Профілактичні та реабілітаційні заходи у дітей з вегетативними дисфункціями на початку навчання у школі

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ»

УДК 616-8-053.5-084+612.015.36+371.7

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Профілактичні та реабілітаційні заходи у дітей з вегетативними дисфункціями на початку навчання у школі

14.01.10 - педіатрія

КУХАРСЬКА Алла Володимирівна

Київ-2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України»

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Лапшин Володимир Федорович, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», завідувач відділенням проблем алергії та імунореабілітації дітей

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії № 4;

доктор медичних наук, професор

Банадига Наталія Василівна, Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться “ 08 ” грудня 2009 року о “ 11.00 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 06 ” листопада 2009 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої радиЛ.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

В Україні, на тлі несприятливої демографічної ситуації, зберігається тенденція до погіршення показників соматичного та нервово-психічного здоров'я дітей у всі вікові періоди їх життя [Ю.Г. Антипкін, 2007; В.Г.Майданник, 2007; Р.О. Моїсеєнко, 2008]. Особливу увагу потребує проблема збереження та покращення здоров'я школярів, насамперед, молодших класів, оскільки протягом шкільного навчання здоров'я дітей не зберігається, а має місце його погіршення [Ю.Г. Антипкін, 2007; В.Г. Майданник, 2007; Л.В.Квашніна, Ю.А. Маковкіна, 2007; Р.О. Моїсеєнко, 2008]. Це пов'язано з дією на дитячий організм цілого спектру факторів, серед яких несприятливі чинники біологічного, екологічного характеру, мікросоціального оточення, стреси, неадекватні фізичні та розумові навантаження під час навчання в школі, а для дітей, котрі вперше йдуть до школи, це зміна соціального статусу дитини. Тому, у теперішній час багато уваги приділяється вивченню процесів адаптації дитини у школі.

За даними літератури, серед функціональних розладів організму дітей переважають вегетативні дисфункції (ВД). Згідно досліджень В.Г.Майданника (2006), вони виявляються у 20 % загальної популяції дітей і зберігаються в підлітковому віці у 33 % дітей. Відомо, що на відміну від дорослих, різні функціональні порушення органів та систем у дітей, в тому числі і вегетативні, є не тільки факторами ризику формування соматичної патології, а і факторами, що впливають на їх фізичний та психічний розвиток.

Хоча ВД частіше спостерігаються у дітей передпубертатного та пубертатного віку, вони можуть розвинутися й у більш ранньому віці, особливо у дітей молодшого шкільного віку, коли фізіологічні зміни дитячого організму співпадають із змінами соціальними. Це часто пов'язано із зривом адаптаційних реакцій організму дитини, з так званим синдромом «шкільної дезадаптації», який є результатом взаємодії ряду несприятливих біологічних, психологічних та соціальних факторів. Тому, процес адаптації в цей період розвитку дитини має характер стресової реакції. Довготривале перебування в таких умовах сприяє формуванню розладів здоров'я з наступною появою різноманітних ознак ВД.

В той же час вегетативні порушення, які ведуть до зриву адаптаційних можливостей організму, створюють так зване «порочне коло», яке призводить до формування різних видів патології, особливо, серцево-судинної системи, негативно впливає на психофізичний розвиток дитини.

Тому, дуже важливим є розробка профілактичних та реабілітаційних заходів для даного контингенту дітей, з індивідуальним урахуванням їх фізичного та психічного здоров'я та характеру вегетативних порушень.

На теперішній час для профілактики та лікування ВД широко застосовують методи фітотерапії, які є природними, достатньо ефективними та більш безпечними для організму дитини. В ДУ «Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» сумісно із заводом «Меді-флора» була розроблена фітокомпозиція для дітей та вагітних жінок - «Релакс-флора» (ТУУ 15.8-32049120-001-2003), до складу якої входить суміш сухої форми полісолодового екстракту із пророслих зерен вівса, пшениці, ячменю, збагачених лікарськими травами - мелісою, корінням валеріани, шишками хмелю, пустирником та ромашкою [В.Ф. Лапшин, 2008].

Клініко-експериментальними дослідженнями було доведено, що полісолодові екстракти мають неспецифічну метаболічну дію, покращують обмінні процеси в організмі, мають антигіпоксичну дію [О.М. Лук'янова, 1991; В.Ф. Лапшин, Л.Б. Гутман, 1999]. Підвищення лікувально-профілактичного ефекту «Релакс-флори» було досягнуто шляхом поєднання солодів злаків з лікарськими рослинами, які використовуються у фітотерапії вегетативних порушень. Тому, доцільним було включення фітокомплексу «Релакс-флора» в комплекс профілактичних та реабілітаційних заходів для дітей, які мають ВД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота була фрагментом 2 НДР ДУ «ІПАГ АМН України»: «Патогенетичне обґрунтування та розробка біологічно активних харчових добавок на основі солодів злаків та лікарських трав для лікувально-профілактичного харчування дітей з хронічним гастродуоденітом та рецидивуючим бронхітом та вегетативними дисфункціями на різних етапах реабілітації, № держреєстрації 01.01U000251) та «Фізична та психічна реабілітація порушень адаптації у дітей шкільного віку» № держреєстрації 0105U000312.

Мета дослідження - покращення стану здоров'я у дітей молодшого шкільного віку з ВД на підставі поглибленого вивчення їх фізичного та психічного здоров'я та розробки удосконалених профілактично-реабілітаційних заходів на початку їх навчання у школі.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз амбулаторних карт дітей, які поступають до школи, з метою виявлення серед них дітей І-ІІ груп здоров'я та вивчення факторів ризику виникнення ВД.

2. Вивчити стан здоров'я дітей молодшого шкільного віку з ВД за рівнем фізичного розвитку, його гармонійності та фізичної працездатності.

3. Вивчити особливості психоемоційного стану дітей з ВД.

4. На основі пролонгованих досліджень протягом 4 років вивчити особливості фізичного розвитку дітей молодшого шкільного віку з ВД.

5. Вивчити стан симпато-адреналової системи у дітей молодшого шкільного віку з ВД.

6. Обґрунтувати доцільність застосування фітокомплексу на основі солодів злаків та лікарських трав для дітей з ВД.

7. Розробити удосконалені схеми профілактичних та реабілітаційних заходів для дітей молодшого шкільного віку з ВД.

8. Шляхом пролонгованих спостережень вивчити ефективність застосування розроблених профілактичних та реабілітаційних заходів у дітей з ВД в умовах школи.

Об'єкт дослідження: фізичний розвиток у дітей молодшого шкільного віку з вегетативними дисфункціями.

Предмет дослідження: фізичний та психічний розвиток, вегетативний гомеостаз, стан симпато-адреналової системи, фізична працездатність.

Методи дослідження: антропометричні, функціональні, біохімічні, математично-статистичні. вегетативний дисфункція дитина психоемоційний

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено, що на фізичний розвиток дітей з ВД впливає сукупність факторів ризику, серед яких не тільки медико-біологічні (спадкові, фізичний розвиток при народженні, преморбідні стани, тощо) але і фактори способу життя (фізична активність дитини, взаємовідносини в сім'ї, матеріальний достаток сім'ї, збалансованість харчування, шкідливі звички батьків, шкільні навантаження).

Вперше встановлено, що у більшості дітей молодшого шкільного віку з ВД відмічаються порушення фізичного розвитку за рахунок відхилень темпів росту та маси тіла, що супроводжується гетерохронністю та дисгармонійністю фізичного розвитку.

Доведено, що у дітей з ВД на початку навчання у школі відмічаються порушення адаптаційних реакцій організму та більш виражені прояви шкільної дезадаптації, ніж у дітей, які не мають вегетативних порушень. У цих дітей більш частіше відмічається стан емоційного стресу, що супроводжується дисфункцією симпато-адреналової системи та зниженням фізичної працездатності.

Вперше встановлено, що фітокомплекс на основі солодів злаків та лікарських трав «Релакс-флора» позитивно впливає на функціональний стан вегетативної нервової системи (ВНС) у дітей молодшого шкільного віку, що пов'язано з його адаптогенною та седативною дією, здатністю нормалізувати психоемоційні розлади, вегетативний гомеостаз та стан симпато-адреналової системи.

Вперше розроблені диференційовані профілактичні та реабілітаційні заходи із застосуванням «Релакс-флори» для дітей молодшого шкільного віку з ВД залежно від вегетативного гомеостазу та функціональних можливостей організму; доведена їх ефективність застосування протягом систематичного навчання в школі.

Практичне значення отриманих результатів.

Вперше розроблені та впроваджені в практику охорони здоров'я удосконалені схеми профілактичних та реабілітаційних заходів у дітей з ВД на початку навчання в школі.

Розроблено діагностичні критерії для визначення ефективності проведення профілактичних та реабілітаційних заходів у дітей з ВД.

Запропоновано призначення фітокомплексу на основі солодів злаків та лікарських трав «Релакс-флора» для дітей молодшого шкільного віку з ВД протягом систематичного навчання в школі.

Впровадження результатів дослідження в практику.

Результати дослідження впроваджені в практику: міської клінічної лікарні №9 Дніпропетровського управління охорони здоров'я, Тячівської центральної районної лікарні Закарпатської області та Ватутінської міської лікарні Черкаської області.

Матеріали дослідження наведені у методичних рекомендаціях «Застосування фітозасобів на основі солодів злаків та лікарських трав в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів у дітей з хронічною соматичною патологією» (Київ, 2009) та інформаційному листі «Застосування біологічно активних добавок на основі солодів злаків та лікарських трав для лікувально-профілактичного харчування дітей з хронічним гастродуоденітом, рецидивуючим бронхітом та вегетативними дисфункціями на різних етапах реабілітації» (м. Київ, №189-2006).

Подана патентна заявка на корисну модель, Україна, МПК⁸ А61К 35/00. Спосіб лікування та реабілітації дітей з ВД / Лапшин В.Ф., Степанова Л.С., Уманець Т.Р., Семіног А.Б., Кухарська А.В., Вербицька Л.Є., Заявник Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, 2009.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Автором самостійно проведено аналіз наукової вітчизняної та іноземної літератури за темою дисертації, ретроспективні дослідження медичної документації.

Дисертантом виконані клініко-функціональні, антропометричні та статистичні дослідження у дітей молодшого шкільного віку, узагальнення отриманих результатів. Здобувачем науково обґрунтовано і сформульовано всі положення дисертації, практичні рекомендації, проведено підготовку наукових даних до публікацій та виступів.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені та обговорені на: науково-практичній конференції «Наукові та науково-практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення» (Київ, 2003); конференції «Актуальні питання сучасного харчування» (Київ, 2003); ХI з'їзді педіатрів України (Київ, 2004); ІІІ та IV конгресі педіатрів України (Київ, 2006; 2009); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми харчування» (Харків, 2008).

Публікації: за матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, серед них 3 статті у наукових фахових виданнях, 3 - у вигляді матеріалів науково-практичних конференцій, отримано деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 121 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 31 таблицею та 13 рисунками. Список використаних літературних джерел містить 237 бібліографічних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження.

З метою виділення дітей І-ІІ груп здоров'я та вивчення факторів ризику виникнення ВД проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 2400 дітей віком 6-7 років. На основі проведеного аналізу було відібрано 250 дітей віком 6-7 років. Ці діти пройшли клініко-лабораторне обстеження на базі Ірпінської дитячої міської лікарні Київської області (головний лікар Недогибченко С.М.) та інструментально-лабораторні дослідження на базі ДУ «ІПАГ АМН України».

Для оцінки фізичного розвитку та вивчення його особливостей у дітей з ВД було проведено моніторингове дослідження по оцінці індивідуального фізичного розвитку 250 дітей 6-7 років протягом 4 років. Всіх дітей, що спостерігались, було розподілено на 2 групи: І група (основна) - 104 дитини з наявністю ознак ВД, ІІ група (порівняння) - 146 дітей без проявів ВД.

Оцінка фізичного розвитку проводилась за допомогою центильних таблиць.

Для оцінки гармонійності фізичного розвитку використовували індекс гармонійності морфологічного розвитку С.О. Пушкарьова (1983), адаптаційні можливості організму оцінювали за індексом функціональних змін (Р.М. Баєвський та ін., 1987).

Для оцінки стану вегетативної нервової системи було використано клінічні дані із застосуванням таблиць О.М. Вейна, комп'ютерної кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з кліноортостатичною пробою. Оцінка стану кровообігу судин головного мозку проводилась методом реоенцефалографії (РЕГ) на чотирьохканальному апараті Р-402.

Дослідження психоемоційного стану вивчалось за допомогою методів психологічного тестування. Дослідження розумової працездатності проводилось за таблицями Шульте (1996), рівень емоційного стресу вивчався за шкалою тривожності Спілбергера, адаптованої Ханіним (1998), яка виявляє рівень ситуативної (як стан дитини) та стійкої характеристики дитини (тривожності).

Фізична працездатність досліджувалась за допомогою спеціально розробленої бальної методики без застосування велоергометрії.

Стан симпато-адреналової системи вивчався шляхом визначення екскреції адреналіну та норадреналіну в добовій сечі за методом Е.Ш.Матлиної із співавт. (1975).

Для вивчення ефективності розроблених профілактичних та реабілітаційних комплексів 104 дитини з ВД знаходились під моніторинговим спостереженням протягом 2-х років. Залежно від варіанту комплексу ці діти були розподілені на 2 підгрупи: основну - 60 дітей та порівняння - 44 дитини.

Діти основної групи отримували удосконалений профілактично-реабілітаційний комплекс із включенням фітокомплексу «Релакс-флора» щоквартально (4 рази на рік) протягом 30 днів по 1 капсулі 3 рази на день.

Протягом 2-х років діти групи порівняння отримували звичайні профілактично-реабілітаційні комплекси (кінезотерапія, психотерапія) без застосування фітокомплексу.

Визначальними критеріями оцінки ефективності застосованих схем профілактичних та реабілітаційних заходів була динаміка основних параметрів стану здоров'я дітей та вегетативний гомеостаз, а також інтегральні математичні дослідження із застосуванням розробленого коефіцієнту ефективності реабілітації.

Комплексна оцінка стану здоров'я дітей проводилась в динаміці кожні 6 місяців за системою: значне покращення; покращення; без покращення; погіршення.

Математичні методи дослідження були виконані з використанням комп'ютера «Pentium-IV”. Обчислювання проводились за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. Графіки будувались за допомогою програм «Microsoft Eхcell 7/0».

Результати досліджень та їх обговорення.

У 104 (41,6 %) обстежених дітей діагностовано різноманітні ВД. Оцінюючи вегетативний гомеостаз обстежених дітей було виявлено значну кількість симптомів, що відповідали обом відділам ВНС, як симпатичної, так і парасимпатичної, що свідчило про лабільність вегетативної регуляції даної групи дітей.

На підставі проведеного аналізу КІГ було відмічено, що серед обстежених дітей переважають діти з парасимпатикотонічним рівнем функціонування ВНС, нервовим каналом регуляції, з перевагою симпатикотонічної вегетативної реактивності, зниженими адаптаційно-пристосувальними механізмами (у 1/3 дітей, що знаходились під спостереженням). Напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів визначалось у половини обстежених дітей (табл. 1).

Для оцінки стану кровообігу в судинах головного мозку проведена РЕГ. У дітей з ВД найчастіше відмічався нормотонічний тип і стабільний характер РЕГ-хвиль у 43 (41,34%) дітей, тоді як гіпертонічний тип РЕГ реєструвався у 22 (21,15%), гіпотонічний - лише 3 (2,88%) дітей. Пульсове кровонаповнення (ПК) у басейні внутрішньої сонної артерії у більшості обстежених дітей з ВД було нормальним, рідше відмічалось підвищене ПК - у 13 (12,50%) та знижене у 5 (4,80%) дітей. Тонус артерій (ТА) також у переважної більшості 24 (23,07%) дітей був нормальним; у 83 (79,8%) обстежених реєструвався нормальний периферичний опір (ПО). Асиметрія кровонаповнення півкуль головного мозку понад 20% відмічалась у 13 (12,5%) обстежених дітей.

Для вивчення факторів ризику виникнення ВД проведено анкетування та опитування батьків. Встановлено, що значна частина сімей обстежених дітей з ВД знаходились в незадовільних умовах. Майже половина сімей відносили себе до незадовільного рівня матеріального забезпечення. Частина з них знаходилась в кризовому економічному становищі, бо 15% батьків та 27% матерів були безробітними або у пошуках роботи. Не всі сім'ї мали достатній побутовий комфорт. Про незадовільні гігієнічні умови в будівлях свідчили наявність підвищеної вологи, сирості, зниження освітлюваності та температурного режиму у 19% сімей.

Матеріальні, економічні, психологічні та інші негаразди, особливо, в поєднанні з недостатнім побутовим комфортом, призводять до виникнення психологічної напруги в сім'ї.

Відомо, що дотримання режиму харчування, проведення гігієнічної гімнастики, загартовуючих процедур є важливим фактором профілактики виникнення ВД у дітей.

Згідно наших даних, тільки 23% дітей з ВД дотримувалось режиму дня, 39% харчувалися нераціонально, загальнозміцнюючу гімнастику проводили регулярно 26% дітей, лише 25% дітей займалися спортом, тільки 12% дітей відвідували дошкільні заклади. Тобто, більшість дітей перед вступом до школи, не мала чіткої уяви щодо процесу навчання, дотримання дисципліни, характеру та об'єму учбового навантаження, що, звісно, утруднювало процеси шкільної адаптації цих дітей.

Одним із важливих показників оцінки стану здоров'я є психоемоційний стан та розумова працездатність.

В результаті вивчення розумової працездатності та рівня емоційного стресу показано, що у дітей дошкільного віку, як при наявності, так і при відсутності ВД, відмічались порушення стану пам'яті та рівня сенсомоторних реакцій, що вказує на зниження адаптаційних реакцій у дітей на початку навчання в школі. Характерною особливістю групи дітей з ВД є підвищення стану емоційного стресу. У дітей цієї ж групи частіше зустрічались порушення поведінки без опозиційних проявів та порушень взаємодії з іншими дітьми та вчителем. Це свідчить про те, що у дітей на фоні ВД більш виражені прояви шкільної дезадаптації, які утруднюють процеси соціалізації та успішності в школі.

Отримані дані свідчать про те, що найбільш вразливими щодо розвитку психологічної дезадаптації є діти з ВД, що обумовлює необхідність застосування у них методів психологічної корекції.

При аналізі показників, які відображають фізичний розвиток дитини, було встановлено, що нормальний фізичний розвиток відповідно віку мали більшість 195 (78,0%) дітей. Дисгармонійний розвиток відмічався у 49 (19,6%) обстежених дітей, в основному, за рахунок маси тіла, причому, в групі дітей з ВД він спостерігався в 1,7 раза частіше.

Відомо, що фізичний розвиток є сумарним матеріальним результатом діяльності генотипічних та фенотипічних механізмів адаптації. Розміри тіла, їх співвідношення у різні вікові періоди є найважливішими критеріями ранньої діагностики ряду захворювань при відсутності клінічної специфічної симптоматики.

Нами проведено аналіз кореляційних взаємозв'язків антропометричних показників у процесі росту дітей, які мають ВД, протягом 4-х років та в групі дітей (група порівняння) без наявності вегетативних порушень (табл. 2).

Встановлено, що у дітей, які не мають ВД, як в періоди інтенсивного росту, так і в періоди спаду темпів росту зберігаються високими сили зв'язку між масою і довжиною тіла, що свідчить про гармонійність їх розвитку. При цьому сили зв'язку між довжиною тіла та обводом грудної клітини в період найбільш інтенсивного росту в довжину (витягнення) зменшувалися, а в періоди зниження темпів росту у довжину - зростали, що свідчить про гетерохронність процесів росту і розвитку у дітей без ВД.

Діти, котрі мали ВД, на відміну від дітей групи порівняння, були в 6-ти річному віці на 2,46 см вищі від нормативів для даної групи дітей (р<0,05). Надалі швидкість росту у хлопчиків, що мають ВД, нижча, ніж у групі порівняння. Особливо помітна різниця в темпах росту з'являється у хлопчиків групи порівняння, відзначається різкий стрибок росту в довжину. Темпи росту в цей віковий період у хлопчиків з ВД в 1,7 раза нижчі, ніж у дітей без ВД. До 9 років у хлопчиків, що мають ВД, темпи росту довжини тіла, обводу грудної клітини зростають, але не досягають рівня дітей з групи порівняння, у той час як приріст маси тіла продовжує знижуватися. В результаті сумарний приріст довжини тіла з 6 до 10 років у хлопчиків, що мають ВД на 5,3 см менше (Р<0,01), ніж у дітей з групи порівняння.

Такі ж тенденції виявлені у темпах росту у дівчаток з ВД. Як і у хлопчиків з ВД, кореляційні взаємозв'язки антропометричних показників виявляють диспропорції розвитку. Особливо це стосується співвідношення поперечних та поздовжніх розмірів тіла (табл.2).

Отже, діти з ВД мають порушення гетерохронності процесів росту та розвитку, що призводить до порушень у функціональних системах та робить організм дітей з ВД більш вразливим до факторів зовнішнього середовища. Тому, дисгармонійний фізичний розвиток у дітей з ВД можна розглядати як пограничний стан, що характеризує як напруженість процесів росту, так і функціональних систем організму.

Враховуючи те, що фізичний розвиток є інтегральною характеристикою здоров'я дитини, ми вивчили вплив різних внутрішніх та зовнішніх факторів на фізичний розвиток дітей, що мають ВД. Аналізувалися кореляційні взаємозв'язки між фізичним розвитком і біологічними та соціальними факторами, а також факторами способу життя сім'ї. Було з'ясовано, що на загальну оцінку фізичного розвитку дітей молодшого шкільного віку сильний вплив (r=0,72) справляв фізичний розвиток батьків (зріст, маса тіла), менш сильний вплив - фізичний розвиток при народженні (r=0,38), характер вигодовування на першому році життя (r=0,36), преморбідні стани (r=0,32) і частота ГРЗ на першому році життя (r=0,28). Позитивно впливали на фізичний розвиток дітей такі соціальні фактори, як достатній матеріальний статок сім'ї (r=0,31), збалансованість харчування (r=0,34), достатня фізична активність (r=0,42). Велике значення має наявність конфліктних ситуацій у сім'ї та школі (r=0,74). Практично не впливали (r<0,2) на оцінку фізичного розвитку дітей з ВД такі фактори як склад сім'ї, освіта батьків та тривалість перебування дитини на свіжому повітрі.

Найбільш істотними позитивними факторами, що впливають на гармонійність фізичного розвитку, була фізична активність дитини (r=0,41) та збалансованість харчування (r=0,38), а найбільш істотними негативними - були частота ГРЗ на рік (r=-0,44), наявність хронічних осередків інфекції (r=-0,45), преморбідні стани (r=-0,52), алкоголізм батьків (r=-0,36) та пасивне паління (r=-0,39).

Таким чином, для дітей з ВД характерними були порушення в фізичному розвитку та процесах росту. У них достовірно частіше зустрічалися високий та низький варіанти фізичного розвитку.

У цих дітей ростові процеси характеризувалися порушенням темпів лінійних та об'ємних параметрів тіла, що порушує гетерохронність процесів росту і призводить до дисгармонійного розвитку і порушенню біологічного дозрівання. На фізичний розвиток дітей з ВД впливає сукупність факторів, серед яких не тільки медико-біологічні (спадковість, фізичний розвиток при народженні, преморбідні стани, хронічні осередки інфекцій, тощо), але й фактори способу життя (фізична активність дитини), конфліктні ситуації у сім'ї та школі, матеріальний достаток сім'ї, збалансованість харчування, шкідливі звички батьків.

Таким чином, нами встановлений прямий кореляційний взаємозв'язок з наявністю ВД та порушень фізичного розвитку. Це обґрунтовує необхідність проведення оздоровчо-реабілітаційних заходів для даного контингенту дітей.

З метою корекції виявлених порушень стану здоров'я дітей з ВД, порушень фізичного розвитку, фізичної та психічної працездатності нами було розроблено комплекс профілактичних та реабілітаційних заходів.

Організація реабілітаційного процесу вимагає мультидисциплінарного підходу до розробки реабілітаційної програми. Тому, при розробці профілактично-реабілітаційного комплексу дітям з ВД спочатку визначався реабілітаційний потенціал, який включав оцінку фізичного розвитку дітей, психоемоційного статусу, вегетативного гомеостазу, фізичної та психічної працездатності.

Профілактично-реабілітаційні комплекси включали загальні складові елементи реабілітаційної програми: кінезотерапію, психотерапію, фітотерапію.

При проведенні кінезотерапії рівень фізичного навантаження повинен відповідати функціональним можливостям дитячого організму. Тому, на етапі реабілітації усіх дітей з ВД розподілили на 2 функціональні класи.

До 1-ого функціонального класу (28,25%) належали діти з нормальним фізичним розвитком, які легко переносять фізичні навантаження. Маса тіла, відношення маси тіла до зросту відповідають віковим нормам. Фізична працездатність у дітей цієї групи висока.

До 2-го функціонального класу (71,75% дітей) відносили дітей з вираженими вегетативними порушеннями та хронічними вогнищами інфекцій /хронічний тонзиліт та інші/. Фізичні навантаження у цих дітей втому викликають раніше, ніж у здорових. Характерно зниження швидкості, спритності. Порівнюючи зі зростом, в цих дітей, нерідко, має місце підвищення маси тіла, дещо знижена фізична працездатність.

Поряд з кінезототерапією дітям основної групи призначався фітокомплекс «Релакс-флора» на протязі 2 років. За клінічними спостереженнями в групі дітей, які отримували «Релакс-флору», відмічалось більш швидке зникнення проявів ВД, що було підтверджено дослідженнями функціонального стану ВНС. Так, поряд з клінічним покращенням (зникнення головного болю, зменшення дратівливості, нормалізація сну, покращення настрою, підвищення фізичної та розумової працездатності) відмічена позитивна динаміка кардіографічних показників функціонального стану ВНС (табл. 3).

Згідно з отриманими результатами, під впливом лікування в дітей основної групи показники вегетативного гомеостазу значно поліпшились. Так, відмічена тенденція до зростання в бік нормалізації гуморального - (Мо) і парасимпатикотонічного впливу - (х), зменшення гіперсимпатикотонії - (Амо), (СІН); вірогідне зменшення показника дисбалансу у функціонуванні відділів ВНС - (Км), активності центрального контуру вегетативної нервової системи - (ІН) та вегетативної реактивності.

Відповідно до нормалізації проявів вегетативного дисбалансу у дітей основної групи зменшувався рівень тривожності за результатами психологічного тестування. Визначено достовірне зниження відсотку дітей з підвищеним рівнем ситуативної (від 48,33±2,1% до 38,33±2,5%; р<0,01) та особистісної (від 48,33±1,1% до 40,00±1,5%; р <0,05) тривожності. У дітей групи порівняння відмічалось погіршення даних показників протягом навчання у школі. Результати показників рівнів особистісної та ситуаційної тривожності представлені в табл.. 4.

Ефективність профілактично-реабілітаційних заходів із застосуванням «Релакс-флори» була підтверджена позитивною динамікою показників фізичної працездатності у дітей з ВД, що перебували під спостереженням. Так, в групі дітей, які отримували «Релакс-флору», фізична працездатність через 2 роки підвищилась у (38,46±1,37)%, а у дітей з групи порівняння у (18,26±1,25)% дітей (p<0,05).

Отримані дані свідчать про покращення фізичної працездатності, що може бути пояснено позитивним впливом фітокомплексу «Релакс-флора», який містить полісолодовий екстракт, що має адаптогенну дію.

Відомо, що важлива роль у розвитку вегетативних порушень належить дисфункції симпато-адреналової системи, функціональний стан якої можна спостерігати через екскрецію катехоламінів. Порушення в їх обміні свідчить про пошкодження процесів адаптації. Тому, одним із головних критеріїв оцінки впливу "Релакс-флори" на стан ВНС було вивчення його впливу на симпато-адреналову систему, зокрема, за рівнем катехоламінів (адреналіну, норадреналіну) у добовій сечі.

В групі обстежених на початку досліджень було встановлено зниження рівня катехоламінів у сечі (адреналіну в (51,92±0,97) % дітей, норадреналіну в 49,03±3,98 % дітей), підвищення рівня (адреналіну в (16,3±2,97) % дітей, норадреналіну в (22,1±4,12) % дітей), не відхилявся від норми (адреналін у (31,75±4,39) % дітей, норадреналін у (28,84±3,96) % дітей).

Враховуючи, що при аналізі варіаційного ряду середньоарифметичний показник рівня катехоламінів у добовій сечі не відхилявся від нормальних величин, статистичний аналіз був проведений не за абсолютними цифрами вмісту катехоламінів у сечі, а за величинами його середнього відхилення від такого у здорових дітей (табл. 5).

Згідно даних таблиці, незалежно від спрямованості змін в рівні катехоламінів (підвищення або зниження) у обстежених дітей, при визначенні дискримінантних функцій встановлено, що в групі дітей, які знаходились на удосконаленому оздоровчо-реабілітаційному комплексі, адреналін нормалізувався у (52,81±4,95)% дітей, а норадреналін у (56,47±5,01)% дітей; у дітей з групи порівняння адреналін нормалізувався у (12,01±3,25%, p<0,05), норадреналін у (6,97±1,97)%, p<0,05).

Таким чином, за нашими спостереженнями, поряд з покращенням фізичного стану, нормалізацією вегетативного тонусу відмічена позитивна динаміка лабораторних показників функціонального стану симпато-адреналової системи, що свідчить про адекватність та ефективність проведених оздоровчо-реабілітаційних заходів.

Ефективність реабілітаційних та профілактичних заходів із застосуванням «Релакс-флори» була оцінена за допомогою розроблених критеріїв: "Значне покращення", "Покращення", "Без покращення", "Погіршення".

Ефективність удосконалених профілактичних та реабілітаційних заходів для дітей з ВД була підтверджена математичними розрахунками з обчисленням коефіцієнту ефективності реабілітації. Згідно з проведеними розрахунками удосконалений комплекс більш ефективний у порівнянні з раніше застосованими в 1,4 раза. Це дає можливість рекомендувати розроблені профілактичні та реабілітаційні заходи для дітей з ВД, особливо дітям, які ідуть до школи (рис. 1).

Висновки

У дисертації запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії - покращення стану здоров'я дітей молодшого шкільного віку з ВД на основі застосування диференційованих профілактичних та реабілітаційних заходів із включенням розробленого фітокомплексу на основі солодів злаків та лікарських трав.

1. У дітей молодшого шкільного віку з ВД спостерігаються прояви дезадаптації, які характеризуються порушенням фізичної працездатності (у 81,7%) та психоемоційними розладами (у 50,9 %), що обґрунтовує необхідність проведення курсів профілактичних та реабілітаційних заходів протягом систематичного навчання в школі.

2. На основі моніторингових спостережень було встановлено, що у більшості (60,5 %) дітей, які мають ВД, відмічаються порушення фізичного розвитку за рахунок відхилень темпів росту та маси тіла, що супроводжується гетерохронністю та дисгармонійністю фізичного розвитку.

3. На фізичний розвиток дітей з ВД впливає сукупність факторів ризику не тільки медико-біологічних, але і факторів способу життя, серед яких позитивний вплив мали: фізичний розвиток батьків (r=72), менший - фізичний розвиток дитини при народженні (r=0,38), характер вигодовування на першому році життя (r=0,36), преморбідні стани (r=0,32), достатній матеріальний стан сім'ї (r=0,31), збалансованість харчування (r=0,34), фізична активність дитини (r=0,42). Істотними негативними факторами були: частота ГРЗ на рік (r=-0,44), наявність хронічних вогнищ інфекцій (r=-0,45), пасивне паління (r=-0,39).

4. У дітей молодшого шкільного віку з ВД відмічається дисфункція симпато-адреналової системи, що свідчить про порушення процесів адаптації. У цих дітей встановлено зниження рівня катехоламінів у сечі (адреналіну в 51,92±0,97% дітей, норадреналіну в 49,03±3,98% дітей), підвищення рівня - (адреналіну в 16,3±2,97% дітей, норадреналіну в 22,1±4,12% дітей).

5. Фітокомплекс на основі солодів злаків та лікарських трав «Релакс-флора» позитивно впливає на функціональний стан ВНС у дітей молодшого шкільного віку, що пов'язано з його адаптогенною та седативною дією, здатністю нормалізувати психоемоційні розлади, вегетативний гомеостаз та стан симпато-адреналової системи.

6. Доведена висока ефективність запропонованих профілактичних та реабілітаційних заходів залежно від стану ВНС та функціональних можливостей організму у дітей з ВД. На основі моніторингового спостереження за дітьми молодшого шкільного віку з ВД протягом 2 років встановлено, що удосконалені диференційовані профілактичні та реабілітаційні заходи в 1,6 разів більш ефективні у порівнянні із загальноприйнятими. Це обґрунтовує впровадження розроблених профілактичних засобів для дітей з ВД протягом систематичного навчання в школі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в медичну практику рекомендується:

І. У дітей з ВД на початку навчання у школі необхідно застосовувати в комплексі профілактичних та реабілітаційних заходів фітокомплекс на основі солодів злаків та лікарських трав «Релакс-флору».

ІІ. Схеми призначення профілактично-реабілітаційних заходів у дітей з ВД із урахуванням функціональних класів:

Комплекс I для дітей, які належать до I функціонального класу:

- з нормальним фізичним розвитком;

- без наявності супутніх хронічних інфекцій;

- з високою фізичною працездатністю;

1. Загальний комплекс кінезотерапії.

2. Застосування «Релакс-флори» по 1 капсулі 2 рази в день протягом 45 днів, 2 рази на рік (осінь, весна).

Комплекс ІІ для дітей, які належать до II функціонального класу:

- з вираженими проявами вегетативних дисфункцій;

- з супутніми вогнищами хронічних інфекцій (тонзиліт, кapiєc та ін.);

- з порушеннями фізичного розвитку;

- зі зниженою фізичною працездатністю.

1. Спеціальний комплекс кінезотерапії з дозованим навантаженням.

2. Застосування «Релакс-флори» по 1 капсулі 2 рази в день 45 днів, 1 раз у квартал протягом всього року.

ІІІ. Критерії оцінки ефективності профілактично-реабілітаційних заходів у дітей молодшого шкільного віку з ВД:

- "Значне покращення" - відсутність суб'єктивних скарг, які характерні для ВД, через 6 місяців після проведення профілактично-реабілітаційних заходів. Нормалізація показників вегетативного гомеостазу, високі фізичні можливості організму та нормалізація психологічного стану через 12 місяців після проведених профілактично-реабілітаційних заходів.

- "Покращення" - відсутність суб'єктивних скарг через 12 місяців після проведених профілактично-реабілітаційних заходів, які характерні для ВД. Нормалізація вегетативного гомеостазу, покращення функціональних можливостей організму, фізичного розвитку, фізичної працездатності, психо-емоційного стану через 18 місяців після проведення профілактично-реабілітаційних заходів.

- "Без покращення" - відсутність суттєвих змін в перебігу ВД та показників функціонального стану організму, фізичної працездатності, вегетативного гомеостазу через 12 та 18 місяців після проведення профілактично-реабілітаційних заходів.

- "Погіршення" - наростання скарг суб'єктивного характеру, що свідчать про ВД, погіршення показників вегетативного гомеостазу, психологічного стану, фізичної працездатності та формування хронічних соматичних захворювань через 18 місяців після проведення профілактично-реабілітаційних заходів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лапшин В.Ф.Обґрунтування оздоровчо-реабілітаційних заходів для дітей молодшого віку з ВД / Лапшин В.Ф., Уманець Т.Р., Кухарська А.В., Вербицька Л.Є. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008.- №4. - С.78-79. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, аналіз результатів написання роботи).

2. Кухарська А.В. Особливості ФР дітей молодшого шкільного віку з ВД / Кухарська А.В. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009.- №3. - С.27-31

3. Лапшин В.Ф. Ефективність оздоровчо-реабілітаційних заходів для дітей з ВД / Лапшин В.Ф., Кухарська А.В. // Перинатология и педиатрия.- 2009. -№2 (38). - С.53-56. (Здобувачеві належить ідея і планування дослідження, відбір хворих, аналіз результатів написання роботи).

4. Наукове обґрунтування комплексів лікувально-профілактичного харчування з застосуванням дієтичних добавок для реабілітації дітей з хронічними гастродуоденітом та рецидивуючим бронхітом на різних етапах реабілітації / В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець, К.В. Цвєткова та ін. // Матеріали ІІІ конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії», 17-19 жовтня 2006. - С.202 (Здобувачем зібрано клінічний матеріал, проведена порівняльна оцінка ефективності лікування).

5. Ефективність нових спеціальних харчових продуктів у лікувально-профілактичному комплексі дітей з хронічним гастродуоденітом і рецидивуючим бронхітом в процесі реабілітації / В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець, А.Б. Семіног та ін. // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - №4. - С.114 (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження, статистичну обробку отриманих даних, підготовку статті до друку).

6. Ефективність застосування фітокомпозиції «Релакс-флора» у дітей молодшого шкільного віку з ВД / В.Ф.Лапшин, А.В. Кухарська, Л.Є. Вербицька // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - Том 71/№5 додаток. - С. 48 (Здобувачеві належить клінічне обстеження дітей, забезпечення виконання дослідження, проведення статистичної обробки даних, підготовка статті до друку).

7. Деклараційний патент на винахід, Україна, Спосіб лікування нейроциркуляторної астенії у дітей та вагітних жінок / В.Ф. Лапшин, Л.Б.Гутман, І.М.Меліна, В.В. Подольський, С.К. Кульчицький, Л.С.Степанова, А.Б. Семіног, А.В. Кухарська, Н.С. Машанова; Заявник Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. №97125771; заявлено 02.12.1997; опубл. Бюл. №5-ІІ 16.10.2000. (Здобувачем проведений підбір дітей, їх клінічне обстеження, статистична обробка даних).

АНОТАЦІЯ

Кухарська А.В. «Профілактичні та реабілітаційні заходи у дітей з ВД на початку навчання у школі». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - «Педіатрія». ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», Київ, 2009.

У дітей молодшого шкільного віку з вегетативними дисфункціями вивчені особливості фізичного та психічного розвитку, вегетативний гомеостаз, стан симпато-адреналової системи, які в певній мірі характеризують стан здоров'я та адаптаційні можливості дітей на початку навчання у школі.

Визначено, що у більшості (60,5 %) дітей молодшого шкільного віку з вегетативними дисфункціями відмічаються порушення у фізичному розвитку та процесах росту. Ростові процеси у цих дітей характеризуються порушеннями темпів росту лінійних та об'ємних параметрів тіла, що порушує гетерохронність процесів росту і призводить до дисгармонійного розвитку.

Доведено, що у дітей молодшого шкільного віку на тлі вегетативних дисфункцій спостерігаються прояви шкільної дезадаптації, які характеризуються порушенням фізичної працездатності та психоемоційними розладами, що обґрунтовує необхідність проведення профілактичних та реабілітаційних заходів при вступі дитини до школи.

Розроблений фітокомплекс на основі солодів злаків та лікарських трав «Релакс-флора» позитивно впливає на функціональний стан вегетативної нервової системи у дітей молодшого шкільного віку, що пов'язано з його здатністю нормалізувати вегетативний гомеостаз та стан симпато-адреналової системи, фізичну та розумову працездатність.

Обґрунтовані та розроблені диференційовані профілактичні та реабілітаційні заходи із застосуванням «Релакс-флори» для дітей молодшого шкільного віку з вегетативними дисфункціями в залежності від вегетативного гомеостазу та функціональних можливостей організму; доведена їх ефективність застосування в умовах школи.

Ключові слова: діти молодшого шкільного віку, вегетативні дисфункції, фізичний та психічний розвиток, профілактично-реабілітаційні заходи, фітокомплекс.

АННОТАЦИЯ

Кухарская А.В. Профилактические и реабилитационные мероприятия у детей с вегетативными дисфункциями в начале обучения в школе. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - «Педиатрия». Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», Киев, 2009.

Работа посвящена разработке дифференцированных профилактических и реабилитационных мероприятий у детей младшего школьного возраста с вегетативными дисфункциями в начале обучения в школе.

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 2400 детей 6-7 лет с целью выявления детей І-ІІ группы здоровья и изучения факторов риска возникновения вегетативных дисфункций.

На основе проведенного анализа обследовано 250 детей в возрасте 6 -7 лет при поступлении их в школу. У 104 обследованных детей диагностированы различные вегетативные дисфункции.

У детей с вегетативными дисфункциями изучены особенности физического и психического развития, вегетативный гомеостаз, состояние симпато-адреналовой системы (по содержанию катехоламинов в суточной моче), которые характеризуют состояние здоровья и адаптационные возможности детей при поступлении их в школу.

На основе пролонгированных наблюдений на протяжении 4 лет выявлена взаимосвязь между вегетативными дисфункциями и нарушениями физического развития детей младшего школьного возраста.

Так, установлено, что у большинства (60,5 %) обследованных детей с вегетативными дисфункциями отмечаются нарушения в физическом развитии и процессах роста, что приводит к нарушениям гетерохронности процессов роста и дисгармоническому развитию.

В работе доказано, что у детей младшего школьного возраста на фоне вегетативных дисфункций отмечается проявление школьной дезадаптации, которое характеризуется нарушением физической работоспособности, психоэмоциональными расстройствами, что обосновывает необходимость проведения профилактических и реабилитационных мероприятий при поступлении ребенка в школу.

Разработан фитокомплекс «Релакс-флора» на основе солодов злаков и лекарственных трав, который положительно влияет на функциональное состояние вегетативной нервной системы. Это связано с терапевтическим влиянием на вегетативный гомеостаз, состояние симпато-адреналовой системы, его адаптогенным и легким седативным действием.

Патогенетически обоснованы и разработаны дифференцированные профилактические и реабилитационные мероприятия с применением «Релакс-флоры» для детей младшего школьного возраста с вегетативными дисфункциями в зависимости от вегетативного гомеостаза и функциональных возможностей организма, составными частями которых являлись кинезотерапия, психотерапия и фитотерапия с применением «Релакс-флоры».

На основе пролонгированных наблюдений на протяжении 2-х лет установлено улучшение основных клинических проявлений вегетативных дисфункций, положительная динамика показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. Наряду с нормализацией проявлений вегетативного дисбаланса отмечалось снижение уровня личностной и ситуационной тревожности по результатам психологического тестирования. У детей группы сравнения отмечалось ухудшение данных показателей тревожности в период обучения в школе. Одним из главных критериев влияния «Релакс-флоры» на состояние вегетативной нервной системы явилось изучение уровня катехоламинов в моче (адреналина и норадреналина). Установлено, что под воздействием усовершенствованного профилактически-реабилитационного комплекса с включением «Релакс-флоры» отмечалась положительная динамика показателей симпато-адреналовой системы, что свидетельствовало об эффективности проведенных мероприятий.

На основании математических расчетов с вычислением коэффициента эффективности реабилитации установлено, что усовершенствованные дифференцированные профилактически-реабилитационные мероприятия в 1,6 раз эффективнее по сравнению с общепринятыми. На основе мониторинговых наблюдений в течении 2 лет доказана их эффективность в условиях школы.

Ключевые слова: дети младшего школьного возраста, вегетативные дисфункции, физическое и психическое развитие, профилактические и реабилитационные мероприятия, фитокомплекс.

SUMMARY

A.V. Kukharska “Preventive and rehabilitation measures in children with vegetative dysfunctions at the beginning of study at school”. - Manuscript.

The thesis for candidate of medical science on specialty 14.01.10 - “Pediatrics”. Public institution “Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology at the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

We have studied the peculiarities of physical and mental development, vegetative homeostasis, and state of sympathoadrenal system in children of primary school age with vegetative dysfunctions that characterize to some extent the state of health and adaptive capabilities of children at the beginning of study at school.

We have defined that the disturbances of physical development and growth are noted in the most part of healthy children (60,5 %) of primary school age with vegetative dysfunctions. The growth processes in these children are characterized with disturbance of growth rates of linear and volumetric parameters of body that disturbs the heterochronism of growth processes and leads to the disharmony of development.

It is proved that the evidence of school disadaptation can be observed in children of primary school age against the vegetative dysfunctions and they are characterized with disturbance of physical work ability and psychosomatic disorders that gives reasons for the necessity of preventive and rehabilitation measures on child's entrance to school.

We have developed a phytocomplex on the basis of malts of grain varieties and medicinal herbs “Relax-flora”. It has positive effect on functional state of vegetative nervous system in children of primary school age that is connected with its ability to normalize vegetative homeostasis and state of sympathoadrenal system, physical and mental work ability.

We have established and developed the differential preventive and rehabilitation measures with use of “Relax-flora” for children of primary school age with vegetative dysfunctions depending on vegetative homeostasis and functional capabilities of organism; it is proved their effectiveness of use in the school conditions.

Key words:children of primary school age, vegetative dysfunctions, physical and mental development, preventive and rehabilitation measures, phytocomplex.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМо - амплітуда моди

ВД - вегетативна дисфункція

ВНС - вегетативна нервова система

ВР - вегетативна реактивність

ГРЗ - гостре респіраторне захворювання

ІН - індекс напруження Баєвського

КІГ - кардіоінтервалографія

Мо - мода

ОТ - особистісна тривожність

ПК - пульсове кровонаповнення

ПО - периферичний опір

РЕГ - реоенцефалографія

СТ - ситуативна тривожність

ТА - тонус артерій

?Х - варіаційний розмах

Размещено на Allbest.ru

...