Мікробіоценоз слизової оболонки піднебінних мигдаликів та порожнини товстої кишки у хворих на ангіни

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Одним із частих захворювань, яке, мабуть, не обійшло жодної людини, є ангіна - гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом передачі збудника, яке характеризується запальним процесом лімфоїдної тканини, асоційованої із слизовою оболонкою ротоглотки (піднебінних мигдаликів) (A.L. Bisno, 2001).

Проблема ангіни, як самостійного захворювання, не втратила актуальності і в теперішній час, що обумовлено убіквітарністю цієї патології переважно серед осіб молодого працездатного віку, широким спектром збудників, ефективністю шляхів передачі, можливістю ендогенного інфікування автохтонними факультативними умовно-патогенними представниками мікрофлори ротоглотки та досить частим розвитком ускладнень: паратонзиліту, паратонзилярного абсцесу, тонзилогенного сепсису, ревматизму, гломерулонефриту, а також залишкових явищ після перенесеної хвороби (Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А., 2002; Pichichero M.E., 2003).

Впоратися зі зростаючим рівнем захворюваності даної патології тільки за допомогою етіотропних антибактеріальних препаратів практично неможливо (Борак В.П., Іщук І.С., Господарська Х.О., 2005; О.Ф.Мельников, 2006). У значної частини хворих після проведеного лікування зберігаються залишкові явища ангіни, може пролонгуватися перебіг хвороби, можливе виникнення у подальшому повторних ангін та формування хронічного тонзиліту (П.А.Кочетков, А.С.Лопатин, 2005; Cumming J.H., Macfarlane G.T., Englyst H.M., 2001).

Збудники ангіни вражають практично всі системи організму людини, спричинюючи дисфункцію системи імунітету та неспецифічних факторів і механізмів протиінфекційного захисту, що може супроводжуватися дисбалансом мікробіоти порожнини товстої кишки. Недостатність протиінфекційного захисту організму створює сприятливі умови для колонізації слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами, поскільки піднебінні мигдалики знаходяться на межі входу у дихальний та травний тракт (Kvestad E., 2005). Перераховане вище визначає актуальність обраної теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - вивчити видовий склад та популяційний рівень мікрофлори, що персистує на слизовій оболонці піднебінних мигдаликів (лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою ротоглотки) та у вмісті порожнини товстої кишки; показники імунного статусу хворих на лакунарну ангіну (яка зустрічається найчастіше) та встановити ефективність одночасного використання у комплексному лікуванні ангіни біфідовмісних пробіотиків (біфідумбактерину і біфіформу).

Для реалізації мети сформульовано і розв'язано наступні завдання:

1. Встановити видовий склад та популяційний рівень автохтонних облігатних та факультативних (умовно-патогенних), а також алохтонних (патогенних та інших) мікроорганізмів, що персистують на слизовій оболонці лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою ротоглотки (піднебінних мигдаликів) у хворих на ангіни (лакунарну, фолікулярну і катаральну) з визначенням провідного збудника ангіни.

2. Вивчити видовий склад та популяційний рівень мікробіоти вмісту порожнини товстої кишки у хворих на ангіну та встановити ступінь дисбактеріозу.

3. Вивчити основні показники неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту, клітинної та гуморальної ланок системного імунітету у хворих на лакунарну ангіну.

4. На основі одержаних результатів встановлення зміни видового складу та популяційного рівня мікробіоти слизової оболонки піднебінних мигдаликів і вмісту порожнини товстої кишки у хворих на ангіну визначити пробіотики для аплікації на слизову оболонку ротоглотки та природного перорального вживання пробіотиків з метою корекції мікрофлори вказаних біотопів.

5. Апробувати ефективність (за клініко-лабораторними, мікробіологічними та імунологічними показниками) використання біфідовмісних пробіотиків (біфідумбактерину та біфіформу) у комплексному (на основі базисної терапії) лікуванні хворих на ангіну.

1. Матеріал та методи дослідження

В основу роботи покладено комплексне обстеження 122 хворих на ангіни (гострий тонзиліт) віком від 18 до 57 років: 71 (58,19%) чоловік і 51 (41,81%) жінка, що знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні обласної клінічної лікарні (м.Чернівці), протягом 2006-2008 рр. Серед хворих на ангіни пацієнти з лакунарною ангіною склали 99 (81,2%) пацієнтів, з фолікулярною - 17 (13,9%) та з катаральною - 6 (4,9%); середньотяжкий перебіг ангіни спостерігався - у 99 (81,1%) пацієнтів, тяжкий - у 23 (18,9%) хворих.

У хворих на ангіни визначали видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вмісту (слизу), що локалізується на слизовій оболонці піднебінних мигдаликів, та вмісту порожнини товстої кишки. Виділення та ідентифікацію чистих культур мікроорганізмів здійснювали бактеріологічним та мікологічним методами в анаеробних та аеробних умовах. Ідентифікацію чистих культур здійснювали за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями, в окремих випадках - за ознаками патогенності та антигенною структурою.

Імунологічне дослідження хворих на ангіни включало визначення абсолютної та відносної кількості імунокомпетентних клітин (Т-, В- та 0-лімфоцитів, лейкоцитів, моноцитів), показників неспецифічного протиінфекційного захисту (ФА, ФЧ, НСТ-тести (спонтанний та стимульований), титр природніх антитіл та активність системи комплементу), а також концентрації імуноглобулінів основних класів за методом Манчіні. Обчислення показників та статистичну обробку одержаних результатів здійснювали на комп'ютері із застосуванням Microsoft Exel.

2. Аналіз результатів дослідження

Першим етапом вивчення мікробіоти 99 хворих на лакунарну ангіну, що персистує на слизовій оболонці мигдаликів та вмісті крипт мигдаликів, було встановлення видового складу автохтонних облігатних, факультативних, патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Контрольну групу склали 77 практично здорових людей відповідного віку, які протягом останніх 6-12 місяців (за анамнезом) не хворіли на захворювання верхніх дихальних шляхів та ангінами любої клінічної форми.

У більшості хворих на лакунарну ангіну при елімінації із слизової оболонки піднебінних мигдаликів автохтонних облігатних анаеробних біфідобактерій, пропіоновокислих бактерій, лактобактерій та слинного стрептокока, відбувається контамінація та колонізація цього біотопу патогенними та умовно-патогенними (піогенним стрептококом, золотистим стафілококом, ешерихіями, гемофільними бактеріями, дріжджоподібними грибами роду Candida, пневмококками) та іншими умовно-патогенними мікроорганізмами. Лише в 6 хворих зберігаються автохтонні облігатні лактобактерії.

У хворих на фолікулярну та катаральну ангіну настає елімінація із слизової оболонки лімфоїдних скупчень анаеробних автохтонних облігатних фізіологічно корисних біфідобактерій; слинного стрептокока, пропіоновокислих бактерій, у більшості хворих - лактобактерій; відбувається контамінація даного біотопу стрептококом, що зеленить, золотистим та сапрофітним стафілококами, ешерихіями, ентерококом, моракселами, бранхамелами, нейсеріями та дріжджоподібними грибами роду Candida.

Виділення та ідентифікація 203 штамів від 99 хворих на лакунарну ангіну засвідчує те, що виділені мікроорганізми персистують на слизовій оболонці у вигляді асоціацій. У більшості (70,7%) хворих одночасно персистують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді асоціацій, що складаються із двох видів мікроорганізмів, які належать до різних (15) таксономічних груп, у 17 (17,2%) хворих виявлені асоціації, що складаються із трьох різних видів мікроорганізмів. Лише у 12,1% хворих виявлена монокультура патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів.

Найбільш частими асоціантами мікроорганізмів, що персистують на слизовій оболонці піднебінних мигдаликів у хворих на лакунарну ангіну, є асоціації, що сформовані піогенним стрептококом та золотистим стафілококом, золотистим стафілококом та кишковою паличкою, золотистим стафілококом та гемофільними бактеріями, піогенним стрептококом та дріжджоподібними грибами роду Candida або бранхамелами.

У 17 хворих на фолікулярну ангіну виділено 42 штами умовно-патогенних та автохтонних облігатних мікроорганізмів, що відносяться до 11 різних таксономічних груп. У 11 хворих (64,7%) виділена асоціація, що складається із 2 різних видів, а у 6 (35,3%) - три види, що належать до різних таксономічних груп. Монокультура не виявлена у жодного хворого.

Серед 6 хворих на катаральну ангіну в одного хворого (16,7%) виділена монокультура стрептокока, що зеленить, у 5 інших (83,3%) - асоціації мікроорганізмів, що складаються із 2 видів, які належать до різних таксономічних груп.

Для визначення провідних збудників захворювання та їх асоціантів необхідно встановити популяційний рівень кожного мікроба, що персистує на слизовій оболонці уражених піднебінних мигдаликів кожного хворого на лакунарну ангіну.

Розгляд популяційного рівня кожного асоціанта, який виявлявся у хворого, дозволило встановити провідного збудника лакунарної ангіни. Такими збудниками за популяційним рівнем, коефіцієнтом кількісного домінування (ККД) та коефіцієнтом значущості (КЗ) виявилися в 51 (51,5%) хворого - піогенний стрептокок, у 29 (29,3%) - золотистий стафілокок, у 9 (9,2%) - звичайні ешерихії, у 3 (3,0%) - ентеротоксигенні ешерихії, у 3 (3,0%) - епідермальний стафілокок, у 2 (2,0%) - гемофільні бактерії та в одного хворого - стрептокок, що зеленить (1,0%), в іншого - фекальний ентерокок (1,0%).

У хворих на фолікулярну ангіну у сформованому мікробіоценозі за популяційним рівнем, ККД та коефіцієнтом значущості провідна етіологічна роль належить стрептококу, що зеленить (52,9%), золотистому стафілококу (23,5%), бранхамелам (11,8%), кишковій паличці (5,9%) та ентерококу (5,9%).

Серед 6 хворих на катаральну ангіну у 5 хворих (83,3%) провідним збудником є стрептокок, що зеленить та в одного (16,7%) - золотистий стафілокок.

Антибіотикограми провідних збудників показують, що більшість штамів піогенного стрептокока чутлива щодо доксицикліну, цефтріаксону, офлоксацину, тебрісу (гатифлоксацину) та цифрану; резистентна або слабочутлива до ампіоксу, ампіциліну, цефалексину, ципролету, цефотаксиму та левофлоксацину. Подібна чутливість до антимікробних препаратів золотистого стафілокока. Більшість виділених штамів S.аureus від хворих на лакунарну ангіну чутлива щодо доксицикліну цефалексину, цефтріаксону, офлоксацину, цифрану.

Збільшення частоти та тяжкості захворювання на ангіни, в тому числі і на лакунарну ангіну, торпідний перебіг і хронізація запального процесу в ряді випадків пов'язані з розвитком дисбактеріозу, що супроводжує основне захворювання. Розглядаючи видовий склад та популяційний рівень мікробіоти слизової оболонки мигдаликів можна переконатися про формування у даному біотопі дисбактеріозу. Тому поряд з лікуванням основного захворювання необхідно проводити заходи, направлені на деконтамінацію алохтонних, патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, що контамінують слизову оболонку мигдаликів, а також на корекцію порушеного видового складу та популяційного рівня мікробіоти ротоглотки.

Розвиток запального процесу будь-якого органу чи системи органів супроводжується паралельним формуванням імунної відповіді. Особливо це проявляється при запальному процесі піднебінних мигдаликів. Вони знаходяться у функціональному зв'язку з тимусом (центральним органом системи імунітету), їх видалення сприяє більш ранній інволюції вилочкової залози (Караулов А.В., 2002; Janeway Ch., Travers P., Shlomchi M., 2005).

При постійному контакті респіраторного тракту з факторами зовнішнього середовища (з алохтонними мікроорганізмами) значна роль належить захисним механізмам мигдаликів: поряд із неспецифічним протиінфекційним захистом тут існує єдина система специфічного імунного захисту. У цій системі лімфоїдної тканини слизових оболонок постійно здійснюється активний обмін лімфоцитами (Л. Йегер, 1990; Shoefeld J., Rose N., 2004). Перераховане вище засвідчує про необхідність встановлення реакції системного імунітету та неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту при запальних процесах у піднебінних мигдаликах у хворих на лакунарну ангіну.

Проведено обстеження 27 хворих на лакунарну ангіну, віком від 18 до 35 років, що перебували на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні обласної клінічної лікарні, у центрі оториноларингології та 27 практично здорових осіб, які протягом одного року не хворіли запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів.

Серед обстежених пацієнтів переважали особи чоловічої статі - 16 хворих (59,25%), осіб жіночої статі обстежено 11, що склало 40,75%. Всім хворим виконували загальноклінічне (із визначенням відносної кількості окремих субпопуляцій лейкоцитів, лімфоцитів та моноцитів) та імунологічне дослідження крові для встановлення показників клітинної та гуморальної ланки системного імунітету та неспецифічного протиінфекційного захисту.

Першим етапом дослідження було вивчення провідних показників неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту (другий рівень протиінфекційного захисту) у хворих на лакунарну ангіну при їх поступленні на стаціонарне лікування в обласну клінічну лікарню. Неспецифічний протиінфекційний захист у хворих на лакунарну ангіну порушений за всіма показниками і ступінь цих порушень досягає І-ІІІ рівнів. Провідним показником протиінфекційного захисту є фагоцитоз. Слід зауважити, що фагоцитарна активність поліморфноядерних лейкоцитів (нейтрофілів) знижена у хворих на лакунарну ангіну на 15,69%, не дивлячись на зростання (на 20,68%) кількості лейкоцитів у периферійній крові. Зниження фагоцитарної активності обумовлене порушенням цього феномену як на перших, так і на завершальних етапах фагоцитарного процесу.

Виявлені порушення захоплюючої активності (зниження на 68,88%) фагоцитуючих клітин. Це пов'язане, з нашої точки зору, із пониженням опсонізації мікроорганізмів, про що свідчить зменшення на 79,93% концентрації нормальних антитіл та зниження у 3,5 рази активності системи комплементу. Саме опсонізуючі фактори (природні антитіла та активність системи комплементу) призводить до значного (на 68,88%) зниження активності фагоцитуючих клітин на першому і заключному етапах процесу.

Завершальні етапи (бактеріцидна активність фагоцитуючих клітин) фагоцитозу також порушені. Спонтанна бактеріцидна активність фагоцитуючих клітин у хворих на лакунарну ангіну понижена на 50,95%, а потенційна бактеріцидна активність фагоцитів знижена на 55,44%, що проявляється у зниженні резерву бактеріцидної активності поліморфноядерних лейкоцитів на 57,63%. Але разом з тим, коефіцієнт активності фагоцитозу та індекс стимуляції фагоцитуючих клітин зменшується незначно (на 2,95%, Р>0,05). Зменшення індексу стимуляції фагоцитуючих клітин засвідчує про пониження розпізнавання антигенів імунокомпетентними клітинами, про що буде йти мова нижче.

Відносна кількість 0-лімфоцитів та природних кілерів зростає на 73,52% і на 33,85% відповідно, але абсолютна кількість цих клітин знижена на 75,3% і на 94,12% відповідно.

Серед 0-лімфоцитів провідне значення мають природні кіллери (NK). Саме ці клітини ефективно здійснюють неспецифічну цитолітичну функцію та онкогенний нагляд. Тому питома вага (співвідношення природних кіллерів до загального пулу 0-лімфоцитів) засвідчує про ефективність неспецифічної кілінгової системи організму людини. За відносними показниками це співвідношення у хворих на лакунарну ангіну знижене на 29,7%, а за абсолютними показниками - на 0,9% (Р>0,05).

Лакунарна ангіна розвивається на фоні значного пониження відносної та абсолютної кількості загальної популяції лімфоцитів (на 70,11% та у 2,28 рази).

У хворих на лакунарну ангіну на перших етапах захворювання зростає на 69,80% відносна кількість В-лімфоцитів, але абсолютна їх кількість залишається незмінною. При цьому зростає лейко-В-клітинний індекс, що підтверджує зростання загальної кількості лейкоцитів. Не дивлячись на незмінну абсолютну кількість В-лімфоцитів, їх функція зростає, що засвідчує про підвищення концентрації у крові Ig G на 21,30%, Ig A - на 61,29%. При цьому зростає імуноглобулінсекреторна функція В-лімфоцитів на 50,49% за рахунок зростання імуноглобулінпродукуючої функції В-лімфоцитів щодо імуноглобулінів М (на 8,23%), імуноглобулінів G (на 47,67%) та імуноглобулінів А (на 96,39%).

Формування гуморальної відповіді знаходиться у повній залежності від відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій.

У хворих на лакунарну ангіну зменшується абсолютна (у 3,24 рази) та відносна (на 50,16%) кількість загального пулу Т-лімфоцитів за рахунок зменшення абсолютної (у 3,35 рази) та відносної (на 76,81%) кількості Т CD4+ лімфоцитів. Зміни Т CD4+ та ТCD8+ призводять до глибоких порушень автономної саморегуляції у системі імунітету, а також до клітинного імунодефіцитного стану, що у кінцевому результаті призводить до значного (у 3,16 рази) зниження імунологічного коефіцієнту - порушення як клітинної, так і гуморальної імунної відповіді.

Таким чином, у хворих на лакунарну ангіну непропорціонально знижується абсолютна та відносна кількість CD3+-клітин за рахунок значного пониження CD4+ лімфоцитів, що засвідчує про порушення процесів розпізнання, а зниження абсолютної кількості CD3+, CD4+ та CD8+ клітин засвідчує про інтоксикацію організму хворих та формування клітинного імунного дефіциту (зниження ІРІ на 81,32%).

Зміни мікробіоти на слизовій оболонці піднебінних мигдаликів та порушення факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту та клітинної і гуморальної ланки системи імунітету у хворих на лакунарну ангіну - найбільш поширеної серед ангін, може призвести до порушень мікробіоти інших біотопів, в тому числі й у кишечнику.

Оскільки у літературі відсутні відомості про стан мікробіоценозу товстої кишки у хворих на ангіни, а дихальний та шлунково-кишковий тракт розглядаються як головні „вхідні ворота” для антигену - патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, метою нашого дослідження було вивчити видовий склад та популяційний рівень мікрофлори порожнини товстої кишки у таких хворих.

Нами обстежено 47 хворих на лакунарну ангіну, що знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні обласної клінічної лікарні м.Чернівці. Контрольну групу склала 31 практично здорова особа. Особи, що ввійшли у склад цієї групи, протягом останнього півроку не хворіли на гострі захворювання, не приймали ніяких лікарських препаратів, включаючи ліки рослинного походження, полівітаміни, мінерали, а також не мали в анамнезі хронічних захворювань внутрішніх органів та не пред'являли скарг з боку травної системи на момент обстеження. Співвідношення за віком і статтю було ідентичним до групи обстежуваних пацієнтів.

Результати мікробіологічного дослідження, проведеного в пацієнтів з лакунарною ангіною в перші дні перебування в стаціонарі, демонструють характерні зміни у видовому складі анаеробної та аеробної автохтонної, факультативної й алохтонної мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки, значно відрізняючись від показників видового складу мікрофлори порожнини товстої кишки у практично здорових людей.

У хворих на лакунарну ангіну основну частину мікрофлори порожнини товстої кишки представляють бактероїди, лактобактерії, непатогенні кишкові палички, протеї. Однак, частота зустрічання та індекс постійності таких облігатних мікроорганізмів, як біфідобактерії та ентерококи, є значно нижчими, ніж у практично здорових осіб. Фізіологічно корисні біфідобактерії повністю елімінують з порожнини товстої кишки у 12,8% пацієнтів з лакунарною ангіною. На цьому тлі збільшується відсоток хворих, у яких висівалися факультативні умовно-патогенні анаеробні та аеробні бактерії (пептокок, клостридії, стафілококи). У товстій кишці хворих на ангіни з'являються цитробактер, серації, а також дріжджоподібні гриби роду Candida, що не зустрічались у практично здорових людей. Крім того, у значної частини хворих відбувається контамінація порожнини товстої кишки ентеротоксигенними (гемолітичними) ешерихіями.

Таким чином, у хворих на лакунарну ангіну розвиваються суттєві порушення видового складу анаеробної та аеробної облігатної і факультативної мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки.

Цей факт обумовив необхідність визначення популяційного рівня (як найбільш інформативного показника стану мікробіоценозу) усіх життєздатних мікроорганізмів, що висівалися з порожнинного вмісту товстої кишки хворих на лакунарну ангіну. Популяційний рівень анаеробних та аеробних мікроорганізмів порожнини товстої кишки хворих на лакунарну ангіну характеризували в порівнянні з аналогічними показниками практично здорових осіб.

Характерним для мікробіоценозу порожнини товстої кишки пацієнтів з лакунарною ангіною є виражений дефіцит автохтонних облігатних фізіологічно корисних біфідобактерій та лактобактерій. Так, популяційний рівень біфідобактерій знижується на 51,04 %, лактобактерій - на 23,46 %. У хворих на лакунарну ангіну спостерігається елімінація еубактерій. Разом з тим, кількість анаеробних грамнегативних аспорогенних бактероїдів та аеробних непатогенних кишкових паличок, які також належать до облігатних бактерій, достовірно збільшується у вмісті порожнини товстої кишки (на 17,59 % та 21,49% відповідно).

Паралельно із зниженням біфідобактерій та лактобактерій у порожнині товстої кишки обстежених хворих зростає популяційний рівень факультативних умовно-патогенних анаеробних та аеробних мікроорганізмів - клостридій, пептококу, протеїв, стафілококів. На тлі дефіциту захисних компонентів кишкового мікробіоценозу у хворих на лакунарну ангіну відбувається контамінація вмісту порожнини товстої кишки гемолітичними ешерихіями, умовно-патогенними ентеробактеріями (цитробактером, сераціями) та дріжджоподібними грибами роду Candida, що інтенсивно розмножуються і досягають у товстій кишці високого популяційного рівня.

Розглядаючи індивідуальні бактеріограми кожного хворого на лакунарну ангіну, встановлено 3 ступеня дисбактеріозу порожнини товстої кишки. Четвертий ступінь дисбактеріозу не був встановленим у жодного пацієнта з лакунарною ангіною.

У 47 хворих на лакунарну ангіну не виявлено жодного пацієнта, у якого не було б змін як видового складу або популяційного рівня мікробіоти вмісту порожнини товстої кишки. У більшості хворих на лакунарну ангіну був встановлений ІІІ ступінь дисбактеріозу порожнини товстої кишки. Визначення проміжних ступенів (І-ІІ, ІІ-ІІІ) засвідчує про поглиблення змін у процесі розвитку та перебігу лакунарної ангіни.

Як показано раніше формування та перебіг лакунарної ангіни супроводжується формуванням дисбактеріозу І-ІІІ ступеня, що вимагає проведення лікувальних заходів та засобів, направлених на деконтамінацію патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, а також на корекцію порушеного як видового складу, так і популяційного рівня мікробіоти порожнини товстої кишки (Циммерман Я.С., 2005; Марусик Г.П., СидорчукІ.Й., 2008).

Серед відомих пробіотиків провідне місце належить біфідовмісним препаратам. Виходячи із сказаного, нами проведені дослідження на предмет вивчення впливу біфідумбактерину на видовий склад та популяційний рівень мікрофлори слизової оболонки лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою ротоглотки, та біфіформу (пробіотик фірми Ferrosan (Данія) на видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вмісту порожнини товстої кишки у хворих на лакунарну ангіну.

Проведено мікробіологічне обстеження виділень слизової оболонки лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою ротоглотки, у пацієнтів до лікування (99 хворих на лакунарну ангіну) та після лікування у 30 хворих, що одержували базисну загальноприйняту в інфекційному відділенні обласної клінічної лікарні терапію, а також у 39 хворих на лакунарну ангіну, у лікуванні яких на фоні базисної терапії використовували пробіотик біфідумбактерин.

Базисна терапія заключалась у використанні антибіотиків (ампіциліну або ампіоксу - 6 днів), щедре пиття (2 - 2,5 л на добу), десенсибілізувальна терапія (лоратадин), імунотропний препарат амізон, оральні антисептики та вітамін С.

Запропонована комплексна терапія включала після прийому їжі, через 20-30 хв після полоскання горла розчинами антисептиків, а потім один раз полоскали горло охолодженою кип'яченою водою і вносили на поверхню тонзил 3 краплі свіжоприготовленої суспензії біфідумбактерину, яка містила одну дозу в 1мл. При цьому етіотропну терапію антибіотиками проводили тільки 5 днів.

Біфідумбактерин сумісно з базисною терапією одержували 39 хворих, інші (30 пацієнтів) не одержували препарат і склали групу порівняння. Лікування починали з першої доби звернення за медичною допомогою, що відповідало 2-3 дню від початку захворювання.

Порівняння клінічних даних виявило перевагу використання аплікації біфідумбактерину у лікуванні лакунарної ангіни. Призначення препарату на фоні базисної терапії сприяло більш швидкому зникненню загальних та локальних симптомів захворювання. Терміни зменшення інтоксикації (за лейкоцитарним індексом інтоксикації) склали 1,37 + 0,07 проти 2,02 + 0,09, середній термін температурної реакції склав 1,59 + 0,10 проти 2,36 + 0,11 дні (Р < 0,05). У хворих, в комплексній терапії яких використовували біфідумбактерин, швидше купувались катаральні явища, строки перебування у стаціонарі скоротились на 1,2 дні та були відсутні ускладнення. Препарат не викликав алергічних та інших побічних явищ.

Одержані результати з вивчення ефективності базисної та комплексної терапії (з включенням пробіотика біфідумбактерину) лакунарної ангіни, свідчать про те, що: базисна терапія хворих на лакунарну ангіну ефективно деконтамінує збудників запального процесу (піогенного стрептокока, золотистого стафілокока, ешерихій та інших) або значно знижує їх популяційний рівень, сприяє у частині хворих (від 5,9 до 28,8 %) появі у низькому популяційному рівні автохтонних облігатних біфідобактерій, лактобактерій, лактобацил, слинного стрептокока та пропіоновокислих бактерій. При цьому зростає контамінація слизової оболонки C.albicans, а їх популяційний рівень зростає на 30,5 %.

Комплексна терапія, яка включає базисну (антибіотики використовувалися 5 днів) та додаткову аплікацію слизової оболонки ротоглотки біфідумбактерином, також призводить до більш ефективної елімінації (Р < 0,05 - 0,001) збудників запального процесу (золотистого стафілокока і піогенного стрептокока у 92,3%, ешерихій - у 96%) та сприяє ефективному заселенню слизової оболонки автохтонними облігатними біфідобактеріями, лактобацилами, слинним стрептококом та пропіоновокислими бактеріями у 25,6 % - 92,3 % хворих.

Виявлення у високому популяційному рівні (від 3,71 + 0,17 lg КУО/мл до 5,73 + 0,27 lg КУО/мл) автохтонних облігатних мікроорганізмів слизової оболонки тонзил сприяє зменшенню пацієнтів, в яких виявляються дріжджоподібні гриби роду Candida (з 26,7 % до 15,4 %), а також значному (на 89,6 %) зниженню популяційного рівня C. albicans, що може попередити формування кандидомікозу слизової оболонки ротоглотки або тонзиломікозу.

Оскільки мікрофлора будь-якого біотопу формується і персистує за загальними закономірностями всієї мікрофлори організму людини, то використання пробіотиків тільки в одному біотопі буде знижувати його ефективність на фоні імунодефіцитного стану хворих на лакунарну ангіну, тому нами вивчена ефективність використання іншого біфідовмісного пробіотика біфіформу для корекції мікрофлори кишечника. Тому наступним етапом було вивчення ефективності біфіформу у деконтамінації алохтонних представників та в корекції порушеного видового складу та популяційного рівня мікробіоти порожнини товстої кишки.

Дослідження вмісту порожнини товстої кишки (ПТК) проведено у пацієнтів до лікування та після комплексної терапії із застосуванням пробіотика. Для лікування хворих на лакунарну ангіну в комплексну терапію був включений полікомпонентний капсульований пробіотик біфіформ (фірма “Ферросан”, Данія), так як у обстежених пацієнтів при поступленні порушення стану мікрофлори розвивались, в основному, за рахунок дефіциту життєвокорисних біфідобактерій та ентерококів, які входять до складу цього пробіотику.

Комплексна терапія заключалась у тому, що хворі отримували перорально по 1капсулі біфіформу за 5-10 хв до прийому їжі двічі на добу впродовж 7 днів на базі стандартної терапії. Через 2-3 дні після завершення лікування у пацієнтів повторно забирали вміст товстої кишки і проводили мікробіологічні дослідження, направлені на виявлення та ідентифікацію чистих культур мікроорганізмів та встановлення популяційного рівня кожного виду мікроорганізмів.

У хворих на лакунарну ангіну через 2-3 дні з початку появи перших симптомів (в період поступлення у стаціонар) формується кишковий дисбактеріоз у 89,4% (у 42 хворих) та дисбіоз - у 10,6% (у 5 пацієнтів). У більшості (78,7 % пацієнтів) формується дисбактеріоз (дисбіоз) ІІ-ІІІ ступеня. Тільки у 10 хворих на лакунарну ангіну (21,3 %) встановлений дисбактеріоз І ступеня. Слід відмітити, що саме ці хворі звернулися за медичною допомогою на другий день захворювання.

Проведена комплексна терапія хворих на лакунарну ангіну з включенням біфіформу 2 рази на добу протягом 7 днів призводить до відновлення видового складу автохтонних облігатних бактерій - біфідобактерій, лактобактерій, бактероїдів, ентерококів, непатогенних кишкових паличок, що буде мати позитивний вплив і на перебіг основного захворювання.

Використання біфіформу в комплексному лікуванні хворих на лакунарну ангіну призводить до зростання популяційного рівня фізіологічно корисних біфідобактерій, лактобактерій, зниження кількості клостридій, протеїв, ентеротоксигенних гемолітичних ешерихій та деконтамінації вмісту порожнини товстої кишки від умовно-патогенних ентеробактерій (цитробактеру, серацій).

Бактеріотерапія біфіформом не володіє антагоністичним впливом щодо дріжджоподібних грибів роду Candida.

Висновки

автохтонний лімфоїдний ангіна мікробіота

У дисертації подано нове вирішення важливого наукового завдання - встановлені провідні збудники ангін (лакунарної, фолікулярної та катаральної) та їх асоціанти, а також одержані принципово нові науково обґрунтовані дані про те, що ангіна розвивається на тлі порушеного мікробіоценозу слизової оболонки піднебінних мигдаликів і порожнини товстої кишки та сформованого вторинного імунодефіцитного стану за рахунок порушень (І-ІІІ рівнів) показників факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту, гуморальної та клітинної ланки системного імунітету; показана ефективність одночасного використання біфідовмісних пробіотиків (біфідумбактерину місцево та біфіформу перорально) у комплексній терапії ангіни.

1. У хворих на лакунарну, фолікулярну та катаральну ангіни настає елімінація із вмісту слизової оболонки піднебінних мигдаликів автохтонних облігатних для цього біотопу біфідобактерій, пропіоновокислих бактерій і слинного стрептокока, а також виявлений глибокий дефіцит автохтонних облігатних лактобактерій. На цьому фоні встановлена контамінація цього біотопу і зростання до критичного та вище критичного популяційного рівня умовно-патогенних мікроорганізмів: S.pyogenes, S.viridans, S.аureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, H.influenzae, B.catarrhalis, E.coli, E.coli Hly+, E.faecalis, K.pneumoniae, K.oxytoka, E.aerogenes, що мають потенційну здатність викликати запальний процес піднебінних мигдаликів.

2. У більшості (70,7%) хворих на лакунарну ангіну на слизовій оболонці лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою ротоглотки, одночасно персистують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді асоціацій, що складаються із двох видів мікроорганізмів, які належать до різних (15) таксономічних груп; у 17,2% хворих виявлені асоціації із трьох різних видів, у 12,1% - монокультура. У хворих на фолікулярну ангіну у 64,7% виділяються асоціації, що складаються із двох видів, а у 35,3% - асоціації складаються із трьох видів мікроорганізмів, що належать до різних таксономічних груп. У пацієнтів із катаральною ангіною у 83,3% виявляється асоціація мікроорганізмів, яка складається із двох видів умовно-патогенних мікроорганізмів та у 16,7% - монокультура S.viridans.

3. За популяційним рівнем, коефіцієнтом кількісного домінування та за коефіцієнтом значущості встановлені провідні збудники лакунарної ангіни: S.pyogenes (у 51,5% хворих), S.аureus (у 29,3% пацієнтів), E.coli (у 9,2%) , E. coli Hly+ (у 3,0%), S.epidermidis (у 3,0%), H.influenzae (у 2,0%), S. viridans (в 1,0%), E.faecalis (в 1,0 % хворих). Провідними збудниками фолікулярної ангіни встановлені S.viridans (у 50,54% хворих), S.аureus (у 21,14%), B.catarrhalis (у 9,44%), E.coli (у 9,44%), E.faecalis (в 9,44%); катаральної ангіни - S.viridans (у 83,3% хворих), S.аureus (у 16,7%). Інші мікроорганізми, виділені із вмісту слизової оболонки піднебінних мигдаликів, виступають як асоціанти, які можуть підсилювати патологічний запальний процес мигдаликів або, навпаки, понижувати його прояв (коли асоціантом є лактобактерії).

4. Лакунарна ангіна розвивається на фоні зростання (на 20,7%) абсолютної кількості лейкоцитів, значного зменшення абсолютної (у 2,3 рази) та відносної (на 70,1%) кількості лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності на перших та заключних етапах поліморфноядерних лейкоцитів, чому сприяє зниження опсонізації мікроорганізмів за рахунок зменшення концентрації нормальних антитіл та активності системи комплементу.

5. У хворих на лакунарну ангіну формується дефіцит клітинної ланки системного імунітету за рахунок значного зниження абсолютної (у 3,35 раза) та відносної (на 76,81%) кількості CD4+ лімфоцитів, що засвідчує про глибокі порушення розпізнавальної функції системи імунітету та її автономної саморегуляції, що призводить до порушень функції гуморальної імунної відповіді на антиген (мікроорганізми - провідні збудники та асоціанти, які потрапляють на піднебінні мигдалики).

6. Початок ангіни (через 2-3 дні) перебігає на фоні глибоких (дисбактеріоз І-ІІІ ступеня) мікробіологічних змін видового складу та популяційного рівня мікробіоти вмісту порожнини товстої кишки за рахунок елімінації або вираженого дефіциту автохтонних облігатних анаеробних, фізіологічно корисних біфідобактерій і лактобактерій та контамінації і зростання популяційного рівня патогенних (ентеротоксигенних ешерихій) та умовно-патогенних (протеїв, цитробактера, серацій, кишкових паличок) ентеробактерій, стафілококів, бактерій роду Clostridium, пептокока та дріжджоподібних грибів роду Candida. У 48,94% хворих на лакунарну ангіну встановлена декомпенсована форма дисбактеріозу (дисбіозу) та у 23,4% - субкомпенсована форма.

7. Розроблена та апробована у хворих на лакунарну ангіну комплексна терапія, що додатково до базисної включала біфідовмісні пробіотики: біфідумбактерин для аплікації на слизову оболонку піднебінних мигдаликів у краплях для корекції мікрофлори ротоглотки; біфіформ у капсулах перорально для корекції мікрофлори порожнини товстої кишки. Показано, що вказана терапія призводить до більш ефективного, у порівнянні з базисною терапією, зменшення інтоксикації, температурної реакції, катаральних явищ, строків перебування хворих на стаціонарному лікуванні, а також - до нормалізації або покращення мікробіоти як ротоглотки, так і порожнини товстої кишки.

Практичні рекомендації.

Ш Мікробіологічна діагностика лакунарної, фолікулярної та катаральної ангіни повинна включати не тільки встановлення мікрофлори, що персистує на слизовій оболонці піднебінних мигдаликів, а обов'язкове визначення популяційного рівня всіх асоціантів, що дасть можливість встановити провідного збудника запального процесу, визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів і на цій основі сформувати етіотропну антибіотикотерапію. Антибіотиками вибору для етіотропної антибіотикотерапії лакунарної, фолікулярної та катаральної ангіни за сучасних умов є доксициклін, цефтріаксон, цифран, цефалексин.

Ш У лікуванні хворих на лакунарну, фолікулярну та катаральну ангіни до базисної терапії слід включати біфідовмісні пробіотики - біфідумбактерин по 2-3 краплі на слизову оболонку ротоглотки та біфіформ по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 7-10 днів, що підвищує клінічну та мікробіологічну ефективність лікування ангін.

Література

1. Марусик Г.П. Мікрофлора слизової оболонки мигдаликів у хворих на лакунарну ангіну та провідні збудники запалення / Г.П. Марусик, І.Й. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 1. - C. 25 - 31.

2. Марусик Г.П. Стан системного імунітету у хворих на лакунарну ангіну / Г.П. Марусик, І.Й. Сидорчук // Інфекційні хвороби. - 2008. - № 2. - С. 45 - 50.

3. Марусик Г.П. Мікробіоценоз порожнини товстої кишки у хворих на лакунарну ангіну / Г.П. Марусик // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т.12, № 2. - С. 12 -16.

4. Марусик Г.П. Мікробіоценоз слизової оболонки ротоглотки та його корекція за допомогою біфідумбактерину в комплексному лікуванні хворих на лакунарну ангіну / Г.П. Марусик, І.Й. Сидорчук // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т. VІІ, № 2. - С.55 - 60.

5. Марусик Г.П. Провідні збудники фолікулярної та катаральної ангіни у пацієнтів молодого віку / Г.П. Марусик // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т.VII, №3. - C. 83 - 88.

Размещено на Allbest.ru