9

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П. Л. Шупика

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

УДК 616.1.-089:616-036.828-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ, ЗУМОВЛЕНИХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЕЮ,

В ПЕРІОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Лісун Юрій Борисович

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, м. Київ.

Наукові керівники

кандидат медичних наук МАЗУР Андрій Петрович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук БІЛЯНСЬКИЙ Леонід Семенович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, головний науковий співробітник відділу хірургії травного каналу та трансплантації кишечнику

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛІСЕЦЬКИЙ Віталій Адамович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології та реаніматології;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор СУСЛОВ Валентин Васильович, Державна установа «Інститут урології АМН України», керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться “6” листопада 2009 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “5” жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.02 кандидат медичних наук М. М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

внутрішньочеревний гіпертензія передопераційний

Актуальність теми. Підвищення внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), патогномонічними симптомами якого є здуття живота, парез кишечнику, спричиняє виникнення патологічних станів, об'єднаних поняттям «абдомінальний компартмент синдром» (АКС).

При прогресуванні внутрішньочеревної гіпертензії (ВЧГ) виникає синдром черевної порожнини (СЧП) - тяжке ускладнення ВЧГ, що проявляється порушенням функції не тільки кишечнику, а й дихальної, серцево-судинної, сечової і центральної нервової систем, що дає можливість різним авторам визначати його як поліорганну недостатність, зумовлену швидким та тривалим підвищенням ВЧТ (M. L. Cheatham, 1999; M. L. N. G. Malbrain, 1999; M. Sugrue, 1995).

G. E. Barnes та співавтори (1988), A. Shachtrup (2002) вважають, що підвищення ВЧТ виникає у 30 % пацієнтів після операцій з приводу захворювань органів черевної порожнини, з яких частота СЧП становить 5,5 %. Летальність від СЧП становить 42 - 68 %, а за відсутності лікування - сягае 100 % Внаслідок перебігу під маскою різних захворювань, ВЧГ може бути пізно діагностована, що приводить до тяжких наслідків. В той же час, їх можна уникнути за умови своєчасного виявлення й лікування цього патологічного стану (M. Sugrue, 1995).

Не існує єдиного погляду на величину та межі норми ВЧТ, а також антропометричних параметрів що можуть впливати на його величину, і, як наслідок, не виділені категорії хворих, для яких визначення вихідного і післяопераційного ВЧТ є вирішальним. Не вивчені клінічні дані про відповідність рівня ВЧТ, отриманого під час прямого та непрямого вимірювання.

Немає єдиної думки щодо етапності оцінки стану хворого з ВЧГ, обсягу та тривалості передопераційної підготовки, строків виконання операційного втручання, вибору раціонального методу інтраопераційного та післяопераційного знеболювання. Не вивчений вплив методів регіонарної анестезії на рівень ВЧТ. Не визначені якісні й кількісні параметри інфузійної терапії, неадекватність якої може спричинити критичний рівень ВЧТ.

Дослідження зазначених проблем є актуальним завданням, що дозволить розробити оптимальну тактику й технологію анестезіологічного забезпечення хворих за вихідної та післяопераційної ВЧГ, сприятиме покращанню результатів їх лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень відділу хірургії підшлункової залози, реконструктивної хірургії жовчовивідних шляхів Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України у складі галузевої наукової програми за запланованою темою «Розробити нові малотравматичні методи лікування деструктивних форм гострого некротичного панкреатиту та визначити їх місце в комплексі лікувальних заходів» (номер державної реєстрації 0105U008902).

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих, що становлять групу ризику виникнення ВЧГ, шляхом розробки об'єктивних критеріїв проведення передопераційної підготовки, забезпечення неускладненого перебігу інтраопераційного та післяопераційного періоду.

Задачі дослідження:

1. Визначити інформативність результатів вимірювання ВЧТ у шлунку й сечовому міхурі та його відповідність тиску, виміряному в черевній порожнині прямим способом. На підставі отриманих даних обґрунтувати можливість моніторування ВЧТ непрямим способом у пацієнтів з захворюваннями органів черевної порожнини й заочеревинного простору до і після операції.

2. Вивчити закономірності змін ВЧТ і перфузійного тиску черевної порожнини (ПТЧП) на етапах анестезіологічного забезпечення у пацієнтів з захворюваннями органів черевної порожнини, обґрунтувати діагностичну, тактичну і прогностичну доцільність їх визначення.

3. Визначити середній рівень ВЧТ у пацієнтів за операційного ризику ASA I, його можливу залежність від антропометричних даних пацієнтів і показників гемодинамічного профілю.

4. На підставі аналізу результатів досліджень опрацювати алгоритм моніторингу ВЧТ у хворих з ВЧГ у післяопераційному періоді.

5. Розробити й впровадити у клінічну практику заходи передопераційної підготовки (ПП) на підставі визначення її оптимальних строків і рівня штучного підвищення ВЧТ, тактику анестезіологічного й післяопераційного забезпечення.

6. Визначити залежність між частотою післяопераційних ускладнень та рівнем ВЧТ і ПТЧП в ранньому післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження: пацієнти з захворюваннями органів панкреатодуоденальної зони, кишечнику, гігантською післяопераційною грижею черевної стінки.

Предмет дослідження: внутрішньочеревний тиск, перфузійний тиск черевної порожнини, показники гемодинаміки, функції дихання й сечовиділення.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукового завдання, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з вихідною ВЧГ.

Вперше визначені межі норми ВЧТ, залежність показника від антропометричних даних, обґрунтовано класифікацію ВЧГ, визначені групи хворих планових оперативних втручань за вихідної ВЧГ.

Вперше встановлено й обґрунтовано залежність стану хворого і частоти ускладнень від рівня ВЧТ.

Вперше доведений вплив ПП на рівень ВЧТ до і після оперативного втручання, визначені строки виконання втручання у хворих за вихідної ВЧГ.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено доцільність здійснення етапного лікування хворих з великими дефектами черевної стінки, встановлені критерії індивідуального підходу до визначення рівня ВЧТ, тривалості проведення ПП. Обґрунтовані критерії вибору рівня ВЧТ під час завершення оперативного втручання. Впровадження розроблених методів корекції ВЧГ дозволило прискорити активізацію й функціональне відновлення хворих після операції, знизити частоту виникнення ускладнень на 36 %, що свідчить про доцільність їх застосування лікарями, які здійснюють анестезіологічне й реанімаційне забезпечення під час виконання оперативних втручань у хворих з ВЧГ.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, кафедри хірургії та трансплантології НМАПО імені П. Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), хірургічного відділення лікарні № 6 (м. Київ). Отримані результати впровадження (відповідно до актів впровадження) свідчать про ефективність запропонованої тактики та об'єктивність способів діагностики.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє завершену самостійну наукову роботу. Здобувачем самостійно здійснений патентний пошук, проаналізована література з представленої проблеми, визначені напрямок дослідження, обсяг клінічних спостережень, підготовлені до оперативного втручання 90 % хворих, які ввійшли в дослідження, здійснене їх анестезіологічне забезпечення.

Автором проведена статистична обробка результатів проведених досліджень, здійснена їх інтерпретація, сформульовані основні положення, висновки й рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Формалізований підхід до клінічної оцінки стану та лікування ВЧГ у хворих з підвищеним вихідним ВЧТ на етапах проведення консервативної терапії та оперативного втручання.

Проаналізовано ефективність використаних методів діагностики й лікування ВЧГ, встановлено раціональну послідовність їх застосування.

Вдосконалений комплекс ПП дозволив нормалізувати ВЧТ до виконання оперативного втручання, усунути ВЧГ або зменшити тривалість її впливу після операції на тлі адаптації пацієнта до ВЧГ і ПТЧП, що не змінився.

Вдосконалено тактику анестезіологічного забезпечення та алгоритм лікування хворих за ВЧГ різного ступеня.

Набув подальшого розвитку принцип індивідуального підходу до завершення оперативного втручання з мінімальним ризиком для хворого з огляду на рівень ВЧТ.

Апробація результатів дослідження. Основні матеріали й положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: I Міжнародній науково-практичній конференції «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов» (Москва, 2003); науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті академіка О. О. Шалімова (Київ, 2007); науково-практичній конференції «Современные принципы этапного лечения гигантских грыж брюшной стенки» (Крим, 2007).

Публікації за матеріалами дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 11 наукових робіт, в тому числі 6 статей у фахових журналах, включених до переліку наукових видань, рекомендованих ВАК України (з них 1 - самостійна, 5 - у співавторстві з науковим керівником), 3 - у вигляді тез матеріалів конференцій, одержані 2 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення їх результатів, висновків та списку використаних джерел літератури, який містить 132 посилань, з них 29 - кирилицею, 103 - латиною. Дисертація ілюстрована 32 таблицями і 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані результати проспективного обстеження 442 хворих яких лікували та оперували в Національному інституті хірургії та трансплантології АМН України в період з 2002 по 2007 р. Вік пацієнтів від 14 до 78 років, у середньому (58 ± 3) роки, жінок - 285 (64,5 %), чоловіків - 157 (35,5 %). Для вирішення поставлених завдань пацієнти розподілені на 7 груп

У першій групі (75 пацієнтів) досліджували відповідність ВЧТ, виміряного одночасно прямим і непрямим методом у сечовому міхурі та шлунку.

Для виділення пацієнтів з вихідним підвищеним ВЧТ вивчено динаміку показника ВЧТ і ПТЧП за різних захворювань органів черевної порожнини на етапах хірургічного лікування (n=103), визначена середня величина вихідного рівня ВЧТ - (3,2 ± 1,5) мм рт. ст. Пацієнти розподілені на 3 групи (другу, третю, четверту), співставні за віком, статтю, індексом маси тіла.

У другій групі (48 пацієнтів) вихідний ВЧТ перевищував 4,7 мм рт. ст. Пацієнти у плановому порядку були оперовані з приводу гігантської післяопераційної грижі черевної стінки з використанням сітки. У подальшому цю групу пацієнтів вважали контрольною.

У третій групі (29 пацієнтів) вихідний ВЧТ відповідав середньому значенню - від 1,7 до 4,7 мм рт. ст. Пацієнтам у плановому порядку здійснені оперативні втручання з приводу захворювань органів панкреатодуоденальної зони й кишечнику: раку шлунка - у 7 (24,1 %), раку підшлункової залози - у 7 (24,1 %), кісти підшлункової залози - у 8 (27,6 %), раку товстого кишечнику - у 7 (24,1 %).

У четвертій групі (26 пацієнтів) вихідний рівень ВЧТ не перевищував 1,7 мм рт. ст. Пацієнтам у плановому порядку здійснені: закриття тривало функціонуючої ентеростоми і цекостоми після виконання радикальних операцій з приводу онкологічних захворювань - у 12 (46,2 %), накладення гастростоми з приводу післяопікової стриктури стравоходу - у 7 (26,9 %), селективна проксимальна ваготомія з пластикою пілоричної частини шлунка з приводу субкомпенсованого виразкового стенозу - у 7 (26,9 %).

У п'ятій групі (207 пацієнтів відповідно до класифікації операційного ризику ASA встановлений I клас) досліджували можливу залежність ВЧТ від віку, статі, маси тіла, росту хворих, індексу маси тіла, середнього артеріального тиску (АТсер.). Обчислювали середню величину ВЧТ, визначали межі його норми. До цієї групи включені пацієнти, яким виконано: холецистектомію - у 74 (35,7 %), пластику неускладненої пахвинної грижі - у 63 (30,4 %), донори нирки - 32 (15,4 %), пластичні операції на обличчі - у 13 (6,2 %), реплантацію фаланг пальців - у 25 (12 %).

Вплив компресійної ПП на рівень ВЧТ та ПТЧП на етапах анестезіологічного забезпечення вивчений у 57 пацієнтів з гігантською післяопераційною грижею черевної стінки. За допомогою еластичного хірургічного бандажа ВЧТ підвищували до рівня, що передбачається після операції. Бандаж пацієнти носили цілодобово до моменту операції. Пацієнти розподілені на 2 групи (шосту та сьому), співставні за віком, статтю, індексом маси тіла.

У шостій групі (33 пацієнти) вивчений вплив ПП на динаміку змін ВЧТ і ПТЧП на етапах знеболювання (атаралгезія) і в найближчому післяопераційному періоді.

У сьомій групі (25 пацієнтів) вивчено вплив передопераційної підготовки та подовженого епідурального знеболювання на динаміку змін ВЧТ і ПТЧП на етапах знеболювання (атаралгезія) і в найближчому післяопераційному періоді.

За віком, масою тіла, статтю, обсягом і тривалістю операцій порівнювані групи були співставні. ВЧТ вимірювали прямим методом під час лапароскопії та непрямим методом в сечовому міхурі (M. Sugrue, 1995) і шлунку (G. D. Collee та співавт., 1993).

Рівень ВЧТ пацієнтам груп 2, 3 і 4 вимірювали непрямим методом на наступних етапах дослідження: 1 - після госпіталізації хворого, 2 - після інтубації та релаксації, 3 - наприкінці оперативного втручання, 4 - після екстубації, 5 - через 2 - 4 год, 6 - через 6 - 8 год, 7 - через 12 - 14 год, 8 - через 36 - 38 год, 9 - через 60 - 62 год, 10 - через 84 - 86 год. Подальше спостереження за змінами ВЧТ припинене через відмову пацієнтів. Під час компресійної ПП (у пацієнтів груп 6 і 7) ВЧТ вимірювали непрямим методом на наступних етапах дослідження: 1 - після госпіталізації хворого, 2 - після накладення бандажа, 3 - з бандажем безпосередньо перед операцією, 4 - після зняття бандажа. Подальші етапи вимірювання були аналогічні таким у пацієнтів груп 2, 3 і 4. Під час дослідження визначали наступні гемодинамічні показники: систолічний і діастолічний артеріальний тиск, частоту скорочень серця (ЧСС), центральний венозний тиск (ЦВТ). Також обчислювали АТсер. і ПТЧП (F. Bongard та співавт., 1995). Післяопераційним ускладненням вважали: СЧП, дихальну недостатність I-III стадії, нижньочасткову пневмонію, погіршення коронарного кровообігу, загострення старечого делірію.

Аналіз і узагальнення результатів дослідження

Під час виконання лапароскопічної холецистектомії (група 1) ВЧТ підвищували інсуфлятором СО2 до 12 мм рт. ст. Його значення, виміряне непрямим методом, відповідало такому, що визначали прямим методом, і становило у сечовому міхурі - у середньому (12,02 ± 0,04) мм рт. ст., у шлунку - (12,01 ± 0,04) мм рт. ст. Різницю показників у порівнюваних групах не виявлено (r = 0,74).

Не маючи можливості обстежувати організовані колективи добровольців для визначення меж норми ВЧТ, а також можливої залежності від статі, віку, маси тіла, росту, індексу маси тіла, ми визначили ці показники у 207 пацієнтів без супутніх захворювань (група 5).

Величина ВЧТ у них становила від 0 до 9,6 мм рт. ст., у середньому (3,4 ± 0,3) мм рт. ст.; величина АТсер. - від 90 до 114 мм рт. ст., у середньому (98,7 ± 1,8) мм рт. ст. Вік пацієнтів від 14 до 78 років, у середньому (50,8 ± 2) року; маса тіла - від 40 до 110 кг, у середньому (77,5 ± 1,9) кг; ріст - від 154 до 195 см, у середньому (167,4 ± 1,1) см; індекс маси тіла - від 19,8 до 40,6 кг/мІ, у середньому (27,6 ± 0,7) кг/м².

Встановлено коефіцієнт кореляції величини ВЧТ з показниками статі (r = 0,08), віку (r = 0,7), маси тіла (r = 0,3), росту (r = -0,1), індексу маси тіла (r = 0,4), АТсер. (r = 0,69).

З огляду на те, що в нашому дослідженні кореляція ВЧТ з віком і АТсер. найбільш тісна, проаналізовані зміни ВЧТ залежно від віку та гемодинамічного профілю.

Рівень ВЧТ у пацієнтів віком до 30 років становив у середньому (0,9 ± ± 0,2) мм рт. ст., від 31 до 45 років - (2,3 ± 0,2) мм рт. ст., від 46 до 60 років - (4,0 ± 0,2) мм рт. ст., старше 60 років - (4,6 ± 0,29) мм рт. ст. Різниця показників достовірна у порівнянні з такими у попередній віковій групі (Р < 0,05).

Нижньою межею норми ВЧТ слід вважати 0,7 мм рт. ст., верхньою - 4,89 мм рт. ст., у середньому (2,95 ± 1,9) мм рт. ст.

При підвищенні ВЧТ на 5 мм рт. ст. достовірно збільшуються частота скорочень серця (ЧСС) і кінцево-діастолічний об'єм (КДО); на 10 мм рт. ст. - ЧСС, КДО і фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка, різниця показників достовірна у порівнянні з вихідними (Р < 0,05), підвищення рівня АТсер., ПТЧП недостовірні.

Виходячи з отриманих даних, ми виділяємо наступні ступені тяжкості ВЧГ: ВЧГ 1-го - ступеня ВЧТ 5-10 мм рт. ст., 2-го ступеня - 11-15 мм рт. ст., 3-го ступеня - 16-20 мм рт. ст., 4-го ступеня - вище 21 мм рт. ст.

Динаміка ВЧТ та ПТЧП в групах 2, 3 і 4 представлена на рис. 1.



Рис. 1. Динаміка показників ВЧТ та ПТЧП на етапах спостереження

За даними дослідження встановлено, що величина вихідного ВЧТ в групах хворих була неоднаковою. Так, у пацієнтів групи 2 він становив (6,1 ± 0,48) мм рт. ст., що вище за вікову норму на 24,5 % (Р = 0,000003); у пацієнтів групи 3 - (3,3 ± 0,6) мм рт. ст., що відповідало середньому значенню; у пацієнтів групи 4 - (0,4 ± 0,12) мм рт. ст., що у 4,5 разу нижче за норму (Р < 0,05) У пацієнтів цієї групи відзначали сухість слизової оболонки і шкіри, зниження тургору шкіри, ЦВТ наближався до 0 мм рт. ст., гематокрит перевищував 0,50, що, поряд з характером перебігу основного захворювання, свідчило про наявність гіповолемії, це дозволяє припустити вплив на величину ВЧТ волемічного статусу пацієнта.

Після релаксації й переведення на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у пацієнтів усіх груп ВЧТ вірогідно знижувався (Р < 0,05) і мав тенденцію до підвищення до (4,9 ± 0,84) мм рт. ст. перед зашиванням операційної рани і до (8,9 ± 1,27) мм рт. ст. - перед виходом з наркозу та екстубацією.

Максимальне підвищення ВЧТ в групах 2 і 3 - відповідно до (11,9 ± 0,9) і (9,4 ± 0,6) мм рт. ст. відзначене на 7-му етапі спостереження (Р < 0,05), у групі 4 - до (8,7 ± 1,3) мм рт. ст. - на 8-му етапі спостереження (Р < 0,05).

Відзначені добові коливання ВЧТ (5 - 7-й етапи спостереження) у групах 2 і 3. Так, увечері він становив у середньому (10,3 ± 0,7) мм рт. ст., вночі - (9,5 ± 0,7) мм рт. ст., ранком - (10,7 ± 0,6) мм рт. ст. Різниця між величинами нічного і ранкового показників (Р = 0,038) може бути зумовлена переважанням парасимпатичної іннервації та розслабленим станом хворого під час природнього сну.

З 8-го етапу спостереження ВЧТ починав знижуватися у пацієнтів всіх груп. З огляду на швидкість зниження показника - у середньому на (1,1 ± 0,17) мм рт. ст. за добу, нормального рівня у групах 3 і 4 він досягав до середини 5-ї доби після операції, в групі 2 - до кінця 9-ї доби досягав вихідного рівня. Таким чином, вихідний ВЧТ у пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями має індивідуальні риси. На його величину впливають основне захворювання і стан водного балансу. Динаміка змін ВЧТ індивідуальна, проте, закономірності його змін аналогічні. Застосування загальної анестезії з ШВЛ зумовлювало зниження ВЧТ з тенденцією до підвищення перед зашиванням операційної рани та екстубацією. Максимальне підвищення показника відзначене до кінця 1-ї доби після операції на тлі добових коливань його рівня. За неускладненого перебігу післяопераційного періоду ВЧТ починав знижуватися з 2-ї доби з швидкістю у середньому (1,1 ± 0,17) мм рт. ст. за добу.

Динаміка показників вихідного ПТЧП в групах відрізнялася. Так, у групі 2 вона становила (100,1 ± 2,7) мм рт. ст., у групі 3 - (93,9 ± 6,9) мм рт. ст., у групі 4 - (86 ± 2,8) мм рт. ст. При переводі хворих на ШВЛ і релаксацію ПТЧП вірогідно не відрізнявся від вихідного аж до екстубації (4-й етап).Протягом усього післяопераційного періоду ПТЧП був нижче за вихідний в групах 2 і 3 (Р<0,05), у групі 4 - вище за вихідний до 8-го етапу спостереження (Р > 0,05). В усіх групах добові коливання показника були недостовірні.

У групі 2 на 10-му етапі спостереження ПТЧП становив у середньому (95,5 ± 0,9) мм рт. ст. З огляду на динаміку підвищення показника за добу у середньому на (0,6 ± 0,2) мм рт. ст., вихідного рівня - (100,1 ± 3,8) мм рт. ст. він, імовірно, досягне наприкінці 9-ї доби.

У групі 3 ПТЧП досягав вихідного рівня - (93,9 ± 1) мм рт. ст. на 9-му етапі спостереження, а на 10-му етапі - перевищував його на 1 % і становив (94,5 ± 0,9) мм рт. ст. (Р > 0,05). З огляду на поступове зниження ПТЧП на 8, 9-му і 10-му етапах спостереження, прогнозувати строки досягнення ним вихідного рівня після операції в групі 4 складно.

Таким чином, вихідний ПТЧП за різних хірургічних захворювань відрізнявся. Динаміка змін показника індивідуальна, достовірні добові коливання його величини не виявлені.

Важливим показником під час виникання СЧП вважають тривалість існування ВЧГ. При ВЧТ 10-15 мм рт. ст. ознаки поліорганної дисфункції виникали через 12-16 год, за його рівня 35 мм рт. ст. і вище - ці зміни виявляли вже через 3-6 год. За даними дослідження, найбільший вихідний ВЧТ складав (6,1 ± 0,48) мм рт. ст., що у 2.1 разу перевищувало норму (Р = 0,000003), його максимальне підвищення після операції - до (11,9 ± 0,49) мм рт. ст., найбільш тривалий період ВЧГ (протягом 3 діб ВЧТ перевищував 10 мм рт. ст.), максимальну частоту післяопераційних ускладнень (42 %) спостерігали у пацієнтів з гігантською післяопераційною грижею черевної стінки (група 2). Завданнями ПП були: адаптація дихальної та серцево-судинної систем до підвищеного ВЧТ після операції, забезпечення оптимальної регенерації тканин у зоні герніопластики.

За допомогою еластичного хірургічного бандажа у пацієнтів групи 6 і 7 рівень ВЧТ підвищували до (12,2 ± 0,8) мм рт. ст., що відповідало його максимальному підвищенню після операції у пацієнтів контрольної групи. Знімали бандаж перед операцією, після вимірювання ВЧТ, який становив (8,2 ± 1) мм рт. ст., тобто, був на 32,7 % нижче за вихідний тиск (Р = 0,000002). Після зняття бандажа ВЧТ знижувався до (4,6 ± 0,5) мм рт. ст., що відповідало нормі - (4,6±0,3) мм рт.ст.

Величина вихідного ПТЧП у пацієнтів становила у середньому (100,5 ± 5) мм рт. ст. Підвищення ВЧТ зумовлювало збільшення цього показника до (107,2 ± 5,9) мм рт. ст., що на 6,7 % перевищувало вихідний (Р = 0,16). Це може бути наслідком «витискання» крові з венозних сплетень черевної порожнини і заочеревинного простору за високого ВЧТ, що сприяло підвищенню серцевого викиду. За час носіння бандажа ПТЧП знижувався до (94,5 ± 1,5) мм рт. ст., тобто, був на 6 % нижче за вихідний (Р = 0,18). Після зняття бандажа ПТЧП підвищувався до (110,7 ± 5,2) мм рт. ст., що вище вихідного тиску на 10,1 % (Р = 0,04).

Тривалість ПП становила у середньому (7 ± 1,3) доби. Параметрами, що визначали тривалість проведення ПП, були показники, які не відрізнялися від вихідних протягом (3 ± 0,8) доби спостереження, зокрема, ЧСС, АТ, КДО, ФВ, загальне самопочуття пацієнта. Таким чином, після проведення ПП ВЧТ знижувався до рівня норми, а ПТЧП - достовірно підвищувався (Р = 0,04).

Нами вивчені зміни ВЧТ і ПТЧП на етапах операції та у найближчому післяопераційному періоді під впливом ПП у пацієнтів з гігантською післяопераційною грижею черевної стінки, оперованих з застосуванням загальної анестезії з ШВЛ (група 6, 33 хворих) і загальної анестезії з ШВЛ з подовженим епідуральним знеболюванням (група 7-24 хворих). Динаміка ВЧТ в групах представлена на рис. 2.

Характер змін ВЧТ в групах був практично однаковим. У пацієнтів групи 6 він був нижче на всіх етапах спостереження у порівнянні з його рівнем у пацієнтів групи 2 (Р > 0,05), за винятком 1, 5, 6-го і 10-го етапів, на яких розбіжності цих показників були статистично достовірними (Р < 0,05).

У пацієнтів групи 7 ВЧТ на всіх етапах спостереження перевищував такий у пацієнтів групи 2 (Р > 0,05), за винятком 1-го етапу, на якому цей показник був достовірно нижче (Р < 0,05), а також 2-го та 7-го етапів, на яких він був недостовірно зниженим (Р > 0,05). Підвищення ВЧТ на етапах дослідження може бути зумовлене на 5-му етапі - зменшенням дози місцевого анестетика, який вводили в епідуральний простір, на 8-му етапі - припиненням епідурального знеболювання, що в обох ситуаціях сприяло відновленню симпатичної іннервації, тимчасовій зміні співвідношення об'єму циркулюючої крові та судинного русла.

Якщо у пацієнтів, яким не проводили ПП та оперували з застосуванням комбінованого ендотрахеального наркозу (група 2) ВЧТ досягав вихідного рівня до кінця 9-ї доби, то в групі 6 це спостерігали до кінця 4-ї доби, у групі 7 - до кінця 8-ї доби.

Рис. 2. Динаміка ВЧТ і ПТЧП у пацієнтів, які після проведення ПП, оперовані з приводу гігантської післяопераційної грижі черевної стінки з використанням різних видів знеболювання

ВЧГ (ВЧТ вище 10 мм рт. ст.) після операції в групі 2 тривала протягом 3 діб, в групі 6-2 діб, в групі 7-4 діб.

Таким чином, проведення ПП (група 6) сприяло адаптації органів і систем до підвищеного ВЧТ, що проявлялося зниженням цього показника на всіх етапах інтраопераційного і післяопераційного спостереження, зокрема, до моменту зашивання операційної рани - на 8,5 %, виходу з наркозу та екстубації - на 10,6 % (Р < 0,05); зменшенням тривалості існування ВЧГ на 33 % (Р < 0,05); досягненням вихідного рівня у 2,25 разу швидше (Р < 0,05), ніж у групі 2. Здійснення епідурального знеболювання (група 7), сприяючи ВЧГ, нівелювало переваги ПП, зменшуючи строки досягнення його вихідного рівня внутрішньочеревного тиску на 11 % (Р > 0,05) і збільшуючи тривалість періоду існування ВЧГ на 33 % (Р < 0,05) у порівнянні з такою у групі 6.

Характер змін ПТЧП в групах був практично однаковим. У пацієнтів груп 6 і 7 цей показник на всіх етапах спостереження перевищував його значення у пацієнтів, яким ПП не проводили (Р > 0,05), за винятком 1-го і 2-го етапів спостереження, за яких різниця цих показників була достовірною (Р < 0,05). При переведенні пацієнта на ШВЛ і релаксацію ПТЧП знижувався в усіх групах. Добові коливання показника в усіх пацієнтів були недостовірні.

Якщо у пацієнтів групи 2 ПТЧП досягав вихідного рівня до кінця 9-ї доби, то в групі 6 це відбувалося до кінця 4-ї доби, що в 2,25 разу швидше (Р < 0,05), в групі 7 - до кінця 7-ї доби, що на 22 % швидше (Р > 0,05). Необхідно відзначити, що в групі 7 ПТЧП після операції був найвищим, проте, нестабільним. Вихідного рівня він досягав повільніше, ніж у групі 4. Підвищення показника на етапах дослідження може бути зумовлене на 5-му етапі - зменшенням дози місцевого анестетика, на 8-му етапі - припиненням епідурального знеболювання, відновленням симпатичної іннервації, тимчасовою зміною співвідношення ОЦК та судинного русла, збільшенням серцевого викиду і, як наслідок, підвищенням АТсер., про що свідчило збільшення погодинного діурезу у групі 6 - до (42,64 ± 8,2) мл/год, у групі 7 - до (54,1 ± 7,1) мл/год (Р < 0,05). Таким чином, під впливом ПП ПТЧП підвищувався на всіх етапах інтраопераційного і післяопераційного спостереження і досягав вихідного рівня у 2,25 разу швидше, ніж у пацієнтів, яким ПП не проводили (Р < 0,05). Застосування епідурального знеболювання на тлі передопераційної підготовки сприяло підвищенню ПТЧП на всіх етапах спостереження (Р > 0,05), уповільнюючи досягнення його вихідного рівня (Р > 0,05). Після припинення епідурального знеболювання спостерігали тимчасове підвищення показника (Р > 0,05), що може бути пов'язане з тимчасовою відносною гіперволемією внаслідок відновлення симпатичної іннервації.

Післяопераційні ускладнення в групі 2 виникли у 41,8 % пацієнтів, групі 6 - у 15,1 %, групі 7 - у 25 %. Аналізуючи зв'язок частоти ускладнень після оперативного втручання у пацієнтів, оперованих з приводу гігантської післяопераційної грижі черевної стінки:

– з показниками ВЧТ, ми одержали наступні результати: у групі 2 за ВЧТ до 10 мм рт. ст. ускладнення виникли у 5 % хворих, 11 - 15 мм рт. ст. - у 45 %, вище 16 мм рт. ст. - у 60 %; у групі 6 за ВЧТ вище 16 мм рт. ст. - у 100 % спостережень; у групі 7 за ВЧТ 11-15 мм рт. ст. - у 100 %;

– за співвідношенням об'єму перелитих колоїдних і кристалоїдних розчинів, у групі 2 за співвідношення розчинів 1:3 - ускладнення виникли у 55 % хворих, 1:2 - у 25 %, 1:1 - у 20 %; у групі 6 за співвідношення розчинів 1:3 - у 100 % спостережень; у групі 7 за співвідношення розчинів 1:3 - у 100 %.

Проведення ПП у пацієнтів груп 6 і 7 протягом 7 діб істотно не впливало на тривалість їх лікування у стаціонарі: в групі 2 вона становила у середньому (25 ± 4,9) дня, в групі 6 - (24,9 ± 3,2) дня, в групі 7 - (25,8 ± 3,1) дня.

Патологічних змін серцево-судинної, дихальної, сечової систем, кишечнику, що виникають при ВЧГ, можна уникнути, а за їх виникнення - лікувати, не допускаючи прогресування синдромів системної запальної відповіді р, поліорганної недостатності. На підставі досвіду, набутого під час виконання роботи, ми запропонували алгоритм моніторингу ВЧТ у різних категорій хворих.



Рис. 3. Алгоритм моніторингу ВЧТ

Алгоритм моніторингу ВЧТ застосований у пацієнтів з гігантською грижею черевної стінки, яких лікували в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України. Це дозволило уникнути СЧП, та зменшити тривалість перебування пацієнтів у відділенні реанімації (менше 24 год).

Впровадження розробленого алгоритму сприяло зменшенню частоти післяопераційних ускладнень на 36 %. Дихальна недостатність I-II стадії (у 3 % спостережень), порушення живлення міокарда за даними електрокардіографії (в 1 %) легко піддаються корекції. Тромбоемболічних ускладнень, інфаркту міокарда, повторних втручань з метою зниження ВЧТ після впровадження зазначеного комплексу профілактичних заходів не спостерігали.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичні узагальнення й нові аспекти вирішення наукового завдання профілактики та лікування у плановому порядку пацієнтів, у яких виникла внутрішньочеревна гіпертензія, з огляду на вихідний стан і характер супутніх захворювань. Обґрунтовано можливість і доцільність проведення передопераційної підготовки, що дозволило нормалізувати вихідний внутрішньочеревний тиск, визначити оптимальні строки виконання оперативного втручання. Розроблений принцип індивідуального підходу, що забезпечує завершення оперативного втручання за оптимального рівня внутрішньочеревного тиску, усунення або зменшення тривалості внутрішньочеревної гіпертензії після операції.

1. Моніторинг внутрішньочеревного тиску і перфузійного тиску черевної порожнини є обов'язковою умовою, що визначає показання до застосування комплексу профілактичних заходів, які дозволяють уникнути наслідків внутрішньочеревної гіпертензії у 84,7 % хворих.

2. Вимірювання внутрішньочеревного тиску непрямим методом високо інформативне (r = 0,74), здійснюється з мінімальними матеріальними і фізичними затратами, що дозволяє проводити ефективний моніторинг.

3. Внутрішньочеревний тиск і перфузійний тиск черевної порожнини у пацієнтів за різних захворювань органів черевної порожнини характеризуються достовірною тенденцією до зниження в умовах гіповолемії і після релаксації на початкових етапах операції, підвищення на момент зашивання операційної рани - відповідно до (4,9 ± 0,8) і (91,4 ± 5) мм рт. ст., а також після виходу з наркозу та екстубації - відповідно до (8,9 ± 1,3) і (93,1 ± 5,1) мм рт. ст.

4. Максимальний рівень внутрішньочеревного тиску спостерігають у першу добу після операції на тлі недостовірного зниження перфузійного тиску черевної порожнини. Темп зниження внутрішньочеревного тиску становить (0,9 ± 0,2) мм рт. ст. за добу, підвищення перфузійного тиску черевної порожнини - (0,6 ± 0,2) мм рт. ст. за добу. Стабільна тенденція виявлених змін свідчить про діагностичну, тактичну й прогностичну доцільність визначення внутрішньочеревного тиску і перфузійного тиску черевної порожнини у хворих після оперативних втручань. Критичні показники внутрішньочеревного тиску - вище 10 мм рт. ст. і перфузійного тиску черевної порожнини - нижче 80 мм рт. ст. вимагають застосування заходів для їх корекції.

5. Середній рівень внутрішньочеревного тиску становить 3 мм рт. ст. (від 0,7 до 4,9 мм рт. ст.) та має прямий кореляційній зв?язок з віком пацієнтів (r=0,7), середнім артеріальним тиском (r=0,69), характеризується достовірними добовими коливаннями, обернено спрямованими змінам перфузійного тиску черевної порожнини.

6. Впровадження розробленого алгоритму моніторингу внутрішньочеревного тиску, принципів передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення, інфузійної терапії хворих з внутрішньочеревною гіпертензією забезпечує індивідуальний підхід до вибору тактичних прийомів медикаментозної підтримки, реалізується в нормалізації внутрішньочеревного тиску до операції, зниженні його по завершенні оперативного втручання - на 8 %, після виходу з наркозу - на 13 %, зменшенні тривалості існування внутрішньочеревної гіпертензії - на 33 %.

7. Профілактичне підвищення рівня внутрішньочеревного тиску до (12,2 ± 0,8) мм рт. ст. шляхом еластичного бандажування протягом (7,0 ± 1,3) доби є оптимальним терміном передопераційної підготовки для виконання оперативного втручання у хворих за підвищеного ризику виникнення внутрішньочеревної гіпертензії в післяопераційному періоді.

8. Оптимальна тактика анестезіологічного забезпечення хворих з внутрішньочеревною гіпертензією передбачає проведення передопераційної підготовки, комбінованого ендотрахеального наркозу (атаралгезії) та інфузійної терапії з використанням кристалоїдних та колоїдних розчинів у співвідношенні 2:1.

9. Застосування епідуральної аналгезії на тлі передопераційної підготовки зумовлює максимальне підвищення внутрішньочеревного тиску після операції з (9,4 ± 0,4) до (11,2 ± 0,5) мм рт. ст. (на 18 %) (Р = 0,000003), збільшення тривалості існування внутрішньочеревної гіпертензії з 2 до 4 діб без істотного впливу на величину перфузійного тиску черевної порожнини.

10. Застосування алгоритму моніторингу і корекції внутрішньочеревного тиску сприяло зменшенню частоти післяопераційних ускладнень на 36 %, тривалості перебування хворих у відділенні реанімації до 1 доби, зменшенню кількості скарг після операції в 5 разів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мазур А. П. Определение границ нормы внутрибрюшного давления как критерия диагностики внутрибрюшной гипертензии / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. - 2006. - № 3. - С. 32-36 (дисертантом проведені обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

2. Мазур А. П. Соответствие внутрибрюшного давления, заданного инсуффлятором СО₂, давлению, измеренному в мочевом пузыре и желудке, во время выполнения лапароскопической операции / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Клін. хірургія. - 2006. - № 9. - С. 40-41 (дисертантом проведені обстеження хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

3. Лисун Ю. Б. Влияние предоперационной подготовки на внутрибрюшное и перфузионное давление брюшной полости / Ю. Б. Лисун, А. П. Мазур // Клін. хірургія. - 2006. - № 10. - С. 30-33 (дисертантом проведені клінічне обстеження, передопераційна підготовка, анестезіологічне забезпечення хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

4. Лисун Ю. Б. Влияние предоперационной подготовки и эпидурального обезболивания на величину внутрибрюшного и перфузионного давления брюшной полости на этапах хирургического лечения / Ю. Б. Лисун // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. - 2007. - № 2. - С. 25-31.

5. Мазур А. П. Внутрибрюшное и перфузионное давление брюшной полости на этапах хирургического лечения А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Клін. хірургія. - 2007. - № 4. - С. 31-33 (дисертантом проведені клінічне обстеження, анестезіологічне забезпечення хворих, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

6. Мазур А. П. Показания к мониторингу внутрибрюшного давления и алгоритм его проведения / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Біль, знеболювання і інтенсив. терапія. - 2008. - № 1. - С. 2-7 (дисертантом здійснені огляд літератури, аналіз та статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

7. Лисун Ю. Б. Внутрибрюшное давление и внутрибрюшная гипертензия : наук.-практ. конф., присвяч. пам'яті академіка О. О. Шалімова / Ю. Б. Лисун, А. П. Мазур, В. М. Шевченко // Клін. хірургія - 2007. - № 2-3. - С. 133-134 (дисертантом підготовлена доповідь за даними дисертаційного дослідження).

8. Белянский Л. С. Современные принципы этапного лечения гигантских грыж брюшной стенки / Л. С. Белянский, А. С. Лаврик, И. М. Тодуров, Н. В. Манойло, Ю. Б. Лисун // Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». - Сімферополь, 2007 - Т. 143, ч. V. - С. 39-42 (дисертантом підготовлено частину доповіді за даними дисертаційної роботи).

9. Пат. 62496 A Україна, МПК А61В17/00,А61М19/00. Спосіб епідуральної анестезії / О. Ф. Бубало, С. І. Драчек, А. С. Лаврик, А. С. Тивончук, А. П. Стеценко А. Н. Бурий, С. И. Щербина, Ю. Б. Лисун (Україна). - № 62496 ; заявл. 02.04.03 ; опубл. 15.12.03, Бюл. № 12 (дисертантом проведено встановлення эпідурального катетера за допомогою ультразвукового апарата та анестезіологічне забезпечення хворих).

10. Пат. 65867 A Україна, МПК А61В17/00. Спосіб адаптації хворого з гігантською грижею живота до внутрішньочеревної гіпертензії / А. П. Мазур, Ю. Б. Лісун, Л. С. Белянський, М. В. Манойло (Україна). - № 65867 ; заявл. 13.06.03 ; опубл. 15.04.04, Бюл. № 4 (дисертантом проведено передопераційну підготовку, анестезіологічне забезпечення хворих, підготовку матеріалів до друку).

11. Саенко В. Ф. Cовременные принципы реконструктивно-восстановительной пластики вентральных грыж больших размеров / Л. С. Белянский, Н. В. Манойло, Ю. Б. Лисун // I междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов». - М., 2003. - С. 46-47. (дисертантом підготовлено частину доповіді з анестезіологічного та реанімаційного забезпечення втручань).

АНОТАЦІЯ

Лісун Ю. Б. Профілактика та корекція ускладнень, зумовлених внутрішньочеревною гіпертензією, в періопераційному періоді. - Рукопис.

Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2009. В роботі на основі проспективного аналізу у 442 хворих під час анестезіологічного забезпечення відзначена висока інформативність методу вимірювання ВЧТ непрямим методом, що дозволило здійснювати ефективний моніторинг у пацієнтів при захворюваннях органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Встановлено, що середня величина ВЧТ становить 3 мм рт. ст., вона має прямий кореляційний звязок з віком пацієнта (r= 0,7) і АТсер., (r=0,69), межами норми ВЧТ є 0,7 4,9 мм рт. ст.. Підвищення ВЧТ на 5 мм рт. ст. зумовлює достовірні зміні ЧСС і КДО, на 10 мм рт. ст. - ЧСС, КДО, ФВ. За різних захворювань органів черевної порожнини виділені пацієнти з вихідним підвищеним ВЧТ, тиском що відповідав середньому значенню, вихідним низьким ВЧТ, вивчено динаміку показника ВЧТ і ПТЧП на етапах лікування. Максимальний вихідний ВЧТ, найбільш виражене його підвищення після операції, найбільша тривалість ВЧГ відзначені у пацієнтів з гігантською післяопераційною грижею черевної стінки. Під впливом компресійної ПП ВЧТ достовірно знижувався, тривалість ВЧГ достовірно зменшувалась. Підвищення ПТЧП недостовірне. Застосування подовженої епідуральної аналгезії зумовлювало підвищення ВЧТ, збільшення тривалості існування ВЧГ без істотного впливу на величину ПТЧП.

Ключові слова: внутрішньочеревний тиск, перфузійний тиск черевної порожнини, гігантська післяопераційна грижа черевної стінки, передопераційна підготовка, епідуральне знеболювання.

АННОТАЦИЯ

Лисун Ю. Б. Профилактика и коррекция осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией, в периоперационном периоде. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МОЗ Украины. - Киев, 2009.

В диссертационной работе на основе проспективного анализа у 442 больных во время анестезиологического обеспечения приведены теоретические обобщения и аспекты решения научной задачи лечения пациентов с исходной ВБГ. Применение разработанного принципа индивидуального подхода, обеспечило уменьшение частоты послеоперационных осложнений на 36 %.

Отмечена высокая информативность метода измерения ВБД непрямым методом. Установлен коэффициент корреляции величины ВБД с показателями пола (r = 0,08), возраста (r = 0,7), массы тела (r = 0,3), роста (r = - 0,1), индекса массы тела (r = 0,4), АТср. (r = 0,69). Установлена зависимость уровня ВБД от возраста пациента, определена его нормальная величина - в среднем (2,95 ± 1,9) мм рт. ст. Показано, что при повышении ВБД на 5 мм рт. ст. достоверно увеличиваются ЧСС и КДО, на 10 мм рт. ст. - ЧСС, КДО и ФВ. Исходя из полученных данных, выделены следующие степени тяжести ВБГ: ВБГ 1-й - степени ВБД 5-10 мм рт. ст., 2-й степени - ВБД 11-15 мм рт. ст., 3-й степени - ВБД 16-20 мм рт. ст., 4-й степени - выше 21 мм рт. ст.

Установлено, что исходное ВБД у пациентов с различными заболеваниями брюшной полости неодинаковое. Так, у пациентов с гигантской послеоперационной грыжей брюшной стенки ВБД составляло (6,1 ± 0,48) мм рт. ст., что выше возрастной нормы на 24,5 % (Р = 0,000003); у пациентов с заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны и кишечника - (3,3 ± 0,6) мм рт. ст., т. е. соответствовало среднему значению; у пациентов с длительно функционирующей ентеростомой и цекостомой, послеожоговой стриктурой пищевода, субкомпенсированным язвенным стенозом пилорической части желудка - (0,4 ± 0,12) мм рт. ст., что в 4,5 раза ниже возрастной нормы (Р < 0,05). Динамика изменений ВБД и ПДБП индивидуальная, тем не менее, тенденции их изменений аналогичны. Применение интубационного наркоза на начальных этапах операции обусловливало снижение ВБД с тенденцией к его повышению перед зашиванием операционной раны и экстубацией. Максимальное повышение показателя отмечено в конце 1-х суток после операции на фоне суточного колебания его уровня. При неосложненном течении послеоперационного периода ВБД начинало снижаться со 2-х суток после операции на (1,1 ± 0,17) мм рт. ст. в сутки. Динамика изменения величины ПДБП была индивидуальной. Достоверные колебания показателя не выявлены.

Наиболее высокий исходный уровень ВБД - (6,1 ± 0,48) мм рт. ст., что на 24,5 % превышало норму (Р = 0,000003), его максимальное повышение после операции - до (11,9 ± 0,49) мм рт. ст., наиболее продолжительный период существования ВБГ (в течение 3 сут ВБД превышало 10 мм рт. ст.), максимальную частоту послеоперационных осложнений (42 %) наблюдали у пациентов с гигантской послеоперационной грыжей брюшной стенки.

Во время предоперационной подготовки уровень ВБД повышали до (12,2 ± 0,8) мм рт. ст., что соответствовало его максимальному значению после операции у пациентов контрольной группы. Продолжительность предоперационной подготовки в среднему (7 ± 1) сут. Параметрами, определяющими продолжительность проведения предоперационной подготовки, были показатели, не отличавшиеся от исходных в течении (3 ± 1) сут наблюдения, в частности, ЧСС, АТ, КДО, ФВ, общее самочувствие пациента. После проведения компрессионной предоперационной подготовки ВБД снижалось до уровня нормы, ПДБП - повышалось.

Изучены изменения ВБД и ПДБП на этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде под влиянием предоперационной подготовки у пациентов с гигантской послеоперационной грыжей брюшной стенки, оперированных с применением комбинированного эндотрахеального наркоза (атаралгезия) самостоятельно и в сочетании с продолженной эпидуральной анестезией. У пациентов контрольной группы ВБД достигало исходного уровня к концу 9-х суток, после проведения предоперационной подготовки - это наблюдали к концу 4-х суток, при применении продолженной эпидуральной анестезии - к концу 8-х суток. ВБГ после операции в контрольной группе отмечали в течении 3 суток, после предоперационной подготовки - 2 суток, эпидуральной анестезии - 4 суток.

Таким образом, проведение предоперационной подготовки способствовало снижению ВБД на всех этапах интраоперационного и послеоперационного наблюдения. Осуществление эпидурального обезболивания, способствуя повышению ВБД, нивелировало преимущества предоперационной подготовки.

Под влиянием предоперационной подготовки ПДБП повышалось на всех этапах интраоперационного и послеоперационного наблюдения и достигало исходного уровня в 2,25 раза быстрее, чем у пациентов, которым предоперационную подготовку не проводили (Р < 0,05). Применение эпидурального обезболивания на фоне предоперационной подготовки способствовало повышению ПДБП на всех этапах наблюдения (Р > 0,05), замедляя достижение его исходного уровня (Р > 0,05).

Общие послеоперационные осложнения в контрольной группе возникли у 41,8 % пациентов, после предоперационной подготовки - у 15,1 %, эпидуральной анестезии у 25 %. Проведение предоперационной подготовки не повлияло на продолжительность лечения пациентов в стационаре.

Ключевые слова: внутрибрюшное давление, перфузионное давление брюшной полости, гигантская послеоперационная грыжа брюшной стенки, предоперационная подготовка.

SUMMARY

Lisun Yu. B. Prophylaxis and correction of complications of intraabdominal hypertension in perioperative period. - Manuscript.

The dissertation for degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - National medical academy of post-diploma education after P.L. Shupik, Ministry of Health of Ukraine. - Kyiv, 2009.

In dissertation based on the prospective analysis of 442 patients during anesthesia we evaluated the high accuracy of indirect intraabdominal pressure (IAP) test that make it possible to perform an effective monitoring in patients with diseases of abdominal and retroperitoneal organs. It was shown that median IAP is 3 mm Hg, it had a direct correlation with age of the patient (r=0,7) and median AP (r=0,69). Normal IAP was 0,74,9 mm Hg. Increase of IAP on 5 mm Hg resulted in significant changes of HR and EDV, on 10 mm Hg - HR, EDV, EF In different diseases of the abdominal organs we combined patients with basic intraabdominal hypertension, normal IAP and basic intraabdominal hypotension, dynamics of IAP і abdominal perfusion pressure during treatment was studied. Maximal basic IAP, its maximal increase after operation and its maximal duration were found in patients with gigantic postoperative abdominal wall hernia. Under the influence of compressive preoperative treatment the rate and duration of IAP significantly decreased. The increase of abdominal perfusion pressure were not significant. Implementation of the continuous epidural analgesia resulted in increase of rate and duration IAP without significant influence on rate of abdominal perfusion pressure.

Key words: Intraabdominal pressure, perfusion intraabdominal pressure, gigantic postoperative abdominal wall hernia, preoperative treatment, epidural analgesia.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКС - абдомінальний компартмент синдром

АТсер. - середній артеріальний тиск

ВЧГ - внутрішньочеревна гіпертензія

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

КДО - кінцево-діастолічний об'єм

ПП - передопераційна підготовка

ПТЧП - перфузійний тиск черевної порожнини

СЧП - синдром черевної порожнини

ФВ - фракція викиду лівого шлуночка

ЧСС - частота скорочень серця

ШВЛ - штучна вентиляція легень

Размещено на Allbest.ru

...