Комплексне лікування хворих на хронічний риносинусит у похилому віці

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.216-002-08:616-053.9

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексне лікування хворих на хронічний риносинусит у похилому віці

14.01.19 - оториноларингологія

Пелешенко Наталія Олександрівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломій ченка АМН України»

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Заболотний Дмитро Ілліч, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», директор

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Мельников Олег Феодосійович, ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України», завідувач лабораторії патофізіології та імунології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Безшапочний Сергій Борисович, ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри оторино ларингології з курсом судової медицини

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Тишко Федір Олексійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри оториноларингології

Захист відбудеться 23 жовтня 2009 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, Україна, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (03057, Україна, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 17 вересня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Загальновизнано, що серед захворювань верхніх дихальних шляхів запального характеру найбільш поширеними є хронічні риносинусити (Г.Е. Тимен, П.Г. Винничук, 1987; Ю.В. Мітін та ін., 1994; С.Б. Бесшапочний та ін., 1999; Ю.М. Овчинников, В.М. Свістушкін, 1999; С.М. Пухлик, 2001; Д.І. Заболотний та ін., 2002; М.М. Кобицький, 2005).

По кількісній оцінці діагностичних підходів та методів лікування хронічний риносинусит займає одне з провідних місць в оториноларинго логічній практиці та щільно пов'язаний з розвитком патологічних процесів в органах дихання інфекційного та алергічного характеру (М.С. Плужников, 1981; Д.І. Заболотний та ін., 2001; Ю.І. Фещенко та ін., 2002; Raeburn, Giembycz, 1997).

Лікування хронічних риносинуситів до сих пір є актуальною проблемою ринології, а частота виникнення під час захворювання різних патологічних процесів, у тому числі й алергічних, у приносових пазухах та інших відділах дихальних шляхів, особливо при малоефективній терапії даної нозології, акцентують необхідність пошуку нових підходів до підвищення ефективності лікування цього захворювання за рахунок використання нових фармакологічних засобів з протизапальною та імуномодулюючою активністю (Д.І. Заболотний та ін., 2001; С.М. Пухлик, 2001; Д.Д. Заболотна, 2002: В.І. Нестерчук, 2004).

Особливої актуальності у вивченні даної проблеми набувають дослідження особливостей течії ХР, методів дослідження імунопатогенезу у похилому віці. Це пов'язано, з одного боку, з тим, що у старіючому організмі відбуваються різні обмінні зміни, яки сприяють зниженню імунологічного потенціалу, його ролі у захисних реакціях організму, спостерігається підвищення рівня аутоімунних реакцій, накопичується значне число хронічних захворювань, пов'язаних з послабленням імунітету, погіршенням функціонування сосудів та нервової тканини (Н.Н. Сиротінін, 1966; Г.М. Бутенко, 1998; Г.М. Бутенко та ін., 2007; И.М. Трахтенберг, А.А. Поляков, 2007; Т. Makinodan, 1970). Крім того більшість існуючих імуномодуляторів не є ефективними в осіб похилого віку. У значному ступені вікова недостатність системи імунітету може бути скорегована застосуванням сучасних імуномоделювальних засобів, особливо тих, що поряд з вищевказаними мають ще й додаткові антиоксидантні, детоксикаційні та ноотропні властивості (Г.М. Бутенко та ін., 2007).

Сучасний рівень розвитку імунології, перш за все клінічної, у частині вивчення препаратів різного профілю для виявлення в них імуномодулюючих властивостей (Г.Н. Дранник та ін., 1999; В.М. Манько та ін., 2003), диктує на необхідність визначення нових поколінь антифлогистивних препаратів не тільки на запальний процес у слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, але й на механізми імунітету, включаючи локальний та системний профілі про- и протизапальних цитокінів. Особливого значення набуває можливість дослідження цих препаратів відносно механізмів мукозального імунітету у відповідності до сучасних концепцій вивчення механізмів локального імунітету та їхнього значення у діагностиці вторинних імунодефіцитів (О.Ф. Мельников, Д.І. Заболотний, 2002, 2003).

Відомо, що постійне застосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії може викликати антибіотикорезистентність, особливо це виражено у осіб похилого віку, коли є пригнічення всіх функцій організму. Визнано, що деякі лікарські засоби пригнічують функцію війчастого епітелію та можуть сприяти розвитку хронічного процесу (Д.И. Тарасов, Г.З. Пискунов, В.А. Клевцов, 1982). Пошук нових імуномодулюючих препаратів, які могли би впливати на процеси запалення у хворих похилого віку на хронічний риносинусит, є актуальною проблемою також і в зв'язку зі зростанням кількості осіб похилого віку в останній час.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної теми ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України: «Визначити роль вірусів у розвитку запальних процесів верхніх дихальних шляхів та вуха», № держреєстрації 0106U000407.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з загостренням хронічних катаральних риносинуситів у осіб похилого віку.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічної течії у хворих на ХР похилого віку та стан локальних і системних факторів імунітету.

2. Провести порівняльну клініко-імунологічну паралель між контрольними групами та хворими на ХР різного віку.

3. Вивчити вплив тіоцетама і його складових на функціональну активність та фенотипічні властивості імунокомпетентних клітин крові хворих.

4. Дослідити у експерименті вплив тіоцетама та синупрета на формування антитіл до мікробних антигенів і стан факторів природженого імунітету у тварин різного віку.

5. Провести комплексне лікування хворих похилого віку з хронічним катаральним риносинуситом із застосуванням тіоцетама, надати клініко-імунологічну оцінку ефективності терапії.

Об'єкт досліджень: стан верхніх дихальних шляхів, зокрема носу, у осіб похилого віку, хворих на хронічний катаральний риносинусит, пацієнтів контрольної групи, місцевий та системний імунітет у нормі і патології, вплив фітопрепаратів та імуномодуляторів на стан імунітету у тварин різного віку у нормі та в умовах імунодефіциту.

Предмет досліджень: стан слизової оболонки носу, функціональні показники її стану, перебіг хронічного риносинуситу, реакції гуморального та клітинного імунітету, захисні білки та цитокіни у осіб та експериментальних тварин.

Методи досліджень: клінічні, клініко-інструментальні, патофізіологічні, імунологічні, імунофармакологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих даних. Проведена порівняльна харак теристика клініко-імунологічного стану хворих на ХР різного віку та прак тично здорових донорів, запропонована бальна система інтегральної оцінки.

Вперше дана розгорнута імунологічна характеристика факторів локального та системного клітинного і гуморального антиінфекційного імунітету, рівня цитокінів різної спрямованості у хворих похилого віку з загостренням хронічного катарального риніту. Визначені імуномодулюючі ефекти базового препарату для терапії ХР - синупрета. В умовах експерименту досліджено вплив тіоцетама та його складових на формування антитіл к мікробним антигенам та реакції клітинного типу. Обґрунтована адитивна дія препаратів при їх сумісному використанні. Дана клініко-імунологічна оцінка ефективності комплексного лікування хворих похилого віку з загостренням риносинуситу та показана ефективність запропонованої технології лікування.

В умовах експерименту виявлена імуномодулююча активність тіоцетама, що дозволило удосконалити метод консервативного лікування хворих з хронічним риносинуситом в похилому віці. Виявлено, що застосування тіоцетама та синупрета супроводжувалось нормалізацією локальних та системних факторів імунітету.

Теоретичне і практичне значення отриманих результатів. Запропонована нова технологія лікування хворих похилого віку з загостренням риносинуситу з використанням тіоцетама.

Рекомендовано набір більш простих та інформативних тестів для оцінки імунного статусу хворих похилого віку з загостренням риносинуситу.

Бальна система інтегральної характеристики клініко-імунологічного стану хворих дозволяє комплексно оцінювати початковий статус хворих та ефективність запропонованої терапії.

Впровадження результатів дослідження. Отримані результати впроваджені в лікувальну роботу відділення запальних захворювань ЛОР-органів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

Матеріали дисертації використовуються в лекціях та практичних заняттях циклу отоларингології НМУ імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Особистий вклад здобувача полягає у розробці методологічної основи роботи, адекватному формулюванні мети та задач досліджень, у аналізі та узагальнюванні спеціальної вітчизняної та закордонної літератури. Автор брав безпосередню участь в клінічному обслідуванні хворих, інструментальних дослідженнях та лікуванні. При проведенні експериментальних робіт автор самостійно обробляв тварин та отримував матеріали, брав участь в його досліджуванні (експериментальна частина роботи виконувалась на базі лабораторії імунології та патофізіології, під керівництвом д.м.н., проф. О.Ф. Мельникова). Самостійно провела аналіз даних, їх статистичну обробку, наукову інтерпретацію отриманого фактичного матеріалу, розробила основні положення роботи та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на Щорічних оториноларингологічних конференціях (2007- 2008 рр.): на Щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Гострі та хронічні захворювання вуха. Сучасні технології діагностики та лікування» (15-16 жовтня 2007 р., м. Миргород); Щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Нові технології в оторино ларингології. Сучасні методи фармакотерапії в оториноларингології» (13-14 жовтня 2008 р., м. Ялта). Результати проведених досліджень обговорювались на засіданнях Вченої Ради ДУ «Інституту оторино ларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України».

Публікації. За темою дисертації було опубліковано 8 робіт, з них 3 статті у фахових науково-практичних виданнях, рекомендованих ВАК України. Тези роботи надруковано у збірках матеріалів Щорічних традиційних осінніх конференцій «Фармакотерапія в оториноларингології», «Гострі та хронічні захворювання вуха. Сучасні технології діагностики та лікування», «Нові технології в оторино ларинго логії. Сучасні методи фармакотерапії в оториноларингології».

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій, списку літературних посилань. Робота викладена на 137 сторінках машинопису, містить 42 таблиці, 27 рисунків. Покажчик літератури містить 187 джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Матеріали, які використані у даній роботі, були отримані при обстеженні 110 хворих на хронічний катаральний риносинусит (ХКР) и 30 практично здорових осіб, яких було обстежено клінічно та лабораторно, включаючи розгорнуті імунологічні дослідження, які лікувалися амбулаторно на базі Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка. Клінічний діагноз ХКР визначався на основі скарг, анамнестичних даних, результатів ЛОР-обстеження, ендоскопії носової порожнини, акустичної ринометрії та визначення транспортної функції миготливого епітелію. Стан слизової оболонки додатково оцінювали також за рівнем мікробного запліднення, факторів місцевого імунітету, а стан організму в цілому - за показниками, що характеризують системний імунітет. У цілях встановлення патології з боку приносових пазух застосовувалася ультразвукова діагностика або рентгенографія, КТ та МРТ. В дослідження були включені пацієнти, яким на підставі даних рентгенографії приносових пазух, даних УЗД дослідження, КТ та МРТ а також даних анамнезу встановлювали діагноз хронічний катаральний риносинусит. Переважно процес локалізувався в верхньощелепних синусах та гратчастому лабіринту, при огляді даних рентгенологічних досліджень було виявлено негомогенне затемнення синусів чи потовщення слизової оболонки. Відбір до групи контролю проводився за тими же критеріями.

Експериментальні дослідження здійснювалися на базі Інституту отоларингології, під час проведення робіт було використано 208 щурів Wistar масою від 150 до 220 г. При роботі з тваринами застосовувалися принципи гуманного поводження із лабораторними тваринами, визначені Європейською конвенцією та наказами Міністерства охорони здоров'я України.

Розподіл хворих та здорових осіб за окремими варіантами обстеження надано у таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристика хворих та осіб контрольної групи за окремими варіантами клінічного та лабораторного обстеження

Характер обстеження	Групи осіб, що обстежувалися
	ХКР	контрольна
	літні	молоді
ЛОР-огляд	80	30	30
Дослідження транспортної функції миготливого епітелію	25	20	30
Акустична ринометрія	28	20	19
Ендоскопічні дослідження	33	12	10
Мікробіологічні дослідження	38	20	25
Імунологічні дослідження	71	20	20
Лікування за стандартною методикою	38	не проводилося	не проводилося
Лікування за схемою, що пропонується	46	не проводилося	не проводилося

Імунологічні дослідження проводилися у трьох напрямках. Перший включав визначення загального імунологічного статусу (кількісні та функціональні характеристики основних типів імунокомпетентних клітин, факторів неспецифічної резистентності, імуноглобулінів сироватки крові та прозапальних цитокінів). Другий напрямок стосувався специфічних реакцій імунітету на антигени сполучної тканини (білковий антиген типу Сооle) та окремих мікробів. Третій напрямок включав експериментальне вивчення імуномодулюючих властивостей препаратів для терапії хворих на ХКР в похилому віці.

Патофізіологічні методи включали моделювання імунодефіцитного стану у експериментальних тварин шляхом введення малих імуносупре сивних доз циклофосфану.

Статистичні методи аналізу даних включали непараметричні критерії, такі, як критерій U (Вілкоксона-Манна-Уітні), точний метод Фішера, метод кутового перетворювання, метод подвійних рядків (Е.В. Гублер, 1978; Wolters, 1987).

Матеріал, наданий в роботі, отриманий при обстеженні 110 хворих на ХКР пацієнтів похилого та молодого віку (80) і 30 осіб контрольної групи (практично здорові особи також двох вікових категорій). Експериментальні дані отримані на 208 щурах лінії Wistar розведення віварію Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті проведених клініко-лабораторних досліджень показано, що у хворих на хронічний катаральний риносинусит, який поєднувався з різними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, більш виражені клінічні прояви хронічного риносинуситу (тривалість загострення та ремісії, спектр скарг та ін.) чіткіше спостерігалися у групі, де поєднувалось декілька патологічних процесів. Особливо виразно це проявлялося при поєднуванні ХКР з хронічним тонзилітом та хронічним фарингітом, у той час коли хворі на хронічний пародонтит і хронічний бронхіт мало відрізнялись за своїми клінічними течіями від хворих на «чистий» ХКР. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень А.Н. Арєфьєвої та ін. (1999), Д.Д. Заболотної (2002) при дослідженні течії ХКР та хронічного декомпенсованого тонзиліту.

Клінічне обстеження хворих на ХКР похилого віку показало, що перебіг риносинуситу має в них наступні особливості у порівнянні з більш молодшими хворими на ХКР:

- млявий, торпідний характер перебігу запального процесу;

- «стертість» симптомів при загостренні процесу;

- часті інфекції ВДШ (грип, ГРВІ);

- наявність значної супутньої патології, а саме (у порядку зменшування) - хронічні фарингіти, пародонтит з проявами атрофії слизової оболонки, панкреатити, холецистити, різні патологічні прояви легенів та центральної нервової системи;

- зниження активності миготливого епітелію;

- змінення прохідності носових ходів;

- переважання набряклості слизової оболонки носу над гіперемією з проявами атрофії;

- негомогенне затемнення синусів чи потовщення слизової оболонки при проведенні рентгенологічних досліджень.

Відомо, що рецидивні інфекційно-запальні процеси в області верхніх дихальних шляхів можуть бути клінічним проявом імунної недостатності (О.Ф. Мельников та ін., 2002; К.А. Лебедев, І.Д. Понякіна, 2003; Г.Н. Дранник, 2006; Б.А. Нікулін, 2008).

У зв'язку з цим, для визначення патогенно значимих відхилень у стані імунологічних механізмів захисту та адаптації у хворих на хронічний катаральний риносинусит було проведено тестування стану місцевого та системного імунітету та факторів неспецифічної резистентності між групами хворих на ХКР молодого та похилого віку.

Імунологічне обстеження даного контингенту хворих на ХКР показало, що для практично здорових літніх осіб у порівнянні з молодшими характерним є зниження рівня секреторного імуноглобуліну А в слині, виявлення анамнестичних антитіл до алогенної сполучної тканини класу Е у сироватці, а також зниження числа клітин крові, здатних фагоцитувати інертний матеріал. У тій же вікової групі, але за наявності у обстежених пацієнтів ХКР, число різних відхилень від норми набагато більше. Наприклад, у ротоглотковому секреті визначаються підвищені рівні як секреторного IgA, так і сироваткового прозапального IgG. У периферійній крові хворих на ХКР літніх людей визначається знижений зміст Т-лімфоцитів та фагоцитуючих клітин, а вміст великих гранулярних лімфоцитів, інтерлейкіна-1 и фактора некрозу набряків, інтерферона-альфа достовірно підвищується, що може вказувати на можливі аутоімунні механізми пролонгації запалювального процесу в слизової оболонці верхніх дихальних шляхів (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристика факторів природженого імунітету у пацієнтів контрольних груп та хворих на ХКР похилого віку

Групи	Природна клітинна цитотоксичність	Функція Т-лімфоцитів
	БГЛ,%	Деструктивна активність, % руйнування мішеней	ІВЛ
ХКР (літні)	0,3* (0-2)	26,1 (20-33)	0,7 (0,5-1,1)
Контроль (літні)	2,5 (1-4)	24,6 (22-31)	0,8 (0,5-1,1)
Контроль (молоді)	3,5 (2-5)	44,3 (26-68)	0,55 (0,4-0,8)
ХКР (молоді)	1,0 (0-2)	38,5 (28-50)	0,8 (0,4-1)

Примітка. * - достовірно у відношенні до контролю молодих (р<0,05).

Завершуючи викладання матеріалу з клініко-імунологічного статусу хворих на ХКР літніх людей, ми намагалися здійснити інтегральну оцінку стану хворих як за клінічними, так і за лабораторними (переважно імунологічними) ознаками та критеріями. В основу був покладений метод бальної оцінки стану хворих на хронічний катаральний риносинусит, запропонований Г.Д. Тарасовою (2007), який ми модифікували у клінічній частині та суттєво розширили в застосуванні досліджень параметрів місцевого і системного імунітету, що, на наш погляд, значно об'єктивізує оцінку стану хворих на ХКР на момент обстеження. Як і у базовій роботі, ми проводили оцінку за 4-х бальною шкалою (від 0 до 3 балів).

Сумарні результати клінічних та імунологічних досліджень різних параметрів, що були отримані в процесі аналізу клінічних даних і даних імунограм від 12 пацієнтів у кожної групі, показали, що у молодих осіб контрольної групи практично не виявляється суттєвих відхилень в стані верхніх дихальних шляхів, тоді як при хронічному катаральному риносинуситі середній бал складає 1,04. У практично здорових літніх донорів мають місце відхилення у стані верхніх дихальних шляхів за рядом параметрів від аналогічної групи молодих осіб, середній бал яких за клінічними ознаками складає 0,41 (у молодих донорів - 0). Число відхилень за клінічними ознаками підвищується у хворих на ХКР та складає у літніх осіб 1,43. Більш значними були відхилення за станом дихання та нюхання, рівнем ринореї (таблиця 3). Згідно з критерієм «t» усі описані відхилення є достовірними.

Таблиця 3. Бальна оцінка клінічних ознак у практично здорових донорів та хворих на ХКР різного віку

Ознаки	Середній бал
	К молоді	ХКР молоді	К літні	ХКР літні
Дихання	0	1,2	1,0	2,2
Ринорея	0	2,1	0,5	2,1
Нюхання	0	0,9	0,2	1,1
Транспортна функція епітелію	0	1,8	0,3	1,9
УЗ-дослідження	0	0,5	0,5	0,8
Термометрія	0	0,6	0	0,6
Сумарно	0	1,04	0,41	1,43

Ще більш виражені відміни між практично здоровими донорами виявлені при вивчанні у них імунологічних параметрів місцевого та системного імунітету. Якщо у молодих донорів виявлені незначні відхилення (середнє значення бальної оцінки відхилень в імунограмах = 0,04), то у практично здорових літніх донорів це значення складало 0,82 (р<0,001).

Молоді хворі на ХКР демонстрували практично такі ж показники відхилень, що й практично здорові літні донори (середнє значення відхилень = 0,9). У хворих на ХКР похилого віку усі відхилення у дослідженні параметрів імунної системи були вище 2 балів (2 та більш відхилення в показниках стану імунної системи) та складали середній бал 2,38 (р<0,01).

Об'єднання бальних показників клінічних та імунологічних досліджень зберегло таку ж саму тенденцію, що була виявлена - відхилення в клініко-імунологічній оцінці у осіб похилого віку, віднесених до групи контролю, у 15 разів вище, ніж у здорових молодих донорів, у той час як при ХКР різниця між молодими і літніми хворими за рівнем інтегральних відхилень склала 1,8 разу (рис. 1). Цілком вірогідно, що виявлені відхилення у практично здорових літніх донорів обумовлені не тільки онтогенетичними зсувами у стані системи імунітету, але й наявністю супутніх захворювань, погіршенням нервової трофіки та судинної регуляції, про що було відомо вже давно (Н.Н. Сиротінін, 1966; Г.М. Бутейко, 1998; І.М. Трахтенберг, А.А. Поляков, 2008).

Рис. 1. Інтегральне вираження відхилень за клініко-імунологічними показниками у хворих на ХКР та пацієнтів контрольних груп різного віку.

Аналізуючи наявний спектр різних протизапальних препаратів та імуномодуляторів широкого спектру дії, ми зробили висновок відносно доцільності експериментальної апробації з метою терапії ХКР у похилому віці таких препаратів, як синупрет, який з успіхом застосовується для лікування запальних захворювань носу, та нового вітчизняного комбінованого препарату тіоцетам, що разом з імуномодулюючими, кардіо- та гепатопротекторними діями має у своєму складі пірацетам, який сприяє відновленню енергетики та поліпшенню кровопостачання головного мозку в похилому віці.

Окрім того, підставою для експериментальної перевірки імуномодулюючих властивостей препарату синупрет є його спроможність опосередковано впливати на формування реакцій місцевого та системного імунітету (О.Ф. Мельников та ін., 2007). Разом з цим, зниження рівня запальної реакції слизової оболонки носу може сприяти послабленню імунного захисту, неповної елімінації антигенів механізмами запалення та імунітету, що буде надавати підставу для застосування імуновідновлювальної терапії (К.А. Лебедев, І.Д. Понякіна, 2003). В зв'язку з вказаними передумовами було проведено ряд досліджень, спрямованих на вивчення наступних аспектів у механізмах дії синупрета:

- вплив препарату на розвиток реакцій гуморального та клітинного імунітету у нормальних молодих і старих тварин;

- вплив синупрета на реакції клітинного та гуморального імунітету у імунодефіцитних тварин різного віку;

- стан клітин та маси лімфоїдних органів, який обумовлюється дією препарату.

Експериментальні дослідження дозволили встановити, що новий комбінований препарат тіоцетам в умовах in vitro стимулював клітини лімфоїдного ряду (збільшення CD25+ клітин), сприяв експресії на Т-лімфоцитах людини рецептора до ЕБ та достовірно стимулював природну опосередковану клітинну цитотоксичність. В умовах експерименту in vivo виявлено вплив препарату на активність ЄЦК крові як у молодих, так і у старих тварин. Була виявлена достовірна стимуляція формування антитілопродукуючих клітин (АПК) у старих тварин.

Вивчення імуномодулюючої активності фітопрепарату синупрет показало, що в умовах норми препарат не впливав на число АПК в селезінці тварин різного віку й лише частково відновлював число АПК у старих тварин при моделюванні у них імунодефіцитного стану. Таким же чином препарат впливав на імунну цитотоксичність клітин периферійній крові при формуванні у тварин різного віку імунодефіцитного стану. Був відкритий один з механізмів регенераційної дії препарату «Синупрет», який заключається у спроможності збільшувати клітинну масу лімфоїдних органів, перш за все вилочкової залози і сприяти наповненню паренхіми лімфоїдними клітинами, тобто впливати на гемопоез та міграційні властивості імунокомпетентних клітин. Оскільки у похилому віці має місце інволюція лімфоїдної тканини (у тому числі й вилочкової залози), логічно вважати, що застосування синупрета в лікуванні хворих на інфекційно-запальні захворювання є достатньо обґрунтованим та необхідним.

Сумісне застосування у тварин синупрета та тіоцетама породжувало виразний адитивний ефект - спостерігалась активація імунних процесів клітинного (ЄЦК) та гуморального (АПК) характеру - як у нормі, так і (особливо) при імунодефіциті. Отримані дані дозволяють рекомендувати використання препаратів в лікуванні інфекційно-запальних захворювань у літніх людей, оскільки імунодефіцит, який формується у цьому віковому періоді, складається з природного онтогенетичного фактору та імунної недостатності під впливом супутніх захворювань, змін у мікроциркуляції та дії мікроорганізмів та їх токсичних продуктів.

Клінічна апробація препаратів синупрет та тіоцетам. Отримані експериментальні дані стали підставою для апробації сумісного застосування вказаних препаратів у комплексному лікуванні хворих на ХКР. Результати клінічного використання тіоцетама та синупрета були отримані при обстеженні двох груп хворих на ХКР в загальній кількості 80 осіб. Першу групу (групу порівняння - ГП) складали хворі, для лікування яких застосовували препарат синупрет на фоні базової терапії. Другу (основну групу - ОГ) складали хворі на ХКР похилого віку, яким до складу базової терапії додатково вводили пероральний прийом синупрета та парентеральне введення тіоцетама. Базова терапія в обох групах була однаковою - Три Vi +, діазолін, додатково вітамін С в/м'язово; у випадках підвищеного виділення слизі застосовувався санорин.

Аналіз скарг хворих свідчить, що до початку лікування інтенсивність таких звернень була приблизно однаковою в обох групах. Позитивні прояви при проведенні лікування в обох групах відмічалися вже на 7 день після його початку, однак число таких проявів превалювало в основній групі. Подібна тенденція зберігалась і у більш віддаленому періоді. Аналогічним чином були проведені дослідження об'єктивного статусу хворих на ХКР в основній та порівняльній групах. Аналізуючи динаміку об'єктивних симптомів можна відмітити, що поліпшення носового дихання спостерігалося в обох групах вже у перші дні застосування препаратів, однак достовірні відзнаки у групах проявлялися на 7 день та зберігались по параметру ускладненого носового дихання на протязі 12 місяців. Ефективність проведеного лікування базувалась на наявності змін суб'єктивних та об'єктивних клінічних показників: відсутності скарг хворого, нормалізації чи значному поліпшенні носового дихання, зменшення патологічних виділень із порожнини носа, динаміки даних УЗД, акустичної ринометрії та транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа, а також зменшення кількості рецидивів захворювання на протязі року. У подальшому аналізу були підвергнуті клінічні дані відносно захворюваності на ГРЗ, грип та бронхіт осіб, що пройшли лікування, та числа рецидивних випадків ХКР на протязі року після проведеного лікування. Результати цих спостережень свідчать про те, що застосування комбінації препаратів знижувало рівень захворюваності відносно гострих інфекційно-запальних хвороб (ОРЗ, бронхіт) і також кількість випадків загострень ХКР (таблиця 4).

Таблиця 4. Число загострень ХКР та захворюваність інфекційно-запальними хворобами дихальних шляхів при лікуванні хворих на ХКР різними способами

Захворювання	Число випадків на протязі року
	основна група (50)	порівняльна група (30)
Загострення ХКР	19	10*
ГРЗ	11	14*
Бронхіт	0	1
Не хворіли	20	5

Примітка. * - достовірні відзнаки між групами.

Дослідження стану місцевого імунітету проводились до початку лікування, на 7 і 30 дні після початку та через 12 місяців після його завершення. Оцінку проводили шляхом визначення секреторної та мономірної форм імуноглобуліну А, імуноглобуліну G, а також за рівнем епітеліальних клітин у твердій фазі ротоглоточного секрету. При використанні тіоцетама та синупрета (група ОГ) відмічена позитивна динаміка в змісті секреторної форми імуноглобуліну А, яка в РС відновлювалась практично до рівня контролю, трохи знижуючись до 12-місячного терміну спостережень. В порівняльній групі у перші дні не відмічалось суттєвого підвищення цього імуноглобуліну, однак у подальшому трапились деякі зміни - на 30 день його зміст був достовірно вище початкового рівня, а до 12-місячного терміну спостережень він знизився до вказаного вище рівня. Ці дані свідчать про те, що у ротоглоточному секреті знижується число запальних клітин та збільшується кількість епітеліальних клітин зі збереженою структурою. Це дозволяє вважати, що зміцнюється процес регенерації в епітеліальному шарі слизових оболонок верхніх дихальних шляхів (О.В. Дюмін та ін., 1990; О.Ф. Мельников та ін., 2001, 2002).

Важливим компонентом в оцінці ефективності лікування хворих на ХКР є наявність прозапальних цитокінів в ротоглоточному секреті. Як було встановлено раніше, зміст інтерлейкіну 1 та фактору некрозу пухлини в РС літніх хворих на ХКР суттєво підвищений. Проведені дослідження змісту вказаних цитокінів у динаміці лікування на 7 день від його початку свідчать про достатньо швидкий терапевтичний ефект комбінованого лікування. Зниження рівня ІЛ1 та ФНО у сироватці крові згідно з даними ряду дослідників (Н.М. Бережна, В.Ф. Чехун, 2000; Romagnani et al., 2001) є прогностично сприятливою ознакою. Вона вперше виявлена нами, коли визначались параметри прозапальних цитокінів у ротоглоточному секреті при ХКР в процесі лікування. Подібні дані були отримані при визначенні ролі цитокінів в імунодіагностиці різних захворювань (Т.П. Іванюшко та ін., 2000; Л.В. Ковальчук та ін., 2000; І.С. Мащенко, А.В. Самойленко, 2002; С.А. Кетлинський, А.С. Сімбірцев, 2008).

Таким чином, використання у комплексному лікуванні хворих на ХКР синупрета, препарату протизапальної дії, та тіоцетама, багатопланового імуномодулятора нового покоління з широким спектром модулюючих впливів на імунну та нервову системи, сприяє заспокоєнню запальних явищ у слизової оболонки носової порожнини, зниженню рівня прозапальних цитокінів, підвищенню рівня захисних імуноглобулінів слизової оболонки та нормалізації клітинного складу ротоглоточного секрету.

При вивченні стану системного імунітету в процесі лікування хворих на ХКР встановлено, що при використанні цих лікувальних схем суттєвих відзнак у змісті Т- та В-лімфоцитів на 7-й день від початку лікування зафіксовано не було, однак на 30 день у хворих основної групи показники рівня основних субпопуляцій лімфоцитів залишались на рівні контрольних значень, тоді як у порівняльній групі була виявлена достовірна тенденція до зниження числа Т-лімфоцитів.

При проведенні комплексної терапії хворих на ХКР не було виявлено достовірних змін в рівні IgE и ЦІК, хоча вектор змін у бік зниження цих показників був очевидним, а рівні імуноглобулінів інших класів практично не відрізнялись від норми на 7 та 30 дні досліджень у обох групах.

Дослідження фагоцитарної активності на 7 та 30-й дні у хворих обох груп дозволило встановити, що в основній групі хворих на ХКР, які отримували тіоцетам та синупрет, було виявлено активацію функціональної активності фагоцитуючих клітин крові на 7 день і зниження цих показників до норми на 30 день досліджень. У порівняльної групі ані на 7, ані на 30 день ніяких позитивних змін у рівні фагоцитарної активності не відмічалось. Активуючий вплив на фагоцитуючі клітини пов'язаний, вірогідно, з впливом синергічної дії обох препаратів на систему мононуклеарних фагоцитів крові.

Вивчення впливу лікування на активність ЄЦК крові, котра у літніх хворих на ХКР була нижче нормальних значень, свідчило, що цей показник при комплексному використанні препаратів був на рівні контрольних значень вже на 7-й день від початку лікування, тоді як при використанні базової схеми лікування пожвавлення природної цитолітичної активності не було виявлено зовсім.

Можна вважати, що використання тіоцетама та синупрета створює передумови для нормалізації та активації факторів вродженого імунітету, до представників яких відносяться активність ЄЦК та фагоцитоз (Г.Н. Дранник; К.А. Лебедев, І.Д. Понякіна, 2003).

Більш того, встановлено, що комплексна терапія супроводжувалась зниженням прозапальних цитокінів (ІЛ1 та ФНО) в сироватці крові та збільшенням протизапального цитокіну (ІЛ10) та противірусного фактору (гамма-інтерферон), що відповідно до сучасних поглядів є прогностично сприятливою ознакою (О.В. Зоркова, 2001; Н.М. Бережна, В.Ф. Чехун, 2000; К.А. Лебедев, І.Д. Понякіна, 2003).

Таким чином, проведені дослідження клініко-імунологічної ефективності лікування хворих на ХКР з використанням тіоцетама разом з синупретом показали високу клінічну ефективність запропонованої комплексної терапії, яка за сумою позитивних клінічних ефектів та тривалістю їх збереження перевищує терапію базового характеру зі включенням «Синупрета».

хронічний риносинусит імунітет тіоцетам

Висновки

У роботі приведені клініко-імунологічні узагальнення відносно особливостей течії та імунологічних характеристик хворих похилого віку з загостренням хронічного риносинуситу, експериментально обґрунтовано та клінічно підтверджено застосування комбінованої терапії з використанням тіоцетама та синупрета.

1. Хронічний катаральний риносинусит у літніх людей за основними клінічними ознаками (тривалість течії та ремісії, частота рецидивів) відрізняється від клінічної течії ХКР у осіб молодшого віку, перш за все, торпідністю, тривалістю загострень та «стертістю» симптомів.

2. Імунологічна характеристика хворих на ХКР похилого віку має відмінність від такої ж у молодих хворих: у літніх людей переважають порушення як місцевого, так і системного імунітету, у той час як у більш молодих осіб при ХКР спостерігаються відхилення переважно у місцевому імунітеті. Однією з причин більш вираженої імунної недостатності в похилому віці є наявність хронічних захворювань, які відмічались у 90% обстеженого контингенту.

3. В умовах експерименту виявлена імуномоделююча активність тіоцетама, здатного стимулювати антитілогенез у «старих» тварин та підвищувати функціональну активність різних груп цитотоксичних клітин.

4. Результати досліджень імуномодулюючих властивостей фітопрепа рату синупрет свідчать про те, що його застосування відносно нормальних «старих» тварин сприяє підвищенню маси і особливо клітинності вилочкової залози, у тому числі и при імунодефіциті, що моделюється. Це є підставою для проведення імунореабілітаційної терапії.

5. Сумісне застосування відносно тварин синупрета та тіоцетама приводило до вираженого адитивного ефекту - спостерігалась активація імунних процесів клітинного та гуморального плану - як у нормі, так і (особливо) при імунодефіциті. Отримані дані дозволяють рекомендувати використання препаратів у лікуванні інфекційно-запальних захворювань літніх людей.

6. Включення тіоцетама та синупрета до комплексної терапії хворих на хронічний риносинусит в похилому віці приводило до високого терапевтичного ефекту, який проявлявся в зниженні числа рецидивів захворювання, поліпшенні клінічної течії супутніх хвороб, підвищенні якості життя, зниженні захворюваності на ГРЗ на протязі року.

7. Застосування препаратів супроводжувалось нормалізацією локальних та системних механізмів імунітету, включаючи співвідношення про- та протизапальних цитокінів, на протязі більш тривалого часу, ніж у групі порівняння.

Практичні рекомендації

У хворих на ХР похилого віку необхідно виявляти супутні захворювання верхніх дихальних шляхів та проводити відносно них комплексну терапію.

У плані експрес-діагностики доцільно дослідити рівні секреторного імуноглобуліну А, лактоферину і прозапального цитокіну ІЛ 1 у ротоглоточному секреті як індикаторів активності запалення та оцінки ефективності терапії, що проводиться.

До складу комплексної терапії ХР відносно осіб похилого віку доцільно включати препарат синупрет у поєднанні з тіоцетамом.

Інтегральна характеристика клініко-імунологічного стану хворих на ХР похилого віку об'єктивно може бути оцінена з використанням запропонованої нами бальної шкали клінічних ознак та імунологічних параметрів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Мельников О.Ф. Экспериментальное изучение иммуномодулирующих свойств тиоцетама / Мельников О.Ф., Заболотный Д.И., Пелешенко Н.А. // Імунологія та алергологія. - 2006. - №4. - С. 38-40.

Дисертантом проведені дослідження в експерименті імуномодулюючих властивостей тіоцетама, статистична обробка матеріалу, написання статті.

2. Заболотный Д.И. Состояние иммунитета у лиц пожилого возраста с хроническим катаральным риносинуситом / Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А. // Ринологія. - 2007. - №4. - С. 32-36.

Дисертантом проведені відбір хворих для дослідження, статистична обробка матеріалу, написання статті.

3. Заболотный Д.И. Балльная оценка клинико-иммунологического состояния больных с хроническими риносинуситами различного возраста / Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А. // Ринологія. - 2008. - №1. - С. 19-24.

Дисертантом проведені відбір та клінічну оцінку стану хворих на хронічний риносинусит різного віку, статистична обробка матеріалу, написання статті.

4. Заболотный Д.И. Сравнительная оценка иммуномодулирующих влияний in vitro препаратов тиотриазолина и пирацетама / Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А. // Журн. вушних, носових та горлових хвороб. - 2005. - №5-c. - С. 69-70.

Дисертантом проведені експериментальні дослідження, статистична обробка матеріалу, написання статті.

5. Пелешенко Н.А. Исследование влияния тиоцетама на гуморальные и клеточные реакции иммунитета в эксперименте / Пелешенко Н.А., Мельников О.Ф., Заболотный Д.И. // Імунологія та алергологія. - 2006. - №2. - С. 92.

Дисертантом проведені експериментальні дослідження, статис тична обробка матеріалу, написання статті.

6. Мельников О.Ф. Сравнительное исследование эффективности модуляции антителообразования препаратами «Тонзилгон Н» и «Синупрет» / Мельников О.Ф., Дидиченко Ю.В., Пелешенко Н.А. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №3-с. - С. 170.

Дисертантом проведені дослідження модуляції антитілоутворення препарату «Синупрет», статистична обробка матеріалу, написання статті.

7. Мельников О.Ф. Обоснование применения ноотропов и азогетероциклических соединений в комплексной терапии больных пожилого возраста с ЛОР-патологией воспалительного характера / Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №5-с. - С. 117.

Дисертантом проведені відбір та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

8. Мельников О.Ф. Иммунологическое обоснование применения препаратов «Синупрет» и «Тиоцетам» у больных хроническим катаральным ринитом в пожилом возрасте / Мельников О.Ф., Пелешенко Н.А. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2008. - №5-с. - С. 107-108.

Дисертантом проведені відбір та лікування хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті.

Анотація

Пелешенко Н.О. Комплексне лікування хворих на хронічний риносинусит в похилому віці. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія - ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена клініко-імунологічному обґрунтуванню терапії хворих на хронічний риносинусит в похилому віці з використанням комбінації фітопрепарату «Синупрет» та імуномодулятора з ноотропними властивостями - тіоцетама.

Матеріал, представлений в роботі, отриманий при обстеженні 110 хворих на ХКР пацієнтів похилого та молодого віку (80) та 30 осіб контрольної групи (практично здорові особи також похилого та молодого віку). Експериментальні дані отримані на 208 щурах лінії Wistar розведення віварію Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ.

У роботі приведені клініко-імунологічні узагальнення відносно особистостей течії та імунологічних характеристик хворих похилого віку з загостреннями хронічного риносинусита, експериментально обґрунтовано й клінічно підтверджено застосування комбінованої терапії з використанням тіоцетама та синупрета. Зокрема, встановлено, що хронічний катаральний риносинусит у літніх людей за основними клінічними ознаками (тривалість течії та ремісії, частота рецидивів) відрізняється від клінічної течії ХКР у осіб молодшого віку, перш за все, торпідністю, тривалістю загострень та «стертістю» симптомів.

Імунологічна характеристика хворих на ХКР похилого віку має відміни від такої у молодих хворих: у літніх людей переважають порушення як місцевого, так і системного імунітету, у той час як у більш молодих осіб при ХР спостерігаються відхилення переважно у місцевому імунітеті. Однією з причин більш вираженої імунної недостатності в похилому віці є наявність хронічних захворювань, які відмічались у 90% обстеженого контингенту.

Включення тіоцетама та синупрета до комплексної терапії хворих на хронічний риніт у похилому віці приводило до високого терапевтичного ефекту, який проявлявся в зниженні числа рецидивів захворювання, поліпшенні клінічної течії супутніх хвороб, підвищенні якості життя, зниженні захворюваності ГРЗ на протязі року.

Ключові слова: хронічний риносинусит, імунна недостатність, місцевий та системний імунітет, експериментальна імунофармакологія.

Аннотация

Пелешенко Н.А. Комплексное лечение больных с хроническим риносинуитом в пожилом возрасте. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - отоларингология. - ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины», Киев 2009.

Диссертация посвящена клинико-иммунологическому обоснованию терапии больных с хроническим риносинуситом в пожилом возрасте, с использованием комбинации фитопрепарата синупрет и иммуномодулятора с ноотропными свойствами - тиоцетама.

Материал, представленный в работе, получен при обследовании 110 больных с ХКР пациентов пожилого и молодого возрастов (80) и 30 пациентов контрольной группы (практически здоровые лица также пожилого и молодого возрастов). Экспериментальные данные получены на 208 крысах линии Wistar разводки вивария Института отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМНУ.

В работе приведены клинико-иммунологические обобщения относительно особенностей течения и иммунологических характеристик больных пожилого возраста с обострениями хронического риносинусита, экспериментально обосновано и клинически подтверждено использование комбинированной терапии с использованием тиоцетама и синупрета. Установлено, что хронический катаральный риносинусит у пациентов пожилого возраста по основным клиническим признакам (продолжительность течения и ремиссии, частота рецидивов) отличается от клинического течения ХКР у больных молодого возраста, прежде всего, торпидностью, продолжительностью обострений и «стертостью» симптомов.

Иммунологическая характеристика больных с ХКР пожилого возраста имеет отличия от группы лиц молодого возраста: у пожилых пациентов превалируют нарушения как местного, так и системного иммунитета, в то время, когда у более молодых людей при ХР наблюдаются отклонения преимущественно в факторах местного иммунитета. Одной из причин более выраженной недостаточности в пожилом возрасте есть наличие сопутствующих хронических заболеваний, которые отмечались у 90% обследованного контингента.

В условиях эксперимента выявлена иммунологическая активность тиоцетама, способного стимулировать антителогенез у «старых» животных и повышать функциональную активность различных групп цитотоксических клеток. Результаты исследований иммунномодулирующих свойств фитопрепарата синупрет свидетельствуют о том, что его использование относительно нормальных «старых» животных способствует повышению массы (особенно - клеточности вилочковой железы), в том числе и при иммунодефиците, который моделируется. Это дает основание для проведения иммуннореабилитационной терапии. Совместное применение у животных синупрета и тиоцетама приводило к выраженному аддитивному эффекту - наблюдалась активация иммунных процессов клеточного и гуморального плана - как в норме, так и (особенно) при иммунодефиците. Полученные данные позволяют рекомендовать использование препаратов при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у пожилых людей. Экспериментальные данные позволили установить, что новый комбинированный препарат тиоцетам в условиях in vitro стимулировал клетки лимфоидного ряда, а в условиях in vivo выявлено влияние препарата на активность ЕЦК крови как у молодых, так и старых животных. Была выявлена достоверная стимуляция формирования антителопродуцирующих клеток у старых животных.

Включение тиоцетама и синупрета в комплексную терапию больных с хроническим риносинуситом в пожилом возрасте приводило к высокому терапевтическому эффекту, который проявлялся в снижении числа рецидивов заболеваний, улучшению клинического течения сопутствующих заболеваний, повышению качества жизни, снижению заболеваемости ОРВИ в течение года.

Применение указанных препаратов сопровождалось нормализацией локальных и системных механизмов иммунитета, включая соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, в течение более длительного времени, по сравнению с группой сравнения.

Ключевые слова: хронический риносинусит, иммунная недостаточность, местный и системный иммунитет, экспериментальная иммунофармакология.

Summary

N.O. Peleshenko Complex treatment of chronic rhinosinusitis with patients of advanced age. - A manuscript.

Thesis for obtaining of the degree of Candidate of Medicine with major in Otolaryngology 14.01.19. - Public Establishment O.S. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology and the Ukrainian Academy of Medical Studies, Kyiv, 2009.

This thesis is dedicated to the clinical and immunologic substantiation of patients of advanced age with chronic rhinosinusitis using the combination of the sinupret phytopreparation and tiocetame immune modulator with nootropic features.

The data given in this paper were obtained in the course of study of 110 patients with chronic rhinosinusitis of advanced (80) and young age and 30 persons in the control group (almost healthy persons of advanced and young age). The experimental data obtained from 208 rats of Vyvaria breed from O.S. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology and the Ukrainian Academy of Medical Studies.

Experimentally there was detected the immune modulating action of tiocetame capable of stimulating the genesis of antibodies with «old» animals and activating the functional activities of various groups of cytotoxic cells. The results of studies of the immune modulating properties of sinupret phytopreparation show that the use of this preparation by healthy «old» animals promotes in increase of the mass and number of cells of the thymus gland, including upon simulated immune deficit, which is the basis for application of the immune rehabilitating therapy.

Combined administration of sinupret and tiocetame to animals entailed the pronounced additive effect. There was observed the activation of immune processes in cells and humor both upon normal immune system and upon immune deficit. The obtained data allow recommending the use of the preparations upon treatment of infectious and inflammatory diseases in advanced age.

Inclusion of tiocetame and sinupret in the complex therapy of patients of advanced age sick with chronic rhinitis exercise high therapeutic effect which showed itself in reduction of the number of the disease recurrences, enhancement of the clinical flow of accompanying diseases and lowering of the acute respiratory diseases rate in the course of the year.

Key words: chronic rhinosinusitis, immune insufficiency, local and systemic immunity, experimental immune pharmacology.

...