії часто видалявся по перифокальній зоні. Астроцитомний варіант ОА мав м'яку, желеподібну консистенцію та значний перифокальний набряк, тому такі пухлини, зазвичай, видалялися шляхом поступової резекції. Характерною особливістю гістогенезу ОА є їх розвиток у перивентрикулярних відділах півкуль великого мозку, тому з метою видалення всього об'єму пухлини операція часто закінчувалося створенням поренцефалії - 81 спостереження (49,7%). Розкриття бічних шлуночків та їх опорожнення забезпечувало додатковий фактор внутрішньочерепної декомпресії.

В цілому, умовно «тотальне» видалення ОА було проведене у 61 хворих (37,5%), «субтотальне» - у 98 хворих (60,0%), «парціальне» - у 4 хворих (2,5%).

Диференційований підхід в хірургічному лікуванні хворих на ОА показав досить позитивні результати, оскільки летальність в ранньому післяопераційному періоді склала 1,2%. Кількість хворих з передопераційним індексом Карновського нижче 60 балів зменшилася з 35% до 14%, а з передопераційним індексом Карновського 70 балів і вище - зросла з 65% до 84%. Тільки 34 хворих (21%) було прооперовано з приводу рецидиву ОА.

Незважаючи на те, що хірургічне видалення є основним методом лікування внутрішньомозкових пухлин, можливості традиційної хірургії часто бувають обмеженими, особливо, коли мова йде про ураження функціонально важливих зон (ФВЗ) мозку чи при глибинному поширенні гліом. На нашому матеріалі встановлено високу частоту ураження ОА вказаних ділянок, що зумовило використання під час оперативного втручання новітніх лазерних технологій з метою атравматичного видалення якомога більшого об'єму новоутвореної тканини. Видалення ОА із застосуванням лазерного випромінювання нами проведено в 34 випадках. В залежності від особливостей гістоструктури ОА, виявлених з допомогою нейровізуалізуючих методів діагностики та на основі інтраопераційних знахідок, нами розроблено диференційоване застосування різних методик лазерного видалення (табл. 2).

Наявність у пухлині олігодендрогліомного щільного компоненту при розвинутій судинній сітці зумовлювала використання напівпровідникового лазера. При переважанні в структурі ОА м'якого, незначно васкуляризованого астроцитомного компонента використовували вуглекислотний лазер. Неоднорідність структури пухлинної тканини під час операції зумовлювала застосування поєднаної дії вуглекислотного та напівпровідникового лазерів.

Перший з них забезпечував вапоризацію новоутвореної тканини з мінімальним впливом на оточуючі мозкові тканини, а другий дозволяв проводити лазерну деструкцію пухлини та ефективний гемостаз. З урахуванням гістологічних особливостей новоутвореної тканини нами розроблено спеціальні методики лазерно-мікрохірургічного видалення ОА півкуль великого мозку, що дозволяють видалити більший об'єм пухлини, досягнути надійного гемостазу, зменшити травматичність операції, а отже і ризик післяопераційних ускладнень.



Таблиця 2. Розподіл хворих за гістологічним варіантом ОА в залежності від джерела лазерного випфомінюванны, що застосовувалося інтраопераційно

Тип лазера	ОА з переважанням астроцитомного компоненту (11)	ОА з переважанням олігодендрогліомного компоненту (7)	ОА із змішаною структурою (16)
Вуглекислотний	8	1	2
Напівпровідниковий	1	5	1
Вуглекислотний+ Напівпровідниковий	2	1	13

Досягнути мінімального впливу на оточуючу мозкову речовину під час лазерно-мікрохірургічної операції вдавалося тоді, коли після хірургічного видалення пухлини застосовували опромінення залишків пухлини лазером з одночасним зрошенням фізіологічним розчином 0,9% натрію хлориду, що призводило до «вспінювання» та відшарування опромінених ділянок пухлини, які після цього легко відсмоктувалися за допомогою аспірації (Патент України на корисну модель «Спосіб лазерно-мікрохірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням» № 35391, 2008). Це зумовлювало меншу травматизацію суміжних мозкових структур, оскільки зменшувалася експозиція випромінювання, необхідна для вапоризації пухлини.

Забезпеченню надійного гемостазу сприяє використання гемостатичного матеріалу «Surgicel» шляхом імплантації його до ложа видаленої пухлини, попередньо опроміненого лазером (Патент України на корисну модель «Спосіб лазерно-хірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням» № 36759, 2008). Окислена целюлоза, що входить до складу «Surgicel», швидко вступає в активну взаємодію з білками крові та продуктами лазерної термодеструкції, що сприяє забезпеченню ефективного гемостазу.

Нами запропоновано методику видалення ОА, що дозволяє видалити більший об'єм новоутвореної тканини та одночасно забезпечує надійний гемостаз під час самого видалення (Патент України на корисну модель «Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку» №38734, 2009). Вказані задачі вирішувалися тим, що після хірургічного видалення пухлини для лазерного опромінення пухлинного ложа та термодеструкції невидаленої частини пухлини проводиться їх опромінення розфокусованим променем напівпровідникового лазера з довжиною хвилі 0,808 мкм та потужністю 18 Вт, після якого проводиться пошарова вапоризація коагульованої тканини пухлини з допомогою сфокусованого променя напівпровідникового лазера. Таким чином, завдяки такій методиці забезпечується максимальна деструкція пухлинної тканини і елементів власної судинної сітки пухлини, з отриманням максимального циторедуктивного і цитодеструктивного ефектів.

Результати проведеного оперативного втручання із застосуванням лазерного випромінювання показали свою високу ефективність, що підтверджується позитивними даними післяопераційних КТ та МРТ досліджень, а також неускладненим перебігом раннього післяопераційного періоду та якості життя хворих.

Так, кількість хворих з доопераційним індексом Карновського 60 балів і нижче при застосуванні лазерних технологій зменшилась з 12 (35%) до 1 (4%). В той же час кількість хворих з доопераційним індексом Карновського 70 балів і більше зросла з 22 (65%) до 33 (96%).

Із 163 прооперованих хворих на ОА післяопераційний катамнез відомий у 141 (87%). Середня тривалість життя у хворих на ОА ІІ ступеня анаплазії становила 55±12,3 місяців, на ОА ІІІ - 24±6,5 місяці, на ОА з ознаками гліобластоми - 6±2,3 місяців, в середньому 39±7,4 місяців. Таким чином, хворі на нашому матеріалі мали термін загального виживання більший, ніж вказаний в літературі у хворих на астроцитому (32 місяці) та менший, ніж у хворих на олігодендрогліому (60 місяців)

Клінічний проградієнтний перебіг захворювання у 34 хворих на ОА зумовлював проведення декількох оперативних втручань з різним часовим інтервалом. В залежності від кількості перенесених оперативних втручань з приводу ОА ми виділили 3 групи спостережень:

А. Група хворих, які після першої операції не потребували повторного оперативного втручання (129 хворих).

Б. Група хворих, яких було реоперовано 1 раз - 27 пацієнтів.

В. Група хворих, яких реоперовано двічі (4 пацієнти), тричі (2 пацієнтів) та 5 разів (1 пацієнт).

Вивчення топографічних особливостей ОА у хворих з рецидивом показало значне переважання пухлин з ураженням глибинних структур і ділянок функційно-важливих зон та їх поєднання (ч = 0,63 при р<0,01).

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що між гістологічним типом ОА та виникненням рецидиву у наших хворих виявлено кореляційний зв'язок (ч = 0,61 при р<0,01). Вплив гістологічного варіанту на безрецидивний період був статистично достовірним - при р<0,01:

- вплив олігодендрогліомного варіанту ОА в порівнянні із змішаним на виникнення рецидиву t=3,1;

- вплив олігодендрогліомного варіанту ОА в порівнянні із астроцитомним на виникнення рецидиву t=4,3.

Відмінності впливу астроцитомного та змішаного варіантів ОА на безрецидивний період не виявлено (р>0,05).

У хворих з переважанням олігодендрогліомного варіанту ОА безрецидивний період склав 47,44±25,64, з переважанням астроцитомного - 13,85±8,11, при змішаному варіанті - 33,67±29,19 місяці. В цілому період між першою та другою операціями становив 31,2±15,6 місяців. Ремісія між другою та третьою операцією склала 20,4±10,2 місяці.

Як свідчать результати проведених нами досліджень, необхідно проводити ретельний відбір хворих на операцію з приводу продовженого росту ОА. Її доцільність має бути обґрунтованою, оскільки перебіг захворювання характеризується відносною доброякісністю. Лише у 8 (23%) повторно прооперованих хворих на ОА відбулася зміна ступеня анаплазії, причому у 6 з них мало місце переважання в структурі пухлини астроцитомного компоненту (75%), в 2 - змішаний варіант ОА (25%). Не виявлено також статистично достовірної відмінності термінів загального виживання у прооперованих та не прооперованих хворих з рецидивом пухлини. Таким чином, рішення про проведення повторного оперативного втручання не має бути якимось алгоритмом, а повинно прийматись з урахуванням клінічного перебігу захворювання в кожному випадку індивідуально. При визначенні показів до повторної операції враховується вираженість гіпертензійного синдрому, прогресування дислокаційних явищ, поглиблення неврологічного дефіциту та можливість забезпечити покращення якості життя шляхом проведення хірургічного втручання.

Загалом, ефективність проведеного оперативного втручання найбільш сприятливою була у хворих на ОА типової структури з переважанням олігодендрогліомного компоненту, що відображалося у більшому періоді загального та безрецидивного виживання та низькій прогресії ступеня анаплазії.

Особливості нейрохірургічного лікування хворих на ОА визначаються унікальністю гістологічної структури цих новоутворень, неоднорідністю їх патоморфології, співвідношенням складових компонентів. Детальне вивчення патоморфологічних властивостей ОА пояснює особливості клінічних проявів захворювання, динаміку їх розвитку, отримані дані нейровізуалізуючих методів обстеження хворих та результати проведеного лікування. Тому запорукою успішного нейрохірургічного лікування хворих на ОА є диференційований підхід при плануванні діагностичних побудов, тактики, об'єму та методики оперативного.



ВИСНОВКИ

В дисертації представлені результати роботи щодо вирішення наукової проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ОА шляхом визначення гістобіологічних особливостей пухлини та співставлення отриманих даних з результатами клініко-неврологічного обстеження та нейровізуалізуючих методів діагностики.

1. За гістобіологічними ознаками ОА півкуль великого мозку на нашому матеріалі підрозділяються на 3 варіанти: з переважанням астроцитомного компоненту - 35,6%, з переважанням олігодендрогліомного компоненту - 33,7%, із приблизно однаковим представництвом астроцитомного та олігодендрогліомного компонентів - 30,7%, які співіснують у складній взаємодії.

2. Наростання ступеня анаплазії ОА встановлено в 23% повторно прооперованих хворих, причому в 75% з них було переважання в структурі астроцитомного компоненту, а в 25% діагностовано змішаний варіант ОА.

3. Гістологічним варіантам ОА відповідають виявлені відмінності експресії генів GFAP та МBP в пухлинній тканині. Астроцитомний варіант ОА характеризується високим вмістом транскриптів гена GFAP і відсутністю експресії MBP, олігодендрогліомний - високою експресією MBP та низькою GFAP, змішаний - низькою експресією обох генів.

4. Особливістю хірургічної топографії ОА є ураження глибинних структур та функціонально важливих ділянок півкуль великого мозку відповідно 49,7% та 33%, що обмежує можливості їх хірургічного видалення.

5. За результатами клініко-морфологічного співставлення встановлено, що при ОА з переважанням астроцитомного компоненту клініка захворювання характеризуються більш швидким темпом розвитку з ранньою появою судомного синдрому та вогнищевого дефіциту. При переважанні олігодендрогліомного компоненту клініка захворювання характеризується більш тривалим розвитком захворювання з наростаючою гіпертензійною симптоматикою та пізньою появою судомного синдрому.

6. Тактика хірургічного втручання при ОА визначається за результатами КТ, МРТ та ОФЕКТ досліджень. Специфічними ознаками нейровізуалізації ОА є наявність звапнень, неоднорідність структури пухлинного вузла, низький ступінь накопичення контрастної речовини та локалізація новоутворення з розповсюдженням в перивентрикулярні відділи півкуль великого мозку.

7. Диференційоване використання лазерних технологій з урахуванням структурних особливостей ОА дозволяє оптимізувати хірургічну тактику та провести тотальне, субтотальне та парціальне видалення пухлини відповідно у 37,5%, 60,0% та 2,5% хворих на дану патологію.

8. В результаті розроблених заходів хірургічного лікування забезпечено покращення якості життя хворих на ОА. Відсоток хворих з доопераційним індексом Карновського «70 балів і більше» зріс з 65% до 86% у той час, як відсоток хворих з доопераційним індексом Карновського «60 балів і нижче» зменшився з 35% до 14%.

9. Середня тривалість життя у хворих на ОА складає в середньому 39±7,4 місяців, безрецидивний період після первинного хірургічного втручання склав 31,2±15,6.

Рекомендації

1. При виявленні ознак захворювання гліомою півкуль великого мозку необхідно направляти хворого до спеціалізованого нейрохірургічного стаціонару, де є можливості проведення комплексного обстеження та хірургічного видалення ОА.

2. Комплексне обстеження хворого повинно включати такі базові нейровізуалізуючі методи діагностики як КТ та/або МРТ, які володіють різною діагностичною цінністю та взаємодоповнюють один одного.

3. Хірургічні втручання, спрямовані на максимальне видалення пухлини із збереженням функціональної цілісності оточуючих мозкових структур, є найбільш ефективним методом лікування хворих на ОА.

4. Методика мікрохірургічного видалення ОА повинна носити диференційований характер відносно її гістологічної структури і повинна проводитись із застосуванням сучасних нейрохірургічних технологій (лазерного випромінювання, оптичного збільшення та ін.).

5. Зважаючи на доброякісний перебіг захворювання відносно інших гліом нейрохірургічне лікування ОА повинно бути спрямоване в першу чергу на покращення якості життя при умові видалення пухлини в оптимально обґрунтованому обсязі.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Розуменко В. Д. Олігоастроцитома: фактори, які впливають на перебіг захворювання та результати лікування / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. Ї К., 2007. Ї Вип. 16, кн. 3. Ї С. 688Ї693. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу, визначено залежність клінічного перебігу захворювання та результатів лікування хворих на олігоастроцитому від особливостей гістологічної структури даного новоутворення).

2. Розуменко В. Д. Високоенергетичне лазерне випромінювання в хірургії олігоастроцитом півкуль великого мозку / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. Ї 2007. Ї № 4. Ї С. 18Ї21. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу, обґрунтовано використання високоенергетичного лазерного випромінювання на різних етапах видалення олігоастроцитоми).

3. Розуменко В. Д. Особливості нейровізуалізуючої діагностики олігоастроцитом півкуль великого мозку / В.Д. Розуменко, В.М. Ключка // Буковинський мед. вісник. Ї 2007. Ї № 4. Ї С. 60Ї63. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу, узагальнено особливості клінічних проявів захворювання та результати лікування).

4. Пат. 38734 Україна, МПК А61 В17/00, А 61/06. Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку / В. Д. Розуменко, С. С. Мосійчук, А. П. Хорошун [та ін.]; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України». Ї № 200806329; заявл. 13.05.08; опубл. 12.01.09, Бюл. № 1. (Дисертант приймав участь у розробці методики лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку).

5. Пат. 36759 Україна, МПК А61 В17/00, А61 N5/06. Спосіб лазерно-хірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням / В. Д. Розуменко, М. М. Шевельов, В. М. Ключка. [та ін.]; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України». Ї № 20041210345; заявл. 07.05.08; опубл. 10.11.08, Бюл. № 21. (Дисертант приймав участь у розробці методики лазерно-хірургічного видалення внутрішньомозкових пухлин півкуль великого мозку з медіанним поширенням).

6. Пат. 35391 Україна, МПК А61 В17/00, А61 N5/06. Спосіб лазерно-мікрохірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка, М. М. Шевельов. [та ін.]; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України». Ї № 200805913; заявл. 06.05.08; опубл. 10.09.08, Бюл. № 17. (Дисертант приймав участь у розробці методики лазерно-мікрохірургічного видалення олігоастроцитом півкуль великого мозку з медіанним поширенням).

7. Розуменко В. Д. Особенности нейрохирургического лечения олигоастроцитом полушарий большого мозга / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // VІІ Поленовские чтения: тезисы Всерос. науч.-практ. конф. / под ред. В. П. Берснева, 27Ї30 апр. 2008 г. Ї СПб., 2008. Ї С. 290. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу, узагальнено особливості нейрохірургічного лікування олігоастроцитом півкуль великого мозку).

8. Розуменко В. Д. Олігоастроцитома: фактори, що визначають якість життя хворого / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // Укр. нейрохірург. журн. Ї 2007. Ї № 3: [наук.-практ. конф. нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», АР Крим, м. Коктебель, 27Ї28 верес. 2007 р.]. Ї С. 34. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу).

9. Розуменко В. Д. Використання лазерних технологій в хірургії олігоастроцитом півкуль великого мозку / В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // VІ Васильевские чтения: материалы ХХVІІ Междунар. науч.-практ. конф., 18Ї21 апр. 2007 р. Ї Х., 2007. Ї С. 290. (Дисертантом виконано підбір хворих, проведено аналіз матеріалу, узагальнено особливості нейрохірургічного лікування олігоастроцитом півкуль великого мозку із застосуванням лазерних технологій).

10. Планирование хирургической тактики оперативного лечения больных с глиомами головного мозга супратенториальной локализации / С. В. Тяглый, В. Д. Розуменко, В. И. Перцов. [и др.] // Матеріали ІV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27Ї30 трав. 2008 р. Ї Дніпропетровськ, 2008. Ї С. 122. (Дисертантом виконано аналіз матеріалу).

11. Семенова В. М. Патоморфологічні особливості олігоастроцитом головного мозку низького ступеня анаплазії // В.М. Семенова, В. Д. Розуменко, В. М. Ключка // Матеріали ІV зїзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27Ї30 трав. 2008 р. Ї Дніпропетровськ, 2008. Ї С. 212. (Дисертант виконав підбір хворих, провів аналіз матеріалу, приймав участь у вивченні гістологічної структури олігоастроцитом півкуль великого мозку).

12. Rozumenko V. CT and MRI features of oligoastrocytomas / V. Rozumenko, V. Klyuchka // Black sea neurosurgical congress, 1-3 oct. 2007, Olginca, Russia. - 2007. - C. 64. (Дисертант виконав підбір хворих, провів аналіз матеріалу).

...