Застосування вдосконаленої методики ортопедичного лікування зубів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - стоматологія

ЗАСТОСУВАННЯ ВДОСКОНАЛЕНОЇ МЕТОДИКИ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЗУБІВ

ВИКОНАВ КОСТЕНКО ЄВГЕН ЯКОВИЧ

Київ - 2009



АНОТАЦІЯ

зуб ясенний коронка пародонт

Костенко Є.Я. Застосування вдосконаленої методики ортопедичного лікування зубів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2009.

У дисертаційній роботі розроблено та представлено комбіновану суцільнолиту куксову штифтову вкладку та удосконалено метод лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю. Експериментально та математично обґрунтовано косий перелом коронки та кореня зубів під дією навантаження та систематизовано дефекти зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, в залежності від топографії, давності перебігу та структурних змін у тканинах крайового парадонта. Розроблено склад, методику нанесення та параметри термічної обробки остеоапатитного керамічного покриття на металевих сплавах зубних протезів. Проведено клініко-лабораторну оцінку ефективності ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, суцільнолитими комбінованими штифтовими вкладками. Спостереження протягом 12 місяців у 87,5% пацієнтів ускладнень не виявили.

Ключові слова: зуби, зруйновані нижче рівня ясен, комбінована суцільнолита штифтова вкладка.



1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасній стоматологічній галузі до кінця не вирішеною є проблема ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю. Одним із магістральних напрямків ортопедичного лікування зубів з повним дефектом коронкової частини є застосування штифтових конструкцій, численні переваги яких дають можливість досягати якісних результатів (В.Ф. Макєєв, 2005; М.Д. Король 2005; П.С. Фліс, В.П. Вознюк, 2005; М.Д. Гросс, Дж.Д. Метью, 2006).

Але, незважаючи на майже трьохсотрічну історію створення та застосування відповідних методик, проблема відновлення дефектів зубів, зруйнованих нижче рівня ясен залишається актуальною. Цьому сприяє висока поширеність патології твердих тканин зубів, карієсу та зростаючі естетичні вимоги до результатів протезування (О.М. Ряховський, 2000; Є.А. Брагін, 2003).

Недостатня інформованість як стоматологів, так і пацієнтів щодо можливості відновлення таких зубів часто стає приводом для їх видалення незалежно від стану периапікальних тканин та кореневих каналів. Проте, результати дослідження опорно-утримуючого апарату зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, свідчать про можливість їх подальшої функціональної реабілітації в якості опори ортопедичних конструкцій (Л.В. Чулак, О.О. Бас, 2003).

Застосування більшості відомих штифтових конструкцій не в змозі повноцінно відновлювати дефекти зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, та мають ускладнення у вигляді: функціонального перенавантаження зуба, розцементування протезів, перелому кореня або штифта, порушення естетичних вимог, рецидиву карієсу та загострення хронічних запальних процесів у тканинах крайового пародонта (О.В.Павленко; В.І.Радько, 2008), це дозволило зробити висновок, що на сьогоднішній день не існує чітких аргументованих показань до збереження зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, а існуючі штифтові конструкції не відповідають вимогам щодо лікування даної патології.

Таким чином, експериментальне обґрунтування вдосконалення методики ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, залишається вельми актуальним і своєчасним науковим завданням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика: «Клініко-лабораторне обґрунтування використання сучасних медичних технологій для діагностики, профілактики та лікування основних стоматологічних захворювань» (12/85-229 від 16.02.2004 р., державний реєстраційний номер №0104 U000711). Автор є безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту планової науково-дослідницької роботи.

Мета дослідження. Підвищення ефективності протезування хворих з повним дефектом коронок зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, шляхом розробки і обґрунтування оригінальної конструкції суцільнолитої комбінованої штифтової вкладки та удосконалення методики її виготовлення.

Завдання дослідження:

Визначити рівень поширеності дефектів зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, у мешканців Києва.

Експериментально та математично обґрунтувати топографію дефектів коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, під дією жувального навантаження.

На підставі клінічних досліджень провести систематизацію зубів, зруйнованих нижче рівня ясен у залежності від топографії, давності перебігу та структурних змін у тканинах крайового пародонта.

Розробити остеоапатитний керамічний матеріал та методику отримання покриття на металевих сплавах зубних протезів, вивчити фізико-хімічні властивості остеоапатитного покриття та провести його токсико-гігієнічну оцінку.

На підставі математичних та експериментальних досліджень розробити оригінальну конструкцію суцільнолитої комбінованої штифтової вкладки для ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю.

Провести порівняльну клінічну оцінку ефективності ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, суцільнолитими комбінованими штифтовими вкладками.

Об'єкт дослідження - конструкції суцільнолитих комбінованих штифтових куксових вкладок, які застосовуються для відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю та експериментальне вдосконалення методики їх клінічного відновлення.

Предмет дослідження - ефективність ортопедичного лікування зубів при використанні розроблених конструкцій; особливості руйнування зубів під дією навантаження; зуби, зруйновані нижче рівня ясен; фізико-механічний стан матеріалів штифтових конструкцій; клінічні критерії оцінки проведеного лікування.

Методи дослідження - клінічні - для оцінки стану зубів, зруйнованих нижче рівня ясен та ефективності ортопедичного лікування за допомогою штифтових конструкцій; функціональні (гнатодинамометричні) - для визначення функціональної адаптації; фізико-математичні - для експериментального дослідження зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, під дією жувального навантаження; фізико-хімічні - для оцінки властивостей розробленого остеоапатитного керамічного матеріалу, використаного як покриття на металевих каркасах зубних протезів; рентгенологічні - для визначення топографії кореневих каналів, стану периапікальних тканин та контролю якості проведеного ортопедичного лікування; морфологічні - для вивчення стану тканин крайового пародонта; статистичні - для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. У ході виконання дисертаційної роботи на підставі експериментальних та математичних досліджень вивчено особливості руйнування коронкової частини зубів під дією жувального навантаження. Математично доведено обернено пропорційну залежність величини кута руйнації, що створений дефектом коронкової частини з одного боку та центральною віссю зуба з іншого, до міцності твердих тканин зуба.

Вперше на основі клінічних та морфологічних досліджень запропоновано систематизацію дефектів зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, з урахуванням топографії та структурних змін тканин крайового пародонта в навколишніх тканинах, та на цій підставі удосконалено методику підготовки протезного ложа для суцільнолитої куксової штифтової вкладки.

Вперше на основі фізико-математичних розрахунків та експериментальних даних, враховуючи топографію дефектів зубів, доведено та запропоновано нову формулу розрахунків параметрів відновлюваних зубів за допомогою штифтових конструкцій, що опираються на похилу площину.

Вперше при ортопедичному лікуванні зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, з метою біоінтеграції тканин пародонта до матеріалу штифтової конструкції розроблено остеотропний матеріал «Остеоапатит керамічний», пріоритет якого засвідчено патентом на корисну модель №UA35701. Розроблено лабораторні етапи отримання покриття на металевих сплавах зубних протезів та програми термічної обробки, що засвідчено патентом №UA35700.

Практичне значення отриманих результатів.

На основі експериментальних і клінічних досліджень для практичної охорони здоров`я представлено удосконалену методику лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, розроблено суцільнолиту комбіновану штифтову вкладку з остеоапатитним керамічним покриттям, що опирається на похилу площину та має додаткові елементи фіксації (патент на корисну модель № UA11666).

Застосування запропонованої методики розширює показання до використання зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, як опори при незнімному протезуванні.

Розроблена комп'ютерна програма на основі запропонованої формули розрахунків параметрів відновлюваних зубів, що дозволяє найбільш оптимально провести розрахунки опорної та фіксуючої частин майбутньої штифтової конструкції.

За даними дисертаційного дослідження створено та видано методичні рекомендації (№ 291 від 10.11.2008 р.) та інформаційний лист (№ 189 від 10.11.2008 р. за темою: «Ортопедичне лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, суцільнолитими комбінованими штифтовими вкладками»), що дозволило рекомендувати використання методик лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, в роботі ортопедичних відділень, зуботехнічних лабораторій стоматологічних поліклінік та введення в програму навчального процесу профільних стоматологічних ВНЗ і зуботехнічних училищ.

Результати досліджень знайшли застосування в роботі клінік кафедр стоматології та ортопедичної стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика, стоматологічного відділення поліклініки Донецького національного медичного університету імені М. Горького, міської клінічної стоматологічної поліклініки № 7 м. Донецька та комунальної лікувально-профілактичної установи «Стоматологічна поліклініка» м. Донецька, міської клінічної стоматологічної поліклініки м. Луцьк, Волинської обласної стоматологічної поліклініки, в лікувальному процесі ортопедичного відділення ТзОВ «Стоматологія», м. Луцьк, введено у програму навчального процесу кафедри ортопедичної стоматології та кафедри стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківського державного медичного університету та кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського державного медичного університету, кафедри ортопедичної стоматології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського і Луцької філії медичного коледжу «Монада».

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням. Автором особисто виконано патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, проведено аналіз наукових літературних джерел з обраної теми, здійснені експериментальні та клінічні дослідження.

Розроблено та апробовано конструкції суцільнолитої комбінованої штифтової вкладки та удосконалено методику ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен.

Дисертантом розроблено методику отримання остеоапатитного керамічного покриття на металевих сплавах зубних протезів та програми його термічної обробки.

Під керівництвом наукового керівника сформульовано завдання, основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації й автореферат підготовлені автором особисто.

Апробація результатів дисертаційного дослідження. Основні положення і результати дисертаційного дослідження оприлюднені на спільному засіданні кафедр Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика. За матеріалами дисертації зроблено наукові доповіді на: науково-практичній конференції «VI Международный стоматологический форум «Дни высокой стоматологии в Крыму, Форос, 2008 р.»; всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Біоматеріали в ортопедії та травматології», Харків, 2008р; п`ятій міжнародній конференції «Материалы и покрытия в экстремальных условиях: исследования, применение экологически чистых технологий производства и утилизации изделий», Большая Ялта, Жуковка, Автономная республика Крым, Украина, 2008; науково-практичній конференції «Нові технології в стоматології», Тернопіль, 2008, науково-практичній конференції «Стоматологія вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрями розвитку», Івано-Франківськ, 2009.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. З метою визначення поширеності дефектів зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, проводили епідеміологічні дослідження населення Києва. Обстеження проводилося із застосуванням традиційних методів та прийомів діагностики одонтопатології.

В ході виконання дисертаційної роботи для клінічної перевірки ефективності ортопедичного відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, було залучено 97 пацієнтів (52 жінки, 45 чоловіків), віком від 18 до 68 років, яким було виготовлено 109 штифтових конструкцій, що відновлювали 34 різці, 9 ікол, 27 премолярів, 39 молярів.

Пацієнти були розподілені на три групи. До складу першої групи входило 33 особи, яким було встановлено 37 штифтових конструкцій з кобальто-хромового сплаву за методикою В.М. Копєйкіна. Другу групу склали 29 осіб, яким встановлено 32 штифтові конструкції з кобальто-хромового сплаву та керамічного покриття. Третя група представлена 35-ма пацієнтами, яким встановлено 40 комбінованих суцільнолитих штифтових вкладок з титанового сплаву та остеоапатитного керамічного покриття.

Стан гігієни порожнини рота та тканин пародонта у динаміці лікування оцінювали із застосуванням наступних індексів: гігієнічного індекса (Loe, Silness), папіло-маргінально-альвеолярного (РМА) та пародонтального індекса (PI) Russel.

Ефективність проведеного лікування оцінювали з використанням рентгенологічних досліджень змін рівня кісткової тканини за методикою KG Strid (1985), визначення рН-метрії ротової рідини, гнатодинамометричні дослідження за допомогою приладу «Визир Е-1000» (М.Г.Абалмасов та ін., 2003), дослідження зміни рівня ясенного краю за методикою J.Kan (2004). Клінічну оцінку здійсненого ортопедичного відновлення коронкової частини зубів у пацієнтів проводили згідно з критеріями О.М.Ряховського (2002), та рекомендаціями В.А.Кльоміна та співавторів (2004).

Клінічні дослідження проводилися від моменту підготування протезного ложа та через 3, 6 і 12 місяців після протезування.

З метою визначення структурних змін у тканинах крайового пародонта на початку лікування проводилось морфологічне дослідження тканин крайового пародонта в ділянці зубів, зруйнованих нижче рівня ясен. Матеріалом морфологічного дослідження слугували фрагменти тканини ясен в зоні міжзубних сосочків та ясенної борозни, взяті при хірургічному звільненні периметра кореня від тканини ясен та грануляційної тканини. Ультратонкі зрізи, отримані на ультратомі LKB-8800, неконтрастовані та контрастовані уранілацетатом і цитратом свинцю, досліджували в електронному мікроскопі ПЕМ-125К.

Глікозаміноглікани виявляли забарвленням за методикою Mc Manus (1997), нуклеїнові кислоти - за методом Фельгена (1989), фібрин - за методом Picro-Mallori (1992). Плазматичні клітини зафарблювали за методикою Шубича (1979). Препарати вивчали та фотографували за допомогою мікроскопа Leica.

На основі фізико-математичних розрахунків проаналізовано напружено-деформований стан зубів під дією жувального навантаження (Чулак Л.В., Бас О.О., 2003) з метою визначення найімовірнішого напрямку руйнування дефектів коронкової частини.

В експерименті за допомогою випробувальної машини «ТIRATEST-2151» проводили дослідження сили та кута руйнації коронкової частини зубів під дією навантаження на 30 зразках (20 однокореневих та 10 багатокореневих) зубів, видалених за хірургічними показаннями, з яких 15 були інтактними, а 15 - після ендодонтичного лікування в різні терміни. Дослідження проводилось на базі науково-випробувального центру «Надійність» Національного технічного університету КПІ.

Для обґрунтування можливості застосування створеного остеоапатитного покриття на металевих каркасах зубних протезів було проведено фізико-хімічне дослідження параметрів та мікроструктури зразків за допомогою пристрою Camebax - скануючого електронного мікроскопа з приставкою для мікрорентгенівського аналізу.

Оцінку фізико-механічних властивостей проводили на 30 зразках з використанням установки мікроіндентування «Мікрон-Гамма» при кімнатній температурі (навантаження в межах до Р = 4 Н) алмазною пірамідою Берковича (=65°). Визначення твердості (H_IT), модуля пружності (E_IT) і коефіцієнта повзучості (С_IT) - відповідно до ISO 14577-2002.

Якісну оцінку кольору зразків покриття в залежності від кількості введеного диоксиду церію було визначено за допомогою вимірів дифузійного відбиття світла у видимому діапазоні спектра (спектрофотометр Specord UV-Vis).

Дослідження та розробка застосованих матеріалів направленої тканинної регенерації на основі біогенного остеоапатиту керамічного здійснювалась на базі Інституту проблем матеріалознавства НАН України імені Францевича, м. Київ.

Токсиколого-гігієнічні дослідження композиції «титановий сплав+остеоапатитне керамічне покриття» та «кобальто-хромовий сплав+остеоапатитне керамічне покриття» проводили згідно зі стандартами ISO 10993 «Оценка биологического действия медицинских изделий».

В експерименті на нелінійних білих щурах було досліджено реакції навколишніх тканин на зразки імплантованих композицій: титановий сплав та остеоапатитне керамічне покриття (1 група - 20 тварин); кобальто-хромовий сплав та остеоапатитне керамічне покриття (2 група - 18 тварин); остеоапатиту керамічного (3 група - 15 тварин -контроль).

Для мікроскопічного дослідження шматочки тканин фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, за стандартизованою методикою зневоднювали у етанолі зростаючої концентрації та поміщали у парафін. Гістологічні зрізи товщиною 5 мкм зафарвлювали гематоксиліном-еозином, вивчали та фотографували за допомогою мікроскопа Olympus BX51.

Гістологічні дослідження проводились на базі кафедри патоморфології ДУ «Інститут фармакології та токсикології АМН України».

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням рекомендацій О.П. Мінцера, Ю.В. Вороненка (2003) та з застосуванням стандартних статистичних програм «Statistica 6.0» та «SPSS 14» (Stat Soft Inc.).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті епідеміологічного дослідження встановлено, що у 612 осіб із 1584 обстежених мешканців Києва були виявлені повні дефекти коронкової частини у кількості 696 зубів, що склало 38,2±1,2%. У 66,5±3,8% випадків руйнування зубів відбувалося під кутом до центральної вісі у вестибуло-оральному напрямку, а у 33,5±1,7% становили горизонтальні переломи. З 612 осіб 125 пацієнтів мали дефекти коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясен у кількості 140 зубів, що склало 20,1±1,01% від загальної кількості повних дефектів. При ретельному стоматологічному обстеженні із 140 зубів 31 зуб (22,4%) не підлягав відновленню та був видалений. 97 пацієнтів, що мали 109 зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю без патологічних змін у периапікальній ділянці з фрактурою 0,5-4,0 мм, були взяті для подальшого ортопедичного лікування, що склало 77,6%.

За етіологією втрати коронкової частини 109-ти досліджуваних зубів найбільшу кількість склали ускладнення після ортопедичного лікування зубів (41,32±2,34%), ускладнення терапевтичного лікування у вигляді обширних неякісних реставрацій (24,22±1,17%), карієс та його ускладнення (16,46±0,69%), гостра травма (4,18±0,34%), патологічна стертість (11,24±0,81%), клиноподібні дефекти (2,68±0,02%). В топографії руйнування твердих тканин зубів переважали косі дефекти (69,8±3,24%) над горизонтальними (31,1±1,67%).

В аналізі напружено-деформованого стану зубів під дією жувального навантаження було враховано горизонтальну складову сили, що дало змогу математично довести ймовірний напрямок руйнації коронкової частини при напруженні дентину, що відповідає 21-48 МПа. Кут, утворений дефектом з одного боку та центральною віссю зуба з іншого, повинен становити 45є.

В результаті експериментального дослідження руйнування зубів під дією перервного навантаження встановлено силу та кут руйнування для інтактних різців -1079-1276Н, 23-32є; премолярів -1972-2524Н, 30-38є; молярів - 3160-4007Н, 22-29є; для девіталізованих різців - 824-1035Н, 38-52є; премолярів - 1387-1796Н, 42-57є; молярів - 2132-2784Н, 41-49є. Причому збільшення кута спостерігалось у зразках депульпованих зубів, що руйнувались при менших навантаженнях у порівнянні з інтактними.

Математично доведено обернено-пропорційну залежність кута, утвореного дефектом коронкової частини зуба з однієї сторони та центральною віссю зуба з іншої до міцності твердих тканин зуба, що дало змогу використовувати косий перелом кореня як пряму ознаку можливості ортопедичного відновлення зруйнованого зуба та знайшло своє відображення в систематизації дефектів.

Результати морфологічного дослідження тканин крайового пародонта навколо зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, показали, що 42±1,2% обстежених мали катаральні гінгівіти різного ступеня тяжкості, 30±0,9% - гіпертрофічні гінгівіти гранулюючої форми в зоні тривалоіснуючого дефекту, а 28±0,4% - гіпертрофічні гінгівіти фіброзної форми.

На підставі проведених клінічних та лабораторних досліджень виділено клінічні групи дефектів зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, в основу якої покладено топографію дефектів та структурні зміни в тканинах крайового пародонта (табл. 1).



Таблиця 1. Систематизація зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю

Клас	Зуби, зруйновані нижче рівня ясен
1 клас	Косі і горизонтальні дефекти кореня, ускладнені хронічним катаральними гінгівітами різного ступеня тяжкості
2 клас	Косі дефекти коронки і кореня зуба, ускладнені гіпертрофічними гінгівітами
	а) гранулюючої форми	б) фіброзної форми
3 клас	Горизонтальні дефекти коронки і кореня зуба, ускладнені гіпертрофічними гінгівітами
	а) гранулюючої форми	б) фіброзної форми
4 клас	Корені зубів, що не підлягають відновленню

Враховуючи отримані дані експериментальних та математичних досліджень, виведено та запропоновано нову формулу розрахунку параметрів відновленого зуба, зруйнованого нижче рівня ясенного краю, за допомогою штифтової конструкції, що опирається на похилу площину.

У запропонованій формулі враховано кут похилої площини, однократне жувальне навантаження, зовнішній діаметр кореня та внутрішній діаметр штифта, висоту відновленої коронки зуба та допустиме напруження дентину і максимальний кут навантаження.

,

де P - однократне жувальне навантаження (Н),

D - зовнішній діаметр кореня (мм),

H - висота відновлюваної частини зуба (мм),

г - максимальний кут навантаження,

б - відношення діаметрів б=d/D,

d - внутрішній діаметр кореня, мм,

[у] - допустиме напруження дентину (21-48 мПа).

Для покращення інтеграції матеріалу куксової штифтової вкладки у ході дослідження було розроблено остеоапатитний керамічний матеріал шляхом спікання біологічного гідроксиапатиту з сумішшю оксиду натрію, оксиду бору та оксиду кремнію, при співвідношенні оксиду натрію, оксиду бору та оксиду кремнію, як (1,0-1,1):(1,0-2,0):(2,0-2,3) відповідно з утворенням склофази в керамічній масі 30-50%. (Патент на корисну модель - № 35700 UA Склад для частково резорбуючого біосумісного покриття металевих каркасів зубних протезів. Заявл. 20.08.2002, опубл. 8.10.2008, бюл. № 18.).

В експерименті розроблено програми термічної обробки остеоапатитного керамічного покриття на металевих сплавах зубних протезів з використанням вакуумно-програмованої печі «Фаорт-еліта» для обпалювання керамічних мас (Патент № 35701 UA. Спосіб отримання керамічного покриття на металевих каркасах зубних протезів. заявл. 20.08.2002, опубл. 8.10.2008, бюл. № 18).

При порівняльній оцінці фізико-хімічних властивостей остеоапатиту керамічного ОК6 та ОК12 та 35 лабораторно виготовлених зразків остеоапатитного керамічного покриття на титановому сплаві встановлено достовірно кращі показники пікнометричної густини (2,3-2,6 г/см³; 2,99- 3,04 г/см³; р<0,05); уявної густини (1,1-1,3 г/см³ ; 2,15-2,14 г/см³; р<0,05); збільшення міцності з'єднання ( 15-20 МПа; 103-113 МПа; р<0,05); зниження пористості (50-52%; 27,3-31,5%; р<0,05); зменшення розчинності у фізичному розчині (0,73-0,85 мг/см²; 0,05-0,06 мг/см²; р<0,05) за добу. Мікромеханічні параметри незмінні і становлять: мікротвердість - 1,24 ГП; модуль Юнга - 56 ГПа. Покращення фізико-хімічних властивостей досягнуто за рахунок лабораторного способу отримання покриття.

В умовах експерименту на білих нелінійних щурах встановлено, що досліджувана композиція «Ті-сплав+остеоапатитне покриття» та «кобальто-хромовий сплав+остеоапатитне покриття» не має гістотоксичного впливу на навколишні тканини. При вивченні реакцій навколишніх тканин на введення імплантованих композицій було доведено, що досліджуваний матеріал титанового сплаву, покритого остеотропним частково-резорбуючим матеріалом, не призводить до біодеструкції, не викликає асептичного запалення навколишніх тканин, не має подразнюючої та сенсибілізуючої дії, є нетоксичним, що дає підстави рекомендувати його для застосування в клінічній стоматологічній практиці.

Біоматеріал «Остеоапатит керамічний» занесений у Державний реєстр медичних виробів, дозволений до використання в Україні в медичній практиці в галузі ортопедії, травматології, стоматології і ортопедичній онкології (Свідоцтво № 4182/2008 від 29.07.2005).

З огляду на проведені дослідження було розроблено комбіновану суцільнолиту штифтову куксову вкладку та вдосконалено методику ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен (Патент № 11666, Україна, заявл. 21.08.2005, опубл. 11.02.2006, бюл. № 11). Істотною відмінністю зазначеної конструкції є те, що в коренях зубів, зруйнованих нижче ясенного краю з внутрішньокореневим штифтом, формується опорна площина під кутом та створюються додаткові елементи фіксації: амортизаційний уступ та внутрішньокореневий інтерлок (рис. 1). Таким чином, запропоновані додаткові елементи фіксації дозволяють збільшити площу контакту куксової частини зі зруйнованим коренем зуба на 41%, що в свою чергу, знижує напруженість на 73%.

З метою біоінтеграції в зоні контакту штифтової конструкції з тканинами пародонта від нижнього краю дефекту до краю уступа наносять остеоапатитне керамічне покриття, що імітує природні оптичні характеристики зуба.

Обов`язкове використання над'ясенного уступу сприяє профілактиці запальних процесів у ділянці протезного ложа.



Рис. 1. Комбінована суцільнолита штифтова куксова вкладка

Рентгенологічні дослідження через 12 місяців після протезування за допомогою штифтових конструкцій зміни висоти альвеолярної кісткової тканини в ділянці міжальвеолярних перетинок були статистично значущі і склали: в першій групі - 0,44±0,04 мм (р<0,05); в другій групі - 0,28±0,03 мм (р<0,05); в третій групі відповідно - 0,22±0,028 мм (р<0,05). Значення рецесії кісткової тканини достовірні (р<0,05).

Результати рН-метрії ротової рідини не виявили достовірних змін як у ранні, так і у віддаленні терміни спостереження. Середнє значення рН ротової рідини у пацієнтів усіх досліджуваних груп становило 6,9±0,3 з коливаннями в межах 6,1-7,8, що достовірно не відрізнялося від показників норми (р>0,01).

Результати показники індекса Silness-Loe у трьох групах спостереження через 1 місяць після відновлення зубів відповідно склали: 1,49±0,08 бала для першої, 1,15±0,09 бала для другої і 0,65±0,02 бала для третьої груп. Через 1 рік спостережень середні показники індекса Silness-Loe достовірно знизилися у порівнянні з показниками до лікування у всіх групах, та становили в 1 групі - 1,32±0,05 бала; в 2 групі - 0,8±0,03 бала; в 3 групі - 0,32±0,01 бала (р<0,05).

При аналізі показників індекса РМА в області відновлених зубів в 1 групі в динаміці спостерігається збільшення показників індексу у осіб при відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю суцільнолитими куксовими вкладками з кобальто-хромового сплаву через рік (24,2±1,2; 32,2±1,2; р<0,05).

Через 12 місяців після відновлення зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю суцільнолитими комбінованими штифтовими куксовими вкладками з кобальто-хромового сплаву з остеоапатитним покриттям (група 2) значення індексу РМА недостовірно знизилися в динаміці спостереження (26,3±1,39; 17,3±0,90; р>0,05).

При відновленні зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю суцільнолитими комбінованими куксовими вкладками з титанового сплаву з остеоапатитним покриттям (група 3) значення індексу РМА достовірно знизилися в динаміці спостереження (25,5±0,08; 8,0±0,82; р<0,05).

При аналізі показників пародонтального індекса Russel в області відновлених зубів у динаміці спостерігається достовірне зниження показників індексу у всіх досліджуваних осіб через 1 рік після проведеного лікування: у першій групі - з 1,32±0,08 до 0,68±0,07 бала ( р<0,05); у другій групі - з 1,28±0,04 до 0,51±0,01 бала (р<0,05); у третій групі - з 1,3±0,05 до 0,45±0,02 бала р<0,05).

Оцінюючи отримані результати гнатодинамометрії, встановлено, що до і після лікування у всіх клінічних групах відмічається зниження витривалості у порівнянні з інтактними зубами. Проте дослідження, проведені через 3 та 12 місяців у 86,4±0,8% пацієнтів I групи, 91,2±0,7% пацієнтів II групи, 92,6±0,8% III групи результати після ортопедичного лікування наближалися до величин на початку лікування та відповідали нижній межі величини інтактного зубощелепного апарату. Найбільш стабільні показники були виявлені у ікол, верхніх різців та молярів усіх груп.

Результати гнатодинамометричних досліджень у трьох клінічних групах були відмінними, проте статистично не достовірні (р>0,05).

Отримані дані гнатодинамометричних досліджень коренів зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, підтвердили можливість відновлення таких коренів за допомогою суцільнолитих штифтових конструкцій.

Для оцінки якості ортопедичного лікування проводили дослідження зміни рівня ясенного краю за методикою K.G.Strid (1985) в періоди: від початку підготовки протезного ложа до моменту встановлення штифтових конструкцій (в середньому - 14 діб); через 3, 6 та 12 місяців після протезування.

За період підготовки протезного ложа відзначалася значна рецесія ясенного краю, що становила - 1,22±0,36 мм.

Після встановлення штифтових конструкцій відмічалася стабілізація процесів рецесії та формування відповідної архітектоніки ясенного краю.

Так, після встановлення штифтових конструкцій з кобальто-хромового сплаву рецесія ясенного краю від моменту встановлення до 3 місяців, з 3 до 6 місяців, та з 6 до 12 місяців склала: -0,14±0,040 мм; -0,12±0,034 мм; -0,10±0,018 мм відповідно (р<0,05) та за один рік склала 0,44±0,12 мм.

При використанні штифтових конструкцій з кобальто-хромового сплаву та керамічним покриттям рецесія ясенного краю від моменту встановлення до 3 місяців, з 3 до 6, та з 6 до 12 місяців після встановлення склала: -0,12±0,024 мм; _0,11±0,024 мм; -0,09±0,012 мм відповідно (р<0,05), та за один рік склала -0,29±0,062 мм.

Після встановлення комбінованих суцільнолитих штифтових вкладок з титанового сплаву та остеоапатитного керамічного покриття рецесія ясенного краю від моменту встановлення до 3 місяців, з 3 до 6, та з 6 до 12 місяців склала: -0,08±0,004 мм; -0,07±0,002 мм; -0,08±0,0012 мм відповідно (р<0,05), та за один рік склала -0,23±0,062 мм.

В ході досліджень особливу увагу приділяли оцінці якості ортопедичного лікування, виявленню та профілактиці ускладнень.

Так, у результаті лікування пацієнтів першої групи виявлено ускладнення у вигляді гінгівіту різної ступеня тяжкості навколо штифтової конструкції (26 випадків - 70,2%), кровоточивість (13 випадків - 35,1%), потемніння краю ясен (29 випадків - 78,4%). Також спостерігалось розцементування 15 конструкцій: 9 (24,3%) на першому році експлуатації, 6 (16,2%) - за другий рік використання.

У результаті лікування пацієнтів другої групи виявлено ускладнення у вигляді гінгівіту різної ступеня тяжкості навколо штифтової конструкції у 6 випадках (18,6%), кровоточивість - у 3 (9,3%), потемніння краю ясен - 4 випадки (12,5%). Розцементування спостерігалось у 5 конструкцій: 2 - на першому році експлуатації (6,3%) та 3 (9,3%) - за другий рік використання.

Під час лікування пацієнтів третьої групи за власно розробленою методикою виявлено ускладнення у вигляді гінгівіту різної ступеня тяжкості навколо штифтової конструкції - 4 випадки (10,0%), кровоточивість ясен - у 2 випадках (5,0%), потемніння ясенного краю - в 1 випадку (2,5%). Розцементування конструкції у 5 випадках: на першому році експлуатації спостерігалось у 3 випадках (7,5%), за другий рік використання - у 2 випадках (5,0%).

Оцінка якості ортопедичного лікування за критерієм "відповідність та зміна кольору протеза" через 12 місяців показала, що у віддалений термін спостереження вірогідних відмінностей між показниками у пацієнтів II та III груп не було. Стабільність кольору протеза та ясенного краю була збережена. Проте в I групі у 26 (70,2%) випадках відмічалася зміна кольору ясенного краю, що контактував в області дефекту з матеріалом куксової вкладки.

Проведені клінічні дослідження довели ефективність запропонованої вдосконаленої методики ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, за допомогою суцільнолитих комбінованих штифтових куксових вкладок та дають підстави рекомендувати їх до застосування в клінічній практиці.



ВИСНОВКИ

В дисертації наведено експериментальне обґрунтування та теоретичне узагальнення вирішення наукового завдання підвищення ефективності лікування хворих з дефектами коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю за рахунок розробки принципово нової конструкції та вдосконалення ортопедичної методики відновлення дефектів твердих тканин зубів.

1. За даними епідеміологічного дослідження у 1584 мешканців Києва віком від 18 до 68 років за період 2005-2006 рр. поширеність дефектів зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, складає 20,1±1,01% від загальної кількості повних дефектів коронкової частини зі значним превалювання косих переломів коронки та кореня (69,8±3,24%), що виникли внаслідок ускладнень ортопедичного лікування (41,32±2,32%), ускладнень терапевтичного лікування (24,22±1,17%), карієсу та його ускладнень (16,26±0,69%), патологічної стертості (11,24±0,81%), клиноподібних дефектів (2,68±0,02%), гострої травми (4,08±0,34%).

2. Експериментально встановлено силу та кут руйнування зубів під дією навантаження для інтактних різців (1079-1276Н), 23-32є±0,26; премолярів (1972-2524 Н), 30-38є; молярів (3160-4007Н), 22-29є; для девіталізованих різців (824-1035Н), 38-52є; премолярів (1387-1796Н), 42-57є; молярів (2132-2784Н), 41-49є. Математично доведено обернено пропорційну залежність величини кута, утвореного дефектом коронкової частини з однієї сторони та центральною віссю зуба з іншої до міцності твердих тканин зуба.

3. На основі клінічних та експериментальних досліджень систематизовано дефекти зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю. До першого класу були віднесені косі і горизонтальні дефекти кореня, ускладнені катаральним гінгівітом різного ступеня тяжкості; до другого класу - косі дефекти коронки і кореня зуба, ускладнені гіпертрофічними гінгівітами гранулюючої та фіброзної форм; до складу третього класу належать горизонтальні дефекти коронки і кореня зуба, ускладнені гіпертрофічними гінгівітами гранулюючої та фіброзної форм; до четвертого класу віднесені корені, що не підлягають відновленню.

4. Розроблено остеоапатитний керамічний матеріал і технологію його нанесення на поверхню металевих каркасів зубних протезів, використовуючи створену програму вакуумно-програмованої печі «Фаорт-еліта» для обпалювання керамічних мас. При порівняльній оцінці остеоапатиту керамічного ОК6 та ОК12 та остеоапатитного керамічного покриття на титановому сплаві встановлено достовірно підвищені показники пікнометричної густини (2,3-2,6 г/см³; 2,99-3,04 г/см³; р<0,05); уявної густини (1,1-1,3 г/см³ ; 2,15-2,14 г/см³; р<0,05); збільшення міцності щеплення ( 15-20 МПа; 103-113 МПа; р<0,05); зниження пористості (50-52%; 27,3-31,5%; р<0,05); зменшення розчинності у фізіологічному розчині (0,73-0,85 мг/см²; 0,05-0,06 мг/см²; р<0,05) за добу. Мікромеханічні параметри незмінні і становлять: мікротвердість - 1,24 ГП; модуль Юнга - 56 ГПа.

5. На підставі експериментальних та математичних розрахунків запропоновано нову формулу розрахунків параметрів штифтових зубів, що опираються на похилу площину, з урахуванням кута похилої площини, однократного жувального навантаження, зовнішнього діаметра кореня та внутрішнього діаметра штифта, висоту відновленої коронки зуба, допустиме напруження дентину та максимальний кут навантаження. Розроблено оригінальну конструкцію суцільнолитої комбінованої куксової штифтової вкладки для ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, яка за рахунок додаткових елементів ретенції збільшує площу фіксації на 41%, та зменшує напругу на згин на 73%.

6. Застосування вдосконаленої методики ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, за допомогою суцільнолитих комбінованих куксових штифтових вкладок на основі титанового сплаву та остеоапатитного керамічного покриття сприяє: достовірному зниженню показників індекса Silness-Loe у порівнянні з показниками до лікування (2,05±0,08; 0,32±0,01 бала; р<0,05); індекса РМА (25,5±0,08; 8,0±0,82; р<0,05); індекса Russel (1,3±0,05; 0,45±0,02; р<0,05); та, у порівнянні з методиками відновлення у I та II групах, зменшенню рецесії висоти альвеолярного відростка у ділянці дефекта (-0,44±0,04; -0,28±0,03; -0,22±0,028; р<0,05); стабільності значень рН ротової рідини (6,9±0,3; р>0,05); достовірному зменшенню ускладнень у вигляді розцементування та перелому кореня зуба (р<0,05).

Для підвищення ефективності ортопедичного лікування пацієнтів з повними дефектами коронкової частини зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, за допомогою суцільнолитої комбінованої куксової штифтової вкладки, рекомендовано:

1. Під час обстеження та планування ортопедичного лікування з метою вибору конструкції та підготовки протезного ложа слід використовувати запропоновану систематизацію зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, що враховує топографію дефекту та структурні зміни в тканинах крайового пародонта.

2. Застосовувати запропоновану формулу розрахунків параметрів штифтових конструкцій, які опираються на похилу площину.

3. Підготовку протезного ложа проводити з урахуванням створення додаткових елементів ретенції штифтової конструкції до твердих тканин зуба.

4. При створенні остеопатитного керамічного покриття на металевих сплавах зубних протезів використовувати лабораторну методику його отримання, із застосуванням вакуумної програмованої печі для обпалювання керамічних мас, за розробленими програмами термічної обробки.

5. Впроваджувати в стандарти лікування стоматологічних хворих вдосконалену методику ортопедичного лікування дефектів зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, за допомогою суцільнолитої комбінованої штифтової куксової вкладки, користуючись виданими методичними рекомендаціями.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Костенко Є.Я. Створення остеотропних матеріалів для використання в ортопедичній стоматології / Є.Я. Костенко, В. І. Радько, Л. А. Іванченко, О. Р. Пархомєй // Современная стоматология. - 2008. - № 3. - С. 170-173. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів, написання статті.

Павленко О. В. Морфологічне дослідження впливу дентинної пасти на тканини крайового пародонта при лікуванні зубів, зруйнованих нижче рівня ясен / О. В. Павленко, В. І. Радько, П. В. Леоненко., Є.Я. Костенко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - Вип. 16, кн. 1. - 2007. - С. 434-437. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів, написання статті.

Костенко Є.Я. Математичний розрахунок елементів фіксації суцільнолитої комбінованої штифтової вкладки при лікуванні зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / Є.Я. Костенко, В. І. Радько // Новини стоматології. - 2008. - № 3 (56). - С. 54-58. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів.

Костенко Є.Я. Математичне моделювання руйнації коронкової частини зубів під дією жувальних та дотичних сил / Є.Я. Костенко // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15, число 2. - С. 37-39.

Костенко Є.Я. Морфологічне дослідження структурного стану ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен / Є.Я. Костенко // Современная стоматология. - 2008. - № 2 (42). - С. 144-148.

Костенко Є.Я. Аналіз створених остеотропних матеріалів для використання в якості покриття металевих сплавів зубних протезів / Є.Я. Костенко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО імені П. Л. Шупика. - Вип. 17, кн. 2. - 2008. - С. 320-326.

Костенко Є.Я. Ортопедичне лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен / Є.Я. Костенко, В. І. Радько// Зубное протезирование. - 2008. - № 2. - С. 17-21. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу, його обґрунтування та аналіз, написання статті.

Костенко Є.Я. Фізико-хімічні властивості частково-резорбуючих покриттів для застосування в ортопедичній стоматології / Є.Я. Костенко, В. І. Радько, Л. А. Іванченко, О. Р. Пархомій, А. А. Куда, В. Ф. Горбаль, О. Є. Сич // Наук.-практ. журнал «Медицина и ...». - 2008. - № 3. - С. 104-106. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результаті.

Радько В. І. Експериментальне обгрунтування систематизації зубів, зруйнованих нижче рівня ясен / В. І. Радько, Є.Я. Костенко // Современная стоматология. - 2008. - № 4. - С. 149-152. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

Костенко Є.Я. Клінічна оцінка ефективності ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, штифтовими конструкціями // Є.Я. Костенко, В. І. Радько, О. В. Клітинська. - Дентальне технологии. - 2009. - № 1. - С. 17-19. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

Біда В. І. Ортопедичне лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, суцільнолитими комбінованими штифтовими вкладками / В. І. Біда, Є.Я. Костенко, В. І. Радько // Інформаційний лист про нововведення в систему охорони здоров`я. - Державний реєстраційний номер № 189. - 2008. - 4 с. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів, написання інформаційного листа.

Костенко Є.Я. Ортопедичне лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю суцільнолитими комбінованими штифтовими вкладками : метод. рек. / Є.Я. Костенко, В. І. Радько / МОЗ України, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. - Державний реєстраційний номер № 291. - 2008. - 25 с. Автором особисто проведено збір літературних джерел, стоматологічне обстеження пацієнтів, здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написання статті.

Костенко Є.Я. Клінічні аспекти ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясен / Є.Я. Костенко // Тези наук.-практ. конф. «Нові технології в стоматології». - Тернопіль, 2008. - С. 7-8.

Костенко Є.Я. Создание и исследование используемых в стоматологии покрытий, стойких к агрессивной среде полости рта / Є.Я. Костенко, В. І. Радько, Л. А. Іванченко, О. Р. Пархомєй, А. А. Куда// Тези п'ятої міжнар. конф. «Материалы и покрытия в экстремальных условиях: исследования, применение экологически чистых технологий производства и утилизации изделий». - Большая Ялта, Жуковка, АР Крым, 2008. - С. 259. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів, написання тез.

Костенко Є.Я. Використання вдосконаленої методики ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / Є.Я. Костенко, В. І. Радько, І. М.Чорненький // Матеріали наук.-практ. конф. «Стоматологія вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрями розвитку». - Івано-Франківськ, 2009. - С. 115-116. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результатів, написання тез.

16.Костенко Є.Я. Використання коренів зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю, у якості опори при ортопедичному лікуванні незнімними конструкціями // Є.Я. Костенко, В. І. Радько. - Дентальне технологии. - 2008. - № 2. - С. 51-52. Дисертантом проведено всі клініко-лабораторні дослідження, статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення результаті.

17.Пат. 11666 Україна, МПК А61С8/00. Комбінована суцільнолита штифтова куксова вкладка / Костенко Є.Я., Павленко О. В., Радько В. І. - № u 2005 03763 ; заявл. 20.08.2005 ; опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1. Дисертантом запропонована нова модель суцільнолитої комбінованої куксової вкладки, проведено клінічне дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.

18. Пат. 35700, Україна, МПК А61С5/08,А61С13/007, А61С13/08. Спосіб отримання керамічного покриття на металевих каркасах зубних протезів / Костенко Є.Я., Радько В. І., Іванченко Л. А., Пархомей О. Р. - № u2008 09773 ; заявл. 28.07.2008 ; опубл. 25.09.2008, Бюл. № 18. Дисертантом запропонований новий спосіб отримання керамічного покриття, проведені лабораторні дослідження, аналіз результатів та підготовка документів.

19. Пат. 35701, Україна, МПК А61К 6/02, А61К 6/00. Склад для частково резорбуючого біосумісного покриття металевих каркасів зубних протезів / Костенко Є.Я., Радько В. І., Іванченко Л. А., Пархомей О. Р. - № u2008 09774 ; заявл. 28.07.2008 ; опубл. 25.09.2008, Бюл. № 18. Дисертантом запропонований новий склад біосумісного покриття металевих каркасів зубних протезів, проведено аналіз результатів та підготовка документів.

Размещено на Allbest.ru

...