Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПОЄДНАНОЮ КРАНІО-ФАЦІАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ

14.01.05 - нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЄВМІНОВ ДМИТРО В'ЯЧЕСЛАВОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України»

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Цимбалюк Віталій Іванович, ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України», заступник директора з наукової роботи; Національний медичний університет імені
О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри нервових хвороб, нейрохірургії та психіатрії

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Захист відбудеться « 27 » січня 2009 р. о «1200» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий « 26 » грудня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., с.н.с С.Г. Дунаєвська.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час неухильно зростає кількість травмованих в результаті дорожньо-транспортних пригод, виробничих травм та різного характеру побутових конфліктів, тобто таких видів травми, при яких найчастіше зустрічається поєднання черепно-мозкової травми та щелепно-лицевої (Є.Г. Педаченко, 2004). Зміна соціальних умов життя, підвищення дорожньо-транспортного травматизму, інтенсифікація праці та нехтування правилами безпеки на виробництві, зростання кримінальної активності в містах та інші фактори призвели до збільшення кількості травм взагалі, у тому числі краніо-фаціальної, що зумовило необхідність відокремлення цілої категорії травмованих хворих - із поєднаною краніо-фаціальною травмою, де має місце черепно-мозкова травма у поєднанні з травмою обличчя і лицевого черепа. (А.А. Лімберг та ін., 2002; И.С. Пинелис, 2003; С.А. Еолчиян, 2002; В.І. Смоланка, M. Hohlrieder, 2004). Розробка нових стандартів та технологій лікування таких хворих є дуже актуальною в наш час, оскільки застосування загальноприйнятого двохетапного лікування спочатку черепно-мозкової травми, а потім щелепно-лицевої травми, значно подовжує загальний термін лікування хворих. Застосування активної хірургічної тактики може дати можливість вирішити питання скорочення тривалості лікування та уникнути можливих ускладнень, які досить часто зустрічаються при даній патології (В.О. Маланчук, 2002, 2005). У зарубіжній літературі висвітлено частково, а у вітчизняних публікаціях малоінформативно за останні десять років терміни проведення реконструктивних операцій, не розроблено чітку послідовність діагностично-лікувальних заходів, лишається дискусійним етапність та обсяг оперативних втручань хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою (Ю.П. Зозуля та ін., 2000; В.О. Маланчук, В.І. Цимбалюк та ін., 2002). Це вказує на актуальність проведення наукових досліджень по вивченню особливостей клініки та діагностики хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою, подальшу розробку лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано в період навчання в очній аспірантурі за спеціальністю нейрохірургія на базі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». Приймав участь в комплексній науково-дослідній роботі за державним реєстраційним №0107U001199 (2007-2008 рр.).

Мета дослідження: покращення результатів лікування постраждалих із поєднаною краніо-фаціальною травмою (ПКФТ).

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу поєднаної краніо-фаціальної травми в залежності від анатомо-фізіологічних особливостей ушкодження зон краніо-фаціальної ділянки.

2. Оцінити інформативність існуючих методів діагностики та підвищити їх ефективність для діагностики ушкоджень у хворих із ПКФТ.

3. Уточнити покази до хірургічного лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою відповідно до клінічного стану.

4. Порівняти ефективність методики раннього проведення реконструктивних втручань в краніо-фаціальній ділянці із ефективністю загальноприйнятих методик при ПКФТ.

5. Розробити доцільно обумовлену послідовність діагностичних та лікувальних заходів із надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою.

6. Визначити медичні умови створення центру (відділення) для надання допомоги хворим із ПКФТ.

Об'єкт дослідження. Постраждалі із поєднаною краніо-фаціальною травмою.

Предмет дослідження. Особливості змін краніо-фаціальної ділянки при ПКФТ, методи діагностики, хірургічне лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою.

Методи дослідження. Для всебічної оцінки морфо-функціональних змін при ПКФТ, та їхньої корекції використовували наступні методи: загальне обстеження; неврологічне обстеження; рентгенівське обстеження; комп'ютерна томографія в аксіальному та коронарному режимах; магнітно-резонансна томографія; статистична обробка даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

- Обґрунтовані особливості краніо-фаціальної травми як окремого різновиду поєднаної травми.

- Уточнено анатомічні особливості краніо-фаціальної ділянки та встановлено, що при ПКФТ виникає загроза формування ліквореї (7,3%), пневмоцефалії (14,5%), ушкодження черепно-мозкових нервів (5%), інфекційних ускладнень - менінгіту та запалення вмісту орбіти (4%), зміщення та ушкодження очного яблука (7%), швидкої крововтрати (12%).

- Встановлено, що у травмованих пацієнтів при ПКФТ існує маскування інтракраніальних геморагічних ускладнень (60%), недооцінка стану ушкодження лицевого скелету, в тому числі функціонального стану щелепного апарату, що веде до розвитку ускладнень (4%), в тому числі й запальних.

- Виявлено, що рентгенографія у хворих із ПКФТ є малоінформативною і веде до діагностичних помилок у 60% обстежень, які було виявлено після КТ.

- Визначено, що комп'ютерна томографія в аксіальному та коронарному режимах, із та без використання контрасту виступає основним методом для діагностики ПКФТ у відповідності до клінічного стану пацієнта.

- Обґрунтована хірургічна тактика при ПКФТ в залежності від клінічного статусу - першочергові втручання на краніальних чи фаціальних структурах при наявності відповідних невідкладних станів, потім - проведення реконструктивно-відновних втручань в умовах багатопрофільного стаціонару.

- Доведено, що оптимальними термінами щодо проведення та ефективності хірургічних втручань в краніо-фаціальній ділянці при ПКФТ є перші 72 години після травми хворого в умовах багатопрофільного стаціонару.

- Визначена доцільність організації центру (відділення) в структурі багатопрофільної лікарні з надання допомоги хворим із краніо-фаціальною травмою в містах, де кількість мешканців перевищує за 2 мільйони.

Практичне значення отриманих результатів.

- Розроблені рекомендації про доповнення до сучасного діючого в нашій країні стандарту щодо діагностики та лікування хворих із ПКФТ.

- Запропоновано алгоритм діагностики та етапного лікування хворих із ПКФТ.

- Поліпшено ефективність комплексної діагностики та лікування хворих із поєднаною травмою черепа, головного мозку, лицевої ділянки;

- Показана можливість застосування титанових мікропластин, сіток з мікрогвинтами як засобів вибору для проведення ранніх реконструктивних операцій при ПКФТ.

- Розроблено практичні рекомендації для використання в роботі нейрохірургів, травматологів, хірургів, які надають допомогу хворим із ПКФТ.

- Застосована методика раннього хірургічного лікування хворих із ПКФТ дозволила зменшити загальний термін стаціонарного лікування пацієнтів із поєднаною краніо-фаціальною травмою майже на половину із гарними косметичними результатами, відносно невеликою кількістю ускладнень.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу відділення політравми КМКЛ №17.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автором особисто проведено аналіз наукової літератури з проблеми діагностики та лікування хворих із краніо-фаціальною травмою, здійснено інформаційний пошук, сформульовано мету і основні завдання дослідження, виконано первинну обробку клінічних даних та аналіз одержаних результатів. Приймав участь в хірургічному лікуванні хворих із ПКФТ. Усі розділи дисертаційної роботи написано особисто здобувачем.

Науковим керівником доктором медичних наук, чл.-кор. АМН України, професором Цимбалюком В.І. скеровано напрямок наукового дослідження, сформовано його цілі та задачі.

Самостійно провів аналіз лікування 220 пацієнтів із ПКФТ, які знаходилися в КМКЛ №17, відділенні політравми та КМКЛ ШМД, відділенні нейрохірургії-І, та опанував необхідні методи обстеження та лікування. Статистична обробка результатів досліджень та висновки обговорювалися з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення та результати дослідження було висвітлено в доповідях на: Науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології та 30-річчю Київської міської лікарні №17 (Київ, листопад 2005 р.); на засіданні Наукового товариства неврологів та нейрохірургів м. Києва, (травень 2006 р.); на 7-ому Конгресі Іспанського Товариства хірургії основи черепа, м. Доностія, (червень 2006 р.).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради ДУ «Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 16 травня 2008 року, протокол №12.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них одна стаття - оглядова.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 4 розділів, висновків, переліку використаної літератури, додатків. Повний обсяг дисертації 152 сторінки машинопису. Дисертація ілюстрована 40 рисунками і містить 46 таблиць. Список використаних джерел містить 114 найменувань, з них 59 кирилицею, 55 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

черепний мозковий травма нейрохірургічний

Матеріали та методи досліджень. В основу дослідження покладено аналіз лікування 220 пацієнтів із ПКФТ за період з 2002 по 2005 роки. Травмованих хворих відібрано для проспективного рандомізованого дослідження, яке було проведено на базі КМКЛ №17 Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, відділення політравми (основна група - 110 пацієнтів), та КМКЛ швидкої та медичної допомоги, відділення нейрохірургії-І (контрольна група - 110 пацієнтів) Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації. Постраждалі були віком від 15 років. Переважали пацієнти працездатного віку - середній вік становив 34 роки (в основній групі - 77%, в контрольній 79%); за статтю більша кількість постраждалих із ПКФТ становили чоловіки (в основній групі 94 (85,45%) хворих, у контрольній - 96 (87,3%)), жінки - 16 (14,6%) хворих в основній групі, у контрольній - 14 (12,7%). Алкогольна інтоксикація в основній групі виявлена у 34 пацієнтів (30,9%), у контрольній - у 21 (19%). Хворі основної групи отримали травму переважно в результаті ДТП (46%), у контрольній - в результаті бійок (78%). Хірургічне лікування поєднаних ушкоджень краніо-фаціальної ділянки, а саме операції в краніо-фаціальній ділянці в основній групі проводилися в гострому періоді - в перші 72 години з моменту травми та госпіталізації, в контрольній - двохетапно, відстрочено. Черепно-мозкові ушкодження діагностувались та лікувались відповідно до стандартів надання медичної допомоги хворим із черепно-мозковою травмою.

Результати досліджень та їх обговорення. В ході дослідження у хворих контрольної та основної груп виявлено наступні варіанти видів черепно-мозкової травми та щелепно-лицевої. Відповідні дані наведено в таблицях 1 та 2.

Різні види черепно-мозкової травми поєднувалися із ушкодженням однієї або декількох областей щелепно-лицевої ділянки, наприклад, у одного пацієнта із забоєм головного мозку спостерігались ушкодження кісток носу та нижньої щелепи. Для полегшення запису, візуалізації, порівняння клінічних даних та їх подальшого аналізу було застосовано так звану матрицю Берта, де фіксувалися поєднання всіх різновидів травми щелепно-лицевої ділянки із видами черепно-мозкової травми, клінічними ознаками та ін.

Таблиця 1. Види черепно-мозкової травми у хворих із ПКФТ контрольної та основної груп

Патологія	Струс головного мозку	Забій головного мозку	Оболонкові гематоми	тСАК	Перелом склепіння черепа	Перелом основи черепа	Перелом склепіння з переходом на основу
Пацієнти	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Основна група	33	30	77	70	13	11,8	52	47,3	24	21,8	26	23,4	14	12,7
Контрольна група	69	62,7	41	37,3	12	10,9	20	18,2	20	18,2	10	11	12	10,9
Всього хворих	102	118	25	72	44	36	26

Таблиця 2. Види щелепно-лицевої травми у хворих із ПКФТ контрольної та основної груп

Патологія	Перелом кісток носу	Верхньої щелепи	Нижньої щелепи	Вилице-орбітальний комплекс
	n	%	n	%	n	%	n	%
Основна група	47	42,7	39	35,5	30	27,3	39	35,5
Контрольна група	39	35,5	33	30	48	43,6	54	49,1
Всього хворих	86	72	78	93

В ході дослідження у пацієнтів із переломами назо-етмоїдо- орбітального комплексу було виявлено пневмоцефалію у 32 хворих (14,5% від загальної кількості хворих) (16 (14,5%) в основній та 16 (14,5%) в контрольній) та 16 хворих (7,3% від загальної кількості хворих) (8 (7,3%) в основній та 8 (7,3%) в контрольній групах хворих) із ліквореєю. Ці дані вказують на досить великий відсоток хворих із ПКФТ, у яких є потенційна загроза виникнення гнійних інтракраніальних ускладнень. У пацієнтів, що мали переломи вилице-орбітального комплексу, верхньої та нижньої щелеп, маскування інтракраніальної геморагічної патології виявлено у 66 хворих (30% від загальної кількості хворих) (33 хворих (30%) в основній групі та 33 хворих (30%) в контрольній). Порушення свідомості у 70 хворих (31,8% від загальної групи хворих) (33 хворих (30%) із основної групи та 37 (33,6%) із контрольної групи) не дозволяло достовірно оцінити стан та функцію щелеп. Травма м'яких тканин у 140 хворих (63,6% від загальної групи хворих) (60 пацієнтів (54,5%) із основної групи та 80 (72,7%) із контрольної групи) на давала змогу повноцінно оцінити стан черепних нервів. Окремо виділено деякі особливості проявів травми обличчя в середній зоні. За даними АКТ більше третини хворих із параорбітальними гематомами мали переломи кісток склепіння із переходом на основу черепа (коефіцієнт кореляції 0,82), також визначений тісний зв'язок клінічних проявів із наявністю таких тяжких станів, як пневмоцефалія (коефіцієнт кореляції 0,7) та лікворея (коефіцієнт кореляції 0,68), які в свою чергу корелюють із наявністю переломів кісток вилице-орбітального та назо-етмоїдо-орбітального комплексів (коефіцієнти кореляції 0,74 та 0,69). Вище вказане підтверджено проведеним статистичним аналізом багатомірного співставлення та підрахунком кореляційного зв'язку.

При статистичній обробці даних за допомогою багатомірного аналізу відповідностей визначено міцні кореляційні залежності між ушкодженнями середньої зони обличчя (переломи кісток носу, вилице-орбітального комплексу, дещо менше - верхньої щелепи) із виникненням переломів склепіння із переходом на основу черепа, оболонкових гематом, тяжкістю стану, порушенням свідомості до сопора та коми, появою загально-мозкової та менінгеальної симптоматики (коефіцієнти кореляцій від 0,5 до 0,87 відповідно вказують на міцний зв'язок). Аналіз клінічних ознак, із подальшим співставленням знахідок на комп'ютерній томографії, дозволили визначити ознаки, при наявності яких може мати місце невідкладна або гостра нейрохірургічна патологія, що буде загрожувати здоров`ю пацієнта.

У наших хворих із ПКФТ спостерігались наступні ускладнення:

- гематома вій, гостре прогресуюче порушення зору, окорухові порушення після\внаслідок травми, що спостерігалось при переломах верхньої щелепи (2,3%) , вилицеорбітального комплексу (4%);

- патологічна рухливість кісток обличчя поєднувалась із оболонковими гематомами (7,3-11%), тСАК (16-30%);

- відкрита, проникаюча черепно-мозкова травма, пневмоцефалія поєднувалася із ушкодженнями назо-етмоїдо-орбітального комплексу (14,5%), в тому числі й з переломами вилице-орбітального комплексу (9,5%);

- базальна лікворея при ушкодженнях назо-етмоїдо-орбітального комплексу (7,3%);

- виражений головний біль поєднувався із травмою кісток обличчя у 43% пацієнтів;

- порушення свідомості, психомоторні розлади поєднувалися із травмою кісток обличчя у 8-12% пацієнтів.

Вищенаведені основні фактори ризику ускладнень обумовлені анатомо-морфологічними особливостями краніо-фаціальної ділянки, особливостями клінічних проявів ПКФТ. Знання факторів ускладнень при ПКФТ допоможе в клінічній практиці звернути увагу на можливість існування гострої патології навіть при легкій формі ПКФТ, що може потребувати невідкладної нейрохірургічної допомоги, як, наприклад, ретробульбарна гематома при багатоуламковому переломі кісток краніо-орбітальної ділянки із прогресуючим погіршенням зору без наявності інтракраніальної геморагічної патології.

Нами проведено співставлення даних рентгенографії та комп'ютерної томографії у хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою, які наведено в таблиці 3.

За даними таблиці визначається значна розбіжність між кількістю виявлених переломів за даними рентгенографії та даними КТ. При рентгенографії черепа виявлено 10 переломів склепіння із переходом на основу, а за даними КТ - 26, тобто в 2,6 разів частіше; переломів кісток вилице-орбітального комплексу при рентгенографії 45, за даними КТ - 93, тобто, в 2 рази частіше. Також значну кількість діагностичних помилок при рентгенографії визначено після КТ обстеження верхньої щелепи, носу, назо-етмоїдо-орбітального комплексу. Наявність перелому нижньої щелепи можна встановити за наявністю функціонального порушення, або перелом кісток носу буде супроводжуватися зовнішньою деформацією, що також легко визначити при огляді пацієнта.

Таблиця 3. Розбіжність даних рентгенографії та комп'ютерної томографії при ПКФТ

Наявність переломів	Діагностика переломів
	Рентгенографія	КТ
Переломи склепіння черепу	40	44
Переломи склепіння із переходом на основу	10	26
Переломи кісток вилице-орбітального комплексу	45	93
Переломи верхньої щелепи	38	72
Переломи нижньої щелепи	75	78
Переломи кісток носу	44	86
Переломи кісток назо-етмоїдо-орбітального комплексу	5	15

Аналіз наших спостережень у співставленні із даними КТ діагностики в поєднанні із літературними даними вказують на необхідність уважного ставлення до всіх клінічних проявів ПКФТ, особливо при наявності порушення свідомості, поєднаних із ознаками травми щелепно-лицевої ділянки.

За результатами співставлення клініко-рентгенологічних даних визначено, що:

- переломи кісток обличчя можуть маскувати наявність гострої геморагічної внутрішньо-черепної патології;

- порушення свідомості не дозволяє достовірно оцінити стан та функцію щелеп;

- травма м'яких тканин обличчя не дозволяє повноцінно оцінити стан черепно-мозкових нервів.

Застосування різних засобів діагностики при ПКФТ дало змогу виявити її особливості, а саме:

- рентгенографія дає тільки двомірне зображення в одній проекції, потребує більшого часу для проведення, особливих умов, є менш інформативним у порівнянні із КТ;

- проведення КТ дає інформацію про стан як кісток, так і головного мозку;

- КТ дозволяє спланувати реконструктивні втручання при створенні 3Д (3-х просторової) моделі;

- МРТ інформує про стан нервів, м'язів та м'яких тканин;

- КТ дає інформацію про стан як кісткових структур черепу, так і головного мозку.

Враховуючи вищенаведене, основним методом діагностики у хворих із ПКФТ виступає КТ, що повинна проводитися всім хворим із ознаками черепно-мозкової травми та для уточнення стану кісток щелепно-лицевої ділянки. Допоміжним засобом діагностики виступає МРТ.

Застосування багатомірного аналізу відповідностей та кластерного аналізу дозволяє умовно розподілити такі групи хворих із ПКФТ:

Хворі із легкими ушкодженнями (27%) - пацієнти середнього ступеня тяжкості, мають струс або забій головного мозку легкого ступеня, свідомість ясна або легке приглушення, слабо виражені менінгеальні ознаки, є наявність тСАК. За даними КТ зустрічаються забої головного мозку ІІ типу. Поєднання з усіма видами травми щелепно-лицевої ділянки.

Хворі із ушкодженнями середньої тяжкості (35%) - пацієнти середнього ступеня тяжкості, мають забій головного мозку середнього ступеня, свідомість порушено до приглушення, виражена загально-мозкова симптоматика, координаторні порушення, є наявність тСАК. Зустрічаються всі типи травм щелепно-лицевої ділянки, але 75% з них мають переломи верхньої щелепи, вилице-орбітального комплексу.

Хворі із тяжкими ушкодженнями (38%) - пацієнти в тяжкому стані, свідомість за типом сопоракоми. Виявляються переломи склепіння, склепіння із переходом на основу черепа, ізольовані переломи основи черепа, оболонкові гематоми. За даними КТ зустрічаються забої головного мозку І, ІІІ, ІV типів (за Корнієнком В.Н., Ліхтерманом Л.Б., 1998). Характерне поєднання із травмою середньої та верхньої зони обличчя різного ступня тяжкості.

Показаннями до хірургічного лікування при ПКФТ були:

- наявність нейрохірургічної патології, що потребує оперативного втручання (гострі оболонкові, внутрішньомозкові гематоми, втиснені переломи черепа, назо-етмоїдо-орбітальні переломи із ліквореєю та значними ушкодженнями та ін.);

- наявність переломів кісток обличчя із зміщенням та порушенням функції.

Протипокази для хірургічного лікування при ПКФТ:

- вкрай тяжкий стан пацієнта внаслідок тяжкої соматичної патології або травми;

- для краніо-фаціальних реконструкцій - у хворих із рівнем свідомості нижче 6 балів за ШКГ рівень внутрішньочерепного тиску вище за 25 мм рт. ст.

За терміном проведення та характером виділено чотири основних види хірургічних втручань хворим з ушкодженнями краніо-фаціальної ділянки (таблиця 4). Хворим першої групи проводилися невідкладні оперативні втручання протягом 1 доби після травми та госпіталізації, до яких входили декомпресії (поширені декомпресії склепіння черепа та локальні, наприклад, при компресійних явищах в орбіті), видалення над/підоболонкових гематом, вогнищ забою головного мозку, або внутрішньомозкових гематом, зупинка гострої кровотечі, первинна хірургічна обробка ран, редресація кісток носу. В основній групі проведено 29 нейрохірургічних втручань та 12 редресацій, в контрольній - 32 нейрохірургічних втручань та 5 редресацій. Хворим другої групи проведено оперативні втручання в гострому періоді, від 2 до 3 доби з моменту травми та госпіталізації, за характером переважно реконструктивні, а саме: при фронто-базальній травмі - пластику дефектів ТМО, дна ПЧЯ, краніалізацію лобних пазух; при щелепно-лицевій - з метою репозиції та фіксації уламкових переломів кісток лицевого черепа. Проведено в основній групі краніо-фаціальних реконструкцій 66 та 32 щелепно-лицеві операції, 16 редресацій, в контрольній 13 краніо-фаціальних реконструкцій, 2 редресації. У третій та четвертій групах хворих (відповідно 4-7 доба та 8-15 доба після травми та госпіталізації) мали місце відстрочені хірургічні втручання із репозиції та фіксації переломів верхньої та нижньої щелепи. В основній групі проведено 5 щелепно-лицевих операцій та 3 редресації. Умовами відстрочення були тяжкий стан хворих, що знаходилися на лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, нестабільність гемодинаміки, підвищення внутрішньо-черепного тиску. В контрольній групі у відстроченому періоді був лише один хворий, що проходив лікування у відділенні реанімації та інтенсивній терапії, та йому було проведено відповідне оперативне лікування перелому нижньої щелепи. Решта хворих контрольної групи (n=25) отримали оперативне лікування з приводу патології щелепно-лицевої ділянки в умовах лікарні Швидкої та медичної допомоги та спеціалізованого щелепно-лицевого стаціонару.

Таблиця 4. Види хірургічних втручань в краніо-фаціальній ділянці в залежності від терміну після травми та госпіталізації у хворих із ПКФТ контрольної та основної груп

Термін оперативного втручання після травми та госпіталізації	Види оперативних втручань	Всього
	Основна група	Контрольна група
1 доба	29 нейрохірургічні 64 малих втручань 12 редресацій	32 нейрохірургічні 58 малих втручань 5 редресацій	61 122 17
2-3 доби	66 краніо-фаціальних реконструкцій 16 редресацій	13 краніо-фаціальних реконструкцій 2 редресації	79 18
4-7 діб з моменту госпіталізації	5 щелепно-лицьових 3 редресації	2 щелепно-лицьових 18 редресацій	7 21
8-15 діб та більше	3 щелепно-лицьових	26 щелепно-лицьових	29

В контрольній групі хворих із ПКФТ, оперативні втручання другого виду, у порівнянні із основною групою, проводили в більшості випадків від 7 до 15 діб та більше з моменту отримання травми. Це значно подовжило термін перебування в стаціонарі, окрім того деяких хворих переводили після закінчення лікування гострої нейрохірургічної патології для подальшого лікування в спеціалізований щелепно-лицевий стаціонар.

Серед нейрохірургічних втручань, що проводили пацієнтам із ПКФТ, виділяли усунення втисненого перелому склепіння черепу, видалення епідуральної гематоми, видалення субдуральної гематоми, внутрішньо-мозкової гематоми, краніо-базальна реконструкція. Відповідно до стандартів надання медичної допомоги хворим із нейротравмою, втручання виконували в гострому періоді, в залежності від клінічного статусу та патології, після обстеження за допомогою КТ, в окремих випадках - МРТ. Різниця між кількісними показниками оперативних втручань в контрольній та основній групах не суттєва (p<0,001), тобто дані достовірні.

Нейрохірургічні оперативні втручання складалися із одного або різних видів маніпуляцій (складових), наприклад, під час одного втручання проводили видалення втисненого перелому кісток склепіння та видалення епідуральної гематоми. Види нейрохірургічних маніпуляцій при ПКФТ наведені у таблиці 5.

Таблиця 5. Види нейрохірургічних маніпуляцій та термін їх проведення у пацієнтів із ПКФТ основної та контрольної груп

Види нейрохірургічних втручань	Термін проведення оперативних втручань	Основна група	Контрольна група
		N	%	N	%
Усунення втисненого перелому склепіння	1-а доба	29	26,4	32	29,1
Видалення епідуральної гематоми	1-а доба	8	7,3	12	10,9
Видалення субдуральної гематоми	1-а доба	10	9,1	7	6,4
Видалення внутрішньо-мозкової гематоми	1-а доба	12	10,9	16	14,5
Краніо-базальна реконструкція	2-3 доба	8	7,3	6	5,5
Всього		58	52,8	71	64,5

До лицевих втручань при ПКФТ віднесено наступні (таблиця 6):

- репозиція та остеосинтез кісток нижньої, верхньої щелеп;

- редресація кісток носу;

- репозиція та остеосинтез вилице-верхньощелепного комплексу.

Таблиця 6. Види щелепно-лицевих втручань у хворих із ПКФТ основної та контрольної груп

Термін проведення операції	Види хірургічних втручань
	Основна група	Контрольна група
1-а доба	12 редресацій	5 редресацій
2-3 доба	32 щелепно-лицеві операції 16 редресацій	2 редресації
4-7 доба	5 щелепно-лицьових 3 редресації	2 щелепно-лицьових 18 редресацій
8-15 діб та більше	3 щелепно-лицьових	26 щелепно-лицьових

Хірургічні втручання при ПКФТ хворим виконували:

1. Одноетапно - після проведення ПХО ран, зупинки кровотечі, нейрохірургічного втручання одразу виконували щелепно-лицеві операції.

2. Двоетапно - після першого етапу - ПХО ран, зупинки кровотечі, нейрохірургічного втручання проводили щелепно-лицеві втручання в залежності від клінічного стану пацієнта (протягом 1-3 діб).

Використовували хірургічні доступи: орбітотомії, доступ за Прайсінгом, коронарний доступ (по межі росту волосся), інтраоральні доступи.

Поєднана краніо-фаціальна травма для людини виступає дуже серйозною умовою для виникнення різноманітних дефектів, функціональних та неврологічних розладів. В ідеальному варіанті після усунення загрози для життя хірургічним шляхом (видалення внутрішньо-черепних гематом, усунення втиснених переломів кісток черепа, зупинки кровотечі), проведення реконструктивних краніо-фаціальних та щелепно-лицевих втручань, пацієнт мусить бути без косметичних дефектів, функціональних або неврологічних розладів. Але на практиці нерідко мають місце неврологічні та функціональні розлади, тяжкі косметичні дефекти після травми, які лише підкреслюють тяжкість травматичної дії на дану ділянку. В дослідженнях Hussain K., Wijetunge D.B., John W. Clemenza D., звернуто увагу на те, що рання репозиція та фіксація уламків кісток лицевого черепа у хворих із порушенням свідомості до сопора-коми, має сприятливий вплив на перебіг видужування, знижує ризик виникнення ліквореї та запальних ускладнень, зменшує термін лікування хворого в стаціонарі. Результати проведеного дослідження підтверджують ці дані. Як показують результати досліджень, нерідко мають місце несвоєчасні та неадекватні оперативні заходи також ведуть до виникнення ускладнень. Характер негативних результатів хірургічного лікування хворих та їх розподіл в основній та контрольній групах наведено в таблиці 7.

Таблиця 7

Негативні результати хірургічного лікування хворих із ПКФТ

	Косметичні дефекти, що	Функціональні дефекти, що	Запальні ускладнення
	корегуються	не корегуються	корегуються	не корегуються
Основна група	2	1	3	2	2
Контрольна група	3	10	4	5	4

Серед косметичних дефектів у хворих із ПКФТ відносили ті, що корегуються, до яких віднесено посттрепанаційні дефекти, шрами, кісткові деформації середньої та нижньої зон обличчя. Ці дефекти було скореговано повторними втручаннями протягом 6 місяців з моменту травми. До дефектів, що неможливо скорегувати віднесено шрами, кісткові деформації, а також втрата органу зору, значні деформації кісток краніо-фаціальної ділянки , ті дефекти, що зневічують людину.

Серед функціональних розладів також розрізняли ті дефекти, що піддавалися корекції у вигляді порушення прикусу, посттравматична диплопія та ті функціональні дефекти, що неможливо корегувати - тяжкі порушення прикусу, втрата органу зору, розвиток сліпоти або стійкої диплопії.

За даними таблиці 7 більше косметичних та функціональних дефектів мали пацієнти із контрольної групи. В контрольній групі хворих більша частина оперативних втручань з приводу переломів кісток середньої та нижньої ділянок обличчя виконувались відстрочено. Внаслідок патофізіологічних змін в ділянках переломів (остеолізис країв кісткових уламків), неможливо досягнути точного співставлення уламків. Це було одним із найголовніших факторів наявності косметичних дефектів (пост травматичних деформацій) у хворих в контрольній групі.

Вище наведено, що в основній та контрольній групах хворі із ПКФТ були молодого та середнього віку, більшість - чоловіки, але мали різний термін лікування, різний термін від моменту госпіталізації до моменту оперативного втручання. Виявлено, що за тяжкістю травми та за механізмом хворі дещо відрізнялись в контрольній та основній групі, але для аналізу клінічного перебігу та одужування ця різниця не є суттєвою. Практично тотожним було розподілення за віком в обох групах. Оперативні заходи, які застосовували, включали нейрохірургічне та реконструктивне втручання. Їх проводили як в основній, так і в контрольній групах, але в різні терміни. Тому, за допомогою статистичних методів вдалося провести порівняння ефективності методики раннього проведення реконструктивних втручань в краніо-фаціальній ділянці із ефективністю існуючих загальноприйнятих методик корекції при ПКФТ. Раннє оперативне реконструктивне лікування хворих та ще й із застосуванням імплантів жорсткої фіксації на фоні лікування травми мозку, зменшило ліжко-день та загальну тривалість лікування із задовільними показниками щодо відсутності деформацій, зменшення кількості ускладнень, нормалізації психо-емоційного стану хворого. Це положення підтверджено визначенням статистичної значущості результатів обробки, для чого використовували ознаковий тест та двохвибірковий критерій Вілкоксона рангових сум (розподіл кількісних показників в контрольній та основній групах не мало нормальний характер). Так, при проведенні ознакового тесту на основі 110 спостережень в кожній з двох груп вибірок, отримано Z=6,9, v<V відповідно 83,5%, які значущі, оскільки p<0,01 (отримане р дорівнює 0,00000000000533). Обчислення критерію Вілкоксона дало також можливість говорити про статистичну значущість різниці між двома вибірками кількісних показників (Т=1338, Z=5,02, p<0,01, оскільки отримане р дорівнює 0,000000525). Результати дослідження є достовірними. А статистично значуща різниця між двома вибірками кількісних показників в основній та контрольній групах вказує, що результати застосування ранньої активної хірургічної тактики, як в основній групі, має достовірну різницю та статистично значущі кращі результати лікування.

В результаті підрахунку коефіцієнтів кореляції для основної групи (коефіцієнт Спірмена - 0,26, t (N-2) - 2,83, гамма - 0,23, Z - 3,12, коефіцієнт Кендал-Тау - 0,2 за рівнем р<0,00001) та для контрольної групи (коефіцієнт Спірмена - 0,55, t (N-2) - 6,83, гамма - 0,49, Z - 7,18, коефіцієнт Кендал-Тау - 0,46 за рівнем р<0,002 ) пацієнтів із ПКФТ, визначена наявність тісного зв'язку або залежність загального терміну госпіталізації від показника ліжко-доби з моменту госпіталізації до оперативного втручання. Іншими словами, чим раніше проводяться оперативні заходи хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою, тим менший термін вони продовжують лікуватися в стаціонарі і тим краще результати лікування (таблиця 7).

Грунтуючись на порівнянні ефективності методики раннього проведення реконструктивних втручань в краніо-фаціальній ділянці із ефективністю існуючих загальноприйнятих методик корекції при ПКФТ, було визначено терміни щодо виду хірургічного лікування хворих із ПКФТ:

- 1-а доба - усунення гострої хірургічної патології, що загрожує життю (кровотеча, гостра нейрохірургічна патологія, краніо-фаціальні переломи із ушкодженням твердої мозкової оболонки, мозку, загроза втрати зору);

- 2-3 доба після травми - переломи кісток обличчя із зміщенням та порушенням функції щелепного апарату, краніо-орбітальні переломи із зміщенням, без ушкодження ТМО, краніо-фаціальні реконструкції;

- 4-7 доба після травми та більше - проведення реконструктивних втручань лицевої ділянки у хворих із тяжким порушенням свідомості та ВЧТ менше 25 мм рт.ст., оперативне лікування базальної ліквореї внаслідок ПКФТ, що було не виліковано консервативно.

Виходячи із середньостатистичних даних про річну кількість випадків ЧМТ, відсоток від цієї цифри хворих із ПКФТ складає 6,2-7% із середньою тривалістю лікування 12-14 діб, можна розрахувати необхідну кількість ліжок для лікування постраждалих із ПКФТ для населених пунктів від 100 тисяч до 3 мільйонів мешканців. Так, в населених пунктах з населенням від 2 млн. мешканців та більше, окремий центр з надання допомоги хворим із ПКФТ буде себе виправдовувати, але головними умовами його функціонування буде наявність спеціалістів, високотехнологічного діагностичного обладнання в умовах багатопрофільної лікарні.

ВИСНОВКИ

В роботі представлено нове, теоретично обґрунтоване вирішення проблеми діагностики та лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою на основі клінічного матеріалу, сучасних методів нейровізуалізації (КТ та МРТ), встановлені клініко-морфологічні особливості поєднаної черепно-мозкової та лицевої травми, а також розроблена раціональна хірургічна тактика при цій патології.

1. Травма фаціальної ділянки у 30% пацієнтів із ПКФТ маскує клінічні прояви інтракраніальної геморагічної патології та супроводжується розвитком назальної ліквореї (7,3%), пневмоцефалії (14,5%). В свою чергу, порушення свідомості заважає адекватно оцінити стан кісток лицевого черепа (30%), ушкодження нервів (5%), очного яблука (2%).

2. Переломи кісток носа та нижньої щелепи поєднуються із черепно-мозковою травмою середнього ступеня тяжкості (60%), а переломи середньої зони обличчя та назо-етмоїдо-орбітального комплексу із черепно-мозковою травмою тяжкого ступеня (40%).

3. Комп'ютерна томографія в аксіальному та коронарному режимах без та із застосуванням контрасту є основним та найбільш інформативним методом діагностики у хворих із ПКФТ, оскільки класична рентгенографія у 60% хворих із ПКФТ давала діагностичні помилки, які в подальшому виявлялись при КТ.

4. Першочерговість втручання при ПКФТ залежить від переважання тяжкості ушкодження фаціальної або краніальної ділянки; реконструктивно-відновні втручання бажано виконувати в перші 72 години після травми в залежності від клінічного стану.

5. Раннє оперативне лікування хворих із ПКФТ в гострому періоді, яке використовували в основній групі хворих, забезпечує достовірно кращі результати, ніж двохетапне лікування хворого спочатку в одному стаціонарі, а потім в іншому, що підтверджується скороченням загального терміну лікування вдвічі у хворих в основній групі, співвідношенням косметичних дефектів (1:10 у пацієнтів основної та контрольної груп), вдвічі меншою кількістю запальних ускладнень в основній групі, на 50% меншою кількістю функціональних дефектів, що не корегуються.

6. Розроблена послідовність діагностичних та лікувальних заходів із надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із поєднаною краніо-фаціальною травмою полегшує процес прийняття рішення, при цьому клінічний стан хворого та дані від застосування сучасних діагностичних заходів (КТ та МРТ) виступають основою при виборі методу хірургічного лікування.

7. Для населених пунктів із кількістю мешканців більше 2 мільйонів є доцільним створення спеціалізованих центрів в структурі багатопрофільної лікарні для надання допомоги постраждалим із ПКФТ із ліжко-фондом від 20 ліжок та більше. Обов'язковим є цілодобове проведення КТ діагностики на сучасному обладнанні, наявність спеціалістів - нейрохірурга, хірурга-стоматолога, щелепно-лицевого хірурга тощо.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою повинне проводитися в спеціалізованих медичних закладах, при використанні усіх правил надання допомоги травмованим хворим, а також застосовування розробленого діагностично-лікувального алгоритму, що визначають чітку послідовність клінічної оцінки, інструментальних досліджень та лікування хворих із даною патологією.

2. Хворі із ознаками ПКФТ потребують консультації вузьких спеціалістів - оториноларінголога, офтальмолога, хірурга-стоматолога, нейрохірурга.

3. При наявності факторів ризику ПКФТ, термінове обстеження включає рентгенографію кісток мозкового та лицевого черепа відповідно до уражених ділянок та комп'ютерну томографію, при показаннях - магнітно-резонансну томографію (без/із контрастуванням).

4. В перші години травми діяльність лікаря повинна бути спрямована на усунення загрози життю хворого на основі оцінки клінічного стану та даних додаткових методів дослідження. Проводяться також заходи для підтримання дихальної функції, стабілізації серцево-судинної системи. Оперативним шляхом зупиняється кровотеча, зашиваються розриви порожнинних органів та ін. При наявності гострої нейрохірургічної патології - проведення нейрохірургічних втручань.

5. При ушкодженнях краніо-фаціальної ділянки є загроза виникнення гострого орбітального компартмент-синдрому, при відсутності лікування якого для хворого є втрата зору в травмованій зоні. При наявності ознак прогресуючого екзофтальма, втрати зору внаслідок ретробульбарної гематоми, проводять декомпресію вмісту орбіти за рахунок латеральної кантотомії, не чекаючи проведення КТ, або МРТ.

6. Реконструктивні втручання в краніо-фаціальній ділянці виконують в гострому періоді після травми в залежності від клінічного стану, бажано - протягом 1-3 діб.

7. Оперативні втручання в краніо-фаціальній ділянці розпочинають з ділянки, ушкодження якої несе загрозу для організму можливим розвитком ускладнень (геморагічних, інфекційних, інтракраніальних), втратою органу зору.

8. Для підтвердження ліквореї в гострому періоді необхідно звертати увагу на клінічні прояви, проводити глюкотест, застосовувати КТ із контрастуванням, у віддаленому періоді після травми - проводити консультації ЛОР спеціалістів в динаміці, консультативне спостереження нейрохірурга.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Євмінов Д.В. Нове в підходах у лікуванні хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою / Євмінов Д.В. // «Військова медицина України». - К., 2007. - №2. - С. 71-75.

2. Євмінов Д.В. Особливості неврологічного статусу при поєднаній краніо-фаціальній травмі / Євмінов Д.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2007. - Випуск 16, книга 1. - С. 159-166.

3. Євмінов Д.В. Діагностика хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою / Євмінов Д.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - К., 2007. - Випуск 16, книга 2. - С. 600-605.

4. Євмінов Д.В. Клініка, діагностика та лікування поєднаної краніо-фаціальної травми / Євмінов Д.В. // «Сучасні проблеми хірургії ізольованої та поєднаної травми». Матеріали науково-практичної конференції присвяченої30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО ім. П.Л. Шупика та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №17. - К., 2005. - С. 21-25.

АНОТАЦІЯ

Євмінов Д.В. Діагностика та хірургічне лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2009.

Дисертацію присвячено проблемам удосконалення діагностики та хірургічного лікування хворих із поєднаною краніо-фаціальною травмою (ПКФТ). В її основу покладено результати хірургічного лікування 220 хворих із ПКФТ, які знаходились на лікуванні у КМКЛ ШМД, відділенні нейрохірургії-І та КМКЛ №17, відділенні політравми з 2002 по 2005 роки. Пацієнти з обох груп мали ознаки черепно-мозкової травми, діагностика та лікування якої проводилося відповідно до стандартів надання медичної допомоги хворим із черепно-мозковою травмою. Хірургічне лікування поєднаних ушкоджень краніо-фаціальної ділянки, а саме операції в краніо-фаціальній ділянці в основній групі проводилися в гострому періоді - в перші 72 години з моменту госпіталізації, в контрольній - двохетапно, відстрочено. Це виступило відмінністю лікування в обох групах, результати якого проаналізовано.

В результаті проведених досліджень визначено анатомічні особливості краніо-фаціальної ділянки, які суттєво впливають на розвиток ускладнень та результати лікування, клінічні особливості, а також основні діагностичні заходи у хворих із ПКФТ. Визначено покази до операцій, групи та терміновість проведення оперативних втручань при ПКФТ. Реконструктивно-відновні втручання в краніо-фаціальній ділянці при відсутності протипоказань бажано виконувати в 1-3 доби після травми.

Основні результати роботи впроваджено в нейрохірургічну практику.

Ключові слова: поєднана краніо-фаціальна травма, діагностика, хірургічне лікування, краніо-фаціальна реконструкція.

АННОТАЦИЯ

Евминов Д.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с сочетанной кранио-фациальной травмой.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Госдарственное учреждение «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и хирургического лечения больных с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 220 больных с кранио-фациальной травмой, которые лечились в Киевской городской больнице скорой медицинской помощи, отделении нейротравмы-І и Киевской городской больнице №17, отделении политравмы с 2002 по 2005 год. В результате проведенных исследований определены анатомические особенности кранио-фациальной области, которые имеют значение для развития воспалительных осложнений, проанализированы клинические особенности кранио-фациальной травмы.

Основным методом диагностики больных с кранио-фациальной травмой является компьютерная томография в аксиальном и коронарном режимах с/без контрастирования, а также МРТ. К современным особенностям КТ и МРТ исследований относят возможность выполнения 3Д (трехмерной) реконструкции с последующим анализом полученных результатов, изготовление стереомодели из пластмассы для детального изучения характера повреждения, разработки плана оперативного вмешательства.

Выделено следующие виды операций для коррекции травматических изменений черепно-лицевой области у больных с кранио-фациальной травмой в зависимости от срока после травмы. К первой группе относят неотложные оперативные вмешательства (первые часы-сутки), такие, как декомпрессии (расширенные и локальные, как, например, при наличии компрессионных явлений в орбите), оперативные устранения геморрагической интракраниальной патологии, остановка острого кровотечения, первичная хирургическая обработка ран, редрессация костей носа. Ко второй группе отнесены срочные оперативные вмешательства, которые проводятся в остром периоде, на 2-3 сутки с момента травмы, такие, как реконструктивные вмешательства при тяжелой фронто-базальной травме (пластика дефектов ТМО, дна ПЧЯ, краниализация лобных пазух), и операции в челюстно-лицевой области с целью репозиции и фиксации оскольчатых переломов костей лицевого черепа. К третьей группе и четвертой соответственно (4-7, 8-15 и более суток после травмы) отнесено отсроченные хирургические вмешательства по репозиции и фиксации переломов верхней и нижней челюсти в связи с тяжелой ЧМТ, интракраниальной гипертензии и/или нестабильности витальных функций.

Сравнение эффективности предложенного способа с эффективностью существующих методик лечения кранио-фациальной травмы показало, что раннее оперативное лечение больных с кранио-фациальной травмой в остром периоде, которое применяли в основной группе, является достоверно лучшим, чем двухэтапное лечение больного сначала в одном специализированном стационаре (нейрохирургическом), а потом в другом (челюстно-лицевом). Это подтверждено рандомизированным проспективным исследованием, статистическим анализом полученных данных.

Разработана последовательность диагностических мероприятий и оказания специализированной медицинской помощи больным с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Ключевые слова: сочетанная кранио-фациальная травма, диагностика, хирургическое лечение, кранио-фациальная реконструкция.

SUMMARY

Yevminov D.V. Management of the patients with cranio-facial trauma: diagnosis and treatment. - Manuscript.

Dissertation on competition of graduate degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.05 - neurosurgery. - The State Institution Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of AMS of Ukraine, Kyiv, 2009.

The dissertation focuses on the problem of improving the diagnosis and surgical treatment for the patients with cranio-facial trauma. We investigated and operated 220 patients, the rest of the patients were outpatients in the years 2003-2005. There were highlighted anatomical pecularities that may have influence on development of complications after cranio-facial trauma, clinical special signs and main diagnostic procedures that help trauma surgeon provide an adequate approach to cranio-facial trauma patient. The work helped to fix indications and time of surgical procedures in all groups of cranio-facial trauma patients depending on the severity of the trauma. The results of this research work have found practical application in neurosurgical practice.

Key words: cranio-facial trauma, diagnostic and surgical management of cranio-facial trauma patients, cranio-facial posttraumatic reconstruction.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВЧТ внутрішньо-черепний тиск

ДТП дорожньо-транспортна пригода

КМКЛ Київська міська клінічна лікарня

КТ комп'ютерна томографія

МРТ магнітно-резонансна томографія

НМАПО Національна медична академія післядипломної освіти

ПКФТ поєднана краніо-фаціальна травма

ПХО первинна хірургічна обробка (рани)

CAK субарахноїдальний крововилив

ТМО тверда мозкова оболонка

тСАК травматичний САК

ЧЛД черепно-лицева ділянка

ЧМТ черепно-мозкова травма

Размещено на Allbest.ur

...