Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.018.2-007.17:617.55-089.844-07

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВЛЮВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ ПРИ СИНДРОМІ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

14.01.03 - хірургія

МИЛИЦЯ Костянтин Миколайович

Запоріжжя, 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Торопов Юрій Дмитрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії і проктології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович, Дніпропетровський інститут традиційної та нетрадиційної медицини МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб.

Захист дисертації відбудеться „_19___” _жовтня______ 2009 року о_14____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий „_17____” __вересня______ 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Реконструктивно-відновлювальні операції (РВО) на передній черевній стінці (ПЧС) є найбільш розповсюдженими хірургічними втручаннями в абдомінальній хірургії, оскільки виконуються всім пацієнтам, які оперуються. Єдиним ефективним критерієм оцінки якості відновлення ПЧС є відсутність післяопераційних гриж. Але, незважаючи на всі успіхи хірургії, розробку незчисленної кількості способів оперативних втручань (понад 300), наявність сучасної апаратури та матеріалів, досягнення стійких позитивних віддалених результатів все ще лишається проблемою майбутнього (Бойко В.В., Криворучко И.А., 2003; А.А.Ботезату, 2008; В.Н.Егиев, 2008; В.Г.Мішалов 2008; 2009). Поширені і оперативні втручання з приводу неспроможності ПЧС, кількість яких за останні 30 років не зменшується, досягаючи 20 млн. у рік (К.Д.Тоскін, В.В.Жебровський, 1990; Саєнко В.Ф. та ін., 2003; M.Asolati et al.,2006). „Не смертельне” захворювання в 10% випадків призводить до інвалідності, а при защемленні - більш ніж 10% летальності, що обумовлює не тільки медичну, але й соціальну актуальність проблеми (Я.П.Фелештинський, 2004, Л.С.Белянський 2005; 2008; А.Н.Айдемиров, 2008).

Незважаючи на значущість проблеми, дотепер не вироблено єдиного підходу до вибору методу оперативного втручання, відсутні як стандарт дій щодо відновлення цілісності ПЧС, так і параметри обліку індивідуальних особливостей пацієнта (М.М.Бондаренко та ін., 2004; В.В.Грубник та ін., 2009). Це можна пояснити надмірною увагою до певного, конкретного (в даному випадку до тканин ПЧС та способів їх відновлення), в той час як загальні процеси, що забезпечують цілісність та стійкість організму (а отже, й такої структурної одиниці як апоневроз) при різноманітних впливах лишаються „за кадром”.

Існуючі теорії механізмів формування гриж не дозволяють визначити, які з численних факторів ризику є головними предикторами формування післяопераційної неспроможності ПЧС. До цього часу причиною розвитку гриж вважають різке підвищення внутрішньочеревного тиску або некоректно виконане оперативне втручання. Але слід визнати, що кашель, чхання, запори не можуть бути реальною причиною утворення гриж, інакше кожна людина мала б грижу. Розглядати утворення післяопераційних та рецидивних гриж як наслідок дій хірурга також не коректно, оскільки вони зустрічаються після операцій у різних клініках, у висококваліфікованих хірургів, практично з однаковою частотою. Таким чином, реальна основа формування післяопераційних гриж до цього часу остаточно не визначена.

Відсутність теоретичної бази, що визначає патогенез неспроможності ПЧС, призвела до того, що в науковій літературі переважно розглядаються питання вибору методу оперативного лікування гриж (В.В.Жебровський, Ф.Н.Ильченко, 2004; 2008; О.І.Міміношвілі та ін., 2004; В.Г.Ярешко 2006; 2008; О.С.Никоненко та ін., 2007; М.Е. Ничитайло та ін., 2007; 2008). Аспектам їх профілактики присвячені одиничні роботи (В.І.Лупальцов, 2003; В.І.Русін та ін., 2004). Тобто на сьогодні не існує методик попередження неспроможності ПЧС у пацієнтів з майбутніми оперативними втручаннями. Тому розгляд проблеми неспроможності ПЧС з позиції системної багаторівневої організації, яка забезпечує цілісність організму та його функцій, вивчення особливостей структурного гомеостазу, що визначають хід адаптаційної перебудови, відновлення структури тканин при їх ушкодженнях (включаючи і післяопераційні) зможе допомогти відповісти на запитання про природу неспроможності ПЧС. Що ж це: випадковість, викликана ятрогенними причинами, чи неминучість, зумовлена особливостями морфологічної структури? Локальне ушкодження чи системне захворювання? Врешті-решт, це грижа, чи грижове захворювання? Відповідь на ці запитання зумовлює і лікувальну тактику, і профілактичні заходи.

В останні роки розглядається питання слабкості апоневрозу як основної причини грижоутворення, але це поки що поодинокі дослідження [M.Aguado et al., 2007; A.Casanova et al.,2008]. В одночас спільність перебігу всіх біохімічних та фізіологічних процесів в організмі, яка зумовлює неможливість ізольованого пошкодження апонерозу, послужила підгрунттям для проведення досліджень із вивчення стану сполучної тканини (СТ), ролі недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) у розвитку гриж, їх взаємозв'язків з патологією інших органів із метою визначення прогностичних факторів ризику та прогресування захворювання.

До теперішнього часу не виділено поняття про системне ураження апоневрозу в рамках генералізованого пошкодження СТ. Не сформульовано поняття про грижову хворобу, не визначені можливості ії хірургічної корекції. Досі нерозроблено алгоритм вибору методу оперативного втручання при РВО на ПЧС та оптимальний операційний матеріал. Відсутність у сучасній літературі чіткої відповіді на ці запитання й зумовила проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Запорізької медичної академії післядипломної освіти і є частиною НДР кафедри хірургії та проктології «Роль і місце дисплазії з'єднувальної тканини в розвитку хірургічної патології» (№ держ. реєстрації 0108U001807). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Патогенетично обґрунтувати алгоритм вибору методу відновлення цілісності передньої черевної стінки у хворих з недиференційованою дисплазією сполучної тканини, розробити прогностичні критерії і метод інтраопераційної профілактики неспроможності черевної стінки. дисплазія післяопераційний грижа патогенетичний

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність НДСТ у пацієнтів хірургічного стаціонару.

2. Виявити морфологічні та імуногістохімічні особливості тканин передньої черевної стінки у хворих з НДСТ.

3. Експериментально та морфологічно обґрунтувати можливість комбінації ало- та гетеропластики передньої черевної стінки.

4. Визначити фенотипічні критерії та можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих.

5. Провести клініко-морфологічні паралелі у хворих з НДСТ на підставі зіставлення фенотипічних та імуногістохімічних ознак дисплазії.

6. Визначити критерії прогнозування ризику розвитку післяопераційної неспроможності передньої черевної стінки.

7. Розробити алгоритм індивідуалізованого, патогенетично обґрунтованого підходу до вибору методу реконструктивно-відновлювальних операций на черевній стінці та спосіб інтраопераційної профілактики неспроможності передньої черевної стінки.

Об'єкт дослідження - неспроможність передньої черевної стінки.

Предмет дослідження - стан апоневрозу у хірургічних хворих, фенотипічні ознаки дисплазії сполучної тканини, прогностичні критерії ризику розвитку післяопераційної недостатності передньої черевної стінки, алгоритм вибору методу реконструктивно-відновлювальних операцій на черевній стінці .

Методи дослідження - клінічні, антропометричні, інструментальні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено поширеність НДСТ у пацієнтів з хірургічним порушенням цілісності ПЧС. Науково доведено, що системні структурні порушення СТ у пацієнтів із НДСТ формують умови для розвитку й рецидиву неспроможності ПЧС.

Вперше патогенетично обгрунтовано поняття грижової хвороби (ГХ), доведено її морфологічну відмінність від грижі. Виявлено принципову різницю у патогенезі цих двох станів, яка полягає в наявності системного захворювання СТ апоневрозу при ГХ та локального ураження апоневрозу при грижі.

Встановлено роль патології СТ у формуванні ГХ, необхідність диференційованого підходу до вибору операційної тактики й інтраопераційних матеріалів у пацієнтів із НДСТ, принципову можливість комбінації ало- і гетеропластичних матеріалів при ендопротезуванні ПЧС (патент № 32653 від 26.05.2008).

Визначені фенотипічні маркери дисплазії апоневрозу та доведено їхній зв'язок із розвитком і рецидивом порушень структурної цілісності ПЧС (тобто післяопераційних і рецидивних гриж). Виявлені прогностичні критерії ризику утворення гриж. Обгрунтована необхідність і можливість проведення первинної й вторинної профілактики неспроможності ПЧС (грижоутворення).

Практичне значення одержаних результатів. Вперше визначені фенотипічні критерії і можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих за допомогою клінічних та антропометричних методів. Запропоновані прогностична таблиця та комп'ютерна програма для визначення ризику післяопераційної неспроможності ПЧС. Доведена доцільність використання ендопротезів у пацієнтів з НДСТ навіть при первинному відновленні цілісності ПЧС після різних, у тім числі й лапароскопічних, оперативних втручань (патент № 30894 від 11.03.2008).

Розроблено, обґрунтовано і апробовано алгоритм діагностичних і тактичних заходів, критерії індивідуалізованого, патогенетичного підходу до вибору методу РВО на черевній стінці, первинної і вторинної профілактики грижоутворення.

Результати роботи впроваджені у клінічну практику й застосовуються в хірургічних відділеннях 9, 5, 3 міських лікарень, пологовому будинку №3 м.Запоріжжя, КУ Бердянської міської лікарні, ЦРЛ Запорізького району. А також в учбовому процесі на кафедрі хірургії і проктології ЗМАПО.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи - вивчення особливостей стану тканин ПЧС у пацієнтів із НДСТ належить дисертантові. Разом з керівником роботи проф. Ю.Д. Тороповим визначені мета й завдання дослідження. Дисертант виконав інформаційний пошук, аналіз літературних джерел з досліджуваної проблеми, самостійно обрав методи й провів клінічні й антропометричні дослідження, спостереження та лікування пацієнтів на базі хірургічних відділень 9 міської клінічної лікарні кафедри хірургії та проктології ЗМАПО.

Дисертант особисто забезпечив і виконав експериментальну частину роботи, підготовку біологічних матеріалів, документування, збір і обробку даних. Ідея, розробка й апробація методики комбінованого використання ало- і гетеропластичних матеріалів при ендопротезуванні ПЧС належать дисертантові.

Морфологічні й імуногістохімічні дослідження були проведені на кафедрі патоморфології Харківського національного медичного університету за допомогою проф. І.В. Сорокіної і доц. Н.І. Горголь. Дисертант самостійно створив електронну базу даних, провів аналіз і узагальнення отриманих результатів. Математична обробка даних і розробка моделі прогнозування ризику розвитку неспроможності ПЧС проводились спільно зі старшим науковим співробітником Донецького державного медичного університету, к. матем. наук Г.Д. Місуною. Висновки дисертації, основні наукові й практичні положення сформульовані разом з науковим керівником.

У наукових працях, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, дисертантові належить провідна роль у формуванні мети і завдань, методології дослідження, обробці даних і аналізі отриманих результатів.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2007), 68 і 69 підсумковій науково-практичній конференції ЗМАПО (2007; 2008), VIII міжнародному конгресі патологів України (Полтава, 2008), 70 конференції студентів і молодих вчених (Донецьк, 2008), науковій конференції з міжнародною участю ІПКіК НАН України (Харків, 2008), Другому міжнародному науковому міждисциплінарному конгресі (Харків, 2009), Міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Одеса, 2009), III Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю (Донецьк-Святогорськ, 2009).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, з них 6 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України, 2 патенти України, інші - у збірниках наукових праць, матеріалах конференцій та з'їздів.

Структура і об'єм дисертації. Обсяг основного тексту дисертації становить 128 сторінок машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури з 566 джерел (кирилицею - 362, латиницею - 204). Робота ілюстрована 11 таблицями і 103 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи проведена на 98 білих щурах, які були розподілені на дві групи. 1 групу склали 49 тварин, яким імплантували гетеротрансплантат „Пролен”, а другу групу - 49 щурів, яким імплантували комбінований алогетеротрансплантат (синтетичний „Пролен”, поєднаний з кріоконсервованою хоріальною оболонкою, (КХО)). Дослідження проводили через 7, 14 днів та через 1, 3, 6 та 12 місяців післяопераційного періоду.

Обстежено 580 хірургічних пацієнтів з метою визначення поширеності НДСТ, проведено ретроспективний аналіз стану 240 хворих з грижами, морфологічне та імуногістохімічне дослідження тканин у 60 хірургічних хворих. З них 20 пацієнтів без ознак НДСТ склали І групу, 20 пацієнтів з слабкою та помірною дисплазією склали ІІ групу, а 20 пацієнтів з дисплазією тяжкого ступеня - ІІІ групу.

На підставі анамнестичних ознак, лабораторних, клінічних даних та інструментальної оцінки (за розробленою єдиною схемою) виявлялась дисплазія сполучної тканини. У кожного пацієнта оцінені параметри, які характеризували фізичний розвиток, стан шкіри, судин, опорно-рухового апарату, органів лицьового черепа, що дало можливість довести наявність НДСТ або виключити ії та сформувати групи для подальшого поглибленого дослідження.

З метою виключення помилок одержані ознаки НДСТ та значимість їхньої сумарної клінічної експресії оцінювались за трьома методиками (Т.Мілковської Т.Ю.Смольнової А.С.Калмикової). Здійснена їх порівняльна оцінка щодо інформативності та точності в діагностиці НДСТ апоневрозу. Всього враховувались 82 ознаки та 10 індексів. Сумарно проведено 53360 антропометричних досліджень, 1580 морфологічних та 948 імуногістохімічних.

Морфологічні дослідження тканин проводились за стандартними методиками: фіксація у 10% водяному розчині нейтрального формаліну, спиртова та парафінова проводки, виготовлення зрізів товщиною 5-6 мкм. Загальну оцінку тканин здійснювали після забарвлення гематоксиліном та еозином. Забарвлення препаратів фукселеном для визначення еластичних волокон за Вейгертом з дофарбуванням пікрофуксином за методом Ван Гізона використовували для визначення та диференціювання сполучнотканинних структур.

Функціональну активність цих компонентів визначали за допомогою комплексу гістохімічних методик. Дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) виявляли за реакцією Фєльгена - Росенбека (контроль - гідроліз з HCl). Рибонуклеїнову кислоту (РНК) виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рібонуклеазою). PAS-реакція по Мак Манусу Хочкису виявляла нейтральні мукополісахариди (контроль з амілазою), а Хейл - реакція - комплекс глікозаміногліканів (ГАГ). Забарвленням толуїдиновим синім, при різних значеннях рН, визначали несульфатовані та сульфатовані ГАГ: при рН 3.5 - гіалуронову кислоту та хондроітинсульфати, при рН 1,5 - кератинсульфати. Контроль здійснювали за схемою диференціального гістохімічного аналізу ГАГ за Виноградовим В.В. та Фіксом Б.Б.

Імуногістохімічні дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою M. Brosman (1979). Імунні клітини-продуценти ІЛ-4 та ІЛ- 1 диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до ІЛ-4 та ІЛ- 1 (Chemicon, USA). Типування колагенів здійснювали МКА до колагенів I, IV типів (Novocastra Laboratories, LTD). Колаген Ш типу визначали МКА до колагену Ш типу (IMTEK, Ltd, Росія). Рецептори до ендотеліну-1 визначали з МКА до ендотеліну-1 (Chemicon, USA). В якості люмінесцентної позначки використовували F (ab)-2 - фрагменти крольових антитіл проти імуноглобулінів миші, позначених ФІТЦ. Препарати вивчали у люмінесцентному мікроскопі ЛЮМАМ - І2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Інтенсивність свічення колагенів та ендотеліоцитів ендотеліну-1 визначали на мікрофлюориметрі з ФЕУ-35 і визначали в мікроамперах (мка).

Статистичний аналіз. Для оцінки відмінностей використовували критерій Ст'юдента, критерій Манна-Уітні, Краскела-Уолліса, ч²-критерій та метод Фішера.

Обстеження 580 пацієнтів хірургічного стаціонару виявило, що їх вік коливався від 18 до 86 років, складаючи, в середньому, 51±1,7років. 82,2% хворих потребують оперативної допомоги, причому в 63% випадках неодмінно буде проводитись відновлення черевної стінки. Отже ці пацієнти не гарантовані від розвитку в майбутньому неспроможності черевної стінки, що клінічно реалізується у вигляді формування післяопераційних гриж.

Оскільки стан тканин черевної стінки відповідає загальним закономірним процесам в організмі і є їх локальним віддзеркаленням, існує можливість за фенотипічними ознаками визначити наявність у людини дисплазії сполучної тканини, тобто провести доопераційну діагностику стану тканин апоневрозу і, отже, обрати оптимальний метод їх відновлення.

Вивчення фенотипічних проявів дисплазії, на підставі 92 ознак, дозволило діагностувати НДСТ у 343 пацієнтів, що складало 59,1%. Тобто майже в 60% хворих виявлена слабкість СТ, що вимагало індивідуальних підходів при виборі методу відновлення цілісності ПЧС.

Результати дослідження та їх обговорення. Морфологічні та імуногістохімічні дослідження довели, що в пацієнтів без фенотипічних ознак НДСТ сполучнотканинний компонент шкіри та апоневрозу, який включає волокнисті структури, основну речовину та фібробластичні клітини відповідав анатомічній нормі та характеризувався високим рівнем обмінно-синтетичних процесів, які достатні для забезпечення трофічної та захисної функції СТ. У складі волокнистих структур шкіри та апоневрозу зустрічались два типи інтерстиційних колагенів - І та ІІІ, серед яких превалював зрілий колаген І типу, як у шкірі, так і в апоневрозі. В складі епітеліальних та судинних мембран виявлено наявність колагену ІV типу.

У пацієнтів з фенотипічними ознаками НДСТ спостерігалося порушення пучкового складу, фрагментація, гомогенізація, пікринофілія, локальний лізис та склероз колагенових волокон шкіри та апоневрозу, зменшення гіалуронової кислоти, хондроітинсульфатів, сульфатованих ГАГ, зниження функціональної активності фібробластів, що свідчило на користь зниження біосинтезу колагену. А при тяжкій НДСТ ці зміни прогресували, в апоневрозі відзначався виражений склероз, формування ангіоматозних структур, у поперечносмугастих м'язах - виражена атрофія і замісний фіброз. Зменшувалася кількість колагену І та ІІІ типів: при помірній НДСТ, в середньому, на 31 %, а при тяжкій - на 53 %, у порівнянні з 1 групою. Знижувалася також ендотелін-1-продукуюча активність. Природно, що при порушенні функцій сполучнотканинних елементів (волокнистих структур, основної речовини і клітин фібробластичного ряду) не можна чекати повноцінної репарації і трофічного забезпечення СТ, що служить однією з причин "сполучнотканинної недостатності" ПЧС.

Виявлені зміни складають морфологічну основу формування «сполучнотканинної недостатності», яка порушує стійкість тканин апоневрозу та шкіри до вагових навантажень та сприяє розвитку неспроможності ПЧС, що проявляється у вигляді формування післяопераційних гриж.

Приймаючи до уваги, що максимальний репараційний ефект притаманний фібробластам, а в пацієнтів з НДСТ спостерігається значне зниження їх кількості та активності, аж до повної відсутності при тяжкій НДСТ, виникла необхідність пошуку нових можливостей для поліпшення результатів ендопротезування.

Оцінка недоліків та достоїнств як ало-, так і гетеропластичних матеріалів привела до висновку, що найбільш позитивний ефект при НДСТ буде мати їх комбінація, особливо при використанні біоімплантів, яки містять фібробласти.

Оскільки найбільш доступним та недорогим біоімплантом, який містить значну кількість фібробластів є хоріальна оболонка, було проведено експериментальне порівняльне дослідження (на 98 білих щурах) термінів та якості репаративних процесів при відновлюванні цілісності ПЧС за допомогою гетеротрансплантатів (сітка „Пролен”, І група) та комбінованих алогетеротрансплантатів (сітка „Пролен”, поєднана з КХО, ІІ група).

Характерною відмінною особливістю ранового процесу у тварин ІІ групи на 7 добу була відсутність значного гнійного запалення навколо сітки «Пролен» та шовного матеріалу.

В зоні післяопераційної рани, у м'язовій тканині запалення мало помірний характер, запальна інфільтрація була представлена лімфоїдними елементами з домішкою нейтрофільних гранулоцитів, макрофагів, окремих клітин сторонніх тіл без суттєвого порушення кровообігу.

Також у ІІ групі спостерігались фібробласти та клітини-продуценти ІЛ 1в та ІЛ4, відмічено зниження відносного об'єму прозапальних клітин-продуцентів ІЛ1в на 31,5 % та збільшення протизапальних ІЛ4 на 100 %

Захисні властивості КХО, її біологічний потенціал, що нівелює реакцію тканин на впровадження імпланту, підтверджує і інтенсивність свічення ендотеліну-1, яка перевищувала таку в 1 групі на 163,0 % через 7 днів, на 52,9% через 14 днів, на 71,9% - через місяць.

Починаючи з 3 місяця експресія ендотеліну-1 у кожній групі залишалася приблизно на одному рівні, але при цьому в ІІ групі вона перевищувала показники, в середньому на 65%, що свідчило про швидше і якісніше відновлення рецепторного апарату судинної мережі.

Таким чином, у ІІ групі спостережень, де «Пролен» був використаний у комбінації з КХО, особливістю рани були мінімальни ознаки місцевого ранового запаленення навколо елементів «Пролену» та шовного матеріалу, на відмінність від 1 групи, де процес загоєння протікав з виразним ексудативним запаленням на фоні значних циркуляторних змін.

Використання КХО частково попереджало розвиток спайкових зрощень між чепцем та петлями кишечника, а також між КХО та серозною оболонкою кишечника впродовж усього післяопераційного періоду. Спайковий процес розвивався удвічі рідше, ніж в 1 групі. КХО виконувала роль «бар'єру», який гальмує проникнення інфекції та розвиток запалення в чепці та кишечнику. Через 1 рік частини «Пролену», які були оточені сполучнотканинними «муфтами», у більшості випадків були вбудовані в ПЧС, на відміну від 1 групи, де через 1 рік не відзначалося вбудови «Пролену» в більшості випадків.

Отримані дані підтверджуються та співпадають з результатами імуногістохімічного дослідження колагенів.

Виявилось, що до 7 доби післяопераційного періоду починалося формування лише колагену ІV типу і лише в ІІ групі. Через 2 тижні, після операції в обох групах вже типувався і колаген ІV і колаген ІІІ типу, а в 2 групі з'являвся колаген І типу.

Проте інтенсивне колагеноформування реєструвалося лише через місяць після операції, а максимальна активність - у період від 3 до 6 міс. У 1 групі через 6 місяців достовірно високий темп синтезу колагену ІІІ типу припинявся і реєструвався його перехід у зрілий І тип, що свідчило про формування склеротичних процесів в рубцевих тканинах. У 2 групі, на тлі поступового збільшення колагену 1 типу, відзначалося постійне переважання колагену ІІІ типу, що вочевидь пов'язано з дією КХО, "заселеною" клітинами фибробластичного ряду.

Виявлені зміни свідчать, що при використанні сіткових ендопротезів формування післяопераційного рубця, з завершенням процесів колагеноутворення, займає період від 6 до 12 місяців, супроводжується розвитком запальної реакції, спайкових зрощень, відсутністю вбудови сітки в ПЧС навіть через 12 місяців.

Таким чином, результати дослідження переконливо свідчать про принципову можливість застосування комбінованих ало- та гетеротрансплантатів, про їх безумовну перевагу при повноцінному відновленні апоневрозу.

Звісно, що в умовах НДСТ, при порушенні структури апоневрозу, можливість відновлення трофіки тканин та поліпшення регенерації та репарації не тільки важлива, але й необхідна.

Тому знання особливостей морфоструктури тканин ПЧС в післяопераційному періоді дозволить не тільки обрати оптимальний спосіб відновлення їх цілісності, але й обрати оптимальний матеріал для протезування.

Відомо, що існує можливість виявити НДСТ за допомогою аналізу фенотипічних ознак (Смірнова М.Ю. та ін., 2006). Тому проведено вивчення параметрів, які відповідають ознакам дисплазії, та визначені фенотипічні критерії і можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих.

До основи були покладені постулат О.О.Богомольця (1928р.) про взаємозв'язок фенотипу зі станом СТ та клінічне дослідження, яке визначило прогностичну цінність різних фенів НДСТ у межах різних синдромів (суглобного, кардіоваскулярного та інших).

Для цього в кожного з 580 пацієнтів визначали 92 параметри та провели порівняльний аналіз з урахуванням розподілу їх на дві групи: пацієнти з грижами та без гриж.

Математична обробка отриманих даних виявила 25 ознак, які корелювали з неспроможністю апоневрозу: вік старше 49 років, ІМТ більш 30,2 кг/м² , підвищений артеріальний тиск, коло живота більше 111 см, сагітальний діаметр живота більш 21 см, окружність талії більша 87 см, індекс верхній зріст/нижній зріст менш 0,92, довжина середнього пальця кисті 10 см та більше, середній палець довший за ширину долоні, вальгусна деформація нижніх кінцівок, тонка шия, синдром прямої спини, гіпотрофія м'язів, гіпотонія м'язів, гіперрозтяжна шкіра, шов у вигляді цигаркового паперу, синдром блакитних склер, готичне піднебіння, макротія, вухо Вільгемута, високий лоб більше 6 см, варикозне розширення вен, діастаз прямих м'язів живота, пролапс геніталій, наявність шкірно-жирового фартуха товщиною більше 4 см.

Тобто з 92 параметрів скринінговими для неспроможності апоневрозу виявилися лише 25. У зв'язку з існуючими дослідженнями та рекомендаціями виявлення 3 специфічних фенотипічних ознак дозволяє зробити висновок про наявність НДСТ легкого ступеня, а виявлення 6 ознак - тяжкого ступеня.

З метою забезпечення об'єктивності та верифікації отриманих даних, було проведено співставлення фенотипічних та імуногістохімічних ознак дисплазії тканин ПЧС з використанням методу математичного аналізу.

Графічне віддзеркалення результатів морфологічного дослідження наочно демонструє однотипність свічення колагену всіх трьох типів у пацієнтів без гриж і в пацієнтів без НДСТ та в пацієнтів із грижами й пацієнтів з НДСТ.

Не викликає сумніву наявність вираженого дефіциту колагену як у хворих із грижами, так і у хворих з НДСТ. Практично повний збіг графіків ще раз підтверджує факт системності цієї патології, а саме: існування «грижової хвороби».

Виражені морфологічні і імуногістохімічні зміни у СТ, значне зниження кількості колагену в апоневрозі роблять практично неминучим розвиток неспроможності ПЧС, незалежно від технічної майстерності і стану шовного матеріалу.

Сукупність фенотипічних ознак, яка характерна для НДСТ апоневрозу, достовірно (p<0,001) корелювала з клінічною маніфестацією у вигляді грижі та з вираженим дефіцитом колагенів І та ІІІ типів, як в апоневрозі (коефіцієнт кореляції r -0,92819; r -0,91276), так і в шкірі ПЧС (r -0,92431; r -0,90279). В апоневрозі у пацієнтів з фенотипом НДСТ та грижами (неспроможність апоневрозу) рівень колагенів І типу був у 2,2 рази нижче (p<0,001), а колагенів ІІІ типу - у 1,9 рази нижче (p< 0,001), ніж у пацієнтів без гриж. У шкірі відповідно в 2,0 та 1,5 рази нижче (p< 0,001).

Доведений взаємозв'язок трьох чинників (р<0,001): особливостей конституції (підтверджено антропометричними вимірами), будови СТ (підтверджен особливостями морфо- і колагеногенеза апоневрозу і шкіри) і клінічній неспроможності ПЧС (наявність грижі), встановлений на підставі кореляційного аналізу і рангового критерію Манна - Уїтні, підтвердило існування грижової хвороби і її системний характер.

Саме системність патології СТ, з переважним ураженням апоневрозу, у вигляді дефіциту колагену, фібробластів, порушення морфоструктури, визначає високу імовірність розвитку неспроможності ПЧС, незалежно від кваліфікації хірурга.

Клінічно це виявляється утворенням гриж й обумовлює необхідність вирішення такої задачі, як визначення критеріїв прогнозування ризику розвитку післяопераційної неспроможності ПЧС.

За допомогою комп'ютерної обробки визначені 19 параметрів, що максимально корелювали з неспроможністю ПЧС, які наведені в прогностичній таблиці.

При цьому вірогідність неспроможності апоневроза прогнозується при сумарній значущості ознак більше 0,5.

Розроблена спеціальна математична модель прогнозу неспроможності ПЧС, яка описується наступним рівнянням:

(1),

де P_на - вірогідність неспроможності апоневроза; i - номер ознаки;

x_i, - вірогідність ознаки - i, при неспроможному апоневрозі.

y_i - вірогідність ознаки - i, при спроможному апоневрозі.

Модель стала основою комп'ютерної програми, що дозволило шляхом простого введення даних провести прогнозування спроможності ПЧС.

Прогностична чутливість програми, перевірена на навчальній вибірці, склала 88,3%, прогностична специфічність - 75,8%, прогностична ефективність - 84,8%, що дозволяє рекомендувати її для використання в практичній діяльності.

Проведені дослідження дозволили створити алгоритм діагностики НДСТ і прогнозування розвитку післяопераційної грижі з метою вибору оптимального методу відновлення цілісності ПЧС.

Алгоритм полягає в наступному. Оцінка фенотипічних ознак проводиться за допомогою скринінгової прогностичної карти або за комп'ютерною програмою. При заповненні карти визначається наявність НДСТ і її ступінь.

Виявлення НДСТ легкого або середнього ступеня тяжкості (3-5 ознак) є обґрунтуванням для використання сітчастого імплантату при відновленні цілісності ПЧС. НДСТ тяжкого ступеня (6 і більше ознак) вимагає використання комбінованих ало - гетеро трансплантатів (наприклад комбінації сітки з хоріальною пластиною).

При використанні комп'ютерної програми, пороговим значенням для імплантації сітки служить показник вірогідності більше 0,50, а для вживання комбінованого біоімплантату - більше 0,75.

Запропонований алгоритм ґрунтується на чіткому розмежуванні понять грижа і ГХ, що дає можливість проводити як первинну, так і вторинну профілактику неспроможності ПЧС.

Відсутність ознак НДСТ (тобто нормальний стан СТ апоневрозу) визначає і відсутність ризику післяопераційної неспроможності ПЧС, тобто грижі. Це створює хірургу широкий «коридор» варіювання при виборі методу та матеріалів для відновлення цілісності ПЧС.

Наявність дисплазії СТ свідчить про системні зміни в тканинах ПЧС, тобто про наявність умов для клінічної маніфестації ГХ.

У цій ситуації необхідна профілактика неспроможності ПЧС: або первинна (попередження утворення первинних післяопераційних гриж), коли при будь-якій лапаротомії використовується сітчастий ендопротез при відновленні цілісності ПЧС, або вторинна (попередження рецидивних гриж), коли герніопластику проводять з обов'язковим використанням ненатяжних методик і ендопротезів.

Впровадження алгоритму в практику і динамічна оцінка якості життя у 20 пацієнтів без ознак НДСТ і у 40 пацієнтів з наявністю НДСТ (20 з НДСТ 1-2 ступеня і 20 з НДСТ 3 ступеня) через 10 днів, 1, 3, 6, 9 і 12 міс. після операції продемонстрували перевагу даного підходу.

А клінічні і експериментальні дослідження послужили підставою для розробки авторської методики (патент № 32653) хірургічної корекції з використанням комбінованих ало-гетеротрансплантатів, що дозволило вирішити проблему інтраопераційної профілактики неспроможності ПБС у пацієнтів з тяжкою НДСТ і при ненатяжній герніопластиці в умовах неможливості зведення країв грижових воріт за допомогою комбінованого алогетеротрансплантата.

Результати дослідження дозволили обґрунтувати раціональну, індивідуалізовану тактику щодо кожного окремого пацієнта, вибрати адекватний метод і матеріал при відновленні цілісності ПЧС, що сприяло підвищенню ефективності хірургічних втручань і поліпшенню якості життя хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведено теоретичне, експериментальне і практичне обґрунтування рішення актуальної задачі сучасної хірургії - інтраопераційної профілактики неспроможності передньої черевної стінки.

Обґрунтований і розроблений алгоритм діагностики недиференційованої дисплазії сполучної тканини апоневрозу, вибір методу відновлення цілісності передньої черевної стінки і новий напрямок хірургічної корекції з використанням комбінованих ало-гетеротрансплантатів.

1. У 59,1% пацієнтів хірургічних стаціонарів має місце недиференційована дисплазія сполучної тканини, що є морфологічною основою розвитку неспроможності передньої черевної стінки при абдомінальних операціях.

2. У пацієнтів з НДСТ мають місце зміни СТ апоневрозу, у вигляді порушення шарування, фрагментації, гомогенізації, осередкового лізису, склерозу колагенових і еластичних волокон, зменшення кількості ГАГ, „молодих” фібробластів.

Кількість колагену І типу знижена на 43,9 %, а при тяжкій дисплазії на 56,3 %, а колагену ІІІ типу, відповідно, на 41,6 % і 51,9 %.

Зміни спостерігаються в усіх тканинах ПЧС, прогресують у міру посилювання тяжкості дисплазії.

Клінічно це виявляється збільшенням відсотка післяопераційних гриж у 6 разів, а рецидивних гриж у 7 разів, у порівнянні з пацієнтами зі звичайною будовою СТ.

3. Використання комбінованого імпланту (сітки «Пролен» і КХО) супроводжується меншою вираженістю запального процесу (рівень ІЛ 4 перевищує ІЛ1в через 1, 3, 6, 9 і 12 міс., відповідно, в 2; 2,7; 2,6; 2,3 і 2,3 рази), великим потенціалом колагеноформування (у апоневрозі колаген ІІІ типу превалює над колагеном І типу через 1, 3, 6, 9 і 12 міс., відповідно в 6,6; 2,2; 2,6; 2,5 і 2,4 рази), рідшим розвитком спайкового процесу (у 2 рази, р< 0,05), повним вбудовуванням структур пролену в ПЧС, що обґрунтовує можливість комбінації ало- і гетеропластичних матеріалів при відновленні ПЧС і їх безумовну перевагу при НДСТ.

4. Наявність достовірного (р<0,001) взаємозв'язку між структурою апоневрозу і характерними фенотипічними ознаками пацієнта обґрунтовує можливість скринінгової діагностики НДСТ у хірургічних хворих.

Діагностика ознак заснована на загальноприйнятих клінічних і антропометричних методах дослідження, неінвазивна і не вимагає значимих фінансових витрат.

5. Сукупність фенотипічних ознак, характерних для НДСТ апоневрозу, вірогідно корелює з її клінічною маніфестацією у вигляді грижі і з вираженим дефіцитом колагену в апоневрозі (r -0,92819; r -0,91276), що доводить можливість оцінки стану СТ на підставі вивчення фенотипічних особливостей пацієнта.

6. Критеріями прогнозування ризику розвитку післяопераційної неспроможності ПЧС є фени НДСТ. Розроблені прогностична таблиця і комп'ютерна програма дозволяють оцінити значущість прогностичних критеріїв і ризик утворення гриж.

Прогностична чутливість методики склала 88,3%, прогностична специфічність - 75,8%, прогностична ефективність - 84,8%, що дозволяє рекомендувати її для використання в практичній діяльності.

7. Алгоритм патогенетичного підходу до вибору методу РВО на черевній стінці ґрунтується на оцінці стану її СТ і чіткому розмежуванні понять «грижа» і «грижова хвороба». Відсутність ГХ дає можливість варіювання при виборі методу і матеріалів для відновлення цілісності ПЧС і герніопластики.

Наявність ГХ визначає необхідність профілактики неспроможності ПЧС.

Первинна профілактика передбачає використання ендопротезування при будь-якій лапарорафії, а вторинна - при герніопластиці, у поєднанні з ненатяжними методиками.

8. Спосіб інтраопераційної профілактики неспроможності ПЧС полягає у використанні гетеротрансплантата при будь-якій лапарорафії в пацієнтів з НДСТ. При тяжкому ступені НДСТ переважно використовувати алогетеротрансплантат.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Милица К.Н. Фенотипическое обоснование выбора способа герниопластики / К.Н. Милица // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики (Збірник наукових статей). -Вип.ХІХ.-том. 3. - Запоріжжя, 2007.-С. 127-131.

2. Милиця К.М. Методологія виявлення хворих на дисплазію сполучної тканини серед хворих хірургічного стаціонару, як захід попередження гриж черевної стінки // Український медичний альманах. - 2009. - №3. - С.103-105.

3. Милица Н.Н., Милица К.Н., Постоленко Н.Д., Товбин Ю.В. «Использование гернио- и абдоминопластики в лечении вентральных грыж у больных с ожирением» Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики (Збірник наукових статей). -Вип.66.-Кн. 1. - Запоріжжя «Дике поле», 2004.-С. 294-299. Автор особисто брав участь у лікуванні хворих та проводив підготовку статті до друку.

4. Сорокина И.В. Морфологические особенности репаративных процессов передней брюшной стенки при экспериментальном использовании аллопластических материалов/ И.В. Сорокина, Н.И. Горголь, К.Н.Милица // Світ медицини та біології. - 2008. - №2. - С. 93-96. Здобувачем особисто дана оцінка результатів лікування та проведена підготовка статті до друку.

5. Милица Н.Н. Грыжа или грыжевая болезнь: новый взгляд на патогенез заболеваний/ Н.Н.Милица, Ю.Д.Торпов, К.Н.Милица // Клінічна хірургія. - 2009. - №1. - С.35-37. Особистим внеском автора є ідея, огляд та аналіз літератури, підготовка статті до друку.

6. Милица К.Н. Дифференцированный подход к применению полипропиленовых имплантов в хирургии малых и средних грыж брюшной стенки/ К.Н.Милица, Н.Н.Милица, Ю.Д.Торопов // Український Журнал Хірургії. - 2009. - №3. - С.103-105. Автор особисто брав участь у розробці та впровадженні методів лікування в практику, лікуванні хворих та написанні статті.

7. Патент № 30894 Україна, А61В17/00. Спосіб профілактики спайкового процесу при хірургічному лікуванні гриж передньої черевної стінки / Милиця К.М. ; заявник і патентовласник Милиця К.М. ; заявл. 20.12.2007 ; опубл. 11.03.2008, Бюл. № 5.

8. Патент № 32653 Україна, А61К35/00. Алогетеротрансплантат для пластики гриж / Милиця К.М. ; заявник і патентовласник Милиця К.М.; заявл. 08.01.2008 ; опубл. 26.05.2008, Бюл. № 10.

9. «Менеджмент закладів оздоровлення та відпочинку в рекреації» за редакцією д.мед.н., професора В.І.Пономаренка - Київ.-2005. Автор особисто брав участь у розробці та впровадженні методів лікування в практику.

10. Милица К.Н. Использование криоконсервированной хориальной оболочки в комбинированной пластике передней брюшной стенки // материалы ІІІ Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» Москва. - 2007. - с.85.

11. Милиця К.М. Морфологічні особливості ранового процессу при трансплантації синтетичної поліпропіленової сітки “Ethicon”/ К.М.Милиця // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 22 лист. 2007) Харків. - 2007. - С. - 50.

12. Милица К.Н. Отдаленные результаты комбинированной пластики передней брюшной стенки с применением криоконсервированной хориальной оболочки в эксперименте / К.Н. Милица // тези доповідей 76ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 26-27 квіт. 2007). Івано-Франківськ, 2007. - С. - 85.

13. Милица Н.Н. К вопросу о необходимости санаторно-курортной профилактики послеоперационных грыж / Н.Н. Милица, К.Н. Милица, И.В. Сорокина, Н.И. Горголь // матеріали III з`їзду фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах» (Ялта, 30вер. - 3жовт. 2008). Киев, 2008. - С. - 118-119. Автором особисто проведене формування груп пацієнтів, дана оцінка результатів лікування та проведена підготовка статті до друку.

14. Милица К.Н. Особенности постимплантационной реабилитации передней брюшной стенки в эксперименте / К.Н. Милица // матеріали 70ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 9-11 квіт. 2008). Донецьк, 2008. - С. - 209.

15. Mylytsya K. Diagnosing non-differentiated connective tissue dysplasia/ K. Mylytsya // Abstract book of 2nd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkiv, 8-10 Apr.2009) Kharkiv, 2009. - P. - 95.

16. Милиця К.М. Вибір способу реконструкції черевної стінки при невеликих дефектах / К.М. Милиця // Молодь - медицині майбутнього: тези доповідей міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених (Одеса, 23-24 квіт. 2009).Одеса, 2009. - С. - 136.

АНОТАЦІЯ

Милиця К.М. Реконструктивно - відновлювальні операції на передній черевній стінці при синдромі недиференційованої системної дисплазії сполучної тканини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Запоріжжя, 2009.

В роботі вивчена поширеність недиференційованої дисплазії сполучної тканини серед хірургічних хворих, доведена значущість морфологічних змін сполучної тканини апоневрозу в розвитку неспроможності передньої черевної стінки. Визначені фенотипічні критерії діагностики дисплазії сполучної тканини апоневрозу, можливість її клінічного виявлення та критерії прогнозування ризику розвитку післяопераційних гриж. Обгрунтована необхідність розмежування понять грижа і грижова хвороба. Створено алгоритм патогенетичного підходу до вибору методу реконструктивно-відновлювальних операцій на передній черевній стінці. Експериментально, морфологічно та клінічно доведена можливість та необхідність комбінації ало- та гетеропластичних матеріалів при пластиці черевної стінки. Розроблено спосіб інтропераційної профілактики грижоутворення.

Ключові слова: неспроможність передньої черевної стінки, реконструктивно-відновлювальні операції, недиференційована дисплазія сполучної тканини.

АННОТАЦИЯ

Милица К.Н. Реконструктивно-восстановительные операции на передней брюшной стенке при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, Запорожье, 2009.

Диссертация посвящена решению актуальной задачи современной хирургии - интраоперационной профилактике несостоятельности передней брюшной стенки, которая клинически проявляется в виде грыжеобразования.

Работа представлена экспериментальной и клинической частями. Основой исследования стало положение о системной патологии соединительной ткани организма в целом и апоневроза в частности, в виде недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которая обуславливает нарушение сроков и качества репаративных и регенеративных процессов в послеоперационном периоде и формирует морфологическую несостоятельность передней брюшной стенки.

Поскольку любая абдоминальная операция заканчивается восстановлением или реконструкцией передней брюшной стенки, то соответственно, любая лапарорафия на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани чревата развитием послеоперационной грыжи, а следовательно, требует определения степени риска ее развития и проведения профилактических мероприятий.

В работе впервые установлено, что распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани у пациентов хирургических стационаров составляет 59,1%.

Определены фенотипические критерии и возможность скрининговой диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани с помощью клинических и антропометрических методов.

Доказана роль патологии соединительной ткани в формировании несостоятельности ПБС. Изучены морфологические и иммуногистохимические особенности тканей передней брюшной стенки, в том числе и у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Выявлено нарушение морфогенеза тканей передней брюшной стенки в виде нарушения слоистости, фрагментации, гомогенизации, очагового лизиса и склероза коллагеновых и эластических волокон, уменьшения количества гликозаминогликанов, «молодых» фибробластов, снижения уровня коллагенов (как I так и Ш типов), прогрессирующее с тяжестью недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которое способствует формированию «неполноценного» рубца, увеличивает сроки репарации и нарушает процессы врастания сетчатого эндопротеза в переднюю брюшную стенку.

С целью стимуляции репаративных процессов и ускорения сроков вживления имплантов использованы комбинированные аллогетеротрансплантаты.

Доказана принципиальная возможность и целесообразность комбинации алломатериала (криоконсервированной хориальной оболочки с высоким регенераторно-репаративным потенциалом) и гетеропластического материала (сетчатого протеза «Пролен»), особенно при эндопротезировании у пациентов с системным поражением соединительной ткани.

Разработаны прогностическая таблица и компьютерная программа для определения риска послеоперационной несостоятельности передней брюшной стенки.

Разработан, обоснован и апробирован алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при проведении реконструктивно-восстановительных операций на передней брюшной стенки.

Алгоритм предусматривает дооперационную диагностику наличия или отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани с помощью прогностической карты или компьютерной программы.

Выявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой или средней степени тяжести является обоснованием для использования сетчатого импланта при восстановлении целостности передней брюшной стенки.

Тяжелая недифференцированная дисплазия соединительной ткани определяет необходимость использования комбинированных алло-гетеротрансплантатов при формировании рубца. При отсутствии недифференцированной дисплазии соединительной ткани возможен широкий „коридор” выбора оперативных методик и материалов.

В диссертации приводится патогенетическое обоснование необходимости разделения понятий грыжа и грыжевая болезнь. Принципиальное их отличие состоит в том, что грыжа представляет собой локальное повреждение апоневроза с нормальной морфоструктурой.

Грыжевая болезнь это системное заболевание соединительной ткани с нарушением морфоструктуры апоневроза. Соответственно, наличие грыжи дает возможность широкого варьирования при выборе методики и материала для операции.

Грыжевая болезнь, даже при отсутствии клинической манифестации, обуславливает необходимость профилактики послеоперационной несостоятельности передней брюшной стенки.

Первичная профилактика предусматривает использование эндопротезирования при любой лапарорафии и лапароскопии.

Вторичная профилактика - эндопротезирование при герниопластике в сочетании с ненатяжными методиками. Выбор материалов для протезирования зависит от тяжести поражения соединительной ткани.

Таким образом, в работе на основании многочисленных морфологических и иммуногистохимических исследований у пациентов хирургического стационара, популяционного скринингового исследования, клинического и антропометрического исследования, данных экспериментального исследования определен патогенетический подход к выявлению генеза грыжеобразования, выбору метода оперативного вмешательства при лапарорафии, возможности проведения как первичной, так и вторичной профилактики несостоятельности передней брюшной стенки.

Ключевые слова: несостоятельность передней брюшной стенки, реконструктивно-восстановительные операции, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

SUMMARY

Mylytsya K.M. Reconstructive recovery operations on front abdominal wall with the syndrome of non-differentiated system dysplasia of connective tissue. - Manuscript.

Thesis for a Candidate Degree in Medicine. Speciality - 14.01.03 - Surgery. - Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate education, Ministry of Healthcare. - Zaporizhzhya, 2009.

The paper studies non-differentiated dysplasia of connective tissue with surgery patients and proves the significance of aponeurosis connective tissue morphological changes for front abdominal wall failure.

The author defines the phenotypic criteria of diagnosis of the aponeurosis connective tissue dysplasia and the possibilities of its clinic identification as well as the criteria of foreseeing the risks of post-operative hernia development.

The paper substantiates the necessity of differentiation between hernia and hernial disease. It also suggests the algorithm of pathogenetic approach to the choice of reconstructive-recovery operations on the front abdominal wall.

It has been experimentally, morphologically and clinically proved the possibility and necessity of using both aloplastic and heteroplastic materials with abdominal wall plastic surgery. The paper presents the developed method of hernia intra-operative prevention.

...