Оптимізація хірургічного лікування переломів дистального епіметафізу кісток гомілки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. м. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ДИСТАЛЬНОГО ЕПІМЕТАФІЗУ КІСТОК ГОМІЛКИ

МУАЯД МОХАММАД АЛЬ-ХАДЖ ХУССЕЙН АЮБ

Донецьк - 2009

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

перелом кістка гомілка суглоб

Актуальність теми. Актуальною проблемою сучасної травматології є лікування переломів гомілки в цілому і переломів дистального епіметафізу зокрема (Пастернак В. Н. 2004, Побел А. Н. 2003).

Ушкодження даної локалізації зустрічаються до 30% серед ушкоджень опорно-рухового апарата і до 80% - в ділянці гомілковостопного суглоба (Багиров А. Б. 2002, Архипов С. В. 2000, Гайко Г. В. 2003, Borrelli J. 2000).

Розмаїтість ушкодження даної локалізації привело до впровадження в практику такого поняття, як «ушкодження кісток гомілки в області гомілковостопного суглоба», які мають на увазі в більшості випадків переломи кісточок, про що свідчить безліч класифікацій і науково-практичних робіт (Martin J. S. 1997, Michael W. Chapman 1993).

Значне місце в структурі «ушкоджень кісток гомілки в ділянці гомілковостопного суглоба», займають найбільш важкі переломи дистального епіметафізу великогомілкової кістки кістки, так звані «pilon, plafond» переломи. Цей термін, уперше застосував Destot в 1911 році для визначення переломів дистального епіметафізу великогомілкової кістки високоенергетичного характеру, у механізмі яких основним моментом є осьові навантаження на кінцівку (Germann C.A. 2005).

Дані переломи складають від 7% до 10% від усіх «ушкоджень кісток гомілки в області гомілковостопного суглоба» і від 29% до 40,8% - до внутрішньосуглобових переломів, і зустрічаються в пацієнтів молодого віку (в середньому 30-40 років), відносяться до високоенергетичних ушкоджень, що приводить до важких порушень трофіки м'яких тканин і утворенню ділянок некрозу (Topliss C. J. 2005, Sircin M. A 2004, Pollak A. N. 2003, Лоскутов А. Е. 1998).

У більшості випадків (90-95%) такі ушкодження виникають в результаті непрямої дії травмуючого агенту та супроводжуються переломами малогомілкової кістки. На відміну від переломів кісточок, при ушкодженнях дистального епіметафізу великогомілкової кістки основним патологічним впливом є осьове навантаження. Відзначається зв'язок частоти цих переломів з несприятливими погодними та дорожніми умовами (Хрупкин В. И. 2005).

Найбільш часто при переломах дистального епіметафізу великогомілкової кістки використовують класифікацію АО та Ruedi and Allgower.

Лікування переломів кісток гомілки здійснюється консервативним і оперативним методами.

Незважаючи на досягнення при лікуванні внутрішньо суглобових переломів шляхом реалізації консервативного і оперативного методів (застосування сучасних малоінвазивних технологій, апаратів зовнішньої фіксації і т.д.), незадовільні результати лікування ушкоджень типу «pilon» або «plafond» досягає від 40% до 60% і є причиною інвалідизації пацієнтів у 40% випадків. Причинами незадовільних результатів лікування даних ушкоджень є: інфекційні ускладнення (остеомієліт і нагноєння ран - до 37%, які є наслідком некрозу м'яких тканин у ранньому післяопераційному періоді), контрактури та розвиток важких форм деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба, які вимагають артродезування - в 26% випадків, порушення вісі кінцівки - до 5%, незрощення - в 2% пацієнтів (Marsh J.L. 2000, Городниченко А. И. 2000). Істотним недоліком при лікуванні даних переломів є відсутність показань не тільки до вибору способу, але й методу лікування.

Тому, поліпшення результатів лікування таких ушкоджень є актуальною не тільки медичною, а й соціальною проблемою (Hutson J.J. 2000, Sirkin M. 2001).

Зв'зок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця “Розробка та впровадження системи профілактики та лікування хворих з пошкодженнями гомілковостопного суглоба та їх наслідками”, державна реєстрація № 0105U005077, шифр теми - ВН.

Мета дослідження. Покращити результати лікування у пацієнтів з переломами кісток гомілки в області дистального епіметафізу шляхом оптимізації хірургічної тактики.

Завдання дослідження.

1. Вивчити частоту та характер ушкоджень кісток гомілки в області дистального епіметафізу, провести аналіз тактики і результатів лікування.

2. Обґрунтувати послідовність, обсяг і характер оперативних способів лікування, уточнити показання та протипоказання для їхнього застосування при переломах кісток гомілки в області дистального епіметафізу.

3. На підставі біомеханічних досліджень розробити конструкцію апарата зовнішньої фіксації з багатоплоскістною фіксацією стрижнів для закритої репозиції відламків та раннього відновлювального лікування.

4. Розробити та впровадити обґрунтовану систему оперативного лікування пацієнтів з переломами кісток гомілки в області дистального епіметафізу.

5. Провести аналіз ефективності застосування розробленого лікувально-діагностичного алгоритму та результатів оперативного лікування при переломах кісток гомілки в області дистального епіметафізу.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення в гомілковостопному суглобі при переломах дистального епіметафізу кісток гомілки.

Предмет дослідження: переломи дистального епіметафізу кісток гомілки, топографо-анатомічне і біомеханічне моделювання, хірургічне лікування у пацієнтів.

Методи дослідження: статистичні, клініко-лабораторні, біомеханічні, рентгенологічні.

Наукова новизна роботи. Вперше експериментальними біомеханічними дослідженнями встановлена жорсткість зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба за допомогою натурних стендових випробувань, а також були визначені оптимальні характеристики несучих систем (стрижнів).

Вперше науково обгрунтовано лікувально-діагностичний алгоритм, установлені показання й протипоказання для оперативного методу і способів лікування, обґрунтована послідовність, обсяг і характер, розроблений комплекс передопераційної підготовки.

Розроблено комбінований спосіб остеосинтезу при переломах дистального епіметафізу кісток гомілки, що поєднує застосування занурюючих металевих конструкцій і апаратів зовнішньої фіксації.

На підставі ретроспективного статистичного дослідження дістала подальший розвиток проблема лікування переломів дистального епіметафізу кісток гомілки, проведено біомеханічне обґрунтування та розроблено апарат зовнішньої фіксації на основі стрижнів для фіксації відламків і забезпечення відновлення функції гомілковостопного суглоба.

Практичне значення отриманих результатів полягає у впровадженні в практику системи лікування переломів дистального епіметафізу кісток гомілки, що включає вдосконалені та розроблені оперативні способи, що дозволяє поліпшити результати лікування і скоротити термін непрацездатності, зменшити інвалідизацію пацієнтів, разширити можливості побутової і соціальної адаптації.

Обґрунтовано послідовність, обсяг і характер оперативного лікування, уточнені показання й протипоказання для проведення реконструктивно-відновних операцій, розроблена комплексна передопераційна підготовка та післяопераційне забезпечення. Систематизація помилок і ускладнень при лікуванні переломів дистального епіметафізу кісток гомілки дозволило визначити фактори ризику, які негативно впливають на кінцевий результат.

Використання в комплексному лікуванні пацієнтів з переломами дистального епіметафізу кісток гомілки розробленого апарата: патент Україна, МПК А61 У17/60, А61 F 5/00. Шарнірно-дистракційний апарат для гомілковоступневого суглоба БКЛ / Бур'янів А. А., Кваша В.П., Лакша А. М., Шидловський М.С., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб, заявник і патентовласник Національний медичний університет імені О. О. Богомольця.-№200808237; заяв. 18.06.08; опубл. 10.10.08, Бюл. №19, що є складовою запропонованого комбінованого остеосинтезу, істотно підвищив кінцеві результати.

Результати роботи впроваджені в навчальний процес студентів і лікарів інтернів Національного медичного університету імені О. О. Богомольця на кафедрі травматології та ортопедії (акт впровадження від 23.02.2009 р.), ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» (акт впровадження від 17.02.2009 р.), а також у клінічну практику ортопедо-травматологічних відділень Дорожньої клінічної лікарні №1 ст. Київ (акт впровадження від 27.01.2009 р.), клінічних лікарень №4 (акт впровадження від 29.01.2009 р.), №8 (акт впровадження від 10.02.2009 р.), №9 (акт впровадження від 19.02.2009 р.) та КМЛШМД (акт впровадження від 26.02.2009 р.) ГУОЗ та МЗ м.Києва.

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником професором Бур'яновим О. А. розроблена мета та поставлені цілі дослідження.

Автором проведено ретроспективний аналіз статистичних показників і результатів лікування хворих, встановлені та систематизовані основні помилки і ускладнення при лікуванні переломів дистального епіметафізу кісток гомілки, запропонована система оцінки результатів клінічних і інструментальних методів дослідження, а також розроблені показання і протипоказання до оперативних способів лікування, принципи перед- і післяопераційного лікування.

Проведений біомеханічний експеремент (на базі лабораторії кафедри нормальної анатомії НМУ імені О. О. Богомольця і дослідного центру “Науково-дослідний центр “Надійність” Національного технічного університету України “КПІ”, завідуючий лабораторією к. тех. н., доцент Шидловський М. С.), метою якого було вивчення функціональних навантажень у гомілковостопному суглобі, вивчені властивості запропонованого апарата зовнішньої фіксації, а також розроблено спосіб оперативного лікування пацієнтів даної категорії - комбінований остеосинтез.

Разом з науковим керівником зроблені висновки.

Апробація результатів дослідження. Матеріали, що становлять зміст дослідження оприлюднені та обговорені на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу” (Донецьк, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної артрології” (Київ, 2008); I міжнародному когресі “Сучасні досягнення інфузійної терапії” (Черкаси, 2008); науково-практичній сесії “Впровадження наукових розробок у практику охорони здоров'я” (Київ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ортопедія і травматологія: проблеми якості” (Харків, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць: 4 роботи у виданнях, ліцензованих ВАК України, 1 тези в матеріалах міжнародної наукової конференції, отриманий 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертация викладена на 152 сторінках машинопису, включає 15 таблиць і 67 малюнків. Робота складається із введення, 5 розділів, висновків, списку літератури, у якому наведено 149 джерел інформації, з яких - 44 українських та російських авторів і 105 іноземних авторів, додатків.

ОСНОВНА ЧАСТИНА РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі проведено аналіз результатів обстеження та лікування 139 хворих (основна група) і 39 (контрольна група) з переломами дистального епіметафізу кісток гомілки. При виконанні роботи проведено комплекс медико-статистичних, клінічних, лабораторних, рентгенологічних і експериментальних досліджень. Всі пацієнти перебували на обстеженні та лікуванні з приводу даного ушкодження на клінічних базах кафедри травматології та ортопедії НМУ імені О. О. Богомольця. Анатомо-біомеханічне дослідження проведене на базі лабораторії кафедри нормальної анатомії НМУ та дослідного центру “Науково-дослідний центр “Надійність” Національного технічного університету України “КПІ”.

Основну групу склали 139 пацієнтів: жіночої статі було 42 (30,2%), чоловічого - 97 (69,8%). Переломи дистального епіметафізу великогомілкової кістки частіше зустрічаються в пацієнтів найбільш працездатного віку від 31 до 50 років, що становило 74,2% випадків. Більшість хворих - 90 (64,7%) одержали травму в побутових умовах та були госпіталізовані в першу добу після травми (78,1%).

Превалював не прямий механізм травми, який був встановлений в 87,1% (121) пацієнтів.

Для розподілу пацієнтів за типом перелому використовували класифікацію АО. Залежно від типу перелому пацієнти розподілені на три клінічні групи:

I клінічна група - 64 хворих,

II клінічна група - 20 хворих,

III клінічна група - 55 хворих.

У першу клінічну групу віднесені потерпілі з поза суглобовими переломами дистального епіметафізу великогомілкової кістки - тип А:

- А1 - поза суглобові переломи з поперечною, косою, косо-поперечною площиною зламу - 6 хворих;

- А2 - поза суглобовий перелом з наявністю кісткового відламку - 19 хворих;

- АЗ - поза суглобовий уламковий перелом - 39 хворих.

Другу клінічну групу склали 20 потерпілих з переломами типу В:

- В1 - простий внутрішньо суглобовий перелом - 6 хворих;

- В2 - простий внутрішньо суглобовий перелом з компресією кісткової тканини - 8 хворих;

- ВЗ - складний внутрішньо суглобовий перелом з компресією кісткової тканини - 8 хворих;

У третю клінічну групу віднесені потерпілі, які мали внутрішньо суглобовий перелом дистального відділу гомілки типу С:

- С1 - простий внутрішньо суглобовий перелом дистального епіфізу та метафізу великогомілкової кістки - 25 хворих;

- С2 - простий внутрішньо суглобовий перелом дистального епіфізу та складний перелом метафізу великогомілкової кістки - 6 хворих;

- СЗ - складний внутрішньо суглобовий перелом дистального епіфізу та метафізу великогомілкової кістки - 24 хворих.

Розподіл пацієнтів за типом перелому представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за типом перелому у основній групі

Тип перелому/ кількість хворих
А 1	А 2	А 3	В 1	В 2	В 3	С 1	С 2	С3
6 (4,3%)	19 (13,7%)	39 (28,0%)	6 (4,3%)	8 (5,8%)	6 (4,3%)	25 (18,0%)	6 (4,3%)	24 (17,3%)

Таким чином, найбільш часто серед переломів дистального епіметафізу великогомілкової кістки зустрічаються: тип А3 (28,0%), С1 (18,0%) і С3 (17,3%).

Контрольну групу склали 39 пацієнтів: жіночої статі було 12 (30,7%), чоловічої - 27 (69,3%), за віком превалювали хворі від 31 до 50 років, що склало 75,3% випадків. Розподіл пацієнтів в контрольній групі представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів за типом перелому у контрольній групі

Тип перелому/ кількість хворих
А 1	А 2	А 3	В 1	В 2	В 3	С 1	С 2	С 3
1 (2,6%)	5 (12,8%)	11 (28,2%)	2 (5,2%)	3 (7,7%)	1 (2,6%)	7 (17,9%)	2 (5,2%)	7 (17,9%)

Пацієнтам контрольної групи проводили наступні методи й способи лікування: закрита ручна одномоментна репозиція з наступною гіпсовою іммобілізацією - 3 (7,7%), закрита репозиція шляхом використання скелетного витяжіння з наступною гіпсовою іммобілізацією - 4 (10,3%), металоостеосинтез: гвинтами - 3 (7,7%), пластинами АО - 10 (25,6%), пластинами + гвинти + спиці - 12 (30,8%), спицьо-стрижневими апаратами зовнішньої фіксації - 7 (17,9%).

Незначна відмінність кількісних даних за віком і типом перелому дозволило провести порівняльний аналіз результатів лікування у двох групах пацієнтів.

Клінічне дослідження проводилося за загальноприйнятими правилами.

Переломи дистального епіметафізу великогомілкової кістки відносяться до високоенергетичних пошкоджень, які супроводжуються суттєвими трофічними порушеннями з боку м'яких тканин сегмента,що зумовлює необхідність контролю підфасціального тиску. Збільшення набряку може приводити до розвитку гострого компартмент синдрому, що клінічно характеризується посиленням болю в області стопи та гомілки, які не зменшується після іммобілізації, а також при використанні наркотичних анальгетиків. Крім цього визначається зміна кольору шкіри та місцевої температури, порушення чутливості (парестезії, гіпостезії, анестезія) і кровопостачання по магістральних судинах. Для об'єктивізації гіпертензійного ішемічного синдрому вимірювали підфасціальний тиск за допомогою контактного манометра «Stryker Intra-Compartmental Presure Monitor System».

Рентгенологічне обстеження проводилося всім хворим на етапі діагностики та лікування. Рентгенограми виконували в класичних проекціях, а при аналізі результатів лікування при навантаженні, у стандартних і, за необхідністю, додаткових проекціях (10°, 20° 30° внутрішньої ротації). На рентгенограмах оцінювали ступінь і характер зміщення кісткових уламків, порушення конгруєнтності, зміни щільності кісткової тканини, наявність і поширеність крайових остеофітів, ступінь звуження суглобової щілини, вираженість дегенеративно-дистрофічних змін у суглобі (стадію остеоартрозу за Kellgren&Lawrence).

Магніто-резонансне томографическое дослідження проводили на апараті MAGNETOM VISION PLUS фірми SIMENS з магнітним полем в 1,5 Тесла на базі ДУ «Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України». Компютерну томографію виконували на апараті Somatom Sensation 10 виробництва Siemens. Після клініко-рентгенологічного дослідження встановлювали рівень зрізів, їхню кількість, товщину, а при необхідності - площину реконструкції зображення. Кількість зрізів підбирали залежно від особливостей і поширеності ушкодження суглобової поверхні та необхідності в реконструкції зображення в тій або іншій площині.

Матеріалом для анатомо-біомеханічного дослідження було 10 нижніх кінцівок (чоловіків - 7, жінок - 3), які померли в віці 30 - 50 років не більше 3-х діб та не мали макроскопічних змін у зоні гомілковостопного суглоба. Метою анатомо-біомеханічного експерименту було визначення міцності зв'язкового апарата гомілковостопного суглоба за допомогою натурних стендових досліджень, а також визначення жорсткості фіксуючих елементів апарата зовнішньої фіксації. Для відтворення умов фізіологічних навантажень на сегмент гомілка-стопа анатомічний препарат розташовували на спеціально виготовлених платформах універсальної дослідної машин TІRATEST-2151.

Для оцінки результатів лікування використовували дані клінічного, інструментальних і медико-статистичних методів. Клінічний метод дослідження включав оцінку ходи, болю при рухах і при навантаженні, опороздатність, ангулометричні дослідження проводили за 0-прохідним методом, оцінювали стан гомілковостопного суглоба. З цією метою використовувалася 100-бальна шкала Kitaoka, де основними критеріями є біль, функція та опороздатність кінцівки. Оцінка проводилася через 6, 10 і 12 місяців після лікування. При цьому виходили з того, що функція гомілковостопного суглоба в нормі відповідає 100 балам, їхня сума зменшується пропорційно ваги патологічних змін у суглобі. Якщо сума балів становила не більше 30 результат вважали незадовільним, від 31 до 70 - задовільним, 70 балів і вище - добрим.

Крім того проводили суб'єктивну оцінку стану суглоба самими пацієнтами в динаміці спостереження. Для цього використовували лінійно-аналогову шкалу Olerud C.,Molander H., на початку якої розташовувався “абсолютно здоровий суглоб”, а наприкінці - “абсолютно хворий суглоб”. Відстань між точками вимірялася в мм стандартною лінійкою. Результати виражали у відсотках до “абсолютно здорового суглоба”: погані - від 0 до 30%, задовільні - від 31 до 70% і добрі - від 71 до 100%.

При проведенні медико-статистичного аналізу результатів лікування з метою вивчення впливу окремих факторів на результати лікування використовували багатофакторний кореляційно-регресивний аналіз з застосуванням пакета прикладних програм STATISTICA for Windows XP, Excel XP.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз механізму даних ушкоджень вказує, що в 89,1% пацієнтів перелом був наслідком істотних осьових навантажень (падіння з висоти, ДТП), що вказує на високу енергетичність травмую чого агенту.

Pilon-переломи супроводжуються значними трофічними порушеннями з боку м'яких тканин, на що вказує наявність набряку (100%) і епідермальні міхури (32%) з серозним або геморагічним вмістом. Останні свідчать про більш важкі порушення трофіки і як правило супроводжувалися глибокими некрозами. Слід зазначити, що істотною складової в розвитку трофічних порушень є відсутність транспортної іммобілізації (20,1% пацієнтів) і пізнє звернення за спеціалізованою медичною допомогою - 22,3%.

Вимір підфасціального тиску проведено в 62 хворих. Показаннями для його виконання були дані клінічного обстеження. Результати дослідження представлені в таблиці 3.

Дані дослідження підтверджують прямий взаємозв'язок ступеню трофічних порушень м'яких тканин з типом перелому. Високий відсоток даних порушень при переломі типу А, пояснюється результатами ретроспективного аналізу: відсутністю іммобілізації при транспортуванні пацієнтів і пізнім зверненням за спеціалізованою медичною допомогою.

Таблиця 3. Результати дослідження підфасціального тиску в пацієнтів з різним типом перелому

Показники підфасціального тиску	Тип перелому
	А	В	С
30-40 мм. рт. ст.<, = ДАТ	8 (12,9%)	14 (22,6%)	16 (25,8%)
> ДАТ, але < САТ	4 (6,5%)	7 (11,3%)	11 (17,7%)
= > САТ	-	-	2 (3,2%)
ВСЬОГО	12 (19,4%)	21(33,9%)	29 (46,7%)

Примітка: ДАТ - діастолічний артеріальний тиск; САТ - систолічний артеріальний тиск;

Аналіз клінічних результатів і виміру підфасціального тиску дозволили виділити три ступені трофічних порушень м'яких тканин, які представлені в таблиці 4.

Таблиця 4. Систематизація ознак, що визначають ступінь трофічних порушень м'яких тканин

Ознаки	Ступінь важкості
	Легка	Середня	Важка
Пульс на магістральних судинах	+	+(ослаблений)	О
Температура стопи	Н	Н або помірноv	Холодна, бліда
Порушення іннервації	Відсутні	гипостезія	Анестезія
Підфасціальний тиск	30-40 мм. рт. ст. <, = ДАТ	> ДАТ, але < САТ	= > САТ
Зовнішні прояви	Набряк, дефігурація за рахунок зміщення відламків	Виражений набряк, імбібіція, епідермальні міхури з серозним вмістом, осадніння	Виражений набряк, імбібіція, епідермальні міхури з геморагічним вмістом, ділянки некрозу

Примітка: ДАТ - діастолічний артеріальний тиск; САТ - систолічний артеріальний тиск; Н - норма

В результаті анатомо-біомеханічного дослідження при випробуванні сумарної жорсткості зв'язкового апарата гомілковостопного суглоба і фіксуючих елементів була отримана загальна діаграма, що характеризує зв'язковий апарат і фіксуючі елементи.

Таким чином, експериментальними біомеханічними дослідженнями встановлена жорсткість зв'язкового апарата гомілковостопного суглоба, що проводилася на нефіксованому препараті за допомогою натурних стендових випробувань і рівняється 66,7±1,26 Н/м, а також були встановлені раціональні розміри стрижнів для шарнірно-дистракційного апарату.

Отримані дані дозволили обґрунтувати можливість закритої репозиції відламків при застосуванні апаратів зовнішньої фіксації шляхом лігаментотаксису. Оптимізація матеріалів і діаметра стрижнів збільшила жорсткість зв'язку кістка-імплантат.

На підставі клінічних, інструментальних і біомеханічних досліджень була розроблена система лікування пацієнтів з переломами дистального епіметафізу великогомілкової кістки, що представлена на рисунку 3.

В основу розробленої системи лікування переломів дистального епіметафізу великогомілкової кістки покладені дві чільні ознаки: тип перелому та стан трофіки м'яких тканин.

Переломи типу А1 стабільні, без зміщення або з допустимим зміщення відламків і без порушення трофіки м'яких тканин можуть лікуватися консервативно, тобто хворим проводиться зовнішня іммобілізація. Незважаючи на відомі недоліки останньої, у цьому випадку така тактика є адекватною і виправданою. При таких же переломах, але при наявності трофічних порушень, лікувальна тактика реалізується двома шляхами. Перший або традиційний, скелетне витяжіння з метою тимчасової іммобілізації на період проведення медикаментозних заходів, які спрямовані на відновлення трофіки м'яких тканин з наступною гіпсовою іммобілізацією. Другий - стабілізація відламків за допомогою апарата зовнішньої фіксації або малоінвазивним способом з використанням пласти LCP на тлі медикаментозної терапії.

При нестабільних переломах типу А1 без або з допустимими зміщеннями відламків на момент госпіталізації, використання гіпсової пов'язки буде помилковим. Зменшення набряку та відновлення тонусу м'язів призводить до вторинного зміщення відламків. Тому, раціональною тактикою лікування в таких випадках є стабілізація відламків апаратами зовнішньої фіксації, класичними пластинами АО або малоінвазивними пластинами LCP. При цих же переломах, але з трофічними порушеннями м'яких тканин, оперативне втручання проводиться на фоні медикаментозного лікування. Використання пластин АО у цьому випадку в зв'язку з травматичністью оперативного втручання та більшим ризиком гнійно-некротичних ускладнень не раціонально. Перевагу мають малоінвазивні пластини LCP і апарати зовнішньої фіксації.

Фіксація відламків при переломах типу А1 з зміщенням відламків без трофічних порушень проводиться апаратами зовнішньої фіксації, класичними пластинами АО і малоінвазивними пластинами LCP, з трофічними порушеннями - апаратами зовнішньої фіксації і пластинами LCP при відповідній медикаментозній терапії.

При переломах типу А 2-3 без трофічних порушень раціональним способом фіксації є використання пластин LCP, АО і апаратів зовнішньої фіксації, з наявністю трофічних порушень - пластин LCP і апаратів зовнішньої фіксації з відповідною протинабряковою терапією.

Переломи типу В відносяться до внутрішньо суглобових пошкоджень. Вибір тактики лікування визначається загальними сучасними принципами при лікуванні внутрішньо суглобних ушкоджень і конкретною локалізацією.

Переломи типу В1 без зміщення або з допустимим зміщенням відламків і без порушення трофіки м'яких тканин можуть лікуватися консервативно, тобто хворим проводиться зовнішня іммобілізація. До переломів з допустимим зміщенням відломків відносяться ушкодження при яких внутрішньо суглобе зміщення ? 1 мм, кут: вальгусної або варусної деформації ? 5°; до переду або назад ? 10° [149].

При таких же переломах, але при наявності трофічних порушень, можливе застосування скелетного витяжіння з метою тимчасової іммобілізації на період проведення медикаментозних заходів з наступною гіпсовою іммобілізацією. Шляхом вибору є стабілізація відламків за допомогою апарата зовнішньої фіксації або з використанням пласти LCP на тлі медикаментозної терапії.

При нестабільних і переломах зі зміщенням типу В1 без порушення трофіки м'яких тканин показаний традиційний і малоінвазивний остеосинтез, репозиція й стабілізація за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. При наявності трофічних порушень, у зв'язку з травматичністью традиційного остеосинтезу і збільшенням ризику післяопераційних ускладнень використання даного способу є не раціональним.

Найбільш важкими ушкодженнями є переломи типу В2-3, С1-3, які відносяться до високоенергетичних ушкоджень. Важкість лікування таких пошкоджень зумовлена ураженням не тільки порушенням цілістності кісткової тканини, але і істотними трофічними порушеннями. При таких ушкодженнях абсолютним показанням є використання розробленого комбінованого остеосинтезу, що полягає у відновленні конгруєнтності суглобової поверхні та фіксації відламків, які її утворють, малоінвазивними конструкціями (частіше гвинтами). Додаткова стабілізація здійснюється за допомогою апарата зовнішньої фіксації. Такі оперативні втручання доцільно проводити в перші 6 годин після ушкодження на тлі протинабрякової терапії або після відповідної передопераційної підготовки. З метою іммобілізації на даний період можна використовувати скелетне витяжіння або апарат зовнішньої фіксації, що є кращим.

Пацієнтам, основної групи, проводили наступні методи та способи лікування: закрита ручна одномомента репозиція з наступною гіпсовою іммобілізацією - 2 (1,7%), закрита репозиція шляхом використання скелетного витяжіння з наступною гіпсовою іммобілізацією - 2 (1,7%), металоостеосинтез: традиційний - 47 (33,5%), малоінвазивний - 7 (5,1%), комбінований остеосинтез - 69 (49,5%), шпицьо-стрижневими апаратами зовнішньої фіксації - 12 (8,5%).

Консервативне лікування в вигляді закритої одномоментної репозиції, скелетного витяжіння і до тепер використовується при лікуванні пацієнтів з переломами дистального епіметафізу кісток гомілки, що пояснюється: відносною простотою і безпекою, малою травматичністю, можливістю етапної репозиції, мінімальним ризиком розвитку інфекційних ускладнень.

Показаннями для консервативного методу лікування є:

- переломи без зміщення або з незначним зміщенням без трофічних порушень з боку м'яких тканин;

- переломи з допустимими зміщеннями (суглобна поверхня: внутрішньо суглобове зміщення < 1 мм, суглобова щілина < 2 мм; кут < 5° вальгусної або варусної деформації з кутом < 10° до переду або до заду;

- з метою підготовки до оперативного лікування.

Поряд з позитивними сторонами консервативних способів, вони мають цілий ряд недоліків, які істотно обмежують їхнє використання:

- ручна репозиція і наступна фіксація гіпсовою пов'язкою досить часто не дозволяє досягти достатньої репозиції та фіксації відламків на весь період зрощення;

- суттєва частка вторинних зміщень, що вимагає повторних корекцій з використанням етапних пов'язок;

- тривале вилучення гомілковостопного суглоба з функціональних навантажень призводить до істотних ускладнень: остеопороз, нейродистрофічних порушень, важких контрактур, що значно подовжують терміни реабілітації та відновлювального лікування.

Спосіб скелетного витяжіння є етапним, після якого використовується зовнішня іммобілізація, якій властиві суттєві недоліки. Даний спосіб економічно не вигідний для лікувальної установи та значно знижує якість життя пацієнта.

Застосування скелетного витяжіння можливо лише в ранній термін після ушкодження, коли регенерат не міцний та зберігається рухливість відламків і абсолютно неефективне при застарілих переломах.

Абсолютними показаннями для оперативного лікування є:

- відкриті переломи;

- перломи типу B-C, особливо з компресією суглобого кінця великогомілкової кістки;

- переломи типу А2-А3, які відносяться до нестабільного.

Перед операційна підготовка та планування у пацієнтів з переломами дистального епіметафізу великогомілкової кістки включала:

- індивідуальну психо-емоційну підготовку хворого;

- проведення комплексного терапевтичного і консервативного ортопедичного лікування, метою якого була нормалізація трофічних порушень м'яких тканин;

- вибір раціонального оперативного доступу;

- вибір методу лікування та способу фіксації відламків.

На підставі вивчення механізму дії фармакологічних препаратів і їхньої взаємодії була розроблена передопераційна підготовка, яка включала: реосорбілакт, вобензим, верошпірон, пентоксифілін, L-лізину есцинат, дексаметазон в загально прийнятих дозуваннях. Передопераційна підготовка в середньому тривала від 10 до 14 днів.

Важливе значення для забезпечення позитивного результату лікування належить вибору оперативному доступу.

Тактика лікування даних ушкоджень, у плані вибору металевої конструкції, визначалася індивідуально і залежала не тільки від характеру перелому, але й ступеня ушкодження м'яких тканин.

Для забезпечення комплексного лікування, на основі біомеханічного експерименту та клінічного обстеження, був запропонований комбінований остеосинтез. Даний спосіб оперативного лікування полягає у відкритій репозиції і остеосинтезу відламків, які безпосередньо утворюють суглобову поверхню, що відповідає принципам малоінвазивних технологій, а для забезпечення принципів стабільно-функціонального остеосинтезу - використовували апарат зовнішньої фіксації.

Враховуючи недоліки сучасних апаратів зовнішньої фіксації, був розроблений апарат зовнішньої фіксації (пат. Україна, МПК А61 У17/60, А61 F 5/00. Шарнірно-дистракційний апарат для гомілковоступневого суглоба БКЛ / Бур'янов О. А., Кваша В.П., Лакша А. М., Шидловський М.С., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб, заявник і патентовласник Національний медичний університет імені О. О. Богомольця.-№200808237; заяв. 18.06.08; опубл. 10.10.08, Бюл. №19).

На підставі аналізу клінічного матеріалу були встановлені, класифіковані та проаналізовані основні чинники незадовільних результатів лікування переломів дистального епіметафізу кісток гомілки:

І. Тактичні:

1. Неправильний вибір методу лікування.

2. Неадекватна (або відсутня) перед операційна підготовка.

ІІ. Технічні:

1. Неадекватний операційний доступ.

2. Недостатня репозиція, особливо відламків, які утворюють суглобову поверхню.

3.Неправильний вибір фіксатора (остеосинтез шпицями, короткою пластиною, гвинтом/гвинтами), що зумовлює використання зовнішньої іммобілізації.

4. Відсутність інтраопераційного рентгенологічного контролю.

5. Неадекватна реабілітація і профілактика ускладнень.

На основі проведеного аналізу було встановлено, що провідне місце серед факторів, які негативно впливають на результати лікування займають тактичні і технічні помилки при діагностиці та лікуванні переломів дистального епіметафізу кісток гомілки. Серед цих чинників вагоме значення має: невірно обрана тактика лікування, неправильний вибір способу фіксації, недостатня репозиція і нестабільна фіксація відламків.

Застосування визначених факторів у практичній роботі лікарів ортопедо-травматологів має важливе значення в забезпеченні позитивних результатів лікування переломів дистального епіметафізу кісток гомілки.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі комплексних клініко-рентгенологічних та біомеханічних досліджень представлено рішення актуального завдання травматології та ортопедії - покращення результатів лікування хворих з переломами дистального епіметафізу кісток гомілки шляхом обґрунтування диференційного підходу до вибору тактики надання допомоги потерпілим.

1. Переломи дистального епіметафізу кісток гомілки займають одне з провідних місць серед ушкоджень опорно-рухового апарата, частіше зустрічаються в чоловіків -69,8%, найбільш працездатного віку від 31 до 50 років, що становить 74,2% випадків. Більшість пацієнтів - 64,7% одержали травму в побутових умовах. Превалював не прямий механізм травми (87,1% пацієнтів).

Найбільш часто серед переломів дистального епіметафізу великогомілкової кістки зустрічаються переломи типу А3 (28,0%), С1 (18,0%) і С3 (17,3%).

Незадовільні результати лікування ушкоджень типу «pilon» («plafond») сягають від 40% до 60% та є причиною інвалідизації пацієнтів, що спостерігається до 40% випадків. Чинниками незадовільних результатів лікування даних ушкоджень є: інфекційні ускладнення (остеомієліт і нагноєння ран - до 37%, які є наслідком некрозу м'яких тканин у ранньому післяопераційному періоді), контрактури та розвиток важких форм деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба, які вимагають артродезування - в 26% випадків, порушення вісі кінцівки - до 5%, незрощення - в 2% пацієнтів.

Істотним недоліком при лікуванні даних переломів є відсутність обгрунтованих показань не тільки до вибору способу, але й методу лікування.

2. На підставі власних досліджень розроблено та впроваджено діагностично-лікувальний алгоритм, який включає застосування рентгенологічного, КТ та МРТ досліджень, визначення ступеню трофічних порушень м'яких тканин, вимірювання підфасціального тиску та вибір способу фіксації відламків (гвинти, пластини, апарати зовнішньої фіксації, комбінований остеосинтез) в залежності від типу перелому, ступеню трофічних порушень та соматичного стану постраждалого.

3.Експериментальними біомеханічними дослідженнями встановлена жорсткість зв'язкового апарату гомілковостопного суглоба, що проводилася на нефіксованому препараті за допомогою натурних стендових випробувань і дорівнює 66,7±1,26 Н/м, а також були визначені оптимальні характеристики несучих систем (стрижнів) і розроблено шарнірно-дистракційний апарат.

4. Розроблена система оперативного лікування включає передопераційне планування та підготовку, яка спрямована на відновлення трофічних порушень м'яких тканин. Суттєвою складовою даної системи є розроблений спосіб комбінованого остеосинтезу, який включає малоінвазивний занурюючий остеосинтез, що забезпечує відновлення суглобової поверхні та фіксацію відломків. Додаткова фіксація і раннє відновлення рухів у гомілковостопному суглобі досягається за рахунок застосування апарата зовнішньої фіксації.

5. Застосування диференційного підходу до лікування пацієнтів з переломами дистального епіметафізу кісток гомілки, що базується на обгрунтованих показаннях до вибору методу і сбособу фіксації в залежності від типу перелому, передопераційному плануванні, впровадженню комбінованого способу остеосинтезу дозволило отримати добрі результати у 92,1%, задовільні у 7,9% пацієнтів з переломами типу А, при перломах типу В: добрі - у 79,1%, задовільні - 17,9%, незадовільні - 3,0% потерпілих, відповідно при переломах типу С: 76,2%, 20,1%, 3,7%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для профілактики ускладнень при лікуванні переломів дистального епіметафізу кісток гомілки в ранньому післяопераційному періоді і поліпшення віддалених результатів важливе значення має передопераційне планування та розробка індивідуальної програми відновлювального лікування. У передопераційному періоді необхідно вирішити наступні важливі питання: обсяг і тривалість передопераційної підготовки, визначення тактики лікування, яка включає спосіб фіксації кісткових відламків та вибір оптимального операційного доступу. Індивідуальне рішення цих завдань забезпечує розроблена система лікування даних ушкоджень, що враховує тип перелому і стан м'яких тканин, що дозволяє обґрунтований і диференційований підхід до вибору тактики лікування.

2. Найбільш важкими пошкодженнями дистального епіметафізу великогомілкової кістки є переломи типу С, прямим показанням при лікуванні яких є використання запропонованого комбінованого остеосинтезу. Зміст методу полягає у відкритій репозиції відламків, які безпосередньо утворять суглобову поверхню і їхню фіксацію гвинтом (гвинтами). Повна стабілізація досягається апаратом зовнішньої фіксації, що поряд з стабілізацією відламків забезпечує можливість рухів у гомілковостопному суглобі в ранньому післяопераційному періоді.

3. Окрім загальновідомих заходів, які спрямовані на відновлення функції гомілковостопного суглоба (ЛФК, механотерапія, фізіотерапевтичні заходи і т.д.) важливою складовою для досягнення позитивних результатів лікування є застосуванню хондромодифікуючих і антиоксидантних медикаментозних препаратів, дія яких спрямоване на попередження активізації вільних радикалів пероксидації і нормалізацію метаболізму кістково-хрящової тканини, що попереджає або гальмує розвиток післятравматичного деформуючого артрозу.

ЛІТЕРАТУРА

1. Бур'янов О. А. Помилки та ускладнення при лікуванні переломів дістального епіметафізу кісток гомілки / О. А. Бур'янов, В. П. Кваша, Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб [та ін.] // Літопис травматології та ортопедії.- 2008. № 1-2.-С. 79-82.

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь в розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

2. Бур'янов О. А. Особливості інфузійної терапії при високоенергетичних травмах дистального відділу кісток гомілки / О. А. Бур'янов, В. П. Кваша, Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб // Український хіміотерапевтичний журнал.- 2008. № 1-2.-С. 95-98.

Автором самостійно проведене статистичну обробку отриманих результатів, брав участь в розробці досліджень та узагальненні результатів.

3. Бур'янов О. А. Оптимізація способів лікування переломів дистального епіметафізу великогомілкової кістки / О. А. Бур'янов, В. П., Кваша Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб // Травма.- 2008. Т.9.-№4.-С. 396-398.

Здобувач брав безпосередню участь в лікуванні хворих, проведенні аналізу отриманих результатів та формуванні висновків.

4. Пат. Україна, МПК А61 У17/60, А61 F 5/00. Шарнірно-дистракційний апарат для гомілковоступневого суглоба БКЛ / Бур'янов О. А., Кваша В.П., Лакша А. М., Шидловський М.С., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб, заявник і патентовласник Національний медичний університет імені О. О. Богомольця.-№200808237; заяв. 18.06.08; опубл. 10.10.08, Бюл. №19.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту.

5. Бур'янов О. А. Визначення жорсткості зв'язкового апарату надп'ятково-гомілкового суглоба за допомогою натурних стендових досліджень / О. А. Бур'янов, А. М. Лакша, М.С.Шидловський, Д.Ю. Шпак, Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб // Актуальні проблеми артрології та вертебрології: міжнар. наук. конф., 4-5жов. 2007 р.: тези доп.- IX., 2007 - С. 25-27.

Автор приймав безпосередню участь при експерименті, провів аналіз результатів, формував висновки.

6. Бур'янов О. А. Обгрунтування способу зовнішнього остеосинтезу при лікуванні переломів дистального епіметафізу кісток гомілки (клініко-експериментальне дослідження) / О. А. Бур'янов, В. П. Кваша, В. Ю. Гошко [та ін.] // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2008. -№4.-С. 35-40.

Здобувач брав безпосередню участь в лікуванні хворих, впровадженні способу, проведенні аналізу отриманих результатів.

Размещено на Allbest.ru

...