Предиктори серцево-судинних ускладнень та їх профілактика на етапах анестезіологічного забезпечення eкстракардіальних оперативних втручань

На 7-у добу дослідження продовжувала перевищувати доопераційні величини АсАТ на 7,81%; МВ-КФК на 28,21% (р<0,001); ЛДГ на 55,52% (р<0,05); ЛДГ1 на 39,11%; відношення АсАТ/АлАТ на 6,25%; значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної на 11,92%. На даному етапі своїх максимальних значень за весь період дослідження досягли МВ-КФК, ЛДГ та ЛДГ1. САТ, ДАТ, СДТ становили 90,87% (р<0,01); 89,41% (р<0,05); 90,07% (р<0,01) фонових величин, УІ й СІ перевищували їх на 3,40% і 12,50%. З боку показників КОС артеріальної й венозної крові не досягали вихідних значень PаO2, PаCO2, PvО2, SvО2 і становили від них 88,85%; 93,72%; 55,36% (р<0,01); 85,28%; продовжували перевищувати доопераційні значення PvСО2 на 22,53% і НСО-3v на 15,77%. СаО2, CvО2, DO2 становили 84,44% (р<0,01); 74,34% (р<0,01); 95,03% (р<0,01) від доопераційних величин; a-vDO2, VO2, KУK перевищували їх відповідно на 14,43% (р<0,01); 28,79% (р<0,01); 35,32% (р<0,01).

На всіх етапах дослідження активність тропоніну I не виявлялася й була відсутня негативна динаміка з боку ЕКГ. Аналіз кореляційних плеяд показників гомеокінезису (табл. 3) свідчив про те, що кількість загальноструктурних двосторонніх зв'язків і ПЛ мали максимальні значення на 7-у добу ПОП. До оперативного втручання МПС був ЗПОС, інтраопераційно - ДАТ, на 1-у добу - CvО2, на 7-у добу ПОП - CaО2.

У системі МПМ загальне число внутрішньосистемних двосторонніх зв'язків і ПЛ носили найбільш виражений характер на 1-у й на 7-у добу ПОП. МПС були: до оперативного втручання - АлАТ, інтраопераційно й на 7-у добу - АсАТ, на 1-у добу ПОП - ЛДГ. Загальна кількість міжсистемних двосторонніх зв'язків і ПЛ максимально зросли до 1-ї доби ПОП.

Таблиця 3 Загальна оцінка кореляційних зв'язків показників гомеокінезису й МПМ при проведенні оперативних втручань на магістральних судинах в умовах САА в пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією на етапах анестезіологічного забезпечення

Таким чином, на підставі комплексного вивчення динаміки показників гомеокінезису й МПМ, можна одержати більш повне уявлення про механізми формування головних ланок пошкодження й адаптаційно-компенсаторних реакцій по збереженню гомеостазу на етапах анестезіологічного забезпечення екстракардіальних оперативних втручань у пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією. Це дозволяє розробити й обґрунтувати можливі шляхи оптимізації периопераційного ведення пацієнтів даної категорії.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й запропоновано рішення наукового завдання, пов'язаного з оптимізацією периопераційного ведення пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією за допомогою використання табличних, електрофізіологічних і біохімічних варіантів стратифікації з метою виявлення ймовірності розвитку ССУ при проведенні планових оперативних втручань на церебральних і магістральних судинах і їх профілактики.

При вивченні МПМ і співвідношення окремих з них в осіб похилого віку з кардіальною патологією в контрольній групі виявлено наявність статевих відмінностей в активності досліджуваних ферментів: у жінок рівні АлАТ на 6,77% і АсАТ на 4,29% були вище (р>0,05); у чоловіків вище КФК на 73,23%; МВ-КФК на 83,83%; ЛДГ на 7,70%; ЛДГ-1 на 19,01% (р<0,05) при коливанні активностей, в цілому, у межах фізіологічної норми. Значення коефіцієнта де Рітіса перевищувало норму в жінок на 34,49%; у чоловіків на 49,09%; співвідношення КФК/АлАТ становило від НМН 42,43% у жінок і 76,88% у чоловіків.

Стратифікація пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалися планові екстракардіальні оперативні втручання (ендокринологічні, ортопедичні, на церебральних або магістральних судинах), з метою виявлення осіб з найбільшим ризиком розвитку ССУ на етапах анестезіологічного забезпечення шляхом використання шкал: ASA фізичного статусу; ССР за L. Goldman (1977); КІТС за проф. Г.А. Шифріним й співавт. (2003), дозволила встановити, що найбільша ймовірність розвитку периопераційних ССУ існує в групі пацієнтів з патологією магістральних судин; імовірність розвитку РСС периопераційно найвища в пацієнтів з патологією судин головного мозку.

В 1-й групі лікувальна премедикація проводилася у вигляді кардіотропної терапії з урахуванням принципів доказової медицини і останніх рекомендацій АСС/АНА, відповідно до рекомендацій Ф.С. Глумчера й А.І. Тріщинського та співавт. (2008), антигипертензивної терапії у залежності від супутніх захворювань та віку згідно рекомендацій D.J. Cole et al. (2004); в 2-й групі з використанням протоколу профілактики кардіальних ускладнень у судинній хірургії, рекомендованого АСС/АНА із пропозиціями S.J. Lustik (2002), із застосуванням при вираженому ураженні периферичних артерій ІАПФ.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на церебральних судинах в умовах ТВА із МВЛ (група 1), ОАР за шкалоюASA фізичного статусу склав III клас; за шкалою АРАСНЕ III - 29 балів з імовірністю летального результату - 4 - 10%; імовірність розвитку ССУ за L. Goldman - 0,3 - 3%. Доопераційні фактори периопераційних кардіальних ускладнень на основі рекомендацій АСС/АНА вказували на помірний ступінь ССР.

У пацієнтів 1-ї групи при надходженні до стаціонару ВМН перевищували АсАТ, КФК, ЛДГ, ЛДГ1, коефіцієнт АсАТ/АлАТ і величина фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної; відзначене перебігало на тлі нормальних значень показників кисневого статусу, КОС артеріальної й венозної крові; тенденції до підвищення САТ, ДАТ, СДТ.

Під час операції всі досліджувані показники МПМ збільшили свої значення відносно фону, за винятком ЛДГ1, значення якої склало 79,58% від вихідного. Нормалізувалися показники АТ, СІ знизився на 8,04%; PаO2 і PvО2 перевищували фон на 132,33% і 63,45%; VO2 знизилося на 55,04%.

На 1-у добу зберігалася тенденція до перевищення вихідних значень усіма показниками МПМ; при цьому своїх максимальних значень за весь період досягли КФК, ЛДГ і ЛДГ1; показники центральної гемодинаміки відповідали нормальним величинам; значення PаO2 і SаO2 становили 85,53% і 90,25% від вихідного значення.

На 7-у добу ПОП зберігалася напруга в системі МПМ, вихідних значень досягала тільки ЛДГ; показники гемодинаміки відповідали нормі; залишилися нижче вихідних величин PаО2, PvО2, SvО2; перевищували фонові процеси доставки, споживання й екстракції кисню.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на магістральних судинах в умовах ТВА із МВЛ (група 2а), ОАР за шкалою ASA фізичного статусу склав III - IV клас; за шкалою АРАСНЕ III - 43 бали з імовірністю летального результату - 11 - 43%; вірогідність розвитку ССУ за L. Goldman - 1 - 10%. Доопераційні фактори периопераційних кардіальних ускладнень на основі рекомендацій АСС/АНА вказували на помірний ступінь ССР.

У пацієнтів 2а групи в доопераційному періоді перевищували ВМН тільки значення ЛДГ1, коефіцієнт АсАТ/АлАТ, значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної; була тенденція до підвищення значень АТ; не досягали НМН PаO2,PvО2, SvО2; значення a-vDO2 перевищувало ВМН на 25,00%.

Під час оперативного втручання зросли в порівнянні до вихідного значення всі досліджувані показники МПМ; на 219,80% збільшилося значення PаO2; знизилися значення УІ, СІ, СаО2, CvО2, DO2, VO2; збільшили свої значення a-vDO2 і KУK.

На 1-у добу МПМ мали найвищі значення за весь період дослідження. Перевищували вихідні значення УІ й СІ на 23,95% і 32,13%. Зросли значення DO2 і VO2, знизилися величини a-vDO2 і KУK.

На 7-у добу ПОП показники ішемії міокарда продовжували залишатися вище вихідної величини; УІ й СІ знизились стосовно 1-ї доби, але перевищували фон на 19,66% і 19,02% відповідно; залишалися нижче вихідних значень СаО2, CvО2, DO2, VO2, a-vDO2; KУK продовжував перевищувати фонову величину на 5,88%.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на магістральних судинах в умовах САА (група 2б), ОАР за шкалою ASA фізичного статусу склав III клас; за шкалою АРАСНЕ III - 41 бал з імовірністю летального результату - 11 - 43%; вірогідність розвитку ССУ за L. Goldman - 0,3 - 3%. Доопераційні фактори периопераційних кардіальних ускладнень на основі рекомендацій АСС/АНА вказували на помірний ступінь ССР.

У пацієнтів 2б групи при надходженні до стаціонару перевищували ВМН тільки АсАТ на 9,49% і коефіцієнт АсАТ/АлАТ на 27,27%; показники центральної гемодинаміки й кисневого статусу коливалися у фізіологічних межах.

Під час операції стосовно вихідного значення підвищилися значення всіх МПМ; паралельно зменшилися величини показників гемодинаміки, СаО2, CvО2, DO2; зросли a-vDO2, VO2, KУK, PаО2, PаСО2, SаО2, PvО2, PvСО2; SvО2 склав 91,81% від вихідного значення.

На 1-у добу МПМ і коефіцієнти їх співвідношень продовжували перевищувати вихідні; своїх максимальних значень за весь період дослідження досягли АсАТ, КФК, ЛДГ, коефіцієнти АсАТ/АлАТ, КФК/АсАТ, величина фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної; СІ перевищувало фон на 18,26%; не досягали вихідних значень СаО2 і CvО2, інші показники кисневого статусу перевищували їх.

На 7-у добу тільки АлАТ досягала свого фонового значення, КФК була нижче фону на 10,65%, інші показники МПМ були вище вихідних значень; перевищували вихідні величини УІ, СІ, a-vDO2, VO2, KУK.

Використання кількісного і якісного аналізу внутрішньосистемних і міжсистемних кореляційних зв'язків показників гомеокінезису й МПМ дозволило визначити головні ланки пошкодження залежно від виду оперативного втручання й етапу анестезіологічного забезпечення: в 1-й групі найбільш небезпечною у відношенні ССУ є 7-а доба ПОП, причому демонстрували напругу на всіх етапах дослідження системи центральної гемодинаміки й кисневого статусу; в 2а групі найбільшою нестабільністю відрізнявся доопераційний етап, а ланкою пошкодження гомеокінезису на всіх етапах дослідження була центральна гемодинаміка; в 2б групі найбільш прогностично несприятливим був період 7-ї доби ПОП, найбільшу напругу на всіх етапах дослідження відчували системи центральної гемодинаміки й глибокої картини крові.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким плануються екстракардіальні оперативні втручання, при оцінці ОАР, крім шкали фізичного статусу ASA, необхідно додатково використовувати шкалу АРАСНЕ III і шкали, що оцінюють індекс серцевого ризику: за L. Goldman (1977), Г.А. Шифріним та співавт. (2003) і рекомендації АСС/АНА (2002). Це дозволяє до оперативного втручання виявити осіб з підвищеним ризиком розвитку ССУ на етапах анестезіологічного забезпечення.

При надходженні до стаціонару у пацієнтів даної категорії необхідне призначення ЕКГ і ехокардіографічного дослідження, визначення показників центральної гемодинаміки й МПМ. Відхилення з ЕКГ від вікової норми й/або супутня кардіальная патологія, фракція викиду лівого шлуночка нижче 35%, ДАТ більше 120 мм рт. ст., високі значення МПМ і коефіцієнтів їх співвідношень є показанням для консультації кардіолога.

Комбінація наявності важливих клінічних предикторів ССУ, виду хірургічного втручання, пов'язаного з високим ССР і зниженого функціонального статусу пацієнта похилого віку обумовлює необхідність відкласти планове екстракардіальне оперативне втручання з метою проведення додаткових досліджень ССС, коригуючої інтенсивної терапії; зміни обсягу й травматичності оперативного втручання.

Лікувальна медикаментозна підготовка в пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким плануються оперативні втручання на церебральних судинах, повинна базуватися на рекомендаціях АСС/АНА (2002), D.J. Cole et al. (2004), Ф.С. Глумчера й А.І. Тріщинського й співавт. (2008).

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким плануються оперативні втручання на магістральних судинах, необхідно використовувати алгоритм профілактики кардіальних ускладнень у судинній хірургії, що представляє собою рекомендації АСС/АНА із пропозиціями S.J. Lustik (2002).

Враховуючи, що в ПОП процес повернення окремих компонентів МПМ, показників центральної гемодинаміки й кисневого статусу до вихідних величин не обмежується 7-ю добою, необхідно на кожному периопераційному етапі ретельно досліджувати табличні, електрофізіологічні й біохімічні критерії ССР із метою профілактики розвитку ССУ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мальцева Л.А. Внезапная сердечная смерть и методы оценки ее вероятности при проведении анестезиологического пособия / Л.А. Мальцева, Н.В. Красненко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2 (д).- С. 342-344.

2. Здобувачем особисто проведений інформаційний пошук, здійснена його літературна обробка, підготовлена до друку стаття.

3. Мальцева Л.А. Место кордарона в профилактике и лечении нарушений ритма сердца на этапах анестезиологического пособия / Л.А. Мальцева, Н.В. Красненко // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2005. - №1 (д), Т. 6. - С. 33-38.

4. Здобувачем особисто проведений інформаційний пошук, здійснена літературна обробка й підготовка матеріалів до друку.

5. Внезапная сердечная смерть глазами врача анестезиолога / [Л.А. Мальцева, Н.В. Красненко, В.В. Халимончик, Р.А. Шкапяк] // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2006. - №2, Т. 7. - С. 10-15.

6. Здобувачем особисто проведений інформаційний пошук, здійснена його літературна обробка, підготовлена до друку стаття.

7. Предикторы внезапной сердечной смерти при внесердечных оперативных вмешательствах / [Л.А. Мальцева, Н.В. Красненко, В.В. Халимончик, Р.А. Шкапяк] // Общая реаниматология. - 2007 - №4, Т. 3 - С. 114-118.

8. Здобувачем особисто проведений інформаційний пошук, здійснена його літературна обробка, підготовлена до друку стаття.

9. Красненко Н.В., Мальцева Л.А. Динамика маркеров повреждения миокарда при проведении оперативных вмешательств на церебральных сосудах у пациентов пожилого возраста с сопутствующей кардиальной патологией / Н.В. Красненко, Л.А. Мальцева // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2009. - №3, Т. 10. - С. 35-40.

10. Здобувачем особисто досліджена динаміка й виявлені головні ланки пошкодження гомеокінезису в групі пацієнтів з патологією церебральних судин, літературна обробка й підготовка матеріалів до друку.

11. Мальцева Л.А. Вероятность развития внезапной сердечной смерти на этапах анестезиологического пособия / Л.А. Мальцева, Н.В. Красненко // Патология. - 2005. - №2, Т. 2. - С. 44-45.

12. Здобувачем особисто з використанням комплексу шкал проведена стратифікація пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією в плановій екстракардіальній хірургії й виявлені групи пацієнтів з найбільшим ССР, здійснена літературна обробка матеріалу, підготовлена до друку стаття.

13. Красненко Н.В. Раптова серцева смерть та методи оцінки ймовірності її виникнення при проведенні анестезіологічного забезпечення. Індекс лейкоцитарної морфогенності як метод оцінки загрози передчасної смерті в анестезіології / Н.В. Красненко // Матеріали ювілейної 75-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих учених. - Дніпропетровськ, 2004. - С. 48.

14. Красненко Н.В. Предикторы внезапной сердечной смерти при операциях на аорте и магистральных сосудах / Н.В. Красненко, Н.А. Цапаева, М.Н. Передерий // Матеріали 76-ї підсумкової наукової конференції студентів та молодих учених. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 99.

15. Здобувачем особисто з використанням комплексу шкал проведена оцінка передопераційного стану пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією в плановій судинній хірургії, проведений аналіз результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, здійснена літературна обробка матеріалу, підготовлена до друку стаття.

Размещено на Allbest.ru