Оцінка результатів і якості життя хворих із перфоративними гастродуоденальними виразками з урахуванням методики оперативного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.33+616.342]-002.45-089-036.8

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оцінка результатів і якості життя хворих із перфоративними гастродуоденальними виразками з урахуванням методики оперативного лікування

14.01.03 - хірургія

Доценко Володимир Васильович

Харків 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, в.о завідувача кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тарабан Ігор Анатолійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії №1;

доктор медичних наук, професор Бєлов Сергій Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться ”24” грудня 2009 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті за адресою 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4).

Автореферат розісланий ”24”листопада 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразкова хвороба - одне з найбільш поширених захворювань внутрішніх органів, на яке страждає приблизно 10% дорослого населення (Неnderson, 1997). Поширеність виразкової хвороби в Україні як і раніше, не має тенденції до зниження, а ускладнення, що виникають, часто загрожують життю хворого й потребують невідкладного оперативного втручання. Проривна виразка є одним із загрозливих ускладнень виразкової хвороби, що нерідко призводить хворого до смерті, а при неадекватному виборі оперативного втручання - до важких ускладнень. В Україні з приводу перфоративної виразки щорічно оперується понад 13000 осіб (Шалімов А.А., 1998; Саєнко В.Ф. і співавт., 2002; Бойко В.В. і співавт. 2003).

За даними Центру медичної статистики України, захворюваність на виразкову хворобу в нашій країні зросла на 38,4%, а кількість ускладнень щорічно збільшується на 5- 8% (Березницький Я.С., 2003). Зростає кількість невідкладних оперативних втручань при проривних виразках (Гринберг А.А., 1997; Саенко В.Ф., 2002; Herman S., 1998), а летальність при цьому складає від 5 % до 12,3% (Лупальцов В.І., 2002).

Актуальність проблеми перфоративної гастродуоденальної виразки обумовлена і різноманіттям лікувально-тактичних підходів (Сацукевич В.Н., 2002). Відкриття останніх років в області гастроентерології, фармакології потребують перегляду хірургічної тактики (Афендулов С.А. і співавт., 2002; Матвійчук Б.О., 2005). Невирішення проблеми полягає у відсутності на даний час єдиної думки щодо вибору оптимального способу хірургічного втручання. Вважається, що вибір певного методу оперативного втручання і його радикальність багато в чому залежить від конкретної клінічної ситуації, віку хворого, супутньої патології, ступеня операційного ризику (Фомін П.Д., 2004; Русин В.И., 2005; Кондратенко П.Г. 2006). На сьогодні при хірургічному лікуванні хворих на перфоративну виразку використовують органозберегаючі втручання, які поєднують висічення виразкового субстрату з одним із способів ваготомії (Кузін М.І., 2001; Велигоцький М.М., 2005), а також операції висічення виразки або її ушивання, а також і лапароскопічно (Сажин В.П., 2001; Y. Adachi, 2000; D.J.Robertson, 2007) з проведенням противиразкової терапії. Для вибору методики операції при перфоративній гастродуоденальній виразці необхідна індивідуальна оцінка стану хворого.

Метою різних видів оперативного лікування треба вважати досягнення пацієнтом гарного самопочуття, збереження працездатності та повноцінної якості життя (Крилов Н.Н., 1999; Онопрієв В.І., 2001; Komatsu S., et al., 2005).

Таким чином, індивідуалізація вибору методики операції з урахуванням прогнозованої якості життя хворого є важливим питанням хірургії перфоративної гастродуоденальної виразки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках тематичного плану Харківського національного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи „Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легень, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу” (№ державної реєстрації 0106U001855).

Мета і завдання дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих із перфоративною гастродуоденальною виразкою на підставі обґрунтування методики операції з урахуванням прогнозованої якості життя хворого.

1. Провести аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих із перфоративною виразкою з урахуванням методики операції - з ваготомією та без ваготомії.

2. Дослідити стан моторно-евакуаторної функції шлунка й дванадцятипалої кишки, стан портального кровотоку у віддалені терміни після операції з урахуванням методики операції.

3. Вивчити характер морфологічних змін слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки, ступінь контамінації Helicobacter pylori, стан біоценозу товстої кишки у віддалений термін після хірургічного втручання з приводу перфоративної виразки, залежно від методики операції.

4. Вивчити якість життя у віддалені терміни після оперативного лікування хворих на перфоративну виразку та обґрунтувати методику їх оперативного лікування.

Об'єкт наукового дослідження: перфоративна гастродуоденальна виразка.

Предмет дослідження: стан та складові якості життя хворих, оперованих з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, морфологічні, рентгенологічні та статистичні, математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить нове вирішення наукової задачі - обґрунтування методики хірургічного лікування хворих із перфоративною гастродуоденальною виразкою на основі оцінювання прогнозованої якості життя хворого.

Визначено характер морфологічних змін виразкового дефекту й периульцерозної зони, що обґрунтовує необхідність висічення виразки під час операції.

Вивчено характер морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, біоценоз товстої кишки у віддалений термін після операції, з урахуванням методики операції, що визначає напрямки реабілітаційних заходів.

Уперше визначено якість життя хворих у віддалений термін після оперативного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки з урахуванням методики операції як з ваготомією, так і без неї, що обґрунтовує вибір методики операції.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення морфологічних змін виразкового дефекту й периульцерозної зони обґрунтовує вибір методики операції - необхідність висічення виразки з проведенням пілоропластики при оперативному лікуванні хворих на перфоративну виразку.

Вивчення морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у віддалений термін після операції дозволяє визначити характер коригуючої терапії та необхідність диспансерного нагляду.

Аналіз якості життя хворих у віддалені терміни після оперативного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки дозволяє обґрунтувати обсяг операції - висічення виразки з пілоропластикою та проведенням медикаментозної терапії.

Використання запропонованого способу прогнозування гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран дозволяє оптимізувати профілактичні заходи (Патент України № 34610 від 11.08.08) .

Результати роботи впроваджені й використовуються в роботі хірургічних відділень лікувальних закладів міста Харкова (17 клінічна міська багатопрофільна лікарня, 18 міська багатопрофільна лікарня, Дорожна клінічна лікарня станції Харків, ДУ ІЗНХ АМНУ).

Особистий внесок автора. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, добір хворих та їх обстеження. Морфологічні дослідження та мікрофотографування проведено разом з патоморфологами кафедри патологічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти: доцент, к. м. н. Котик Є.О., к. м. н. Олійник А.Є. Автор самостійно виконував або асистував на операціях, вів контроль за ефективністю лікування, виконав статистичну обробку результатів, аналіз та їх обґрунтування. Задачі дослідження, методологічні підходи до їх вирішення, висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. У дисертації не використані ідеї, які належать співавторам наукових робіт.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідались на Міжнародній науково-практичній конференції молодих учених «Вчені майбутнього» (Одеса, 2004); III науково-практичній конференції Харківської обласної клінічної лікарні «Роль сучасних методів діагностики в лікуванні та реабілітації хворих» (Харків, 2004); науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини залізничного транспорту» (Вінниця, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Фундаментальні науки - хірургія» (III Скліфосовські читання) (Полтава, 2007); Міжвузівській конференції молодих учених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2008); науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2008); Харківському науковому товаристві хірургів (Харків, 2009).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 4 статті у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, одержано патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту, з них основного тексту 103 сторінки. Вона складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 17 рисунками. Список літератури містить 324 джерела, в тому числі 222 вітчизняних і 102 іноземних.

Основний зміст роботи

Матеріали й методи досліджень. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 261 хворого з перфоративною гастродуоденальною виразкою, які знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях міських багатопрофільних лікарень №17 та №18 м. Харкова з 1995 до 2004рр., клінічній базі кафедри загальної хірургії ХНМУ та клініці ДУ ІЗНХ АМНУ.

Чоловіків було 225 (86,2%), жінок - 36 (13,8%). Вік хворих варіював від 17 до 80 років. Переважали хворі працездатного віку: у віці до 60 років було 235 (90%) осіб. Середній вік хворих у першій групі складає 40,3 роки, у другій - 36,1 років. При вивченні співвідношення за статтю чоловіків до жінок було - 6,25:1.

Залежно від виду операції усі хворі були розподілені на дві групи. Першу групу склали 159 хворих, яким виконана операція висічення виразки з пілоропластикою без ваготомії: із них 129 (81,1%) чоловіків та 30 (18,9%) жінок; другу - 102 хворих, яким виконана операція висічення виразки з ваготомією, із них 96 (94,1%) чоловіків та 6 (5,9%) жінок. Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) виконана 46 хворим, селективна ваготомія (СВ) у 42, комбінована ваготомія за Хіллом - Баркером, Бурже, Джексоном у 14 хворих. хірургічний перфоративний виразка

Доправлені до стаціонару протягом 24 годин від початку захворювання 235 (90%) хворих, із них 144 (90,6%) - хворих першої групи, та 91 (89,2%) - хворих другої групи. 195 хворих (74,7%) госпіталізовано до стаціонару в перші 6 годин від початку захворювання, серед них 114 (71,7%) хворих І групи та 81 (79,4%) - ІІ групи.

Виразкову хворобу мали в анамнезі або відмічали скарги на болі в шлунку, печію 92 (57,9%) хворих першої групи та 73 (71,6%) другої. Діагноз виразкова хвороба 96 (36,8%) хворим установлено при розвитку ускладнення - перфорації виразки.

Для уточнення діагнозу виконували оглядову рентгенографію або рентгеноскопію органів черевної порожнини - вільний газ в черевній порожнині виявлено у 140 хворих (53,6%): із них у 65 (40,9%) хворих першої групи та 75 (73,5%) - другої групи.

Для обстеження хворих були використані такі методи: клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, біохімічне дослідження (протеїнограма, показники пігментного та азотистого обміну, активність цитолітичних ферментів, коагулограма), групи крові, резус-фактора, електрокардіографія в стандартних та грудних відведеннях, рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини та грудної клітки. Були визначені такі гематологічні індекси: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), ядерний індекс зсуву (ЯІЗ), а також відношення нейтрофілів до лімфоцитів (Н/Л).

Якість життя у віддалені терміни (від одного до десяти років після операції) вивчено нами у 98 пацієнтів шляхом анкетування та обстеження в стаціонарі (27 хворих).

Фіброгастродуоденоскопія проводилась гастродуоденоскопом OLYMPYS GIF TYPE E (Японія), виконувалась прицільна біопсія з трьох точок (тіло шлунка, пілороантральна зона, дуоденум). Біопсійний матеріал фіксували в 10% розчині формаліну, забуференого за Лі, заливали в парафін за загальноприйнятою методикою. Гістологічні зрізи зафарбовували гематоксиліном і еозином, за методом Гімза, ставили ШІК-реакцію. Для визначення активності хронічного гастриту та наявності атрофії використовували візуально-аналогову шкалу. Оцінка морфологічних змін слизової оболонки шлунка проводилася відповідно до Сіднейсько-Х'юстонської класифікації хронічних гастритів (1996). Для виявлення Helicobacter pylori (Нр) проводилось фарбування за Гімза. Виявлялось три ступеня контамінації слизової оболонки: слабкий ступінь (+) - 20 мікробних тіл у полі зору при збільшенні 630; середній ступінь (++) - від 20 до 50 мікробних тіл у полі зору; високий ступінь (+++) - більше 50 мікробних тіл у полі зору.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини проводилось на апаратах "SAL-77А" фірми "Toshiba" і "SSD-650" фірми "Aloka" з конверційними датчиками 3,5 МГц і доплеровськими пристроями за стандартною методикою. Методом ультразвукової доплерографії визначали діаметр воротної вени, лінійну швидкість кровотоку. Моторно-евакуаторна функція шлунку досліджена рентгенологічно, з додаванням контрастної речовини.

Стан біоценозу товстої кишки визначали шляхом підрахунку колоній мікроорганізмів (колонієутворюючих одиниць) в 1 г фекалій. Виконували підрахунок загальної кількості кишкової палички, біфідобактерій, мікроорганізмів роду протея, умовно патогенної флори, а також відсоток кишкової палички зі слабковираженимим ферментативними властивостями, лактозонегативних ентеробактерій, гемолізуючої кишкової палички, кокових форм, гемолізуючого стафілококу від загальної кількості мікроорганізмів.

Для дослідження якості життя хворих у віддалений термін, необхідності обмежень у різних сферах життєдіяльності (повсякденній життєдіяльності, суспільному та особистому житті) в результаті клінічних проявів захворювання, використовувався анкетний метод і обстеження в стаціонарі.

Статистична обробка даних проводилася з використанням пакету прикладних програм „Stadia-6” (серійний номер ліцензійного паспорта 1218 від 24 травня 2000 р., версія „Prof.”), Microsoft „Access”, „Excel”, „Biostat”.

Результати досліджень та їхнє обговорення. Аналіз показників гомеостазу хворих першої та другої групи показав, що у відповідь на запальний процес у черевній порожнині при розвитку перфорації виразки система крові реагує вираженим нейтрофільним лейкоцитозом, еозинопенією, лімфоцитопенією, прискоренням ШОЕ. Зміни в крові хворих відповідали вираженості ендогенної інтоксикації, що виявлялось підвищенням рівня ЛІІ, ЯІЗ та Н/Л. Так, у хворих першої групи до операції ЛІІ складав 4,03±0,19 ум. од. (р?0,001) проти 0,77±0,09 ум. од. у здорових людей, на першу добу після операції - 5,10±0,31 ум. од. (р?0,001), на третю - 3,83±0,28 ум. од. (р?0,001), на сьому - 2,34±0,14 ум. од. (р?0,001) та на 12-15 добу (при виписці) - 1,82±0,10 ум. од. (р?0,001). Одночасно спостерігається статистично достовірне підвищення у 2 - 3 рази (р?0,001) ЯІЗ у хворих як до операції, так і в післяопераційному періоді. Відповідна тенденція спостерігалась із показниками крові у хворих другої групи. При порівнянні гемограм хворих першої та другої групи встановлено, що на першу, третю, сьому та 12-15 добу не виявлено статистично достовірної різниці (р>0,05).

Аналіз біохімічних показників крові хворих першої та другої групи з перфоративною виразкою в післяопераційному періоді не виявив достовірних відмінностей між рівнем сечовини, креатиніну, вмісту загального білірубіну (р?0,05). У хворих другої групи відзначається знижений вміст білка в сироватці крові на третю, сьому та на 12-15 доби (р?0,05). У хворих першої групи на третю, сьому та 12-15 добу післяопераційного періоду рівень цукру крові був достовірно вищим порівняно з показником у хворих ІІ групи, хоч їх значення не виходили за межі фізіологічних коливань (р?0,05). Одночасно спостерігались різні рівні активності ферментів АсАТ і АлАТ, хоч і їх значення також не виходили за межі фізіологічної норми (р?0,05).

Гістологічне дослідження інтраопераційного матеріалу (виразкового дефекту й периульцерозної зони) проведено у 152 хворих, із них 89 хворих першої та 63 хворих другої групи. Морфологічні зміни, виявлені у всіх спостереженнях, відповідали хронічній виразці з явищами загострення процесу, про що свідчила наявність фіброзу різних ділянок стінки шлунка та дванадцятипалої кишки в зоні локалізації виразкового дефекту. Фіброз був найбільш виражений у підслизовому шарі. Крім того, мав місце склероз стінок дрібних судин дна виразки. Внутрішня стінка дна виразки утворена фібринозно-слизовим детритом, рясно інфільтрованим полінуклеарами. На межі зони детриту й зони фіброзу виявляються різко набряклі, місцями фрагментовані, деконтуровані еозинофільні колагенові волокна.

Таким чином в усіх аналізованих випадках мала місце перфорація хронічної виразки, на що вказують ознаки хронічного запалення: наявність сполучної рубцевої тканини, утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, деструкція та тромбоз мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Виявлені зміни обумовлюють необхідність висічення виразки під час операції.

У хворих першої групи після оперативного втручання ускладнення виникли у 24 (15%) хворих. У 3 (1,89%) хворих було нагноєння післяопераційної рани; у 5 (3,14%) розвинулась клініка гострої шлунково-кишкової кровотечі, яка була зупинена проведенням консервативної гемостатичної терапії. Уповільнення відновлення функції шлунково-кишкового тракту відмічено у 2 (1,26%) хворих, клініка порушення евакуації зі шлунка спостерігалась у 5 (3,14%), при цьому 3 хворих потребували повторного оперативного втручання - релапаротомії з накладенням гастроентероанастомозу. Пневмонія спостерігалась у 3 (1,89%) хворих, явища ексудативного плевриту - у 4 (2,52%). У 1 (0,63%) хворого розвинулась гостра спайкова непрохідність тонкої кишки, що потребувало виконання релапаротомії; гострий тромбофлебіт глибоких вен гомілки розвинувся в 1 (0,63%) хворого.

У хворих другої групи після оперативного втручання ускладнення виникли у 23 (22,5%) хворих. У 2 (1,96%) хворих було нагноєння післяопераційної рани. Гостра шлунково-кишкова кровотеча розвинулася у 2 (1,96%) хворих, вона була зупинена проведенням консервативної гемостатичної терапії. Післяваготомну атонію шлунка спостерігали у 9 (8,8%) хворих: після виконання СПВ - 4 (3,92%) хворих, СВ - 3 (2,9%), у 2 (1,96%) хворих після комбінованої ваготомії. Проведена консервативна терапія привела до компенсації евакуаторної функції шлунка. Пневмонію було діагностовано у 3 (2,9%) хворих, явища ексудативного плевриту в 1 (1,02%), у 3 (2,9%) розвинувся пневмоторакс, що потребувало дренування плевральної порожнини за Бюлау. Гостра динамічна кишкова непрохідність розвинулась в 1 (0,98%) хворого, гострий тромбофлебіт глибоких вен гомілки в 1 (0,98%) хворого, інфаркт міокарда в 1(0,98%) хворого. Таким чином, у хворих другої групи спостерігались ускладнення, що пов'язані з виконанням ваготомії - пневмоторакс, атонія шлунка, яких не було у хворих першої групи.

Розвиток у оперованих хворих як першої, так і другої груп гнійних ускладнень післяопераційних ран спонукав нас до проведення аналізу чинників їх розвитку. Установлено, що у хворих з гнійними ускладненнями спостерігається зниження лімфоцитів та альбуміну крові. Проведений математичний аналіз дозволив нам визначити кількісні значення цих величин, що дозволило розробити «Спосіб прогнозування гнійно-запальних ускладнень післяопераційних ран» (патент на корисну модель № 34610, 11.08.08).

Моторно-евакуаторна функція шлунка у віддалений термін досліджена рентгенологічно, з додаванням контрастної речовини у 27 хворих, із них у 15 хворих першої групи та у 12 другої. У 14 хворих першої групи розміри шлунка наближалися до нормальних. Переважав нормальний темп евакуації зі шлунка: через 40 хвилин у шлунку до 1/4 прийнятого барію, рівномірно заповнюються петлі тонкої кишки, складки слизової потовщені, що є ознакою хронічного гастриту та дуоденіту. Ознак порушення пасажу по шлунково-кишковому тракту не визначено. У 5 (30,3%) пацієнтів визначався прискорений та помірно прискорений темп евакуації - гіпермоторна дискінезія шлунка: через 30 - 40 хвилин після дачі барію в шлунку барію немає, прискорений темп евакуації із дванадцятипалої кишки. Ці хворі відзначали болі, відчуття переповнення шлунка після прийому їжі, печію. У 1(6,6%) хворого виявлено гіпотонію та гіпокінезію шлунка: шлунок розташовано на 2/3 нижче гребінцевої лінії, через 40 хвилин у шлунку до 1/2 прийнятої порції, через 70 хвилин до 1/3. Уповільнена перистальтика визначається в 2 (13,3%) випадках, в 1 (6,6%) випадку прискорена, глибокими хвилями.

У 12 хворих другої групи розміри шлунка наближалися до нормальних, у 4 (30,3%) обстежених натще у шлунку виявлена рідина та газ. У 5 (41,6%) пацієнтів визначався прискорений темп евакуації, в одного з них був каскадний тип евакуації - евакуація зі шлунка порціонно, безперервного типу, зі швидким спорожнюванням від барію й прискореним темпом заповнення петель тонкої кишки, після чого визначалося зниження перистальтичної активності шлунка. В одного хворого були ознаки рецидиву виразки: «ніша» стінки з депо барію в ній. У 3 (25%) хворих виявлена гіпомоторна діскінезія: шлунок гіпотонічний, натще у шлунку виявлена рідина та газ, перистальтика млява, через 40 хвилин у шлунку 3/4 порції барію, через 2 години в шлунку 1/3 порції. У двох із цих спостережень було сповільнення евакуації, в одному евакуація не порушена. Млява перистальтика визначається в 4 випадках, в одному випадку прискорена, глибокими хвилями.

Проведений аналіз показав що, розлади моторної активності гладкої мускулатури шлунка, сповільнення та прискорення темпу евакуації шлункового вмісту у віддалені терміни більш виражені у хворих другої групи при виконанні ваготомії.

При аналізі портального кровотоку у хворих першої та другої групи у віддалені терміни після операції встановлено, що кровоток у всіх обстежених гепатопетальний, не порушений, швидкість кровотока в межах норми, при дослідженні ознак тромбозу, наявності колатералей не виявлено.

При вивченні гемограм, біохімічних показників крові у хворих першої та другої груп у віддалені терміни після оперативного лікування достовірних відмінностей не виявлено, усі показники знаходяться в межах показників здорових людей.

Гістологічно було досліджено біопсійний матеріал від 23 хворих. В першій групі було 13 обстежених, у другій - 10. При морфологічному дослідженні гастро- і дуоденобіоптатів хворих першої групи у віддалений термін Нр в слизовій оболонці шлунка виявлено у 5 (38,4%) пацієнтів, при цьому слабкий ступінь інфікованості був у 3 випадках, в одному середній ступінь та в одному високий ступінь контамінації слизової оболонки. У хворих другої групи контамінація слизової оболонки Hp виявлена у 5 (50%) пацієнтів: слабкий ступінь інфікованості був у 4 випадках, в одному - середній ступінь.

Для осіб першої групи домінуючою формою змін, що спостерігались у слизовій оболонці антрального відділу шлунка, був хронічний помірно виражений атрофічний неактивний гастрит, що супроводжується зменшенням кількості залоз, без відсутності вираженого набряку власної пластинки й наявності запального інфільтрату, що поширювався до середини гландулярного шару слизової оболонки, без ознак наявності Hp (5 (38,4%) випадків). На тлі цього спостерігалися вогнища повної кишкової метаплазії (ПКМ) у 10 (76,9%) хворих. При цьому типі метаплазії спостерігалася більшість клітинних типів кишкового епітелію, але наявність серед них клітин Панета дозволила віднести її до тонкокишкового типу. У 3 (23,1%) випадках була виявлена неповна кишкова метаплазія (НКМ).

У хворих другої групи зміни слизової оболонки антрального відділу шлунка відповідали хронічному помірно вираженому атрофічному неактивному гастриту без асоціації з Hp (4 (40%) випадки). Питома вага повної кишкової метаплазії, яка супроводжувала вищезазначені зміни, складала 80%.

При вивченні біоптатів слизової оболонки, вилучених з тіла шлунка пацієнтів першої групи, було встановлено, що в 9 (69,3%) випадках запальні зміни були мінімальними, з них 38,5% склали випадки поверхневого гастриту та 30,8% - випадки початкового атрофічного гастриту.

У хворих другої групи поверхневий гастрит зустрічався в 40% випадків, початковий атрофічний гастрит - у 30% обстежених хворих.

При дослідженні дуоденобіоптатів у пацієнтів першої та другої груп домінували прояви хронічного дуоденіту першого ступеня (по 75% випадків).

Таким чином, слизова оболонка пілороантрального відділу шлунка мала морфологічні особливості, характерні для хронічного помірно вираженого неактивного неасоційованого з Нр атрофічного гастриту з вогнищами повної кишкової метаплазії; для тіла шлунка найбільш характерним був стан, що відповідає морфологічній картині поверхневого та початкового атрофічного неасоційованого з Нр атрофічного гастриту; у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки найчастіше виявлявся неактивний хронічний дуоденіт першого ступеня. Розподіл форм хронічного гастриту та дуоденіту, виявлений за допомогою морфологічного дослідження біоптатів у першій та другій групі, були тотожними. Відзначена незначна варіабельність не була статистично значущою. Ці дані слід ураховувати при плануванні консервативної терапії в післяопераційному періоді. Висока питома вага повної кишкової метаплазії свідчить про порушення процесів репарації у хворих на виразку, що потребує диспансерного нагляду.

При аналізі біоценозу товстої кишки у хворих першої групи середня кількість кишкової палички склала 20,4 млн КУО/г, кишкової палички зі слабковираженимим ферментативними властивостями - 1,6 %, лактозонегативних ентеробактерій - 0,3 %, гемолізуючої кишкової палички - 6,7 %, відсоток кокових форм від загальної кількості мікроорганізмів - 0,93, гемолізуючого стафілококу - 0%, біфідобактерій - <10⁷ КУО/г, мікроорганізми роду протея виявлені у 2 (13,3 %) хворих, гриби роду кандида - у 5 (33,3 %) хворих. Серед хворих першої групи пацієнтів без ознак дисбактеріозу не було, у 8 (53,3%) пацієнтів виявлено дисбактеріоз 1 ступеня, у 7 (46,7%) пацієнтів - дисбактеріоз 2 ступеня, дисбактеріозу 3 та 4 ступеня у хворих даної групи не виявлено.

У хворих другої групи середня кількість кишкової палички склала 64,8 млн КУО/г, кишкової палички зі слабковираженими ферментативними властивостями - 1,2%, лактозонегативних ентеробактерій - 0,5%, гемолізуючої кишкової палички - 0%, відсоток кокових форм від загальної кількості мікроорганізмів - 1,6, гемолізуючого стафілококу - 0%, біфідобактерій - <10⁷ КУО/г, мікроорганізми роду протея виявлені у 1 (8,3%) хворого, гриби роду кандида - у 1 (8,3%) хворого. У 2 (16,7%) пацієнтів другої групи ознак дисбактеріозу кишечнику не виявлено, у 8 (66,6%) пацієнтів виявлено дисбактеріоз 1 ступеня у 2 (16,7%) пацієнтів - дисбактеріоз 2 ступеня, дисбактеріозу 3-4 ступеня у хворих даної групи не виявлено.

Отже у хворих обох груп спостерігаються зміни в біоценозі товстої кишки у віддалені терміни після операції.

При вивченні якості життя хворих у термін 1 рік після операції на біль в животі висувають скарги (57%) респондентів першої групи, а у хворих другої групи скарг на біль у животі не було, (р?0,001). При детальній характеристиці скарг на біль у животі в респондентів першої групи встановлено, що в однакової частини хворих (по 14,3%) біль виникає вночі, через 30 - 60 або 60 - 120 хвилин після прийому їжі. Сезонність загострення в осінньо-весняний період відмічає 14,3% анкетованих, 28,6% респондентів не пов'язують виникнення болю з порами року. Біль у животі виникає в 14,3% хворих незалежно від дотримання дієти, а у 57,2% біль виникає в результаті недотримання дієти. На наявність печії скаржилось 71,4% респондентів першої групи та 50 % респондентів другої групи (р>0,05); 28,6 % анкетованих першої групи та 50 % - другої групи виникнення печії пов'язують з прийомом їжі.

Обмежують себе у фізичних навантаженнях у зв'язку з виразковою хворобою 43 % анкетованих першої групи та 50 % другої групи. У зв'язку з виразковою хворобою дотримуються дієти 57 % першої групи та 75 % - другої групи, усі вони обмежують себе у виборі продуктів та страв постійно (р>0,05). Відвідують гастроентеролога при необхідності та проходять профілактичне (протирецидивне) лікування лише 28,6 % респондентів першої групи. Жоден із респондентів першої та другої групи терміном 1 рік після операції не проходив стаціонарне лікування та фіброгастродуоденоскопію з приводу виразкової хвороби, не визначали стан шлункової секреції, не обстежувались на наявність хелікобактеріозу.

У термін 2-5 років після операції на болі в животі скаржаться 42,3% респондентів першої групи, 48,4% - у другій. На сезонність загострення в осінньо-весняний період указало 54,6% анкетованих першої групи та 60,3% - другої групи (р>0,05). Обмежують себе в фізичних навантаженнях у зв'язку з виразковою хворобою 38,4 % анкетованих першої групи та 38,4% другої групи (р>0,05). У зв'язку з виразковою хворобою дотримуються дієти 34,6 % першої групи та 32,3% - другої групи.

Профілактичне лікування проходили 19,2% опитаних першої групи та 32,3% - другої групи. Стаціонарне лікування пройшли 19,2% респондентів першої групи та 19,4% - другої групи. Протирецидивне лікування пройшли 19,2% опитаних першої групи та 32,3% - другої групи. Стаціонарне лікування пройшли 19,2% респондентів першої групи та 19,4% - другої групи.

Отже, при аналізі якості життя хворих, оперованих з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки як з ваготомією, так і без неї в терміни 2 роки та більш віддалений період, не встановлено статистично достовірної різниці між скаргами хворих. Необхідність обмежень у повсякденній життєдіяльності, суспільному та особистому житті однакова в обох групах хворих.

Висновки

У дисертаційній роботі запропоновано нове вирішення наукової задачі покращення результатів хірургічного лікування хворих із перфоративною гастродуоденальною виразкою на підставі обґрунтування вибору методики операції з урахуванням прогнозованої якості життя.

1. При лікуванні хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку різні післяопераційні ускладнення, залежно від методики операції, спостерігали у 15 - 17,6% хворих, а післяопераційна летальність складала 2,5%. Серед ускладнень найбільшу групу складають порушення евакуації зі шлунка, гостра шлунково-кишкова кровотеча, нагноєння післяопераційної рани.

2. У хворих з перфоративною гастродуоденальною виразкою має місце перфорація хронічної виразки, на що вказують ознаки хронічного запалення: наявність сполучної рубцевої тканини, утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, деструкція та тромбоз мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Виявлені зміни обумовлюють необхідність висічення виразки під час операції.

3. У віддалені терміни після операції з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки з використанням ваготомії спостерігаються більш виражені розлади моторної активності гладкої мускулатури шлунка, сповільнення та прискорення темпу евакуації шлункового вмісту.

4. У віддалені терміни після операції з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки спостерігаються виражені морфологічні зміни слизової оболонки: слизова оболонка пілороантрального відділу шлунка мала морфологічні особливості, характерні для хронічного помірно вираженого неактивного неасоційованого з Нр атрофічного гастриту з вогнищами повної кишкової метаплазії; для тіла шлунка найбільш характерним був стан, що відповідає морфологічній картині поверхневого та початкового атрофічного неасоційованого з Нр атрофічного гастриту; у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки найчастіше виявлявся неактивний хронічний дуоденіт першого ступеня. Висока питома вага повної кишкової метаплазії свідчить про порушення процесів репарації у хворих на виразку, що потребує диспансерного нагляду.

5. Якість життя хворих, оперованих з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки як з ваготомією, так і без неї, з другого року після операції не має відмінностей: необхідність обмежень у повсякденній життєдіяльності, суспільному та особистому житті однакова.

Практичні рекомендації

1. При хірургічному лікуванні хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку рекомендовано виконувати висічення виразки з виконанням пілоропластики та проведенням медикаментозної коригуючої терапії.

2. Для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку в післяопераційному періоді слід проводити диспансерний нагляд, з проведенням фіброгастродуоденоскопії з біопсією слизової оболонки для визначення ступеня морфологічних змін (кишкової метаплазії).

3. Для оптимізації профілактичних заходів гнійно-запалювальних ускладнень післяопераційних ран слід використовувати розроблений спосіб прогнозування, який передбачає визначення рівня альбуміну та лімфоцитів крові.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Сипливий В.О. Стан слизової шлунка у віддалені терміни після операції з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки з урахуванням виду операції / В.О. Сипливий, В.В. Доценко, Є.О. Котик, А.Є. Олійник // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т.7. - Вип.1-2 (17-18). - С.168-171.

2. Сипливый В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения перфоративной гастродуоденальной язвы / В.А. Сипливый, В.В. Доценко, А.Г. Петюнин, Е.А. Шаповалов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Том.143. - Часть V. - С.238-240.

3. Сипливий В.О. Якість життя хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку у віддалені терміни після хірургічного лікування / В.О. Сипливий, В.В. Доценко, Д.В. Євтушенко, А.В. Акіменко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2(29). - С.57-60.

4. Сипливий В.О. Аналіз результатів оперативного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки у віддалений термін з позиції якості життя / В.О. Сипливий, В.В. Доценко, Д.В. Євтушенко, О.Г. Петюнін // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №3.1(35). - С.175-178.

5. Сипливий В.О. Патент на корисну модель № 34610, Україна, МПК (2006)-G01N 33/49. Спосіб прогнозування гнійно-запалювальних ускладнень післяопераційних ран / В.О. Сипливий, В.В. Доценко, Д.В. Євтушенко, А.В. Акіменко, В.К. Хабусєв, власник Харківський державний медичний університет. - № u 2008 05693; заявл. 30.04.2008; опубл. 11.08.08, Бюл. №15

6. Сипливый В.А. Оценка отдалённых результатов хирургического лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвой / В.А. Сипливый, В.В. Доценко, Г.Д. Петренко // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С.26.

7. Сипливый В.А. Хирургическое лечение перфоративной гастродуоденальной язвы. Анализ с позиции качества жизни / В.А. Сипливый, В.В. Доценко, В.К. Хабусев, Б.В. Менкус // Клінічна хірургія . - 2008 - №4-5. - С.9.

8. Доценко В.В. Віддалені результати хірургічного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки / В.В. Доценко, С.В. Грінченко, С.М. Тесленко, М.С. Котовщіков // Міжнародна науково-практична конференція молодих учених “Вчені майбутнього”. - Одеса, 14-16 жовтня, 2004 р. - С.83.

9. Сипливый В.А. Анализ результатов хирургического лечения больных перфоративной гастродуоденальной язвой / В.А. Сипливый, В.В. Доценко, С.Н. Тесленко, А.Г. Петюнин // III науково-практична конференція ХОКЛ “Роль сучасних методів діагностики в лікуванні та реабілітації хворих”. - Харків, 10 листопада, 2004 р. - С.60.

10. Сипливый В.А. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы / В.А. Сипливый, В.В. Доценко, Д.В. Евтушенко // Науково-практична конференція “Актуальні питання медицини залізничного транспорту”. - Вінниця, 2006 р. - С.37-38.

11. Доценко В.В. Якість життя хворих у віддалені терміни після хірургічного лікування перфоративних гастродуоденальних виразок / В.В. Доценко // Міжвузівська конференція молодих учених “Медицина третього тисячоліття”. - Харків, 16-17 січня, 2008. - С.48-49.

12. Олейник А.Е. Состояние гастральной системы в отдалённые сроки после операции в связи с перфоративной гастродуоденальной язвой с учётом вида операции / А.Е. Олейник, В.А. Сипливый, В.В. Доценко, Е.А. Котык // Збірник матеріалів 8 міжнародного конгресу патологів України. «Сучасні проблеми патологічної анатомії». - 21-23 травня 2008 року - С.41.

Анотація

Доценко Володимир Васильович. Оцінка результатів і якості життя хворих із перфоративними гастродуоденальними виразками з урахуванням методики оперативного лікування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків 2009.

Метою роботи було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із перфоративною гастродуоденальною виразкою на підставі обґрунтування методики операції та з урахуванням прогнозованої якості життя хворого.

Аналіз інтраопераційного матеріалу показав, що в усіх аналізованих випадках мала місце перфорація хронічної виразки, на що вказують ознаки хронічного запалення. Виявлені зміни обумовлюють необхідність висічення виразки під час операції в межах видимо здорових тканин.

З'ясовано, що у віддалений термін слизова оболонка пілороантрального відділу шлунка мала морфологічні особливості, характерні для хронічного помірно вираженого неактивного неасоційованого з Helicobacter pylori атрофічного гастриту з вогнищами повної кишкової метаплазії; для тіла шлунка найбільш характерним був стан, що відповідає морфологічній картині поверхневого та початкового атрофічного неасоційованого з Helicobacter pylori атрофічного гастриту; у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки найчастіше виявлявся неактивний хронічний дуоденіт першого ступеня. Розподіл форм хронічного гастриту та дуоденіту, виявлений за допомогою морфологічного дослідження біоптатів хворих, оперованих як з використанням ваготомії, так і без неї, були тотожними. Ці дані слід ураховувати при плануванні консервативної терапії в післяопераційному періоді.

При аналізі якості життя хворих, оперованих з приводу перфоративної гастродуоденальної виразки як з ваготомією, так і без неї, у терміни 2 роки та більш віддалений період не встановлено статистично достовірної різниці між скаргами хворих. Необхідність обмежень у повсякденній життєдіяльності, суспільному та особистому житті однакова в обох групах хворих.

При хірургічному лікуванні хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку слід виконувати висічення виразки з виконанням пілоропластики та проведенням медикаментозної коригуючої терапії. У післяопераційному періоді слід проводити диспансерний нагляд з проведенням фіброгастродуоденоскопії і біопсії для визначення ступеня морфологічних змін слизової оболонки.

Ключові слова: перфоративна гастродуоденальна виразка, ваготомія, якість життя.

Аннотация

Доценко Владимир Васильевич. Оценка результатов и качества жизни больных с перфоративными гастродуоденальными язвами с учётом методики оперативного лечения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет. Харьков 2009 г.

Диссертационная работа содержит новое решение научной задачи - улучшение результатов хирургического лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвой на основе обоснования методики операции с учётом прогнозированного качества жизни.

Работа базируется на анализе результатов хирургического лечения 261 больного с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от методики операции все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 159 больных, которым произведено иссечение язвы с пилоропластикой, вторую группу составили 102 больных, которым произведено иссечение язвы с ваготомией. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) произведена 46 больным, селективная ваготомия (СВ) - 42, комбинированая ваготомия по Хилл - Баркеру, Бурже, Джексону - 14 больным.

При лечении больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки послеоперационные осложнения в зависимости от методики операции наблюдались у 15 - 17,6%, а послеоперационная летальность составила 2,5%. Среди осложнений наибольшую группу составили нарушения эвакуации из желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение, нагноение послеоперационной раны.

Гистологическое исследование интраоперационного материала - язвенного дефекта и периульцерозной зоны проведено у 152 больных, из них 89 больных первой группы и 63 - второй. Анализ интраоперационного материала показал, что во всех случаях имела место перфорация хронической язвы, на что указывают признаки хронического воспаления: наличие соединительной рубцовой ткани, образование лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, деструкция и тромбоз микроциркуляторного русла с кровоизлияниями в окружающие ткани. Выявленные изменения обусловливают необходимость иссечения язвы во время операции.

Проведенный анализ показал, что нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, замедление и ускорение темпа эвакуации желудочного содержимого в отдалённые сроки больше выражены у больных второй группы, при использовании ваготомии.

При анализе портального кровотока у больных первой и второй групп в отдалённые сроки после операции установлено, что кровоток у всех обследованных гепатопетальный, не нарушен, скорость кровотока в пределах нормы, признаков тромбоза, наличия коллатералей не выявлено.

В отдалённые сроки после операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы наблюдаются выраженные морфологические изменения слизистой оболочки: слизистая оболочка пилороантрального отдела желудка имела морфологические особенности, характерные для хронического умеренно выраженного неактивного не ассоциированного с Helicobacter pylori атрофического гастрита з очагами полной кишечной метаплазии; для тела желудка была характерна картина поверхностного и начального не ассоциированного с Helicobacter pylori атрофического гастрита; для слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наиболее характерен был дуоденит первой степени. Распределение форм хронического гастрита и дуоденита, выявленных при морфологическом исследовании биопсий больных первой и второй групп, было равнозначным. Незначительная вариабельность не была статистически значимой. Эти данные следует учитывать при планировании консервативной терапии в послеоперационном периоде. Высокая доля полной кишечной метаплазии свидетельствует о нарушении процессов репарации у больных с язвенной болезнью, что требует диспансерного наблюдения. У больных как первой, так и второй групп в отдалённые сроки после операции отмечаются изменения биоценоза толстой кишки.

При анализе качества жизни больных после операции по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы в первый год после операции иссечения язвы с использованием ваготомии болевой синдром отсутствует. Наличие болевого синдрома наблюдается у 57% больных, которым проведено иссечение язвы без ваготомии. В более отдалённые сроки, независимо от метода оперативного лечения, не установлено статистически значимой разницы между жалобами больных. Необходимость ограничений в повседневной жизнедеятельности, общественной и личной жизни одинакова в обеих группах больных. Отмечается низкая медицинская заинтересованность в собственном здоровье респондентов как первой, так и второй групп, независимо от метода операции и сроков после её проведения.

При хирургическом лечении больных с перфоративной гастродуоденальной язвы следует выполнять иссечение язвы с пилоропластикой и проведением медикаментозной корригирующей терапии. В послеоперационном периоде следует проводить диспансерное наблюдение с проведением фиброгастродуоденоскопии с биопсией для определения степени морфологических изменений слизистой оболочки.

Ключевые слова: перфоративная гастродуоденальная язва, ваготомия, качество жизни.

Summary

Volodimir Vasyliovich Dotsenko. Evaluation of the results and quality of life of the patients with perforated gastroduodenal ulcers with the considerations of surgical technique. - Manuscript.

Thesis for the scientific degree of the candidate of medical science on speciality 14.01.03 - surgery. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, 2009.

The aim of the work is to improve the results of surgical treatment of patients with perforated gastroduodenal ulcers based on the ground of method of operation and taking into account prognosticated life quality of the patients.

The analysis of intraoperative material has shown that chronic ulcer was present in all analyzed cases, and the signs of chronic inflammation prove this point.

It was established that in remote terms the mucous membrane of the pyloroantral part of the stomach had the morphological peculiarities, typical for chronic moderately expressed nonactive nonassociated with Helicobacter pylori atrophic gastritis with focci of complete intestinal metaplasia; for the body of the stomach most spread was the condition which corresponded to the morphological picture of surface and initial nonassociated with Helicobacter pylori atrophic gastritis; in the duodenal mucous membrane was determined more frequently. Division of types of chronic gastritis and duodenitis, determined by morphological examination of biopsies of the patients operated with vagotomy and without it, was equal. These data should be taken into account during the planning of postoperative conservative therapy.

By the analysis of life quality of the patients, operated in connection with perforated gastroduodenal ulcer with vagotomy, and without it, during 2 years and a more remote period a statistically authentic difference between the patient's complaints wasn't determined. Necessity in limitation of everyday vital activity, public and private life is equal in both patients groups.

At surgical treatment of the patients with perforated gastroduodenal ulcers the excision of ulcer with following pyloroplasty and medicinal correcting therapy should be performed. In the postoperative period prophylactic medical examination, including fibergastroguodenoscopy and biopsy should be carried out in order to determine the degree of morphological changes of the mucous membrane.

Keywords: perforated gastroduodenal ulcer, vagotomy, life quality.

Список умовних скорочень

АлАТ - Аланін амінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації

Н/Л - відношення нейтрофілів до лейкоцитів (лейкоцитарний індекс Крепса)

ПКМ - повна кишкова метаплазія

НКМ - неповна кишкова метаплазія

СВ - селективна ваготомія

СПВ - селективна проксимальна ваготомія

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ЯЖ - якість життя

ЯІЗ - ядерний індекс зсуву

Нp - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru

...