Комплексне лікування постраждалих з переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

УДК 616.728.2-001.5/.6-08

Комплексне лікування постраждалих з переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Канзюба Анатолій Іванович

Донецьк 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького

МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Філіпенко Володимир Акимович, Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН України, завідувач відділу патології суглобів.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Івченко Валерій Костянтинович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, ректор, завідувач кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії;

доктор медичних наук, професор Анкін Микола Львович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії № 2;

доктор медичних наук, професор Істомін Андрій Георгійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини.

Захист відбудеться « 26 » вересня 2009 р. о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16.

Автореферат розісланий « 21 » серпня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

перелом кульшовий лікувальний імунометаболічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Переломо-вивихи у ділянці кульшового суглоба (ПВКС) належать до найбільш важких пошкоджень опорно-рухової системи, оскільки являють собою поєднання вивихів або підвивихів стегна із численними варіантами внутрішньо суглобових переломів вертлюжної западини (ВЗ), а також голівки та шийки стегнової кістки (В.О. Бабоша та співавт., 2001; Л.М. Анкін та співав., 2000; I. Lovriж et al., 2007; D. Murphy et al., 2003; D.C. Mears et al., 2003).

У структурі політравми переломи ВЗ, поряд з переломами тазу, складають від 26 до 42 % (А.В. Скороглядов та співавт., 2006; В.М. Пастернак та співавт., 2003; О.Г. Калінін та співавт., 2000; R.A. Magnussen et al., 2007; J. Genuario et al., 2007).

Серед пацієнтів з переломами вертлюжної западини 80,5 % отримують травму в наслідок дорожньо-транспортних пригод, 10,7 % - в наслідок падіння з висоти, 8,8 % - при інших обставинах. Середній вік постраждалих становить 38.6 ± 4.6 років (P.V. Giannoudis et al., 2005).

Унаслідок високо енергетичної дії тільки у 16,5 % випадків переломи вертлюжної западини є ізольованими пошкодженнями. У 83,5 - 88,3 % вони поєднуються з іншими пошкодженнями (В.М. Пастернак, 2003; В.О. Бабоша та співавт., 2001; Г.В. Лобанов, 2000; Д.Д. Бітчук та співав., 1996; S.E. Porter et al., 2008; K. Lunsjo et al., 2007; M.T. Archdeacon et al., 2006). Частота травматичного шоку в постраждалих досягає 83,7 - 100 % (K.H. Frosch et.al., 2007; A.H. Tiemann et al., 2006; P. Tornetta, 2001; Dakin G.J. et al., 1999). У зв'язку з множинним та поєднаним характером пошкоджень у відповідності до шкали ISS важкість стану постраждалих із переломами вертлюжної западини оцінюється в середньому в 17.5 ± 3.5 балів, а летальність досягає 3% (І.В. Борозда та співавт., 2006; E. Mouhsine et al., 2008; K. Lunsjo et al., 2007).

Доля пошкодженого суглоба залежить від терміну усунення вивиху стегна, а також від терміну та якості репозиції зруйнованої вертлюжної западини (Г.В. Лобанов та співавт., 2003; E. Tassinari at al., 2008; T. Pohlemann et al., 2007). Останнє пов'язано, насамперед, з відтворенням стабільності кульшового суглоба (КС) - головної умови відновлення опорної та рухової функції нижньої кінцівки.

Вивчення інформації про стан проблеми свідчить про відсутність обґрунтованих критеріїв обрання показань до застосування як консервативного, так і хірургічного методів лікування (В.О. Бабоша та співавт., М.І. Куліш та співавт., 1998; 1996; P.V. Giannoudis, 2008; C. Hurson et al., 2007; J.M. Matta et al., 1997; E.E. Johnson et al., 1994)

Хірургічний метод об'єднує два напрямки - внутрішній та позаосередковий остеосинтез. Можливість досягти точної репозиції залежить від типу та складності перелому, обґрунтованості обрання хірургічного доступу до кульшового суглоба та часу, що минає з моменту травми (П.В. Черногоров та співавт., 2006; Б. Одынский, 2002; B.R. Moed et al., 2009; P.G. Triantaphillopoulos et al., 2007; Geoghegan et al.,2007; M. Bhandari et al., 2006).

Позаосередковий остеосинтез є необхідним і невідкладним заходом при множинних пошкодженнях тазу (А.І. Воронович та співавт., 2006; Б.Д. Гулямов та співавт., 2006; А.Г. Істомін, 2002; Д.Д. Бітчук та співавт., 1996, В.О. Бабоша та співавт., 1995; A.J. Quintero et al., 2009). Однак, у багатьох випадках, він не дозволяє досягти оптимальної репозиції фрагментів, що формують опорну суглобову поверхню вертлюжної западини (А.С. Шерстяников, 2007; А.К. Дудаєв та співавт., 2006; А.В. Скороглядов та співавт., 2006; K. Watarai et al., 2008).

Не достатньо досліджено фактори ризику, що впливають на прогресування деструктивно-дистрофічного процесу: глибина й динаміка розвитку морфологічних змін у тканинах пошкодженого суглоба, зміни метаболізму та імунного статусу у відповідь на травму, закономірності перебігу регенерації та резорбції кісткової тканини, вплив біомеханічних порушень умов функціонування опорно-рухової системи (М.О. Корж та співавт., 2006; Калініна Н.М. та співавт., 2005; А.В. Калашников, 2002; S. Kosar et al., 2009). Цим зумовлена значна кількість ускладнень, що спостерігаються у формі травматичного артрозо-артриту, асептичного некрозу голівки стегнової кістки, не правильно зрощених або не зрощених переломів вертлюжної западини (М.Г. Какабадзе та співавт., 2002; Я.Р. Сковран та співавт., 2001; N.A. Ebraheim at al., 2007),

Вищенаведене зумовлює необхідність дотримуватися нових концептуально-методологічних підходів до проблеми переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба, визначає перспективні напрямки наукового пошуку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є розділом і витікає з науково-дослідної роботи «Розробити комплексне лікування травматичних пошкоджень кульшового суглоба» (державна реєстрація № 0101U009076, шифр теми МК 01.04.05), затвердженої МОЗ України, та виконаної на базі кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Автор був відповідальним виконавцем теми.

Мета дослідження - обґрунтувати, розробити, застосувати й оцінити ефективність системи лікування постраждалих із переломо-вивихами в ділянці кульшового суглоба на основі оптимізації діагностики і надання медичної допомоги з урахуванням характеру пошкоджень, особливостей та динаміки патологічних змін у організмі.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан, визначити основні тенденції та можливі напрямки вирішення проблеми діагностики та лікування переломо-вивихів у ділянці кульшового за даними літератури.

2. На основі ретроспективного аналізу результатів клініко-рентгенологічних досліджень постраждалих вивчити особливості механогенезу переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба, його вплив на характер пошкоджень, діагностику і вибір лікувальної тактики.

3. Шляхом чисельного аналізу, на основі вивчення змін напругово-деформованого стану і порушення стабільності кульшового суглоба оцінити біомеханічні наслідки, пов'язані з переломами вертлюжної западини й визначити можливі варіанти їх корекції на математичній моделі.

4. Вивчити взаємозв'язок процесів резорбції кісткової тканини і імунометаболічних ефектів на травму кульшового суглоба, динаміку морфологічних змін у тканинах пошкодженого суглоба в різні терміни після травми.

5. Обґрунтувати та розробити систему діагностики переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба на основі аналізу клінічних проявів і оптимізації багато площинного рентгенологічного дослідження.

6. Обґрунтувати та розробити тактику консервативного і хірургічного лікування постраждалих з переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба на основі диференційованого підходу з урахуванням особливостей анатомо-біомеханічних порушень та патологічних змін у тканинах суглоба в залежності від давності травми.

7. Провести клінічну апробацію розробленої системи діагностичних і лікувальних заходів у постраждалих з переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба і дати об'єктивну оцінку її ефективності.

Об'єкт дослідження: переломо-вивихи у ділянці кульшового суглоба.

Предмет дослідження: механогенез переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба, напругого-деформований стан (НДС) вертлюжної западини, стабільність кульшового суглоба, імунний статус та обмінні процеси у організмі постраждалих, морфологічні зміни у тканинах пошкодженого кульшового суглоба.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, лабораторні, методи концептуального та математичного моделювання, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше шляхом математичного моделювання вивчено механізм порушення стабільності кульшового суглоба у зв'язку з переломами вертлюжної западини, установлено закономірності змін напругого-деформованого стану вертлюжної западини при її переломах та після внутрішнього остеосинтезу.

Уперше установлено взаємозв'язок змін імунного статусу та метаболічних процесів у організмі постраждалих із показником ступеню резорбції кісткової тканини в ранньому та пізньому періодах після травми, доведено, що особливості адаптивних реакцій організму в гострому періоді визначають подальший перебіг дегенеративних змін у пошкодженому суглобі та клінічні виходи травми.

Уперше на гістологічному операційному матеріалі пацієнтів із переломами вертлюжної западини установлено особливості морфологічних змін у тканинах пошкодженого кульшового суглоба в різні часові періоди після травми та в залежності від віку пацієнтів, а також причинні фактори прогресування артозу травматичного ґенезу.

Уперше на основі результатів дослідження біомеханічного та біологічного аспектів саногенезу обґрунтовано комплексне лікування пацієнтів з переломо-вивихами в ділянці кульшового суглоба з урахуванням різноманіття та динаміки патологічних змін, що відбуваються в пошкодженому суглобі та на системному рівні.

Уперше з позиції клініко-лабораторних досліджень процесів регенерації і резорбції кісткової тканини та деструктивно-дистрофічних змін у суглобовому хрящі обґрунтовано режим відновлення функціональних навантажень на пошкоджений кульшовий суглоб і застосування не стероїдної протизапальної терапії в реабілітаційному періоді.

Уперше запропоновано концепцію, згідно якої стратегія лікування постраждалих із переломо-вивихами у ділянці кульшового суглоба має базуватися на детальній інформації про особливості механогензу травми, характер пошкодження кульшового суглоба та всього тазового кільця з урахуванням важкості та особливостей перебігу травматичної хвороби, давності пошкодження та віку пацієнта.

Практична значущість отриманих результатів. Запропонована методика вимірювання розміру дефекту задньої стінки вертлюжної западини дозволяє здійснювати кількісну оцінку стабільності кульшового суглоба для визначення лікувальної тактики.

Математична модель, розроблена для оцінки стабільності кульшового суглоба по кутах відхилення, дозволяє обирати лікувальну тактику при переломах вертлюжної западини та прогнозувати клініко-функціональні результати.

Адекватність побудованої кінцево-елементної моделі кульшового суглоба дозволяє проводити численний аналіз напругого-деформованого стану при різних варіантах переломів вертлюжної западини для обґрунтування лікувальної тактики.

Статистично достовірні результати дослідження морфологічних змін у тканинах пошкодженого кульшового суглоба дозволяють обґрунтувати обрання лікувальної тактики з урахуванням давності пошкодження та віку пацієнтів.

Результати дослідження змін імунного статусу та метаболічних процесів дозволяють обґрунтувати програми патогенетичного лікування постраждалих з травматичними пошкодженнями кульшового суглоба у різні періоди після травми.

Розроблена система діагностики переломо-вивихів у ділянці кульшового суглоба дозволяє ідентифікувати й оцінювати переломи вертлюжної западини за критерієм порушення стабільності кульшового суглоба та обґрунтувати показання до застосування консервативного та хірургічного методів.

Запропонований спосіб стандартизації результатів спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) дозволяє уніфікувати отриману інформацію для документування на твердих носіях та використання при телемедичних консультаціях.

Розробка алгоритму обрання хірургічного доступу до пошкодженого кульшового суглоба, а також удосконалення технологій остеосинтезу при переломах вертлюжної западини дозволяють зменшити травматичність хірургічних втручань, підвищити стабільність внутрішньої фіксації вертлюжної западини й тазового кільця, покращити анатомічні та функціональні результати.

Розроблені способи артротомії кульшового суглоба, відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини та ендопротезування вертлюжної западини дозволяють поліпшити анатомо-функціональні результати хірургічного лікування при різній давності пошкодження кульшового суглоба.

Розроблена система та принципи етапного лікування ПВКС у постраждалих із полі травмою дозволяють удосконалювати заходи щодо наданої медичної допомоги в гострому періоді травми, підвищити її ефективність, зменшити кількість ускладнень.

Принципи та особливості реконструктивних утручань та первинного тотального ендопротезування при застарілих пошкодженнях кульшового суглоба, обґрунтовані з позиції клініко-лабораторних досліджень, дозволяють покращити функціональні результати та зменшити кількість ускладнень.

Розроблена програма відновного лікування пацієнтів з ПВКС у реабілітаційному періоді дозволяє оптимізувати режим відновлення функціональних навантажень на пошкоджений кульшовий суглоб, знизити вірогідність ускладнень та покращити функціональні виходи.

Упровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи включено в лекційний курс і практичні заняття при підготовці лікарів-курсантів на кафедрі травматології, ортопедії та військово-польової хірургії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (Витяг з календарно-тематичного плану занять від 13.05.2009 р.).

Результати досліджень упроваджено у НДІТО Дон НМУ ім. М. Горького (акти впровадження від 14.02.2007 р. та 03.03.2007 р.), у Донецькій обласній клінічній лікарні (акт впровадження від 07.04.2009 р.), Луганській обласній клінічній лікарні (акти впровадження від 31.03 2009 р.), Одеській міській клінічній лікарні № 11 (акти впровадження від 20.05.2009 р.), у міській клінічній лікарні екстреної та швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя (акти впровадження від 15.06.2009 р.).

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення мети та завдань дослідження, методологічних основ їх виконання. Особисто обґрунтовано й виконано всі теоретичні дослідження. Проаналізовано матеріали клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, виконано статистичну обробку й аналіз отриманих результатів. Особисто обґрунтовано й оптимізовано рентгенологічну діагностику пошкоджень кульшового суглоба та тазового кільця. На основі результатів клініко-лабораторних досліджень обґрунтовано й запропоновано концепцію патогенетичного лікування постраждалих. Обґрунтовано критерії вибору консервативного та хірургічного методів лікування. На основі результатів клініко-лабораторних досліджень та інтраопераційних спостережень обґрунтовано й оптимізовано техніку остеосинтезу вертлюжної западини й тазового кільця, строки та способи реконструктивних операцій на кульшовому суглобі. Розроблено та апробовано принцип етапного лікування пошкоджень кульшового суглоба у постраждалих із політравмою. Розроблено нові способи ендопротезування вертлюжної западини при травматичних її дефектах, артротомії кульшового суглоба, відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини. Обґрунтовано та розроблено програму медичної реабілітації пацієнтів. Інтерпретовано отримані результати, зроблені висновки та запропоновано практичні рекомендації. У спільних публікаціях автору належать основні ідеї, методологічні підходи та, в значній мірі, їх практична реалізація.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень повідомлено та обговорено на науково-практичній конференції «Нове в травматології, ортопедії та реабілітації» (Україна, Республіка Крим, м. Ялта, 1999), XIII з'їзді ортопедів-травматологів України (Україна, м. Донецьк, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної артрології» (Україна, м. Київ, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції «Політравма» (Україна, м. Донецьк, 2003), Науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчу кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Україна, м Харків, 2003), Науково-практичній конференції «Тотальне і ревізійне ендопротезування кульшового суглоба» (Україна, м. Київ-Львів, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Остеосинтез» (Україна, м. Донецьк, 2004), Науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчу спільної роботи інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України та Слов'янського курорту з реабілітації хворих зі спінальною травмою (Україна, м. Слов'янськ, 2004), Науково-практичній конференції з «Захворювання і пошкодження суглобів у дітей» (Україна, м. Донецьк, 2005), Науково-практичній конференції «Захворювання і пошкодження суглобів у дітей» (Україна, м. Донецьк, 2005), Y Науково-практичній конференції «Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону» (Україна, м. Луганськ, 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нові технології у травматології та ортопедії» (Україна, м. Донецьк, 2006), Науково - практичній конференції з міжнародною участю «Проблеми ендопротезування кульшового і колінного суглобів» (Україна, Київ, 2006); Ювілейній всеросійській науково-практичній конференції «Актуальні питання травматології та ортопедії» (Росія, м. Санкт-Петербург, 2006), Першому конгресі російськомовних лікарів Йорданії (Йорданія, м. Амман, 2006), YI науково-практичній конференції «Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону» (Україна, м. Луганськ, 2007), Науково-практичній конференції «Реконструктивно-відновні методи в травматології та ортопедії» (Україна, м. Донецьк, 2007), Науково-практичній конференції «Нове в травматології та ортопедії» (Україна, м. Ужгород, 2007), Науково-практичній конференції «Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів» (Україна, м. Київ - с. Маньківка, 2008), Науково-практичній конференції «Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу» (Україна, м. Донецьк, 2008 - 2009), Науково-практичній конференції «Лікування внутрішньо - та навколо суглобових ушкоджень (Україна, м. Одеса, 2009), засіданнях Донецької асоціації ортопедів-травматологів (Україна, м. Волноваха, 2004, м. Краматорськ, 2008, м. Донецьк, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 48 робіт, з них: 29 статей у виданнях ВАК України (з них 11 одноосібно); 1 галузеве нововведення; 3 патенти України на винаходи та корисну модель; 15 робіт - у матеріалах з'їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 390 сторінках машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 287 сторінок. Дисертація включає вступ, 8 розділів власних досліджень, висновки, додатки, список 363 використаних джерел наукової літератури, у тому числі 146 вітчизняних і країн ближнього зарубіжжя, 217 - дальнього зарубіжжя. Дисертація ілюстрована 42 таблицями та 96 рисунками, що займають повних 36 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано протягом 2002 - 2008 р.р. у НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

На підставі концепції про наявність біологічного та біомеханічного аспектів у проблемі травматичних пошкоджень кульшового суглоба, розроблено програму досліджень біомеханічних наслідків ПВКС, а також змін, що відбуваються в наслідок травми в організмі постраждалих і впливають на перебіг репаративного процесу на місцевому та системному рівнях.

Для визначення закономірностей розподілу НДС у ділянці вертлюжної западини застосовано числений аналіз. У якості основного методу обрано метод кінцевих елементів (МКЕ). Аналіз проведено на трьохмірній КЕ моделі кульшового суглоба. При цьому була використана (зі згоди автора - Істомін А.Г., 1999) відома КЕ модель тазу. Модель проксимального відділу стегнової кістки побудовано самостійно з використанням програми автоматичної генерації КЕ сітки по заданим поперечним перетинам стегнової кістки. Розрахунки проводились з використанням програми розрахунків BioCad і програми візуалізації Looker.

Для обґрунтування механізму порушення стабільності кульшового суглоба розроблено математичну модель - куля вкладена в частину сфери, геометрія якої відображає геометрію зруйнованої вертлюжної западини. При визначенні області стабільності даної системи використано числений метод для вирішення рівнянь, що визначають область стабільності. Була розроблена програма мовою С++. Середовище розробки MS Visual Studio 6.0. Для графічного представлення даних використано бібліотеку Open GL.

Клінічна частина роботи виконана на основі аналізу результатів клініко-рентгенологічного обстеження 180 постраждалих із переломо-вивихами в ділянці кульшового суглоба в період з 1993 по 2008 р.р.

Для вивчення патологічних змін, що відбуваються у тканинах пошкодженого кульшового суглоба, проведено морфологічне дослідження кістково-хрящових фрагментів, які були вимушено видалені при відновних хірургічних утручаннях у 24 пацієнтів. Зміни оцінювали за шкалою Mankin H.J. у залежності від віку постраждалих та в різні терміни після травми: 3 дні, 5 днів, 10 днів, 14 днів, 18 днів, 1 міс., 1,5 міс, 2 міс, 5 міс, 6 міс, 1 рік, 1,5 роки та 2 роки.

Шляхом вивчення метаболічних процесів та змін імунного статусу в 69 пацієнтів у терміни 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 тижнів, а також у періоди 9 - 12 та 13 - 27 тижнів досліджено динаміку процесів регенерації і резорбції кісткової тканини та деструктивно-дистрофічні зміни у суглобовому хрящі. Для оцінки метаболізму в сироватці крові визначали вміст електролітів, вуглеводів, білків, ліпідів, активність амінотрансфераз, фосфатаз, креатинкінази та лізосомальних ферментів. У якості показника ступеню резорбції кісткової тканини використовували співвідношення креатинін / кисла фосфатаза. Імунний статус пацієнтів оцінювали за допомогою інтегральних параметрів, що відображають стан основних ланок імунної системи: загальна кількість лейкоцитів, лімфоцитів, кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (Т-хелпери, Т-супресори), В-лімфоцитів, фагоцитарна активність нейтрофілів та фагоцитарний індекс, показник метаболічної активності нейтрофілів (НСТ-тест спонтанний) та рівень циркулюючих імунних комплексів.

Для обґрунтування діагностики й комплексного лікування ПВКС застосовано ретроспективний аналіз лікувальної тактики, результати клініко-рентгенологічних і інтраопераційних спостережень, патоморфологічних і лабораторних досліджень, дані концептуального та математичного моделювання. Функціональні результати лікування пацієнтів оцінювали за бальною шкалою Harris Hip Score.

Для статистичної обробки показників з нормальним розподілом використано t-критерій Стґюдента, для показників розподілом відмінним від нормального - ранговий Т- критерій Манна-Уітні. Розбіжності між групами вважали значущими при уровні достовірності р < 0,05.

Статистичну обробку отриманих даних проведено на персональному комп'ютері (програма "MedCalc®" 9.4.1.0, demo-версія без обмеження терміну використання) - згідно з міжнародними рекомендаціями.

Результати досліджень та їх обговорення

Шляхом ретроспективного аналізу даних анамнезу й результатів клініко-рентгенологічних спостережень досліджено механогенез травми, визначено його вплив на характер пошкоджень кульшового суглоба, загальну структуру пошкоджень, що спостерігались у постраждалих, діагностику й вибір лікувальної тактики. У 150 (83,33%) випадках ПВКС виникли внаслідок ДТП, у 13 (7,22%) - унаслідок кататравми, у 10 (5,56%) - унаслідок сдавлення тіла конструкціями, у 7 (3,89%) - під час обвалів у вугільних шахтах. У 154 (85,56%) пацієнтів вивих або підвивих стегна супроводжувався переломом вертлюжної западини - усього 158 пошкоджених кульшових суглобів (у 4 випадках були пошкоджені обидва кульшових суглоба). У відповідності до класифікації АО переломів типу А було 85 (53,80%), типу В - 65 (41,14%), типу С - 8 (5,06%) випадків. У 26 (14,44%) пацієнтів вивихи стегна супроводжувалися переломом голівки, або шийки стегнової кістки (пошкодження Pipkin) у тому числі у 5 - у поєднанні з переломами вертлюжної западини.

Від напрямку, місця прикладання травмуючої сили й положення тіла постраждалого під час травми залежали важкість первинного пошкодження кісткової та хрящової тканини вертлюжної западини й головки стегнової кістки. При переломах вертлюжної западини, що належать до типу А, пошкодження є найважчими внаслідок безпосереднього удару голівки стегнової кістки в ділянку задньої або передньої колони вертлюжної западини. Переломи, що відносяться до типу В, виникають у наслідок концентрації у вертлюжній западині деформуючих зусиль, що виникають у тазовому кільці від дії травмуючої сили на бокову поверхню ділянки тазу та проксимального відділу стегна.

У 160 (88,89%) постраждалих механогенез травми зумовив наявність множинних переломів та поєднаних пошкоджень внутрішніх органів. Найчастіше, у 83 (51,88%) постраждалих, спостерігались множинні пошкодження тазового кільця. У 48 (30,30%) вони належали до ротаційно-нестабільних, у 12 (7,50%) - до ротаційно- та вертикально-нестабільних. Травматичний шок спостерігався у 156 (86,67%) постраждалих.

Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості кульшового суглоба і значення механічного фактору в саногенезі ПВКС, досліджено закономірності розподілу внутрішніх зусиль у непошкодженому суглобі для умов двуопорного та одноопорного стояння. Установлено, що найбільш напруженим є задній відділ своду вертлюжної западини. Характер розподілу та рівень НДС співпадає з результатами досліджень інших авторів, що дозволяє стверджувати про адекватність побудованої моделі й можливості на її основі проводити подальші дослідження, стосовно пошкоджень вертлюжної западини та її відновлення.

При дефекті задньої стінки ділянка концентрації напружень розташована по краю утвореного дефекту вертлюжної западини у місці контакту з голівкою стегнової кістки. За умови двуопорного стояння максимальне значення напружень складає 0,5 Мт МПа/кг. За умов одноопорного стояння воно збільшується у двічі. Збільшуються, також, напруження у верхньому відділі голівки стегнової кістки. Ці місця слід вважати потенціальними зонами подальшого руйнування і розвитку деструктивно - дистрофічних змін хрящової і кісткової тканин.

На підставі уявлення про те, що складні та різноманітні функції кульшового суглоба як локомоторної системи, можуть бути реалізовані тільки за умов її стабільності, запропоновано концепцію, основні положення якої полягають у наступному:

стабільність кульшового суглоба - сукупність умов, що забезпечують динамічний процес, який супроводжується змінними за величиною та напрямком навантаженнями в межах філогенетично зумовленого простору;

порушення стабільності кульшового суглоба при переломах вертлюжної западини відбувається через виникаючу невідповідність голівки стегнової кістки об'єму вертлюжної западини, який збільшується або зменшується в наслідок зміщання її фрагментів;

нестабільністю кульшового суглоба слід вважати стан, при якому підвивихи або вивихи стегна виникають від дії фізіологічних (адекватних за величиною та направленістю) навантажень.

Доведено, що зміни НДС у ділянці кульшового суглоба визначаються не тільки його пошкодженням, але й застосуванням лікувальних засобів.

При виконанні остеосинтезу ВЗ змінюється розподіл напружень в найбільш навантажувальній задньо-верхній її частині - зникають ділянки із піковим підвищенням напружень у місці контакту голівки стегнової кістки із пошкодженою частиною вертлюжної западини. Однак напружений стан, що зберігається, за умов навантаження суглобу значно перевищує рівень напружень задньо-верхньої частини вертлюжної западини при відсутності пошкодження. Ці зони слід вважати потенційним місцем розвитку деструктивно-дистрофічних змін як у вертлюжній западині, так у в голівці стегнової кістки.

Гвинти та пластини, що застосовуються для остеосинтезу беруть на себе значну частину навантажень. Значення інтенсивності напружень навколо конструкцій коливаються від 0,09 до 0,8 Мт МПа/кг. Так при поперечних переломах ВЗ при фіксації обох колон ВЗ пластинами рівень напружень навколо них досягає 0,3 - 0,5 Мт МПа/кг. При фіксації колон гвинтами - відповідно 0,5 - 0,8 Мт МПа/кг. Такий розподіл напружень доводить, що тільки остеосинтез обох колон вертлюжної западини забезпечує максимальну стабільність внутрішньої фіксації фрагментів. Однак імовірно, що при не великих розмірах фрагментів, що фіксуються, або при розташуванні конструкції поблизу суглобової поверхні підвищений напружений стан може сприяти прогресуванню дистрофічного процесу в кістково-хрящовій тканині.

При аналізі результатів морфологічного дослідження тканин пошкодженого кульшового суглоба встановлено, що деструктивні зміни у суглобовому хрящі та субхондральній кістці спостерігаються вже у ранньому періоді після травми. Однак, якщо в ранні терміни (до 18 днів) у суглобовому хрящі не виявлено корелятивних зв'язків по проявам деструкції, то в усі подальші строки кореляція деструктивних змін була вираженою. Прояви деструктивних змін були різноманітні: від наявності дрібних дефектів на поверхні, до тріщин та щілин, що проникають глибоко у суглобовий хрящ, значних осередків розтрощення, що супроводжуються гомогенізацією, фрагментацією, різною структурною організацією хондроцитів, але з перевагою пікнотичних форм клітин, ділянок повного руйнування суглобового хрящу з «оголенням» субхондральної кістки. Такі варіанти руйнування суглобового покриття можуть бути пов'язані як з прямим механізмом травми, так і з опосередкованим - комплексом порушень у суглобі, що призводять до розвитку після травматичного артозу.

Динаміка морфологічних змін залежить від віку постраждалих і давності пошкодження суглоба. У осіб молодого віку структурні порушення у суглобовому хрящі поєднувались з репаративними. Однак репаративний процес проявлявся у заміщенні гіалінового хрящу волокнистим хрящем і формуванням осередків гіалінової хрящової тканини переважно над ділянкою субхондральної кістки. У пацієнтів похилого віку у суглобовому хрящі переважали деструктивні порушення, що відповідають 3-4 стадіям розвитку артозу.

Дані імунологічного та біохімічного досліджень проаналізовано у залежності від клініко-рентгенологічних результатів лікування.

1-у групу склали 23 пацієнти зі значними деструктивно-дистрофічними змінами у пошкодженому суглобі, що зумовили задовільні та погані (за шкалою Harris Hip Score) функціональні результати.

2-га група - 46 пацієнтів із відмінними та добрими результатами.

У відповідь на травму кульшового суглоба у пацієнтів обох груп розвиваються однотипові реакції імунної системи, які характеризуються зниженим вмістом у периферичній крові Т-лімфоцитів та їх регуляторих субпопуляцій, зростанням імунорегуляторного індексу і розвитком імунодефіциту клітинного типу, підвищенням активності фагоцитарної системи і зростанням вмісту у сироватці крові загальних ЦІК. При цьому установлено, що особливості змін імунного статусу у пацієнтів обох груп у період 1-8 тижнів після травми або відновлювальної операції у певній мірі, визначають подальший перебіг відновлювального періоду та функціональні результати лікування. Так для пацієнтів з незадовільними результатами вже у гострому та ранньому періодах є характерним більш виражений запальний процес, який відбувається з розвитком аутоімунних реакцій, активними процесами антитілоутворювання, високою фагоцитарною активністю нейтрофілів.

Для пацієнтів обох груп також характерними є фазові зміни активності клітинного та гуморального ланок імунітету та неспецифічних факторів захисту, вираженість змін котрих залежить від ступеню вираженості запального процесу.

Метаболічні процеси у постраждалих у гострому періоді травми відображають системну запальну відповідь на механічне пошкодження м'язової та кісткової тканин у ділянці кульшового суглоба. Установлено, що при даному характері пошкоджень гострофазові процеси у організмі постраждалих зберігаються протягом 2 тижнів і характеризуються змінами у вмісті електролітів, білків та ліпідів та продуктів їх обміну, підвищеною ферментативною активністю.

Вірогідно, що цим можна пояснити і більш високий ступінь гіпоксії у постраждалих 1-ї групи, про що свідчить підвищена лактатдегідрогеназна активність у сироватці крові. Необхідність гідролізу пошкоджених тканин та клітинних структур зумовили підвищену активність лізосомальних ферментів, котра у постраждалих 1-ї групи зберігалася більш тривалий час, ніж у пацієнтів 2-ї групи.

Починаючи з третього тижня після травми внаслідок функціонального розвантаження КС у постраждалих обох груп відмічена тенденція до нормалізації показників імунної системи та процесів метаболізму. Однак, починаючи з 7 тижня і до кінця терміну дослідження, під впливом зростаючих навантажень, у постраждалих знову спостерігалося підвищення активності запальних процесів, котрі носили асептичний характер, що підтверджено нормальною активністю лізосомальних ферментів та нормальними показниками спонтанного НСТ-тесту.

Таким чином, встановлено взаємозв'язок процесів резорбції кісткової тканини та імунометаболічних ефектів на травму кульшового суглоба у ранньому та пізньому періодах травматичної хвороби. При цьому виявлено достовірні відмінності між результатами лабораторних досліджень у групах пацієнтів з позитивними та негативними клініко-рентгенологічними результатами.

Для обґрунтування змісту рентгенологічного дослідження ділянки тазу і пошкодженого кульшового суглоба були обрані наступні критерії: тип перелому вертлюжної западини за класифікацією АО; характер пошкодження тазового кільця; локалізація перелому в межах вертлюжної западини; величина зміщення фрагментів вертлюжної западини; наявність вивиху, або підвивиху стегна; наявність переломів голівки і шийки стегнової кістки; стан стабільності кульшового суглоба; характер змін у ділянці кульшового суглоба при застарілих пошкодженнях; анатомічний результат лікування.

Відповідно до цих критеріїв запропоновано програму багато проекційного рентгенографічного та СКТ досліджень кульшових суглобів і тазу.

Ідентифіковано два варіанти поперечних переломів вертлюжної западини, що належать до типу В і сприяють розумінню механізму усунення зміщення фрагментів вертлюжної западини.

При першому варіанті відсутні пошкодження переднього напівкільця, не порушена його симетричність. Відбувається «розворот» крила клубової кістки через пошкодження зв'язок гомо - або контрлатерального крижово-клубового суглоба.

При другому варіанті утворюється лобково-сідничний сегмент, що включає дистальний відділ ВЗ, внаслідок розриву лобкового симфізу, або переломів лобкових та сідничних кісток. Цей сегмент зміщується медіально й до заду в напрямку великого сідничного отвору.

Рентгенографію кульшового суглоба у проекціях за Judet-Letournel застосовано для візуалізації обох колон вертлюжної западини, уточнення локалізації і протяжності перелому, визначення величини і напрямку зміщення кістково-хрящових фрагментів вертлюжної западини, оцінки стабільності кульшового суглоба після усунення вивиху стегна, а також для оцінки досягнутої репозиції фрагментів і віддалених наслідків пошкодження кульшового суглоба.

СКТ тазу і кульшових суглобів у досліджених пацієнтів дозволила виявити «скриті» пошкодження крижово-клубових суглобів (27,71%), імпресійні переломи в межах суглобової поверхні вертлюжної западини (30,12%), внутрішньосуглобово розташовані кістково-хрящові фрагменти (32,53%).

Застосовуючи мультипланарну реконструкцію (MPR) зображення у горизонтальній, фронтальній та сагітальній площинах, визначено наступні критерії оцінки стабільності кульшового суглоба у зв'язку з переломами вертлюжної западини: цілісність «субхондрального кільця», розміри дефектів задньої та передньої стінки вертлюжної западини, співвідношення голівки стегнової кістки та вертлюжної западини.

Для кількісної характеристики стабільності кульшового суглоба при переломах задньої стінки вертлюжної западини запропоновано методику вимірювання розміру дефекту задньої стінки на поперечних сканах обох кульшових суглобів одного рівня. Вимірюються кути між двома променями, що проведені з центру вертлюжної западини до крайніх точок задньої суглобової поверхні. Довжина дуги окружності між цими точками відображає розмір задньої стінки не пошкодженої вертлюжної западини, та частини задньої стінки, що збереглася на стороні пошкодження. Про розмір дефекту, що утворився, свідчить відсоткове співвідношення між означеними кутами, або індекс задньої стінки вертлюжної западини. Установлено, що пошкоджений кульшовий суглоб втрачає стабільність, якщо величина дефекту, що утворився, перевищує 40% задньої стінки вертлюжної западини.

Формування двомірного зображення (MPR) у багатьох площинах дозволяє встановити локалізацію, протяжність і характер площини перелому, що край необхідно при переломах з порушенням своду та обох колон вертлюжної западини - типи В та С.

Уперше ідентифіковано перелом своду ВЗ при якому фрагмент, що утворився, включає усю опорну поверхню протягом від задньої до передньої стінки.

Реформування трьохмірних зображень затінених поверхонь (SSD) із маніпуляціями у реальному масштабі часу застосовували для уточнення характеру пошкоджень кульшового суглоба при наявності навколосуглобових осифікатів перед хірургічними втручаннями, а також для оцінки якості репозиції фрагментів, розташування імплантатів, зокрема вертлюжного компоненту ендопротезу.

На основі програм постпроцесінгу (ретроспективної реконструкції зображень) розроблено стандарти документування результатів СКТ при переломах ВЗ для використання при телемедичних консультаціях. Запропоновано проекції мультипланарних (MPR) реконструкцій - уподовж передньої колони, уподовж задньої колони, уподовж обох колон та нижньої гілки лобкової кістки, а також проекції для зображення затінених поверхонь (SSD) - пряма задня проекція тазу, пряма проекція вертлюжної западини, коса затульна проекція тазу, коса клубова проекція тазу.

На основі результатів дослідження біомеханічних змін, особливостей імунного статусу та обмінних процесів у організмі постраждалих, їх взаємозв'язків з клініко-рентгенологічними і морфологічними змінами у ділянці пошкодження запропоновано концептуальну позицію щодо лікування ПВКС. До планування лікувальної тактики, на наш погляд, слід підходити з позиції аналізу різних ланок патогенезу післятравматичного артозу шляхом визначення «факторів руйнування» та їх ролі у саногенезі травматичних пошкоджень кульшового суглоба. Відповідно до важкості пошкодження кульшового суглоба ми виділили найбільш суттєві фактори, що визначають перебіг відновних процесів.

1. Структурні пошкодження хрящового покриву та субхондральних ділянок вертлюжної западини і головки стегнової кістки.

2. Пошкодження суглобової сумки кульшового суглоба.

3. Пошкодження м'язів тазового поясу.

4. Зміни напругого-деформованого стану у ділянці кульшового суглоба.

5. Порушення стабільності пошкодженого кульшового суглоба.

6. Локальний післятравматичний остеопороз.

7. Реактивне запалення у пошкодженому суглобі.

8. Регенерація сполучної тканини у осередку пошкодження.

9. Патогенні фактори, зумовлені лікуванням, що проводилося.

Таке уявлення про «фактор руйнування» дозволило визначити напрямки та зміст патогенетичного лікування травматичних пошкоджень кульшового суглоба.

1. Усунення звиху стегна.

2. Відновлення конгруентності поверхонь вертлюжної западини та голівки стегнової кістки.

3. Відновлення стабільності кульшового суглоба.

4. Відновлення фізіологічного співвідношення у системі «таз - стегно».

5. Функціональне розвантаження пошкодженого кульшового суглоба.

6. Оптимізація термінів виконання реконструктивних операцій на пошкодженому кульшовому суглобі.

7. Профілактика та комплексне лікування локального післятравматичного остеопорозу.

8. Комплексне лікування деструктивно-дистрофічних змін у пошкодженому суглобі.

9. Медикаментозна корекція репаративного процесу.

Для визначення показань до консервативного лікування, а також принципів його здійснення, проведено аналіз застосування консервативної тактики у 64 пацієнтів із ПВКС. Пацієнтів було розділено на 2 групи.

Першу групу склали 11 (17,19%) пацієнтів у яких, за даними клініко-рентгенологічного дослідження, після усунення звиху стегна пошкоджений суглоб залишався стабільним.

Друга група - 53 (82,81%) пацієнта кульшовий суглоб залишався нестабільним у зв'язку зі зміщенням фрагментів вертлюжної западини та у зв'язку із інтерпозицією кістково-хрящових фрагментів у суглобі. Обрання консервативної тактики було зумовлено важкістю стану постраждалих у гострому періоді травми, складністю пошкодження кульшового суглоба, та у де-яких випадках, обмеженими можливостями лікувального закладу.

Клініко-рентгенологічні спостереження дозволяють стверджувати, що консервативне лікування є обґрунтованим тільки за умов стабільності пошкодженого кульшового суглоба. У інших випадках консервативну тактику слід обирати за умов відсутності доцільності або можливості застосування внутрішнього остеосинтезу вертлюжної западини.

Застосування медикаментозного лікування постраждалих із ПВКС, перш за все, повинно вирішувати приоритетне завдання гострого періоду травми - корекцію порушених функцій внутрішніх органів та систем, зумовлених важкістю перебігу травматичної хвороби.

Другий напрямок - корекція метаболічних порушень у тканинах пошкодженого кульшового суглоба, спрямована на зниження катаболічних процесів у хрящовій та кістковій тканинах, нормалізацію біосинтетичних процесів, протекторний вплив на структуру і метаболізм ураженого суглобового хрящу.

Показання до остеосинтезу у 74 пацієнтів були зумовлені порушенням стабільності кульшового суглоба у зв'язку з переломами вертлюжної западини.

Інтраоперційні спостереження довели, що ступінь руйнування опорної суглобової поверхні вертлюжної западини значно перевищує очікуване руйнування за даними рентгенологічного (включаючи СКТ) дослідження. В усіх випадках зміщення фрагментів, що утворюють свод вертлюжної западини було більше 3 мм, а діастаз між ними коливався від 0,7 до 1,8 мм. У порожнині вертлюжної западини знаходили окремі кістково-хрящові фрагменти розміром від 0,3 до 1,5 см у діаметрі, обривки суглобової сумки, що перешкоджали відкритій репозиції фрагментів. У 69 (93,24%) пацієнтів по краю дефекту суглобової поверхні, що утворився, спостерігалися «вдавлені фрагменти» - імпресійні переломи. Майже в усіх постраждалих відмічено ділянки забою, або розчавлення суглобового хрящу у задньо-верхньому секторі голівки стегнової кістки. Ці знахідки підтверджують доцільність виконання артротомії кульшового суглоба задля максимального відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини.

При обранні хірургічного доступу до пошкодженого суглоба поєднували два головних принципи: достатність операційного простору та мінімальна додаткова травматизація навколо суглобових м'язів та кістково-хрящових утворень. З цієї позиції розроблено та запропоновано алгоритм обрання хірургічного доступу у залежності від типу перелому вертлюжної западини, величини зміщення фрагментів у ділянці задньої та передньої її колон, давності перелому, особливостей поліфокальних пошкоджень тазового кільця.

Розроблено спосіб артротомії кульшового суглоба, що забезпечує одночасне втручання у ділянці задньої стінки та надвертлюжної ділянки при переломах своду вертлюжної западини (Пат. 40383 А Украина, 7 А61В17/00).

Багато осколкові переломи задньої стінки вертлюжної западини через складність репозиції та внутрішньої фіксації, інколи потребують обирати між застосуванням кісткової пластики дефекту, що утворюється після видалення осколків та первинним ендопротезуванням кульшового суглоба. Нами розроблено і апробовано при хірургічному лікуванні 7 пацієнтів спосіб відновлення суглобової поверхні вертлюжної западини (Пат. 7229 U Україна, 7 А61В17/56). Спосіб дозволяє відновити сферичну суглобову поверхню вертлюжної западини, забезпечує оптимальні умови для перебігу репаративних процесів, виключає додаткову травматизацію кістково-хрящових фрагментів.

При відсутності зміщення у ділянці передньої колони для репозиції і внутрішньої фіксації задньої стінки та задньої колони доцільно застосовувати задньо-латеральний хірургічний доступ. При зміщенні фрагментів обох колон (переломи ВЗ типу В і С) удосконалено внутрішньотазовий передній іліофеморальний хірургічний доступ. Доведено, що він не пов'язаний із перетинанням м'язів, не супроводжується суттєвою кровотечею, забезпечує візуальний контроль уздовж усього перелому, можливість репозиції та остеосинтезу обох колон, а також іпсілатерального крижово-клубового суглоба.

На основі результатів біомеханічних досліджень для забезпечення максимальної стабільності внутрішньої фіксації поперечних переломів вертлюжної западини удосконалено фіксацію обох її колон.

Застосування позаосередкового остеосинтезу тазу у 14 пацієнтів із ПВКС було зумовлено нестабільністю тазового кільця і важким станом постраждалих у зв'язку з множинними та поєднаними пошкодженнями. Стабілізація тазового кільця дозволяє оптимізувати лікувальний комплекс гострого періоду травми, запобігти небезпечних для життя ускладнень.

Проте можливості репозиції переломів вертлюжної западини у ділянці найбільшого навантаження за допомогою апаратів зовнішньої фіксації є обмеженими. Задовільна репозиція досягнута тільки в окремих випадках при поперечних переломах ВЗ 1.2 типу, коли зміщення проксимального фрагменту було проявом ротаційної нестабільності тазу у зв'язку із пошкодженням вентральних зв'язок іпсілатерального крижово-клубового суглоба.

У 21 пацієнта, середній вік яких склав 34,0 ± 3,2 роки, через значний термін після травми, у якості альтернативи тотальному ендопротезуванню було застосовано реконструктивні операції, спрямовані на відновлення, насамперед, опорної функції пошкодженої кінцівки. У 16 випадках головним компонентом реконструкції обрано міжвертлугову остеотомію. Вона була використана як хірургічний доступ до вертлюжної западини, а також задля забезпечення стимуляції репаративного процесу у проксимальному відділі стегнової кістки. Клініко-рентгенологічними спостереженнями доведено, що застосування міжвертлугової остеотомії у поєднанні з внутрішньо суглобовими втручаннями є обґрунтованим у терміни не менше 7 - 8 тижнів після травми і лише за умови своєчасного усунення звиху стегна.

Поєднання вивиху стегна з переломом голівки та шийки стегнової кістки, а також глибина деструктивно-дистрофічних змін у тканинах, що розвиваються при застарілих пошкодженнях, зумовило обрання первинного тотального ендопротезування кульшового суглоба. Вивчення цих змін проведено на підставі інтраопераційних спостережень та аналізу рентгенологічних і патоморфологічних досліджень. Розростання рубцевої тканини, ретракція параартикулярних м'язів, параартикулярні осифікати, остеопроз, значні кісткові дефекти вертлюжної западини визначають особливості хірургічних втручань. Розроблено спосіб ендопротезування вертлюжної западини (Пат. 24543 А Україна, А 61 F 2/34), що полягає у пластичному заміщенні значних дефектів задньої стінки та своду вертлюжної западини і забезпечує надійну фіксацію ацетабулярного компонента.

Розроблено й обґрунтовано концепцію надання спеціалізованої допомоги з приводу пошкоджень кульшового суглоба у постраждалих із політравмою. У гострому періоді травми пріоритетним є завдання відновлення ті стабілізації життєво важливих функцій організму. У подальшому, при наявності множинних пошкоджень опорно-рухового апарату, програму лікувальних заходів доцільно планувати з позиції прогнозування анатомо-функціональних результатів, насамперед у зв'язку із травматичним пошкодженням кульшового суглоба з урахуванням значення часового фактору.

Запропоновано принцип етапного лікування постраждалих з ПВКС. Перший етап - спеціалізовані травматологічні відділення міських та районних лікарень. До невідкладних засобів на цьому етапі слід віднести закрите усунення звиху стегна і тимчасове розвантаження кульшового суглоба. При наявності множинних скелетних пошкоджень у 65 пацієнтів доведено обґрунтованість застосування симультанних оперативних втручань: у 16 постраждалих застосовано симультанні операції остеосинтезу де кількох сегментів, у 13 - одно етапно з внутрішнім остеосинтезом вертлюжної западини. Другий етап лікування постраждалих - спеціалізовані травматологічні центри.

Підхід до планування програми відновлювального лікування у реабілітаційному періоді був визначений за результатами досліджень імунного статусу, показники якого корелювали із процесами регенерації та резорбції кісткової тканини, а також із деструктивно-дистрофічними змінами у суглобовому хрящі у періоди 5, 6, 7, 8, 9 та 10 тижнів після травми. Збільшення фізичного навантаження на ушкоджений суглоб супроводжується розвитком асептичного запалення, наслідком якого є активація резорбтивних процесів. Доведено, що поступове і дозоване збільшення навантаження кульшового суглоба у поєднанні із використанням нестероїдних протизапальних та імуностимулюючих препаратів сприяє перебігу репаративного процесу.

...