Гострі запальні захворювання придатків матки у невідкладній гінекології: діагностика і лікувальна тактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

ПРИКУПЕНКО ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

Львів-2009

Актуальність теми. Збереження репродуктивного здоров'я жінки на сьогодні являє собою одну з найбільш актуальних медичних, соціально-економічних і демографічних проблем України. Одним з важливих аспектів ефективного вирішення даної проблеми є з'ясування етіології, патогенезу, діагностики і лікування саме тих гінекологічних захворювань, які істотно впливають на репродуктивну систему жінки (В.К.Чайка, 2002; Ю.П.Вдовиченко і співавт., 2002; В.М.Запорожан, 2006; J.Beigi, 2004). У спектрі гінекологічної патології пацієнток фертильного віку особливе значення мають гострі запальні захворювання придатків матки (ГЗЗПМ) як один з основних факторів неплідності, ектопічної вагітності, хронічного тазового болю (Г.К.Степанковская і співавт., 2000; Б.М.Венцковский, 2002; В.И.Грищенко, 2003; J.Brok, 2004).

Частота ГЗЗПМ залишається високою і має стійку тенденцію до зростання. В Україні частота сальпінгітів і оофоритів на 1000 жінок репродуктивного віку зросла з 10,08 у 1995 році до 19,2 у 2000 році (В.Л.Дронова, 2004). В Росії хворі на ГЗЗПМ складають 30 % серед стаціонарних гінекологічних хворих (Г.М.Савельева і співавт., 2002). У США щорічно реєструється більше 1 млн. випадків гострого сальпінгіту, причому 20 % з них підлягають госпіталізації. ГЗЗПМ являють собою найбільш часту гінекологічну невідкладну патологію, з приводу якої щорічно виконується 100 тис. хірургічних втручань (D.J.Cahill, 2002; C.D.Bevan, 2004).

Незважаючи на впровадження у практику інформаційних діагностичних методів (трансвагінальна ехографія, лапароскопія, комп'ютерна томографія) значна частка авторів підкреслює складність диференційно-діагностичного етапу при гострих гнійно-запальних захворюваннях придатків матки (А.А.Елисеев, 2003; И.С.Лукьянова, 2005; Ю.В.Бисюк, И.В.Голева, 2006). На особливу увагу заслуговують труднощі диференційної діагностики ГЗЗПМ з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, зокрема, гострим апендицитом, що призводить до помилок у виборі лікувальної тактики (Б.М.Белявська, 2004; И.И.Кайла, 2005; Z.Forsling, 2004).

На сьогодні докладно вивчена роль збудників, які передаються статевим шляхом (ЗПСШ) у виникненні ГЗЗПМ (В.І.Пирогова, 1999, 2001; В.П.Адасевич, 2001; А.И.Новиков, 2002; І.Б.Вовк, 2005; М.Arora, 2006). У той же час неконтрольоване багаторазове використання антибактеріальних засобів вимагає моніторингу складу аеробної і, особливо, анаеробної неклостридіальної мікрофлори статевих органів та з'ясування її ролі у розвитку ГЗЗПМ.

Впровадження у останні десятиріччя консервативно-хірургічних підходів при ГЗЗПМ з метою збереження репродуктивної функції жінок визначає пошук поряд з вдосконаленням традиційних методів антибактерійного лікування клінічно обґрунтованих і доказово доцільних ощадливих методик терапії (В.І.Грищенко, 2000; В.А.Пітько, 2001; В.М.Запорожан, 2002; О.В.Грищенко, 2003; А.В.Чурилов, 2004; В.І. Пирогова, 2005). Залишаються суперечливими питання хірургічної тактики при ГЗЗПМ, зокрема, використання малоінвазивних лапароскопічних технологій, обсягу оперативного втручання, клінічна ефективність і можливість застосування яких безпосередньо пов'язане з правильною верифікацією діагнозу (Л.В.Адамян і співавт., 2000; В.И.Краснопольский і співавт., 2001; J.F.Hulra, 2003; S. Miligos, 2004), що і зумовило мету і завдання нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Прогнозування порушень, профілактика, лікування і реабілітація репродуктивного здоров'я жінок у різні вікові періоди у сучасних соціально-економічних умовах Львівщини” (№ державної реєстрації 0106U012668).

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на гострі запальні захворювання придатків матки шляхом удосконалення діагностично-лікувальних алгоритмів на основі вивчення етіологічної структури захворювань, біохімічних маркерів гострого запалення, наслідків лапароскопічних і відкритих операційних технологій.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гострих запальних захворювань придатків матки, їх спектр в структурі невідкладної гінекологічної патології.

2. Вивчити частоту та причини діагностично-тактичних помилок ведення хворих на ГЗЗПМ у клініці невідкладної медичної допомоги.

3. Дослідити сучасні особливості аеробної і анаеробної неклостридіальної мікрофлори статевих органів як етіологічного чиннику ГЗЗПМ.

4. Дослідити вміст білків гострої фази запалення (-1-антитрипсину і -2-макроглобуліну) у сироватці крові хворих на ГЗЗПМ.

5. Удосконалити алгоритм діагностично-диференційних та лікувальних заходів при ГЗЗПМ.

6. Впровадити та оцінити ефективність опрацьованих діагностичних і лікувальних алгоритмів при ГЗЗПМ.

Об'єкт дослідження: гострі запальні захворювання придатків матки.

Предмет дослідження: аеробна і анаеробна неклостридіальна мікрофлора статевих органів як етіологічний чинник ГЗЗПМ, білки гострої фази запалення (-1-антитрипсин і -2-макроглобулін), ефективність лапароскопічних та традиційних операційних технологій.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, бактеріологічні, патоморфологічні, ультрасонографічні, інструментальні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології - підвищення ефективності диференційної діагностики та лікування хворих на ГЗЗПМ.

Вивчено спектр та частоту різних форм ГЗЗПМ у структурі невідкладної гінекологічної патології. Встановлено, що розбіжності у верифікації діагнозу ГЗЗПМ складають близько 4 %, при цьому 55,2 % ґрунтуються на важкості диференціації із гострою хірургічною патологією.

Отримані сучасні характеристики аеробної та анаеробної неклостридіальної мікрофлори як етіологічного чиннику ГЗЗПМ. Встановлено, що більш ніж у половині випадків (57 %) при ГЗЗПМ у вогнищі запалення присутні асоціації аеробно-анаеробних збудників, у склад яких входить від двох до чотирьох бактерій, при цьому бактеріальний синергізм є провідною етіологічною формою неклостридіальної анаеробної інфекції. Проаналізовано особливості змін рівнів білків гострої фази запалення (1-антитрипсину і 2-макроглобуліну), як об'єктивних критеріїв оцінки важкості перебігу та ефективності лікування хворих на ГЗЗПМ.

Проведено об'єктивну оцінку інформативності клінічних, лабораторних показників та результатів додаткових методів обстеження. Запропоновано «Спосіб лікування гострого гнійного сальпінгоофориту, ускладененого пельвіоперитонітом» [Патент України на корисну модель № 18410 від 15.11.2006 р.]. Удосконалено лікувальну тактику з визначенням можливостей сучасних антибактерійних медикаментозних засобів, лапароскопічних та традиційних операційних технологій.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені характер та етіологічна структура аеробного та анаеробного чинника ГЗЗПМ з оцінкою чутливості мікрофлори до антибактерійних препаратів складає підгрунтя для оптимізації антибіотикотерапії. Запропоновано нову оригінальну і доступну методику антибактерійної терапії. Матеріали включено в реєстр галузевих нововведень № 11/28/08. Опрацьовано діагностичну програму, яка сприяє покращанню діагностики невідкладних гінекологічних захворювань.

Комплекс діагностично-лікувальних заходів впроваджено у роботу гінекологічних відділень закладів охорони здоров'я Львівської, Волинської, Тернопільської та Закарпатської областей. Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах акушерства, гінекології та перинатології ФПДО, акушерства і гінекології № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, планування дисертаційного дослідження. Клінічні, ультрасонографічні обстеження 184 хворих, лапароскопічні втручання, забір матеріалу для бактеріологічних, молекулярно-біологічних, біохімічних, морфологічних досліджень виконувались особисто автором або за його безпосередньої участі. Статистична обробка даних, аналіз й узагальнення результатів клінічних, мікробіологічних, апаратних, ендоскопічних досліджень, формулювання основних положень дисертації виконані автором самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з керівником. На основі отриманих результатів автором запропоновано діагностично-лікувальний алгоритм, який дозволив оптимізувати ведення хворих на ГЗЗПМ, покращити наслідки лікування; забезпечено впровадження алгоритму в практичну охорону здоров'я. У роботах, виконаних у співавторстві, дисертанту належать основні ідеї, фактичний матеріал та наукові положення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Молодь та медицина майбутнього” (Вінниця, 2008); Українській науково-практичній конференції “Сучасні принципи діагностики, лікування та профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальної хірургії” (Львів, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених “Медична наука - 2008” (Полтава, 2008); науково-практичній конференціїї клінічної лікарні Львівської залізниці (Львів, 2008); спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, ДУ «Інститут спадкової патології АМН України» (Львів, 2008).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, серед них 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 - у матеріалах наукових конференцій; отримано 1 Патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою комп'ютерним текстом на 173 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (всього 230 найменувань), що займає 25 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями та 15 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи досліджень. Для досягнення мети і вирішення задач дослідження на першому етапі роботи було проведено ретроспективний аналіз частоти, характеру ГЗЗПМ в структурі «невідкладної гінекологічної патології», послідовності діагностично-лікувальних заходів, адекватності верифікації діагнозу ГЗЗПМ на всіх етапах надання допомоги за даними історій хвороб та інформаційно-статистичного відділу Львівської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за 2005-2007 роки включно.

На другому етапі роботи при виконанні проспективного дослідження під спостереженням перебувало 184 хворих репродуктивного віку, госпіталізованих ургентно з клінічною картиною «гострого живота», обстеження яких проводилось відповідно до чинних наказів та клінічних протоколів МОЗ України. Критеріями виключення з дослідження були виявлення СНІДу і сифілісу.

Розподіл хворих на групи спостереження здійснювався залежно від характеру захворювання і комплексу застосованих діагностично-лікувальних заходів. Основну групу склали 154 хворих на ГЗЗПМ, які були розподілені на дві підгрупи: у 1 підгрупу увійшли 96 пацієнток із ГЗЗПМ, ведення яких проводилось згідно запропонованого діагностично-лікувального алгоритму; в другу підгрупу включено 58 хворих із ГЗЗПМ, які отримували не модифікований комплекс діагностики і лікування. У групу порівняння увійшли 30 хворих з клінічною картиною гострого живота, у яких було діагностовано гострий апендицит.

Контрольну групу склали 25 жінок репродуктивного віку з непорушеною генеративною функцією, відсутніми вказівками на перенесені запальні захворювання органів малого тазу, яким проводилась лапароскопічна стерилізація з метою припинення генеративної функції за їх бажанням відповідно до існуючих нормативних документів.

Хворі перебували на стаціонарному лікуванні в комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, клінічній лікарні Львівської залізниці та Львівського державного перинатального центру впродовж 2005-2008 років. Комісією з біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол №19 від 17.04.2006) встановлено, що дане наукове дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам.

Об'єктивне загально-соматичне, клініко-лабораторне, гінекологічне обстеження та клінічне обстеження молочних залоз проводили рутинними методами. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу виконували апаратом «Sіmens SL-400». Трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію в режимі реального часу проводили за стандартними методиками конвексними датчиками з частотою 3,5 МГц і 7,5 МГц. Для об'єктивізації оцінки інформативності клініко-діагностичних показників проводили математичне обчислення критеріїв «Чутливість» і «Специфічність» діагностичних тестів.

Бактеріологічне дослідження включало у себе визначення видового складу та популяційного рівня мікроорганізмів вмісту черевної порожнини, маткових труб або тканинного матеріалу. Для ідентифікації анаеробних мікроорганізмів забір рідинного та тканинного матеріалу проводився у Portagerm Amies Agar Transport Tube (BioMerieux) та піврідкий агар Шедлера. Ідентифікація виділених чистих культур аеробів та анаеробів проводилася за морфологічними, культуральними, біохімічними властивостями загальноприйнятими методиками з визначенням коефіцієнту Жаккара, індексів асоціативності Рі, С, D. Дослідження in vitro ефективності антагоністичної дії пробіотика Ентерол 250 (культура сахароміцет) на життєздатність і розмноження мікроорганізмів, виділених із запального ексудату черевної порожнини при ГЗЗПМ, проводилось на поліантибіотикорезистентних штамах E. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoхa, Citrobacter freundi, Pseudomonas aerogenosa і Staphylococcus aureus.

Діагностику бактеріального вагінозу проводили за системою Amsel та бактеріоскопією (позитивний аміно-тест, “ключові” клітини в мазку з піхви, рН піхви >4,5). Трихомоніаз верифікували за мікроскопією нативних та забарвлених метиленовим синім мазків зі вмісту заднього склепіння піхви. Генітальний кандидоз встановлювали за наявності клінічних проявів та виявленні колоній грибів у кількості ?104 КУО/мл культуральним методом. Виявлення хламідій, гонококів, уреаплазм, мікоплазм у зішкрябах зі слизової оболонки цервікального каналу здійснювали методом якісної полімеразної ланцюгової реакції. Паралельно визначали у сироватці крові титри протихламідійних антитіл IgG та IgА імуноферментним методом (тест-системи ЗАО, Вектор Бест, Росія).

Діагностичну та оперативну лапароскопію (ЛС) проводили з використанням ендоскопічної апаратури з комплектом інструментарію фірми «Karl Storz Endoscope, Tuttlingen Germany» за стандартною методикою під ендотрахеальним наркозом.

Визначення концентрації б1-антитрипсину та б2-макроглобуліну в сироватці крові виконувалося за методикою К.Н.Веремєєнко (1988). Рівні білків гострої фази вивчали в сироватці крові при госпіталізації та після проведеного лікування.

Патоморфологічне дослідження операційного матеріалу здійснювали за рутинними методиками: після фіксації у 10% розчині нейтрального формаліну і зневоднення у спиртах зростаючої концентрації проводили ущільнення заливкою рідким парафіном. Зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували фукселін-пікрофуксином, гематоксиліном і еозином з наступним дослідженням методом світлової мікроскопії.

Статистичну обробку результатів клінічних досліджень проводили з використанням методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм Місrosoft Excel 5.0 та «Statistica 6.0».

Результати досліджень та їх обговорення.Ретроспективний аналіз медичної документації 2000 хворих, госпіталізованих з діагнозом «гострий живіт» показав, що гостра гінекологічна патологія мала місце у 1786 (89,3 %) випадках, а гострі запальні захворювання органів малого тазу склали 73,9 % (1319 випадків) невідкладної гінекологічної патології. Переважаючими у структурі гострих запальних захворювань органів малого тазу були неускладнені та ускладнені ГЗЗПМ (1159 - 87,9 %), гострий ендометрит спостерігався у 6,9 % випадків, гострий параметрит - у 1,7 %, нагноєння кісти яєчника на тлі хронічного сальпінгооофориту - у 3,8 % випадків. Враховуючи, що клінічна форма ГЗЗПМ (неускладнена або ускладнена) визначає вибір тактики ведення, нами було проаналізовано діагностично-лікувальні технології і наслідки захворювання для з'ясування частоти та причин діагностично-лікувальних помилок. Оперативні втручання лапаротомним та лапароскопічним методом були виконані у 750 випадках. Розбіжності до- та післяопераційного діагнозів склали, за даними ретроспективного аналізу 3,9 % (29 випадків), при цьому 55,2 % з них ґрунтувались на важкості диференціації гострого апендициту і правобічного сальпінгооофориту, недооцінці анамнестичних і клінічних даних на госпітальному етапі, недостатньому використанні інструментальних і апаратних діагностичних методик (ультрасонографії, лапароскопії).

Детальний ретроспективний аналіз випадків ГЗЗПМ показав, що гострий сальпінгооофорит без ознак запалення тазової очеревини мав місце у 17,4 %, розвитком пельвіоперитоніту супроводжувалось 33,2 % випадків ГЗЗПМ, з наявністю тубооваріальних (одно і двобічних) запальних утворів було госпіталізовано 31,7 % хворих. Поєднання гострого запалення придатків матки з гострим ендометритом, параметритом чи абсцесом прямокишково-маткового простору спостерігалось у 17,6 %.

Загалом, стерта симптоматика перебігу запального процесу придатків матки призводила до відтермінування госпіталізації і розвитку важких або ускладнених форм ГЗЗПМ з причини пізнього звернення пацієнток (14,4 %), тривалої неефективної терапії в амбулаторних умовах (13,1 %). Неефективність консервативної терапії з недооцінкою важкості процесу реалізувалась необхідністю об'ємних ургентних лапаротомних втручань у 10,9 % випадках ускладнених ГЗЗПМ.

Проспективне дослідження реалізувалось обстеженням і лікуванням контингентів основної групи (154 хворих на ГЗЗПМ) і групи порівняння (30 пацієнток із підтвердженим діагнозом гострого апендициту). Вік хворих, включених у дослідження, коливався від 16 до 40 років і в середньому складав 26,5 ± 4,2 роки без вірогідних розбіжностей між сформованими клінічними групами.

Тривалість захворювання на момент госпіталізації коливалася в широкому діапазоні. Зокрема, первинно гострий запальний процес придатків матки мав місце відповідно у 29,2 % і 22,4 % хворих 1 і 2 підгруп основної групи, тоді як у решти хворих маніфестація клінічних проявів характеризувала загострення хронічного запального захворювання органів малого тазу, тривалість якого у 41,6 % хворих основної групи перевищувала 1 - 1,5 роки. Госпіталізація після доби від появи клінічних проявів гострого процесу спостерігалась у 72,1 % спостережень у основній групі (рівномірно у підгрупах) і 40,0 % - у групі порівняння, що, відповідно, визначало стадію і клінічну форму запального процесу, впливало на обсяг діагностично-лікувальних заходів та наслідки захворювання.

Серед клінічних проявів, окрім присутнього у переважної більшості хворих основної групи та групи порівняння болю у нижніх відділах живота (92,8 % і 100 % відповідно), який супроводжувався диспептичними розладами, нудотою, блювотою у 61,0 % пацієнток, найбільш частими симптомами були слизово-гнійні виділення з цервікального каналу (42,9 % у основній групі і 16,7 % у групі порівняння), температура 38є С і вище (80,5 % і 33,3 % відповідно), збільшення та болючість придатків матки (одно- або двобічне) при бімануальному дослідженні (92,2 % і 26,7 % відповідно), болючість при тракціях шийки матки при бімануальному дослідженні (75,3 % у основній групі і 3,3 % у групі порівняння), мено- метрорагія (37,0 % і 6,7 % відповідно). У 67,5 % хворих основної групи і 74,1 % групи порівняння визначалися ознаки подразнення очеревини у нижніх відділах живота. Носіями внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) було 22,7 % хворих основної групи, при цьому тривалість перебування ВМК у порожнині матки коливалась від 2 до 7 років.

При УЗД органів малого тазу у 95,5 % хворих основної групи виявлялись ехографічні ознаки ураження маткових труб, тубооваріальних запальних утворів, наявність вільної рідини у матково-прямокишковому просторі.

Переважна більшість дослідників вважають, що розвиток гострих запальних захворювань органів малого тазу пов'язаний з гонококовою, хламідійною і змішаною бактеріальною інфекцією. При обстеженні хворих основної групи на інфекції, що передаються статевим шляхом, позитивні титри протихламідійних Ig G були виявлені у 53,9 % випадках, що може свідчити про перенесене раніше інфікування, однак при дослідженні проб зі слизової цервікального каналу Сh.trachomatis була виявлена лише у 21,7 % хворих. У 9,1 % хворих основної групи у пробах із цервікального каналу виділено Neisseria gonorrhoeae; трихомоніаз діагностовано у 14,9 %, бактеріальний вагіноз - у 33,1 % хворих основної групи, а в 43 % випадків спостерігалась наявність асоціацій виявлених збудників. У той же час Сh.trachomatis була виявлена лише у 3,5 % хворих групи порівняння, трихомоніаз і бактеріальний вагіноз діагностовано у 6,9 % і 15,5 % випадках відповідно.

Ідентифікація збудників гострого запального процесу надзвичайно важлива для вибору антибактеріальної терапії, однак на результати бактеріологічних досліджень впливають тривалість захворювання, тривалість та характер попередньої антибактеріальної терапії, особливості забору матеріалу. Оскільки більшість дослідників вважають, що єдиними вірогідними мікробіологічними індикаторами інфекції є лише культури збудників, отримані з рідини в черевній порожнині або тканин уражених органів, досліджувались запальний ексудат, отриманий при пункції заднього склепіння (58) та рідинний або тканинний матеріал, забраний під час проведення лапароскопічних або відкритих оперативних втручань (18) до початку антибактеріальної терапії. При використанні аеробної (76) та анаеробної (76) методик у 70 (92,1 %) спостереженнях був отриманий ріст аеробної і анаеробної мікрофлори. У 50,6 % випадках доцільність проведення даного дослідження була сумнівною, оскільки хворі до поступлення в стаціонар отримували антибактеріальну терапію впродовж 2 - 5 діб (В.И.Краснопольский і співавт., 2001; Е.Ф.Кира і співавт., 2004).

В структурі аеробної мікрофлори домінували грам-негативні мікроорганізми зі співвідношенням до грам-позитивних як 67 % до 33 %. Серед культивованих аеробних бактерій, представлених переважно умовно-патогенними збудниками, найчастіше виявлялися Enterococcus spp. (18,6 %), Enterobacter aerogenes (15,7 %), Klebsiella oxytoxa (14,3 %), Pseudomonas aerogenosa (12,8 %), при цьому у 42,9 % випадків спостерігалися асоціації аеробних збудників (рис.1).

Рис.1. Видовий склад і структура аеробних збудників

У 60,0 % випадках в досліджуваному матеріалі були виділені анаеробні бактерії, серед яких переважала грам-негативна мікрофлора із співвідношенням до грам-позитивних збудників як 76 % до 24 %. Серед окремих видів мікроорганізмів частіше виявлялися Bacteroides fragilis (26,2 %), Bacteroides urealiticus (16,7 %), Peptostreptococcus spp (14,2 %). У 45,2 % досліджень анаеробна флора була представлена асоціаціями мікроорганізмів (рис.2).

Одним із головних моментів у патогенезі запального процесу являється симбіоз патогенів. Сукупний аналіз результатів аеробного і анаеробного дослідження показав, що більш ніж у половини випадків (57,0 %) при ГЗЗПМ виявляються асоціації аеробно-анаеробних збудників, у склад яких входить від двох до чотирьох збудників з переважною присутністю таких видів бактерій, як Bacteroides fragilis, Е. соli, Enterococcus spp., Staphylococcus saccharoliticus, Peptostreptococcus spp., при цьому переважають асоціації у складі двох мікроорганізмів (47 %). Отримані результати узгоджуються з даними більшості дослідників, які вважають бактеріальний синергізм провідною етіологічною формою неклостридіальної анаеробної інфекції (О.В.Ромащенко і співавт., 2005; C.D.Bevan, 2001; G.R.Newton, 2006)

Рис. 2. Видовий склад і структура анаеробних збудників

Визначення коефіцієнта Жаккара (показник екологічної подібності), проведення розрахунку здатності до асоціативності аеробних і анаеробних бактерій за індексами «частоти виявлення» (Рі), «постійності» (С) та «домінування» (D) показали, що ознаки мутуалізму асоційованої мікрофлори виявлялися в 14,3 % і синергізму - в 38,1 % досліджень, що засвідчує сталість виділених мікробних асоціацій при ГЗЗПМ в 52,4 % випадків. Індекси Рі і D для Enterococcus spp. і Enterobacter aerogenes мали найбільше числове значення (відповідно 80 % і 75 % та 32 % і 22 %), у зв'язку з чим дані аеробні мікроорганізми можна розглядати як мікроби-індикатори наявності анаеробної неклостридіальної мікрофлори в асоціаціях збудників ГЗЗПМ.

Аналіз чутливості аеробних збудників до антибіотиків показав найбільший її рівень до іміпінемів (98 %), цефалоспоринів (83 %) та фторхінолонів (79 %). Анаеробні бактерії виявляли чутливість відносно захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, кліндаміцину та іміпінемів (91,2 % - 100 %). На особливу увагу заслуговує виявлений рівень полірезистентності збудників до досліджуваних антибактеріальних середників, який у аеробної флори складав 12,8 %, у анаеробної - 23,8 %. Отримані результати стали підґрунтям для розробки альтернативного шляху антибактерійної терапії із застосуванням сучасного пробіотика Ентерол 250. З цією метою in vitro проведено дослідження з вивчення впливу даного пробіотика на життєздатність і розмноження мікроорганізмів, виділених із запального ексудату черевної порожнини при ГЗЗПМ.

Мікробний антагонізм сахароміцет проявлявся стосовно всіх досліджуваних бактерій, особливо істотно - по відношенню до Pseudomonas aerogenosa і Staphylococcus aureus. Поєднання Ентеролу 250 з антибіотиками сприяло посиленню антимікробної активності препаратів, що було покладено в основу запропонованого способу лікування гострого гнійного сальпінгооофориту, ускладненого пельвіоперитонітом (деклараційний патент України № 18410 від 15.11.2006 року).

Наступний етап дослідження полягав у проведенні об'єктивної оцінки показників методів обстеження хворих з опрацюванням логічно-послідовної схеми діагностичного пошуку-алгоритму на основі визначення інформативності кожного показника і ознаки за принципом розрахунку діагностичної цінності за критеріями «Чутливість» і «Специфічність».

Було відібрано 19 найбільш вагомих і частих клінічних ознак, 13 показників лабораторних і біохімічних обстежень, а також 16 характеристик від додаткових методів обстеження, які складають підґрунтя верифікації як ГЗЗПМ, так і гострого апендициту; здійснено математичне обчислення цінності показників «Чутливість» і «Специфічність» співставленням кожного діагностичного критерію при гострому сальпінгооофориті з аналогічними даними при гострому апендициті з наступним відбором найбільш інформативних симптомів і тестів. Проведений аналіз дозволив побудувати трьохступеневу (трьохетапну) програму діагностичного пошуку - алгоритму. Перший етап передбачає поглиблене вивчення клінічної інформації з виявленням відібраних критеріїв, на другому етапі встановлюється наявність найбільш інформативних лабораторних і біохімічних показників. На третьому етапі враховуються інформативні дані додаткових методів обстеження, що в кінцевому результаті сприяє остаточній верифікації діагнозу ГЗЗПМ і надає можливість проведення диференціації з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, зокрема, гострим апендицитом. Використання алгоритму в 1 підгрупі основної групи хворих дозволило достовірно діагностувати ГЗЗПМ і провести диференціацію з гострим апендицитом у 100 % спостережень.

Дослідження гострофазних білків з різними біологічними властивостями, які визначають захисний потенціал організму, доцільно з огляду оцінки патогенетичних механізмів ушкодження тканин і глибини незворотних змін при гнійно-запальних захворюваннях придатків матки. З цією метою було проведено вивчення рівнів 1-антитрипсину та 2-макроглобуліну в плазмі крові 32 хворих на ГЗЗПМ - у 14 з неускладненими формами захворювання (гострий сальпінгооофорит) і у 18 з ускладненими формами ГЗЗПМ (тубооваріальні запальні утвори з розвитком пельвіоперитоніту). Встановлено, що рівень 1-антитрипсину був достовірно підвищеним при обох формах захворювання (ускладнені форми ГЗЗПМ 134,22 7,4 мкмоль/л; неускладнені форми 79,32 4,3 мкмоль/л) порівняно з контролем (54,08 3,49 мкмоль/л) (Р0,001 і Р0,002 відповідно), однак концентрація 1-антитрипсину при ускладнених формах захворювання була істотно вищою порівняно з неускладненими формами (Р0,001). Підвищення рівнів 2-макроглобуліну у сироватці крові спостерігалось як при ускладнених (2,68 0,23 г/л), так і при неускладнених формах ГЗЗПМ (2,41 0,11 г/л) порівняно зі здоровими жінками (1,73 0,08 г/л; Р0,001), однак показники вмісту 2-макроглобуліну в сироватці крові при обох формах ГЗЗПМ достовірно не різнилися (Р0,05).

Одне з важливих і заключних завдань дисертаційного дослідження полягало в удосконаленні лікувальної тактики при ГЗЗПМ з визначенням ефективності та місця сучасних антибактерійних схем, лапароскопічних та відкритих операційних технологій.

У 17,7 % хворих 1 підгрупи основної групи у першу добу виконано діагностично-оперативну лапароскопію, при якій проведено остаточну верифікацію діагнозу ГЗЗПМ, адгезіолізіс, евакуацію запального ексудату, промивання порожнини малого тазу розчинами антисептиків, дренування черевної порожнини.

Антибіотикотерапія у хворих 1 підгрупи основної групи базувалася на результатах проведених бактеріологічних досліджень у відповідності до встановленої чутливості мікрофлори. Використовувались цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефокситин по 1,0 г чотири рази на добу, цефотаксим по 1,0 г три рази на добу довенно крапельно); фторхінолони (ципрофлоксацин по 200 мг два рази на добу довенно крапельно), метрагіл по 100 мг тричі на добу довенно крапельно. У 18,8 % хворих в схему антибіотикотерапії включався доксициклін перорально по 100 мг двічі на добу, у 15,6 % пацієнток курс антибіотикотерапії передбачав введення кліндаміцину (300 мг 3 рази на добу внутрішньовенно крапельно). Після завершення курсу парентерального введення антибіотиків, згідно принципів деескалаційної антибіотикотерапії, продовжувався їх пероральний прийом. Тривалість антибактерійної терапії визначалася клінічними і лабораторними показниками динаміки запального процесу і в середньому складала від 7,8 ± 2,1 діб.

У 31 хворої 1 підгрупи основної групи зі встановленою полірезистентністю збудників до антибіотиків, застосовувався пробіотик Ентерол 250, у 14 хворих як самостійний препарат і у 17 пацієнток - у поєднанні з антибіотикотерапією. Препарат призначався з першої доби госпіталізації ентерально, впродовж перших трьох діб - по 500 мг тричі на добу, в наступні дні - по 500 мг двічі на добу, курс лікування складав 5-7 діб.

Після етапу консервативної терапії у 37,5 % хворих 1 підгрупи основної групи в плановому порядку проведені оперативні втручання з метою видалення вогнища запалення, з них у 25,0 % - лапароскопічно (табл.1). Необхідно відмітити, що у 77,4 % хворої 1 підгрупи основної групи проведено органозберігаючі операції.

У хворих 2 підгрупи основної групи здійснювалося традиційне протизапальне лікування, яке передбачало емпіричну антибіотикотерапію з використанням препаратів широкого спектру дії (цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління у поєднанні з метронідазолом), дезінтоксикаційну, симптоматичну терапію.

Незважаючи на проведення комплексної протизапальної терапії, покази до ургентного оперативного втручання виникли у 25,9 % хворих 2 підгрупи основної групи і тільки у 15,5 % оперативні втручання проводились у плановому порядку. Всі оперативні втручання у цій підгрупі проводились традиційним відкритим доступом, при цьому у 60,0 % випадках не вдалось провести органозберігаючі втручання (табл. 1).

Таблиця 1. Види оперативних втручань, проведених у хворих основної групи

Після проведеного лікування (консервативного/оперативного) спостерігалося достовірне зменшення концентрації 1-антитрипсину при всіх формах ГЗЗПМ (ускладнені форми ГЗЗПМ 101,73 8,43 мкмоль/л; неускладнені форми ГЗЗПМ 60,28 3,97 мкмоль/л, Р0,008 і Р0,004 порівняно з періодом госпіталізації), у той час як статистично достовірної динаміки зменшення концентрації 2-макроглобуліну, як при неускладнених, так і при ускладнених формах не відбувалося (1,87 0,12 г/л, 2,12 0,15 г/л відповідно; Р> 0,05 порівняно з періодом госпіталізації).

Таким чином, результати проведених досліджень дають підстави зробити висновок, що показники концентрації 1-антитрипсину в сироватці крові є об'єктивними і чутливими маркерами диференціації ускладнених та неускладнених форм ГЗЗПМ та ефективності лікувальної тактики.

Ускладнення, які були пов'язані з проведеним хірургічним лікуванням, складали 8,3 % у 2 підгрупі основної групи і 3,7 % у 1 підгрупі основної групи, причому після лапароскопічних втручань ускладнення не спостерігалися. Летальних випадків у клінічних групах не було. Середній ліжко-день у 2 підгрупі основної групи становив в середньому 12,2 1,5 доби, у той час як в 1 підгрупі основної групи при лапароскопічних операціях він складав 4,5 0,5 доби і при відкритих оперативних втручаннях 8,2 0,6 доби (р<0,05).

Результати лікування оцінювали за швидкістю і повнотою купування клінічних симптомів, нормалізації лабораторних показників, відновлення ехографічної картини органів малого тазу. З метою інтегральної оцінки ефективності запропонованого і апробованого діагностично-лікувального алгоритму використаний принцип розподілу хворих на три категорії - «одужання», «поліпшення», «відсутність ефекту» (В.А.Пітько, 2001). За зазначеними критеріями «одужання» вдалося досягти у 87,5 % і «поліпшення» - у 12,5 % хворих 1 підгрупи основної групи, що у 1,3 рази краще за результати, отримані при лікуванні хворих 2 підгрупи основної групи (68,97 % «одужання»).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове рішення актуального завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на гострі запальні захворювання придатків матки шляхом удосконалення діагностично-лікувального алгоритму та модифікованої схеми антибактерійної терапії на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, сучасних характеристик аеробної і анаеробної неклостридіальної мікрофлори як етіологічного чиннику ГЗЗПМ, дослідження вмісту білків гострої фази запалення.

1. Встановлено, що в структурі невідкладної гінекологічної патології частка гострих запальних захворювань органів малого тазу складає 73,9 % і у 2,9 рази перевищує частоту іншої гострої патології. Переважаючими у структурі гострих запальних захворювань органів малого тазу є неускладнені та ускладнені ГЗЗПМ (87,9 %). Поєднання гострого запалення придатків матки з гострим ендометритом, параметритом чи абсцесом прямокишково-маткового простору спостерігається у 17,6 %.

2. Встановлено, що стерта симптоматика запального процесу призводить до відтермінування госпіталізації і розвитку важких ускладнених форм ГЗЗПМ у 14,4 %, тривалої неефективної терапії в амбулаторних умовах у 13,1 %. Переважаючими клінічними проявами ГЗЗПМ є біль у нижніх відділах живота (92,8 %) слизово-гнійні виділення зі цервікального каналу (42,9 %), підвищення температури до 38є С і вище (80,5 %), збільшення та болючість придатків матки (92,2 %), болючість при тракціях шийки матки (75,3 %), мено- метрорагії (37,0 %), ознаки подразнення очеревини у нижніх відділах живота. (67,5 %) Чинником розвитку ГЗЗПМ у 22,7 % хворих є ВМК.

3. Доведено, що інфекційний етіологічний чинник розвитку ГЗЗПМ представлений широким спектром умовно-патогенної мікрофлори з домінуванням бактерій з аеробним (40 %) і анаеробним (60 %) типом метаболізму у вигляді монокультури, а також аеробних (43 %) і аеробно-анаеробних (57 %) асоціацій з переважною грам-негативною ознакою при переважанні у видовому складі аеробних - Enterococcus spp., Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoхa та неклостридіальних анаеробних - Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Prevotella livia мікроорганізмів.

4. Встановлено, що аеробні мікроорганізми Enterococcus spp. і Enterobacter aerogenes можна розглядати як мікроби-індикатори наявності анаеробної неклостридіальної мікрофлори в асоціаціях збудників ГЗЗПМ.

5. Доведено, що ГЗЗПМ супроводжуються зростанням рівнів білків гострої фази запалення - 1-антитрипсину (79,32 4,3; р0,001) та 2-макроглобуліну (2,41 0,11; р0,001) з істотним підвищенням їх рівнів при ускладнених формах захворювання (1-антитрипсин - 134,22 7,4; 2-макроглобулін - 2,68 0,24), які нормалізуються при досягненні клінічного ефекту лікування, що дозволяє розглядати їх як об'єктивні критерії оцінки важкості перебігу ГЗЗПМ та ефективності лікування хворих.

6. Встановлено, що модифікована антибактеріальна терапія на основі використання пробіотика Ентерол 250, який володіє доведеним мікробним антагонізмом, дозволяє досягти позитивного клінічного ефекту як при монотерапії, так і у поєднанні з антибіотиками.

7. Реалізація удосконаленого діагностично-лікувального алгоритму сприяла покращанню результатів лікування хворих на ГЗЗПМ: досягнуто повного одужання у 87,5 % і поліпшення стану у 12,5 % пацієнток, скорочення термінів перебування в стаціонарі після лапароскопічних операцій до 4,5 0,5 доби і відкритих оперативних втручань до 8,2 0,6 діб, зменшення числа післяопераційних ускладнень із 8,3 % до 3,7 %.

2. Антибіотикотерапія при ГЗЗПМ має базуватися на верифікації мікробного етіологічного чиннику, який представлений аеробною і анаеробною неклостридіальною мікрофлорою, і визначенні чутливості збудників до антибактерійних препаратів.

3. При виявленні або підозрі на поліантибіотикорезистентність збудників показане застосування антибактерійної терапії на основі пробіотика Ентерол 250 з першої доби ентерально, впродовж перших трьох діб - по 500 мг тричі на добу, в наступні дні - по 500 мг двічі на добу з курсом лікування 5-7 діб.

4. З метою об'єктивної оцінки важкості перебігу ГЗЗПМ і контролю ефективності лікувальної тактики доцільно визначати рівень білків гострої фази запалення - 1-антитрипсину і -макроглобуліну в сироватці крові жінок.

1. Прикупенко О.В. Гострі запальні захворювання придатків матки: особливості структури та етіологічних чинників в сучасних умовах/ О.В.Прикупенко, В.І.Пирогова, Л.Л.Ткачук // Медицина транспорту. - 2007. - № 1. - С.79-84. (Дисертантом здійснено аналіз літератури з проблеми, оформлено текст статті).

2. Прикупенко О.В. Сучасні підходи до оцінки результатів бактеріологічних досліджень при гострих запальних захворюваннях придатків матки / О.В.Прикупенко, В.І.Пирогова // Медицина транспорту України. - 2008. - №2 (26). - С.52-55. (Дисертантом проведений аналіз та інтерпретація результатів дослідження, сформульовано висновки).

3. Прикупенко О.В. Клінічне значення дослідження білків гострої фази запалення - 1-антитрипсину та 2-макроглобуліну в лікуванні гострих запальних захворювань придатків матки / О.В.Прикупенко, В.І.Пирогова, С.Ш.Жук // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2008. - № 2. - С.68-72. (Дисертантом проведений аналіз та інтерпретація результатів дослідження, оформлено текст статті).

4. Пирогова В.І. Етіологічна структура інфекційного чинника при гострих запальних захворюваннях придатків матки / В.І.Пирогова, О.В.Прикупенко, А.О.Гарбузов // Здоровье женщины. - 2007. - № 4. - С.107-109. (Дисертант приймала участь у проведенні досліджень, аналізі та узагальненні результатів, написанні статті).

5. Пирогова В.І. Ефективність Цифрану ОД в лікуванні запальних захворювань жіночих статевих органів / В.І.Пирогова, С.О.Шурпяк, О.В.Прикупенко // Здоровье женщины. - 2006. - № 2. - С.104-106. (Дисертант приймала участь у наборі та аналізі клінічного матеріалу, написанні статті).

6. Пирогова В.І. Обґрунтування оптимальних підходів до лікування сечостатевого трихомоніазу / В.І.Пирогова, І.В. Козловський, С.О.Шурпяк, О.В.Прикупенко // Здоровье женщины. - 2008. - № 1. - С.207-209. (Дисертанту належить внесок у інформаційний пошук та систематизацію матеріалу).

7. Пат. 18410 А Україна, А61 К 31 / Спосіб лікування гострого гнійного сальпінгоофориту, ускладненого пельвіоперитонітом / Прикупенко О.В., Пирогова В.І., Шурпяк С.О.; заявник і патентовласник ЛНМУ ім..Данила Галицького. - № 200603989; заявл. 10.04.2006; опубл. 15.11.2006, Бюл.№11. (Дисертант є автором ідеї запропонованого способу лікування).

8. Прикупенко О.В. Етіологічна структура інфекційного чиннику при гострих запальних захворюваннях придатків матки / О.В.Прикупенко // Матеріали V Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених “Молодь та медицина майбутнього”: Збірник матеріалів. - Вінниця, 2008. - С.165.

9. Прикупенко О.В. Гострі запальні захворювання придатків матки (ГЗЗПМ) та їх місце в структурі невідкладної гінекологічної патології органів малого тазу жінок / О.В.Прикупенко, О.М.Шидлик // Матеріали Всеукраїнської підсумкової наукової конференції молодих вчених “Медична наука”. - 2008. - Актуальні проблеми сучасної медицини. - Полтава, 2008. - Т. 8, Вип. 4. - С.67-68. (Дисертанту належить ідея дослідження, узагальнення та текстове викладення матеріалу).

10. Пирогова В.І. Місце і роль ендоскопічної хірургії у діагностиці і лікуванні гострих запальних захворювань придатків матки / В.І.Пирогова, О.В.Прикупенко //Матеріали V Всеукраїнської конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології: Збірка тез. - Одеса, 2008. - С.65-67 (Дисертантом здійснено аналіз і систематизацію клінічного матеріалу).

Размещено на Allbest.ru