Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ПОВТОРНОГО ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ У ХВОРИХ З РІЗНИМИ ЙОГО ПІДТИПАМИ

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Маркулан Ольга Леонідівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра неврології та реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Захист відбудеться “17” грудня 2009 р. о “ 11 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 17 ” листопада 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Ішемічний мозковий інсульт становить серйозну соціально-медичну проблему, займаючи у популяції третє місце за показниками летальності (після серцевих та онкологічних захворювань) та одно з перших місць за частотою інвалідизації хворих. Лише 15-20% хворих, які перенесли інсульт, повертаються до роботи, що визначає соціально-економічну значущість цієї проблеми (Віничук С.М. та ін., 2003, 2006; Волошин П.В., 2003, 2006; Головченко Ю.І. та ін., 2003; Міщенко Т.С., 2006).

В Україні у 2007 р., за даними офіційної статистики, захворюваність на мозковий інсульт (МІ) становила 278,2 на 100 тис. населення. Також високим є показник смертності від мозкового інсульту - 91,3 на 100 тис. населення (у 2007 р. від інсульту померло 44 тис. осіб), тоді як у розвинених країнах - 37-47 на 100 тис. населення (Міщенко Т.С., 2009).

Більше третини всіх судинних смертей протягом першого року після перенесеного первинного інсульту спричинені повторними інсультами (Eriksson S.E. et al., 2001). Смертність протягом 30 діб при повторному інсульті майже вдвічі вища від такої при первинному (Hardie K. et al., 2004). Водночас остаточно не визначено, чи пов'язана виживаність, летальність внаслідок інсульту, його рецидив з патогенетичним механізмом розвитку першого ішемічного інсульту. В цьому контексті важливо з'ясувати, чи визначається підтип повторного ішемічного інсульту підтипом первинного, від цього залежить вибір заходів вторинної профілактики, яка, як відомо, є одним з основних факторів, що впливають на епідеміологію МІ (Лисенюк В.П., 2001; Кузнецова С.М., 2003; Боброва В.І. та ін., 2003, 2006; Зозуля І.С., 2006; Самосюк І.З., 2006).

Приблизно 30% інсультів у популяційних дослідженнях становлять повторні інсульти. Останні супроводжуються тяжчими неврологічними розладами, полісиндромністю, частіше призводять до інвалідності та смерті, ніж первинні (Ткаченко О.В., 2006). Порівняльна оцінка особливостей неврологічних проявів при первинному та повторному ішемічному інсульті залежно від етіопатогенетичного підтипу може доповнити уявлення про механізми рецидивних мозкових подій та поліпшити ефективність вторинної профілактики і наслідки повторних інсультів.

Визначено, що частота повторних інсультів залежить від складної комбінації вікових, гендерних, спадкових, етнічних, а також метаболічних та гемодинамічних чинників (Боброва В.І., 2003; Зозуля І.С., 2006). Обговорюється питання, що певні патогенетичні підтипи інсульту пов'язані з вищим ризиком повторності, ніж інші впродовж перших місяців після першого інсульту (Kurth T. et al., 2009; Petty G.W. et al., 2000), проте єдиної думки з цього приводу немає. Не відомо, чи існує власний набір ризик-чинників повторного інсульту для кожного з підтипів первинного МІ (Kiyohara Y. et al., 2003, Hardie K. et al., 2004).

Не менш важливим для удосконалення профілактичних заходів є узгодження поглядів щодо значущості факторів ризику повторного інсульту і способів усунення їхнього впливу. Окрім дослідження впливу традиційних чинників ризику: вік, раса, ступінь тяжкості первинного інсульту, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет 2 типу, передсердна фібриляція, зловживання алкоголем та ін. (Гурак С.В., 2005; Goldstein L.B., 2008), щодо яких досі існують різні погляди на їхній внесок у розвиток повторного інсульту, останніми роками велику увагу приділяють рівню запальних та нейроавтоімунних реакцій, які можуть зумовлювати прогресування атеросклеротичного процесу, розвиток повторних судинних катастроф (Лисяний М.І., 2006; Цимбалюк В.І., 2006; Castellanos M. et al., 2002; Welsh P. et al., 2008). Оцінка рівня маркерів запалення та нейроавтоантитіл залежно від підтипу інсульту, вивчення зв'язку між їхнім рівнем та розвитком повторного інсульту сприяли б поглибленню розуміння патогенезу повторної ішемічної події та поліпшенню ефективності вторинної профілактики.

Неодноразово підкреслюється в літературі важливість лікування АГ для профілактики МІ (Зозуля І.С., 2006; Яворська В.А., 2006; Віничук С.М., 2007; Головченко Ю.І. та ін., 2007; Шевага В.М., 2007). Водночас недостатньо інформації щодо ролі корекції артеріального тиску (АТ) у вторинній профілактиці інсульту (Graham G.D. et al., 2008).

З'ясування наслідків недотримання гіпотензивної терапії у хворих з різними підтипами МІ, ролі корекції АТ у вторинній профілактиці інсульту, пошуки можливих причин її неефективності (зокрема, з урахуванням вмісту маркерів запалення та специфічних нейроавтоантитіл), дослідження способів поліпшення ефективності антигіпертензивної терапії тісно пов'язано з розробкою диференційованого підходу до профілактики рецидиву інсульту у хворих з різними патогенетичними підтипами первинного мозкового інсульту та зумовлює актуальність досліджень у цих напрямах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планами наукових досліджень кафедри неврології №1 НМАПО ім. П.Л. Шупика і є фрагментом наукової теми: “Патогенетичні особливості тинкторіальних змін внутрішньочерепного простору при енцефалопатіях різного генезу” (№ держреєстрації 0102Г002006).

Мета дослідження. Удосконалення лікувально-профілактичних та діагностичних заходів запобігання повторному ішемічному інсульту на основі трирічного дослідження наслідків різних патогенетичних підтипів первинного мозкового ішемічного інсульту з урахуванням прогностично значущих факторів ризику його рецидиву.

Завдання дослідження:

1. Дослідити наслідки первинного ішемічного інсульту (фатальні та рецидив, частота зміни підтипу) залежно від його патогенетичного підтипу протягом 3 років у проспективному дослідженні.

2. Виявити відмінності первинного та повторного ішемічного інсультів щодо клінічного перебігу, функціональних наслідків, топографічних особливостей та частоти основних чинників ризику на основі порівняльного аналізу незалежних груп з урахуванням підтипу ішемічного інсульту.

3. Оцінити значущість основних факторів ризику щодо повторності ішемічного інсульту протягом 3 років залежно від підтипу первинного інсульту.

4. Дослідити ризик повторного ішемічного інсульту протягом 3 років залежно від рівня маркерів запалення та специфічних нейроавтоантитіл за різних підтипів первинного ішемічного інсульту.

5. Оцінити ефективність антигіпертензивної терапії для вторинної профілактики повторного інсульту протягом 3 років залежно від підтипу первинного ішемічного інсульту та вмісту запальних і нейроавтоімунних маркерів.

6. Обґрунтувати необхідність диференційного підходу до вторинної профілактики з урахуванням патогенетичного підтипу первинного ішемічного інсульту та рівня запальних і нейроавтоімунних реакцій.

Об'єкт дослідження. Ішемічний інсульт різного патогенетичного підтипу в гострому періоді, його наслідки протягом 3 років, повторний ішемічний інсульт у гострому періоді.

Предмет дослідження. Епідеміологічні, клінічні та неврологічні дані, маркери запалення та нейроавтоантитіла, співставлення з неврологічним статусом.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження, лабораторні дослідження, інструментальні методи (магнітно-резонансна томографія, спіральна комп'ютерна томографія, електрокардіографія, ультразвукова допплерографія; дуплексне допплерівське сканування та трансторакальна ехокардіографія для підтвердження відповідно АТТ та КЕ генезу інсульту), метод імуноферментного аналізу маркерів запалення та рівня нейроспецифічних автоантитіл, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на репрезентативному матеріалі проаналізовано трирічні наслідки ішемічного інсульту залежно від його патогенетичного підтипу (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний) та у разі чітко невизначеного генезу.

Вперше вивчено трирічну кумулятивну летальність після ішемічного інсульту (з аналізом по роках) та її зв'язок з підтипом інсульту, статтю та віком хворих, досліджено незалежні предиктори фатальних наслідків.

Виявлено, що патогенетичний підтип повторного ішемічного інсульту може відрізнятися від підтипу первинного.

Вперше у проспективному дослідженні визначено найбільш інформативні чинники ризику повторного інсульту залежно від патогенетичного підтипу первинного, а також доведено роль запальних маркерів та нейроавтоантитіл як чинників ризику повторного ішемічного інсульту.

Виявлено, що зв'язок між маркерами запалення і нейроавтосенсибілізації та повторною судинною подією залежить від підтипу первинного ішемічного інсульту.

Досліджено залежність ефективності вторинної профілактики МІ від комплексного лікування з урахуванням рівня запальних маркерів та фібриногену в гострому періоді інсульту.

Практичне значення результатів дослідження. Виявлення наявності зв'язку між підтипом первинного інсульту та ризиком фатальних наслідків сприяє удосконаленню терапевтичної тактики у разі кардіоемболічного інсульту, який супроводжується найвищим рівнем летальності, та оптимізує комплекс обстеження.

Встановлено доцільність проведення активного моніторингу хворих з лакунарним МІ щонайменше протягом 3 років після первинного ішемічного інсульту.

За результатами комплексного дослідження обґрунтовано доцільність включення оцінки вмісту маркерів запалення в комплексне обстеження хворих з ішемічним інсультом на тлі неефективно контрольованої АГ та використання статинів у пацієнтів з підвищеним вмістом С-реактивного протеїну (С-РП) та інтерлейкіну-6 (ІЛ-6).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автор самостійно провела аналіз наукової літератури, обґрунтувала актуальність та необхідність виконання дослідження. Спільно з науковим керівником визначила мету та завдання дослідження. Дисертант особисто провела комплексне клініко-неврологічне обстеження, взяла безпосередню участь у проведенні лабораторних та інструментальних досліджень. Самостійно провела статистичну обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм; проаналізувала отримані результати, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки. Оформлення дисертаційної роботи та автореферату проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені на: VI міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених “Сьогодення та майбутнє медицини” (м. Вінниця, 2009), науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Тернопільської обласної комунальної клінічної психоневрологічної лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (м. Тернопіль, 2008), науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні питання геронтології та геріатрії”, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (м. Київ, 2009), VI науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього” (м. Ужгород, 2008), I (62) міжнародному науково-практичному конгресі студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (м. Київ, 2008), XIV Всеросійській конференції “Нейроиммунология” (Санкт-Петербург, 2005), VIII Ювілейному з'їзді всеукраїнського лікарського товариства, присвяченому 15-річчю організації (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Когнітивна діяльність при старінні” (Київ, 2008). Апробацію результатів дисертації проведено на спільному засіданні кафедр неврології №1, неврології №2, неврології та рефлексотерапії НМАПО ім. П.Л. Шупика та представників кафедри неврології НМУ імені О.О. Богомольця 12 червня 2009 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, зокрема 7 наукових статей, 6 з яких - у рекомендованих наукових виданнях (згідно з переліком ВАК України), 2 - одноосібні статті, 8 тез, опублікованих у матеріалах з'їздів та науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладені на 193 сторінках і складаються із вступу, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 56 рисунками, 29 таблицями. Список використаних літературних джерел нараховує 266 найменувань, з них 66 кирилицею і 200 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В дослідження увійшло 372 хворих з первинним мозковим ішемічним інсультом (МІІ) та 103 хворих з повторним МІІ, які перебували на лікуванні та/або обстеженні в неврологічному відділенні МКЛ №4 та у відділенні цереброваскулярної патології і неврологічному відділенні Центральної міської клінічної лікарні м. Києва (нині Олександрівська клінічна лікарня) у період 2004-2008 рр.

Серед 372 хворих 198 (53,2%) чоловіків та 174 (46,8%) жінки, середній вік хворих - (68,27±10,43) року. Для більшості хворих (297 (79,9%)) віковий діапазон становив 55-84 роки. За середнім віком чоловіки та жінки не відрізнялися, також не виявлено достовірних відмінностей у розподілі чоловіків і жінок за віковими групами.

З 372 хворих з первинним МІІ в процесі спостереження не отримано інформацію про 10 осіб (цензуровані дані). Повторний МІІ за 3 роки спостереження діагностовано в 70 хворих. У цих хворих ми проспективно досліджували вплив різних чинників ризику на виникнення повторного інсульту, а також вивчали результати вторинної профілактики.

Для визначення особливостей клінічних проявів повторного МІІ залежно від підтипу було сформовано групу хворих з повторним інсультом. До цієї групи ввійшов 61 хворий з основної групи (372 хворих з первинним інсультом) та 42 хворих, яких вперше було госпіталізовано.

Про дотримання призначеної схеми лікування дізнавалися шляхом опитування хворих та їхніх родичів у перший рік щомісячно, в подальшому кожні 3 місяці до кінця дослідження. Застосовували як амбулаторний огляд, так і анкетування та телефонне інтерв'ю.

У групі хворих з повторним МІІ (103 особи) чоловіків було 59 (57,3%), жінок - 44 (42,7%). Вік хворих - від 44 до 86 років, у середньому - (71,12±0,78) року. Середній вік жінок дорівнював (70,48±1,19) року, чоловіків - (71,59±1,05) року.

Встановлення діагнозу МІІ та визначення його підтипу проводили з урахуванням даних анамнезу, особливостей неврологічної клінічної картини, даних лабораторних методів дослідження (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограма) дослідження очного дна, спіральної комп'ютерної (СКТ) і магнітно-резонансної (МРТ) томографії головного мозку, ультразвукової допплерографії магістральних артерій голови (УЗДГ). Вибірково проводили дуплексне допплерівське сканування (ДДС) та ехокардіографію. Визначення патогенетичного підтипу проводили за ТОАSТ критеріями (Adams H.P., 1993).

Обстеження проводили за єдиною схемою з використанням стандартизованих карт, дані яких заносили в комп'ютерну базу даних з використанням програми Microsoft Access 2000.

Тяжкість неврологічного дефіциту оцінювали в динаміці за шкалою Національного інституту здоров'я США - NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (Odderson I.R., 1999); Контроль тяжкості перебігу та неврологічного статусу проводили на 1-, 3-, 7-, 14- та 21-у добу гострого періоду. Рівень повсякденної життєвої активності та функціональні наслідки оцінювали за модифікованою шкалою Ренкіна (МШР) (Sulter G. et al., 1999). Вміст автоантитіл до гліального антигену S-100 та нейронспецифічної єнолази (НСЄ) визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) за методикою Т.М. Черенько (1989), рівень С-РП та ІЛ-6 у сироватці крові - методом кількісного твердофазного ІФА з використанням комерційних наборів.

Для лікування хворих застосовували традиційну диференційовану терапію, яка передбачала призначення антитромботичних та антиагрегантних (у разі атеротромботичного (АТТ) та лакунарного (ЛАК) інсульту) препаратів та антикоагулянтів (у разі кардіоемболічного (КЕ) інсульту або прогресуючого перебіг АТТ інсульту за винятком випадків з великим вогнищем ураження) та нейропротекцію.

Результати досліджень та їх обговорення. АТТ підтип первинного МІІ діагностовано у 151 (40,6%) хворого, КЕ - у 102 (27,4%), ЛАК - у 75 (20,2%). У 44 (11,8%) пацієнтів не вдалося чітко встановити природу інсульту та визначити певний підтип.

За період спостереження померло 115 (30,9%) хворих, з них 42 (36,5%) - внаслідок церебральних причин або через ускладнення від іммобілізації внаслідок інсульту, 37 (32,2%) - від серцево-судинних недостатності. Летальні наслідки у 21 (18,3%) випадку не були пов'язані з ураженням серця і судин. Смертність у разі первинного АТТ інсульту становила 37,4% (43 хворих), у разі КЕ - 40% (46), у разі ЛАК - 10,4% (12), у разі невизначеного (НВ) інсульту - 12,2% (14). Найчастіше летальні випадки виникали в перші 30 діб після МІІ. Виявлено, що летальність після інсульту була пов'язана з патогенетичним механізмом його розвитку. Встановлено суттєву (р=0,001) різницю у кумулятивних частотах виживання протягом 3 років між хворими з ЛАК та КЕ інсультом.

Після виключення з аналізу хворих, які померли протягом перших 30 діб, найбільшу частоту кумулятивної смертності в кінці періоду спостереження зафіксовано у разі КЕ інсульту (32%), найменшу - у разі ЛАК інсульту (16%). Досить великий ризик смерті зберігався для хворих з НВ інсультом (24%).

Показники смертності певною мірою були пов'язані з віком хворих. Виявлено достовірний корелятивний зв'язок між віком та летальними наслідками в межах 0,357-0,398 незалежно від патогенетичного підтипу МІІ. Аналіз виживаності за методом Каплана-Мейєра засвідчив, що в групі хворих віком 45-59 років виживаність була найбільшою (91%), а у віковій групі 75-90 років - найменшою (54%; р<0,05). Ця закономірність простежувалася незалежно від підтипу МІІ і статі хворих.

За допомогою методу пропорційних ризиків Кокса визначено, що лише підтип інсульту та вік хворих були незалежними предикторами трирічної летальності.

Протягом 3 років у 70 (18,8%) хворих зареєстровано рецидиви ішемічного інсульту: у разі АТТ інсульту - у 28 (40,0%), у разі КЕ інсульту - у 19 (27,1%), у разі ЛАК інсульту - у 15 (21,4%), у разі НВ - у 8 (11,4%). Частота рецидивів залежала від строку спостереження і була найвищою в перший рік після інсульту (13%). Найвищі показники рецидиву за перший рік мали хворі з АТТ та КЕ інсультом (14,7 та 13,2% відповідно), найменший - з ЛАК інсультом (6,7%; р<0,05). У 34,3% випадків виявлено зміну підтипу інсульту у разі виникнення повторних мозкових подій. Найменше змін спостерігали у разі первинного КЕ інсульту (21,1%), найбільше - у разі ЛАК інсульту (66,7%).

Вивчено низку чинників ризику виникнення первинного МІІ для визначення їх значущості щодо ризику виникнення повторних ішемічних мозкових подій, а саме: стать, вік, індекс маси тіла (ІМТ) > 27 кг/м2, АГ, цукровий діабет 2 типу, паління, зловживання алкоголем, ішемічна хвороба серця (ІХС), транзиторна ішемічна атака (ТІА), миготлива аритмія (МА), стеноз внутрішньої сонної артерії (ВСА) понад 50%.

З 11 факторів ризику повторного МІІ за 3 роки спостереження лише три (вік понад 75 років, наявність АГ та паління) виявилися достовірно значущими незалежно від підтипу інсульту. Не виявлено зв'язку між статтю та рецидивом МІІ.

Виявилося, що певному патогенетичному підтипу МІІ був притаманний специфічний набір факторів ризику. Перераховані вище чинники (вік понад 75 років, наявність АГ та паління) були значущими для АТТ підтипу, АГ, паління та миготлива аритмія - для КЕ інсульту, ІМТ > 27 кг/м2 та цукровий діабет - для ЛАК інсульту. Жоден з аналізованих факторів ризику не виявився достовірно значущим щодо повторності у разі первинного НВ інсульту.

У проспективному дослідженні було вивчено зв'язок деяких показників (гемостатичних та запальних маркерів: вміст фібриногену в плазмі крові, гематокрит, кількість лейкоцитів, температура тіла, вміст С-РП, ІЛ-6, автоантитіл до НСЄ, S-100) з розвитком повторного МІІ. З досліджених показників достовірний кореляційний зв'язок з повторним інсультом незалежно від підтипу МІІ виявлено лише для С-РП, ІЛ-6, антитіл до НСЄ, S-100, тому саме ці показники ми обрали для подальшого дослідження.

Середній вміст С-РП, ІЛ-6 та нейроавтоантитіл був достовірно більшим за аналогічні контрольні значення у разі інсульту. Порівняння середніх концентрацій маркерів запалення та автоантитіл у хворих з рецидивом МІІ та без такого виявило лише тенденцію до їх збільшення у разі рецидиву незалежно від його підтипу (всі р>0,05).

Враховуючи цей факт, а також значні коливання вмісту показників запалення, ми застосували загальноприйнятий у таких випадках підхід, який передбачає поділ концентрацій на терцилі значень.

Частота повторного МІІ протягом 3 років істотно збільшувалась у хворих з рівнями С-РП та ІЛ-6, а також нейроспецифічних антитіл вищими за третій терциль.

Ризик повторного МІІ був достовірно більшим у хворих, які мали значення показників вище за третій терциль: для С-РП - у 1,683 разу (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,041-2,423), для ІЛ-6 - у 2,4 разу (95% ДІ 1,577-3,652), для антитіл до НСЄ - у 1,397 разу (95% ДІ 1,022-2,135), для антитіл до S-100 - у 1,592 разу (95% ДІ 1,039-2,695).

Було проаналізовано частоту виникнення повторного МІІ на тлі попереднього АТТ, КЕ, ЛАК інсульту та її зв'язок з вмістом маркерів запалення і нейроавтоантитіл у гострому періоді.

У разі АТТ інсульту частота рецидиву МІІ через 3 роки у хворих з високими значеннями досліджуваних показників була більшою порівняно з хворими, в яких їх вміст був нижчим за третій терциль. Так, у хворих з вмістом С-РП у межах найвищого терциля (11,2-48,3) мг/л) частота повторного МІІ становила 34,2% проти 13,9% у хворих з величиною цього показника, нижчою за третій терциль (р=0,025); для ІЛ-6 - відповідно 35,2 і 13,7% (р=0,048); для антитіл до НСЄ - 28,1 і 16,6% (р=0,092). Рівень антинейрональних антитіл не впливав на ймовірність повторної судинної події у разі АТТ інсульту на відміну від антигліальних антитіл.

На відміну від АТТ інсульту у разі КЕ підтипу не виявлено достовірних відмінностей у трирічній частоті повторного МІІ для жодного з аналізованих показників.

Звертає увагу факт більше ніж втричі частішого розвитку повторного МІІ у разі високого вмісту С-РП та ІЛ-6 у хворих з ЛАК інсультом. Так, у хворих з показниками С-РП у межах найвищого терциля трирічна частота повторного МІІ становила 49,1% проти 15,2% у хворих з показниками С-РП, нижчими за третій терциль (р=0,007), для ІЛ-6 - відповідно 54,2 і 15,2% (р=0,001).

У разі НВ підтипу інсульту достовірні відмінності у трирічній частоті рецидивів виявлено лише у хворих з підвищеним вмістом автоантитіл до НСЄ - 50,0 проти 14,6% у хворих з низькими значеннями цього показника (нижчими за третій терциль).

Порівняння первинного та повторного МІІ залежно від патогенетичного підтипу (при аналізі незалежних груп) за розподілом хворих за статтю відмінностей не виявило (р=0,456). Натомість середній вік у хворих з повторним МІІ був достовірно більшим - (71,12±0,54) проти (68,27±0,78) року (р=0,01). Не виявлено достовірної різниці між первинним і повторним МІІ за співвідношенням патогенетичних підтипів (р=0,887).

Хворі з повторним АТТ підтипом були достовірно старіші за таких з первинним МІІ - (69,33±1,29) проти (65,33±0,86) року. Частка хворих, які страждали на АГ, у разі первинного інсульту становила 60,9%, у разі рецидивного - 84,6% (р=0,005). Відсоток хворих з тяжкими руховими розладами у разі повторного АТТ інсульту був більший порівняно з хворими з первинним МІІ (95 (62,9%) проти 17 (43,6%) (р=0,032). Також частіше констатували прояви “лобової психіки” та псевдобульбарний синдром у хворих з повторним АТТ інсультом порівняно з первинним - 22 (56,4%) проти 57 (37,7%) (р=0,042).

У разі повторного МІІ в судинах ВББ басейну значно частіше порівняно з первинним виявляли вогнища в стовбурі мозку (51,3 та 33% випадків відповідно), (р=0,039).

Збільшувалась частка хворих з тяжким неврологічним дефіцитом (69,2 проти 41,1%) (р=0,005) у разі повторного АТТ. Суттєво гіршим був ступінь функціонального відновлення неврологічного стану у разі повторного АТТ інсульту, про що свідчила більша кількість випадків тяжкої інвалідності (4-5 балів за МШР) у кінці гострого періоду (54 проти 36% у разі первинного) та більша частка хворих із зниженням інтелектуально-мнестичних функцій (84 та 63% відповідно).

При КЕ підтипі миготливу аритмію частіше спостерігали у хворих з повторним КЕ інсультом (75,9 проти 52,9% при первинному МІІ). Традиційний фактор ризику інсульту - артеріальну гіпертензію (АГ) визначали рідше, ніж у разі АТТ або ЛАК інсульту: у 45 (44,1%) хворих з первинним КЕ інсультом та у 17 (58,6%) - з повторним (р=0,208). У разі первинного КЕ інсульту частота паління була меншою, ніж у разі АТТ інсульту (38 (37,3%) хворих), тоді як у разі повторного КЕ таких пацієнтів було більше (17 (58,6%); р=0,040).

Ознаки територіального інфаркту частіше виявляли у разі повторного КЕ інсульту (31,4 проти 27,8%), збільшувалася частка хворих з тяжким неврологічним дефіцитом (72,4 проти 46,1%) та зменшувалась частка хворих з легким неврологічними розладами (6,9 проти 9,8; р=0,041).

Не виявлено достовірної різниці у середньому віці хворих з первинним та повторним ЛАК інсультом ((73,71±1,19) та (71,85±0,87) року відповідно, р=0,272).

АГ була найчастішим чинником ризику у хворих з ЛАК інсультом: у 22 (91,7%) хворих з повторним ЛАК інсультом порівняно з 54 (72%) у разі первинного МІІ (р=0,047). Цукровий діабет 2 типу визначали частіше у хворих з повторним інсультом порівняно з хворими з первинним (54,2 проти 32,0%; р=0,049). За локалізацією вогнища інфаркту хворі з первинним та повторним ЛАК інсультом суттєво не відрізнялись за винятком достовірно частішої локалізації інфаркту мозку в ділянці базальних гангліїв при повторному ЛАК інсульті, ніж при первинному ((5 (20,8%) випадків проти 4 (5,3%), р=0,025).

Незалежно від підтипу для хворих з повторним МІІ в цілому характерний старший вік, тяжчі неврологічні розлади.

За результатами дослідження АГ виявилася універсальним (для всіх підтипів) модифікованим чинником ризику рецидиву МІІ протягом 3 років. АГ зареєстрована у 211 (56,7%) хворих з первинним МІІ, але антигіпертензивні препарати регулярно приймали лише 114 (54,0%) хворих. Ми проаналізували ефективність застосування гіпотензивної терапії. Комбінації інгібіторів АПФ з сечогінними препаратами приймали 63% хворих, бета-блокаторів з тіазидними діуретиками - 16%, антагоністів кальцію з діуретиками - 9%, інші комбінації препаратів - 7%, БРА II - 5%.

Частота рецидивів за 3 роки спостереження була суттєво більшою у хворих, які не дотримувалися антигіпертензивної терапії, порівняно з хворими, що регулярно приймали гіпотензивні препарати, - 42,9 і 20,9% відповідно (р=0,002).

Найбільший ризик повторного МІІ у разі не дотримання хворими гіпотензивної терапії спостерігався у випадку первинного КЕ інсульту - 56,7%, найменший - у разі НВ підтипу. Пи КЕ підтипі також найбільшим був ризик повторного МІІ у випадках дотримання хворими гіпотензивної терапії - 36,4%.

Недотримання антигіпертензивної терапії найбільше позначилося на хворих з первинним ЛАК та АТТ інсультом: у них ризик повторного МІІ був більшим порівняно з хворими, які отримували гіпотензивну терапію (у 2,79 разу (р=0,049) та у 2,03 разу (р=0,045) відповідно. Таким чином, незважаючи на проведення антигіпертензивної терапії, наприкінці третього року частота повторного інсульту становила 20,9%.

У пошуках можливих причин неефективності профілактичної дії гіпотензивної терапії досліджено зв'язок повторних судинних подій з факторами ризику. У хворих з АТТ підтипом достовірні кореляційні зв'язки виявлено для чотирьох чинників: С-РП (r=0,32), фібриногену (r=0,27), паління (r=0,26), стенозу ВСА понад 50% (r=0,28); у хворих з КЕ підтипом - для С-РП (r=0,30), фібриногену (r=0,31), паління (r=0,33), стенозу ВСА понад 50%, ІМТ понад 27 кг/м2 (r=0,28); у хворих з ЛАК підтипом - для С-РП (r=0,36), ІЛ-6 (r=0,37), паління (r=0,29), цукрового діабету 2 типу (r=0,29), антитіл до S-100 (r=0,28), ІМТ понад 27 кг/м2 (r=0,31).

Саме зв'язок С-РП з АГ і наслідками МІІ у хворих, які отримували гіпотензивну терапію ми вивчили більш детально.

У хворих з МІІ і супутньою АГ у разі повторного інсульту середній вміст С-РП (які досліджено при первинному МІІ) був достовірно більшим ((14,66±1,94) мг/л) порівняно з хворими, у яких рецидиву не було ((9,16±0,67) мг/л; р=0,032), незалежно від прийому гіпотензивних препаратів. У хворих з супутньою АГ та вмістом С-РП у межах третього терциля більшою була трирічна кумулятивна частота повторного МІІ (42,5 проти 20,3%; р=0,006).

Звертає увагу той факт, що гіпотензивна терапія менше впливала на частоту повторного МІІ (за 3 роки) у хворих з високим вмістом С-РП. Так, у разі її дотримання частота останнього становила 36,5%, у разі не дотримання - 46,5%, (р>0,05). Натомість у хворих із значеннями вмісту С-РП меншими за третій терциль, антигіпертензивна терапія виявилася високоефективною: 11,5% випадків рецидиву проти 32,0% у разі її недотримання (p<0,05).

Серед досліджуваних нами хворих з первинним МІІ 22 (19,3%) одночасно з гіпотензивною терапією отримували статини: аторвастатин - 4 пацієнти, симвастатин - 15, ловастатин - 3. Серед них було 14 чоловіків та 8 жінок віком від 58 до 73 років, у середньому - (64,2±2,3) року. ЛАК підтип мали 9 хворих, АТТ підтип - 8, КЕ підтип - 5. Виявлено, що частота повторного МІІ з урахуванням втрачених даних становила 9,3% у хворих, які отримували статини, порівняно з хворими, які їх не приймали (24,6%; р<0,05). Частота повторного МІІ серед хворих, які отримували статини і мали показники С-РП у межах третього терциля, становила 14,3% проти 38,7% у хворих, які їх не приймали (р<0,05).

Ці дані свідчать про доцільність застосування для профілактики рецидивів МІІ у хворих з різними підтипами первинного інсульту препаратів, що мають плейотропну протизапальну і імуномодулюючу дію, здатні модулювати запальну відповідь і поліпшують довгострокові наслідки ішемічного інсульту.

ішемічний інсульт мозковий патогенетичний

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено новий підхід до поліпшення ефективності вторинної профілактики ішемічного інсульту шляхом проведення аналізу трирічних наслідків ішемічного інсульту та дослідження зв'язку рецидиву інсульту з певними факторами ризику залежно від етіопатогенезу первинного МІІ.

2. Підтип первинного МІІ та вік хворого є незалежними предикторами ризику трирічної кумулятивної летальності після ішемічного інсульту. Найбільшу частоту летальних наслідків протягом 3 років спостерігали у разі КЕ інсульту; найвищу частоту рецидивів - у перший рік після МІІ (13%), причому найчастіше повторювалися в перший рік АТТ та КЕ інсульти (14,7 та 13,2% випадків відповідно, р<0,05). Найчастіше зміни підтипу виявляли у разі первинного ЛАК інсульту (при частоті зміни первинного підтипу в цілому при інсульті 34,3%).

3. Встановлено, що хворі з повторним МІІ в цілому характеризуються наявністю більш виражених неврологічних порушень, старішим віком, ніж хворі з первинним інсультом незалежно від підтипу, та мають особливості, зумовлені підтипом. Так, АТТ повторному інсульту порівняно з первинним властиві: тяжчий неврологічний дефіцит, більша частота прогресуючого перебігу протягом перших двох діб. Достовірно частіше виявляють менінгеальний симптомокомплекс, псевдобульбарні розлади, локалізацію вогнищ ішемії в стовбурі головного мозку, гірше функціональне відновлення наприкінці гострого періоду, територіальний характер інсульту, тяжкі порушення свідомості. У разі повторного КЕ інсульту порівняно з первинним достовірно частіше спостерігають: миготливу аритмію, ТІА в анамнезі, паління. Повторний ЛАК інсульт достовірно частіше, ніж первинний інсульт аналогічного підтипу, супроводжується АГ, цукровим діабетом 2 типу, ІМТ понад 27 кг/м2, локалізацією вогнища в базальних гангліях та когнітивним дефектом.

4. Кожному з патогенетичних підтипів первинного МІІ притаманний певний набір факторів ризику рецидиву інсульту: для АТТ підтипу - АГ, паління, вік понад 75 років, у разі КЕ інсульту - АГ, паління та МА, для первинного ЛАК інсульту - АГ, ІМТ понад 27 кг/м2 та цукровий діабет 2 типу.

5. Виявлено достовірний кореляційний зв'язок між вмістом маркерів запалення та нейроавтоантитіл і повторним МІІ. Достовірно частіше виникав рецидив у хворих з вмістом маркерів запалення та протимозкових антитіл у межах третього терциля значень.

6. Ризик повторного МІІ у хворих, які не отримували гіпотензивну терапію, був достовірно більшим у разі ЛАК та АТТ підтипу, ніж у хворих, які дотримувались антигіпертензивного лікування (у 2,79 та 2,03 разу відповідно).

7. Ефективність гіпотензивної терапії щодо частоти рецидиву МІІ залежала від вмісту С-РП: трирічна кумулятивна частота повторних інсультів була достовірно більшою у разі значень вмісту С-РП у межах третього терциля порівняно з такою при показниках, нижчих за третій терциль (36,5 та 11,5% відповідно, р=0,013).

8. Кумулятивна частота повторного МІІ серед хворих з АГ, які отримували статини і мали показники С-РП у межах третього терциля, була достовірно нижчою порівняно з хворими, які не приймали статини (14,3 проти 38,7%; р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Корекція АГ залишається першочерговим завданням вторинної профілактики, враховуючи, що артеріальна гіпертензія виявилась достовірним ризик-фактором не тільки первинного, але й повторного МІІ, незалежно від патогенетичного підтипу першої ішемічної катастрофи.

2. Оскільки лакунарний інсульт найчастіше змінює патогенез у разі рецидиву МІІ та може перетворитись на атеротромботичний та кардіоемболічний варіант з високим рівнем летальних наслідків та інвалідизації, доцільно не зменшувати інтенсивність вторинної профілактики за наявності ЛАК інсульту, не звертаючи уваги на повноцінне функціональне відновлення хворого після першої судинної події.

3. Враховуючи зв'язок між ризиком розвитку повторного МІІ та рівнем маркерів запалення, слід використовувати визначення їхнього вмісту для оцінки прогнозу рецидиву, для виявлення групи хворих, яким необхідно проводити більш агресивну терапію препаратами з протизапальними властивостями.

4. Для поліпшення ефекту гіпотензивної терапії у хворих, що перенесли ішемічний інсульт рекомендується використовувати статини, які зменшують у 2,6 разу ризик рецидиву МІІ в комбінації з антигіпертензивними препаратами.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Маркулан О.Л. С-реактивний протеїн: зв'язок з трирічною частотою рецидивів у хворих на ішемічний інсульт на тлі артеріальної гіпертензії // Укр. неврол. журн. - 2009. - №3 (12). - С. 27-31.

2. Головченко Ю.І. Трирічна виживаність після ішемічного інсульту: вплив підтипу, статі та віку / Ю.І. Головченко, О.Л. Маркулан, Л.І. Трепет, Н.М. Ласкаржевська, Т.М. Черенько // Укр. неврол. журн. 2009. - №2 (11). - С. 33-38. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, проаналізувала отримані дані).

3. Віничук С.М. Клініко-діагностичне значення ІЛ-4 в гострому періоді ішемічного інсульту / С.М. Віничук, Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Наук. вісн. національного мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця. - 2007. №2-3. - С. 101-105. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих даних).

4. Віничук С.М. Динаміка неврологічних функцій у хворих з ішемічним інсультом та ФНП-альфа: клініко-імунохімічні кореляції / С.М. Віничук, Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Наук. вісн. національного мед. ун-ту ім. О.О. Богомольця. - 2007. - №2-3. - С. 48-52. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані та здійснено аналіз кореляційних взаємозв'язків).

5. Черенько Т.М. Клініко-гемодинамічні та електрофізіологічні співставлення при лікуванні хворих на ішемічний інсульт препаратом енелбін / Т.М. Черенько, О.Л. Маркулан // Ювілейний VIII з'їзд Всеукр. лікар. т-ва (21-22 квітня 2005 р., Івано-Франківськ). - Івано-Франківськ, 2005. с. 178. (Автором особисто проведено клінічне та інструментальне дослідження хворих, здійснено статистичну обробку отриманих даних).

6. Черенько Т.М. Воспалительно-нейроиммунные нарушения при ишемическом инсульте / Т.М. Черенько, С.М. Виничук, О.Л. Маркулан // Материалы XIV Всерос. конф. “Нейроиммунология” и науч.-практ. конф. невропатологов (19-22 мая 2005 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2005. - с. 197. (Дисертант особисто здійснила аналіз літератури, клініко-інструментальні дослідження, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманих даних).

7. Маркулан О.Л. Повторний ішемічний інсульт після первинного малого інсульту та їх корелятивні зв'язки / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Когнітивна діяльність при старінні” (29-30 січня 2008 р., Київ). - К., 2008. - С. 31-32. (Автором особисто проведено клінічне та інструментальне обстеження хворих, здійснено статистичну обробку отриманих даних).

8. Маркулан О.Л. Епідеміологія та чинники ризику повторного ішемічного інсульту (огляд літератури) / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко // Сімейна медицина. - 2009. - №1 (27). - С. 37-39. (Дисертант особисто провела збір матеріалу).

9. Маркулан О.Л. Вплив підтипу первинного ішемічного інсульту на ризик повторного інсульту / О.Л. Маркулан, Ю.І. Головченко // Зб. наук. пр. співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - Вип. 17, кн. 2. - С. 756-761. (Автором особисто проведено обстеження хворих та аналіз отриманих даних).

10. Маркулан О.Л. Фатальні наслідки та рецидив ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Зб. наук. пр. співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2009. - Вип. 18, кн. 2. - С. 569-572.

11. Маркулан О.Л. Наслідки ішемічного інсульту протягом першого року, вплив підтипу і рівня С-реактивного білка О.Л. Маркулан // Матеріали VI Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених “Сьогодення та майбутнє медицини” (9-10 квітня 2009 р., Вінниця). - Вінниця, 2009. - с. 157.

12. Маркулан О.Л. Взаємозв'язок між підтипом повторного та первинного ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 50-річчю Тернопіль. обл. комун. клін. психоневрол. лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського (30-31 жовтня 2008 р., Тернопіль). Тернопіль, 2008. - С. 104-105.

13. Головченко Ю.И. Когнитивные и нейроиммунные нарушения у больных с ишемическим инсультом и риск повторных сосудистых событий / Ю.И. Головченко, О.Л. Маркулан, Т.М. Черенько // Матеріали наук. конф. молодих вчених з міжнародною участю “Актуальні питання геронтології та геріатрії”, присвяченої пам'яті академіка В.В. Фролькіса (27 січня 2009 р., Київ). - Київ, 2009. - С. 19-20. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, проаналізувала отримані дані).

14. Маркулан О.Л. Частота повторного ішемічного інсульту та його патогенетична структура: залежність від патогенезу первинного ішемічного інсульту / О.Л. Маркулан // Матеріали VI наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених з міжнародною участю “Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього” (15-17 квітня 2008 р., Ужгород). - Ужгород, 2008. - С. 64-65.

15. Маркулан О.Л. Порівняльна характеристика структури первинного та повторного ішемічного інсульту залежно від патогенетичного підтипу / О.Л. Маркулан // Укр. наук.-мед. молодіжний журн.: Тези доп. I (62) міжнар. наук.-практ. конгресу студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (5-7 листопада 2008 р., Київ). - К., 2008. - С. 70-71.

АНОТАЦІЯ

Маркулан О.Л. Клініко-патогенетичне обґрунтування профілактики повторного ішемічного інсульту у хворих з різними його підтипами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України. - Київ, 2009.

Дисертація присвячена вдосконаленню лікувально-профілактичних заходів запобігання повторному МІІ на основі трирічного дослідження наслідків різних патогенетичних підтипів первинного МІІ з урахуванням прогностично значущих факторів ризику повторного інсульту.

Виявлено відмінності первинного та повторного МІІ щодо клінічного перебігу, функціональних наслідків, топографічних особливостей та частоти основних чинників ризику.

Встановлено вплив підтипу МІІ на виживаність хворих: найгірша - у разі КЕ підтипу (54%), найкраща - у разі ЛАК підтипу (79%); підтип МІІ та вік хворих є незалежними предикторами трирічної смертності.

Досліджено ризик виникнення повторного МІІ залежно від рівня маркерів запалення та специфічних нейроавтоантитіл за різних підтипів первинного інсульту. Обґрунтовано доцільність включення оцінки їхнього вмісту в комплексне обстеження пацієнтів з МІІ на тлі неефективно контрольованої артеріальної гіпертензії та використання статинів у пацієнтів з підвищеним вмістом С-РП та ІЛ-6.

Ключові слова: повторний інсульт, профілактика, фактори ризику, С-реактивний протеїн.

АННОТАЦИЯ

Маркулан О.Л. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики повторного ишемического инсульта у больных с разными его подтипами. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины. - Киев, 2009.

На основании исследования 372 больных с первичным ишемическим мозговым инсультом (МИИ) и 103 больных с повторным МИИ установлено, что летальность в результате инсульта связана с патогенетическим механизмом его развития. Наибольший уровень летальности отмечали у больных с кардиоэмболическим (КЭ) инсультом в течение всего периода наблюдений, достоверно меньшей частота фатальных случаев была при атеротромботическом (АТТ) и неопределенном (НО) подтипах инсульта.

Выявлена достоверная корреляционная связь между возрастом и летальными последствиями в пределах 0,357-0,398 независимо от патогенетического подтипа инсульта.

За 3 года наблюдений зарегистрировано 70 (18,8%) больных с рецидивами ишемического инсульта. Наивысшие показатели рецидива за первый год отмечены в группах больных с АТТ и КЭ подтипами инсульта (14,7 и 13,2% соответственно), наименьший показатель - при ЛАК подтипе (6,7%).

Выявлено, что первичный инсульт в 34,3% случаев может менять свой подтип при возникновении повторных мозговых событий. Наиболее редко изменялся подтип первичного КЭ инсульта (21,1%), наиболее часто - ЛАК инсульта (66,7%).

Выяснилось, что каждому патогенетическому подтипу инсульта соответствовал определенный набор факторов риска: для АТТ подтипа - возраст больных старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и курения; для КЭ подтипа - наличие артериальной гипертензии, курение и мерцательная аритмия; для ЛАК подтипа - сахарный диабет 2 типа, индекс массы тела свыше 27 кг/м2. Ни один из исследуемых факторов риска не оказался достоверно значимым для риска рецидива при первичном НО инсульте.

Риск повторного инсульта был достоверно большим у больных, которые имели значения концентрации маркеров воспаления и противомозговых антител выше третьего терциля: для С-реактивного протеина (С-РП) - в 1,683 раза, для интерлейкина-6 (ИЛ-6) - в 2,4 раза, для антител к нейронспецифической энолазе - в 1,397 раза, для антител к S-100 - в 1,592 раза.

Анализ частоты возникновения повторного инсульта на фоне предыдущих АТТ, КЭ, ЛАК инсультов и ее связи с концентрацией маркеров воспаления и нейроаутоантител в остром периоде заболевания показал, что при АТТ инсульте частота рецидива МИИ через 3 года у больных с высокими значениями исследуемых показателей была больше по сравнению с больными, у которых их содержание было ниже третьего терциля.

Установлено, что у больных с величиной концентрации С-РП в пределах наивысшего терциля частота повторного инсульта составляла 34,2% против 13,9% у больных с величиной этого показателя ниже третьего терциля (р=0,025), для ИЛ-6 - соответственно 35,2 и 13,7% (р=0,048). Уровень антинейрональных антител не влиял на вероятность возникновения повторного события при АТТ инсульте. При КЭ подтипе не выявлено достоверных отличий в 3-летней частоте повторного инсульта ни для одного из анализируемых показателей.

При ЛАК инсульте частота рецидива через 3 года наблюдений у больных с высокими значениями анализируемых показателей во всех случаях была больше по сравнению с больными, у которых их значения были ниже третьего терциля.

Выявлено, что больные с повторным МИИ имеют особенности, обусловленные подтипом инсульта. Для повторного АТТ инсульта в отличие от первичного характерны: более тяжелый неврологический дефицит и худшее функциональное восстановление в конце острого периода, большая частота прогрессирующего течения, менингеальный симптомокомплекс и тяжелые нарушения сознания, территориальный характер инсульта, локализация очагов ишемии в стволе головного мозга; для повторного КЭ инсульта - мерцательная аритмия, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, наличие курения; для повторного ЛАК инсульта - артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, индекс массы тела более 27 кг/м2, локализация очага ишемии в базальных ганглиях и когнитивный дефект.

Установлено, что риск повторного инсульта у больных, которые не принимали гипотензивную терапию, по сравнению с больными, которые получали антигипертензивное лечение, достоверно больше при ЛАК и АТТ подтипах инсульта (в 2,79 и 2,03 раза соответственно).

Эффективность гипотензивной терапии относительно частоты рецидивов МИИ зависела от концентрации С-РП: трехлетняя кумулятивная частота повторных инсультов была достоверно выше при величине содержания С-РП в пределах третьего терциля по сравнению с такой при показателях ниже третьего терциля (36,5 и 11,5% соответственно, р=0,013).

Частота повторного инсульта среди больных с артериальной гипертензией, которые получали статины и имели показатели С-РП в пределах третьего терциля, была достоверно ниже, чем у больных, которые статины не принимали (14,3 против 38,7%, р<0,05).

Ключевые слова: повторный инсульт, профилактика, факторы риска, С-реактивный протеин.

ANNOTATION

Markulan O.L. Clinical and pathogenic substantiation of preventing recurrent ischemic stroke in patients with its various subtypes. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate of Medical Sciences degree in the speciality: 14.01.15 - nervous diseases. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. Shupyk. - Kyiv, 2009.

The dissertation is devoted to improvement of treatment-and-prophylactic actions concerning a recurrent stroke, on the basis of 3-years researches of consequences of different pathogenetic subtypes primary to a stroke with the account prognostic significant risk factors of the recurrent stroke.

Differences of a primary and recurrent stroke concerning a clinical current, functional consequences, topographical features and frequency of major factors of risk are defined.

Influence of a subtype of a stroke on survival rate of patients is established: the worst it at cardioembolic subtype, the best at lacunar stroke, the subtype of a stroke and age of patients have appeared independent predictors three-year death rate.

The risk of a repeated stroke depending on level of markers of an inflammation and specific neuroautoantibodyes is investigated at different subtypes of the repeated. The expediency of inclusion of an estimation of their concentration in complex inspection of patients with a stroke against inefficiently controllable arterial hypertension and uses statins at patients with increase of concentration C-RP and IL-6 is proved.

Keywords: recurrent stroke, prevention, risk factors, C-reactive protein.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент

АТ - артеріальний тиск

АТТ - атеротромботичний

БРА ІІ - блокатор рецепторів ангіотензину ІІ

ВСА - внутрішня сонна артерія

ДІ - довірчий інтервал

ІЛ - інтерлейкін

ІМТ - індекс маси тіла

ІФА - імуноферментний аналіз

ІХС - ішемічна хвороба серця

КЕ - кардіоемболічний

ЛАК - лакунарний

МА - миготлива аритмія

МІ - мозковий інсульт

МІІ - мозковий ішемічний інсульт

МРТ - магнітно-резонансна томографія

МШР - модифікована шкала Ренкіна

НВ - невизначений

НСЄ - нейронспецифічна єнолаза

С-РП - С-реактивний протеїн

Размещено на Allbest.ur

...