Профілактика ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми геморою

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Донецький національний медичний університет ім. М.ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Профілактика ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми геморою

Манзюк Олена Євгенівна

Донецьк - 2009

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Геморой є одним з найбільш розповсюджених захворювань людини, його розповсюдженість коливається від 11 до 80 % дорослого населення (З. С. Зайдиева, Д. М. Магометханова, 2002; В. Г. Румянцева, 2003; Ю. М. Гаин, 2006; Ананко А. А., 2007; H. J. Wasvary et al., 2001; G. Felice et al., 2005). Прояви або загострення геморою у жінок відбуваються головним чином під час вагітності та пологів; якщо у невагітних жінок геморой зустрічається у 8 % випадків, то під час вагітності -- у 26-39 %, а у післяпологовому періоді у 41-50 % (М. М. Шехтман, Н. В. Козинова, 2004; В. И. Кулаков и соавт., 2005; C. Hasse, 2001; A. Wald, 2003). Провокуючим фактором може стати закреп, який часто виникає у вагітних та спостерігається у 86 % випадків при наявності геморою (З. С. Зайдиева, В. Л. Тютюник, 2002).

Із прогресуванням вагітності імовірність виникнення геморою збільшується: в першому триместрі він спостерігався у 33 % вагітних, в другому -- у 35 %, в третьому -- у 42 % (М. М. Шехтман, Н. В. Козинова, 2004). В той же час у жінок із схильністю до венозної патології, як правило, геморой проявляється уже у першому - на початку другого триместру. Треба відзначити, що вагітність, не являючись основним патогенетичним фактором геморою, часто виявляє його, посилює його клінічний перебіг. З іншого боку, у жінок, які страждають на геморой, часто ускладнюється перебіг вагітності та її завершення. Раннє виявлення жінок як із безсимптомною формою геморою, так і з симптомною дає можливість своєчасно застосовувати лікувально-профілактичні заходи.

В доступній літературі існує думка про негативний вплив вагітності на перебіг геморою. В той же час відсутні дані про акушерські ускладнення у жінок, які страждають на геморой, зокрема, про стан плацентарного комплексу, зміни мікробіоценозу кишечника та пологових шляхів. Не знайдено повідомлень про вміст гормонів стресу (адренокортикотропного гормону (АКТГ) та адреналіну), що характеризуються рефлекторним посиленим виділенням при болю, який є головним симптомом при даному захворюванні. Існуючі в даний час заходи, спрямовані на профілактику акушерських ускладнень у жінок, які страждають на геморой, є недостатніми.

Вищевикладене визначило зміст роботи, яка спрямована на розробку лікувально-профілактичних заходів щодо зниження ускладнень під час гестації, пологів та в післяпологовому періоді у жінок, котрі страждають на різні форми геморою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та перинатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України та є фрагментом комплексної теми «Розробити, науково обґрунтувати та впровадити лікувально-профілактичні заходи зі зниження ускладнень у перинатальному періоді у жінок щодо збереження репродуктивного здоров'я сім'ї» (№ держ. реєстрації 0101U009004, МК 02.06.02).

Мета дослідження: знизити частоту ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми геморою, шляхом розробки і впровадження науково обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити розповсюдження частоти геморою серед вагітних і провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у цих жінок.

2. Визначити частоту симптомної та безсимптомної форм геморою серед вагітних, провести проспективний аналіз клініко-анамнестичних даних щодо цих жінок.

3. Оцінити характер та ступінь порушень мікробіоценозу кишечника та пологових шляхів у вагітних жінок, які страждають на різні форми геморою.

4. Вивчити деякі показники гормонального профілю, системи гемостазу та імунного стану у вагітних, які страждають на геморой, залежно від його клінічних проявів.

5. Розробити та впровадити патогенетично обґрунтовані лікувально-профілактичні заходи щодо вагітних з різними формами геморою та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми геморою.

Предмет дослідження: мікробіоценоз кишечника та пологових шляхів, стан плацентарного комплексу та гормонів стресу, системи гемостазу, рівень імуноглобулінів у жінок, які страждають на геморой, та стан їхніх новонароджених.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, гормональні, імунологічні, інструментальні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

В результаті проведення ретроспективного аналізу встановлено, що у вагітних, які страждають на геморой, достовірно частіше відзначається ускладнений перебіг вагітності, ускладнені пологи та ускладнення в післяпологовому періоді.

Встановлена частота розповсюдження геморою серед вагітних в Україні, яка складає 41,3 %, зокрема, визначено питому вагу вагітних із безсимптомною і симптомною формами геморою, що складає відповідно 16,8 і 24,5 % випадків.

Уперше визначено, що у вагітних, які страждають на симптомний геморой, причиною ускладнень гестаційного процесу є порушення адаптаційних механізмів, про що свідчить підвищення вмісту адренокортикотропного гормону, адреналіну та кортизолу.

Встановлено характер та ступінь порушень мікробіоценозу пологових шляхів і кишечника, особливості змін плацентарного комплексу, а також вмісту імуноглобулінів, на підставі чого були доповнені деякі ланки патогенезу розвитку акушерських ускладнень у вагітних, які страждають на геморой. Для таких жінок визначено доцільність використання ректального ультразвукового дослідження.

Уперше розроблені лікувально-профілактичні заходи щодо жінок, які страждають на різні форми геморою, та науково обґрунтовано доцільність застосування такими вагітними сучасних флебопротекторів, знеболюючих, протизапальних, проносних засобів та препаратів, які нормалізують мікрофлору кишечника та пологових шляхів.

Практичне значення одержаних результатів. Для впровадження в роботу родопомічних закладів запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо вагітних із різними формами геморою, який включає флебопротектори, знеболюючі, протизапальні, протимікробні та проносні засоби. Доведено, що виявлення жінок із безсимптомною формою геморою та призначення їм відповідних лікувально-профілактичних заходів дає можливість своєчасно надати адекватні лікувально-профілактичні заходи та попередити розвиток хвороби, що дозволяє достовірно знизити кількість ускладнень протягом вагітності, в пологах та післяпологовому періоді.

Впровадження розроблених лікувально-профілактичних заходів дозволило знизити кількість випадків загрози переривання вагітності при безсимптомній формі геморою на 15,7 %, при симптомній -- на 21,9 %; анемії -- на 15,6 і 26,4 %; плацентарної недостатності -- на 37,5 і 37,3 %; ускладнених пологів -- на 28,1 і 31,0 %; ускладнень післяпологового періоду -- на 15,6 і 19,7 % відповідно.

Результати дослідження впроваджено в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, міських лікарнях №№ 3, 6, 9, 24 м. Донецька та лікарнях міст Єнакієва, Горлівки, Макіївки Донецької області, а також в родопомічних закладах міст Запоріжжя, Дніпропетровська та Луганська, що підтверджено актами впровадження. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Практичні результати були оформлені у вигляді інформаційного листа, який розповсюджено по бібліотеках України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані літературні джерела та патентна документація з проблеми геморою у вагітних жінок. Автором визначено мету та задачі наукової роботи, сформульовано концепцію дослідження. Розроблена методологія дослідження та спеціальні карти обліку обстеження пацієнток та їх новонароджених. Відповідно до мети та задач обрані методи обстеження пацієнток до та після лікування. Автором особисто проведено клінічне, інструментально-лабораторне обстеження жінок з подальшою інтерпретацією даних. Розроблено діагностичні та лікувально-профілактичні заходи щодо жінок, які страждають на геморой. Самостійно проведено статистичну обробку даних, проаналізовано результати дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації, а також забезпечено їх впровадження у медичних закладах та публікацію в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень представлено на науково-практичній конференції «Діагностика, лікування та профілактика дитячих хвороб» (Луганськ, 2004); ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я у ХХI столітті» (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Одеса, 2007); міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2008) і спільному засіданні Вченої Ради НДІ медичних проблем сім'ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них: 11 статей у часописах, затверджених ВАК України, 2 тези, отриманий деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 142 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 108 українсько- та російськомовних, а також 59 іноземних робіт. Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 23 рисунками.

Основний зміст роботи

вагітність пологи геморой лікувальний

Об'єкт та методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених задач була розроблена програма дослідження, яка містила 4 етапи.

На першому етапі дослідження на 3-5 добу після пологів опитано та обстежено 850 породіль щодо виявлення жінок, які під час вагітності страждають на геморой. Це пов'язано з тим фактом, що така патологія у медичній документації дуже часто не реєструється. Далі для визначення впливу геморою на виникнення акушерських ускладнень був проведений клініко-статистичний аналіз амбулаторних карт вагітних, історій пологів 318 жінок, які під час вагітності страждали на геморой, і 50 жінок без геморою.

На другому етапі проведено обстеження 380 вагітних щодо визначення пацієнток із різними формами геморою, проспективне дослідження щодо визначення особливостей клініко-лабораторних показників у 157 вагітних, які страждають на різні форми геморою, проведено їх комплексне обстеження. Групи вагітних були сформовані залежно від форми геморою. До 1 групи увійшли 64 жінки, які мали безсимптомну форму геморою, до 2 групи -- 93 пацієнтки, які страждали на симптомну форму геморою. Контрольну групу склали 30 умовно здорових вагітних.

На третьому етапі були розроблені лікувально-профілактичні заходи для жінок із безсимптомною та симптомною формами геморою. Щодо впровадження запропонованих заходів вагітні 1 та 2 групи були розділені на рандомізовані підгрупи. Жінки підгруп 1А і 2А (відповідно 32 і 47 пацієнток) -- отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи, а у підгрупах 1Б і 2Б (відповідно 32 і 46 пацієнток) ведення вагітності відбувалося за загальноприйнятою методикою. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи включали використання спазмолітиків, седативних препаратів, комплексу вітамінів і мікроелементів. Відмінними рисами запропонованої методики є використання сучасних флебопротекторів, знеболюючих, протизапальних, проносних засобів і препаратів, які нормалізують мікрофлору кишечника та пологових шляхів.

На четвертому етапі проведена порівняльна оцінка ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів у жінок, які мають різні форми геморою, та науково обґрунтована доцільність саме цих заходів.

Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу загальноприйнятих та спеціальних методів дослідження.

Особливу увагу приділяли збору та аналізу анамнестичних даних: вік пацієнтки, соціальний статус, наявність акушерсько-гінекологічної патології, екстрагенітальних захворювань, а також скаргам, що притаманні геморою.

Діагноз «геморой» та його форму встановлював лікар-проктолог. Проводився зовнішній огляд промежини, пальцеве дослідження прямої кишки, аноскопія та колоноскопія за допомогою апарату «Olimpus» (Японія), ультразвукове дослідження (УЗД) лінейним ректальним і конвексним датчиком з триплексним скануванням в енергетичному режимі на апараті «Medison Sonoace 8XL» (Німеччина).

Вивчення показників проводилося до та після лікування, відповідно у 12-16 і 35-37 тижнів гестації.

Бактеріологічне дослідження кишкового вмісту проводили згідно методичним рекомендаціям, затвердженим МОЗ України (1986).

Вивчення мікробіоценозу пологових шляхів включало комплексну оцінку мікроскопії мазків піхвового виділення, пофарбованих за Грамом, і результатів культуральної діагностики із визначенням видового та кількісного складу асоціантів піхвового мікроценозу із використанням тест-системи фірми «PLIVA-Lachema Diagnostika s.r.o» (Чехія). Виконували тести скринінг-діагностики бактеріального вагінозу (тест на «ключові клітини», pH-метрія, аміно-тест). Оцінку мікробіоценозу пологових шляхів проводили за класифікацією Є.Ф. Кіра та співавт. (2001).

Адренокортикотропний гормон (АКТГ) визначали радіоімунологічним методом в сироватці крові за допомогою наборів фірми «Cis Bio Int.» за інструкціями, що додавалися (Франція), вміст адреналіну в сечі -- визначали за методом Е. Ш. Матліної (1967).

Вивчення гормонів плацентарного комплексу проводили за допомогою визначення в крові вмісту плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону, естріолу та кортизолу радіоімунним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми «ESA-IRE-Soring» (Франція) за інструкціями, що додавалися.

Стан гуморальної ланки імунітету оцінювали на підставі вивчення вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G у сироватці крові турбометричним методом радіарної імунодифузії за G. Manchini (1965).

Систему гемостазу досліджували за допомогою визначення концентрації фібриногену за Рутбергом; активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового індексу, кількості та агрегації тромбоцитів, концентрації антитромбіну ІІІ за допомогою наборів фірми «Технология-стандарт» (м. Барнаул, Росія) за інструкціями, що додавалися, та часу загального згортання крові, який оцінювали за Сухаревим.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері Pentium 4 за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel for Windows XP із використанням основних статистичних методів. Достовірність розходжень середніх значень визначали за допомогою обчислення критерію Ст'юдента, точне обчислення значимості різниць часток (відсотків) здійснювали за методом ц_кутового перетворення Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі опитування та обстеження 850 породіль встановлено, що 318 із них під час вагітності страждали на геморой, що склало 37,4 %. Зокрема, із цих жінок вперше на його виникнення в першому триместрі вагітності вказали 104 (12,2 %) пацієнтки, в другому триместрі -- 127 (15,0 %), в третьому триместрі -- 87 (10,2 %) осіб. Для оцінки перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які страждають на геморой, був проведений ретроспективний аналіз медичної документації саме цих 318 жінок і 50 жінок без геморою. Відзначено, що у жінок, які страждають на геморой, в 2,3 рази частіше, ніж у жінок без такого захворювання, вагітність ускладнювалася плацентарною недостатністю (ПН) (відповідно 54,1 і 24,0 % випадків, p<0,05) та загрозою переривання вагітності (32,7 і 14,0 %, p<0,05); в 1,9 рази -- анемією (37,4 і 20,0 %); в 8,6 рази -- прееклампсією (17,3 і 2,0 %, p<0,05); в 6,8 рази -- затримкою росту плода (13,5 і 2,0 %, p<0,05); в 2,0 рази -- вагітність завершилася ускладненими пологами (57,2 і 22,0 %, p<0,05). Тільки у породіль, які страждають на геморой, в післяпологовому періоді зареєстровано субінволюцію матки (16,4 %), післяпологовий ендометрит (12,9 %), розходження швів на промежині (10,7 %). Також в післяпологовому періоді у 35,8 % випадків було відзначено загострення геморою.

Під час проспективного дослідження обстежено 380 жінок, які становилися на облік по вагітності до жіночої консультації, з яких у 157 осіб діагностовано геморой, що склало 41,3 %; 64 (16,8 %) жінки мали його безсимптомний перебіг (безсимптомна форма), а 93 (24,5 %) -- клінічні прояви геморою: ректальний біль, кровотечу, анальну печію та ін. (симптомна форма).

Щодо вивчення впливу вагітності на прояви геморою та визначення особливостей клініко-анамнестичних даних вагітних жінок, які страждають на геморой, було поділено на дві групи: 1 група -- 64 жінки з безсимптомною формою, 2 група -- 93 жінки з симптомною формою.

Під час дослідження встановлено, що середній вік жінок із безсимптомним перебігом геморою (1 група) склав 24,38±0,97 років, із клінічними проявами геморою (2 група) -- 25,43±0,99 років, що не мало достовірної різниці із контролем -- 24,77±1,72 років (p>0,05). В той же час жінок у віці 20-25 років серед вагітних 1 групи було в 1,6 рази більше, ніж в 2 групі (60,9 і 37,6 %, p<0,05; контрольна група -- 50 %, p>0,05), що може опосередковано підтверджувати існуючі повідомлення (З. С. Зайдиева, В. Л. Тютюник, 2002; М. М. Шехтман, 2001) про збільшення частоти геморою із віком.

Оцінюючи акушерський анамнез жінок, ми відзначили, що у пацієнток із безсимптомною формою геморою дана вагітність була першою в 1,9 рази частіше, ніж при симптомній формі (48,4 і 25,8 %, p<0,05; контрольна група -- 36,7 %, p>0,05), також у цих вагітних достовірно частіше майбутні пологи були першими (75,0 і 48,4 %, p<0,05; контрольна група -- 56,7 %, p>0,05). Отримані нами дані співпадають із літературними, які вказують, що у жінок, які не народжували, прояви геморою зустрічаються в 5 разів рідше, ніж у тих, які народжували хоча б один раз (М. М. Шехтман, 2001).

На закреп, який, як відомо, є провокуючим чинником геморою, під час відвідування жіночої консультації вказували тільки жінки, які страждали на геморой. До того ж вагітних 2 групи (68,8 %), які скаржилися на закреп, було в 1,3 рази більше, ніж у 1 групі (90,3 %, p<0,05). Під час УЗД відзначено, що геморой являв собою потовщення епітеліально-підепітеліального шару із зміною його структури, яка стає гіпоехогенною. Залежно від стадії процесу потовщення цього шару було: локальним; розташовувалося над проксимальною частиною внутрішнього сфінктеру (1 група -- 3,1 %; 2 група -- 4,3 %) або над всією його довжиною (1 група -- 96,9 %; 2 група -- 78,5 %) або за дистальною його частиною при випадінні гемороїдальних вузлів (2 група -- 17,2 %). Оцінюючи клінічну картину геморою, необхідно відзначити, що для жінок 2 групи, тобто із клінічними проявами хвороби, головними були два симптоми, які є традиційно характерними для цього захворювання: інтермітуючі ректальні кровотечі (67,7 %), як правило, пов'язані з дефекацією, та біль у ділянці заднього проходу (49,5 %), що виникає також під час та після дефекації. Також відзначено такі симптоми, як: відчуття чужорідного тіла в анусі (53,8 %), анальний свербіж (32,3 %), печія та поколювання (18,3 %), виділення слизу (26,9 %), випадіння гемороїдальних вузлів (17,2 %). Більшість жінок цієї групи вказували на дискомфорт під час дефекації (80,6 %), а також на відчуття неповного випорожнення (63,4 %). Такі ознаки, передусім, виникають у зв'язку із закрепом, на що також вказує їх наявність у декількох жінок із безсимптомним перебігом геморою (12,5 і 17,2 % відповідно). Через загострення геморою відвідала лікаря майже кожна третя пацієнтка (31,2 %) із симптомною формою захворювання (2 група).

Під час постановки на облік по вагітності зареєстровано, що у деяких жінок з гемороєм дана вагітність була обтяжена загрозою переривання (1 група -- 4,7 %, 2 група -- 12,9 %), блюванням (14,1 і 20,4 %), анемією (9,4 і 18,3 %), гіпотонією (10,9 і 18,3 %) та гіпертензією (15,6 і 20,4 % відповідно).

У більшості вагітних з гемороєм спостерігалося зниження облігатної біфідо- (1 група -- 79,7 % і 2 група -- 75,3 %) і лактофлори (76,6 і 65,6 %), кількісне або якісне порушення у складі ешерихій (78,1 і 96,8 % відповідно). Зміни облігатної мікрофлори товстої кишки призводили до збільшення колонізації умовно-патогенних ентеробактерій (1 група -- 40,6 %, 2 група -- 49,5 %), клостридій (57,8 і 60,2 %), грибів роду Candida (45,3 і 49,5 %) та стафілококів (50,0 і 48,4 %), зокрема, у 1,6 і 8,6 % відповідно випадках був виявлений патогенний стафілокок. Таким чином, виявилося, що дисбактеріоз спостерігався у всіх (100 %) жінок, які страждають на геморой, причому більш ніж у половини -- II ступеня (1 група -- 54,7 %, 2 група -- 61,3 %) і у кожної третьої -- III ступеня (29,7 і 35,5 % відповідно). Дисбактеріоз І ступеня мав місце у 15,6 % вагітних 1 групи, у 3,2 % -- 2 групи та 6,7 % контрольної групи.

В результаті аналізу мікробіологічного стану пологових шляхів у жінок, які страждають на геморой, було діагностовано три типи порушень піхвового мікроценозу: проміжний -- у 20,3 % осіб 1 групи, у 15,1 % -- 2 групи; бактеріальний вагіноз -- у 31,3 і 30,1 %; вагініт -- у 48,4 і 54,8 % відповідно. Для більшості вагітних контрольної групи був характерний істинний нормоценоз (86,7 %), і лише у 13,3 % зареєстровано проміжний тип. Отримані нами результати підтверджують той факт, що дисбактеріоз кишечника супроводжується зміною мікрофлори пологових шляхів (Л. В. Аккер, Н. П. Гольцова, 2001).

Враховуючи, що головними симптомами при геморої є біль і кровотеча, які спричиняють стресову ситуацію в організмі, нами вивчені вміст АКТГ і адреналіну. Отримані результати свідчили про напруження в гормональній системі у жінок з клінічними проявами захворювання (2 група), що виявлялося збільшенням (p<0,05) вмісту АКТГ в 1,7 рази та адреналіну -- в 1,9 рази. В той же час у жінок із безсимптомним гемороєм (1 група) вміст таких показників відповідав контрольним значенням. При визначенні вмісту гормонів плацентарного комплексу відзначено таку ж тенденцію. У жінок 1 групи визначені показники практично відповідали значенням контрольної групи (p>0,05), а у вагітних 2 групи зареєстровано зниження (p<0,05) вмісту ПЛ і прогестерону на 48 и 38 % відповідно та збільшення (p<0,05) кортизолу на 54 %, що вказувало на формування у них порушень функції плацентарного комплексу (табл. 1).

При вивченні гуморальної ланки імунітету у пацієнток 2 групи у порівнянні з контрольною групою відзначено зниження вмісту Ig A -- на 27 % (відповідно 0,76±0,06 і 1,04±0,08 г/л, p<0,05), Ig M -- на 17 % (0,68±0,05 і 0,82±0,04 г/л, p<0,05) і Ig G -- на 20 % (7,42±0,46 і 9,31±0,65 г/л, p<0,05). У вагітних 1 групи достовірної різниці цих показників з контрольною групою не зареєстровано (p>0,05). Виявлені зміни у жінок із симптомною формою геморою свідчили про зниження імунної реактивності їх організму на фоні стресової ситуації, якою є це захворювання для вагітної жінки.

Змін параметрів системи гемостазу у вагітних, які страждають на геморой, нами зареєстровано не було.

В результаті проведених досліджень та спираючись на існуючі літературні дані, нами були уточнені деякі ланки патогенезу виникнення акушерських ускладнень у вагітних, які страждають на геморой. Встановлено, що у жінок під час вагітності, з одного боку, спостерігається підвищення венозного тиску в малому тазу, що спричиняє розвиток геморою, з іншого боку -- зміни гормонального фону при вагітності ведуть до зниження моторики товстого кишечника, що спричиняє закреп, який є головним провокуючим фактором виникнення геморою. Необхідно відзначити, що головним симптомом при геморої є біль і кровотеча, які викликають стресовий стан і сприяють виділенню та підвищенню вмісту АКТГ, кортизолу та адреналіну, що, в свою чергу, веде до вегетативних розладів, симпатикотонії і міжпівкульової асиметрії та стресу, внаслідок чого утворюється «хибне коло». Внаслідок вищевикладених змін у вагітних, які страждають на геморой, відбувається загострення останнього, що може приводити до ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду. З урахуванням викладеного вище були розроблені лікувально-профілактичні заходи, які мають вплив на різні ланки патогенезу, та включають флебопротектори, знеболюючі, протизапальні, проносні засоби та препарати, які нормалізують мікрофлору кишечника та пологових шляхів.

Таблиця 1. Показники гормонів стресу та плацентарного комплексу у вагітних, які страждають на геморой

Показник	Перше обстеження (12-16 тижнів гестації)	Друге обстеження (35-37 тижнів гестації)
	1 група (n=64)	2 група (n=93)	Контрольна група (n=30)	1А підгрупа (n=32)	1Б підгрупа (n=32)	2А підгрупа (n=47)	2Б підгрупа (n=46)	Контрольна група (n=30)
АКТГ, пмоль/л	12,3±1,4	20,7±2,4 К 1	11,9±1,3	17,3±1,6 П	21,7±2,3 К П 1А	19,4±1,8	25,2±1,9 К 1А 2А	16,9±1,4 П
Адреналін, нмоль/добу	29,7±2,1	54,6±4,8 К 1	28,9±1,3	58,4±4,7 П	77,2±5,9 К П 1А	62,9±3,6 1Б	80,5±3,1 К П 1А 2А	53,8±4,2 П
Кортизол, нмоль/л	523,3±35,6	689,9±46,1 К 1	449,3±21,7	690,2±51,6 П	818,9±46,4 П	801,3±31,7 П	835,2±47,1 К П 1А	704,5±43,7 П
ПЛ, нмоль/л	38,2±2,7	23,7±1,4 К 1	45,7±3,1	241,2±19,7 П	183,4±18,1 К П 1А	225,3±18,9 П	158,7±15,6 К П 1А 2А	267,2±17,2 П
Прогестерон, нмоль/л	135,3±12,4	89,4±7,8 К 1	144,7±12,9	580,4±39,2 П	471,2±46,7 К П	562,4±31,6 П	457,7±31,1 К П 1А 2А	633,7±61,4 П
Естріол, нмоль/л	14,3±1,3	12,6±1,1	14,1±0,9	32,3±2,6 П	26,9±2,3 К П	30,1±1,8 П	22,8±1,6 К П 1А 2А	35±2,1 П

Примітки:

1. ^К -- достовірна різниця з показником контрольної групи (p<0,05);

2. ¹ -- достовірна різниця між показниками 1 і 2 груп (p<0,05);

3. ^П -- достовірна різниця з показником першого обстеження (у жінок з гемороєм -- перед лікуванням) (p<0,05);

4. ^1А -- достовірна різниця з показником 1А підгрупи (p<0,05);

5. ^1А -- достовірна різниця з показником 1Б підгрупи (p<0,05);

6. ^2А -- достовірна різниця з показником 2А підгрупи (p<0,05).

Відповідно до впровадження запропонованих заходів вагітні 1 і 2 груп були поділені на підгрупи. Жінкам підгруп 1А і 2А проводилися запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи, а підгруп 1Б і 2Б -- загальноприйняті.

Необхідно вказати, що у жодної жінки побічних ефектів від запропонованих препаратів і алергічних реакцій не зареєстровано як при застосуванні запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів, так і традиційних.

За нашою думкою, важливим моментом у лікуванні геморою була нормалізація роботи кишечника. Якщо під час першого звернення на закреп скаржилася абсолютна більшість вагітних, то у процесі використання лікувально-профілактичних заходів на таку патологію жінки, які отримували запропонований лікувально-профілактичний комплекс (1А підгрупа -- 25,0 % і 2А підгрупа -- 27,7 %) скаржилися значно рідше, ніж ті, які лікувалися за традиційним підходом (1Б підгрупа -- 71,9 % і 2Б підгрупа -- 69,6 %).

Аналіз суб'єктивних і об'єктивних даних показав, що на фоні розроблених нами лікувально-профілактичних заходів у 4 (12,5 %) жінок 1А підгрупи під час вагітності з'явилися клінічні ознаки, характерні для симптомної форми геморою (кров'янисті виділення, печія, поколювання, відчуття чужорідного тіла в анусі -- у 3,1 % жінок, анальний біль -- у 6,3 %, свербіж -- у 9,4 %). В той же час скаржилися на характерний щодо геморою симптомокомплекс 43,8 % пацієнток у другому триместрі вагітності й 34,4 % -- в третьому триместрі. Так, кількість вагітних 1Б підгрупи зі скаргами, характерними для симптомної форми геморою (кров'янисті виділення -- у 25,0 % осіб, анальний біль -- у 31,3 %, свербіж -- у 34,4 %, печія, поколювання -- 28,1 % та ін.), майже не відрізнялася від кількості пацієнток, які мали клінічні прояви геморою ще на момент звернення до жіночої консультації.

Упродовж дослідження нами виявлено, що вагітні 2А підгрупи відзначали помітне поліпшення загального стану, що проявлялося усуненням у більшості з них таких симптомів, як ректальні кров'яні виділення та анальний біль, а також анальний свербіж, печія, поколювання, дискомфорт під час дефекації та інші. Слід також відзначити, що у другому-третьому триместрах вагітні 2А підгрупи на такі симптоми скаржилися достовірно рідше, ніж вагітні 1Б підгрупи. Жінки 2Б підгрупи, які отримували загальноприйняті препарати, відзначали, що на деякий час після лікування симптоми геморою зникали, а через нетривалий час з'являлися знову, тобто можна сказати, що клінічний стан вагітних цієї групи практично не змінився.

Встановлено, що впровадження запропонованих лікувальних заходів дозволило запобігти загострень геморою у вагітних із безсимптомним перебігом захворювання (1А підгрупа). У вагітних інших підгруп, незважаючи на проведені лікувально-профілактичні заходи, загострення геморою відбувалося у 6,4 % осіб 2А підгрупи і у достовірно більшої (p<0,05) кількості вагітних, які отримували традиційні заходи (1Б підгрупа -- 21,9 %, 2Б підгрупа -- 37,0 %). Усіх жінок з ознаками загострення геморою спрямовано на консультацію до проктолога. Слід відзначити, що 3 жінкам (1 (2,1 %) з підгрупи 2А і 2 (4,3 %) з підгрупи 2Б) у проктологічному відділенні через профузну кровотечу проведено лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.

Таким чином, на усунення клінічних ознак геморою більш виражений позитивний вплив мали запропоновані лікувально-профілактичні заходи, чого не спостерігалося при традиційних підходах.

Під час повторного дослідження мікробного пейзажу кишечника відзначено, що у значної кількості вагітних, які отримали запропоноване нами лікування, відбулося відновлення кишкового еубіозу (1А підгрупа -- 62,5 %, 2А підгрупа -- 53,2 %), в той час як при використанні традиційних заходів у жодної вагітної такого стану не спостерігалося. Відповідно кількість вагітних з дисбактеріозом серед жінок 1А (37,5 %) і 2А підгруп (46,8 %) була достовірно нижчою порівняно із 1Б і 2Б підгрупами (100 %, p<0,05). Слід також відзначити той факт, що при запропонованому лікуванні ІІІ_й ступінь дисбактеріозу не спостерігався в жодному випадку, а після традиційного -- мав місце у кожної третьої вагітної (1Б підгрупа -- 34,4 %, 2Б підгрупа -- 30,4 %).

Аналізуючи отримані дані, ми встановили, що нормоценоз і проміжний тип, які були характерні для жінок контрольної групи (100 %), після проведеного лікування зареєстровано у 84,4 % вагітних 1А підгрупи і у 78,7 % 2А підгрупи, що було достовірно частіше (p<0,05), ніж у жінок 1Б і 2Б підгруп, у яких в 18,8 і 28,3 % випадках мав місце проміжний тип мікроценозу, а нормоценозу не зареєстровано у жодної вагітної. Відповідно явища бактеріального вагінозу і вагініту значно частіше виявляли у жінок, які отримували традиційне лікування (1Б підгрупа -- 46,9 і 34,4 %; 2Б підгрупа -- 37,0 і 34,8 % відповідно), ніж у тих, хто отримував запропоновані заходи (1А підгрупа -- 12,5 і 3,1 %; 2А підгрупа -- 14,9 і 6,4 % відповідно).

Під час повторного дослідження (35-37 тижнів гестації) гормонів стресу та плацентарного комплексу у жінок, які отримали запропоновані лікувально-профілактичні заходи, встановлено, що їх вміст був на рівні значень контрольної групи, чого не можна сказати про жінок, які одержували традиційні заходи, у яких при повторному обстеженні відзначено їх достовірну зміну, навіть у вагітних із безсимптомною формою геморою (див. табл. 1).

Також встановлено, що у жінок, які лікувалися традиційно, у порівнянні з контрольною групою зареєстроване збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 1Б підгрупі в 1,3 рази (53,6±3,8 с), в 2Б підгрупі -- в 1,4 рази (58,2±2,6 с) і зниження тромбоцитів у цих підгрупах -- в 1,3 рази (308,4±17,9 і 310,2±21,3 Ч 10⁹/л), що свідчило про порушення у них коагуляційного потенціалу. За нашою думкою, збереженню фізіологічного стану гемостазу у вагітних А підгруп сприяло застосування венотоніків, які використовувались у запропонованій схемі лікування.

При оцінці вмісту імуноглобулінів відзначено зниження рівня Ig A у вагітних 2А підгрупи (до 0,94±0,08 г/л) у порівнянні з контрольною групою (1,24±0,06 г/л), що свідчило про відсутність у них гострої фази. В той же час помічено, що у вагітних, які одержували загальноприйняті лікувально профілактичні заходи, у порівнянні з контрольною групою спостерігалося достовірне зменшення рівня усіх класів імуноглобулінів: Ig A у вагітних 1Б підгрупи на 20 % (до 0,99±0,04 г/л), 2Б підгрупи -- на 28 % (до 0,89±0,07); Ig М -- на 19 і 25 % (до 0,87±0,05 і 0,81±0,05 г/л); Ig G -- на 13 і 14 % (до 9,81±0,49 і 9,70±0,44 г/л), що вказувало на зниження імунного гомеостазу у цих вагітних.

Перебіг вагітності також залежав від призначеного лікування. При зіставленні частоти та вираженості основних ускладнень вагітності після проведеного лікування встановлено, що впровадження запропонованих лікувально-профілактичні заходів сприяло зниженню (p<0,05) загрози переривання вагітності при безсимптомній формі геморою на 15,7 %; при симптомній -- на 21,9 %; анемії -- на 15,6 і 26,4 %; ПН -- на 37,5 і 37,3 % відповідно (табл. 2).

Вагітність у всіх обстежених жінок завершилася пологами, абсолютна більшість з яких були своєчасними (контрольна група і 1А підгрупа -- 100 %; 2А підгрупа -- 97,9 %; 1Б підгрупа -- 96,9 %; 2Б підгрупа -- 93,5 %). В той же час фізіологічний перебіг пологів достовірно більшим був серед жінок, котрі отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи, відповідно частота ускладнених пологів у них була меншою (p<0,05) при безсимптомній формі геморою на 28,1 %, при симптомній -- на 31,0 %. Більшість пологів відбулася через природні пологові шляхи, однак операцією кесаревий розтин вагітність завершилися у 6,3 і 6,4 % жінок підгруп 1А і 2А та у 15,6 і 17,4 % -- підгруп 1Б і 2Б відповідно, зокрема, проктологом рекомендації до оперативного розродження жінок були надані 1 (2,1 %) жінці з 2А підгрупи та 2 (4,3 %) -- з 2Б підгрупи. Найчастішим ускладненням в пологах у жінок, які страждають на геморой, був дефект посліду, особливо у тих, хто отримував загальноприйняті лікувальні заходи, також мали місце обрив оболонок по краю, інтимне прикріплення плаценти (табл. 2).

У всіх жінок як контрольної групи, так і у тих, хто страждав на геморой, народилися живі немовлята (100 %). По одній дитині в 1Б і 2А підгрупах (3,1 і 2,1 % відповідно) народилися недоношеними, в підгрупі 2Б їх було 6,5 %, а у абсолютної більшості немовлята була доношеними. Асфіксію середнього ступеня у дітей, народжених матерями 1А і 2А підгруп (3,1 і 4,3 %) зареєстровано в 2 рази рідше, ніж у 1Б і 2Б підгруп (6,3 і 8,7 % відповідно). В одному випадку (3,1 %) у жінки 1Б підгрупи немовля народилося в асфіксії тяжкого ступеня. Синдром дихальних розладів в 1А і 2А підгрупах не зареєстрований в жодному випадку, а в 1Б і 2Б підгрупах -- в 9,4 і 10,9 % відповідно. За таким ускладненням, як затримка росту плода, помічено подібну тенденцію, тобто його наявність була у 12,5 % дітей 1Б підгрупи, а у новонароджених 2Б підгрупи його випадки були достовірно частіше (17,4 %), ніж у 2А підгрупі (2,1 %, p<0,05). У 9,4 % немовлят, народжених жінками 1Б підгрупи, і у 10,9 % -- 2Б підгрупи зареєстровано прояви внутрішньоутробного інфікування.

Таблиця 2. Акушерські ускладнення у жінок, які страждають на різні форми геморою

Показник	1А підгрупа (n=32)	1Б підгрупа (n=32)	2А підгрупа (n=47)	2Б підгрупа (n=46)	Контрольна група (n=30)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Загроза переривання вагітності	1	3,1	6	18,8 1А	3	6,4	13	28,3 1А 2А	--	--
Прееклампсія	--	--	4	12,5	2	4,3	8	17,4 2А	--	--
Анемія	3	9,4	8	25,0 К	5	10,6	17	37,0 К 1А 2А	2	6,7
ПН	2	6,3	14	43,8 1А	7	14,9 1Б	24	52,2 1А 2А	--	--
Ускладнені пологи	8	25,0	17	53,1 К 1А	13	27,7 1Б	27	58,7 К 1А 2А	5	16,7
Кесарів розтин	2	6,3	5	15,6	3	6,4	8	17,4	1	3,3
Дефект посліду	2	6,3	6	18,8 К	3	6,4	10	21,7 К 1А 2А	1	3,3
Інтимне прикріплення плаценти	--	--	1	3,1	1	2,1	2	4,3	--	--
Обрив плідних оболонок по краю	1	3,1	2	6,3	1	2,1	3	6,5	--	--

Примітки:

1. ^К -- достовірна різниця з показником контрольної групи (p<0,05);

2. ^1А -- достовірна різниця з показником 1А підгрупи (p<0,05);

3. ^1Б -- достовірна різниця з показником 1Б підгрупи (p<0,05);

4. ^2А -- достовірна різниця між показником 2А підгрупи (p<0,05).

Оцінюючи післяпологовий період жінок, ми встановили, що порушення скорочувальної здатності матки зареєстровано по одному випадку у породіль підгруп 1А (3,1 %), 1Б (3,1 %) і 2А (2,1 %) та у 2 (4,3 %) -- підгрупи 2Б. Субінволюція матки мала місце у 3,1 % жінок 1А підгрупи і у 2,1 % -- 2А підгрупи, а в підгрупах 1Б і 2Б декілька частіше: 9,4 і 10,9 % відповідно. Розходженням швів на промежині післяпологовий період ускладнився у 2,1 % пацієнток 2А підгрупи, у 3,1 % -- 1Б підгрупи та у 6,5 % -- 2Б підгрупи. Післяпологовий ендометрит мав місце тільки у жінок, які отримували традиційні лікувально-профілактичні заходи (1Б підгрупа -- 6,3 %, 2Б підгрупа -- 4,3 %). Порівнюючи окремі показники акушерських післяпологових ускладнень, достовірної різниці між підгрупами ми не відмітили (p>0,05). В той же час загальна кількість ускладнень у жінок, які отримували запропоновані лікувально-профілактичні заходи, була достовірно меншою (p<0,05), ніж при традиційному лікуванні, зокрема, у жінок із безсимптомною формою геморою на 15,6 %, при симптомній формі -- на 19,7 %. Загострення геморою в післяпологовому періоді мало місце у 2,1 % породіль 2А підгрупи, у 28,1 % -- 1Б підгрупи та у 41,3 % -- 2Б підгрупи.

Таким чином, отримані результати доводять перевагу використання розроблених лікувально-профілактичних заходів як дієвого методу щодо профілактики ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду та усуненню клінічних симптомів геморою.

Висновки

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання щодо профілактики ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду у пацієнток, які страждають на різні форми геморою, на підставі клініко-лабораторного вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, оцінки мікробного пейзажу кишечника та пологових шляхів, вивчення показників деяких гормонів стресу і плацентарного комплексу, системи гемостазу, імунного стану, розробки та впровадження лікувально-профілактичних заходів.

1. Ретроспективним клініко-статистичним аналізом виявлено, що у 37,4 % вагітних мають місце клінічні прояви геморою, зокрема, вперше його виникнення в першому триместрі спостерігається у 12,2 % жінок, в другому -- у 15,0 %, у третьому триместрі -- у 10,2 %. У жінок, які страждають на геморой, плацентарна недостатність має місце у 54,1 % випадків; загроза переривання вагітності -- 32,7 %; анемія -- 37,4 %; прееклампсія -- 17,3 %; затримка росту плода -- 13,5 %; ускладнені пологи -- 57,2 %; субінволюція матки -- 16,4 %; післяпологовий ендометрит -- 12,9 %; розходження швів на промежині -- 10,7 %; загострення геморою у післяпологовому періоді -- у 35,8 % випадків.

2. Встановлена частота розповсюдження геморою серед вагітних, яка складає 41,3 %, зокрема, симптомна форма -- 24,5 %, безсимптомна форма -- 16,8 %. Відзначено, що пацієнтки із симптомною формою в 1,6 рази частіше мають вік старше 26 років, ніж із безсимптомною формою; в 1,4 рази -- повторну вагітність; в 2,1 рази -- повторні пологи; в 1,3 рази частіше страждають на закреп.

3. У вагітних, які страждають на геморой, спостерігається дисбактеріоз кишечника ІІ (безсимптомна форма -- 54,7 %, симптомна форма -- 61,3 %) і ІІІ ступенів (29,7 і 35,5 %) та порушення піхвового мікробіоценозу (бактеріальний вагіноз -- 31,3 і 30,1 %; вагініт -- 48,4 і 54,8 % відповідно).

4. У жінок із симптомною формою геморою вагітність супроводжується достовірними (p<0,05) змінами показників імуно-гормонального статусу порівняно з контрольною групою, що проявляється збільшенням рівня АКТГ в 1,7 рази, адреналіну -- в 1,9 рази, кортизолу -- в 1,5 рази, зменшенням вмісту гормонів плацентарного комплексу (плацентарного лактогену -- в 1,9 рази і прогестерону -- в 1,6 рази) та зменшенням вмісту імуноглобулінів (Ig A -- в 1,4 рази; Ig G -- в 1,3 рази; Ig M -- в 1,2 рази). У вагітних, які страждають на безсимптомну форму геморою, достовірної різниці цих показників з контрольною групою не зареєстровано (p>0,05). В системі гемостазу у вагітних як із симптомним, так і з безсимптомним гемороєм достовірних змін не відзначено (p>0,05).

5. Впровадження розроблених патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів щодо вагітних з різними формами геморою із застосуванням сучасних флебопротекторів, знеболюючих, протизапальних, проносних засобів та препаратів, які нормалізують мікрофлору кишечника та пологових шляхів, сприяє зниженню частоти загрози переривання вагітності при безсимптомній формі геморою на 15,7 %, при симптомній -- на 21,9 %; анемії -- на 15,6 і 26,4 %; плацентарної недостатності -- на 37,5 і 37,3 %; ускладнених пологів -- на 28,1 і 31,0 %; ускладнень післяпологового періоду -- на 15,6 і 19,7 % відповідно.

Практичні рекомендації

1. На етапі планування вагітності усі вагітні жінки незалежно від скарг повинні оглядатися проктологом або хірургом. При виявленні у них геморою необхідно проведення ендоректальної ультрасонографії, за показаннями -- колоноскопії.

2. Усім жінкам з гемороєм необхідно дотримуватись загальноприйнятих профілактичних заходів:

? дієта -- стіл № 3 за Певзнером;

? особиста гігієна: після кожного акту дефекації -- підмивання холодною водою (23-24°С);

? лікувальна фізкультура та бандаж.

3. Вагітним, які страждають на геморой, рекомендовані наступні лікувальні заходи:

при безсимптомній формі геморою:

венотонік, що містить мікронізований діосмін, гесперидин (детралекс) (2 курси -- у 21-24, 35-37 тижнів) -- по 500 мг (1 капсула) 2 рази на добу на протязі 10 діб;

при симптомній формі геморою:

? венотонік, що містить мікронізований діосмін, гесперидин (детралекс) (2 курси -- у 21-24, 35-37 тижнів) по 1000 мг (2 капсули) 3 рази на добу на протязі 4 днів, потім по 1000 мг (2 капсули) 2 рази на добу на протязі 4 днів.

? свічки, які отримані методом вакуумно-конденсаційної обробки мікроводорості спіруліни кримської (фітомакс Спі) -- ректально 1 свічка 2 рази на добу на протязі 10 днів;

? при симптомі болю у прямій кишці та загостренні геморою -- препарат, що містить полідоканол, преднізолон, гепарин (гепатромбін Г мазь) -- обробка анусу на протязі 3 днів 4 рази на добу, а потім на протязі 7 днів -- 2 рази на добу;

незалежно від форми геморою:

? при закрепах -- препарат, що містить макрогол (форлакс) -- перший день 20 г (2 пакетики), наступні дні -- по 10 г (1 пакетик) до припинення закрепу (після 10 тижнів гестації);

? при порушенні мікробного пейзажу пологових шляхів -- препарат, що містить йогурт, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidiphilus (капсули вагілак) -- по 1 капсулі на ніч у піхву на протязі 10 діб (3 курси -- у 12-16, 26-30, 37-39 тижнів);

? вагітним, які страждають на геморой, необхідно проведення дослідження мікробного пейзажу кишечника, при його порушенні -- пробіотик, що містить Escherichia coli, Lactobacillus acidiphilus, Lactobacillus helveticus, Streptococcus faecalis (хілак форте) -- по 40 крапель 3 рази на добу на протязі 20 днів (2 курси -- у 12-16 та 26-30 тижнів).

4. Наявність геморою не приймається до уваги при виборі методу розродження, однак необхідно враховувати рекомендації проктолога.

5. У післяпологовому періоді, крім загальноприйнятих профілактичних заходів, при наявності клінічних ознак геморою:

? венотонік, що містить мікронізований діосмін, гесперидин (детралекс) (1 капсула 2 рази на добу на протязі 30 днів);

? препарат, що містить полідоканол, преднізолон, гепарин (гепатромбін Г мазь) -- обробка анусу на протязі 3 днів 4 рази на добу, а потім на протязі 7 днів -- 2 рази на добу;

? свічки, які отримані методом вакуумно-конденсаційної обробки мікроводорості спіруліни кримської (фітомакс Спі) -- ректально 1 свічка 2 рази на добу на протязі 10 днів;

? огляд проктолога через 1 місяць після пологів.

Література

1. Манзюк Е. Е. Беременность и геморрой: современные взгляды на проблему / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Український медичний альманах. -- 2004. -- Т. 7, № 6 (додаток). -- С. 79-81 (Аналіз літературних даних та власних спостережень щодо обґрунтування актуальності обраного напрямку дослідження).

2. Манзюк Е. Е. Беременность и геморрой / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2005. -- Т. 10, № 1. -- С. 118-121 (Аналіз літературних даних, узагальнення отриманих спостережень).

3. Манзюк Е. Е. Особенности клинического течения острого геморроя у беременных / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Український медичний альманах. -- 2005. -- Т. 8, № 3. -- С. 130-131 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

4. Манзюк Е. Е. Запор, геморрой, беременность / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2006. -- Т. 11, № 3 (спец. випуск). -- С. 47-49 (Аналіз літературних даних та власних спостережень щодо обґрунтування актуальності обраного напрямку дослідження).

5. Манзюк Е. Е. Факторы риска, клиника и диагностика возникновения геморроя. Лечение геморроя при беременности / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2006. -- Т. 11, № 4. -- С. 52-56 (Аналіз літературних даних, узагальнення власних спостережень).

6. Манзюк Е. Е. Особенности экосистемы родовых путей у беременных с геморроем / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Здоровье женщины. -- 2007. -- № 2 (30). -- С. 68-70 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

7. Манзюк Е. Е. Особенности системы плацента-плод-новорожденный у больных с различными формами геморроя / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Здоровье женщины. -- 2007. -- № 3 (31). -- С. 168-170 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

8. Яковлева Э. Б. Влияние заболеваний пищеварительного тракта на гестацию и исходы родов при геморрое / Э. Б. Яковлева, Е. Е. Манзюк // Репродуктивное здоровье женщины. -- 2007. -- № 4 (33). -- С. 81-82 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

9. Яковлева Э. Б. Особенности иммуно-гормонального гомеостаза у беременных на фоне различных форм геморроя / Э. Б. Яковлева, Е. Е. Манзюк // Український медичний альманах. -- 2008. -- Т. 11, № 2. -- С. 179-180 (Клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів).

10. Яковлева Е. Б. Ефективність лікувально-профілактичних заходів у вагітних жінок з різними формами геморою / Е. Б. Яковлева, О. Є. Манзюк // Український медичний альманах. -- 2008. -- Т. 11, № 5. -- С. 209-212 (Розробка та впровадження лікувально-профілактичних заходів, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків).

...