Клініко-функціональні критерії оцінки перебігу та прогнозу хронічної серцевої недостатності внаслідок ішемічної хвороби серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

ДУ «Інститут гастроентерології АМН України»

14.01.11 - Кардіологія

УДК 616.12 - 008.46 - 07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ПЕРЕБІГУ ТА ПРОГНОЗУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ВНАСЛІДОК ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Романенко Сергій

Володимирович

Дніпропетровськ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності, м. Дніпропетровськ

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія, кафедра госпітальної терапії №2, професор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології.

доктор медичних наук, професор Візір Вадим Анатолійович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри внутрішніх хвороб №2.

Захист відбудеться 17 листопада 2009 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий 13 жовтня 2009 р.

Вчений секретар пеціалізованої вченої ради В.В. РодіоноваРазмещено на http://www.allbest.ru/

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми обумовлена високою значущістю ХСН як медичної, соціальної та економічної проблеми через неухильне підвищення розповсюдженості хвороби, рівней інвалідності та смертності внаслідок ХСН, зростання економічних витрат на профілактику та лікування захворювання. Перспективними напрямками підвищення ефективності діагностичних програм при ХСН є, з одного боку, розробка та впровадження простих у використанні, чітких кількісних алгоритмів оцінки важкості та прогнозування негативних подій, з іншого - об'єктивне висвітлення місця новітніх високотехнологічних методів в комплексній клініко-функціональній діагностиці хворого на ХСН.

Лідером серед етіологічних чинників ХСН є ІХС, що доведено результатами аналізу як епідеміологічних популяційних досліджень, так і шляхом оцінки контингенту хворих, що залучаються у багатоцентрові випробування, присвячені лікуванню ХСН. Обов'язковим компонентом лікування ІХС в наступний час є гіполіпідемічна терапія, а єдиним з класів ліпідзнижуючих препаратів з доведеною здатністю збільшувати тривалість життя у пацієнтів з ІХС, зокрема після перенесеного інфаркту міокарду, є інгібітори ГМГ-КоА редуктази (статини). Попри розроблені принципи базисного лікування ІХС, застосування статинів при ХСН ішемічної етіології залишається дискусійним питанням, особливо після оприлюднення результатів досліджень CORONA та GISS-HF. Не вирішені також проблеми застосування статинів у осіб молодого віку на початкових стадіях ішемічної ХСН, безпечність такого лікування у контингенту хворих на ХСН як одного з найбільш уразливих з точки зору скоротливості міокарду, печінкової та ниркової функцій. Таким чином, викладені положення зумовлюють актуальність проблем, вирішенню яких присвячене дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності згідно плану науково-дослідних робіт та є частиною теми ВН69.ІН.08. «Визначити роль компенсаторно-адаптаційних механізмів на підставі медико-біологічних, психофізіологічних чинників у прогнозуванні інвалідності та оцінці реабілітаційних можливостей інвалідів внаслідок захворювань серцево-судинної системи», № державної реєстрації: 0107U005099. Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Розробити діагностичні критерії індивідуального перебігу та прогнозу ХСН ішемічної етіології на засадах вивчення стану центральної гемодинаміки, вегетативного забезпечення серцевої діяльності, рівня біомаркерів ХСН та особливостей обміну ліпідів в умовах ліпідзнижуючої терапії.

Завдання дослідження.

1. Виявити особливості вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на ХСН, розробити найбільш інформативні та доступні при скринінгових обстеженнях критерії автономної кардіопатії при ХСН внаслідок ІХС;

2. Встановити індивідуалізовані клініко-функціональні критерії важкості перебігу ХСН ішемічного ґенезу.

3. Визначити предиктивну здатність клініко-функціональних показників відносно ризику негативних подій (смерть, ІМ, госпіталізація внаслідок декомпенсації захворювання) у хворих на ішемічну ХСН протягом 12-місячного спостереження;

4. Встановити ефективність та безпечність медикаментозної корекції дисліпідемії та зниження ризику кардіальних подій при застосуванні статинів у цієї категорії пацієнтів за рахунок впливу на патогенетичні механізми прогресування ХСН.

Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця, ускладнена хронічною серцевою недостатністю II та вище ФК з систолічною дисфункцією лівого шлуночка, в умовах ліпідзнижуючої терапії у додаток до базисного лікування ХСН.

Предмет дослідження: клініко-функціональні критерії перебігу та прогнозу ХСН внаслідок ІХС в залежності від застосованих терапевтичних заходів.

Наукова новизна отриманих результатів.

У роботі вирішено одне з важливих завдань кардіології: розроблений алгоритм діагностики автономної кардіопатії, притаманної ХСН ішемічного ґенезу, який ґрунтується на комплексній оцінці ВСР нетривалих записів ЕКГ та за результатами ХМ, а також показників ТСР при наявності збереженого синусового ритму та шлуночкової аритмії.

У дослідженні вперше доведена роль ряду функціонально-діагностичних чинників (ВСР, ТСР, глобальна та сегментарна систолічна функція ЛШ, дилатація серця за даними рентгенологічного дослідження) в індивідуальній оцінці важкості захворювання та ризику негативних подій у хворих на ХСН внаслідок ІХС.

Визначені особливості добового профілю АТ, які можуть застосовуватись як додаткові діагностичні та прогностичні критерії при ХСН ішемічної етіології.

Встановлені значущі взаємозв'язки між показниками, що характеризують структурно-функціональний стан міокарду ЛШ, характер вегетативної регуляції серцевого ритму та АТ, рівень біомаркерів ХСН, функціональний статус хворих, що дозволяє визначити прогноз подальшого перебігу захворювання у хворих зазначеної категорії.

Доведена здатність ліпідзнижуючої терапії запобігати погіршенню сегментарної систолічної функції міокарду ЛШ та нормалізувати характер регуляції АТ та рівень вегетативного забезпечення серцевого ритму у хворих на ХСН ішемічної етіології.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблений та впроваджений в клінічну практику алгоритм діагностики автономної кардіопатії внаслідок ХСН, який полягає у виявленні при скринінговому обстеженні редукованої ВСР нетривалих записів ЕКГ, з подальшим підтвердженням діагнозу за даними ХМ, додатковим діагностичним критерієм у хворих із шлуночковою аритмією є пригнічення ТСР (ТО > 0% та TS < 10 мс/RR).

Доведено значення ряду клініко-функціональних показників як предикторів небажаних подій при ХСН ішемічного походження, найбільш важливими з яких є зниження ТСР, ВСР та циркадних коливань ЧСС, дилатація ЛШ із зниженням його регіональної скоротливості та вік хворих понад 60 років.

Показана можливість ефективної корекції виявленої дисліпідемії при застосуванні низьких та середніх доз симвастатину чи аторвастатину, а також позитивний вплив цього лікування на динаміку систолічної функції ЛШ, показників центральної гемодинаміки та вегетативного забезпечення серцевого ритму.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційної роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес в Українському Державному НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, Клінічному об'єднанні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, міській клінічній лікарні №7 м. Дніпропетровська, КУ «Обласний кардіологічний диспансер» м. Запоріжжя, міській лікарні №2 м. Мелітополя Запорізької області.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертант самостійно проводив відбір і клінічне обстеження хворих, виконував більшість інструментальних методик: ХМ з аналізом ВСР та ТСР, дослідження ВСР нетривалих відрізків ЕКГ, розрахунок КТІ за даними рентгенограм органів грудної клітини, тест 6-хвилинної ходьби, переважну частину добових моніторувань АТ. Аналіз, узагальнення, статистичну обробку отриманих результатів, підготовку матеріалів до публікації і оформлення дисертаційної роботи автор також проводив самостійно. Основні публікації по темі дисертації носять пріоритетний характер.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи докладалися і обговорювалися на I та II Всеросійських з'їздах аритмологів (Москва, 2005 та 2007), VI Всеросійській науково-практичній конференції «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005), 17-th Annual Meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery (Словенія, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2006), регіональній науково-практичній конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування» (Івано-Франківськ, 2006), XIII науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006), I Конгресі товариства фахівців з серцевої недостатності «Сердечная недостаточность-2006» (Москва, 2006), IX з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Вінниця, 2007), VIII, IX та Х Національних конгресах кардіологів України (Київ, 2007, 2008, 2009), науково-практичних конференціях «Актуальні питання медичної науки та практики» (Запоріжжя, 2007 та 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових робіт, зокрема 8 журнальних статей, з них 6 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 матеріалів і тез конференцій; отриманий 1 патент України, зареєстровані 2 раціоналізаторські пропозиції.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів, присвячених результатам роботи і їх обговоренню, узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, має 27 таблиць та 21 рисунок. Список використаної літератури містить 184 джерел, з них 48 кирилицею та 136 латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Дослідження базується на обстеженні та динамічному спостереженні 105 осіб, з них 85 пацієнтів з ХСН ішемічного походження II - IV ФК (група дослідження), та 20 осіб контрольної групи. Вік хворих на ХСН коливався від 41 до 78 років (середній 61,4 ± 11,3 років), переважну кількість складали чоловіки (75 осіб, 88%). Ішемічна етіологія ХСН була підтверджена анамнестичними даними та ЕКГ ознаками перенесеного Q ІМ (у 56 хворих - 66%), або виявленими ішемічними змінами ЕКГ при ХМ чи навантажувальній пробі, або документованим перенесеним гострим коронарним синдромом за даними амбулаторних карт. II ФК ХСН діагностований у 43 хворих (50,6%), III - у 36 (42,4%) та IV - у 6 пацієнтів (7,0%). Супутні серцево-судинні захворювання були представлені артеріальною гіпертензією у 56 хворих (65,9%), захворюваннями периферичних артерій у 16 пацієнтів (18,8%), цереброваскулярною хворобою - у 15 осіб (17,6%). 21 пацієнт (24,7%) страждав на цукровий діабет II типу. Постійна або персистуюча/пароксизмальна форма фібриляції передсердь були представлені відповідно у 18 (21,2%) та 10 (11,8%) випадках.

Хворим групи дослідження призначали базисну терапію ХСН: 85% пацієнтів отримували ІАПФ/сартани, 72% - в-блокатори; 82% - антитромботичні препарати. Аміодарон отримували 38% хворих, у 42% були застосовані антагоністи альдостерону чи його рецепторів.

Терапію статинами (симвастатином чи аторвастатином у добових дозах від 10 до 20 мг), як невід'ємну частину стандартного лікування ІХС, призначали всім хворим, які не мали протипоказань для такого лікування. Прихильність до терапії статинами встановлювали шляхом опиту на повторних візитах, обстежених відносили до групи активного лікування за умови прийому препаратів на протязі більш ніж 80% днів періоду спостереження. Групу активного лікування склали 38 (44,7%) хворих, з яких 17 приймали симвастатин (середня доза 17,7 ± 4,4 мг на добу) і 21 - аторвастатин (середня добова доза 13,3 ± 4,8 мг). Хворі груп активного лікування та порівняння не відрізнялись за основними параметрами.

Контрольну групу, обстежену для проведення порівняльного аналізу ТСР, склали 20 осіб без структурного ураження серця, із синусовим ритмом та ідиопатичною шлуночковою екстрасистолією.

Методи дослідження: варіабельність ритму коротких записів ЕКГ («Кардіо +», Україна), холтерівське моніторування з визначенням добової ВСР та ТСР («Кардиотехника 4000», Росія), добове моніторування АТ (АВРМ 04, Угорщина), рентгенографія грудної порожнини з розрахунком КТІ («Mobiplan 800», Італія), ЕхоКГ та тканинна доплерографія (“Sonos 7500” (Phillips) та Logic 3 Expert), визначення обміну ліпідів та рівня NT-proBNP («Elecsys proBNP Immunoassay», Франція), тест 6-хвилинної ходьби.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за допомогою ППП «Statistica 6.0» із застосуванням критерію Шапіро-Уілка, кореляційних методів Пірсона та Спірмена, параметричних та непараметричних методів порівняння незалежних та пов'язаних груп, аналізу Каплана-Майєра та регресійних моделей Кокса.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати дослідження дозволили розробити критерії автономної кардіопатії внаслідок ХСН. При аналізі ВСР нетривалих записів встановлений значний дисбаланс окремих компонентів ВСР у вигляді зростання потужності коливань у VLF-діапазоні та зниження потужності LF та HF частин спектру, що у хворих на ХСН відображає дефіцит вегетативного забезпечення серцевого ритму з розвитком відносної симпатикотонії на фоні індукції гуморальних впливів. Найбільш характерним, виявленим у 58% хворих, патерном ВСР коротких відрізків була елевація VLF > 1700 мс2 та зниження LF та HF відповідно менш 750 мс2 та 770 мс2. Валідність цих значень, як критеріїв автономної кардіопатії, підтверджена достовірно більшою вираженістю дилатації ЛШ у хворих із вегетативним дисбалансом (р = 0,019 для індексу КДО). Діагностична цінність отриманих значень ВСР поступається іншим застосованим методам, але, зважаючи на простоту та доступність виконання методики, доцільно її використання на етапі скринінгових обстежень.

Застосування ЧСС, як стратифікуючого фактору, здебільше не можливо у хворих на ХСН, що отримують терапію в-блокаторами. В той же час незалежним від в-блокаторів та високо інформативним показником є ЦІ ЧСС - співвідношення денної та нічної ЧСС за даними ХМ. У хворих на ХСН виявлені різкі порушення циркадної динаміки ЧСС (ЦІ ЧСС 1,137 ± 0,098, 95% ДІ від 1,11 до 1,16), що високо достовірно відрізнялось як від нормативних величин, так і від групи контролю (р < 0,0001 для обох порівнянь), причому у 4 хворих спостерігались важкі циркадні порушення у вигляді відсутності нічного зниження ЧСС взагалі (ЦІ ЧСС 1,0 та нижче), а збережена добова ритміка ЧСС - менш ніж у чверті пацієнтів. ЦІ ЧСС значуще зменшувався по мірі прогресування дилатації ЛШ. Результати кореляційного аналізу ЦІ ЧСС з систолічними та діастолічними характеристиками ЛШ представлені в табл. 1.

Таблиця 1 Результати кореляційного аналізу ЦІ ЧСС з параметрами ЕхоКГ

Подібні залежності виявлені також відносно систолічної функції ЛШ: у хворих з ФВ ЛШ менш 40% спостерігались значно більш виражені порушення циркадної динаміки ЧСС із значеннями ЦІ 1,09 ± 0,09 проти 1,16 ± 0,1 у пацієнтів з ФВ ЛШ більш 40% (р = 0,005).

Вказані залежності ЦІ ЧСС від геометрії та систолічної функції ЛШ були асоційовані з відмінностями функціонального статусу хворих. Так, пацієнти III та IV ФК мали достовірно нижчі значення ЦІ ЧСС, порівняно з обстеженими, що належали до II ФК, відповідно 1,11 ± 0,09 проти 1,16 ± 0,09, р = 0,04.

При аналізі добової ВСР у хворих на ХСН встановлена статистично значуща депресія всіх досліджених показників, порівняно з групою контролю (р < 0,0001 для SDNN, CV, SDANN, SDNNi, TI), та середньої сили кореляції ВСР із функціональним станом пацієнтів. Так, дистанція 6-хвилинного тесту була прямо пов'язана з SDNN (r = 0,32, p = 0,01), SDANN (r = 0,31, p = 0,015), SDNNi (r = 0,26, p = 0,048) та ТІ (r = 0,26, p = 0,044), що відображає розвиток автономної кардіопатії по мірі зниження функціональної активності пацієнтів, пов'язаного із прогресуванням ХСН.

Добова ВСР була щільно пов'язана із структурно-функціональним станом міокарду ЛШ. Більшість часових та геометричних маркерів ВСР зворотно корелювали з величиною КТІ. Такими були, в порядку зменшення коефіцієнтів кореляції, CV (r = -0,45, p < 0,0001), SDNN (r = -0,35, p = 0,007), SDANN (r = -0,34, p = 0,013) та TI (r = -0,33, p = 0,015). Ще більшою силою та високим рівнем статистичної значущості характеризувались взаємини добової ВСР та ЕхоКГ з максимальною силою кореляції для КСО (r = -0,5, p < 0,0001), індексів КДР (r = -0,44, p = 0,0003) та КДО (r = -0,45, p = 0,0002). Хворі з важкою систолічної дисфункцією ЛШ (ФВ менш 40%) демонстрували сильніші прояви автономної кардіопатії, які маніфестували у вигляді відмінностей CV (9,8 ± 3,2% проти 12,8 ± 3,5% у хворих з ФВ ЛШ більше 40%, р = 0,001), SDNN (87,1 ± 27,2 мс проти 111,4 ± 30,6 мс, р = 0,002) та SDANN (76,4 ± 25,6 мс проти 94,1 ± 29,7 мс, р = 0,002).

Для SDNN та СV встановлений також найсильніший, порівняно з іншими маркерами ВСР, зв'язок з характером порушень локальної скоротливості ЛШ за даними ТД, у вигляді значущих кореляцій із швидкістю систолічного руху мітрального кільця Smmitr (r = 0,49, p = 0,001), кінетикою МШП Smsept (r = 0,47, p = 0,0008), із швидкістю систолічного скорочення нижньої стінки Sminf (r = 0,39, p = 0,007) та усередненим за всіма досліджуваними при ТД сегментами ЛШ показником систолічного руху Smmean (r = 0,38, p = 0,008).

Для поглибленої оцінки автономної регуляції ритму було застосоване дослідження ТСР 50 хворих на ХСН із збереженим синусовим ритмом та шлуночковою аритмією та 20 осіб контрольної групи. В вибірці хворих на ХСН значення ТО дорівнювали -0,68 ± 1,73%, TS - 8,76 ± 4,26 мс/RR, в групі порівняння - відповідно -2,81 ± 1,77% та 20,88 ± 11,78 мс/RR, р < 0,0001 для обох показників, що свідчить про жорсткі порушення вегетативної регуляції функціонування синусового вузлу при ХСН, на відміну від шлуночкової екстрасистолії без структурно-функціональних змін ЛШ.

Серед хворих на ХСН порушення ТСР чітко відображали погіршення функціонального статусу хворих (кореляція з результатами 6-хвилинного тесту - r = 0,34, p = 0,019) та розвиток ремоделювання та систолічної дисфункції ЛШ. Обидва маркери ТСР були пов'язані з вираженістю дилатації ЛШ при рентгенологічному обстеженні, кореляція з КТІ - r = -0,42, p = 0,004 для TS та r = 0,34, р = 0,019 для ТО. Ще потужніші взаємозв'язки встановлені при кореляційному аналізі ТСР з показниками ЕхоКГ з максимальними значеннями для індексу КДР та ТО (r = 0,45, p = 0,002) та КСР та TS (r = 0,43, p = 0,002). Хворі з важкою систолічною дисфункцією (ФВ ЛШ менш 40%) мали значно більш виражені порушення ТСР: TO - 0,05 ± 1,56% проти -1,33 ± 1,67% при ФВ ЛШ понад 40% (р = 0,004), TS відповідно 7,0 ± 3,17 мс/RR проти 10,7 ± 4,57 мс/RR (р = 0,0025). Найбільша чутливість ТСР щодо локальної систолічної дисфункції встановлена відносно МШП, кореляція Smsept з ТО - r = -0,43, р = 0,015, TS - r = 0,46, p = 0,009.

Діагностичні властивості ТСР при ХСН суттєво переважають інші методи оцінки вегетативного статуту, що підтверджують результати кореляційного аналізу ТСР з NT-proBNP, як інтегральним маркером важкості та прогнозу хворого на ХСН. Встановлені щільні кореляції обох показників ТСР з плазмовим рівнем пептиду (ТО - R = 0,5, p = 0,025, TS - R = -0,61, p = 0,0053), в той час як будь-яких статистично значущих взаємин ЧСС, ЦІ ЧСС, ВСР з NT-proBNP знайдено не було.

Відповідні значення чутливості, специфічності та діагностичної цінності різних маркерів автономної кардіопатії склали: порушення ВСР нетривалих записів ЕКГ - 61%, 44% та 53%, ЦІ ЧСС < 1,1 - 58%, 70% та 64%, дефіцит добової ВСР - 76%, 63% та 70%, анормальна ТСР - 86%, 75% та 80%.

Додатковими критеріями автономної кардіопатії при ХСН можуть бути добова ритміка АТ та його варіабельність, визначені при добовому моніторуванні АТ. Характер добової регуляції АТ був тісно пов'язаний із функціональним станом хворих на ХСН. Так, кореляція дистанції 6-хвилинної ходьби з ЦІ САТ становила r = 0,37, р = 0,004, ЦІ ДАТ - 0,37, р = 0,003. У обстежених, що належали до III та IV ФК, ЦІ САТ та ДАТ склали відповідно 3,4 ± 9,7% та 4,7 ± 9,5%, що достовірно нижче, ніж у хворих II ФК (ЦІ САТ 9,4 ± 6,0%, р = 0,003, ЦІ ДАТ 13,2 ± 8,1%, р = 0,0002). Порушення циркадної регуляції АТ прогресували по мірі розвитку дилатації ЛШ: величина КТІ за даними рентгенологічного обстеження зворотно корелювала з ЦІ САТ (r = -0,31, p = 0,02) та ЦІ ДАТ (r = -0,36, p = 0,007).

Варіабельність АТ у досліджених хворих також була пов'язана із ступенем дилатації ЛШ, корелюючи з величиною КТІ: r = -0,37, р = 0,005 та r = -0,4, р = 0,003 для добової варіабельності САТ та ДАТ відповідно. Крім того, виявлені зворотні асоціації розрахованої за денний період варіабельності САТ (r = -0,28, р = 0,025) та ДАТ (r = -0,31, р = 0,014) з шириною комплексу QRS на ЕКГ спокою.

У хворих із збереженим синусовим ритмом показники, що відображають регуляцію АТ, були взаємозв'язані з параметрами ВСР та ТСР (див. табл. 2), що доводить єдність механізмів нейро-гуморальної регуляції серцевого ритму та АТ та обґрунтовує можливість застосування вказаних параметрів ДМАТ як маркерів автономної кардіопатії.

Таблиця 2 Кореляційний аналіз показників ДМАТ та ХМ

На основі цих даних був розроблений алгоритм діагностики автономної кардіопатії при ХСН, а саме: визначення ВСР нетривалих записів ЕКГ на етапі скринінгу; підтвердження діагнозу при ХМ шляхом встановлення порушень циркадної ритміки ЧСС та добової ВСР; поглиблений аналіз вегетативного статусу - дослідження ТСР у хворих із наявністю шлуночкових аритмій; додаткові критерії - дефіцит добової регуляції АТ за результатами ДМАТ.

Закономірною особливістю геометрії ЛШ у обстеженого контингенту була його виражена дилатація, встановлена як при рентгенологічному дослідженні, так і за даними ЕхоКГ. Середній КТІ склав 52,9 ± 6,7%, патологічні значення показника (50% або більше) виявлені у більшості хворих (56,5%). При ЕхоКГ дослідженні встановлена, порівняно з нормативними величинами [Абдуллаев Р.Я., 1998], значна дилатація лівих відділів серця: медіана КДР - 6,1 см, 95% ДІ 5,9 - 6,2 см (N 4,0 - 5,5 см), КСР 4,4 см, 95% ДІ 4,2 - 4,6 см (N 2,5 - 3,8 см), ЛП 4,5 см, 95% ДІ 4,3 - 4,6 см (N 2,0 - 3,8 см), ФВ ЛШ була знижена до 44,4 ± 12,3%, чверть хворих мали важку систолічну дисфункцію (ФВ ЛШ менш 35%).

Наявність глобальної систолічної дисфункції ЛШ була підтверджена даними ТД, які виявили виражений дефіцит локальної скоротливості всіх досліджених сегментів міокарду ЛШ, порівняно з нормативними величинами [Алехин М.Н., 2006], з високим рівнем статистичної значущості (р < 0,0001 для всіх сегментів ЛШ). У обстежених виявлено також значне уповільнення систолічного руху мітрального кільця, Smmitr дорівнював 6,65 ± 1,95 см/с у хворих до 60 років та 6,03 ± 2,57 см/с у пацієнтів в віці понад 60 років, відмінності від показників здорових осіб [Edner M. et al., 2000] були достовірними з рівнями р < 0,0001 та р = 0,0005 для вказаних вікових категорій відповідно.

Характерною ознакою структурного ураження серця у обстежених хворих була наявність вираженої гіпертрофії міокарду ЛШ. ІММЛШ у чоловіків дорівнював 217,9 ± 58,6 г/м2, 95% ДІ від 204,3 до 231,6 г/м2, у жінок - 219,8 ± 68,3 г/м2, 95% ДІ від 167,3 до 272,3 г/м2, що суттєво перевищує норми для обох гендерних категорій. У переважної більшості обстежених (70%) ГЛШ носила характер ексцентричної, у 30% - концентричної, з них 23 випадки важкої ГЛШ з ІММЛШ понад 240 г/м2. Враховуючи повну відсутність зв'язку показника з рівнем АТ та анамнезом АГ, можна вважати ГЛШ патогномонічним для ХСН симптомом, що відображає насамперед процеси ішемічного ремоделювання ЛШ.

Порівнюючи різні способи оцінки структурно-функціонального стану ЛШ, безперечну перевагу слід віддати ТД дослідженню. По-перше, у всіх без виключення обстежених хворих були присутні порушення систолічної кінетики сегментів ЛШ або мітрального кільця з високим рівнем статистичної значущості при порівнянні з нормативними величинами, в той час як 35% пацієнтів мали формально «збережену» глобальну систолічну функцію ЛШ. Виходячи з чого, ймовірно, розвиток регіональної систолічної дисфункції у басейнах одного чи декількох сегментів передує розвитку зниження глобальної скоротливості ЛШ, а висновок щодо «збереженої систолічної функції ЛШ» у хворого з клінічними ознаками ХСН може бути спростований після проведення ТД дослідження систолічного руху основних сегментів ЛШ або фіброзного кільця мітрального клапану. Крім того, систолічна кінетика, порівняно з ФВ ЛШ, з більшою силою корелювала з дистанцією 6-хвилинної ходьби (r = 0,25, p = 0,035 проти r = 0,1, p > 0,05) та, найважливіше, з плазмовим рівнем NT-proBNP (R = -0,42, p = 0,04 проти R = -0,32, p > 0,05).

Проведення ТД дослідження дозволило не тільки підтвердити роль таких клінічних чинників, як передня локалізація перенесеного ІМ та артеріальна гіпотензія, в формуванні більш важких варіантів перебігу ХСН, але й встановити деякі механізми формування цього негативного впливу. Хворі з перенесеним переднім ІМ (n = 39), порівняно з іншими випадками досліджуваної ХСН (n = 43), мали достовірно меншу швидкість систолічного руху МШП (4,65 ± 2,01 проти 6,55 ± 2,62 см/сек, р = 0,0009), тенденцію до зниження кінетики передньої та бокової стінок (р = 0,069 та р = 0,065 відповідно) та, врешті, статистично значуще менші усереднені за усіма досліджуваними сегментами швидкісні показники (величина Smmean 5,82 ± 1,77 проти 6,85 ± 2,49 см/сек, р = 0,043), тобто формування систолічної дисфункції ЛШ після переднього Q ІМ тісно пов'язане із розвитком вираженого дефіциту локальної скоротливості МШП та (меншою мірою) передньо-латеральних сегментів ЛШ. Ці дані співвідносяться з результатами кореляційного аналізу даних ТД з NT-proBNP, при якому максимальна сила кореляційних взаємодій з плазмовою концентрацією пептиду була притаманною саме систолічній кінетиці саме МШП.

Хворі з артеріальною гіпотензією, у порівнянні з нормотензивними, мали значно більш важку систолічну дисфункцію, як глобальну (ФВ ЛШ 40,6 ± 8,7 проти 48,4 ± 11,3%, р = 0,017), так і сегментарну (Smmitr 5,4 ± 2,1 см/сек проти 6,7 ± 2,4 см/сек відповідно, р = 0,037). Вказані відмінності реалізувалися насамперед за рахунок дефіциту скоротливості передньої та бічної стінок ЛШ, відповідні значення Smant склали 5,3 ± 1,8 проти 7,04 ± 2,2 см/сек, р = 0,008, Smlat - 5,2 ± 2,0 проти 6,9 см/сек, р = 0,02. Слід зазначити, що збережений рівень АТ виявився єдиним клінічним чинником, асоційованим із стабільністю систолічної функції ЛШ на етапах спостереження: динаміка ФВ ЛШ у нормотензивних хворих була незначною (46% проти 46,9% на початку дослідження, р > 0,05), в той час як у хворих з гіпотензією прогресивне зниження ФВ ЛШ було статистично значущим (від 43% на початку до 38,7% через 12 місяців, р = 0,038).

Медіана концентрації NT-proBNP при початковому обстеженні склала 2635 пг/мл (95% ДІ від 1569 до 4629 пг/мл), із недостовірним зниженням через 12 місяців лікування до 1049 пг/мл (95% ДІ від 644 до 4216 пг/мл). Обсяг вибірки (28 хворих) з визначеною концентрацією NT-proBNP був не достатнім для коректного статистичного аналізу предиктивної здатності підвищеного рівня пептиду щодо кінцевих точок дослідження, але дозволив встановити досить щільні взаємозв'язки NT-proBNP з іншими параклінічними критеріями важкості ХСН. Окрім вже вказаних кореляцій з вегетативним статусом хворих (ТСР) та сегментарною систолічною функцією ЛШ (найбільшою мірою МШП), плазмовий рівень NT-proBNP був тісно пов'язаний із дилатацією лівих камер серця, корелюючи як з абсолютними значеннями діастолічного розміру ЛП (R = 0,41, р = 0,03), так і з індексованими за площею поверхні тіла величинами (R = 0,56, p = 0,002). Подібний рівень асоціацій виявлений для діастолічних параметрів ЛШ, рангова кореляція індексу КДР з NT-proBNP склала R = 0,38, p = 0,048. Досить вагомими були асоціації NT-proBNP з шириною комплексу QRS, яка також є показником дилатації ЛШ, R = 0,44, р = 0,018. Зв'язки концентрації пептиду з ФВ ЛШ (R = -0,32, р = 0,09), систолічним об'ємом ЛШ (R = 0,31, р = 0,1) та величиною КТІ (R = 0,33, p = 0,09), були дещо слабшими та не досягали меж статистичної значущості.

Протягом терміну спостереження документовано негативних 25 подій (31,7%): 4 (5,1%) смерті, 2 (2,5%) повторних Q ІМ та 19 (24,1%) випадків декомпенсації ХСН. Базисна терапія ХСН призвела до значного поліпшення функціонального статусу хворих у вигляді підвищення дистанції 6-хвилинної ходьби з 341 ± 87 м до 363 ± 92 м через 6 місяців (р = 0,0038) та 363 ± 117 м через рік спостереження (р = 0,0025). Зменшився також середній ФК: з 2,52 ± 0,6 до 2,0 ± 0,73 та 2,02 ± 0,85 через 6 та 12 місяців лікування відповідно, р < 0,0001 для обох порівнянь.

Результати регресійного аналізу пропорційних ризиків Кокса відносно комбінованої кінцевої точки дослідження представлені на рис. 1.

Як показано на рис. 1, найбільшою предиктивною здатністю щодо комбінованої кінцевої точки характеризувались показники ТСР (TS < 10 мс/RR - ВР 4,6, 95% ДІ 1,6 - 8,4, р = 0,02; TO > 0% - ВР 2,9, 95% ДІ 1,1 - 7,7, р = 0,03), добової ВСР (CV < 11% - ВР 4,2, 95% ДІ 1,5 - 11,5, р = 0,007; SDNN < 100 мс - ВР 3,9, 95% ДІ 1,45 - 10,5, р = 0,01; ЦІ ЧСС - ВР 2,5, 95% ДІ 1,6 - 4,0, р = 0,039). Жоден з параметрів ЕхоКГ не виявився значущим предиктором, проте збільшення КТІ понад 50% та сегментарна систолічна дисфункція достовірно прогнозували негативні події (ВР відповідно 2,9, 95% ДІ 1,2 - 7,0, р = 0,042 та 2,8, 95% ДІ 1,4 - 5,8, р = 0,017). Єдиним з клінічних чинників з доведеною предиктивною здатністю виявився вік хворих понад 60 років (ВР 2,4, 95% ДІ 1,1 - 5,1, р = 0,046). В регресійній моделі ризику декомпенсації ХСН отримані подібні дані, за винятком сегментарної систолічної дисфункції, предиктивні властивості якої не були статистично значущими. серцевий недостатність дисліпідемія кардіальний

На початку дослідження ліпідний профіль дослідженого контингенту характеризувався помірним підвищенням, порівняно з цільовими для ІХС значеннями, проатерогених ліпідів (загального ХС, ХС ЛПНЩ) без значних змін рівней ХС ЛПВЩ та ТГ, що загалом відповідає комбінованій дисліпідемії IIa типу: медіана загального ХС 5,23 мМ/л, ХС ЛПВЩ - 1,67 мМ/л, ХС ЛПНЩ - 3,13 мМ/л, ХС ЛПДНЩ - 0,26 мМ/л, ТГ - 1,3 мМ/л. Через 6 місяців в групі активного лікування спостерігалась тенденція до зниження рівней загального ХС та ХС ЛПНЩ відповідно на 9% (р = 0,16) та 10% (р = 0,14). При обстеженні через 12 місяців значення загального ХС та ХС ЛПНЩ були відповідно на 19% (р = 0,008) та на 21% (р = 0,007) нижчими, ніж до початку терапії, та знаходились в межах цільові для ІХС значень. Суттєвого впливу на плазмову концентрацію інших ліпідних фракцій через 6 та 12 місяців прийому статинів встановлено не було, р > 0,05 для всіх порівнянь.

При аналізі впливу ліпідзнижуючої терапії на частоту негативних подій встановлено, що комбінована кінцева точка зафіксована у 9 осіб (24,3%) в групі активного лікування та у 16 хворих (38,1%) групи порівняння, тобто, ВР всіх негативних подій в умовах терапії статинами склав 0,71 (95% ДІ 0,36 - 1,38, р = 0,14), відповідні графіки Каплана-Майєра приведені на рис. 2.

З 3 місяця спостереження встановлена тенденція до розходження кривих на користь статинів, яка залишалась на стабільному рівні протягом всього терміну дослідження, але не досягала меж статистичної значущості (р = 0,14). Таким чином, в цьому дослідженні терапія статинами в застосованих дозах протягом 1 року не довела здатності достовірно знизити частоту негативних подій у хворих на ХСН ішемічного походження.

В той же час, лікування статинами дозволило позитивно вплинути на деякі важливі фактори перебігу ХСН. Зокрема, в групі активного лікування спостерігали достовірне підвищення ЦІ ЧСС з 1,12 ± 0,1 до 1,18 ± 0,1, р = 0,011, в той час як у хворих групи порівняння відповідний показник не зазнав суттєвих змін (р = 0,89). Ліпідзнижуюче лікування не мало негативного впливу на рівень АТ, натомість було асоційовано з нормалізацією циркадної ритміки АТ (підвищення ЦІ АТ на 5,4%, p = 0,049), при чому 7 хворих групи активного лікування перейшли до більш сприятливих циркадних типів АТ.

Зміни сегментарної систолічної функції ЛШ у хворих груп прийому статинів та порівняння були статистично не значущими, але протилежними за своєю спрямованістю. В групі активного лікування через 12 місяців встановлено незначне зростання швидкості систолічного руху спостереження на 3%, в той час як в групі спостереження швидкісні показники знизились на 9% від початкових величин, що свідчить про здатність ліпідзнижуючої терапії запобігати закономірній при ХСН втраті скоротливості ЛШ. Ймовірно, внаслідок цього досліджена терапія призводила до значущого збільшення середньої дистанції 6-хвилинної ходьби з 346 до 381 м (р = 0,0001), в той час як у хворих групи порівняння суттєвого поліпшення функціонального статусу хворих виявлено не було.

ВИСНОВКИ

У дослідженні висвітлені діагностична роль та прогностичне значення ряду клініко-функціональних критеріїв оцінки перебігу ХСН ішемічного походження, запропоновані алгоритми їхнього диференційованого використання в залежності від клінічної ситуації та особливостей перебігу захворювання.

1. У дослідженні вирішене актуальне завдання кардіології - розроблені діагностичні критерії автономної кардіопатії внаслідок ХСН: порушення ВСР нетривалих записів ЕКГ (VLF > 1700 мс2, LF < 750 мс2 та HF < 770 мс2) на етапі скринінгових обстежень; редукція циркадних коливань ЧСС, добової ВСР (SDNN < 100 мс та CV < 11%) та турбулентності серцевого ритму (TO > 0% та TS < 10 мс/RR) при холтерівському моніторуванні; порушення циркадної ритміки та варіабельності АТ при добовому моніторуванні АТ.

2. Дефіцит автономної регуляції серцевого ритму (SDNN < 100 мс та CV < 11%, TO > 0% та TS < 10 мс/RR) за даними холтерівського моніторування; регіональна систолічна дисфункція (Sm < 6 см/сек) при тканинній доплерографії (на початкових етапах розвитку ХСН) та дилатація лівих відділів серця з КТІ > 50% (на стадії розвинутої ХСН); перенесений Q ІМ передньої локалізації та артеріальна гіпотензія доведені як найбільш інформативні клініко-функціональні критерії важкості ішемічної ХСН та розвитку подальших несприятливих подій.

3. Артеріальна гіпотензія або некомпенсована АГ у хворого на ХСН в комбінації характерними змінами добового профілю АТ (зменшення циркадного індексу та варіабельності) складають найбільш несприятливий гемодинамічний варіант з позиції негативної динаміки скоротливості міокарду ЛШ при довготривалому спостереженні.

4. Дефіцит локальної скоротливості (швидкість систолічного руху МШП менш 6 см/сек), порівняно з традиційними рентгенологічними та ультразвуковими показниками, має найщільніший зв'язок із рівнем NT-proBNP, що свідчить про доцільність використання тканинної доплерографії для оцінки перебігу та прогнозу ХСН, особливо на початкових стадіях захворювання.

5. Автономна дисфункція (депресія TS, TO, SDNN, CV), порушення сегментарної скоротливості ЛШ (Smmean < 6 см/с) та збільшення КТІ більш 50% є потужними предикторами ризику негативних кардіальних подій (смерть, ІМ, декомпенсація ХСН ) у зазначеної категорії хворих.

6. Ліпідний профіль при ІХС, ускладненій ХСН, відповідає комбінованій дисліпідемії IIa типу. Лікування статинами в низьких та середніх дозах протягом 12 місяців призводить до корекції вказаних порушень обміну ліпідів, поліпшує вегетативний статус, запобігає погіршенню сегментарної систолічної функції ЛШ та є безпечним з точки зору впливу на печінкову та ниркову функції, але не здатне вірогідно знизити ризик розвитку подій, які складали комбіновану кінцеву точку дослідження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні комплексного клініко-функціонального обстеження хворого з ХСН та збереженим синусовим ритмом рекомендується застосування розробленого в дослідженні алгоритму діагностики автономної кардіопатії, кількісними критеріями якої є: порушення спектральних компонентів ВСР нетривалих записів - на етапі скринінгових обстежень; редукція циркадної ритміки ЧСС та добової ВСР при холтерівському моніторуванні; порушення ТСР - у хворих із клінічно значущою ША; дефіцит циркадної динаміки та варіабельності АТ при ДМАТ.

2. Використання доведених клініко-функціональних предикторів небажаних кардіальних подій (автономна кардіопатія, дилатація серця при рентгенографічному дослідженні, регіональна систолічна дисфункція, вік понад 60 років) дозволяє ідентифікувати з контингенту хворих на ішемічну ХСН осіб високого кардіоваскулярного ризику та відповідно корегувати тактику лікування.

3. Для удосконалення підходів до оцінки систолічної функції у хворих на ішемічну ХСН доцільним є визначення порушень регіональної скоротливості (в першу чергу міжшлуночкової перетинки та кільця мітрального клапану) при тканинній доплерографії - у хворих з клінічними ознаками ХСН та збереженою ФВ ЛШ при ЕхоКГ, та розрахунок кардіо-торакального індексу як доступного та високо інформативного предиктора негативних кардіальних подій - у пацієнтів із вже встановленим діагнозом ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ.

4. Порушення циркадної динаміки ЧСС та несприятливий циркадний тип АТ (night-peaker, non-dipper) при ДМАТ є додатковими показаннями для призначення терапії статинами хворим з систолічною дисфункцією ЛШ та дисліпідемією, які вже отримують комплексне стандартне лікування ХСН у цільових дозах.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клініко-функціональна оцінка серцево-судинної системи в експертно-реабілітаційній діагностиці хворих на ішемічну хворобу серця [Текст] / О.В.Сергієні, О.О.Харченко, О.В.Татьяненко, Н.О.Гондуленко, С.В.Романенко, С.В. Макарова // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. - Запоріжжя, 2008. - Т. 2, вип. 73, кн. 1. - С. 141 - 145 (Автором проведене холтерівське моніторування та статистична обробка результатів).

2. Коваль Е.А. Вариабельность сердечного ритма как предиктор прогноза при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.А.Коваль, О.А.Харченко, С.В.Романенко // Актуальні питання медичної науки і практики. Збірник наукових праць. - Запоріжжя, 2007. - Т. 2, вип. 71, кн. 1. - С. 162 - 166 (Особистий вклад автора полягає у проведенні клінічного обстеження та холтерівського моніторування з розрахунком ВСР, підготовці роботи до друку).

3. Романенко С.В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза [Текст] / С.В.Романенко // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - Т. 2, №5. - С. 73 - 75.

4. Романенко С.В. Диагностические критерии автономной кардиопатии при хронической сердечной недостаточности [Текст] / С.В. Романенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупіка. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 2. - С. 295 - 301.

5. Романенко С.В. Статини при хронічній серцевій недостатності: можливості корекції ліпідних порушень та вплив на параклінічні маркери захворювання [Текст] / С.В. Романенко // Медичні перспективи. - 2008. - Т. XIII, №2. - С. 51 - 54.

6. Тарайра І. Варіабельність та турбулентність серцевого ритму у хворих із стабільним перебігом ішемічної хвороби серця [Текст] / І. Тарайра, С.В.Романенко // Медичні перспективи. - 2007. - Том XII, №4. - С. 21 - 24 (Автор брав участь у розрахунку ВСР та ТСР за даними холтерівського моніторування, статистичному та науковому аналізі отриманих результатів).

7. Коваль О.А. Сучасні погляди на лікування серцевої недостатності: чи є місце статинам? [Текст] / О.А. Коваль, С.В. Романенко, Ю.В. Ткаченко, І. Тарайра // Ліки України. - 2009. - №4. - С. 74 - 77.

8. Коваль Е.А. Статинотерапия: обоснованное расширение возможностей [Текст] / Е.А.Коваль, С.В. Романенко // Новости медицины и фармации. - 2009. - №274. - С.42 - 49.

9. Коваль Е.А. Автономная регуляция сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.А. Коваль, С.В. Романенко // Материалы 2-го Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2007. - С. 147. (Здобувачем здійснені обстеження хворих, проведення холтерівського моніторування з розрахунком ВСР та ТСР, статистична обробка даних).

10. Коваль Е.А. Нейрогуморальное обеспечение сердечного ритма и толерантность к физическим нагрузкам при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.А. Коваль, О.А. Харченко, С.В. Романенко // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №5. - С. 144 (Автор виконував клініко-функціональне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих даних, підготовку роботи до друку).

11. Коваль Е.А. Состояние периферического нервно-мышечного аппарата при ХСН [Текст] / Е.А. Коваль, Ю.В. Ткаченко, С.В. Романенко // I Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва. - 2006. - С. 34 (Здобувачем проведені статистичний аналіз та узагальнення результатів обстежень).

12. Коваль Е.А. Турбулентность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.А. Коваль, О.А. Харченко, С.В. Романенко // Тезисы докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2006. - С. 70 - 71 (Вклад здобувача полягав у визначенні ТСР, статистичному аналізі даних та підготовці роботи до друку).

13. Коваль О.А. Особливості добового профілю артеріального тиску у хворих на хронічну серцеву недостатність ішемічного генезу [Текст] / О.А.Коваль, О.О.Харченко, С.В.Романенко // Матеріали регіональної науково-практичної конференції «Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування». - Івано-Франківськ, 2006. - С. 38 - 39 (Автором проведені статистичний аналіз та узагальнення результатів дослідження).

14. Пат. №25355 Україна, МПК А61В 8/02. Спосіб кількісної оцінки автономної регуляції серцевого ритму / Харченко О.А., Романенко С.В., Титаренко О.В. (Україна); Український державний НДІ медико-соціальних проблем інвалідності. - № 200702298, Заява 03.03.2007, Надрук. 10.08.2007, Бюл. № 12, 2007 (Здобувач брав участь у розробці та апробації корисної моделі, підготовці матеріалів до друку).

15. Романенко С.В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности [Текст] / С.В. Романенко // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2005. - С. 17.

16. Сравнительный анализ информативности различных методов оценки сократительной способности левого желудочка после инфаркта миокарда [Текст] / Е.А.Коваль, О.А.Харченко, Р.В.Прог, С.В.Романенко, А.В. Хомич // Вестник аритмологии. - 2005. - №39, приложение А. - С. 53 (Автором проведені статистичний аналіз результатів дослідження та підготовка роботи до друку).

17. Тарайра И. Турбулентность сердечного ритма и постинфарктное ремоделирование ЛЖ [Текст] / И. Тарайра, С.В.Романенко, Е.А.Коваль. Матеріали IX Національного конгресу кардіологів України // Український кардіологічний журнал. - 2008. - Додаток 2. - С. 217 (Здобувач здійснював розрахунок ТСР за даними холтерівського моніторування, статистичний та науковий аналіз отриманих результатів).

18. Харченко О.А. Диагностическое значение тканевой импульсной допплерографии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза [Текст] / О.А.Харченко, С.В.Романенко, А.В.Хомич. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» // Дніпропетровськ, 2006. - С. 195 - 197 (Участь здобувача полягала у статистичному аналіз та узагальненні результатів, підготовці матеріалів до друку).

19. Харченко О.О. Характеристика функціонального стану хворих на хронічну серцеву недостатність [Текст] / О.О. Харченко, С.В. Романенко // Матеріали IX з'їзду ВУЛТ: тези доповідей - Вінниця, 2007. - С. 141 (Автор здійснював клініко-функціональне обстеження хворих, статистичний аналіз та узагальнення результатів дослідження).

20. Romanenko S. The blood pressure variability in heart failure patients [Text] / S. Romanenko // 17th Annual Meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery. Book of abstracts. - Slovenia, 2005. - P. 52.

АНОТАЦІЯ

Романенко С.В. Клініко-функціональні критерії оцінки перебігу та прогнозу хронічної серцевої недостатності внаслідок ішемічної хвороби серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», Дніпропетровськ, 2009.

В дисертаційній роботі на підставі досліджень варіабельності (ВСР) та турбулентності серцевого ритму (ТСР), добового профілю артеріального тиску (АТ) розроблений алгоритм діагностики автономної кардіопатії внаслідок хронічної серцевої недостатності (ХСН). Виявлені особливості ремоделювання серця при ХСН, проведена порівняльна характеристика діагностичного потенціалу різних засобів оцінки структурно-функціонального стану міокарду лівого шлуночка (ЛШ). Досліджений взаємозв'язок низки інструментальних показників із плазмовим рівнем біомаркерів ХСН. Доведена предиктивна здатність клініко-функціональних показників (ВСР, ТСР, кардіо-торакальний індекс, сегментарна систолічна функція ЛШ, вік) відносно комбінованої кінцевої точки дослідження (смерть, інфаркт міокарду, декомпенсація ХСН). Показані ефективність терапії статинами у пацієнтів з ХСН та дисліпідемією, а також вплив ліпідзнижуючого лікування на перебіг ХСН (циркадна динаміка серцевого ритму та АТ, сегментарна систолічна функція ЛШ).

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, варіабельність серцевого ритму, турбулентність серцевого ритму, систолічна дисфункція, предиктивна здатність, дисліпідемії, статини.

Романенко C.В. Клинико-функциональные критерии оценки течения и прогноза хронической сердечной недостаточности вследствие ишемической болезни сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», Днепропетровск, 2009.

Проведено проспективное исследование больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие ишемической болезни сердца в условиях липидснижающей терапии статинами в дополнение к базисному лечению ХСН.

На основании комплекса неинвазивных методов исследования вегетативного статуса разработаны количественные критерии и алгоритм диагностики автономной кардиопатии, ассоциированной с ХСН. Предложено использование анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) коротких отрезков на этапе скрининга; верификация диагноза по данным суточного исследования ВСР; при наличии клинически значимых желудочковых аритмий показана диагностика турбулентности сердечного ритма (ТСР); дополнительные диагностические критерии могут быть получены при суточном мониторировании артериального давления.

Выявлены особенности ремоделирования сердца при ишемической ХСН, проведена сравнительная характеристика диагностического потенциала различных способов оценки структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ). Показаны преимущества использования тканевой допплерографии, в сравнении с традиционным эхокардиографическим обследованием, на начальных стадиях развития систолической дисфункции ЛЖ. Выявлены особенности ремоделирования ЛЖ в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), состояния центральной гемодинамики. Исследованы взаимосвязи ряда инструментальных показателей с плазменным уровнем биомаркеров ХСН, что позволяет оптимизировать клинико-функциональную оценку индивидуального кардиоваскулярного риска.

Изучена предиктивная способность ряда клинико-функциональных показателей (ВСР, ТСР, кардио-торакальный индекс, сегментарная систолическая функция ЛЖ, возраст) в отношении комбинированной конечной точки исследования (смерть, ИМ, декомпенсация ХСН). Доказано, что наиболее мощными предикторами неблагоприятных исходов при ишемической ХСН являются, в порядке убывания прогностической значимости, нарушения ТСР и ВСР, увеличение кардио-торакального индекса, сегментарная систолическая дисфункция ЛЖ, нарушение циркадных ритмов сердца, возраст более 60 лет.

Дислипидемия IIа типа является наиболее характерным нарушением обмена липидов у больных с ишемической ХСН. Показаны эффективность и безопасность коррекции дислипидемии при терапии малыми и средними дозами статинов на протяжении 12 месяцев. Установленное под влиянием лечения статинами снижение относительного риска комбинированной конечной точки на 29% не достигло уровня статистической значимости. Вместе с тем, показано позитивное влияние липидснижающей терапии на динамику вегетативного статуса и сегментарной систолической функции ЛЖ, что предложено в качестве дополнительных показаний для назначения статинов больному с ХСН и дислипидемией.