Диференційовані методи хірургічного лікування хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального відділу

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМ. АКАД. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

ЛЕОНТЬЄВ ОЛЕКСІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.711.5/.6-001-089:616.832

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХРЕБЕТНО-СПИННОМОЗКОВОЇ ТРАВМИ ТОРАКОЛЮМБАЛЬНОГО ВІДДІЛУ

14.01.05 -- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2009

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України».

Науковий керівник

доктор медичних наук Слинько Євген Ігорович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», керівник відділення патології хребта та спинного мозку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Олександрович, Сумський державний університет МОН України, завідувач кафедри нейрохірургії та неврології;

доктор медичних наук Хижняк Михайло Віталійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення лазерно-ендоскопічної спінальної нейрохірургії.

Захист відбудеться « 07 » липня 2009 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 03 » червня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Близько 3000 осіб зазнають ушкодження хребта та спинного мозку в Україні щорічно (Поліщук М.Є., 2004). Переважно хребетно-спинномозкову травму отримують особи працездатного віку, значна частина з яких залишаються інвалідами, а 26% -- інвалідами першої групи (Нікіфоров А.С., 2004).

На сучасному етапі розвитку нейрохірургії в Україні розширюються показання до оперативного лікування ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта. Найчастіше для цього використовуються задні та задньобокові доступи, що відображає традиційний підхід до проблеми. Однак, за даними нейровізуалізуючих методів дослідження, у більшості випадків компремуючий субстрат локалізується вентрально від дурального мішка (Перльмуттер О.А., 2000). За такої ситуації виникає питання про ефективність, безпечність та доцільність використання передньобокових, бокових та комбінованих доступів. Наявність значної кількості різноманітних форм ушкоджень, часте поєднання з ушкодженнями інших органів та систем, складність та залежність від наявності інструментарію, досвіду виконання доступів до різних рівнів хребта ускладнюють проблему.

Таким чином, на даному етапі при хірургічному лікуванні хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального відділу потрібні дослідження основних характеристик всіх доступів, методів декомпресії, реконструкції та стабілізації хребта, порівняння їх ефективності, безпечності, доцільності та формування схеми диференційованого вибору адекватного доступу з урахуванням всіх особливостей клінічної ситуації, що не виконувалося раніше.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Направлення дисертаційного дослідження відповідає програмі навчання в аспірантурі та пов'язане з науковою тематикою відділення патології хребта та спинного мозку ДУ «Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України»: «Розробити хірургічні методи стабілізації хребта зі збереженням його функціональних можливостей» за № держреєстрації 0199U004587 (1999-2001 рр.) та «Розробити технологію мікродискектомії зі збереженням жовтої зв'язки при патології міжхребцевих дисків за № держреєстрації 0102U003246 (2002-2004 рр.).

Метою роботи є покращення результатів лікування пацієнтів з ушкодженнями тораколюмбального відділу хребта шляхом розробки та виконання різних видів декомпресійно-стабілізуючих операцій у гострому та ранньому періодах травми, розробки алгоритму вибору доступу при різних видах ушкоджень.

Завдання дослідження:

1) Визначити основні фактори, які впливають на вибір доступу при хребетно-спинномозковій травмі грудного та поперекового відділів хребта.

2) Уточнити показання, протипоказання, ефективність та безпечність передньобокових, бокових, задньобокових та задніх доступів при хребетно-спинномозковій травмі тораколюмбального відділу.

3) Уточнити показання, протипоказання, ефективність та безпечність методів декомпресії та стабілізації хребта в залежності від доступу, виду ушкодження хребта і спинного мозку на грудному та поперековому рівнях.

4) Розробити алгоритм вибору доступу при хребетно-спинномозковій травмі тораколюмбального відділу.

5) Удосконалити способи декомпресії, реконструкції та стабілізації хребта через передньобокові, бокові, задньобокові та задні доступи.

6) Розробити методи профілактики ускладнень з боку хребта, спинного мозку і його корінців при декомпресійно-стабілізуючих операціях у тораколюмбальному відділі хребта.

Об'єкт дослідження: травматичні ушкодження тораколюмбального відділу хребта та спинного мозку.

Предмет дослідження: доступи, методи декомпресії, стабілізації та їх вплив на кінцеві результати лікування травми спинного мозку і хребта на тораколюмбальному рівні.

Методи дослідження: клініко-неврологічні, рентгенологічні, нейровізуалізуючі (спондилографія, комп'ютерна томографія, у тому числі спіральна, магніторезонансна томографія, контрастні методи дослідження), ультразвукове дослідження внутрішніх органів, статистичні методи обробки інформації (кореляційний аналіз, непараметричні методи аналізу, різні види математичної регресії, факторний та дискримінантний аналізи, порівняння за допомогою довірчих інтервалів).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виконано порівняння всіх характеристик доступів (передньобокових, бокових, задньобокових, задніх) до грудного та поперекового відділів хребта.

Визначені основні чинники, що впливають на вибір доступу, методу декомпресії та стабілізації.

Вперше створено алгоритм вибору доступу в залежності від визначених факторів.

Вдосконалено ряд декомпресійних та стабілізуючих методик: проведення допоміжного шурупу у тіло ушкодженого хребця, ротація стрижнів з залученням допоміжного шурупу, додаткова конфігурація стрижнів in situ.

Розроблена програма профілактики пролежнів, оцінена її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Використання «ознак можливого ушкодження хребта та спинного мозку» дозволило запобігти запізненню в діагностиці тораколюмбальних ушкоджень, яке складало 4%. Покращення в неврологічному статусі відзначене у 42,5% пацієнтів з порушенням провідності спинного мозку. При виконанні оперативного втручання в строки до 48 годин частіше (62% проти 22%) спостерігається відновлення неврологічних функцій (Р=0,03). Неврологічні результати лікування залежали від обраного доступу (Р=0,045). Неврологічне відновлення частіше спостерігається при використанні передніх методів декомпресії (Р=0,6). При цьому крововтрата та тривалість операції при виконанні передньобокових, бокових і комбінованих доступів значно більші (Р<0,05). В результаті хірургічних втручань досягнута задовільна корекція деформації (з 18,3±2,8° до 3,7±3,2°), яка утримувалася у межах 6,4±2,1° протягом року (Р<0,05). При цьому кращі показники були отримані при застосуванні передніх та комбінованих доступів (Р<0,05). Кількість ускладнень при використанні передньобокових та бокових доступів була більшою (16,7%), ніж при задніх та задньобокових доступах (4%). Частота виникнення пролежнів знизилася з 39 до 19%, при тому, що пролежнів більше 2 ступеню при виконанні програми профілактики не спостерігалося.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику нейрохірургічного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, відділення патології хребта та спинного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», відділення політравми Київської міської клінічної лікарні №17, використовуються в навчальному процесі кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Разом з керівником роботи, д.мед.н. Слиньком Є.І. були сформульовані мета та основні завдання дослідження. Автор проаналізував наукову літературу з проблеми хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального відділу, провів інформаційний пошук. Здобувач власноруч виконав хірургічні втручання у 52 (42,9%) хворих з хребетно-спинномозковою травмою тораколюмбального відділу у відділенні нейрохірургії Херсонської обласної клінічної лікарні. Дисертантом самостійно проведені первинна обробка даних клінічних досліджень, аналіз результатів лікування, визначені основні предиктори вибору певного хірургічного доступу, створено схему вибору доступу, сформульовано висновки, запропоновано практичні рекомендації. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором самостійно з використанням пакету прикладних програм STATISTIKA фірми StatSoft Inc. (США), версія 8.0 (2007) та електронних таблиць Microsoft Excel 2007. Всі розділи дисертації написані автором особисто. Дисертант висловлює щиру подяку науковому керівнику -- завідувачу відділення патології хребта та спинного мозку д.мед.н. Слиньку Є.І.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження були оприлюднені на: науково-практичній конференції молодих лікарів «Актуальні питання практичної медицини» (Херсон, 2006 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині» (Харків, 2006 р.), ХІ конгресі світової організації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006 р.), IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006 р.), конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Ольгінка, 2007 р.), науково-практичній конференції «Формалізація лікувально-діагностичного процесу як обов'язкова умова якості лікування та безпеки пацієнта» (Херсон, 2007 р.), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008 р.). Практичні розробки висвітлені у брошурі «Рекомендации по профилактике образования пролежней у больных с осложненной позвоночно-спинномозговой и черепно-мозговой травмой» та медичній газеті «Здоров'я України» -- «Методы декомпрессии нервных структур при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника из заднего доступа».

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 26 грудня 2008 р., протокол №26.

Публікації. Результати дисертаційного дослідження висвітлені в 19 наукових друкованих роботах, з них 4 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у фаховому періодичному російському виданні, 1 патент України на винахід, 13 тез доповідей на конференціях і з'їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, додатку. Робота викладена на 179 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 36 рисунками та 27 таблицями. Список літератури містить 215 джерел, з них 27 -- кирилицею, 188 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено дані клініко-інструментального дослідження, протоколи операцій та результати лікування 121 хворого з хребетно-спинномозковою травмою тораколюмбального відділу, які в період з 2000 по 2007 рр. перебували на лікуванні та були оперовані у клініці патології хребта та спинного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» -- 28 (23%) пацієнтів; у нейрохірургічному відділенні Херсонської обласної клінічної лікарні -- 53 (44%) хворих і у відділенні політравми Київської міської клінічної лікарні №17 -- 40 (33%) хворих. У всіх пацієнтів виявлено компресію нервових структур та виконано оперативне втручання протягом перших 30 діб після травми. Вік хворих -- від 16 до 67 років, в середньому 33,9 року. Чоловіків було 88 (73%). Поєднану травму діагностовано у 62 (51%) пацієнтів, комбіновану -- у 3 (2%).

Неврологічний статус оцінювали за класифікаціями ASIA та Frankel. Для класифікації ушкоджень хребта використовували AO/ASIF, а також, частково ретроспективно, -- TLICS. З додаткових методів дослідження застосовували: спондилометричні методики -- у 115 хворих, комп'ютерну (КТ) -- у 48 і магніторезонансну томографію (МРТ) -- у 50 пацієнтів, ультразвукове дослідження -- y 38, мієлографію -- y 3 потерпілих.

Якість життя пацієнтів вивчали за допомогою розсилки листів з опитувальником RAND-36.

Діагностика ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта. Ускладнене ушкодження хребта діагностовано у 80 (66%) пацієнтів, серед них у 40% виявлене повне порушення провідності спинного мозку. Визначені такі клінічні синдроми: повне порушення провідності спинного мозку -- у 26% спостережень, часткове -- у 40%, спінальний шок -- у 22%.

Нами було виявлено ушкодження 155 хребцево-рухових сегментів. Множинні переломи мали місце у 31% випадків. При зростанні тяжкості механічного ушкодження за класифікацією AO/ASIF прямо пропорційно зростала і тяжкість неврологічних розладів (Р<0,05).

Ушкодження класу А за класифікацією AO/ASIF виявлені у 62% потерпілих; найчастіше зустрічалися вибухові переломи, які у 65,9% пацієнтів супроводжувалися неврологічним дефіцитом, у 50% були наявні ознаки повного порушення провідності спинного мозку.

Ушкодження класу В діагностовані у 19% пацієнтів; у 90% випадків спостерігалися неврологічні розлади, у 50% -- у вигляді повного порушення провідності спинного мозку.

Ушкодження класу С мали місце у 19% пацієнтів, у 70% спостережень вони супроводжувався неврологічним дефіцитом, у 50% -- були наявні ознаки повного порушення провідності спинного мозку.

КТ найбільш інформативна у діагностиці ушкоджень кісткових елементів хребта. Для оцінки стану м'яких тканин (спинний мозок, нервові корінці, зв'язки, міжхребцеві диски, епідуральний та субдуральний простори, паравертебральні тканини, судини) більш інформативною є МРТ.

Вентральна компресія нервових структур виявлена у 72% спостережень, у 26% випадках вона була комбінованою.

Хірургічне лікування ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта. Під час дослідження використовувалися передньобокові, бокові, задньобокові та задні доступи.

Втручання на верхньогрудному (Т_I-T_IV) відділі хребта виконані у 8 потерпілих, передньобоковий паратрахеальний доступ використаний у 2 пацієнтів, задній -- у 4, задньобоковий -- у 2. Для стабілізації застосовували міжтілові кейджі та шурупно-гачкові конструкції. Розроблено метод екстрапедикулярного проведення шурупів.

При втручаннях на грудному (Т_IV-Т_XII) відділі хребта використовували бокові трансторакальний -- у 6 хворих, комбінований -- у 2, задньобоковий -- у 6 і задній -- у 30 доступи. Трансторакальний доступ виконували через задньобокову справа (у 12 пацієнтів) або зліва (у 5) торакотомію. Бокові доступи на рівні Т_IV-T_X виконувати через праву плевральну порожнину, Т_X-Т_XII -- через ліву.

На рівні тораколюмбального переходу торакофренотомію було здійснено у 7 хворих, також використовували задньобокові та задні доступи.

При операціях на поперековому відділі хребта застосовували боковий ретроперитонеальний (у 4 потерпілих), трансперитонеальний (у 1), задньобоковий (у 15) і задній (у 33) доступи.

Найбільш вдалою декомпресія була при комбінованих доступах, при використанні задньобокових доступів вона також виявлялася значною, але її здійснення було набагато менш зручним і безпечним (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика доступів

Доступ	ПБ	Б	ЗБ	З	К
Рівень втручання	ТI-TIII, LV	ТV-LIV	TI-LV	TIII-LV	TX-LIII
Метод декомпресії	ЧКЕ	ЧКЕ	ЛЕ, ФЕ, ЧКЕ	ЛЕ	ЛЕ, ФЕ, ЧКЕ
Середній час втручання, хв	270	320	212	207	434
Середня крововтрата, мл	666,6	700	503,2	370,8	708,3
Метод стабілізації	КД	КД	ТПФ	ТПФ	КД+ТПФ

Чинники, що впливали на вибір доступу: загальний стан (Р=0,003) і вік (Р=0,016) хворого, рівень ушкодження (Р=0,055), локалізація компресії (Р=0,044), клас за шкалою ASIA (Р=0,037), цілісність заднього кістково-зв'язкового комплексу (Р=0,008).

Всі перелічені чинники, які мали статистично значущий вплив, та рівень ушкодження, а також вибір оперативного доступу, були включені у диференційовану схему вибору доступу (табл. 2).

Всі методи декомпресії були розділені за анатомічним принципом, тобто за тими кістково-зв'язковими структурами, на які спрямований основний вплив. Таким чином, були виділені: ламінектомія (у 70 випадках), фасетектомія (у 36), часткова корпектомія (у 47), дискектомія (у 34), редресація (у 77), імпакція (у 4), видалення епідуральної гематоми (у 6).

Можливість виконання редресації обернено пропорційно залежала від строків з моменту травми до операції (Р=0,016). Виконувалися закриті (непряма, пряма) та відкриті (пряма, непряма) варіанти редресації.

Для відкритої непрямої редресації був удосконалений метод Steib додаткового вигинання стрижнів in situ (у 3 хворих), коли стрижні фіксували до шурупів, проведених транспедикулярно у тіла 2 хребців вище місця ушкодження та 2 -- нижче його, а потім під контролем ЕОП моделювали спеціальним інструментом.

Відкрита пряма редресація здійснювалася через задньобоковий доступ шляхом ламінектомії (ЛЕ), фасетектомії (ФЕ), часткової корпоректомії (ЧКЕ), при цьому досягалася значна дестабілізація у сегменті, виконувалися вправлення та транспедикулярна стабілізація.

Таблиця 2. Диференційований вибір доступу при тораколюмбальній травмі

Показники	Локалізація компресії
	Передня	Задня	Комбінована	Вибір
	Неврологічні розлади
ЧПП	ПБ, Б	З	К
ППП	ЗБ	З	ЗБ
Н/КР	З	З	З
	Задній кістково-зв'язковий комплекс
неушкоджений	ПБ, Б	З	К
ушкоджений	К	З	К
	Вік хворих
молодше 45 років	ПБ, Б	З	К
45-65 років	ЗБ	З	ЗБ
старше 65 років	З	З	З
	Загальний стан
задовільний	ПБ, Б	З	К
середньої тяжкості	ЗБ	З	ЗБ
тяжкий	З	З	З
	Вибір доступу в залежності від рівня ушкодження
TI-TIV	Б праворуч або ліворуч	З	К
TV-TX	Б праворуч	З	К
TXI-LII	Б ліворуч	З	К
LIII-LV-SI	ПБ, Б	З	К

Через боковий та передньобоковий доступи виконували ДЕ, ЧКЕ дистракція у сегменті, що у всіх хворих дозволило відновити висоту тіла хребця та форму хребтового стовпа.

ЛЕ, як окрема процедура, використовувалася при задній компресії та за наявності гематом у хребтовому каналі і нижньому поперековому відділі. ЛЕ поєднували з редресацією у 36 пацієнтів, але тільки у 15 з них не знадобилися інші методи декомпресії.

ЧКЕ була здійснена у 47 хворих, техніка її виконання залежала від доступу. При передньобокових та бокових доступах корпектомія була безпечнішою, як і подальша реконструкція, але вони не дозволяли здійснити адекватний контроль дорсальних та контралатеральних понадоболонкових просторів; маніпуляції у глибокій кістковій рані на грудному рівні хребта були дуже незручними. Корпектомія з використанням заднього доступу була більш травматичною, менш безпечною та зручною для реконструкції хребта (встановлення міжтілового протезу); в усіх випадках вона вимагала відведення дурального мішка, що спричиняло стискання нервових структур. Для здійснення ЧКЕ у 10 хворих використовували транспедикулярний доступ у відкритому (у 6 пацієнтів) і закритому -- без розкриття хребтового каналу (у 4) варіантах.

У 36 потерпілих виконана ФЕ у медіальному та повному варіантах, що дозволило досягнути значної дестабілізації у сегменті, вправити вивихи, звільнити корінці.

При ЧКЕ дискектомія здійснювалася з використанням бокового, передньобокового і в деяких випадках -- задньобокового доступів, що дозволяло підготувати поверхні для імплантації протезів, кісткової крихти.

Імпакцію було здійснено лише у 4 випадках, цього втручання ми намагалися уникати через небезпеку «віддачі» для нервових структур.

Епідуральні гематоми у 6 хворих були видалені видаляли з використанням заднього і задньобокового доступів.

Доступ та метод декомпресії зумовлювали вибір методу фіксації (табл. 3).

Таблиця 3. Методи фіксації та частота їх застосування

Метод фіксації	абс. число	%
Без фіксації	9	7,4
Транспедикулярна фіксація	66	54,5
Транспедикулярна фіксація + Mesh + протакріл	4	3,3
Транспедикулярна фіксація + гачки	5	4,1
Транспедикулярна фіксація + кейдж	2	1,7
Mesh	2	1,7
Mesh + передня пластина	4	3,3
Рамка Luque	1	0,8
Пластини ЦІТО для фіксації за остисті відростки	10	8,3
Mesh + бокова стрижнева конструкція	12	9,9
Телескопічний протез (BodyVertex)	1	0,8
Транспедикулярна фіксація + Mesh + стрижнева конструкція	5	4,1

Транспедикулярна фіксація була короткосегментарною (шурупи проводилися у тіло одного хребця вище і одного -- нижче ушкодженого хребця/хребців) і довгосегментарною, до якої включалися 4 і більше сегментів. Короткосегментарна стабілізуюча конструкція виявилася достатньо ефективною за таких умов: 1) незначне руйнування тіла хребця (менше 7 балів за класифікацією LSC), 2) дисциплінованість пацієнта -- здатність витримувати обмеження охоронного режиму, 3) на специфічних рівнях -- грудному (Т_I-T_X) i поперековому (L_III-L_V).

Довгосегментарні системи фіксації використовували при: 1) значному руйнуванні тіла хребця (понад 7 балів за класифікацією LSC), 2) неможливості дотримання обмежень у навантаженнях, 3) на рівні грудо-поперекового переходу (Т_XI-L_II).

Аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів. Неврологічний статус хворих у післяопераційному періоді значно покращився (Р<0,05). Підвищення показників за класифікацією ASIA на 1 клас відзначене у 31 (26%) потерпілого, на 2 класи -- у 3 (2,5%). Стан 1 хворого в післяопераційному періоді погіршився, без змін залишився у 86 (71%) пацієнтів, серед яких 41 (48%) спочатку були віднесені до класу Е за шкалою ASIA. У 7 (21,9%) з 32 хворих, віднесених до класу А за шкалою ASIA, у післяопераційному періоді відмічене покращення на 1-2 бали.

При виконанні хірургічного втручання в строки до 48 годин з моменту травми покращення на один і більше класів за шкалою ASIA досягнуте у 62% пацієнтів, тоді як при операції у більш пізні строки покращення спостерігалося лише у 22% хворих (Р=0,03).

Неврологічні результати лікування залежали від обраного доступу (Р=0,045), причому, кращі результати спостерігалися при використанні передньобокового і бокового доступів, гірші -- при використанні заднього та задньобокового. За неповного порушення провідності спинного мозку неврологічне покращення спостерігалося після здійснення декомпресії з використанням заднього і задньобокового доступів у 47% випадків, передньобокового та бокового -- у 83%. Комбінований доступ було здійснено у 2 потерпілих, при цьому в 1 хворого відзначене покращення на 1 бал.

Найчастіше покращення неврологічного стану відзначалося у пацієнтів молодше 45 років; у потерпілих старше 65 років покращення взагалі не спостерігали.

Всіх пацієнтів з неповним порушенням провідності спинного мозку за характером використаного доступу було розподілено на 3 групи: «П» -- передньобоковий та боковий доступи, «З» -- задній і задньобоковий, «К» -- комбінований. Групи достовірно відрізнялися за кількістю потерпілих, часом втручання (Р<0,05), показниками крововтрати (Р<0,05). В групі «З» позитивна динаміка відзначена лише у 24,7% пацієнтів, в групі «П» -- у 38,9%, в групі «К» -- у 50%.

У післяопераційному періоді зросла кількість трофічних розладів. Була розроблена та втілена в практику програма профілактики пролежнів, яка дозволила знизити частоту їх виникнення на 20%; ті пролежні, що все ж таки розвинулися, переважно відносилися до першого класу і за глибиною не перевищували другого класу. Основні положення програми: застосування шкали оцінки ризику розвитку пролежнів; всебічне інформування пацієнта та осіб, що його доглядають, про процес профілактики; використання протипролежневих матраців; складання погодинного плану зміни положення тіла хворого, догляду за шкірою, дотримання відповідної дієти.

91,7% пацієнтів спостерігали довше 1 року. У післяопераційному періоді відзначали значну корекцію деформації хребта, ступінь якої зменшувалася з часом (табл. 4).

Частота ускладнень у хворих груп «П» і «К» становила 16,7%, тоді як у групі «З» -- 4%.

Таблиця 4. Показники кіфотичної деформації (°) в залежності від обраного доступу та часу дослідження

Час дослідження	Групи хворих	Р
	«З»	«П»	«К»
До операції	22,7±8,4	26,1±5,2	30,7±6,4	0,03
Безпосередньо після операції	8,3±7,2	2,0±7,9	1,2±5,3	0,002
Через рік після операції	13,0±7,9	6,9±8,8	3,2±5,4	0,05
Р	0,05	0,05	0,003

Частка ускладнень становила 8,3% (табл. 5).

хребет травма доступ

Таблиця 5. Характеристика ускладнень

Ускладнення	Частота
	абс. число	%
Поломка та дестабілізація фіксаторів	4	3,3
Лікворея в плевральну порожнину / з рани	2	1,7
Поглиблення неврологічної симптоматики	1	0,8
Гемоторакс з ателектазом легені	1	0,8
Поверхневе нагноєння рани	1	0,8
Гемоторакс	1	0,8

З метою попередження ускладнень було запропоновано передопераційний підбір товщини шурупів, удосконалено процес їх проведення, розпочато використання інтраопераційної оптики, ретельне реконструювання дурального мішка. Ретельний передопераційний аналіз плевральних порожнин дозволив уникнути необхідності гострого виділенні легень. Впровадження антибіотикопрофілактики дозволило запобігти інфекційних ускладнень з боку рани. Для усунення гіпердистракції застосовувалися рентгенологічний контроль та апаратна дозована дистракція.

При порівнянні показників якості життя оперованих хворих і «здорової частини» популяції відмічено несуттєву різницю (Р=0,07). Загальний показник фізичного здоров'я дорівнював 180,5, психічного -- 222,5. Показники якості життя в групах пацієнтів, оперованих з використанням передньобокового, бокового, комбінованого доступів і задньобокового, заднього доступів також відрізнялися несуттєво (Р=0,6).

ВИСНОВКИ

В дисертації представлене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми диференційованого вибору доступу і методів декомпресії та стабілізації при ушкодженнях грудного та поперекового відділів хребта.

1. Декомпресійно-стабілізуючі операції при хребетно-спинномозковій травмі тораколюмбального відділу дозволяють досягти значного відновлення неврологічних та опорно-рухових функцій, покращати результати лікування, що підтверджує доцільність їх використання.

2. Декомпресійні втручання, виконані в строки до 48 годин з моменту травми, супроводжуються кращими результатами неврологічного відновлення, ніж здійснені у більш пізньому періоді.

3. Використання передньобокових і бокових доступів для декомпресії вмісту хребтового каналу доцільне за вентральної компресії та неповного порушення провідності спинного мозку у гострому і ранньому періодах травми у пацієнтів молодше 45 років. Особливо вони показані пацієнтам у нетяжкому стані за наявності значного руйнування тіла хребця та збереження цілісності задніх кістково-зв'язкових структур.

4. Використання комбінованих доступів для декомпресії та реконструкції хребта дає найкращі результати за неповного порушення провідності спинного мозку, значного руйнування всіх стовпів хребта зі складними деформаціями у строки понад 48-72 годин з моменту травми.

5. Використання заднього і задньобокового доступів для декомпресії супроводжується меншими кількістю ускладнень, інтраопераційною крововтратою та часом втручання у порівнянні з передньобоковим, боковим, а тим більше, комбінованим втручанням. Проте, задній та задньобоковий доступи супроводжуються значними труднощами в разі вентральної локалізації компремуючого субстрату, вони не завжди дозволяють здійснити адекватну реконструкцію і стабілізацію хребта, утримати корекцію деформації з часом.

6. Задньобоковий та задній доступи для декомпресії показані при дорзальній або латеральній компресії, повному порушенні провідності спинного мозку, ізольованих корінцевих розладах, наявності епідуральних гематом. Вони також досить ефективні за відсутності неврологічних розладів та наявності компресії нервових структур.

7. Всі види декомпресії мають супроводжуватися адекватною реконструкцією та фіксацією хребта для збереження досягнутої корекції деформації, попередження розвитку нестабільності, кісткового блоку, забезпечення сприятливих умов для відновлення неврологічних функцій. Метод стабілізації хребта залежить від обраного доступу та методу декомпресії, об'єму видалення кісткових структур.

8. Опорно-рухові функцій у післяопераційному періоді статистично не залежать від методу декомпресії, проте, залежать від обраного доступу, повноти редресації та надійності стабілізації хребта.

9. Повна й адекватна декомпресія нервових структур в ранньому періоді травми (до 48 годин) супроводжується достовірним регресом неврологічної симптоматики в групах хворих з повним і частковим порушенням провідності спинного мозку. Регрес неврологічної симптоматики та якість життя пацієнтів у післяопераційному періоді залежать від ступеня ушкодження спинного мозку в момент травми, повноти і своєчасності декомпресії мозку, на що й має бути спрямоване оперативне втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для адекватної оцінки виду ушкодження необхідні ретельний аналіз клінічної картини, спондилограм, КТ і МРТ ушкодженого відділу хребта.

2. На підставі аналізу клінічних даних визначаються основні чинники (вік і загальний стан потерпілих, рівень ушкодження, локалізація компресії, неврологічний статус, ушкодження заднього кістково-зв'язкового комплексу), які за допомогою розробленої схеми дозволяють обрати певний оперативний доступ.

3. При передній компресії та неповному порушенні провідності спинного мозку перевага віддається більш агресивним та ефективним методам декомпресії (ЧКЕ з використанням передньобокового, бокового і комбінованого доступів).

4. При повному порушенні провідності спинного мозку основну увагу слід приділяти декомпресії нервових структур з метою профілактики можливих ускладнень, реконструкції та стабілізації хребта для якомога швидшої мобілізації пацієнта, початку реабілітаційних заходів.

5. За відсутності неврологічних порушень або при корінцевих розладах на тлі компресії нервових структур виконують найменш травматичні мініінвазивні втручання з використанням заднього і задньобокового доступів, які забезпечують адекватну фіксацію ушкодженого відділу хребта, що попереджає наростання компресії.

6. За наявності часткового порушення провідності спинного мозку декомпресійно-стабілізуючі втручання доцільно здійснювати у перші 48 годин після травми. Для цього необхідно забезпечити невідкладну доставку хворих до спеціалізованих стаціонарів засобами медицини катастроф. Спеціалізовані клініки мають бути забезпечені сучасними стабілізуючими конструкціями, ЕОПом для здійснення інтраопераційного контролю.

7. За поглиблення неврологічної симптоматики показане невідкладне декомпресійно-стабілізуюче втручання з використанням заднього доступу.

8. За тяжкого стану пацієнта можливе виконання декомпресійно-стабілізуючого втручання з використанням заднього доступу з подальшими заходами, спрямованими на стабілізацію стану хворого і ранню реабілітацію. При наростанні проявів нестабільності можливе виконання оперативного втручання з використанням передньобокового або переднього доступів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом с использованием телескопических устройств / Е.И. Слынько, В.В. Вербов, В.В. Соколов [и др.] // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №4. -- С.63-71.

(Особистий внесок здобувача полягає в аналізі отриманих даних, написанні статті).

2. Слынько Е.И. Результаты декомпрессивных вмешательств с использованием задних доступов при травматическом повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника / Е.И. Слынько, А.Ю. Леонтьев, С.А. Панферов // Укр. нейрохірург. журн. -- 2007. -- №1. -- С.50-58.

(Особистий внесок здобувача полягає у проведенні оперативних втручань збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних, написанні статті).

3. Слынько Е.И. Декомпрессивно-стабилизирующие операции переднебоковыми и комбинированными доступами при травме тораколюмбального отдела позвоночника / Е.И. Слынько, А.Ю. Леонтьев А.Ю., С.А. Панферов // Укр. нейрохірург. журн. -- 2008. -- №1. -- С.38-43.

(Особистий внесок здобувача полягає у проведені клінічних обстежень, оперативних втручань, аналізі отриманих даних, написанні статті).

4. Леонтьев А.Ю. Декомпрессивно-стабилизирующие операции боковыми и комбинированными доступами при травме тораколюмбального отдела позвоночника / А.Ю. Леонтьев // Bullet. Int. Scient. Surg. Assoc. -- 2007. -- Vol.2, N2-3. -- С.32-33.

5. Спостереження успішного реконструктивно-стабілізуючого втручання з приводу компресійно-дистракційного переломовивиху Т3 хребця / О.Ю. Леонтьєв, Ю.О. Леонтьєв, В.Ф. Перерва, М.О. Притула // Укр. нейрохірург. журн. -- 2008. -- №4. -- С.72-74.

(Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, написанні статті).

6. Пат. 36581 Україна, МПК А61F 2/44. Телескопічний протез «BodyVertex». / Слинько Є.І., Вербов В.В., Гончаренко О.Ф., Деркач В.М., Лобунько В.В., Леонтьєв О.Ю., Соколов В.В. -- №200808675; заяв. 01.07.2008; опубл. 27.10.2008, Бюл. №20.

(Особистий внесок здобувача полягає в участі у розробці та впровадженні протезів).

7. Слынько Е.И. Методы декомпрессии нервных структур при травматических повреждениях тораколюмбарного отдела позвоночника из заднего и заднебокового доступов / Е.И. Слынько, А.Ю. Леонтьев, С.А. Панферов С.А. // Актуальні питання практичної медицини: наук.-практ. конф. молодих лікарів, Херсон, жовт. 2006 р. -- Херсон, 2006. -- С.71.

(Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних, участі у написанні тез).

8. Слынько Е.И. Методы снижения кровопотери при оперативном лечении переломов тораколюмбального отдела позвоночника / Е.И. Слинько, А.Ю. Леонтьев, Д.В. Кабачок // Актуальні питання практичної медицини: наук.-практ. конф. молодих лікарів, Херсон, жовт. 2006 р. -- Херсон, 2006. -- С.67.

(Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних, участі у написанні тез).

9. Профилактика образования пролежнем у пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой и черепно-мозговой травмой / Ю.А. Леонтьев, А.Ю. Леонтьев, И.И. Елисаветская, Е.И. Слынько // Актуальні питання практичної медицини: наук.-практ. конф. молодих лікарів. Херсон, жовт. 2006 р. -- Херсон, 2006. -- С.69.

(Особистий внесок здобувача полягає у відбиранні хворих для дослідження, участі у написанні тез).

10. Слынько Е.И. Методы декомпрессии нервных структур при травматических повреждениях тораколюмбарного отдела позвоночника из заднего и заднебокового доступов / Е.И. Слынько, А.Ю. Леонтьев, С.А. Панферов // Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині: всеукр. наук.-практ. конф. (з міжнар. участю), Харків, 20 жовт. 2006 р. -- Харків, 2006. -- С.99-100.

(Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних, участі у написанні тез).

11. Диференційовані методи декомпресії спинного мозку при ушкодженнях грудного та поперекового відділів хребта / Є.І. Слинько, О.Ю. Леонтьєв, С.О. Панфьоров // ХІ конгрес світової організації Українських лікарських товариств Полтава, 28-30 серп. 2006 р.: Полтава, 2006. -- С.406.

(Особистий внесок здобувача полягає у виконанні оперативних втручань, збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних, участі у написанні тез).

12. Техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими протезами / Е. Слынько, В. Вербов, В. Соколов. [и др.] // IV съезд нейрохирургов России: материалы съезда, Москва, 18-22 июня 2006 г. -- М., 2006. -- С.108.

(Особистий внесок здобувача полягає у збиранні клінічного матеріалу, розробці та патентуванні телескопічних протезів, написанні тез).

13. Слынько Е.И. Вентральная декомпрессия спинного мозга с последующим корпородезом телескопическими протезами / Е.И. Слинько, А.Ю. Леонтьев // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1: Матеріали конференції нейрохірургів України «Нові технології в нейрохірургії», 26-28 квіт. 2006 р., м. Ужгород. -- С.63.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічного матеріалу, написанні тез).

14. Leontyev A. Discussion of advantages and disadvantages of the methods of decompression through posterior, anterolateral and combine approaches / A. Leontyev, E. Slynko, S. Panferov // Black Sea Neurosurgical Congress, Olginka, 1-3 oct. 2007. -- St. Petersburg, 2007. -- Р.71.

(Особистий внесок дисертанта полягає у збиранні клінічного матеріалу, виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

15. Результаты применения протокола профилактики пролежней у пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга / А.Ю. Леонтьев, Ю.А. Леонтьев, О.С. Назаренко, И.И. Елисаветская // Формалізація лікувально-діагностичного процесу як обов'язкова умова якості лікування та безпеки пацієнта: наук.-практ. конф. Херсон, 19 жовт. 2007 р. -- Херсон, 2007. -- С.54-57.

(Особистий внесок дисертанта полягає у розробці схеми дослідження, відбиранні хворих для дослідження, виконанні оперативних втручань, участі у написанні тез).

16. Леонтьев А.Ю. Внедрение в практику декомпрессивно-стабилизирующих операций боковым и комбинированным доступами в рамках стандартов качества оказания помощи пациентам с травмой тораколюмбарного отдела позвоночника / А.Ю. Леонтьев // Формалізація лікувально-діагностичного процесу як обов'язкова умова якості лікування та безпеки пацієнта: наук.-практ. конф. Херсон, 19 жовт. 2007 р. -- Херсон, 2007. -- С.57-59.

17. Слынько Е.И. Декомпрессивно-стабилизирующие операции боковым и комбинированными доступами при травме тораколюмбарного отдела позвоночника / Е.И. Слынько, А.Ю, Леонтьев // Укр. нейрохірург. журн. -- 2007. -- №3: Наук.-практ. конф. нейрхірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», АР Крим, м. Коктебель, 27-28 верес. 2007 р. -- С.48.

(Особистий внесок дисертанта полягає у виконанні оперативних втручань, участі в аналізі отриманих даних, написанні тез).

18. Результаты применения рекомендаций по профилактике пролежней у пациентов с заболеваниями и повреждениями позвоночника и спинного мозга / А.Ю. Леонтьев, Ю.А. Леонтьев, И.И. Елисаветская. [и др.] // Укр. нейрохірург. журн. -- 2007. -- №3: Наук.-практ. конф. нейрхірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», АР Крим, м. Коктебель, 27-28 верес. 2007 р. -- С.48.

(Особистий внесок дисертанта полягає у плануванні дослідження, виконанні оперативних втручань, спостереженні за хворими, написанні тез).

19. Дифференцированный выбор метода декомпрессии при тораколюмбальной травме / А.Ю. Леонтьев, Ю.А. Леонтьев, Е.И. Слынько, С.А. Панферов // Матеріали IV з'їзду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 28-30 трав. 2008 р. -- Дніпропетровськ, 2008. -- С.49.

(Особистий внесок здобувача полягає у збиранні та аналізі клінічного матеріалу, виконані оперативних втручань, участі у написанні тез).

АНОТАЦІЯ

Леонтьєв О.Ю. Диференційовані методи хірургічного лікування хребетно-спинномозкової травми тораколюмбального відділу. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі диференційованого вибору методу хірургічного лікування травматичних ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта.

Клінічний матеріал базується на спостереженні та лікуванні 121 пацієнта з хребетно-спинномозковою травмою тораколюмбального відділу. Серед них чоловіків було 73%, середній вік хворих 33,9 року.

Проаналізовані дані клінічного перебігу захворювання та додаткових методів дослідження. Виконаний порівняльний аналіз хірургічних доступів (передньобоковий, боковий, зодньобоковий, задній). Виділені основні чинники, які впливають на вибір доступу (вік, загальний стан пацієнта, рівень ушкодження, локалізація компресії, неврологічний статус, цілісність заднього кістково-зв'язкового комплексу). Складено диференційовано схему вибору доступу. Вивчено, розроблено та вдосконалено методи декомпресії, реконструкції і стабілізації. Вперше проведено дослідження якості життя пацієнтів в післяопераційному періоді.

Ключові слова: хребет, спинний мозок, травма, тораколюмбальний відділ, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Леонтьев А.Ю. Дифференцированные методы хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы тораколюмбального отдела. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме дифференцированного выбора метода хирургического лечения травматических повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника.

Клинический материал основан на наблюдении и лечении 121 больного с позвоночно-спинномозговой травмой тораколюмбального отдела. 28 пациентов находились на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», 53 -- в нейрохирургическом отделении Херсонской областной клинической больницы, 40 -- в отделении политравмы Киевской городской клинической больницы №17. Мужчин было 73%, средний возраст больных -- 33,9 года.

Проанализированы данные клинического течения заболевания и вспомогательных методов исследования, позволившие в отдельных случаях установить необходимый объем обследования больных. В комплекс исследований должны быть включены КТ и МРТ. Проанализированы характеристики хирургических доступов (переднебоковой, боковой, заднебоковой, задний). Выявлена их зависимость от ряда факторов, основными из них являются: возраст, общее состояние больного, уровень повреждения, локализация компрессии, неврологический статус, целостность заднего костно-связочного комплекса. На основании этих факторов создана дифференцированная схема выбора хирургического доступа. Изучены и описаны методы декомпрессии в зависимости от выбранного доступа, выявлены преимущества, недостатки и показания к каждому из них. Изучены, описаны и оценены все современные методы реконструкции и стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника; ряд методов опробованы и усовершенствованы. Оценка результатов неврологического восстановления и ортопедических показателей выявила лучшие результаты при использовании переднего и переднебокового доступов. Однако применение этих доступов сопровождается бульшими кровопотерей, временем вмешательства, количеством осложнений. Восстановление неврологических функций наблюдалось практически в 2 раза чаще при выполнении декомпрессии в течение 48 часов после травмы. Впервые проведено исследование качества жизни пациентов в послеоперационном периоде при помощи вопросника RAND-36, продемонстрировавшее отсутствие статистически значимых различий показателей состояния больных в зависимости от выбранного хирургического доступа и метода декомпрессии, а также по сравнению со «здоровой» популяцией.

Ключевые слова: позвоночник, спинной мозг, травма, тораколюмбальный отдел, хирургическое лечение.

SUMMARY

Leontyev O.Yu. The differentiated methods of surgical treatment for thoracolumbar spinal trauma. -- The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2009.

Dissertation is devoted to a problem of differential choice of method of thoracolumbar trauma surgical treatment.

Clinical material is based on data of about 121 patients with thoracolumbar trauma observation and treatment. There were 73% men, the medium age of patients was 33,9 years.

The data of traumatic disease clinical flow and additional methods of investigation were analyzed. The comparative analysis of surgical approaches (anterolateral, lateral, posterolateral, posterior) for thoracolumbar trauma was made. The main factors that influence on the choice of approach were selected (patient's age, his/her condition severity, level of injury and compression localization, neurological status, integrity or break of posterior osseous and ligamentous complex). The differential schema of a approaches choice was made. Methods of decompression and stabilization were studied, developed, and improved. The assessment of patients' with thoracolumbar trauma life quality after operation was made firstly.

Key words: spine, spinal cord, trauma, thoracolumbar part, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ASIA	-- American Spinal Injury Association
AO/ASIF	-- Arbeitsgemeinschaft fьr Osteosynthesefragen -- Association for the Study of Internal Fixation
LSC	-- load shearing classification
TLICS	-- thoracolumbar injury classification and severity score
Б	-- боковий
ЕОП	-- електронно-оптичний перетворювач
З	-- задній
ЗБ	-- задньобоковий
К	-- комбінований
КД	-- корпородез
КТ	-- комп'ютерна томографія
ЛЕ	-- ламінектомія
МРТ	-- магніторезонансна томографія
Н/КР	-- норма/корінцеві розлади
ПБ	-- передньобоковий
ППП	-- повне порушення провідності
СКТ	-- спіральна комп'ютерна томографія
ТПФ	-- транспедикулярна фіксація
УЗД	-- ультразвукова діагностика
ФЕ	-- фасетектомія
ЧПП	-- часткове порушення провідності
ЧКЕ	-- часткова корпектомія
ЦІТО	-- центральний інститут травматології та ортопедії

Размещено на Allbest.ru

...