Клініко-діагностичні особливості уражень нервової системи при Епштейна-Барр вірусній інфекції у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Герпесвіруси є причиною значної частини інфекційної патології людини і характеризуються різноманітністю клінічних форм та шляхів передачі. Серед них важливе місце посідає вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) вірус герпесу людини 4 типу (ВГЛ-4).

Протягом тривалого часу ВЕБ пов`язували виключно з інфекційним мононуклеозом. На сьогодні доведено роль ВЕБ у виникненні онкологічних захворювань, лихоманки неясного ґенезу, лімфопроліферативних захворювань, розсіяного склерозу, патології печінки, нирок, серця, нервової системи тощо. Найтяжчими захворюваннями, обумовленими ВЕБ, є ураження центральної нервової системи, насамперед енцефаліти, після яких реєструється високий відсоток інвалідизації та летальності.

Розвиток ВЕБ-енцефалітів можливий при первинному інфікуванні вірусом або у зв`язку з реактивацією латентної ВЕБ-інфекції. Одним із проявів ВЕБ-енцефаліту може бути судомний синдром. Але відсутні будь-які відомості щодо причетності ВЕБ до виникнення судом у дітей, хворих на ГРІ. Можливо, своєчасне призначення в комплексній терапії противірусних препаратів сприяло б швидшому одужанню та попередженню рецидиву судом у таких пацієнтів. ВЕБ-обумовлені захворювання нервової системи до тепер залишаються маловивченими, значна їх частина перебігає під іншими діагнозами. Багато хто зі хворих на ВЕБ-інфекцію з ураженням нервової системи потребує медико-соціальної допомоги протягом усього свого життя.

На сьогодні широко використовують препарати інтерферону в лікуванні різних захворювань, у тому числі й енцефалітів. Але відомо, що у хворих на ВЕБ-інфекцію високі концентрації інтерферону можуть провокувати розвиток лімфопроліферативних захворювань у процесі подальшого життя пацієнта. У лікуванні захворювань нервової системи, обумовлених ВЕБ, основною є специфічна противірусна терапія.

Вивчення особливостей перебігу ВЕБ-менінгітів і ВЕБ-енцефалітів та встановлення ролі ВЕБ у виникненні судомного синдрому в дітей можуть сприяти вдосконаленню діагностики захворювань нервової системи, обумовлених ВЕБ.

Мета дослідження. Удосконалити діагностику ВЕБ-обумовлених захворювань нервової системи у дітей шляхом вивчення даних клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження, доведення причетності ВЕБ до виникнення судомного синдрому в дітей та визначення вмісту сироваткового ІНФ і ІНФ при різних формах ВЕБ-енцефаліту.

Завдання дослідження:

1. Використовуючи клініко-лабораторні та інструментальні методи обстеження, визначити частоту ВЕБ-менінгітів і ВЕБ-енцефалітів у структурі герпесвірусних менінгоенцефалітів у дітей.

2. Вивчити клінічні прояви ВЕБ-менінгітів і ВЕБ-енцефалітів у дітей.

3. Провести порівняльну оцінку даних інструментальних методів обстеження (ЕхоЕС, ЕЕГ, РЕГ, МРТ) при різних формах ВЕБ-енцефалітів у дітей.

4. З`ясувати причетність ВЕБ до виникнення судомного синдрому в дітей.

5. Розробити алгоритм діагностики різних форм ВЕБ-енцефалітів у дітей за допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна.

6. Дослідити вміст сироваткового ІНФ і ІНФ при різних формах ВЕБ-енцефалітів у дітей.

1. Матеріали та методи досліджень

За період з 2003 по 2007 роки в Обласній дитячій інфекційній клінічній лікарні м. Харкова перебувало 345 пацієнтів із ураженням нервової системи герпесвірусної етіології.

ВЕБ посідає місце за частотою виникнення енцефалітів і менінгітів, поступаючись ВПГ та ЦМВ. У структурі герпесвірусних менінгітів і енцефалітів ВЕБ-енцефаліти склали 27,3 % спостережень, менінгіти - 20,7 %. У розвитку ГРІ із енцефалітною реакцією найбільше значення мав ВЕБ як етіологічний чинник 78,7 %.

У роботі представлено результати клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження 126 пацієнтів віком від 4 місяців до 16 років, які надійшли до Обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова з діагнозом «менінгіт», «енцефаліт», «гостра респіраторна інфекція зі судомним синдромом», «полірадикулонейропатія», обумовлені ВЕБ.

Найбільша захворюваність на ГРІ з енцефалітною реакцією визначалася у дітей раннього віку (13 роки), на ВЕБ-енцефаліт у віковій категорії від 4 до 6 років, на ВЕБ-менінгіт від 7 до 12 років. Хлопчики хворіли на ГРІ зі судомними синдромом у 1,6 разу частіше порівняно з дівчатками, на енцефаліт приблизно з однаковою частотою з дівчатками, а на менінгіт у 2,0 рази частіше за дівчаток. Захворювання на полірадикулонейропатію спостерігалося у двох хлопчиків старше 7 років.

У всіх хворих діагноз і форму захворювання встановлювали на підставі даних клініко-анамнестичних, лабораторних (імуноферментний аналіз, полімеразна ланцюгова реакція, цитоскопічне дослідження, реакція імунофлюоресценції) та інструментальних (ЕхоЕС, ЕЕГ, РЕГ, МРТ головного мозку) методів обстеження.

Вірусологічні дослідження проводили у вірусологічній лабораторії Обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова та у лабораторії молекулярної діагностики та клітинних біотехнологій «Вірола» (ліцензія МОЗ України № 010762 від 17.01.1998 р.).

Етіологічну верифікацію діагнозу здійснювали визначенням вірусоспецифічних антитіл у крові (EBV VCA IgМ, EBV EA IgG та EBV NA IgG) методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем «Вектор-Бест» (Росія). Молекулярно-біологічні дослідження включали встановлення реплікативної активності ВЕБ шляхом виявлення в сироватці крові та лікворі ДНК ВЕБ якісним методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням набору «Цитолізин» (ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ). Виключення мікст-інфекції здійснювали на підставі негативних результатів обстеження на ентеровіруси, борелії, хламідії, бактеріологічного дослідження ліквору, крові, слизу з носоглотки на менінгокок, цитоскопічного дослідження ліквору, слини і сечі на наявність цитомегалоклітин. Усі хворі були обстежені за допомогою імуноферментного аналізу і полімеразної ланцюгової реакції на маркери герпесвірусів (ВПГ, ЦМВ, віруси герпесу людини 3-го та 6-го типів).

Діагноз ВЕБ-інфекції встановлювали на підставі не менше, ніж двох позитивних маркерів до ВЕБ. Вирішальне значення мало виявлення ДНК ВЕБ у лікворі, що підтверджувало етіологію неврологічного захворювання. До групи уражень нервової системи вірусом Епштейна-Барр, що вивчалася, відносили пацієнтів, у яких виявляли маркери ранньої фази до ВЕБ та ДНК ВЕБ у лікворі за умов відсутності активності інших збудників.

110 хворих на ГРІ з енцефалітною реакцією були обстежені на наявність вірусних антигенів найбільше розповсюджених респіраторних вірусних інфекцій (аденовірусну, грип, парагрип, респіраторно-синцитіальну інфекцію) за допомогою імунофлюоресцентного методу та на маркери герпесвірусних інфекцій методами імуноферментного аналізу й полімеразної ланцюгової реакції.

Для уточнення уражень ЦНС усім хворим на ВЕБ-менінгіт і ВЕБ-енцефаліт у Обласній дитячій інфекційній клінічній лікарні м. Харкова проводилося ехоенцефалоскопічне (ультразвукове) дослідження головного мозку апаратом «УЗИ-сканер628» (Харків, Україна) з використанням датчиків 5,0 та 7,5 МГц.

Дослідження біоелектрогенеза головного мозку здійснювали методом електроенцефалографії, результати реєстрували на восьмиканальному чорнильному електроенцефалографі EEG8S фірми «Medicor» (Угорщина). Для визначення гемодинаміки судин головного мозку проводили реоенцефалографію. Запис реоенцефалограм виконували електроенцефалографом із реографічною приставкою. При ураженні нервової системи з метою визначення патологічних вогнищ проводили магнітно-резонансну томографію головного мозку за допомогою апарата «Образ1» (Москва, Росія) потужністю 0,12 Т у Обласній клінічній лікарні м. Харкова.

У хворих на ВЕБ-енцефаліт визначали показники ІНФ і ІНФ у сироватці крові методом імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів ProCon IF2 plus виробництва ТОВ «Протеїновий контур» (м. Санкт-Петербург, Росія) у лабораторії Обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова. За норму показників ІНФ прийняті дані «Вектор-Бест», Новосибірськ (2003 р.), та Д. Б. Пенькова (2003 р.), що склали (24,5±1,2) пкг/мл. За норму показників ІНФ прийняті дані О. В. Петрової (2003 р.) (43,6±1,09) пкг/мл. Показники сироваткового ІНФ не залежать від віку пацієнтів (Даминов Т. А., 2002).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою пакетів програм STATISTICA 6.0 і EXCEL. Для роботи з альтернативною варіацією використовували методи довірчих інтервалів і методи аналізу таблиць сполученості. При аналізі неперервних показників користувалися непараметричним методом Фішера й критерієм Манна-Уітні, а для оцінки взаємозв`язків між показниками розраховували коефіцієнт кореляції Спірмена.

2. Результати власних досліджень та їх обговорення

Проведені дослідження дозволили виділити наступні групи: ГРІ зі судомним синдромом, енцефаліти, менінгіти, менінгоенцефаліти, полірадикулонейропатії, обумовлені ВЕБ.

Переважну більшість хворих було госпіталізовано з приводу ГРІ зі судомним синдромом 59 (46,8 %). Діагноз ВЕБ-енцефаліт встановлено 35 (27,8 %) пацієнтам, ВЕБ-менінгоенцефаліт 6 (4,8 %). Зважаючи на невелику кількість пацієнтів із менінгоенцефалітом і враховуючи те, що у хворих обох груп визначалася вогнищева неврологічна симптоматика, вони були об`єднані в одну групу - енцефалітів (n=41). ВЕБ-менінгіт діагностовано в 24 (19,0 %) дітей, полірадикулонейропатію в 2 (1,6 %). Враховуючи поодинокі випадки захворювань на полірадикулонейропатію, зазначену патологію не було включено до групи спостережень.

За допомогою результатів імуноферментного аналізу з`ясовано, що ВЕБ-енцефаліт і ВЕБ-менінгіт були проявом реактивації хронічної ВЕБ-інфекції у 56 (86,2 %) пацієнтів, первинної ВЕБ-інфекції - у 9 (13,8 %).

Встановлено зв`язок між виникненням ВЕБ-обумовленої патології ЦНС і захворюваністю на інфекційний мононуклеоз. ВЕБ-менінгіт і ВЕБ-енцефаліт у 52 (78,5 %) дітей були самостійними клінічними формами, проте у 13 (20,0 %) спостерігали зв`язок між виникненням зазначеної патології та захворюваністю на інфекційний мононуклеоз: неврологічні прояви випереджали, були супутніми чи виникали після розвитку клініки мононуклеозу. 1 (1,5 %) хворий мав ІМ в анамнезі.

У клінічному перебігові ВЕБ-захворювань ЦНС виділено 4 синдроми: загальноінфекційний, загальномозковий, менінгеальний, вогнищевої неврологічної симптоматики (для енцефалітів).

Загальноінфекційний синдром був представлений підвищенням температури тіла від субфебрильної (більше притаманно для ВЕБ-енцефаліту 70,7 % хворих) до фебрильної (для ВЕБ-менінгіту 75,0 %).

Загальномозковий синдром у вигляді головного болю, нудоти, блювання був характерний для клініки ВЕБ-менінгіту. Порушення свідомості спостерігалося виключно в дітей з енцефалітом: найтяжчі форми (кома та сопор) у 11 (26,8 %), загальмування у 15 (36,6 %). У 18 (43,9 %) пацієнтів із ВЕБ-енцефалітом свідомість залишалася збереженою. Судоми були основною клінічною ознакою ВЕБ-енцефаліту (р<0,01), указували на тяжкість перебігу захворювання й характеризувалися тонічним і клонічним компонентами. Генералізовані судомні напади спостерігалися в 34 (82,9 %) хворих на енцефаліт, парціальні в 13 (31,7 %). Судомні напади зі складною симптоматикою виявлені у 12 (29,3 %) пацієнтів, із них психомоторні спостерігалися у 7 (17,1 %), психосенсорні - у 5 (12,2 %).

Для встановлення особливостей перебігу ВЕБ-менінгітів у дітей групу порівняння склали 20 хворих на ентеровірусний менінгіт. Для ВЕБ-менінгіту на відміну від ентеровірусного притаманно: лімфоцитарний, переважно двозначний цитоз - (78,1±14,9106 /л) проти 147,2±19,9106 /л) (р<0,05), тривале санування ліквору - (21,6±3,1) та (13,5±0,9) діб відповідно (р<0,05), затяжний перебіг захворювання - (25,2±0,6) проти (14,7±2,6) діб (р<0,05).

Серед хворих на ВЕБ-енцефаліт у 6 (14,6 %) визначали запальні зміни в лікворі, переважно у вигляді двозначного плеоцитозу; тож таким пацієнтам було встановлено діагноз менінгоенцефаліту.

У періоді розпалу клінічної симптоматики в пацієнтів з енцефалітом на перший план виступала вогнищева неврологічна симптоматика.

Пірамідну симптоматику визначали у 39 (95,1 %) хворих на енцефаліт, із них 24 (58,5 %) мали незначно чи помірно виражену пірамідну недостатність (порушення м`язового тонусу, анізорефлексія та наявність патологічних знаків), 15 (36,6 %) глибокі ураження пірамідних шляхів (моно-, геміплегія і геміпарез).

Атаксію спостерігали у 17 (41,5 %) пацієнтів, екстрапірамідну недостатність - у 16 (39,0 %), порушення вищих коркових функцій (афазію, апраксію) - у 13 (31,7 %).

Ураження черепних нервів було виявлено у 25 (61,0 %) дітей, яких залежно від порушених функцій поділено на 3 групи.

Найчастіше 25 (61,0 %) пацієнтів при ВЕБ-енцефаліті зустрічалося ураження пари черепних нервів.

У періоді розпалу неврологічної симптоматики в 34 (82,9 %) хворих виключно на ВЕБ-енцефаліт визначали уповільнення психічних реакцій, зміни емоційного фону, психопатологічні розлади. Неадекватну поведінку, негативізм виявляли у 14 (34,1 %) пацієнтів, епізоди психомоторного збудження, зорових галюцинацій - у 8 (19,5 %), емоційну лабільність - у 8 (19,5 %), психопатологічні розлади на взірець страхів, тривоги, порушення пам`яті - у 4 (9,8 %).

У роботі виділено 2 клініко-патогенетичні форми ВЕБ-інфекції: гостру та хронічну, а за ступенем активності інфекційного процесу: латентну й реактивовану. Отже, ВЕБ-енцефаліт може бути проявом наступних форм ВЕБ-інфекції: «гострої первинної»; «реактивованої латентної»; «хронічної активної». Приналежність до тієї чи іншої групи встановлювали за результатами імуноферментного аналізу й полімеразної ланцюгової реакції.

«Гостра первинна» ВЕБ-інфекція у вигляді ВЕБ-енцефаліту розвивалася під час первинного інфікування ВЕБ, що підтверджують дані імуноферментного аналізу (наявність ранніх і відсутність пізніх антитіл). Захворювання на ВЕБ-енцефаліт як прояв «реактивованої латентної» ВЕБ-інфекції виникало у пацієнтів вперше в житті. До цього часу ВЕБ-інфекція, ймовірно, перебігала безсимптомно чи інколи відбувалася реактивація у вигляді ГРІ (згідно з даними анамнезу). Те, що причиною енцефаліту є реактивація ВЕБ-інфекції, підтверджували результати імуноферментного аналізу (наявність ранніх та пізніх антитіл) і полімеразної ланцюгової реакції (ДНК ВЕБ у лікворі) за умов відсутності активності інших збудників. Захворювання на ВЕБ-енцефаліт мало гострий характер і клінічно не відрізнялося від енцефаліту як прояву «первинної ВЕБ-інфекції», тому вони були поєднані в спільну клініко-патогенетичну форму ВЕБ-інфекції - гостру.

ВЕБенцефаліт як прояв «хронічної активної інфекції» розвивався поступово, мляво і мав тривалий, протягом кількох років, перебіг. Це захворювання було віднесено до другої клініко-патогенетичної форми - хронічної.

Гостру форму ВЕБ-енцефаліту визначено у 63,4 % спостережень, хронічну у 36,6 %.

За допомогою методу неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна було сформульовано диференційно-діагностичні критерії для різних форм ВЕБ-енцефаліту. Для гострої форми на відміну від хронічної були притаманні такі неврологічні прояви та їх частота: наявність судом вперше в житті - 69,3 %, ураження черепних нервів - 88,5 %, пірамідна симптоматика (геміпарез) 46,2 %. Для хронічної форми: попередні захворювання нервової системи в анамнезі (ВЕБ-менінгіт, ВЕБ-енцефаліт, судомний синдром тощо) - 100,0 %; неврологічна екстрапірамідна симптоматика - 66,7 %.

Пацієнтам з ураженнями ЦНС, обумовленими ВЕБ, у комплекс обстеження було включено ехоенцефалоскопію, електроенцефалографію, реоенцефалографію, а для виявлення анатомо-морфологічних змін паренхіми мозку та його порожнинних систем проводили магнітно-резонансну томографію головного мозку.

Результати ехоенцефалоскопії на початку захворювання засвідчили, що для ВЕБ-менінгіту притаманна гіпертензія І ступеня 21 (87,5 %) пацієнт. 2 (8,3 %) дітей із менінгітом мали гіпертензію ступеня, 1 (4,2 %) - нормотензію. При ВЕБ-енцефаліті переважно визначали нормотензію - 23 (56,1 %) дитини. Підвищення внутрішньочерепного тиску ступеня спостерігали у 11 (26,8 %) хворих на енцефаліт, гіпертензію ступеня - у 5 (12,2 %), гіпотензію - у 2 (4,9 %). Гіпертензію ІІІІІ ступеня визначали переважно при гострій формі ВЕБ-енцефаліту, проте разом із внутрішньочерепною гіпотензією вона не мала диференційно-діагностичного значення (р0,05). На момент виписки зі стаціонару в усіх хворих визначено нормотензію, лише у 3 (4,6 %) дітей із ВЕБ-менінгітом виявлено стійкий лікворно-гіпертензивний синдром.

За даними ЕЕГ для ВЕБ-енцефаліту притаманні прояви підвищеної судомної готовності - 26 (86,6 %) пацієнтів, дифузні зміни в головному мозку - 24 (80,0 %), переважно з ознаками порушення функціонування коркових відділів - 18 (60,0 %).

При реографічному дослідженні пацієнтів із ВЕБ-менінгітом і ВЕБ-енцефалітом у 12 (100,0 %) виявляли ознаки судинної дистонії.

Зміни на МРТ головного мозку, яку проводили всім хворим із підозрою на енцефаліт, дозволили поділити пацієнтів на 2 групи: з гострою (І група) та хронічною (ІІ група) формою енцефаліту.

Для гострої форми ВЕБ-енцефаліту, за даними МРТ, притаманні корково-підкоркові ураження (72 % хворих), а для хронічної розширення субарахноїдальних просторів (100,0 %), ознаки гіпотрофії кори головного мозку (86,7 %) і внутрішньої гідроцефалії (73,3 %).

Встановлення форми ВЕБ-енцефаліту в перші дні після госпіталізації мало важливе значення, адже за умов раннього призначення противірусної терапії дозволяло прогнозувати кінець і можливі наслідки захворювання. За допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна з використанням значень діагностичного коефіцієнту й показників інформативності анамнестичних, клінічних і МРТ-ознак було сформульовано узагальнений алгоритм диференційної діагностики гострої та хронічної форм ВЕБ-енцефаліту.

Форму енцефаліту встановлювали шляхом складання діагностичних коефіцієнтів до досягнення діагностичного порогу ( 13,0). Знак «плюс» біля суми указував на гостру форму, знак «мінус» на хронічну.

Розроблено діагностичні критерії різних форм ВЕБ-енцефаліту.

Залежно від наслідків захворювання на момент виписки зі стаціонару реконвалесцентів поділяли на 2 групи: з повним одужанням і одужанням із залишковими явищами.

Всі пацієнти з ВЕБ-менінгітом повністю видужали. У 21 (51,2 %) реконвалесцента ВЕБ-енцефаліту захворювання закінчилося повним одужанням. У 20 (48,8 %) дітей на момент виписки залишалася неврологічна симптоматика, з них 9 (45,0 %) мали прояви пірамідної недостатності, 11 (55,0 %) екстрапірамідної (гіперкінези).

Виявлено залежність між строками початку специфічної противірусної терапії та наслідками ВЕБ-енцефаліту. Призначення у перші 48 годин від початку захворювання противірусної терапії препаратами Ацикловіру (Віролекс) внутрішньовенно у дозі 10 мг/кг 3 рази на добу протягом 710 діб з подальшим переходом на пероральний прийом сприяло легшому перебігу хвороби та повному одужанню. У 48,8 % реконвалесцентів ВЕБ-енцефаліту на момент виписування спостерігали залишкові явища, що обумовлено пізньою госпіталізацією і несвоєчасним призначенням специфічної терапії.

Окрему групу спостереження (n=110) склали хворі, яких було госпіталізовано до клініки з діагнозом ГРІ зі судомним синдромом. Переважну більшість склали діти раннього віку 78,0 %.

Усіх дітей було обстежено на наявність вірусних антигенів найбільше розповсюджених респіраторних вірусних інфекцій за допомогою імунофлюоресцентного методу, а також на маркери герпесвірусних інфекцій, у тому числі до ВЕБ. У 75 (68,2 %) хворих, госпіталізованих із діагнозом ГРІ зі судомним синдромом, визначали специфічні маркери активної фази до герпесвірусів.

Залежно від отриманих результатів виділено наступні групи хворих на ГРІ: 1) обумовлені ВЕБ, 2) вірусами респіраторної групи (аденовірус, вірус грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальний вірус), 3) іншими герпесвірусами (ВПГ, ЦМВ, вірус герпесу людини 6-го типу), 4) мікст-інфекцією (ВЕБ із вірусами респіраторної групи), 5) мікст-інфекцією (ВЕБ з іншими герпесвірусами), 6) невстановленої етіології.

Виявлення виключно специфічних маркерів до ВЕБ дозволяло діагностувати моно-ВЕБ-інфекцію у 31 (28,2 %) хворого, мікст-інфекцію ВЕБ із вірусами респіраторної групи у 17 (15,5 %), мікст-інфекцію ВЕБ з іншими герпесвірусами у 11 (10,0 %). У хворих без специфічних маркерів до ВЕБ велику роль у виникненні судом відігравали віруси респіраторної групи 29 (26,4 %) пацієнтів чи інші герпесвіруси (ВПГ, ЦМВ, вірус герпесу людини 6-го типу) 16 (14,5 %).

Для вивчення особливостей перебігу ВЕБінфекції зі судомним синдромом обстежених хворих було поділено на 2 групи: з наявністю маркерів активної фази до ВЕБ і не інфіковані ВЕБ.

Одним з головних клінічних симтомів при ГРІ зі судомним синдромом було підвищення температури тіла різного ступеня. У 94,0 % пацієнтів без специфічних маркерів до ВЕБ судомні скорочення, очевидно, були викликані саме гіпертермією, оскільки виникали на фоні фебрильної лихоманки. У хворих на ВЕБ-інфекцію також визначалася фебрильна температура тіла, лише у 14 (23,7 %) судоми з`являлися на фоні субфебрилітету, що, ймовірно, обумовлено не гіпертермією, а здатністю ВЕБ порушувати медіаторний обмін у мозку (Темін П.А., 2001).

Захворювання на ВЕБ-інфекцію зі судомним синдромом мало важчий перебіг на відміну від випадків з негативними маркерами до ВЕБ.

У дітей, хворих на ВЕБ-інфекцію, порівняно з пацієнтами без маркерів до ВЕБ були притаманні незначні катаральні явища, триваліші лімфаденопатія та період утрудненого носового дихання.

У хворих обох груп переважали генералізовані судомні напади.

Судоми в пацієнтів із ВЕБ-інфекцією були тривалішими, повторні судомні напади спостерігали частіше, кратність їх виникнення коливалася від 1 до 10 епізодів на добу. У хворих без маркерів до ВЕБ визначали переважно короткочасні судоми, їх кратність дорівнювала 12 рази на добу протягом перших 12 діб. Зміни у неврологічному статусі й психомоторному розвитку в пацієнтів, не інфікованих ВЕБ, не виявляли. Серед хворих на ВЕБ-інфекцію у 21 (35,5 %) визначали психо-моторне збудження.

Усі діти обох груп виписувалися в задовільному стані під нагляд невролога. У хворих, які отримували специфічну противірусну терапію препаратами Ацикловіру, під час спостереження в катамнезі протягом 3-х місяців судоми не повторювалися.

Одним із завдань нашого дослідження було визначення вмісту -ІФН і -ІФН у сироватці крові хворих на ВЕБ-енцефаліт. Обстежено 41 пацієнта.

Гостра форма ВЕБ-енцефаліту супроводжувалася зниженням концентрації -ІНФ у 1,4 разу порівняно зі нормальними показниками (17,5±3,0) проти (24,5±1,2) пкг/мл (р<0,05) та підвищенням вмісту -ІНФ у 2,9 разу (124,8±15,5) та (43,6±1,09) пкг/мл відповідно (р<0,05).

При хронічній формі відбувалося зниження рівня -ІНФ у 2,4 разу порівняно з показниками здорових дітей (10,2±1,6) проти (24,5±1,2) пкг/мл (р<0,05) та зменшення вмісту -ІНФ у 1,9 разу (22,6±4,3) та (43,6±1,09) пкг/мл відповідно (р<0,05). Зниження рівня -ІНФ може розглядатися як один із показників затяжного перебігу ВЕБ-енцефаліту в дітей.

Висновки

вірусний епштейн судомний ехоенцефалоскопія

У дисертаційній роботі наведено вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у поліпшенні діагностики уражень нервової системи, обумовлених ВЕБ, у дітей завдяки чому узагальнено особливості ВЕБ-менінгітів і ВЕБ-енцефалітів, виділено гостру та хронічну форми ВЕБ-енцефалітів, доведено причетність ВЕБ до виникнення судомного синдрому у дітей.

1. У структурі герпесвірусних менінгітів і енцефалітів ВЕБ-енцефаліти складають 27,3 % спостережень, менінгіти - 20,7 %. За частотою виникнення вони посідають місце, поступаючись ВПГ- та ЦМВ-менінгоенцефалітам. У 78,5 % хворих ВЕБ-енцефаліти та ВЕБ-менінгіти є самостійними клінічним формами, у 21,5 % виявлено зв`язок між перенесеним ІМ і розвитком захворювання нервової системи.

2. Для ВЕБ-менінгіту притаманні: лімфоцитарний, переважно двозначний цитоз (78,1±14,9106 /л), тривале санування ліквору (21,6±3,1 діб) та затяжний перебіг (25,2±0,6 діб) захворювання.

3. ВЕБ-енцефаліт може бути проявом гострої первинної, реактивованої латентної чи хронічної активної ВЕБ-інфекції. Гостра форма ВЕБ-енцефаліту визначалася у 63,4 % пацієнтів, хронічна у 36,6 %. Для гострої форми на відміну від хронічної були властиві такі неврологічні прояви та їх частота: наявність судом вперше в житті (69,3 %), ураження черепних нервів (88,5 %), пірамідна симптоматика у вигляді геміпарезу (46,2 %). Для хронічної форми - попередні захворювання нервової системи в анамнезі: ВЕБ-менінгіт, ВЕБ-енцефаліт, судомний синдром тощо (100,0 %), неврологічна екстрапірамідна симптоматика (66,7 %).

4. На МРТ головного мозку при гострій формі ВЕБ-енцефаліту найчастіше виявлялись корково-підкоркові ураження (72,0 %), а при хронічній ознаки розширення субарахноїдальних просторів (100,0 %), гіпотрофії кори головного мозку (86,7 %) та внутрішньої гідроцефалії (73,3 %). За результатами ехоенцефалоскопії для ВЕБ-менінгіту притаманна гіпертензія І ступеня (87,5 %), а для ВЕБ-енцефаліту нормотензія (56,1 %). За даними ЕЕГ ВЕБ-енцефаліт проявлявся підвищеною судомною готовністю (86,6 %), дифузними змінами в головному мозку (80,0 %), переважно з ознаками порушення функціонування коркових відділів - 18 (60,0 %). При реографічному дослідженні хворих на ВЕБ-менінгіт і ВЕБ-енцефаліт визначалися ознаки судинної дистонії (100,0 %).

5. У 53,7 % хворих, госпіталізованих із діагнозом ГРІ з енцефалітною реакцією, судомний синдром був проявом активної ВЕБ-інфекції. З них у 28,2 % пацієнтів було діагностовано моно-ВЕБ-інфекцію, а в 25,5 % мікст-інфекцію ВЕБ з іншими герпесвірусами та вірусами респіраторної групи.

6. За допомогою неоднорідної послідовної процедури Вальда-Генкіна розроблено алгоритм, який складається з даних клініко-анамнестичного, інструментального обстеження і дозволяє здійснювати диференційну діагностику гострої та хронічної форм ВЕБ-енцефаліту в дітей.

7. Гостра форма ВЕБ-енцефаліту супроводжувалася зниженням у сироватці крові вмісту -ІНФ у 1,4 разу та підвищенням концентрації -ІНФ у 2,9 разу порівняно з нормальними показниками. При хронічній формі відбувалося зниження вмісту -ІНФ у 2,4 разу та зменшення рівня -ІНФ у 1,9 разу порівняно з показниками здорових дітей. Зниження вмісту -ІНФ може розглядатися як один із показників затяжного перебігу ВЕБ-енцефаліту в дітей.

Практичні рекомендації.

1. Найбільш інформативним лабораторним тестом, що підтверджує етіологію ВЕБ-менінгіту і ВЕБ-енцефаліту, є виявлення ДНК ВЕБ у лікворі за допомогою полімеразної ланцюгової реакції.

2. Запропонований алгоритм диференційної діагностики гострої та хронічної форм ВЕБ-енцефаліту, який базується на даних клініко-анамнестичного, інструментального обстеження, може використовуватися в діяльності лікарів інфекційних і неврологічних відділень.

3. Судомний синдром у дітей, особливо раннього віку, потребує обстеження на герпесвіруси (в тому числі ВЕБ), і в разі позитивних результатів призначення противірусної терапії препаратами Ацикловіру.

4. ВЕБ-енцефаліти, особливо тяжкі форми, потребують негайного призначення специфічної терапії у перші 48 годин від початку захворювання. Противірусну терапію слід починати з внутрішньовенного призначення препаратів Ацикловіру (Віролекс, Зовіракс, Медовір) у дозі 10 мг/кг 3 рази на добу протягом 710 діб із подальшим переходом на пероральний прийом.

Література

1. Ходак Л.А. Современные подходы к диагностике и лечению больных герпесвирусными инфекциями / Л.А. Ходак, Л.В. Мушенко, О.А. Ржевская // Международный медицинский журнал. - 2005. - №2, Т11. - С. 124-127.

2. Ходак Л.А. Современные особенности инфекционного мононуклеоза / Л.А. Ходак, О.А. Ржевская // Международный медицинский журнал. - 2007. - №4, Т13. - С. 83-87.

3. Ходак Л.А. Современные возможности лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза / Л.А. Ходак, Ю.И. Ткач, О.А.Ржевская // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2007. - №4. - С. 84-86.

4. Возможности использования «мононуклеозного индекса» при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза у детей / Ю.И. Ткач, Л.А. Ходак, О.А. Ржевская и др. // Лабораторная диагностика. - 2008. - №2 (44). - С. 28-31.

5. Ржевська О.О. Особливості перебігу ВЕБ-менінгоенцефалітів у дітей / О.О. Ржевська, Л.А. Ходак // Інфекційні хвороби. - 2009. - № 1. - С.30-34.

6. Деклараційний патент на корисну модель №26749. Україна, G01N 33/50. Спосіб діагностики можливості ураження ЦНС у хворих на вірусну інфекцію Епштейна-Барр / Л.А. Ходак, О.О. Ржевська, М.В. Смілянська та ін. Заявл. 6.04.07; Опубл. 10.10.07. Бюл. №16. 6с.

7. Деклараційний патент на корисну модель №26758. Україна, G01N 33/50. Спосіб діагностики перебігу інфекційного мононуклеозу у дітей / Л.А. Ходак, О.О. Ржевська. Заявл. 16.04.07; Опубл. 10.10.07. Бюл. №16. 6с.

Размещено на Allbest.ru