Клініко-лабораторне обґрунтування неінвазивної діагностики і прогнозування перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ”

АФАНАСЬЄВ МАКСИМ ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.33/.329-002-037-071-07

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБГРУНТУВАННЯ НЕІНВАЗИВНОЇ ДІАГНОСТИКИ І ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2008

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ДОРОФЄЄВ Андрій Едуардович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри терапії №1

доктор медичних наук, професор ЧУХРІЄНКО Неоніла Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

Захист дисертації відбудеться “ 16 ” грудня 2008 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” (пр. Правди, 96 м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 08 ” листопаду 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання верхніх відділів травного тракту є одним із найпоширеніших хвороб людини. Серед них одним з найбільш розповсюджених є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) (В.Т.Ивашкин и соавт., 2003; В.Г.Передерій та співавт., 2004; А.В.Острогляд, 2005; В.І.Вдовиченко та співавт., 2006). За даними українських вчених (А.В.Острогляд, 2005) поширеність ГЕРХ в Україні становить 20-30%, що є близькою до країн Європи і США. Публікації останніх років свідчать про тенденцію до широкої розповсюдженості ГЕРХ (А.Н.Иванов и соавт., 2003; А.В.Острогляд, 2006). Проте, такі дані про поширеність ГЕРХ не грунтуються на результатах епідеміологічних досліджень і, відповідно, дійсна поширеність захворювання є вищою. Клінічні ознаки ГЕРХ мають від 10% до 60% дорослого населення (D.O.Castell et al., 1996; О.Я.Бабак, 2000; Nicholas Shaheen et al., 2002). Перебіг ГЕРХ характеризується частими загостреннями, що потребують використання повторних інвазивних досліджень і призначення тривалого лікування, що веде до значних економічних витрат (Б.Д.Старостин, 2000; Е.В.Тарасенко, 2006; И.В.Маев, 2007; M.Schwenkglenks at al., 2004). У патогенезі ГЕРХ певну роль відіграє стан вегетативної регуляції, зміни якої впливають на стан фізико-хімічних і біохімічних властивостей слини (Л.М.Тарасенко, 2002). Також існує прямий та зворотний функціональний зв'язок між слинними залозами, який здійснюється за рахунок ваго-вагального езофаго-саліварного рефлексу (A.Casselbrant at al., 2003). Одже склад слини може розглядатися як діагностичний маркер для діагностики ГЕРХ та оцінки ефективності її фармакотерапії.

Відсутність комплексних досліджень з проблеми неінвазивної діагностики, моніторування терапії ГЕРХ, визначили необхідність виконання даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №2 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького: “Клініко-патогенетичні особливості гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і синдрому подразненої кишки в умовах Донецького промислового регіону” (№ держреєстрації 0106U010860). Здобувач є відповідальним виконавцем даної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: поліпшення якості діагностики, прогнозування перебігу, моніторування терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на підставі вивчення механізмів езофагопротекції, стану вегетативної регуляції і вмісту мікроелементів.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Виявити клінічні, ендоскопічні особливості різних форм ГЕРХ і встановити наявність/відсутність патогенетичної ролі дисплазії сполучної тканини (ДСТ) у перебігу ГЕРХ.

2. На підставі визначених клінічних, ендоскопічних особливостей різних форм ГЕРХ розробити математичну модель прогнозування важкості перебігу захворювання.

3. Оцінити стан вегетативної регуляції у хворих різними формами ГЕРХ на підставі оцінки спектральних показників варіабельності ритму серця (ВРС) і вплив дисбалансу Mg, Ca на стан вегетативної нервової системи.

4. Вивчити фізико-хімічні (буферну ємність) і біохімічні (амоній іон, загальний білок, муцини) показники нестимульованої слини у хворих на ГЕРХ з і без ушкодження слизової оболонки стравоходу (СОС) і їх взаємозв'язок з станом вегетативної нервової системи.

5. Оцінити вплив стандартної терапії ГЕРХ на фізико-хімічні і біохімічні показники нестимульованої слини як важливої складової езофагопротекції.

Об'єкт дослідження: хворі на ендоскопічно негативну (ЕН) і ендоскопічно позитивну (ЕП) форми ГЕРХ, клінічно здорові особи.

Предмет дослідження: фізико-хімічні й біохімічні властивості нестимульованої слини при різному перебігу ГЕРХ, параметри ВРС в здорових і хворих на ЕН і ЕП форми ГЕРХ, взаємозв'язок між параметрами ВРС і фізико-хімічними, біохімічними показниками слини, зміна цих показників у процесі патогенетичної терапії ГЕРХ.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (добове інтраезофагеальне моніторування рН, фіброезофагогастродуоденоскопія, спектральний аналіз ВРС), фізико-хімічні (потенціометричне титрування нестимульованої слини), біохімічні (визначення рівнів Ca, Mg сироватки крові, загального білка, глікопротеінів, амонію нестимульованої слини), математична обробка, статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено клінічні, ендоскопічні особливості перебігу ЕН і ЕП форм ГЕРХ, на основі яких запропонована математична модель прогнозування важкості перебігу захворювання. Визначено, що найвагомішими факторами розвитку ЕП форми ГЕРХ є наявність варикозне розширених вен ніг, пролапс слизової оболонки шлунка (СОШ) у стравохід, неповне змикання кардії, гіперемія СОШ, наявність Helicobacter pylori.

Вперше встановлена присутність амонійного буфера в слині, його внесок у загальні буферні властивості нестимульованої слини. Визначено, що амонійний буфер створює значний внесок в загальну буферну ємність слини за рахунок вмісту неорганічного амонію в слині.

Вперше вивчені особливості буферних властивостей слини у хворих різними формами ГЕРХ. Визначено, що у хворих на ЕП форму ГЕРХ буферні властивості слини значно перевищують порівняно з хворими на ЕН форму за рахунок збільшення амонійного буферу і вмісту амонію.

Вперше встановлено залежність між рівнем амонію слини та наявністю ушкоджень СОС, що дозволило довести роль амонію у патогенезі виникнення ушкодження СОС у хворих на ГЕРХ.

Вперше визначені взаємовідносини між станом вегетативної регуляції й показниками буферних властивостей слини у хворих на ГЕРХ залежно від ЕН або ЕП форм захворювання.

Вперше вивчений вплив стандартної патогенетичної терапії ГЕРХ на буферні властивості слини. Виявлено, що стандартна антисекреторна терапія ГЕРХ обумовлює зниження амонійного буферу за рахунок зниження вмісту амонію.

Вперше обґрунтовано доцільність комбінованої терапії -- Н2 гістаміновий блокатор + інгібітор протонної помпи у хворих на ГЕРХ та визначено її ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених досліджень визначено основні фізико-хімічні і біохімічні чинники слини, які впливають на структурно-функціональний стан СОС. Встановлено диференціальні діагностичні критерії розвитку ЕП форми ГЕРХ і критерії моніторування ефективності проведеної терапії, за цими результатами отримано 1 деклараційний патент України. Запропоновано математичну модель, яка дозволяє оцінювати ризик розвитку ЕП форми у хворих на ГЕРХ, що дозволяє попередити розвиток рефлюкс-езофагіту, а також мінімізувати розвиток ускладнень захворювання. Обґрунтовано доцільність комбінації Н₂ блокаторів гістаміну з інгібіторами протонної помпи на початку лікування хворих на ГЕРХ. Доведено ефективність даної терапії в лікуванні хворих на ГЕРХ, що підтверджено поліпшенням якості життя хворих.

Практичні рекомендації і висновки роботи можуть бути використані в роботі лікарів терапевтичних, гастроентерологічних відділень обласних, міських і районних лікарень, особливо на етапі диспансерного спостереження за хворими на ГЕРХ, а також у навчальному процесі у вищих учбових медичних закладах та інститутах удосконалення лікарів.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику центральної міської клінічної лікарні №3, м. Донецьк (акт впровадження 11.03.08), клінічну лікарню швидкої медичної допомоги м. Чернівці (акт впровадження 12.06.07), а також у навчальний процес кафедри внутрішньої медицини №2 Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (акт впровадження 18.01.08), Буковинського державного медичного університету (акт впровадження 07.06.07).

Особистий внесок дисертанта. Здобувачем самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, на підставі чого розроблено основні завдання та методологію дослідження. Самостійно проведено відбір хворих та клінічне спостереження за ними, виконано лабораторні дослідження показників слини (визначення буферної ємності, концентрації амонію, загального білка, муцинів в слині), частині хворих виконано добовий інтраезофагеальний рН-моніторинг і дослідження ВРС. Здобувачем сформовано базу даних, проведено математичну, статистичну обробку отриманих результатів, аналіз, теоретичне їх узагальнення та практичне застосування. Автором самостійно сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів та їх апробацію.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та були обговорені на наукових конференціях та симпозіумах: «Инновационные технологии в современной медицине» (Донецк, 2005), Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии» (Донецк, 2006), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Донецьк, 2007), V міжнародному симпозіумі «Актуальные проблемы биофизической медицины» (Киев, 2007), 18^th European Students' Conference (Berlin, 2007), «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в гастроентерології» (Вінниця, 2008), «II Український гастроентерологічний тиждень» (Дніпропетровськ, 2008), 16h United European Gastroenterology Week (Vienna, 2008).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 17 наукових працях, з них 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 деклараційні патенти України на корисну модель, 6 тез у матеріалах і збірниках конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 148 сторінках (загалом 177 сторінок) друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 48 таблицями, 13 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 241 джерел, з яких кирилицею - 65, латиною - 176.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено обстеження 114 хворих на ГЕРХ та 30 клінічно здорових волонтерів. Вік хворих коливався від 18 до 67 років та в середньому склав 43,5±19,8 років. Серед пацієнтів було 81 (71,1%±4,2%) чоловіків та 33 (28,9%±4,2%) жінок. Середній вік чоловіків був 35,4±12,1 років, а середній вік жінок 34,2±13,3 років. В залежності від ендоскопічної картини стравоходу були сформовані наступні групи хворих на ГЕРХ: I група - хворі на ЕН форму ГЕРХ (n=31), II група - хворі на ЕП форму ГЕРХ (n=83).

Усім пацієнтам проводили загальноприйняті клініко-лабораторні обстеження. За спеціальною схемою у хворих, які перебували під спостереженням вивчали анамнестичні дані, суб'єктивні та об'єктивні характеристики. Детально досліджувалися і оцінювалися зовнішні і внутрішні стигми ДСТ за Г.Д.Дорофеева, (1998) та Е.В.Земцовский (2000). Для верифікації діагнозу проводились інструментальні дослідження: ФЕГДС за допомогою ендоскопа “Olympus-GIF-Q20” за стандартною методикою, ступінь важкості рефлюкс-езофагіту оцінювався за класифікацією Savari-Miller у модифікації G.N.J. Tytgat et al., (1990). Здійснювали добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за загальноприйнятою методикою (С.И.Рапопорт, 2005; В.М.Чернобровий, 1999). Стан вегетативної регуляції досліджували методом спектрального аналізу ВРС, яку реєстрували протягом 5 хвилин при вільному подиху в положенні лежачи за загальноприйнятою методикою і відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства та Північно-Американського товариства стимуляції і електрофізіології (1996). Також проводилась інтерпретація результатів спектрального аналізу ВРС за методикою Н.Б.Хаспекової (1996), де визначалися групи хворих з не напруженим вегетативним балансом, напруженим вегетативним балансом і симпатикотонією. При цьому потужність високочастотної компоненти (HF) розглядали як показник активності парасимпатичної ланки, потужність низькочастотної компоненті (LF) - як показник активності симпатичної ланки, дуже низькочастотний компоненти (VLF) - як показник зв'язаний з симпатичною нервовою системою, терморегуляцією, гуморальною регуляцією.

Концентрацію кальцію в сироватці крові визначали уніфікованими методами за допомогою фотоколориметричного обладнання з використанням тест-системи Ca 100 KX фірми “Pliva-Lachema” (Чехія), рівень магнію в крові - з використанням тест-систем Mg 208 фірми “Pliva-Lachema” (Чехія). Зміст білка й муцинів у слині визначали фотоколориметрічним методом із застосуванням реактиву Бенедикта за методикою Э.Н.Коробейникова (2001). Вміст неорганічного амонію іону (NH₄⁺) у слині визначали за стандартною методикою з використанням реактиву Неслера (тетранодомеркулат (II) калію).

Дослідження буферних властивостей нестимульованої слини проводилося на її 20% розчині шляхом потенціометричного титрування. Титрування проводилося з використанням 0,01 М HCl і NaOH. Кількісно буферні властивості нестимульованої слини виражалися через буферну ємність (BC), що розраховувалася за формулою:

де С_a(b) - молярна концентрація титранту (кислоти або луги), V_т -- обсяг вихідного розчину слини (мл); V -- обсяг доданого титранту (мл); рН -- відповідна зміна рН розчину.

Отримані результати представляли у вигляді залежностей BC від рН. Дослідження буферної ємності проводилося в інтервалі рН 4 - 10, що був додатково розбитий на три інтервали рН: 4 - 5,5; 6 - 8 і 8,5 - 10. У перераховані інтервали відповідно до констант дисоціації проявляються, відповідно, буферні властивості карбоксильних груп білків і деяких органічних кислот (рН від 4 до 5,5), буферна дія фосфатно-гідрокарбонатного буфера (рН від 6 до 8) і буферні властивості аміногруп білків і амонію (рН від 8,5 до 10). У цих інтервалах шляхом інтегрування залежності буферної ємності від рН були розраховані інтегральні значення буферної ємності. Інтегрування проводилося за методом Сімпсона.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась з використанням методів перевірки закону розподілу на нормальність (тест W Шапіро-Уілка, тест хі-квадрат), описової статистики (вибіркове середнє, стандартне відхилення, медіани, першого (Q₁) і третього (Q₃) квартиля, 95% довірчого інтервалу і для якісних ознак використалися частка (%) та її помилка (m%). Для визначення розходжень між порівнюваними групами залежно від закону розподілу отриманих даних використалися параметричні або не параметричні критерії: t-критерій Стьюдента для зв'язаних і не зв'язаних вибірок, W-критерію Вілкоксона для порівняння центрів незалежних вибірок, Т-критерия Вілкоксона для порівняння центрів зв'язаних вибірок, хі-квадрат (ч²) для аналізу таблиць kЧm. При виконанні множинних порівнянь використали критерії Крускала-Уоллєса, Дана і множинний дисперсійний аналіз. Для кількісної оцінки впливу незалежних ознак на залежний, використався показник зниження абсолютного ризику. Залежність між BC у діапазоні рН 8,5-10 і концентрацією неорганічного амонію іона в нестимульованій слині оцінювали з використанням коефіцієнта кореляції Пірсона (R). Для оцінки впливу факторних незалежних ознак на розвиток ЕН або ЕП форми ГЕРХ використали логістичну регресійну модель. Відношення шансів, результат логістичної регресії використали як оцінку відносного ризику. Нульова гіпотеза, що була оцінена за допомогою наведених критеріїв розходження відкидалася при рівні р < 0,05. Статистичний аналіз проводили з використанням ліцензійної програми MedStat (Copyright © 2003-2006).

Результати дослідження та їх обговорення. Серед 114 обстежених хворих на ГЕРХ в 22,8% обстежених хворих спостерігався ізольований варіант ГЕРХ. У 41,2% хворих на ГЕРХ сполучалася з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту. У 39,5% хворих на ГЕРХ були супутні ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони, асоційовані з хелікобактеріозом і переважним ураженням цибулини ДПК.

Найбільш частими скаргами у хворих на ГЕРХ були печія 54,4% (95%ДІ 45,1%-63,5%), епігастральний біль 62,3% (95%ДІ 53,1%-71,0%), відрижка 46,5% (95%ДІ 37,3%-55,8%), абдомінальний біль 31,6% (95%ДІ 23,3%-40,5%), неприємний присмак у роті 31,6% (95%ДІ 23,3%-40,5%), почуття повноти після їжі 21,1% (95%ДІ 14,0%-29,1%). У жінок вірогідно (р<0,05) частіше, ніж у чоловіків відзначалася відрижка, абдомінальний біль, головний біль, нудота, охриплість голосу, порушення сну й запор. В 28,9% хворих на ГЕРХ клінічна картина захворювання не була представлена «класичними» езофагеальними симптомами (печія, відрижка), а характеризувалася диспептичним і больовими синдромами, тобто майже 1/3 обстежених пацієнтів мали атипову клінічну форму ГЕРХ.

Класичні симптоми ГЕРХ, такі як печія й відрижка, не корелюють із наявністю або відсутністю ендоскопічно візуалізуємого ушкодження СОС. Однак симптоми дискінезії стравоходу (відчуття клубка в стравоході, горлі) свідчать про важкість перебігу захворювання й корелюють із наявністю ендоскопічно візуалізуємого ушкодження СОС. Так, частота симптомокомплексу «печія + клубок в горлі + клубок в стравоході» значно рідше відзначалася у хворих на ЕН ГЕРХ 6,5% (95%ДІ 0,5%-18,2%) і в 26,5% (95%ДІ 17,5%-36,6%) хворих на ЕП ГЕРХ, p=0,038).

Виразність проявів синдрому ДСТ, число зовнішніх і внутрішніх стигм ДСТ вірогідно не розрізнялася у хворих з ЕН і ЕП формами ГЕРХ. Отже, виразність стигм ДСТ не впливає на важкість ураження СОС. Однак, показано, що варикозне розширення вен (ніг, геморой, вен яєчка) вірогідно асоційовано з ЕП формою ГЕРХ, чим ЕН ГЕРХ, відповідно 47,0% (95%ДІ 36,2%-57,9%) і 19,4% (95%ДІ 7,2%-35,6%) випадків, р=0,013.

Серед супутніх ендоскопічних симптомів виявлено, що у хворих на ЕП ГЕРХ достовірно частіше, ніж у хворих на ЕН ГЕРХ виявлялася гіперемія СОШ, так їхня частота склала 81,9% (95%ДІ 72,8%-89,5%) і 48,4% (95%ДІ 30,6%-66,4%) відповідно, ч²=11,19, р=0,001. Мозаїчність СОШ також зустрічалася достовірно частіше у хворих на ЕП ГЕРХ у порівнянні з ЕН ГЕРХ 36,1% (95%ДІ 26,1%-46,9%) і 6,5% (95%ДІ 0,5%-18,2%), ч²=8,44, р=0,004. Також гіперемія слизової оболонки ДПК виявлялася частіше у хворих на ЕП ГЕРХ і склала 74,7% (95%ДІ 64,7%-83,5%), ніж у хворих на ЕН ГЕРХ -- 35,5% (95%ДІ 19,3%-53,6%), ч²=13,42, р=0,001. Helicobacter pylori значно частіше виявлявся у хворих на ЕП ГЕРХ у порівнянні з ЕН ГЕРХ, відповідно 64,2% (95%ДІ 53,3%-74,4%) і 33,3% (95%ДІ 18,0%-50,7%), ч²=5,68, р=0,017, що в свою чергу пояснює значно більш високу зустрічальність симптомів запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони. Кількісна оцінка ступеня впливу перерахованих ендоскопічних симптомів (гіперемії СОШ і цибулини ДПК, мозаїчності СОШ) показала зниження абсолютного ризику розвитку ЕП ГЕРХ, на 28,3% (95%ДІ 8,4%-46,4%) у хворих на ГЕРХ без гіперемії СОШ, на 26,1% (95%ДІ 9,2%-37,7%) без мозаїчності СОШ, і на 28,8% (95%ДІ 8,3%-46,3%) без гіперемії слизової оболонки ДПК.

Для комплексної оцінки впливу перерахованих клінічних (варикозне розширення вен ніг), ендоскопічних (гіперемія СОШ, мозаїчність СОШ, пролапс СОШ в стравохід, неповне змикання кардії, наявність Helicobacter pylori) особливостей хворих з ЕН та ЕП формами ГЕРХ була використана логістична регресійна модель. Незалежними факторними ознаками, що впливають на важкість перебігу ГЕРХ, виступали згадані вище клінічні і ендоскопічні особливості. У рамках побудованої моделі й аналізу логістичної регресійної моделі встановлено, що наявність у хворого на ГЕРХ варикозного розширення вен ніг і виявлення гіперемії СОШ при ФЕГДС, вірогідно підвищує шанси розвитку ЕП форми захворювання в 6,7 (95%ДІ 1,73-25,97) і 6,1 (95%ДІ 1,41-26,31) рази відповідно, р<0,05.

Таким чином, виявлено п'ять факторних ознак, які надають найбільший вплив на розвиток рефлюкс-езофагіту: варикозне розширення вен ніг і/або геморой і/або розширення вен яєчка в анамнезі (x25), пролапс СОШ в стравохід (x32), неповне змикання кардії (x33), гіперемія СОШ (x34), Helicobacter pylori (x52). На виділеному наборі ознак побудована математична модель прогнозування розвитку рефлюкс-езофагіту, що виражена рівнянням:

гастроезофагеальний хвороба слина

Чутливість моделі склала 72,2% (95%ДІ 48,2%-90,9%), специфічність 70,7% (95%ДІ 55,6%-83,8%). У випадку, коли в результаті розрахунків у рамках побудованої моделі значення Y>0,65 прогнозується високій ризик розвитку рефлюкс-езофагіту, у противному випадку не прогнозується розвиток рефлюкс-езофагіту.

При вивчені особливостей стану вегетативної регуляції хворих на ГЕРХ нами встановлено, що тільки у хворих з ЕП формою ГЕРХ у порівнянні з контрольною групою та хворими з ЕН ГЕРХ, виявлені значні зміни вегетативної регуляції. Вони були представлені вираженим зниженням загальної потужності (TP) і повільної (LF), швидкої регуляції (HF). Зміни показників вегетативної регуляції за даними оцінки ВРС у хворих з ЕП формою ГЕРХ відображають дисфункцію вегетативних регуляторних механізмів з перевагою активності парасимпатичної ланки регуляції й тенденцією до відносної симпатикотонії на тлі значного зниження загальної потужності й потужності доменів HF. Таким чином, у хворих на ГЕРХ із ендоскопічними ознаками ушкодження СОС спостерігаються значні зміни вегетативної регуляції. Відповідно до методологічного підходу Н.Б.Хаспекової (1996), в 18,9% (95%ДІ 9,4%-30,7%) хворих вегетативний тонус характеризувався як ненапружений вегетативний баланс. Напружений вегетативний баланс визначався в 47,2% (95%ДІ 33,7%-60,9%) хворих, його клінічним проявом нерідко є синдром вегетативної дистонії. Зміна вегетативного тонусу по типу симпатикотонії було виявлено в 34,0% (95% ДІ 21,7%-47,5%).

Концентрація магнію у хворих на ГЕРХ із наявністю дисбалансу вегетативного тонусу була нижче, ніж у хворих на ГЕРХ без порушення вегетативного тонусу. Визначалося достовірне (p<0,01) зниження вмісту магнію в сироватці хворих на ГЕРХ із напруженим вегетативним балансом (0,76±0,16 ммоль/л) і симпатикотонією (0,88±0,15) у порівнянні із групою хворих, що мали ненапружений вегетативний баланс (0,93±0,13 ммоль/л). Найбільш виражене зниження концентрації магнію в сироватці спостерігалося у хворих на ГЕРХ із напруженим вегетативним балансом. Вміст кальцію в сироватці хворих на ГЕРХ із дисбалансом вегетативного тонусу було зворотним у порівнянні зі вмістом магнію. Відзначалося статистично достовірне підвищення вмісту кальцію у хворих ГЕРХ із напруженим вегетативним балансом (2,40±0,11 ммоль/л) у порівнянні із групою хворих з ненапруженим вегетативним балансом (2,28±0,16 ммоль/л). При порівнянні середніх концентрацій магнію й кальцію в сироватці крові в порівнюваних групах чітко відзначаються їхні антагоністичні відносини.

Таким чином, у хворих на ГЕРХ із порушенням вегетативного тонусу виявлені достовірні зміни у вмісті магнію й кальцію в сироватці крові. З огляду на високу частоту зустрічальності порушень вегетативного тонусу, дисбаланс кальцію й магнію за даними їхнього вмісту в сироватці крові, важливу роль вегетативних дисфункцій у патогенезі ГЕРХ, є патогенетично обгрунтованим дослідження кальцію й магнію в сироватці крові хворих на ГЕРХ, з їх наступною корекцією при необхідності.

При вивченні буферних властивостей слини хворих на ГЕРХ нами вперше показана присутність амонійного буфера в слині й вагомий внесок амонійного буфера в загальну буферну ємність нестимульованої слини, що є більш визначальним, ніж внесок фосфатно-гідрокарбонатного буферу. Значення амонійного буфера (рН 8,5 - 10,0) вірогідно відрізнялися між контрольною групою (2,39±0,87 ммоль/л) й хворими з ЕН і ЕП ГЕРХ, 1,95±0,94 ммоль/л і 2,95±2,20 ммоль/л відповідно, p=0,033. Буферні властивості діапазону рН 8,5 - 10,0 у хворих на ЕП ГЕРХ вірогідно (критерій Дана, Q факт. = 2,46, p<0.05) в 1,5 рази перевищували такі у хворих з ЕН формою ГЕРХ. Спектри буферної ємності гідрокарбонатно-фосфатного й білкового буферів вірогідно не відрізнялися (p>0,05), однак загальна буферна ємність (рН 4,0 - 10,0) має тенденцію до розходження в зазначених групах, зі збільшенням у групах контролю й хворих на ЕП ГЕРХ (7,06±3,36 ммоль/л) і зменшенням у хворих з ЕН ГЕРХ (5,44±1,80 ммоль/л). Вміст амонійного буфера прямо пропорційно залежить від концентрації неорганічного амонію (R=0,927, р<0,001). Надвеликий вміст амонію спостерігався у хворих з ЕП формою ГЕРХ і контрольної групи, тоді як у хворих з ЕН формою ГЕРХ вміст амонію був істотно нижче. Однак статистично значимі відмінності вмісту амонію в нестимульованій слині визначалися тільки між хворими з ЕН 6,87 (Q₁=3,57, Q₃=10,34) ммоль/л і ЕП 11,05 (Q₁=6,76, Q₃=15,68) ммоль/л формами ГЕРХ, p<0,010, подібна ж тенденція спостерігалася й між контрольною групою й хворими з ЕН ГЕРХ. Значно більш низька концентрація амонію у хворих на ЕН ГЕРХ, імовірно, більшою мірою обумовлена особливостями стану вегетативної нервової системи у цієї групи хворих. Концентрація амонію в нестимульованій слині хворих на ГЕРХ із симпатикотонією 14,4 (Q₁=11,07, Q₃=15,76) ммоль/л, вірогідно майже в 2 рази вище, ніж у хворих з перевагою парасимпатичної ланки вегетативної регуляції 7,51 (Q₁=5,51, Q₃=11,33) ммоль/л.

Таким чином, отримані результати дослідження буферних властивостей слини дозволяють зробити висновок про значний внесок амонію в буферні властивості нестимульованої слини у хворих на ГЕРХ та важливу патогенетичну роль амоній іона в розвитку рефлюкс-езофагіту у хворих на ГЕРХ.

Для оцінки кислотно-основної рівноваги нестимульованої слини у хворих на ГЕРХ, нами запропоноване відношення інтеграла буферної ємності в інтервалі рН від 7,0 - 10,0 до інтеграла буферної ємності в інтервалі рН 4,0 - 7,0: . Розходження в значеннях кислотно-основної рівноваги в порівнюваних групах статистично значимі (p=0,003). У хворих з ЕН формою ГЕРХ спостерігаються найбільш низькі значення співвідношення -- 1,05 (Q₁=0,97, Q₃=1,31) ммоль/л, що свідчить про баланс кислотних і лужних складових нестимульованої слини, тоді як у хворих на ЕП форму ГЕРХ -- 1,33 (Q₁==1,22, Q₃=1,51) ммоль/л і контрольній групі нестимульована слина характеризується більшим вмістом лужних компонентів, представлених неорганічним амоній іоном. При проведенні множинних порівнянь досліджуваних груп виявлені достовірні розходження відношення між групою контролю й хворими на ЕН ГЕРХ (критерій Дана, Q факт. = 2,54, p<0,05) і між хворими з ЕН і ЕП формами ГЕРХ (критерій Дана, Q факт. = 3,38, p<0,01). Тоді як достовірні розходження відношення між хворими з ЕП формою ГЕРХ і групою контролю не виявлені (критерій Дана, Q факт. = 0,09, p>0,05).

Значні відмінності відношення між хворими з ЕН і ЕП ГЕРХ, дозволили нам запропонувати його в якості неінвазивного способу диференціальної діагностики ЕН і ЕП форм ГЕРХ у хворих із клінічними симптомами ГЕРХ, на який отриман деклараційний патент України №24770, МПК G01N 33/48.

Іншою важливою біохімічною складовою нестимульованої слини є білок. У слині ми вивчали дві гетерогенні групи білків: муцинові й не муцинові. Виявлено, що у хворих з ЕН формою ГЕРХ спостерігається істотно більш низький зміст муцинів, у порівнянні із хворими з ЕП ГЕРХ, 0,64±0,37 г/л і 2,60±1,67 г/л відповідно, p=0,001, які пояснюють більш низьку концентрацію загального білка у хворих з ЕН ГЕРХ, тоді як вміст немуцинових білків нестимульованої слини практично не відрізнявся в порівнюваних групах. Підвищений вміст муцинів у хворих на ЕП ГЕРХ нестимульованій слині у порівнянні з хворими ЕН ГЕРХ, імовірно, є компенсаторною реакцією з боку слинних залоз, спрямованої на відновлення й підвищення стійкості в'язкоеластичного гелевого шару СОС до агресивної дії рефлюксата. Підвищення вмісту муцинів нестимульованої слини хворих з ЕП формою в порівнянні з ЕН формою ГЕРХ, імовірно, обумовлено відносною симпатикотонією у хворих з ЕП ГЕРХ.

Таким чином, спостережувана вегетативна дисфункція з відносною перевагою симпатичного тонусу у хворих з ЕП ГЕРХ є компенсаторною реакцією, що приводить до підвищення вмісту муцинів, які є одним з головних компонентів в'язкоеластичного гелевого шару СОС. Концентрація муцинів нестимульованої слини може використовуватися як додатковий неінвазивний критерій диференціальної діагностики ЕН і ЕП форм ГЕРХ.

У хворих на ГЕРХ із перевагою симпатичної ланки вегетативної регуляції буферні властивості нестимульованої слини характеризуються збільшенням буферної ємності й навпаки у хворих із превалюванням парасимпатичного ланки регуляції, відзначається зниження буферної ємності слини. Як слід з вище сказаного, описані зміни досліджуваних властивостей слини відбуваються внаслідок сильної аферентної імпульсаціі з боку хеморецепторів СОС через подразнення рецепторів агресивним рефлюксатом. Тоді на тлі стандартної терапії ГЕРХ, спрямованої на зниження агресивних властивостей рефлюксата, також повинні відбуватися зміни властивостей слини, обумовлені відсутністю зазначеної аферентної импульсаціі з боку хеморецепторів.

Було виявлено, що стандартна терапія ГЕРХ (інгібітори протонної помпи + прокінетики) впливає на фізико-хімічні властивості нестимульованої слини. Фізико-хімічні властивості нестимульованої слини хворих на ГЕРХ на тлі проведеної терапії на протязі 14 днів характеризувалися достовірним, значним зменшенням лужних продуктів, в основному представлених неорганічним амоній іоном, відповідно 5,28 (Q₁=1,24, Q₃=9,9) ммоль/л у порівнянні зі вмістом до лікування 9,90 (Q₁=5,94, Q₃=14,85), p=0,001. Внаслідок цього зменшувалася (р=0,020) загальна буферна ємність нестимульованої слини на 14 день проведеного лікування (5,29, Q₁=3,03, Q₃=6,03 ммоль/л) у порівнянні з буферною ємністю до лікування (6,07, Q₁=4,38, Q₃=7,07 ммоль/л) більшою мірою за рахунок зниження буферної ємності амонійного буфера 2,39 (Q₁=1,52, Q₃=2,96) versus 1,89 (Q₁=0,79, Q₃=2,28), р=0,002 відповідно). Також відзначалося зменшення вмісту загального білка в нестимульованій слині на тлі стандартної терапії ГЕРХ. Виявлені зміни не пов'язані з впливом антибактеріальної терапії, що частина хворих одержували з приводу хелікобактериозу, а обумовлені модифікацією функціонального стану слинних залоз за рахунок зменшення/припинення надлишкової аферентної вагусної стимуляції, викликаної подразненням хеморецепторів СОС агресивним рефлюксатом. Описані зміни фізико-хімічних властивостей слини під впливом стандартної терапії можна використовувати як неівазивний і дешевий метод контролю ефективності проведеної терапії.

Таким чином, підсумовуючи все вище сказане, між слинними залозами й СОС існують чіткі функціональні зв'язки реалізовані вегетативною нервовою системою у вигляді ваго-вагального езофаго-саліварного рефлексу, спрямовані на підтримку гомеостазу і, як наслідок, збереження морфологічної і функціональної цілісності СОС. Даний механізм дозволяє використати фізико-хімічні властивості слини в диференціальній діагностиці основних форм ГЕРХ: ендоскопічно негативної і позитивної, а також контролювати ефективність проведеного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі по підвищенню якості діагностики, прогнозування перебігу і моніторування терапії ГЕРХ.

1. Факторами розвитку ЕП форми у хворих на ГЕРХ є клінічні та ендоскопічні стигми дисплазії сполучної тканини: варикозне розширення вен нижніх кінцівок, пролапс слизової оболонки шлунка в стравохід, неповне змикання кардії, а також такі симптоми як гіперемія слизової оболонки шлунка, наявність Helicobacter pylori інфекції.

2. Виявлена дисфункція вегетативних регуляторних механізмів у хворих на ЕП ГЕРХ яка характеризується зниженням потужності загальної, повільної і швидкої ланок регуляції, супроводжується дисбалансом кальцію і магнію (зниженням концентрації магнію та підвищенням концентрації кальцію).

3. Хворі з ЕП ГЕРХ характеризуються зміною фізико-хімічних і біохімічних властивостей слини: значним підвищенням буферних властивостей за рахунок збільшення вмісту амонійного буфера в порівнянні з хворими на ЕН ГЕРХ, що обумовлено підвищенням вмісту неорганічного амонію іона; у хворих на ЕП ГЕРХ визначається більше висока концентрація муцинів, що виконують езофагопротективну роль, у порівнянні хворими на ЕН ГЕРХ.

4. Встановлено взаємозв'язок між показниками слини (буферні властивості, вміст амонію) та вегетативної регуляції: симпатикотонія характеризується підвищенням показників буферної ємності та амонію, тоді як парасимпатикотонія їх зниженням.

5. Стандартна антисекреторна терапія ГЕРХ впливає на буферні властивості слини і приводить до зниження буферної ємності слини хворих в порівнянні з показниками до лікування за рахунок зменшення вмісту неорганічного амонію. Комбінація на початку лікування блокаторів Н2 гістамінових рецепторів з інгібіторами протонної помпи може сприяти більш швидкому зникненню симптомів ГЕРХ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для об'єктивної оцінки прогнозу важкості перебігу ГЕРХ і планування диспансерної і лікувальної програми, рекомендується використання запропонованої математичної моделі, на підставі клініко-ендоскопічної оцінки наступних симптомів: варикозне розширення вен ніг, пролапс СОШ в стравохід, неповне змикання кардії, гіперемія СОШ, Helicobacter pylori інфекція.

У якості простого, дешевого, неінвазивного способу диференціальної діагностики ЕН і ЕП форм ГЕРХ, можливе використання показника кислотно-основної рівноваги нестимульованої слини: (деклараційний патент України на винахід №24770. МПК G01N 33/48).

З метою підвищення ефективності комплексної терапії хворих з ГЕРХ, рекомендувати прийом блокаторів Н₂ гістамінових рецепторів хворим ГЕРХ із вираженими симптомами печії на початковому етапі терапії в комбінації з інгібіторами протонної помпи.

4. Можливе використання показника кислотно-основної рівноваги нестимульованої слини: як спосіб контролю ефективності проведеної терапії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇЇ

1. Дорофеев А.Э., Афанасьев М.В. Особенности гастроэзофагальной рефлюксной болезни у больных с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Гастроентерологiя, 2008. - Вип. 40. - С. 146-151. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

2. Дорофеев А.Э., Афанасьев М.В., Хомутова Е.В. Особенности буферных свойств нестимулированной слюны у больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью // Гастроентерологiя, 2007. - Вип. 38. - С. 72-78. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, титрометричні виміри, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

3. Томаш О.В., Нечипуренко Т.Б., Руденко Н.Н., Дорофеев А.Э., Агибалов А.Н., Сибилев А.В., Афанасьев М.В. Особенности патогенетической терапии функциональных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Питання експериментальної та клінічної медицини, 2006. - Вип. 10, Т.2 - С. 70-76. Пошукач проводив набір клінічного матеріалу, аналізував результати, приймав участь у формуванні висновків.

4. Дорофеев А.Э., Томаш О.В., Афанасьев М.В. Эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Донбасском регионе // Питання експериментальної та клінічної медицини, 2005. - Вип. 9, Т.1. - С. 133-138. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

5. Дорофеев А.Э., Афанасьев М.В. Обоснование применения фамотидина у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Український медичний альманах. - 2008. - №1. - С. 53-55. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, виконував добове інтраезофагеальні, внутрішлункові рН-метрічні моніторування, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

6. Афанасьєв М.В. Особливості показників 24-годинної інтраезофагеальної рН-метрії у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу різних форм // Медицина транспорту України. - 2008. - Т. 25, №1. - С. 22-25.

7. Дорофеев А.Э., Афанасьев М.В. Применение «КВАМАТЕЛА» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с функциональной диспепсией // Сучасна гастроентерологiя. - 2008. - №1. - С. 76-80. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, виконував добові інтраезофагеальні, внутрішлункові рН-метрічні моніторування, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

8. Дорофеев А.Э., Березов В.М., Афанасьев М.В., Томаш О.В., Руденко Н.Н., Логовеева Т.Н.. Возрастные и половые особенности у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в экологически неблагоприятных условиях // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - №1. - С. 132-137. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, статистичну обробку даних, аналіз результатів, підготовив статтю до друку.

9. Березов В.М., Томаш О.В., Руденко Н.Н., Дорофеев А.Э., Нечипуренко Т.Б., Логовеева Т.Н., Агибалов А.Н., Сибилев А.В., Афанасьев М.В. Возможности патогенетической терапии функциональных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2005. - №2. - С. 44-49. Пошукач проводив набір клінічного матеріалу, аналізував результати, приймав участь у формуванні висновків.

10. Пат. 24770 Україна, МПК G01N 33/48 Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Дорофєєв А.Е., Афанасьєв М.В., Білобров В.М, Хомутова К.В. (Україна). - № u 2007 03147; Заяв. 26.03.07; Опубл. 10.07.07, Бюл. №10. Пошукач здійснив аналіз літературних джерел, проводив клінічне обстеження хворих, виконував титрометричні дослідження, статистичну обробку матеріалу, впроваджував в практику розроблений спосіб.

11. Пат. 18792 Україна, МПК G01N 33/48 Спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Дорофєєв А.Е., Афанасьєв М.В.(Україна). - № u 2006 06228; Заявл. 05.06.2006; Опубл. 15.11.06, Бюл.№11. Пошукач здійснив аналіз літературних джерел, проводив клінічне обстеження хворих, виконував лабораторні дослідження, статистичну обробку матеріалу, впроваджував в практику розроблений спосіб.

12. Афанасьєв М.В., Баланцова Е.Л. Частота окремих ендоскопічних симптомів при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі у Донецькому промисловому регіоні // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених. (Донецьк). - 2007. - С.41-42. Пошукач здійснював аналіз літературних джерел, проводив набір клінічного матеріалу, аналізував та формував висновки.

13. Баланцова Э.Л., Афанасьев М.В. Результаты использования схем тройной терапии. Дыхательный тест как контроль эффективности эрадикации Helicobacter pylori // Материалы международной научно-практической конференции молодых ученых. (Донецьк). - 2007. - С. 44. Пошукач приймав участь в аналізі результатів та формуванні висновків.

14. Афанасьев М.В., Хомутова Е.В. Буферные свойства нестимулированной слюны как диагностический критерий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы V Международного симпозиума «Актуальные проблемы биофизической медицины». (Киев). - 2007. - С. 7-8. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, титрометричні виміри, статистичну обробку даних, приймав участь в аналізі результатів, формуванні висновків.

15. Afanasiev M.V., Khomutova E.V. Buffer properties of unstimulated saliva as noninvasive method of differential diagnostics of gastroesophageal reflux disease // European Journal of Medical Research, 12 (Supplement IV): I-XXIV, Р. 142-143. Пошукач проводив пошук та аналіз літературних джерел, проводив підбор, клінічне обстеження хворих, титрометричні виміри, статистичну обробку даних, приймав участь в аналізі результатів, формуванні висновків.

16. Берьозов В.М., Дорофєєв А.Е., Агібалов О.М., Афанасьєв М.В. Дихальний тест як контроль ефективності ерадикації HELICOBACTER PYLORI та результати використання схеми потрійної терапії // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - №1. - С. 145-146. Пошукач здійснював аналіз літературних джерел, аналізував результати та приймав участь у формуванні висновків.

17. Афанасьев М.В. Вегетативный статус у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с дисплазией соединительной ткани // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. (Донецьк). - 2006. - С. 50-51.

АНОТАЦІЯ

Афанасьєв М.В. Клініко-лабораторне обгрунтування неінвазивної діагностики і прогнозування перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена удосконаленню діагностики і лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу.

Вивчені клінічні, ендоскопічні особливості хворих на різні форми ГЕРХ. Розроблена математична модель прогнозування важкості перебігу захворювання. Вивчені стан вегетативної регуляції та особливості складу слини у хворих на ГЕРХ. Визначені основні показники слини, що відіграють патогенетичну роль у порушенні та підтримки морфологічної цілісності слизової оболонки стравоходу. Запропоновано способи диференціальної діагностики ендоскопічно негативної та позитивної форм ГЕРХ та оцінки ефективності її терапії.

Обґрунтовано доцільність сумісного призначення інгібіторів протонної помпи та блокаторів Н2 гістамінових рецепторів на початку лікування.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, слина, езофаго-саліварний рефлекс, буферна ємність, дисплазія сполучної тканини, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Афанасьев М.В. Клинико-лабораторное обоснование неинвазивной диагностики и прогнозирование течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ГУ “Институт гастроэнтерологии АМН Украины”, Днепропетровск, 2008.

Диссертационная работа посвящена изучению вегетативной регуляции и свойств слюны у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЕРБ).

Впервые изучены взаимосвязь между слюнными железами и состоянием вегетативной регуляции, буферные свойства слюны, белковый состав у больных с эндоскопически негативной (ЭН) и позитивной формой (ЭП) ГЭРБ. Обоснована возможность использования ряда показателей слюны как неинвазивного способа дифференциальной диагностики ЭП и ЭН форм ГЭРБ, в оценке эффективности проводимой терапии.

Обследовано 114 пациентов, в том числе 31 с ЭН ГЭРБ и 83 с ЭП ГЭРБ в возрасте от 18 до 67 лет (в среднем 43,5±19,8 лет). Всем больным наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями проводились эзофагогастродуоденоскопия, суточное мониторирование рН в пищеводе, спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, исследование уровня кальция, магния в сыворотке крови, потенциометрическое титрование 20% нестимулированной слюны, определение общего белка, муцинов, аммония в нестимулированной слюне.

Установлено, наличие варикозного расширения вен ног, неполное смыкание кардии, гиперемия, мозаичность слизистой оболочки желудка, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, наличие хеликобактериоза является факторами риска развития ЭН формы ГЭРБ. На основании перечисленных клинико-эндоскопических признаков, разработана математическая модель позволяющая прогнозировать риск развития ЭП формы ГЭРБ.

Выявлена дисфункция вегетативных регуляторных механизмов у больных ГЭРБ, которая характеризуется снижением мощности общего спектра и спектров медленной и быстрой регуляции. У больных ГЭРБ с напряженным вегетативным балансом выявлен дисбаланс кальция и магния.

Больные с ЭП ГЭРБ характеризуются значительным повышением буферных свойств слюны за счет повышения содержания аммонийного буфера по сравнению с больными ЭН формой. Увеличение аммонийного буфера обусловлено повышением концентрации неорганического аммоний иона в слюне, которая значительно больше у больных с ЭП ГЭРБ. Слюна больных с ЭП ГЭРБ характеризуется в несколько раз большим содержанием муцинов по сравнению с больными ЭН ГЭРБ, что отражает эзофагопротективный эффект муцинов.

Изучена взаимосвязь показателей слюны и состояние вегетативной регуляции. Так, симпатикотония сопровождается увеличением буферной емкости слюны и повышением содержания аммония, тогда как парасимпатикотония их снижением.

Антисекреторная терапия ГЭРБ влияет на буферные свойства слюны и приводит к снижению ее буферной емкости за счет снижения содержания неорганического аммония. Использование комбинации ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов в первые 7 дней лечения способствует более быстрому купированию симптомов болезни.

Ключевые слова: гастроезофагеальна рефлюксная болезнь, слюна, эзофаго-саливарный рефлекс, буферная емкость, дисплазия соединительной ткани, диагностика, лечение.

ANNOTATION

Afanasiev M.V. Clinic laboratorial substantiation of non-invasive diagnostics and prognostication course of gastroesophageal reflux disease. Мanuscript.

Dissertation for a Сandidate's of Medical Sciences degree by speciality 14.01.36 Gastroenterology. Dnipropetrovsk State Medical Academy Мinistry of Health of Ukraine, SI “Institute of Gastroenterology of AMS of Ukraine”, Dnipropetrovsk, 2008.

Dissertation is devoted to the improvement of diagnostic and treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD).

We investigated clininic, endoscopic peculiarity of endoscopic negative and positive GERD. Mathematical model was developed for prediction severity of disease. The study of heart rate variability has shown autonomic regulation disturbances have most of the patient with GERD. The factors of unstimulated saliva that support morphological stability of esophageal mucosa against the aggressive gastroesophageal reflux was found. The increased concentration of inorganic ammonium buffers in unstimulated saliva in patients with could serve as a diagnostic and prognostic criterion in clinic.

Also we conclude that joint use proton pump inhibitors and H2 receptor antagonists better in acute management of GERD.

Key words: gastroesophageal reflux disease, saliva, esophago-salivary reflex, buffer capacity, connective tissue dyspasia, diagnostics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСР	варіабельність ритму серця
ГЕРХ	гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ДСТ	дисплазія сполучної тканини
ЕН	ендоскопічно негативна форма
ЕП	ендоскопічно позитивна форма
СОС	слизова оболонка стравоходу
СОШ	слизова оболонка шлунка
ВC	буферна ємність
HF	показник активності парасимпатичної ланки
LF	показник активності симпатичної ланки
TP	показник загальної потужність нейрогуморальних регулюючих впливів
VLF	показник зв'язаний з симпатичною нервовою системою, терморегуляцією, гуморальною регуляцією

АФАНАСЬЄВ МАКСИМ ВІКТОРОВИЧ

Клініко-лабораторне обгрунтування неінвазивної діагностики і прогнозування перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

(Автореферат)

Здано 19.10.2008 р. Підписано до друку 19.10.2008 р.

Формат 60х84/16. Папір офсетний. Гарнітура Times New Roman

Друк офсетний. Ум. друк. арк. 0,9. Тираж 120 прим. Зам. 1259д

Поліграфічне видання ООО “Цифровая типография”

Донецьк, вул. Челюскінців, 291 а

тел. 388-07-30, 388-07-31

Размещено на Allbest.ru

...