Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК618.36-008.6-07-084

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностично-профілактичні заходи при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Михайлів Ольга Омелянівна

Львів - 2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Маляр Василь Андрійович, Ужгородський національний університет МОіН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Захист дисертації відбудеться «24_» травня 2009 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано «15» квітня 2009 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Попович А.І. диференціювання ехогенність плацента

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Наявність повноцінної плаценти є основною умовою, яка забезпечує нормальний перебіг гестаційного процесу. У процесі прогресування вагітності плацента поступово змінюється, забезпечуючи роль специфічного виконавчого органу матері і плода (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998; В.Е. Радзинский и соавт., 2004).

Другий триместр вагітності характеризується ростом та диференціюванням плодового русла кровообігу («феталізація» плаценти). Вказані зміни називають «функціональним диференціюванням» плаценти, оскільки вони скеровані на забезпечення збільшених потреб організму, що росте, у кисні та необхідних поживних речовинах. У цьому періоді морфофункціональні перетворення проявляються зближенням материнського та плодового кровоплинів та збільшенням поверхні структур, що приймають участь у безпосередньому контакті між ними (М.В. Федорова, Е.П. Калашникова, 1986; И.С. Сидорова и соавт., 1989).

Одним з показників формування дитячого місця є еволюція ехографічного малюнку плацентарної тканини від дрібних до лінійних, а потім дрібнокрапкових структур з одночасними змінами її ехогенності, здатності відбивати ультразвукові хвилі (А.П. Милованов и соавт., 1990). Суттєве місце у процесі функціонального диференціювання плаценти займає гестаційна трансформація внутрішньоплацентарного кровоплину (Л.И. Титченко и соавт., 2000; М.И. Агеева и соавт., 2006).

Незважаючи на наявність чисельних публікацій, присвячених дослідженню функціональної системи материнський організм-плацента-плід, питання впливу особливостей розвитку дитячого місця на перебіг гестаційного процесу залишається далеким від остаточного вирішення. Тривають дискусії відносно провідних факторів виникнення затримки функціонального диференціювання плаценти. Відсутня єдина точка зору про характер перинатальної патології при невідповідності розвитку плаценти терміну гестації. Вкрай недостатні дані про стан кровоплину у плацентарному судинному руслі при розладах функціонального диференціювання дитячого місця. Не викликає сумнівів актуальність дослідження впливу затримки феталізації плаценти на основні параметри біофізичного профілю плода. Нарешті, потребує вдосконалення пренатальна оцінка розвитку плаценти, перш за все, стану її функціонального диференціювання (М.А. Фукс и соавт., 1990; Л.Б. Маркін та співавт., 1993; И.С. Сидорова и соавт., 1990).

Актуальність вивчення перелічених питань відзначається у резолюції XII з'їзду акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006) та міжгалузевій комплексній програмі «Здоров'я нації» (2002-2011), затвердженій Кабінетом Міністрів України (постанова №14 від 10.01.2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми «Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів» (№ державної реєстрації 01102U007223).

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження - на основі удосконалення діагностично-профілактичних заходів при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти забезпечити зниження фетальної патології.

При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:

1. Дослідити ехогенність плаценти в різні терміни вагітності при фізіологічному та ускладненому перебігу гестаційного процесу.

2. Вивчити особливості гестаційної трансформації внутрішньоплацентарного кровоплину.

3. Розробити бальну шкалу пренатальної оцінки функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця на основі результатів дослідження звукопровідності плацентарної тканини та кровоплину в АП.

4. Визначити провідні чинники ризику затримки феталізації плаценти.

5. Дослідити основні показники біофізичного профілю плода при розладах функціонального диференціювання плаценти.

6. Вивчити пренатальні наслідки проведення профілактично-терапевтичних заходів при затримці феталізації плаценти.

7. Розробити та впровадити у практику пологодопоміжних установ технологію допомоги вагітним при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

Об'єкт дослідження: функціональна система материнський організм-плацента-плід.

Предмет дослідження: розвиток плаценти, плодово-плацентарний кровоплин, біофізичний профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою науковою новизною відрізняються отримані дані про особливості звукопровідності плацентарної тканини при фізіологічному та ускладненому перебігу гестаційного процесу. Значний науковий інтерес становлять результати вивчення особливостей кровоплину у плацентарному судинному руслі при затримці феталізації плаценти. Одержані нові дані про діагностичну цінність дослідження ехогенності плаценти та кровоплину в АП при визначенні стану функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця. Досліджені соціально-біологічні, анамнестичні та пренатальні чинники ризику розладів розвитку плаценти. Суттєвий науковий інтерес становлять одержані дані про характер фетальної патології при затримці функціонального диференціювання плаценти. Заслуговують на увагу результати застосування антигіпоксанта актовегіна та донатора оксида азоту глутаргіну при розладах феталізації плаценти. Розроблена оригінальна наукова концепція здійснення пренатального прогнозу на основі результатів дослідження стану функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена діагностично-прогностична цінність дослідження ехогенності плаценти та кровоплину в АП при розладах функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця. Запропонована бальна оцінка феталізації плаценти на основі визначення звукопровідності плацентарної тканини і показників резистентності кровоплину в АП. Виділені провідні чинники ризику виникнення затримки функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця. Доведена роль розладів феталізації плаценти у розвитку дистресу плода. Визначена доцільність використання антигіпоксанта актовегіна та донатора оксида азоту глутаргіну при затримці функціонального диференціювання дитячого місця. Розроблена, апробована та впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія допомоги вагітним при розладах феталізації плаценти, що забезпечує зниження частоти розвитку дистресу плода в 1,8 разів.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження ехогенності плаценти, кровоплину в АП, показників біофізичного профілю плода у 150 вагітних. При цьому безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, морфологічні, математичні та статистичні методи дослідження. Дисертант самостійно здійснила аналіз отриманих результатів, сформулювала основні положення і висновки. В результаті особисто здобувачем розроблена, апробована і впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія допомоги вагітним при розладах функціонального диференціювання плаценти.

Всі розділи дисертації, а також друковані праці написані здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на 68-ій науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю «Досягнення сучасної медицини» (Львів, 2005), науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України «Актуальні питання акушерства та гінекології» (Львів, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007), пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), І з'їзді перинатологів України (Київ, 2007), науково-практичній конференції «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, 2008), засіданні Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць (з них 3 - у фахових виданнях, затверджених ВАК України), одержано патент на корисну модель № 25603.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 142 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи дослідження, розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (188 джерел). Робота проілюстрована 20 таблицями та 69 малюнками.

Основний зміст роботи

Об'єкт, методи та методологія дослідження. Першу групу спостереження склали 50 вагітних, у яких при 28-30-тижневому терміні гестації була виявлена затримка функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

Дослідження плодово-плацентарного кровоплину проводили за допомогою ультразвукової системи «SА-8000 ЕX». При цьому використовували кольорове доплерівське картування й імпульсну доплерометрію артерії пуповини (АП). Враховуючи, що процеси функціонального диференціювання в ділянках плаценти можуть мати різний ступінь вираженості, для більш точної оцінки плодово-плацентарного кровообігу та для запобігання діагностичних помилок дослідження кровоплину проводили в обох АП (при цьому орієнтувались на гірші показники). Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло - діастолічного співвідношення (С/Д). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної (С) та кінцевої діастолічної (Д) швидкості кровообігу.

При ультразвуковій плацентографії вивчали ехогенність плацентарної тканини. Здатність плаценти відбивати ультразвукові хвилі порівнювали із звукопровідністю печінки плода. Як відомо, ехогенність печінки плода не змінюється протягом всієї вагітності (М.Б. Охапкин и соавт., 1989). Ехографічну стадію зрілості плаценти визначали за критеріями, запропонованими P. Grannum et al. (1979).

Оцінку розвитку плода проводили шляхом динамічного ехографічного спостереження. Мінімальний обов'язковий об'єм фетометрії включав визначення біпарієтального розміру голівки (БПР), довжини стегнової кістки (ДС) і середнього діаметра живота (ДЖ). Вимірювання БПР здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім'яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС плода приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього та поперечного діаметру живота. Вимірювання проводили від зовнішніх контурів поперечного перерізу тулуба плода. Об'єм розширеної фетометрії включав визначення окружності голівки (ОГ) і окружності живота (ОЖ) плода. Обчислювали також відношення ОГ до ОЖ і ДС до ОЖ. При визначенні ОГ і ОЖ плода використовували формули розрахунку, запропоновані В.Н. Демидовым и соавт. (1990): для ОГ - (БПР + ЛПР) х 1,57, де ЛПР - лобно-потиличний розмір голівки, а для ОЖ - (ПЗРЖ + ПРЖ) х 1,57, де ПЗРЖ і ПРЖ - передньо-задній і поперечний розміри живота плода.

Протягом 30-хвилинного ультразвукового обстеження визначали кількість генералізованих (ГР) і тривалість епізодів постійних (що повторювалися не рідше, ніж через 6 с) дихальних (ДР) рухів плода. З метою об'єктивізації дослідження рухової активності плода використовували відносні показники: індекс ГР, який визначався як процентне співвідношення загальної тривалості ГР і часу дослідження, та індекс ДР - процентне співвідношення тривалості постійних ДР плода і часу дослідження. Проводили оцінку м'язевого тонусу (МТ) плода, звертаючи увагу на його здатність повертатись до стану флексії після виконання рухів (Л.Б. Маркін і співавт., 1993).

За даними ехографічної картини робили висновок про кількість навколоплодових вод. За методикою J. Phelan та співавт. (1987) обчислювали індекс амніотичної рідини. При цьому порожнину матки поділяли на чотири квадранти (біла лінія живота розділяла матку на праву та ліву половини, лінія на рівні пупка - на верхню та нижню частини). У подальшому визначали вертикальний розмір найбільшої кишені амніотичної рідини у кожному квадранті. Сума чотирьох значень являє собою індекс амніотичної рідини.

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) плода проводили монітором типу 8030 А фірми «Hewlett-Packard». Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис КТГ здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували наступні показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), амплітуду повільних осциляцій (АповО), частоту повільних осциляцій (ЧповО), частоту виявлення і тривалість ділянок монотонності ритму, кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій і децелерацій частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. При інтерпретації отриманих даних враховували рекомендації А.А. Зелинского и соавт. (2001).

Комплексну оцінку біофізичного профілю плода (БПП) проводили за шкалою, наведеною у наказі № 900 МОЗ України.

Другу групу спостереження склали 50 вагітних із затримкою функціонального диференціювання плодової частини плаценти при 28-30-тижневому терміні гестації, яким призначали антигіпоксант актовегін та донатор оксида азоту глутаргін.

Аналогічні дослідження в різні терміни гестації (22-24 тиж., 28-30 тиж., 34-36 тиж.) провели у 50 жінок з неускладненим перебігом вагітності (третя група спостереження).

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Принципове значення для нормального перебігу гестаційного процесу, адекватної реалізації взаємовідношень між материнським організмом та плодом має морфофункціональний стан плаценти. Плацента змінюється в міру прогресування вагітності, забезпечуючи зростаючі потреби фетального організму. При цьому спостерігається еволюція ехографічного малюнку плацентарної тканини, її ехогенності, властивості відбивати ультразвукові хвилі (А.П. Милованов и соавт., 1990).

Кров від плода до плаценти поступає по двох АП. За газовим складом вона є змішаною, що не пройшла тканинний обмін, оскільки АП є гілками черевної аорти. На поверхні плаценти АП поділяються на гілки, які, пронизуючи хоріальну мембрану, вступають у стовбурові ворсини та дають початок артеріальній системі II та III порядку. Дрібні термінальні ворсинки містять лише капіляри, утворюючи капілярну сітку, що розташована на периферії ворсинок. Артеріальна кров з капілярів збирається у венозну систему і поступає до плода по вені пуповини. Загальна ємність капілярної сітки є значно більшою за ємність артеріальної. Наявність в капілярній сітці венозних гирл й артеріо-венозних шунтів забезпечує різницю тиску та регуляцію швидкості кровоплину в плодовій частині плацентарного кровообігу (М.И. Агеева и соавт., 2006).

Таким чином, єдиним периферичним руслом АП є мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в АП дають інформацію про стан судинного опору плаценти. Протягом другої половини неускладненої вагітності спостерігається достовірне зниження показників резистентності в АП. Це відбувається через інтенсивний ріст її термінального русла та розвиток васкуляризації ворсинчастого дерева (Л.Г. Громыко, 2000).

Наведені дані свідчать про те, що оцінка ехогенності плацентарної тканини та стану кровоплину в АП дозволяє судити про розвиток плаценти, перебіг процесів її функціонального диференціювання.

Проведені дослідження показали, що в нормі при 22-24-тижневому терміні вагітності криві швидкостей кровоплину в АП відрізняються низьким діастолічним компонентом. При цьому С/Д в АП складає 3,68±0,09. Відомо, що характерною ознакою високого судинного опору плодової частини плаценти є зниження діастолічної швидкості кровоплину в АП (Л.И. Титченко и соавт., 2000). У цей період вагітності плодова частина плаценти відрізняється високою ехогенністю. При цьому її відбиваюча здатність перевищує таку печінки плода. На екрані монітору ехоструктура плаценти виглядає світлішою за ехоструктуру печінки.

Друга половина вагітності характеризується наростанням кількості кінцевих ворсин, ростом і диференціюванням плодового русла кровообігу (феталізація плаценти) (М.В. Федорова, Е.П. Калашникова, 1986). Спостерігається зниження судинного опору плаценти (С/Д в АП складає 2,75±0,07; р<0,05). Останнє обумовлює збільшення звукопровідності плацентарної тканини. При 28-30-тижневому терміні вагітності ехосигнал від плаценти і печінки плода має однакову інтенсивність.

У третьому триместрі вагітності (при 34-36-тижневому терміні) спостерігається подальше зниження периферійного судинного опору плодової частини дитячого місця (С/Д в АП складає 2,33±0,06; р<0,05). Збільшення числа, густини розміщення і васкуляризації дрібних ворсин сприяє підвищенню звукопровідності плацентарної тканини (А.П. Милованов и соавт., 1990). Відбиваюча здатність печінки плода перевищує таку плаценти. Внаслідок низької ехогенності плацента виглядає на екрані монітору темнішою за тканину печінки плода.

Із врахуванням отриманих даних, для визначення стану процесів функціонального диференціювання плаценти розроблена шкала бальної оцінки результатів доплерометричного дослідження величини С/Д в АП і порівняльного аналізу ехогенності плацентарної тканини і печінки плода (табл. 1).

Таблиця 1 Пренатальна оцінка розвитку плодової частини плаценти

Параметри	Оцінка в балах
	0	2	3
Величина С/Д в АП	>3,0	3,0-2,5	<2,5
Порівняння ехогенності плаценти і печінки плода	більша у плаценти	однакова	менша у плаценти

У даній шкалі кожен вказаний параметр оцінюється в 0, 2 і 3 бали відповідно до критеріїв, наведених вище. Оцінка 0 балів свідчить про наявність незначних (І ст.), 2 бали - слабих (II ст.), 4 бали - помірних (III ст.), 5 балів - середніх (IV ст.) і 6 балів - виразних (V ст.) ознак функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

Слід було вважати, що оцінка судинного опору та ехогенності дитячого місця дозволить отримати об'єктивну уяву про перебіг процесів розвитку плаценти, буде сприяти вдосконаленню проведення моніторингу формування функціональної системи материнський організм-плацента-плід, здійсненню ефективного перинатального прогнозу.

У першій групі спостереження при 28-30-тижневому терміні вагітності І ст. функціонального диференціювання плаценти мала місце у 20% випадків, II ст. - у 36% і III ст. - у 44% випадків. При цьому С/Д в АП складало, в середньому, 3,24±0,08 (р<0,05). Відмічалось зниження діастолічної швидкості кровоплину. В усіх випадках на екрані монітору ехоструктура плаценти виглядала світлішою за ехоструктуру печінки плода. В подальшому, у цих вагітних при терміні гестації 34-36 тижнів у 12% випадків була виявлена II ст., у 24% - III ст., у 30% - IV ст. і у 34% - V ст. феталізації плаценти.

У вагітних з IV-V ст. функціонального диференціювання плацентарної тканини ехосигнал від плаценти і печінки плода мав однакову інтенсивність. В басейні АП спостерігався низькорезистентний кровоплин. С/Д в АП складало 2,41±0,07. Про задовільний стан плода у цих випадках свідчили результати дослідження основних параметрів його біофізичного профілю. БПП складав 9,6±0,4 бали.

При наявності ІІ-ІІІ ст. функціонального диференціювання дитячого місця ехогенність плаценти перевищувала таку печінки плода. Спостерігалась наявність високого периферичного судинного опору плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в АП відрізнялися низьким діастолічним компонентом. Мали місце високі показники індексів судинного опору, С/Д в АП складало 3,36±0,07. У 10% випадків був зареєстрований термінальний кровоплин в АП (нульовий та реверсний).

Комплексна оцінка основних параметрів БПП при 34-36-тижневій вагітності, ускладненій розладами функціонального диференціювання фетальної частини плаценти, у 12 випадках складала 5-6 балів і у 6 - 4 бали і нижче.

Заслуговує на увагу той факт, що в усіх випадках наявності патологічної оцінки БПП мала місце асиметрична форма затримки розвитку плода. Так, при 34-36-тижневому терміні гестації БПР дорівнював 88,2±0,7 мм, ДЖ - 81,7±0,9 мм, ДС - 67,6±0,6 мм, БПР/ДЖ - 1,08 (р<0,05).

При дослідженні вікових показників жінок другої групи спостереження встановлено, що 20% з них були у віці до 18, 16% - 18-25, 14% - 26-30, 36% - 31-35, 12% - 36-40 і 2% - більше 40 років. Вік батька у 12% випадків був до 18 і у 6% - 40 і більше років. Тютюнопалінням зловживали 10%, вживанням алкоголю - 4% вагітних. Соціальне неблагополуччя, у тому числі нутрітивна недостатність, мало місце у 26%, високі психоемоційні навантаження спостерігались у 30%, важка фізична праця та професійні шкідливості відмічені у 28% випадків. Зріст 150 см і менше мали 10%, масу тіла на 25% більшу за нормальну - 6% жінок. Пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді мав місце у 18% спостережень.

Дані пологи були першими у 32%, третіми і більше - у 12% жінок. Короткий інтергенетичний інтервал відмічений у 6% випадків. Анамнез у 10% вагітних був обтяжений звичним невиношуванням, 4% - антенатальною загибеллю плода, 12% - народженням дітей з малою масою тіла.

Порушеннями менструального циклу страждали 34%, ендокринним непліддям - 6%, хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів - 28%, захворюваннями, що передаються статевим шляхом, у тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс - 26% жінок. Вади розвитку матки мали місце у 2%, неправильне положення матки - у 6%, фіброміома матки - у 8% випадків. Операцію на матці перенесли 6%, на яєчниках і трубах - 8% вагітних.

Декілька дитячих інфекцій в анамнезі мали 30% жінок. Гіпертонічною хворобою страждали 8%, вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом - 8%, хронічними захворюваннями органів дихання - 6%, захворюваннями печінки - 4%, нирок - 22%, предіабетом - 8%, анемією - 32%, міопією та іншими захворюваннями очей - 8% вагітних. Гострі інфекційні захворювання під час вагітності перенесли 24% жінок. Дана вагітність ускладнилася вираженим раннім токсикозом у 14%, гіпертензивними розладами - у 12%, загрозою викидня - у 30%, передчасних пологів - у 26%, АВО-сенсибілізацією - у 2%, резус-сенсибілізацією - у 2%, передлежанням плаценти - у 4%, тазовим передлежанням плода - у 6% випадків.

Дослідження акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей репродуктивної системи, аналіз екстрагенітальних захворювань, ускладнень гестаційного процесу у вагітних другої групи спостереження показали, що основними чинниками розладів функціонального диференціювання плаценти є вік матері до 18 і більше 30 років, соціальне неблагополуччя, у тому числі нутрітивна недостатність, високі психоемоційні навантаження, важка фізична праця і професійні шкідливості, тютюнопаління, порушення менструального циклу, хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів, захворювання, що передаються статевим шляхом, у тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, декілька дитячих інфекцій в анамнезі, захворювання нирок, щитоподібної залози, предіабет, анемія, гострі інфекційні захворювання під час даної вагітності, загроза невиношування.

При 28-30-тижневому терміні гестації І ст. функціонального диференціювання плаценти мала місце у 24% випадків, II ст. - у 34% і III ст. - у 42% випадків. При цьому С/Д в АП складало, в середньому, 3,28±0,09 (р<0,05). Відмічалась низька діастолічна швидкість кровоплину. В усіх випадках на екрані монітору ехоструктура плаценти виглядала світлішою за ехоструктуру печінки плода.

При наявності розладів росту та диференціювання плодового русла кровообігу виявилося за доцільне застосувати антигіпоксант актовегін та донатор оксиду азоту глутаргін. Як відомо, актовегін підвищує аеробний енергообмін клітин, стимулює поступлення та утилізацію кисню, покращує транспорт та використання глюкози, прискорює метаболізм АТФ. Вазодилятація, покращення мікроциркуляції та зниження показників, що характеризують периферичний судинний опір, які спостерігаються при цьому, є вторинними у відношенні до активації кисневого метаболізму судинних клітин. Останнє обумовлює також стимулюючу дію препарату на процеси ангіогенезу, васкуляризацію, розвиток капілярної сітки (Г.Л. Громыко, 2002; Е.П. Гнатко, 2005; Л.Б. Маркін, О.М. Гірник, 2006). Активатор метаболічних процесів актовегін призначали всередину по 200 мг на добу.

Основним фактором, що призводить до порушення регуляції кровообігу в плаценті, є дефіцит ендотеліального фактора релаксації оксиду азоту. Діючою речовиною глутаргіна є L-аргініна глутамат, який має властивості донатора оксиду азоту. Активізація біосинтезу ендотеліального фактора релаксації сприяє вазодилятації, зниженню периферичного судинного опору плодової частини плаценти (З.А. Савина, 2005; Л.Б. Маркін, І.С. Крочак, 2007). Донатор оксиду азоту глутаргін призначали всередину по 250 мг 3 рази на добу.

Оцінка розвитку плаценти у вагітних II групи спостереження при 34-36-тижневому терміні гестації показала у 8% випадків наявність II ст., у 12% - III ст., у 42% - IV ст. і у 38% - V ст. функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця.

У вагітних з IV-V ст. функціонального диференціювання плацентарної тканини ехосигнал від плаценти і печінки плода мав однакову інтенсивність. В басейні АП спостерігався низькорезистентний кровоплин. С/Д в АП складало 2,48±0,8.

Про задовільний стан плода у цих випадках свідчили результати дослідження основних параметрів його біофізичного профілю. БЧСС плода дорівнювала 149,7±4,6 уд/хв. Спостерігався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода. Амплітуда миттєвих осциляцій складала 7,8±0,7 уд/хв, частота - 5,4±0,4 уд/хв. Протягом 20-хвилинного спостереження реєструвалися 5,6±0,4 акцелерацій. Амплітуда останніх складала 23,8±2,3 уд/хв, тривалість - 25,7±2,6 с. Лише в окремих випадках були відмічені поодинокі низькоамплітудні (15,8±0,5 уд/хв) нетривалі (16,3±0,6 с) спорадичні децелерації.

При цьому за 30 хв спостереження реєструвались 5,5±0,4 ГР, а тривалість епізодів постійних ДР плода складала 90,4±7,3 с. Індекс ГР дорівнював 7,3±0,5%, а індекс ДР плода - 6,1±0,4%. Після виконання рухів плід повертався у стан флексії, тулуб його був дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. Навколоплодові води візуалізувалися у більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки вод перевищував 1 см, індекс амніотичної рідини був більше 5 процентилів. БПП складав 9,6±0,5 балів.

При наявності ІІ-ІІІ ст. функціонального диференціювання дитячого місця ехогенність плаценти перевищувала таку печінки плода. Спостерігався високий периферичний судинний опір плодової частини плаценти. Криві швидкостей кровоплину в АП відрізнялися низьким діастолічним компонентом. Мали місце високі показники індексів судинного опору, С/Д в АП складало 3,30±0,08 (р<0,05). У 10% випадків був зареєстрований термінальний кровоплин в АП (нульовий та реверсний).

В усіх випадках при затримці функціонального диференціювання плаценти дослідження ЧСС плода при терміні гестації 34-36 тижнів вказувало на наявність фетального дистресу. БЧСС плода складала 177,3±5,4 уд/хв. Переважно спостерігався ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода. Амплітуда миттєвих осциляцій дорівнювала 3,3±0,5 уд/хв, частота - 3,2±0,4 уд/хв. За 20-хвилинний період спостереження реєструвалися поодинокі (2,3±0,3) акцелерації помірної амплітуди (16,7±1,5 уд/хв) і тривалості (18,2±1,8 с). Тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС плода дорівнювала 31,4±4,2% запису. У 50% випадків відмічені окремі (1,3±0,3) децелерації. Амплітуда останніх складала 17,5±1,8 уд/хв, тривалість 19,6±2,2 с.

Про пригнічення адаптивних рухових функцій плода свідчила наявність лише 2,1±0,4 ГР, поодиноких короткочасних (26,3±4,8 с) епізодів постійних ДР за 30 хв спостереження. Індекс ГР складав 2,4±0,4%, а індекс ДР плода - 2,6±0,5% (р<0,05). Після виконання рухів плід протягом значного часу не повертався до стану флексії, його кінцівки та хребет частково або повністю залишались у розігнутому стані.

При наявності дистресу плода у 40% вагітних мало місце маловоддя. У цих випадках навколоплодові води не візуалізувались у більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної ділянки амніотичної рідини не перевищував 2 см, індекс навколоплодових вод був менше 5 процентилів.

Комплексна оцінка основних параметрів БПП у вагітних другої групи спостереження при наявності затримки функціонального диференціювання фетальної частини плаценти при 34-36-тижневому терміні гестації у 6 випадках складала 5-6 балів і у 4 - 4 бали і нижче.

Заслуговує на увагу той факт, що в усіх випадках наявності патологічної оцінки БПП мала місце асиметрична форма затримки розвитку плода. Для пізньої ЗРП характерним є переважне відставання розмірів внутрішніх органів черевної порожнини плода, особливо печінки, у зв'язку з чим спостерігається невідповідність розмірів живота плода терміну вагітності. При цьому чисельні значення розмірів голівки та довжини стегнової кістки тривалий час залишаються у межах нормативних значень. Тому при асиметричній формі ЗРП відмічається достовірне підвищення відношень ОГ до ОЖ та ДС до ОЖ. Так, при 34-36-тижневому терміні гестації величина ОГ/ОЖ складала 1,29, а ДС/ОЖ - 0,28, що значно перевищували такі при нормальному розвитку плода (р<0,05).

Проведені дослідження показали, що одним з показників функціонального диференціювання дитячого місця є стан ехогенності та судинного опору плаценти. Бальна оцінка звукопровідності плацентарної тканини та плодово-плацентарного кровоплину дозволяє судити про розвиток плаценти, перебіг процесів її феталізації. При затримці функціонального диференціювання плодової частини плаценти у 36% випадків спостерігається розвиток фетального дистресу. Призначення антигіпоксанта актовегіну та донатора оксиду азоту глутаргіну при розладах феталізації плаценти забезпечує зниження частоти розвитку дистресу плода в 1,8 рази.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється у зниженні фетальної патології шляхом удосконалення діагностично-профілактичних заходів при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

1. Одним з показників функціонального диференціювання дитячого місця є зростання звукопровідності плаценти, що знаходиться в причинному зв'язку із збільшенням кількості, щільності розташування та васкуляризації стовбурових ворсин, гестаційною трансформацією внутрішньоплацентарної гемодинаміки.

2. Єдиним периферичним руслом АП є мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти. Протягом другої половини неускладненої вагітності спостерігається зниження судинного опору дитячого місця, показників резистентності в АП.

3. Бальна оцінка ехогенності плацентарної тканини та стану кровоплину в АП дозволяє судити про розвиток плаценти, перебіг процесів її функціонального диференціювання.

4. Провідними чинниками ризику затримки феталізації плаценти є вік матері до 18 і більше 30 років, соціальне неблагополуччя, у тому числі нутрітивна недостатність, високі психоемоційні навантаження, важка фізична праця і професійні шкідливості, тютюнопаління, порушення менструального циклу, хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів, захворювання, що передаються статевим шляхом, у тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, декілька дитячих інфекцій в анамнезі, захворювання нирок, щитоподібної залози, предіабет, анемія, гострі інфекційні захворювання під час даної вагітності, загроза невиношування.

5. Скринінгове дослідження стану процесів функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця доцільно проводити при 28-30-тижневому терміні гестації.

6. При затримці феталізації плаценти у 36% випадків спостерігається розвиток дистресу плода.

7. Використання антигіпоксанта актовегіну та донатора оксида азоту глутаргіну при затримці функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця сприяє феталізації плаценти, формуванню низькорезистентного кровоплину в басейні АП, забезпечує зниження частоти розвитку дистреса плода в 1,8 рази.

Практичні рекомендації

1. Оцінку феталізації дитячого місця слід проводити на основі результатів дослідження ехогенності плаценти та кровоплину в АП. Для визначення ступеню функціонального диференціювання плодової частини плаценти доцільно використовувати бальну оцінку розвитку дитячого місця, запропоновану Л.Б. Маркіним та О.О. Михайлів (патент № 25603).

2. Скринінгове дослідження феталізації плаценти слід проводити при 28-30-тижневому терміні вагітності.

3. При наявності затримки функціонального диференціювання плодової частини плаценти доцільно призначати антигіпоксант актовегін (200 мг на добу) та донатор оксида азоту глутаргін (250 мг 3 рази на добу).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Маркін Л.Б. Діагностично-профілактичні заходи при затримці функціонального диференціювання плаценти / Л.Б. Маркін, О.О. Михайлів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - №5. - С. 63-67.

2. Маркін Л.Б. Особливості гестаційної трансформації плодово-плацентарного кровоплину при ускладненому перебігу вагітності / Л.Б. Маркін, О.О. Михайлів // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2007. - №1. - С.118-120.

3. Маркін Л.Б. Комплексна пренатальна оцінка розвитку плаценти / Л.Б. Маркін, О.О. Михайлів // Практична медицина. - 2007. № 1 (том ХІІІ). С. 10.

4. Пат. 25603 Україна, А61В8/00, А61В8/06. Спосіб пренатальної оцінки феталізації плаценти - Л.Б. Маркін, О.О. Михайлів (UA) - № u 2007 04419; Заявл. 20.04.2007; Опубл. 10.08.2007, «Промислова власність». - Бюл. № 12 - 2007.

5. Маркін Л.Б. Ехографічна оцінка перебігу феталізації плаценти / Л.Б. Маркін, О.О. Михайлів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: Інтермед. - 2007. - С. 441-442.

6. Михайлів О.О. Доплерометричні та ехографічні ознаки передчасного дозрівання плаценти / О.О.Михайлів // Матеріали наукової конференції з міжнародною участю. - Львів, 2007. - С. 61.

Анотація

Михайлів О.О. Діагностично-профілактичні заходи при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2009 рік.

Мета даного дослідження полягала у зниженні фетальної патології шляхом удосконалення діагностично-профілактичних заходів при розладах функціонального диференціювання плодової частини плаценти.

В результаті проведених досліджень отримані нові дані про особливості звукопровідності плацентарної тканини при фізіологічному та ускладненому перебігу гестаційного процесу. Доведено, що одним з показників функціонального диференціювання дитячого місця є зростання звукопровідності плаценти, що знаходиться у причинному зв'язку із збільшенням кількості, щільності розташування та васкуляризації стовбурових ворсин, гестаційною трансформацією внутрішньоплацентарної гемодинаміки.

Виділені провідні чинники ризику виникнення затримки феталізації плаценти. Визначена діагностично-прогностична цінність дослідження ехогенності плаценти та кровоплину в АП при розладах функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця. Запропонована бальна оцінка феталізації плаценти на основі визначення звукопровідності плацентарної тканини і показників резистентності в АП.

Визначено, що скринінгове дослідження стану процесів функціонального диференціювання плодової частини дитячого місця доцільно проводити при 28-30-тижневому терміні гестації.

Визначена роль розладів феталізації плаценти у розвитку дистресу плода. Доведена доцільність використання антигіпоксанта актовегіна та донатора оксида азоту глутаргіну при затримці функціонального диференціювання дитячого місця. Розроблена, апробована та впроваджена у практику пологодопоміжних установ технологія допомоги вагітним при розладах феталізації плаценти, що забезпечує зниження частоти розвитку дистресу плода в 1,8 рази.

Ключові слова: ехогенність плацентарної тканини, феталізація дитячого місця.

Аннотация

Мыхайлив О.Е. Диагностически-профилактические мероприятия при расстройствах функциональной дифференцировки плодовой части плаценты. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины, 2009 год.

Цель данного исследования состояла в обеспечении снижения фетальной патологии путлм усовершенствования диагностически-профилактических мероприятий при расстройствах функциональной дифференцировки плодовой части плаценты. При проведении исследований были поставлены следующие задачи: исследовать эхогенность плаценты в разные сроки беременности при физиологическом и патологическом течении гестационного процесса; изучить особенности гестационной трансформации внутриплацентарного кровотока; разработать балльную шкалу пренатальной оценки функциональной дифференцировки плодовой части детского места на основании результатов исследования звукопроводимости плацентарной ткани и кровотока в АП; определить ведущие факторы риска задержки фетализации плаценты; исследовать основные показатели БПП при расстройствах функциональной дифференцировки плаценты; изучить пренатальные последствия проведения профилактически-терапевтических мероприятий при задержке фетализации плаценты; разработать и внедрить в практику родовспомогательных учреждений технологию помощи беременным при расстройствах функциональной дифференцировки плодовой части плаценты.

В результате проведлнных исследований получены новые данные об особенностях звукопроводимости плацентарной ткани при физиологическом и осложнлнном течении беременности. Доказано, что одним из показателей функциональной дифференцировки детского места является увеличение звукопроводимости плаценты, находящееся в причинно-следственной связи с увеличением количества, плотности размещения и васкуляризации стволовых ворсин, гестационной трансформации внутриплацентарной гемодинамики.

Определены следующие ведущие факторы риска возникновения задержки фетализации плаценты: возраст матери моложе 18 и старше 30 лет, социальное неблагополучие, включая нутритивную недостаточность, большие психоэмоциональные нагрузки, тяжёлый физический труд и профессиональные вредности, табакокурение, нарушения менструального цикла, хронические воспалительные процессы внутренних половых органов, заболевания, передающиеся половым путём, в том числе бактериальный вагиноз и ТОRCH-комплекс, наличие нескольких детских инфекций в анамнезе, заболевания почек, щитовидной железы, предиабет, анемия, острые инфекционные заболевания во время данной беременности, угроза невынашивания.

Установлена диагностически-прогностическая ценность исследования эхогенности плаценты и кровотока в АП при расстройствах функциональной дифференцировки плодовой части детского места. Внедрена балльная оценка фетализации плаценты на основании определения звукопроводимости плацентарной ткани и показателей резистентности кровотока в АП.

Определено, что скрининговое исследование состояния процессов функциональной дифференцировки плодовой части детского места целесообразно проводить в 28-30-недельном сроке гестации.

Показана роль расстройств фетализации плаценты в развитии дистресса плода. Доказана целесообразность применения антигипоксанта актовегина и донатора оксида азота глутаргина при задержке функциональной дифференцировки детского места. Разработана, апробирована и внедрена в практику родовспомогательных учреждений технология помощи беременным при расстройствах фетализации плаценты, что обеспечивает снижение частоты развития дистресса плода в 1,8 раз.

Ключевые слова: эхогенность плацентарной ткани, фетализация детского места.

Annotation

O. Mykhayliv. Diagnostic and prophylactic measures in the disorders of functional differentiation of fetal part of placenta. - Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medicine in the specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. Danylo Halytskyi Lviv National Medical University of Ministry of Health Care of Ukraine, 2009.

The purpose of the given research was to decrease fetal pathology by means of improvement of diagnostic and prophylactic measures in the disorders of functional differentiation of fetal part of placenta.

New data concerning peculiarities of sound conductivity of placental tissue during physiological and complicated course of gestational process were obtained in the result of conducted research. The increase of placental sound conductivity has been proved to be one of the indicators of functional differentiation of the placenta which is in the causal relation with the increase of the amount, density of location, and vascularization of stem fibers, with gestational transformation of internal placental hemodynamics.

Main risk factors of the onset of retarded placental fetalization were sorted out. There was also defined diagnostic and prognostic value of the examination of exogenous placenta and blood flow in the umbilical artery when there are disorders of functional differentiation of fetal part of the placenta. It was suggested to score the placental fetalization based on the determination of placental tissue sound conductivity and indices of resistance of the umbilical artery.

Screening examination of the condition of processes of functional differentiation of fetal part of the placenta was defined to be reasonably conducted during 28-30-week period of gestation.

Placental fetalization disorders were proved to cause the progress of fetal distress. The use of Actovegin antihypoxant and Glutarginum nitrogen oxide donator was determined to be efficient during delayed functional differentiation of placenta. Techniques of help to pregnant women with placental fetalization disorders, that reduce progress frequency of fetal distress in 1.8 times, were developed, approved, and introduced into practice in obstetric institutions.

Key words: exogenous placental tissue, fetalization of placenta.

Перелік умовних скорочень

АМО - амплітуда миттєвих осциляцій

АП - артерія пуповини

АповО - амплітуда повільних осциляцій

БПП - біофізичний профіль плода

БПР - біпарієтальний розмір

БЧСС - базальна частота серцевих скорочень

ГР - генералізовані рухи

ДЖ - діаметр живота

ДР - дихальні рухи

ДС - довжина стегна

КТГ - кардіотахограма

ЛПР - лобно-потиличний розмір

МТ - м'язевий тонус

ОГ - окружність голівки

ОЖ - окружність живота

ПЗРЖ - передньо-задній розмір живота

ПРЖ - поперечний розмір живота

С/Д - систоло-діастолічне співвідношення

ЧповО - частота повільних осциляцій

ЧСС - частота серцевих скорочень

Размещено на Allbest.ru

...