Клініко-патогенетична характеристика пізнього епілептичного синдрому у учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-патогенетична характеристика пізнього епілептичного синдрому у учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Питання стану здоров'я учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) в теперішній час залишається однією з основних медико-соціальних проблем.

Серед чисельних обстежень, присвячених вивченню віддалених наслідків у постраждалих після Чорнобильської аварії (ЧА), значну увагу приділено нервово-психічному стану. Відзначено прогресуюче збільшення церебро-васкулярних розладів у даній популяції населення (Волошин П.В., Мищенко Т.С., 1998; Азизова Т.В., 1999; Головченко Ю.І., Усатенко О.Г., Романенко Н.І., 1999; Бабаджанова Ш.А. і співавт., 2001; Жаворонкова Л.А. і співавт., 2001; Зозуля І. С., Юрченко А.В., 2001; Патока і співав., 2002; Кузнєцова С.М. і співавт., 2004; Логановська Т.К., 2005), які поєднані в окрему клінічну форму - дискуляторну енцефалопатію (ДЕ).

Вона характеризується у віддаленому пострадіаційному періоді порушенням когнітивних функцій і зростанням симптомів органічного пошкодження ЦНС, симптомами судинної дисфункції (Коркушко О.О., Мачерет Є.Л., Поканевич В.В., 2000; Антипчук К.Ю., 2005; Верескун С.Б., 2004; Postma T.J. et al., 2002).

Крім того, суттєвою характеристикою нервово-психічного стану учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС є широка розповсюдженість амбулаторних пароксизмальних порушень (67,0%), які потребують своєчасної диференціації.

Якщо питання, що пов'язані з клінікою, діагностикою дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ) висвітлені достатньо глибоко, то окремі її неврологічні прояви, такі як пізня епілепсія у учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на ЧАЕС, настільки поверхово розглядають суть питання, що вся проблема в цілому потребує подальшого дослідження (Зозуля Ю.А., 1998; Логановський К.М., 2002; Ніколенко В.Ю., 2003; Перевертова Ю.Г. і співавт., 2004; Trinus K., 1996; Gustin P.N. et al., 2000; Meyer C.A. et al., 2000).

Встановлено, що в 6-14% спостережень пізній епілептичний синдром (ПЕС) виникає на тлі ДЕ І ст., в 11-16% хворих - при ДЕ ІІ ст. і в 24-27% спостережень - на фоні ДЕ ІІІ ст. (Вінницький О.Р., 1998; Дубенко А.Е., 2001; Жаворонкова Л.А. і співавт., 2001).

За даними В.Г. Лекомцева, 1985, ПЕС виникає в 37,5% спостережень у УЛНА на ЧАЕС.

Вважається, що епілептичний синдром у перші роки після Чорнобильської аварії виникав через подразнення медіобазальних структур за наявності там вогнищевих змін мозкової тканини (Бобильова О.А., 2002; Бондарчук О.С. і співавт., 2003; Nyagy A., 2003), а в більш пізній термін - переважно внаслідок розвитку спайкових змін, що приводять до виражених порушень гемо- і ліквородинаміки (Зозуля І.С., Поліщук М.Є., 1995; Бойко М.О., 2004; Вандий-Бубко В.В., 2003; Wassenber M.W. et al. 2001; Preston D.L., 2003).

На сьогодні патогенетичні механізми розвитку епілептичного синдрому у УЛНА на ЧАЕС недостаньо вивчені, що і ускладнює виділення етіологічного й патогенетичного факторів у його формуванні. Вірогідно, така ситуація обумовлена недостатнім урахуванням фактора ризику розвитку ПЕС після ЧА, гіподіагностикою захворювання внаслідок відсутності анамнезу ранніх несистемних його проявів і адекватних лікувальних і вторинно профілактичних заходів (Грицай Н.Н., 1997; Коваленко А.Н., 2000; Захараш М.П. і співавт., 2003; Міщенко Т.С., 2001; Ніколенко В.С., 2005; Мироненко Т.В. і співавт., 2008; Pritchard W.S. et al., 2006).

На думку ряду авторів, основними механізмами, що лежать в основі неврологічних синдромів наслідків радіаційної дії, особливо на доклінічних стадіях - є механізми функціональні. Вони типові для формування орієнтовної реакції збудливих систем і пов'язаної з нею динамічної перебудови загальної організації нервової діяльності, що носить багато в чому адаптивно-компенсаторний характер (Чебан А.К. і співав., 1999; Зуєва Н.О. и соавт., 2000; Здоренко Л.Л., 2002; Яхно Н.Н і співав., 2003; Nusbaum A.O. et al., 2001; Tarano T., 2006).

Інші дослідники стверджують, що в різних діапазонах доз радіації виникають зміни гемодинаміки, які є наслідком регуляторних порушень, і в ранній період вони носять, переважно, адаптивний характер. Пізніше стає більш вираженою недостатність нейрогуморальної регуляції, виникають гемодинамічні розлади, ознаки мікроструктурних змін, які можуть сприяти виникненню епілептогенних вогнищ (Поканевич В.В., 2000; Гуськова А.К., 2001; Zhao J.Q. et. al. 2003; Ron E. et al., 2007).

Крім того в патогенезі ПЕС приймають участь метаболічні розлади, що обумовлені активацією процесів вільно-радикального окислення ліпідів, енергетичним дефіцитом, дисбалансом гальмуючих і збудливих нейротрансмітерів (катехоламіни, серотонін, ГАМК, дофамін, глутамат та інші), змінами «натрій-калієвого насосу», кількості хемозалежних іонних каналів, які обумовлюють активність судомної і протисудомної систем головного мозку (Штампель В.Ю., 2000; Чаяло П.П., 2001; Бойко М.О., 2004; Булак М., 2005; Cologne J.B. et al., 2000; Barnes J.G., 2001; Durakovich A., 2001).

Тому поглиблене вивчення впливу змін показників макроергічного, електролітного обмінів, оксидативного стресу викликає до себе обґрунтований інтерес дослідників.

Відмічена особлива резистентність клінічних проявів ДЕ взагалі і ПЕС, зокрема, до лікувальних заходів. Можливо, це пов'язано зі стійкими морфо-функціональними змінами у структурах переважно лімбіко-ретікулярного комплексу, вторинними дисрегуляторними порушеннями імуногенезу, вегетативного гомеостазу, що ведуть до повільно прогредієнтного перебігу захворювання (Бойко М.О., 2004; Armstrong C.Z. et al., 2000; Zhao J.A. et al., 2003; Papagno C. et al., 2003).

У зв'язку з цим доцільне подальше впровадження в клініко-діагностичний процес нейровізуалізаційних методів, дослідження когнітивних викликаних потенціалів (КВП), стану церебральної гемодинаміки з метою ранньої діагностики прогресуючого характеру органічного ураження головного мозку, формування ПЕС.

Таким чином, питання клініко-діагностичної характеристики ПЕС після променевого опромінювання, принципи лікувально-профілактичних заходів при ньому, подальше вивчення механізмів дії радіації на організм людини і, зокрема, нервову систему, є актуальними і потребують подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з основними планами науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету. Тема є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри неврології з нейрохірургією Луганського державного медичного університету «Динаміка нейро-вегетативних розладів у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС в резідуальному періоді» (№ держреєстрації 0106V001145) (роки 2006-2009 рр.).

Мета дослідження. Покращити діагностику та лікувальну тактику пізнього епілептичного синдрому у учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції, базуючись на вивченні особливостей нейрофізіологічних, нейровізуалізаційних, лабораторних змін.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу пізнього епілептичного синдрому у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

2. Вивчити взаємозв'язок між характером порушень внутрішньомозкової гемодинаміки і змінами біоелектричної активності головного мозку при пізньому епілептичному синдромі у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

3. Вивчити особливості змін електролітного обміну і показників вільно-радикального окислення ліпідів при пізньому епілептичному синдромі у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

4. З'ясувати особливості структурних змін головного мозку за даними магнітно-резонансної томографії при ПЕС у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з різним характером епілептичних пароксизмів.

5. Визначити зв'язок гемодисциркуляторних розладів з показниками енергетичного обміну при ПЕС у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

6. Розробити метод комплексного лікування пізнього епілептичного синдрому у УЛНА на ЧАЕС.

Об'єкт дослідження: ПЕС у осіб, які приймали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Предмет дослідження: клініко-неврологічні, клініко-лабораторні, клініко-інструментальні особливості у осіб, які приймали участь в ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Методи дослідження: клініко-неврологічні, нейропсихологічні (відтворення дозованих зорових тестів, додавання чисел з переключенням, встановлення закономірностей, дослідження самооцінки, методика вивчення 10 слів (за А.Р. Лурія); методика МДЛ, шкала Sandos; клініко-лабораторні (дослідження вмісту АТФ, АДФ, калію, стану вільно-радикального окислення (ВРО) ліпідів в сироватці крові); нейрофізіологічні (комп'ютерна електроенцефалографія (КЕЕГ)), дослідження КВП, транскраніальна допплерографія (ТКДГ)); нейровізуалізаційні (магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку); статистичні (метод варіаційної статистики).

Наукова новизна отриманих результатів. В дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми вдосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики при ПЕС у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС на основі аналізу результатів клініко-параклінічного обстеження, яке включало вивчення частоти виникнення і клінічної структури ПЕС, стану мозкової гемодинаміки і біоелектричної активності головного мозку (за даними КЕЕГ, ТКДГ, КВП), структурних змін головного мозку (за даними МРТ), оцінки показників енергетичного, електролітного обмінів і стану ВРО ліпідів (вміст в сироватці крові К⁺, Nа⁺, АТФ, АДФ), та встановлення ролі цих факторів у формуванні ПЕС.

Вперше на підставі кореляційного аналізу при зіставленні даних клініко-неврологічного обстеження та даних КЕЕГ, ТКДГ, КВП встановлено діагностичні характеристики стану мозкового кровообігу і електрогенезу мозку при ПЕС.

Вперше проаналізовано зв'язок з особливостями електролітного, енергетичного обмінів та ВРО ліпідів варіантів клінічного перебігу ПЕС у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

Встановлено, що несприятливий розвиток ПЕС супроводжується виснаженням запасів АТФ, АДФ, активацією процесів ВРО ліпідів, значним дисбалансом вмісту натрію і калію. Виявлено, що при ПЕС у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС переважають судомні фокальні, генералізовані, так і наявні супутні синдроми - прогресивної вегетативної недостатності і психоорганічний.

За даними нейровізуалізаційних методів (МРТ), підтверджено наявність прогресуючого атрофічно-дегенеративного процесу у мозковій тканині переважно лобово-скроневих ділянок і лікворних шляхах при ПЕС у УЛНА на ЧАЕС.

Доведено клінічну доцільність тривалого застосування комбінації антиконвульсантів і антиоксидантів при ПЕС у УЛНА на ЧАЕС.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами клініко-інструментальних, біохімічних та нейровізуалізаційних досліджень, які базуються на аналізі перебігу ПЕС при ДЕ у 150 УЛНА на ЧАЕС, визначені клініко-діагностичні особливості порушень церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку при різних формах ПЕС.

Підтверджено необхідність детального обстеження хворих на ДЕ з вегетативними пароксизмами із використанням КЕЕГ, ТКДГ, КВП, МРТ.

Наявність частих і поліморфних вегето-судинних пароксизмальних станів на фоні ДЕ дає підставу віднести хворих до групи пацієнтів із високим рівнем виникнення ПЕС і потребує активного підходу до лікування.

Впроваджено у практику новий спосіб діагностики ПЕС, який базується на використанні дослідження КВП, як скринінговий у відношенні групи ризику пізньої епілепсії у УЛНА на ЧАЕС.

Розроблено та впроваджено у практику диференційований підхід до комплексного лікування та профілактики ПЕС у хворих на ДЕ медикаментозними методами (комбінація антиконвульсантів з антиоксидантами). Вибір схеми лікування має враховувати як вираженість ефекту зменшення судомної активності, так і вплив на мозковий кровообіг.

Результати дослідження впроваджені в практику ряду лікувально-діагностичних закладів (неврологічні відділення Обласної клінічної лікарні і Обласної лікарні №2, Обласного психоневрологічного диспансеру, міських лікарень №7, №10 м. Луганська) та використовуються в лекційному курсі на кафедрі неврології з нейрохірургією Луганського державного медичного університету, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є самостійною науково-дослідною роботою, у якій автором самостійно обрано та обґрунтовано напрямок і дизайн наукової роботи, проведено літературний і патентний пошук, виконано клініко-неврологічне і параклінічне обстеження, проведено лікування пацієнтів з ПЕС. Особисто сформовані групи досліджених, проведено клініко-неврологічне обстеження пацієнтів. Автор приймав безпосередню участь в проведенні біохімічних, нейрофізіологічних, нейровізуалізаційних методів дослідження. Дисертантом особисто проаналізовані результати досліджень, сформовані висновки, написані всі розділи дисертації та автореферат. Автором самостійно проводилася статистична обробка результатів обстеження, написання оригінальних статей за темою дисертації.

Вибір теми наукового дослідження, формування мети і завдань дослідження, планування роботи було здійснено спільно з науковим керівником роботи - професором Т.В. Мироненко.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації представлені у вигляді доповідей, стендових доповідей та друкованих праць на міжнародних симпозіумах та науково-практичних конференціях із міжнародною участю: XІ міжнародний конгрес Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006); Українсько-Польський конгрес «Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи» (Львів, 2005), всеукраїнських пленумах психіатрів, неврологів, наркологів «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії, наркології» (Луганськ, 2005; Одеса, 2006), міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні питання і нові технології в неврології і нейрохірургії (Одеса, 2006), Всеукраїнській науковій конференції молодих вчених (Луганськ, 2008), засіданнях Луганського обласного товариства неврологів (Луганськ, 2006, 2007, 2008, 2009).

Дисертаційна робота розглянута на сумісному засіданні кафедри неврології з нейрохірургією, кафедри загальної практики, сімейної медицини і ЛФК, клінічної імунології, алергології і медичної генетики (протокол №4 від 4.12.2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, у тому числі 6 статей в провідних наукових спеціалізованих виданнях, які рекомендовані ВАК України, 4 роботи - в матеріалах з'їздів, конгресів, науково-практичних конференцій, 1 розділ навчального посібника, ухваленого МОЗ України.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 166 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 226 джерел інформації, з них 161 - кирилицею, 65 - латиницею. Дисертація ілюстрована 23 таблицями і 4 малюнками.

Основний зміст

аварія епілептичний гемодинаміка лікування

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Нами було обстежено 150 хворих УЛНА на ЧАЕС (30 жінок і 120 чоловіків) з пізнім епілептичним синдромом (ПЕС). Верифікацію діагнозу, визначення ступеня ДЕ проведено згідно з критеріями, рекомендованими Нягу А.І. і Логановським (1998, 1999) і XІ Всесвітнім конгресом по психіатрії (Гамбург, 1999).

Для визначення форми епілепсії і характеру нападів користувалися класифікацією, прийнятою Міжнародною лігою боротьби з епілепсією (Нью-Дейлі, 1989).

Клінічне обстеження проводилося за двоетапною методикою, що передбачає встановлення або виключення хворих, у яких виникнення епісиндрому пов'язане із наявністю інтракраніального паранеопластичного процесу або мозкових інсультів, ессенціальної епілепсії, наслідків травматичних або запальних уражень головного мозку. Середній вік обстежених склав (50,4±3,5) років. Середня доза опромінювання у УЛНА на ЧАЕС була (48,2±12,5) мЗв, середня тривалість їх знаходження в зоні відчуження - (35,0±5,1) діб (переважали 1986-1987 роки знаходження на ЧАЕС). Тривалість епілепсії у всіх хворих основної групи склала (5,0±2,9) років. Обстежені, згідно з класифікацією органічного ураження головного мозку, відповідають рубриці МКБ-10 - пострадіаційна енцефалопатія (FO7,3). У залежності від стадії енцефалопатії і причин виникнення епінападів вони були розподілені на 3 групи: І група - 105 хворих із ДЕ ІІ ст., у яких спостерігалося виникнення ПЕС на необтяженому фоні; ІІ група - 40 УЛНА із ДЕ ІІ ст., у яких напади виникали на резідуальному церебральному органічному фоні; ІІІ група - 5 осіб із ДЕ ІІІ ст. із обтяженою епілептичною спадковістю.

До групи контролю увійшло 30 УЛНА на ЧАЕС без ознак органічного ураження головного мозку, у яких сімейний анамнез з епілепсії не був обтяжений, їх середній вік складав (51,4±4,1) рік.

Обстежені хворі перебували на стаціонарному лікуванні у відділені Обласної лікарні №2. Для вирішення поставлених завдань крім клініко-неврологічного обстеження, використовували комплекс діагностичних методів.

Зміни психоемоційної сфери та когнітивних функцій дослідили з використанням стандартизованих шкал та опитувальників за методиками А.Р. Лурія, МДЛ, шкали Sandos, CIS.

Для оцінки стану біоелектричної активності головного мозку використовували КЕЕГ і дослідження когнітивних (зорових, акустичних) викликаних потенціалів (ВП). КЕЕГ здійснювали на апараті «ОРІОН» (Угорщина) з використанням комп'ютерних програм ДХ4000 (Харків). Враховувалися основні хвильові, частотно-амплітудні і зональні характеристики, використовувалися міжнародні критерії (Зенков Л.Р., 2002). Для оцінки когнітивної сфери досліджувався компонент Р300 акустичного ВП за допомогою програми «Bravo EP 16 Channel» (Німеччина). Запис зорових ВП проводили у центральних, тім'яно-потиличних відведеннях методом когерентного накопичення на електроенцефалографі.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи використовувалися таблиці О.М. Вейна і співав., 1999; проби с фізичним і психоемоційним навантаженням - Сервена, Тулезіуса, Вальсальви та дослідження вегето-висцеральних рефлексів - Ашнера-Даньїні, Данієлополу, Чадока.

Стан мозкового кровообігу оцінювали за допомогою ТКДГ на апараті «Sondop 800» фірми «Sonoteshnic» (Німеччина). Досліджувалися основні показники гемодинаміки в судинах Вілізієва кола - середня лінійна швидкість кровообігу (ЛШК), коефіцієнт міжпівкульної асиметрії лінійної швидкості кровообігу, індекс пульсації. Дослідження гемодинаміки венозної системи проводилося з використанням орто-, антиортостатичною пробами.

МРТ головного мозку проводили на апараті

МР-томографі «Томікон R 23» фірми «Брукер», (Нимеччина) з напруженістю магнітного поля 0,23 тесла (режим Т₂ rare, Т₁ musse miur). Томографічний аналіз містив загальну візуальну оцінку, кількісні показники для лікворовміщуваючих просторів і вогнищевих змін мозкової тканини (Ринк П.А., 1993).

Лабораторні дослідження включали загальноприйняті показники аналізів крові та сечі, біохімічне обстеження крові, визначення загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільності, коагуляційних показників. Інтенсивність ВРО ліпідів досліджували методом кінетичних характеристик біохемолюмінісценції (БХЛ), або зверхслабкого світіння плазми крові, як спонтанного, так й індукованого перекисом водню. Вміст калію і натрію в сироватці крові визначили методом плазменої фотометрії з використанням плазменного аналізатора рідини ПАЖ-2. Кількість АТФ і АДФ в сироватці крові визначали хроматографічними методами.

Статистичну обробку матеріалу проводили за допомогою пакету прикладних програм «STATISTICA 6,0» (Stat Soft, США). Здійснювали визначення середньої (m) середнього квадратичного відхилення (у²), помилки середньої (m). Результати представлені у вигляді m±m. Характер розподілу визначали за допомогою критеріїв Вілка-Шапіро (n < 30) і Колмогорова-Смірнова (n ? 30). При нормальному розподілі змінних для визначення розходжень між двома залежними і незалежними групами використовували парний і непарний

t-критерії Ст'юдента, а при непараметричному - критерії Вілкоксона і Вілкоксона-Мана-Уїтні відповідно. Розходження між частками оцінювали за допомогою критерію ч² у таблицях сполученості 2х2.

Для визначення зв'язку між досліджуваними клінічними, лабораторними і інструментальними показниками використовували методи одномірного і багатомірного кореляційного аналізу (критерії Пірсона і Спірмена відповідно). Достовірними вважали розходження і кореляції при р < 0,05.

Результати та їх обговорення. Серед основних суб'єктивних симптомів в обстежених були скарги на судомні напади (100,0%), які мали поліморфний характер. У 43,0% випадків під час нападів спостерігалися втрата свідомості і генералізовані судоми; у 10,0% - короткочасне відключення свідомості; у 7,0% - сполучання втрати свідомості із судомами, м'язовою слабкістю або стереотипними рухами. У 40,0% УЛНА на ЧАЕС були скарги на локальні оніміння, судоми, які в 10,0% випадків переростали у загальні розповсюджені судоми. У 10,0% обстежених виникали нюхові, зорові, смакові, слухові нав'язливі відчуття, які через деякий час повторювалися. В 9% випадів хворі визначали відчуття «вже баченого», «вже почутого», раптових нав'язливих думок, відчуття «енергії». Крім скарг на епінапади в міжнападному періоді у 32,0% хворих не відзначалося інших скарг, а у 68,0% - мали місце скарги на головний біль (68,0%) переважно давлячого характеру лобово-скроневої або потиличної локалізації. Часто вони були з нудотою і почуттям тиску в очах; запаморочення (43,0%), дратливість (93,0%), тривога за стан здоров'я (97,0%); внутрішня напруга (72,0%), оніміння (58,0%), зниження м'язової сили (39,0%), загальна слабкість (84,4%), зниження пам'яті, повільне мислення (87,0%), (92,1±2,4)%, розлад сну (25,0%).

Серед об'єктивних симптомів захворювання у міжнападний період у пацієнтів основних груп в 48,0% випадків мали місце невеликі прояви пірамідної недостатності: анізорефлексія, асиметричні патологічні рефлекси, відсутність черевних рефлексів; в 52,2% випадків спостерігалася стовбурна дисфункція - зниження корнеальних рефлексів, фотореакцій, окорухові порушення. У 55,0% УЛНА визначалися ознаки загально-мозкового синдрому (обмеження рухів очних яблук у боки й нагору, слабкість конвергенції, симптом Мана), дискоординація (60,0%).

У 92,0% хворих реєструвалася вегетативна дистонія. У 30,0% спостерігалися периферичні вегето-трофічні розлади у вигляді локального гіпергідрозу, мармуровості шкіряних покровів кінцівок, зниження шкіряної температури. В 56,0% випадків у УЛНА були присутні нейро-ендокринні розлади (імпотенція, гирсудний синдром у жінок, дистіреоз, цукровий діабет, гладкість). Синдром вегетативної дистонії виявлявся перманентними - кардіалгії (41,0%), синкопальні (47,0%), ліпотимічні (52,0%) стани, гастралгії (17,0%) і пароксизмальними розладами - абортивні вегетативні напади (41,0%), симпато-адреналові (40,0%), вегето-висцеральні (6,0%), гіпервентиляційні (21,0%), панічні атаки (26,0%). У 140 випадках (93,0%) основної групи вегето-судинні пароксизми, з часом, трансформувалися в епілептичні напади.

У пацієнтів Й групи (70,0%) епісиндром виник через (10,1±2,4) років після перебування на ЧАЕС на тлі ДЕ ЙЙ ст.

У пацієнтів ЙЙ групи (27,0%) епісиндром сформувався через (7,9±2,0) років після ЧА, появі епінападів передували провісники у вигляді сноходження (13,0%), мігренозних цефалгій (10,0%), фебрильних судом (3,0%); повторних транзиторних ішемічних атак (47,0%) на тлі ДЕ ЙЙ ст.

У пацієнтів ЙЙЙ групи (3,0%) мав місце епілептичний анамнез, епісиндром у них виник раніше: через (4,7±1,0) роки після участі в аварійно-рятівних роботах на тлі ДЕ ЙЙЙ ст.

Дослідження вегетативного тонусу виявили симпатичну спрямованість вегетативних розладів з боку кардіо-васкулярної системи (індекс Кердо (3,4±1,1) - в основній і (2,6±1,0) - відповідно в контрольній). Вегетативна реактивность в цілому відображала перевагу симпатичних впливів - тахікардія до (95,0±5,1) скорочень на хв. (86,0% і 38,0% відповідно групам обстеження), брадікардія в межах (50,0±5,1) скорочень на хв. (7,0% і 11,0%), артеріальна гіпертензія (60,0% і 26,0% відповідно групам обстеження), артеріальна гіпотензія (6,0% і 3,0%).

При аналізі чинників ризику виникнення епінападів в обстежених переважала дія іонізуючого випромінювання (64,0%), рідше - черепно-мозкова травма і резідуальний органічний фон (14,0%), ще рідше (5,0%) - екзогенна інтоксикація і спадковий фактор (3,0%).

Основним типом нападів у основній групі були генералізовані судомні напади (43,0%) тоніко-клонічного типу. Серед безсудомних нападів генералізованого типу спостерігались прості абсанси (10,0%), складні абсанси (7,0%). Фокальні епінапади спостерігались у 40,0% хворих (переважно моторні і сенсорні джексоновські пароксизми), у 10,0% випадків нападів мала місце вторинна генералізація. У 10,0% УЛНА виникали психосенсорні аури (нюхові, зорові, смакові, слухові, вестибулярні), у 9,0% - психічні аури у вигляді «вже баченого», «вже почутого», раптових нав'язливих думок перед генералізованим нападом. Часто вегето-судинні пароксизми в УЛНА основної групи поєднувалися разом із парціальними нападами (30,0%).

Рухові фокальні напади у 10,0% пацієнтів були у вигляді сенсомоторних однобічних пароксизмів - «джексоновський марш», адверсивні напади (7,0%), сенсорні парестезії на одній половині обличчя (7,0%).

Часто в обстежених спостерігався психоорганічний синдром (70,0%) за експлозивним (17,0%) і астенічним варіантами (53,0%).

Серед обстежених хворих спостерігалися невротичні розлади у вигляді: неврозоподібний (39,0% випадків в основній і 34,0% випадків у контрольній групах), астенічний (відповідно 22,0% і 18,0%), астенодепресивний (17,0% і 19,0%), соматоформний (16,0% і 10,0%).

При дослідженні соматичного статусу виявлено «поліпатії» у обстежених основної і контрольної груп. Так, гіпертонічна хвороба була у (51,0% і 44,1%) відповідно обстежених групах, ішемічна хвороба серця (61,4% і 50,4%), виразкова хвороба 12-палої кишки (43,0% і 40,0%), хронічні обструктивні захворювання легень (39,6% і 37,4%), патологія щитоподібної залози (62,0% і 60,0%).

При КЕЕГ-дослідженні у 43,0% випадках при ПЕС фіксувалися фокальний і диференційований епілептичний феномени у вигляді пік-хвиль (10,0%), поодиноких гострих хвиль (16,0%), хвиль дельта- і тета-діапазону (8,0%), комплексів гостра хвиля-повільна хвиля (9,0%). У 33,0% обстежених реєструвалися одно- і двобічні пароксизмальні порушення з гострохвильовою активністю в нормальному б-діапазоні і закруглених піках у тета- і дельта-діапазонах (31,0%) або синхронізацією ритмів. ЕЕГ-компенсація захворювання спостерігалася тільки у 7,0% хворих основної групи (присутність б- і в-ритмів з нормальним просторовим розподілом), в 11,0% випадків реєструвалася «пласка ареактивна крива» (згладженість регіональних розходжень, формування низької амплітудної активності, зниження реактивності на функціональні навантаження).

У 60,0% пацієнтів з епілептичними нападами при дослідженні когнітивних ВП реєструвалося подовшення латентного періоду (ЛП) компоненту N200 до (244,5±10,1) мс (контроль - 85,9 мс) (р<0,05), зниження його амплітуди удвічі (р<0,05), змінення конфігурації. В 50,0% випадків у обстежених з ПЕС поряд зі змінами конфігурації піку N200 та зниженням амплітуди компонент N200 практично не виділявся, що відображало порушення процесів пізнання і диференціювання слухових сигналів.

Було встановлено значне подовшення ЛП і зниження амплітуди компоненту Р300 у пацієнтів основної групи до (402,3±11,7) мс і (9,5±2,1) мкВ, які корелювали з вираженістю когнітивних розладів (р<0,05). Досліджувані показники в контрольній групі практично не відрізнялись від нормативних даних ((215,0±10,0) мс і (8,99±1,3) мкВ).

У пацієнтів з ПЕС при дослідженні зорових ВП встановлено також подовження ЛП на (28,0±2,0) мс відносно контролю (основна група - (69,4±4,1) мс, контроль - (41,1±3,0) мс) (р<0,05), зниження амплітуди відповіді на (3,9±2,1) мкВ (основна група (12,5±2,0) мкВ; контроль - (8,58±1,3) мкВ) (р<0,01) і збільшення тривалості фаз відповіді на (30,0±10,8)% у порівнянні з показниками контрольної групи (р<0,05). Подовження ЛП і збільшення тривалості фаз компонентів зорових ВП також корелювали із виразністю когнітивних розладів при ПЕС у УЛНА на ЧАЕС.

ТКДГ була проведена 95 хворим на ПЕС, серед них було 55 УЛНА з клінічною і електроенцефалографічною компенсацією ПЕС і 40 пацієнтів - зі станом декомпенсації.

Встановлено, що при компенсації ПЕС показники ЛШК у магістральних артеріях головного мозку вірогідно не відрізнялися від контрольних значень (ЛШК у внутрішніх сонних артеріях - (37,8±6,3) см/с в групі із компенсацією ПЕС і (38,8±6,4) см/с - контроль), середнє значення ЛШК також вірогідно не змінювалось, асиметрія ЛШК по різних артеріях зустрічалася рідко (10,0%) і становила ті ж значення, що і в контрольній групі (15,0±2,0)%.

У пацієнтів з декомпенсацією ПЕС спостерігалися більш виражені зміни (39,0%) мозкової гемодинаміки за даними ТКДГ: асиметрія ЛШК по магістральним інтракраніальним судинам становила 35-40% (р<0,05) і зустрічалася переважно в каротидній системі (23,0%), спостерігалося збільшення ЛШК до (69,9±10,8) см/с в середній мозковій артерії (СМА) (37,0%), асиметрія ЛШК (27,0%), збільшення індексу пульсації до (3,79±1,07) (контроль (0,84±0,2)) (р<0,01) (40,0%). Відмічено зростання швидкості венозного кровообігу у пацієнтів основної групи по вені Розенталя до (23,8±2,9) см/с (контроль (18,7±3,4) см/с) (р<0,05) у прямому синусі до (31,2±0,19) см/с (контроль (20,4±2,9) см/с) (р<0,05).

В очноямкових венах у 35,0% УЛНА спостерігався ретроградний низькоамплітудний кровообіг, в контрольній групі цей феномен був відсутнім.

При дослідженні венозного кровообігу у хребетному венозному сплетінні з ортостатичним навантаженням в контрольній групі виявити кровообіг у хребетному сплетінні вдалося тільки у вертикальному положенні, у пацієнтів з компенсацією ПЕС наявність його визначалася тільки у горизонтальному положенні (6,0%), а при декомпенсації ПЕС - у горизонтальному і вертикальному положеннях (36,0%).

МРТ-дослідження встановило у 55,0% випадків суттєві морфо-структурні зміни головного мозку при ПЕС серед обстежених основної групи: розширення

ІV шлуночка до (14,3±0,70) мм (контроль (11,0±0,33)) (р<0,05), ІІІ шлуночка до (7,7±0,26) мм (контроль (3,3±0,26)) (р<0,01), передніх рогів бічних шлуночків до (8,0±0,60) мм (контроль (4,5±0,1)) (р<0,01), конвекситальних субарахноїдальних борозен до (9,4±0,56) мм (контроль (2,8±0,22)) (р<0,001). Встановлена залежність характеру клінічного перебігу епінападів від локалізації встановлених морфо-структурних змін. Парціальний тип простих нападів відзначався у хворих з переважно конвекситальною локалізацією мозкових атрофій.

У хворих з медіобазальною локалізацією як невеликих вогнищ, так і зниженого МРТ-сигналу, сполучення цих змін з розширенням шлуночкової системи частіше були характерними фокальні епінапади із вторинною генералізацією.

При генералізованому характері ПЕС були достовірні ознаки розвитку зовнішньої гідроцефалії в проекції моторних і премоторних зон кори (32,0%) з тенденцією до формування внутрішньої гідроцефалії із дрібними вогнищами субкортикальної локалізації (16,0%). При синдромах абсансів і парціальних нападів спостерігалося їх поширення гідроцефалії на полюси лобових (18,0%) і скроневих часток (8,0%).

При вторинно генералізованому судомному синдромі спостерігалися осередкові зміни (26,0%), часом з поширенням на семіовальний центр, в поєднанні з біляроговим лейкоареозом (14,0%) та навіть перивентрикулярно. При парціальних судомних нападах осередки локалізувалися як субкортикально (55,0%), так і глибинно, зокрема перивентрикулярно (35,0%) в поєднанні з достатньо виразними паренхіматозними атрофіями та довколошлуночковим лейкоареозом. Відмічені зміни корелювали з анатомо-топографічно визначеними критеріями діагностики ПЕС і були підґрунтям розглядати його як причину прогресуючого ураження ЦНС у УЛНА на ЧАЕС.

При дослідженні стану окисного фосфорилювання в обстежених пацієнтів встановлено зниження вмісту АДФ до (89,1±8,1) мкмоль/л (р<0,01) відносно контролю (110,1±7,4), вмісту АТФ до (391,1±11,4) мкмоль/л ((625,1±10,0) контроль) (р<0,01) і підвищення індексу АДФ/АТФ до 0,22 (р<0,01) відносно контролю (0,16) при декомпенсації ПЕС і незначні відхилення досліджуваних показників при його компенсації. Встановлена залежність динаміки показників АДФ, АТФ в сироватці крові у УЛНА від типу епілептичного нападу, однак вона є статистично недостовірною.

Більш виражене підвищення рівню АДФ, індексу АДФ/АТФ і зниження АТФ спостерігалося у хворих з генералізованими судомними нападами. Встановлено кореляційний взаємозв'язок між пригніченням енергетичного обміну і підвищенням індексу пульсації у пацієнтів з ПЕС, особливо при його декомпенсації. Так, зниження вмісту АТФ в плазмі крові і збільшення індексу пульсації артеріальної і венозної систем корелювали один з одним відповідно з наступними коефіцієнтами: r=0,630; r=0,650; r=0,592; зниження вмісту АДФ і збільшення індексу пульсації становило r=0,640; r=0,635 і r=0,610.

Встановлені суттєві зміни вмісту електролітів - Na⁺ і K⁺ в сироватці крові УЛНА з ПЕС. Так, концентрація Na⁺ у сироватці крові незначно збільшувалася до (150,9±9,4) мкмоль/л в порівнянні з контролем (143,4±7,1) мкмоль переважно при декомпенсації ПЕС, алe ці зміни були недостовірні.

Рівень K⁺ в сироватці крові збільшувався до (5,12±0,14) мкмоль/л відносно контролю (4,35±0,08) мкмоль/л, ці розходження були більше виражені в стадії декомпенсації ПЕС (р<0,05). При різних типах епілептичних нападів у хворих з ПЕС не спостерігалось істотних розходжень відносно вмісту Na⁺ в плазмі крові як при стадії компенсації, так і при декомпенсації хвороби. Вміст K⁺ найбільш низьким був у пацієнтів з абсансами. Відхилення калій-натрієвого співвідношення встановлено у хворих з парціальними нападами як при стадії компенсації (31,8±0,90), так і при декомпенсації (29,1±1,78) захворювання відносно контролю (32,8±1,1) (р>0,05; р<0,05).

При дослідженні вільного світіння плазми крові у обстежених спостерігалося підвищення власного світіння при декомпенсації ПЕС значно вище, ніж при компенсації ДЕ, і становило відповідно 34,5% і 26,4% у порівнянні з контрольною групою (р<0,05; р<0,05).

Розходження в інтенсивності і спонтанності БХЛ в досліджуваних групах хворих були недостовірні при порівнянні інтенсивності БХЛ при різних типах епілептичних нападів і етіологічних факторів ПЕС, достовірних розходжень також не було виявлено. При проведенні кореляційного аналізу інтенсивності БХЛ і стану індексу пульсації встановлена кореляційна залежність між інтенсивністю спонтанної БХЛ і величиною індексу пульсації артеріальної

(r=-690,0) і венозної (r=-0,681) систем головного мозку при декомпенсації ДЕ з ПЕС, при його компенсації вірогідність цих взаємозв'язків була значно нижчою.

З урахуванням результатів проведеного обстеження лікувальні заходи пацієнтів, з ДЕ і ПЕС, були згруповані за наступними патогенетичними принципами: корекція вегетативної реактивності, усунення епілептичної активності, нормалізація церебрального метаболізму і гемодинаміки.

У зв'язку з цим традиційна корегуюча терапія поєднувалася з антиконвульсантами (ламіктал, депакін хроно, карбамазепін) і гліатіліном.

Залежно від виду терапії обстежені були розподілені на 2 підгрупи: у І ввійшли 34 пацієнти, які разом з базисною терапією приймали гліатілін внутрішньовенно крапельно в добовій дозі 800 мг №10, потім внутрішньом'язово в добовій дозі 400 мг №10, і далі перорально по 1 капсулі (400 мг) двічі на добу протягом 6 місяців, депакін 600 - 800 мг на добу і ламіктал 400 мг на добу тривало.

В ІІ підгрупу обстежених ввійшло 50 пацієнтів, які поряд із базисною терапією отримували тільки антиконвульсанти (депакін хроно 800 мг на добу, ламіктал 500 мг на добу). Крім того 20 УЛНА на ЧАЕС без епінападів приймали традиційну терапію і склали контрольну групу. Ефективність проведеної терапії оцінювали на основі динаміки клініко-неврологічних даних, показників КЕЕГ, КВП, ТКДГ, біохімічних досліджень.

Проведена терапія сприяла у 82,0% випадків розвитку компенсованого стану ПЕС зі значним регресом неврологічних симптомів на 40,5%, зменшенням частоти, формули і інтенсивності нападів на 42,6%. Подібний стан спостерігався 6 місяців у 76,0% УЛНА і корелював з КЕЕГ-показниками: збереженістю реакції засвоєння ритму (80,0%), зменшенням визначеності спайк-хвиль, поліспайк-хвиль (59,0%), збільшенням ЛП КВП (30,0%), адекватною реакцією на гіпервентиляцію (40,0%).

Отримані клінічні результати під впливом проведеного лікування достовірно корелювали зі станом енергетичного обміну. Концентрація АДФ в сироватці крові після лікування була достовірно підвищеною ((120,0±7,6) мкмоль/л; (113,2±4,1) і (109,1±2,1) мкмоль/л відповідно підгрупам) (р<0,01; р<0,01; р<0,01).

Вміст АТФ в сироватці крові під впливом лікування мав тенденцію до нормалізації збільшених показників ((512,1±9,8) мкмоль/л, (520,1±10,1) мкмоль/л і (369,0±1,1) мкмоль/л) (р<0,05; р<0,05; р<0,05).

У хворих, що не одержували рекомендованого лікування, вміст АДФ в сироватці крові довгостроково залишався зниженим і вірогідно не відрізнявся від показників до лікування (р>0,01). Індекс АДФ/АТФ після лікування у пацієнтів основної групи знижувався, але не досягнув показників здорової групи.

Встановлено кореляційний зв'язок між показниками мозкової гемодинаміки, електрогенезу мозку, окисного фосфорилювання і клінічними симптомами захворювання. Нами було виділено 3 ступеня компенсації мозкової гемодинаміки при ПЕС.

Під компенсованим клінічним станом при ПЕС розуміли величину ЛШК у вертебро-базилярній системі (ВБС), яка дорівнювала (48,1±0,8) см/с; в СМА - (70,0±1,38) см/с, зниження церебрального індексу пульсації (ЦІП) до 5,6% від норми (1,15±0,02). При цьому на КЕЕГ відзначалася відсутність гострих и - і

д-хвиль, наявність поодиноких комплексів гостра хвиля, спайк- і поліспайк-хвиля. Під станом клінічної субкомпенсації після рекомендованого лікування розуміли зменшення виставленості епілептиформних феноменів на КЕЕГ, зменшення ЛШК у ВБС до (44,1±0,9) см/с і СМА - до (76,7±1,5) см/с, ЦІП до 9,0% від норми.

Під декомпенсацією ПЕС розумілася наявність епілептиформних феноменів як у фоновому записі, так і після функціональних навантажень при зниженні ЛШК у ВБС до (38,18±2,8) см/с, у СМА до (70,2±2,09) см/с, ЦІП при цьому знижувався на 13,6% від норми. Порушення мозкової гемодинаміки корелювало зі зниженням вмісту АДФ і АТФ у сироватці крові.

В результаті проведеного лікування компенсація мозкової гемодинаміки, а слідом за цим нормалізація біоелектричної активності головного мозку і окисного фосфорилювання наступили у 59,0% хворих, субкомпенсація - у 17,0%, декомпенсація - у 10,0%, без змін - у 14,0% УЛНА на ЧАЕС.

Проведений кореляційний аналіз виявив достовірний зв'язок між зменшенням судомної активності та виразністю епілептичного синдрому під впливом отриманої терапії.

Висновки

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної проблеми, яка полягає в обґрунтуванні механізмів розвитку пізнього епілептичного синдрому у УЛНА на ЧАЕС як наслідку змін нейро-, гемо-, ліквородинамічних, метаболічних процесів у головному мозку зі встановленням патогенетичних умов його формування, що дозволили оптимізувати проведення адекватної медикаментозної корекції.

1. Пізній епілептичний синдром виникає через (10±3,6) років після перебування на ЧАЕС. Розвитку ПЕС у 93,0% випадках передували стійкі пароксизмальні вегетативні розлади, резистентні до лікування. В структурі ПЕС у УЛНА на ЧАЕС переважають (43,0%) генералізовані судомні напади, які супроводжуються стійкими цефалгіями (68,0%), прогресуючими психоорганічними змінами (70,0%), м'якою осередковою симптоматикою базально-стовбурового рівня (84,0%), поліпатією (70,0%).

2. У пацієнтів з ПЕС реєструвалися суттєві зміни церебрального електрогенезу і мозкової гемодинаміки. Особливостями нейродинамічних змін були високий індекс пароксизмальної активності (43,0%), наявність тета-активності (38,0%), асиметричне зниження амплітуди відповідей когнітивних викликаних потенціалів (60,0%). Гемодинамічні розлади при ПЕС супроводжувалися локальною (23,0%) і дифузною (47,0%) вазоспастичною реакціями, асиметрією ЛШК переважно в судинних басейнах, які відповідають локалізації епілептичних феноменів (35,0%), зростанням швидкості венозного кровообігу (32,0%), збільшенням індексу пульсації, особливо в судинах вертебро-базилярного басейну (в 1,5-4 рази).

3. При ПЕС змінювався вміст електролітів крові і стан ВРО ліпідів, спостерігалось статистично достовірне збільшення рівня калію до (5,22±0,09) мкмоль/л і натрію (150,1±2,4) мкмоль/л в сироватці крові хворих, особливо виражене при парціальному типі епінападів. Значно була прискорена БХЛ плазми крові на 1,4-

4. 1,7 імп./с переважно при генералізованому і поліморфному типах епіпароксизмів. Співвідношення електролітів крові і стану ВРО суттєво змінювалося при декомпенсації ДЕ з ПЕС.

5. Морфо-структурні зміни головного мозку у УЛНА на ЧАЕС з ПЕС мали свої особливості - існує їх залежність від типу епінападів. При генералізованому характері пароксизму спостерігаються комбінація зовнішньої гідроцефалії в проекції моторних і премоторних зон кори (32,0%) із середнім ступенем вентрікуломегалії (10,0%). Фокальний тип нападів характеризується переважанням внутрішньої гідроцефалії (18,0%) за рахунок поширення передніх і бокових рогів бокових шлуночків - у випадках вторинної генералізації судом і переважно конвекситальної локалізації атрофій (14,0%) - при простих парціальних нападах.

6. Встановлений тісний взаємозв'язок процесів енергетичного обміну зі станом мозкової гемодинаміки при ПЕС у УЛНА на ЧАЕС. Так, при декомпенсації захворювання реєструвалось пригнічення енергетичного обміну зі зниженням вмісту АТФ, АДФ у сироватці крові і погіршення мозкового кровообігу відповідно індексу пульсації артеріальної і венозної систем з наступними коефіцієнтами кореляції (r=0,630; r=0,650; r=0,592) - для АТФ і (r=0,640; r=0,635; r=0,610) - для АДФ.

7. Комплексне лікування ПЕС у УЛНА на ЧАЕС передбачало призначення крім традиційних лікарських заходів тривалого використання гліатіліну у поєднанні з антиконвульсантами - переважно похідними вальпроєвої кислоти. Подібна схема лікування сприяла нівелюванню епілептичних нападів (64,0%), збільшенню амплітуди відповідей КВП (31,0%), зменшенню визначеності спайк-хвиль (39,0%), підвищенню вмісту АДФ на (24,9±1,2) мкмоль/л і АТФ на (201,3±7,0) мкмоль/л в сироватці крові (51,0%), відновленню ЛШК у вертебро-базилярній системі до (48,1±0,8) см/с і у каротидній - відповідно до (70,0±1,38) см/с.

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

1. Кладиев А.П. Показатели липидного обмена у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатией, осложненной поздним эпилептическим синдромом / А.П. Кладиев // Український медичний альманах. - 2007. - Т. 10, №5. - С. 73-75.

2. Кладиев А.П. Характеристика вызванных зрительных потенциалов при дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС с поздним эпилептическим синдромом / А.П. Кладиев // Науково-теоретичний журнал «Загальна патологія та патологічна фізіологія». - 2007. - Т. 2, №2. - С. 55-59.

3. Мироненко Т.В. Дисцикуляторная энцефалопатия у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, клинико-диагностическая характеристика резидуального периода / Т.В. Мироненко, А.П. Кладиев // Луганський медичний альманах. - Луганск, 2005. - Т. 8, №4: Додаток. - С. 148-153. (Здобувачем особисто складено план статті, проведено обстеження хворих, статистичний аналіз одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

4. Мироненко Т.В. Неврологічні синдроми у віддаленому періоді у учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС: навчальний посібник «Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи» МОЗ України / Т.В. Мироненко,

5. А.П. Кладієв - Луганськ, 2008. - Розд. 6. - С. 110-148. (Здобувачем особисто складено план глави, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

6. Мироненко Т.В. Нейрогуморальные изменения при височной эпилепсии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Т.В. Мироненко, Г.П. Тачко, А.П. Кладиев // Вісник психіатрії психофармакотерапії та наркології. - Одеса, 2006. - №31 (2). - С. 118-120. (Здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

7. Мироненко Т.В. Сравнительная характеристика мозговой гемодинамики у пациентов с поздним эпилептическим синдромом и дисциркуляторной энцефалопатией, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС (по данным транскраниальной ультразвуковой доплерографии) / Т.В. Мироненко, С.Н. Казарцева, А.П. Кладиев // Науково-теоретичний журнал «Загальна патологія та патологічна фізіологія». - 2008. - Т. 3, №2. - С. 40-46. (Здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір та аналіз літератури).

8. Особливості клінічного перебігу мозкових інсультів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС: тези конгресу Світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава-Чікаго-Київ, 28-29 серп. 2006 р.) / Наук. ред. Т.В. Мироненко та ін. - Полтава, 2006. - С. 394-395. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

9. Современный взгляд на проблему астенического синдрома и его характеристика у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Т.В. Мироненко,

10. В.В. Борисенко, А.П. Кладиев, Л.Н. Кузьмина // Здоров'я України. Медична газета. - 2007. - №10 (167). - С. 54-55. (Здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

11. Характеристика вызванных потенциалов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: тези українсько-польського конгресу [«Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи»], (Львів, 12-13 трав. 2005 р.) / Наук. ред. Т.В. Мироненко та ін. - Львів, 2005. - С. 230-232. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз усіх одержаних результатів, підбір і аналіз літератури).

12. Mironenko T.V. The Zate epileptic syndrome of the liqidators of accident on Chernobilska power station / T.V. Mironenko, E.V. Nikitina, A.P. Kladiev // Український медичний альманах. - 2009. - №1: Додаток. - С. 39-40. (Здобувачем особисто складено план тез, здійснено клінічний аналіз хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, підбір і аналіз літератури).

Размещено на Allbest.ru

...