Епштейна-Барр інфекція: імунопатогенез, клініка, діагностика і лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО ПРИ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ЕПШТЕЙНА-БАРР ІНФЕКЦІЯ: ІМУНОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Спеціальність: Інфекційні хвороби

МАВРУТЕНКОВ ВІКТОР ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ, 2009 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Доцільність вивчення теми інфекції вірусу Епштейна-Барр (ВЕБ) або герпес-вірусу людини (ГВЛ) IV типу обумовлена рядом об'єктивних обставин. По-перше, убіквітарним розповсюдженням цього антропонозного вірусу (Руденко А.О., 2001, Возіанова Ж.І., 2001).

Так, епідеміологічними дослідженнями доведено, що до досягнення повноліття близько 90% людей інфікуються ВЕБ (Чернишова Л.І., 1998, Крамарєв С.О. та ін., 2003). При цьому доказана залежність темпів інфікування ВЕБ від соціально-економічних чинників життя індивідуума (Sandstrom E., Whitley R.J., 1996). Крім того, відсутність обов'язкової загальнонаціональної реєстрації санітарно-епідеміологічною службою України випадків первинного зараження ВЕБ обґрунтовує доцільність епідеміологічних досліджень у цьому напрямку. По-друге, особливістю патогенезу інфекції ВЕБ, яка по суті є інфекцією імунної системи, де головними клітинами-мішенями для вірусу є лімфоцити з фенотипом CD (21 +) та епітелій слизових оболонок (Schooley R.T., 1995, Sitki-Green D.L. et al., 2004). Характерною рисою інфекційного процесу є виникнення внутрішньоклітинної персистенції вірусу, здатної до реактивації в умовах імунодепресії організму (Фролов А.Ф., 1995, Блохина Е.Б., 2003).

При цьому залишається практично не з'ясованим функціонування субклітинних структур в умовах інфікування ВЕБ, у зв'язку з чим одним з пріоритетних напрямків є дослідження активності лізосомальних протеаз (ЛП). Це пов'язано з фізіологічною роллю ЛП, які безпосередньо беруть участь у ремоделюванні і деградації білків екстрацелюлярного матриксу, регуляції імунної відповіді, апоптозі і розвитку пухлинних процесів (Turk B. et al., 2004, Чорна В.І., 2004). Третім аспектом теми є клінічний поліморфізм інфекційного процесу, який може перебігати як в інапарантній формі, так і призводити до розвитку важких і навіть летальних випадків захворювання (Баринский И.Ф., 2004, Kawa K., 2000). При цьому ВЕБ відносять до групи «доведених онковірусів» і вважають одним з найбільш розповсюджених збудників опортуністичних інфекцій (Гайдукова С.М., Косінова В.Г., 2000, Савкова З.Д. та ін., 2000, Middeldorp J.M. et al., 2003). Вивчення ролі ВЕБ у виникненні імунопатологічних станів, зокрема різного роду демієлінізуючих захворювань, цитопеній та ін., залишається актуальним завданням. Застосування передових методів імуно- і гістохімічного аналізу дозволить просунутися вглиб розуміння імунопатологічних процесів, що відбуваються під час інфікування ВЕБ. У зв'язку з цим виникає принципово важливе питання: чому при стабільності антигенного і патогенного потенціалу ВЕБ в одних випадках інфекційний процес плине субклінічно, у других - розвивається інфекційний мононуклеоз (ІМ), а у третіх осіб виникають онкологічні або аутоімунні захворювання?

Одне з припущень причин клінічного різноманіття полягає в генетичній рестрикції імунної відповіді організму на інфекцію ВЕБ (Serebrianaya N.B. et al., 1998, Omiya R. et al., 2002). Виходячи з вищевикладеного, наукові пошуки у сфері імуногенетики людини і, зокрема, визначенні поліморфізму DR-локусу II класу головного комплексу гістосумісності людини (ГКГ), що відповідає за силу імунної відповіді (Дранник Г.Н., 2003, Якобисяк М.І., 2004), мають «критично» важливе значення для розкриття основ патогенезу інфекції ВЕБ.

Мета дослідження. Удосконалити методи діагностики, прогнозування та диспансерного спостереження за хворими на Епштейна-Барр вірусну інфекцію шляхом визначення імуногенетичних і імунохімічних чинників, що формують інфекційний процес, а також оцінки ефективності терапії.

Завдання дослідження.

1. Визначити етіологічну структуру сучасного ІМ і патоморфоз маніфестних форм інфекції ВЕБ серед імунокомпетентних пацієнтів;

2. Виявити зв'язок між поліморфізмом генів DRВ1-локусу II класу головного комплексу гістосумісності людини і клінічними варіантами інфекції ВЕБ;

3. Вивчити імуногістохімічні властивості і клініко-патогенетичне значення феномена аутоантитілогенезу при ІМ;

4. Оцінити клініко-патогенетичну значущість лізосомальних цистеїнових катепсинів B і L на основі порівняльного аналізу їх активності в сечі і сироватці крові при ІМ та гострих захворюваннях верхніх дихальних шляхів;

5. Дослідити рівень сироваткової концентрації в2-мікроглобуліну та С-реактивного білка, як диференційно-діагностичних маркерів активності імунопатологічного процесу, у хворих на ІМ та гострі захворювання верхніх дихальних шляхів;

6. Дослідити сучасний стан епідемічного процесу стосовно ІМ на прикладі Дніпропетровського регіону;

7. Вивчити клініко-епідеміологічні особливості інфекції ВЕБ при перинатальному зараженні імунокомпетентних новонароджених, у дітей з «невизначеним» ВІЛ-статусом, а також пацієнтів з демієлінізуючими захворюваннями нервової системи;

8. Визначити терапевтичну ефективність деяких найбільш поширених імуномодулюючих препаратів, які застосовуються у лікуванні ІМ;

9. Розробити протокол диспансерного спостереження за пацієнтами, що перенесли ІМ.

Об'єкт дослідження: герпес-вірусна інфекція Епштейна-Барр у дітей і дорослих.

Предмет дослідження: клініка та епідеміологія інфекції ВЕБ, специфічні біохімічні показники периферичної крові і сечі, гуморальний імунітет (противірусні імуноглобуліни та аутоантитіла), ДНК вірусу і людини, імуномодулюючі препарати, організація диспансерного спостереження.

Методи дослідження: епідеміологічний моніторинг, клініко-анамнестичний, лабораторні (загально-клінічні, біохімічні, мікробіологічні), імунохімічні: твердофазовий імуноферментний аналіз (тІФА), імуноблотинг, неінвазивна імуногістохімічна слайд-діагностика (НІГС-Д), імунотурбодиметрія, молекулярно-біологічний (ПЛР), гістологічний (дослідження біоптатів), статистичні.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив наукову тему, сформулював мету, завдання дослідження і методи їх реалізації. Здобувач особисто проводив огляд пацієнтів і формування клінічних груп спостереження, контроль забору і доставки біосубстратів, виконання імунохімічних та генетичних досліджень. Особистий внесок дисертанта також полягає у написанні роботи, підготовці та впровадженні одержаних результатів. У дисертації не використані ідеї та розробки, що належать співавторам опублікованих наукових праць.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 60 наукових робіт, з них 22 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 12 публікацій одноосібних. Одержано 3 деклараційні патенти на корисну модель. Видано 3 інформаційні листи, 4 методичні рекомендації, 1 навчальний посібник, затверджений ЦМК МОЗ України. Одна робота ввійшла в реєстр галузевих нововведень. Решта робіт опублікована у вигляді тез в збірках науково-практичних конференцій, з'їздів або конгресів.

Структура і обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 255 сторінках машинописного тексту. Структура роботи зумовлена логікою дослідження і складається із вступу з обґрунтуванням актуальності теми, огляду літератури, методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 64 таблицями, 14 рисунками. Список використаної літератури містить 436 найменувань, з них 212 кирилицею, 224 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методи і матеріали дослідження. Дослідження проводились у вигляді проспективних та ретроспективних спостережень протягом десяти років з 1998 по 2007 рр. на базі лікувально-профілактичних закладів м. Дніпропетровська, у тому числі міської СЕС і Діагностичного Центру медичної академії (ДЦ МА).

На різних етапах клінічного спостереження в цілому було обстежено 520 осіб, серед яких було 367 (70,6%) дітей та 153 (29,4%) дорослих віком від 1 місяця до 46 років. З числа обстежених осіб чоловічої статі було 283, жіночої - 237 (співвідношення 1,2:1). Виходячи з завдань та етапів роботи, всі пацієнти за клінічним статусом були умовно розподілені на наступні групи. Перша група складалася з осіб з гострими формами ГВЛ IV типу, до якої увійшли пацієнти з лабораторно доведеними ознаками активної інфекції. Обґрунтування клінічного діагнозу у дітей проводилося суворо до національних «Протоколів діагностики і лікування інфекційних захворювань у дітей» (2004). У пацієнтів, старших 18 років, верифікація клінічного діагнозу ІМ проводилася відповідно до рекомендацій Ж.І. Возіанової і співавт. (2001). Шифр ІМ відповідно до МКХ-10 кодувався як В27.

Для підтвердження діагнозу ІМ, окрім загального аналізу крові, де, насамперед, мало бути віроцитів ? 10%, виконували комплекс серологічних та молекулярно-генетичних досліджень. Як скринінговий експрес-аналіз крові на наявність інфекції ВЕБ застосовували ГТ в модифікації Гоффа-Бауера (ГБ) (Чирешкина Н.М., 1973), а також комерційну тест-систему «IM quick-test» виробництва фірми «HUMAN» (Німеччина).

Специфічні противірусні антитіла (VСA-IgM, ЕА-IgM і EBNA-IgG) в сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу (тІФА) наборами виробництва «IBL» (Німеччина) і «Вектор-Бест» (РФ) згідно з наведеними інструкціями. У частини пацієнтів під час диференціально-діагностичного процесу проводили серологічні обстеження на вірус простого герпесу 1 й 2 типу (ВПГ 1, 2), цитомегаловірус (ЦМВ), токсоплазму, віруси гепатитів (А, В і С), інфекцію ВІЛ. Для цього використовували відповідно наступні тест-системи для тІФА: анти-ЦМВ-IgM, анти-Токсо-IgM, анти-ВГА-IgM, НВsAg, анти-НВс-total і анти-ВІЛ-1 + 2-total, виробництва: НВО «Діапроф» (Україна), «Діагностичні системи» (РФ), «Вектор-Бест» (РФ), «IBL» (Німеччина). Технічне виконання аналізів проводилося в клініко-діагностичній лабораторії міської клінічної лікарні (КДЛ МКЛ) №21 ім. проф. О.Г. Попкової м. Дніпропетровська (гол. лікар Л.В. Тимофєєва) та в ДЦ МА (зав. - канд. біол. наук О.В. Братусь).

Визначення ДНК ВЕБ здійснювали методом ПЛР із застосуванням тест-систем виробництва «ДНК-технологія» або «Амплісенс» (РФ) в ДЦ МА і відділі імунології і мікробіології Державної Установи «Інститут гастроентерології АМН України» (зав. ст. наук. спів., канд. мед. наук В.Е. Кудрявцева). Ампліфікаційні набори обох виробників дозволяли тільки якісне визначення наявності ДНК ВЕБ, при цьому їх аналітична чутливість коливалася в межах 10і нг/мл.

У випадках розвитку ускладнень хворим виконували додаткові дослідження, виходячи з клінічної ситуації: люмбальна пункція, променева діагностика (рентгенобстеження, комп'ютерна томографія), ЕКГ, сонографія, а також консультації невролога, окуліста, онколога і гематолога. Патоморфологічне дослідження і мікрофотографування матеріалу плода проведено в Обласному педіатричному патолого-анатомічному бюро м. Дніпропетровська (нач. бюро Б.Е. Корнілов).

Друга група складалась із пацієнтів з різноманітними імунопатологічними та імунодефіцитними захворюваннями: ВІЛ-серопозитивні діти, хворі на РС, з неспецифічною лімфаденопатією (НЛА), гострою набутою тромбоцитопенією (ГНТ) та лімфогрануломатозом (ЛГМ). До підгрупи ВІЛ-позитивних пацієнтів увійшли 18 дітей у віці від 6 місяців до 5 років, що народилися від ВІЛ-інфікованих матерів. При цьому під час спостереження 12 дітей мали невизначений ВІЛ-статус або клінічну категорію Е (Чернышева Л.И., 2004). До вказаного контингенту віднесено дітей, які відповідали наступним критеріям:

1) вік до 18 місяців;

2) були серопозитивними щодо антитіл проти ВІЛ в методі тІФА;

3) не були обстежені на антигенемію р24;

4) не досліджувалися на наявність ДНК ВІЛ у крові методом ПЛР;

5) не проводилася оцінка рівня клітин в периферичній крові з фенотипом CD3, 4, методом проточної цитофлюориметрії.

Серед пацієнтів з лімфопроліферативними станами було 7 дітей у віці від 5 до 16 років з ЛГМ і 16 осіб від 3 до 38 років з НЛА. Діагноз і стадія ЛГМ визначалися згідно класифікації, прийнятої в Україні (2005). Хвороба Ходжкіна обов'язково підтверджувалася комплексом клініко-лабораторних, інструментальних і патоморфологічних досліджень. Діагноз НЛА встановлювався на основі наступних рекомендаційних критеріїв: відсутність клініко-гістологічних симптомів пухлинної прогресії, відсутність ознак мікробно-запальної деструкції і негативних мікробіологічних тестів, виключення специфічних інфекцій, відсутність анатомічних природжених і набутих (посттравматичних) аномалій.

Хворі з ГНТ були представлені 7 дітьми у віці від 1 до 16 років тільки з набутою формою захворювання. Діагноз ГНТ встановлювався за сукупністю клініко-лабораторних даних: тривале зниження рівня тромбоцитів < 150 г/л, наявність геморагій на шкірі та слизових оболонках, відсутність тромбоцитопеній у родині, зв'язок ГНТ з перенесеним напередодні гострим гарячковим захворюванням, виключення системних захворювань сполучної тканини і ВІЛ-інфекції, відсутність ятрогенії або прийому токсичних речовин, позитивні результати дослідження на «гострофазові» маркери ВЕБ. Крім того, до комплексу лабораторних тестів входили: стандартний аналіз крові з визначенням ретикулоцитів, гематокриту, проби Дьюка. За показаннями проводилося вивчення морфології і агрегаційної функції тромбоцитів, коагуляційні тести і стернальна пункція.

Для вирішення завдання щодо дослідження характеру імунопатологічних реакцій проводили імунохімічне виявлення спектру АА в сироватці крові з використанням методів електрофорезу у поліакриламідному гелі (ПААГ) згідно з методикою, описаною Laemmli U. (1970), та імуноблотинг за методикою, запропонованою Towbin (1979). Як антигени використовували фракції нерозчинних білків (переважно мембранні та цитоскелетні білки) з нервової тканини, епітелію шлунка та лімфоцитів крові людини. Вміст загального білка у кожній отриманій пробі визначали двома методами: Лоурі у модифікації Мілера і Бредфорда (1959). Імунохімічні дослідження було виконано на кафедрі біофізики та біохімії Дніпропетровського національного університету під керівництвом проф., докт. біол. наук В.С. Недзвецького.

Типування генів DRB1-локусу проводили за допомогою ПЛР з використанням набору «HLA-ДНК-ТЕХ» для типування генів DRB1 виробництва «ДНК-Технологія» (Москва, РФ) в ДЦ МА. Геномну ДНК одержували з лімфоцитів венозної крові, стабілізованої ЕДТА. З метою визначення популяційного розподілу генів DRB1-локусу ІІ класу ГКГ серед мешканців Придніпров'я були проаналізовані дані лабораторії клінічної імуногенетики відділення хронічного гемодіалізу і трансплантації нирок ОКЛ ім. І.І. Мечникова (гол. лікар, докт. мед. наук О.В. Павлов).

Аналіз системи ЛЦК B і L у сечі і сироватці крові людей здійснювали шляхом визначення їхньої активності відповідно до протоколів досліджень (Чорна В.І., 2001). Дослідження ЛЦК у сироватці крові і сечі проводили одночасно в один день. При цьому у частини пацієнтів активність ЛЦК В і L визначали в динаміці захворювання, тобто на початку лікування і через 7-10 діб стаціонарного перебування.

Біохімічна частина роботи виконана на кафедрі експериментальної фізики Дніпропетровського національного університету під керівництвом проф., докт. біол. наук В.І. Чорної.

Дослідження стану епідемічного процесу захворюваності на ІМ було виконано шляхом ретроспективного аналізу інформаційної бази СЕС м. Дніпропетровська (гол. лікар, канд. мед. наук А.П. Штепа), яка склала 899 термінових повідомлення на захворюваність ІМ, що надійшли з усіх ЛПЗ обласного центру за період з 2001 по 2005 рр.

Як доводять власні дослідження, у клінічно здорових «ВЕБ-серопозитивних» осіб достовірно частіше (р < 0,05), ніж серед пацієнтів з ВЕБ-асоційованою патологією, зустрічалась специфічність DRB104. У зв'язку з чим, DRB104 слід розглядати як ген резистентності стосовно виникнення ІМ і асоційованих з ним патологій. Також у «ВЕБ-серопозитивних» здорових осіб частіше, ніж серед пацієнтів з ВЕБ-асоційованою патологією, реєструвались алелі DRB111 (р = 0,12) та DRB115 (р = 0,26). Таким чином, якщо скласти частки DRB104, *11 і *15 специфічностей у загальній популяції, то стане зрозумілим, чому у 52,6% людей слід очікувати субклінічній перебіг інфекції ВЕБ.

Як показали результати, ДНК ВЕБ достовірно частіше (p < 0,08) виявлявся в осіб з алелем DRB113 (06), що також підтверджував досить високий показник (ВШ = 6,6) ризику виникнення персистенції вірусу у лейкоцитах. Серед осіб з негативним результатом на наявність ДНК ВЕБ у лейкоцитах крові частіше реєструвалась специфічність DRB104, причому ризик персистування вірусу у цих пацієнтів був дуже низький (ВШ = 0,25, p < 0,1). Відомо, що з DR-локусом ІІ класу ГКГ тісно зв'язані гени імунореактивності, що визначають силу імунної реакції на конкретний антиген (Besk S. et al., 1999). Аналіз асортименту алелей DRB1-локусу ІІ класу ГКГ дозволив виявити домінування в когорті спостереження, порівняно з генеральною сукупністю, специфічностей DRB113 (06) і DRB116 (p < 0,012). Перевага зазначених алелей свідчить про селективну роль інфекції ВЕБ у реалізації лімфопроліферативного потенціалу у даного контингенту пацієнтів (група ризику по розвитку пухлини). Водночас зв'язок інфікування ВЕБ із присутністю алеля DRB107, як умови виникнення ГНТ, є відкритим, тому що частота спостереження зазначеного гена достовірно не розрізнялася між генеральною популяцією та групами ВЕБ-позитивних пацієнтів (в2 = 2,27, р = 0,132).

Виявлений зв'язок між генами DRB1-локусу ІІ класу ГКГ і патологією, зумовленою інфекцією ВЕБ, має клінічне значення. Звісно, що захворювання, асоційовані з алелями DRB1-локусу, розглядаються як аутоімунні (Gebe J.A. et al., 2002). Існує припущення, згідно з яким наявність HLA-системи з одного боку посилює ефективність протиінфекційного захисту, а з іншого - людина за це сплачує ризиком виникнення аутоімунних хвороб (Якобисяк М., 2004). Те, що інфекція ВЕБ провокує розвиток аутоімунних процесів, підтверджують результати імуно- і гістохімічних досліджень.

Так, в крові більш ніж у 95% хворих на ІМ методом НІГС-Д виявлено АА різного тканинного спектру, на відміну (p < 0,001) від пацієнтів групи порівняння або хворих на ЛА, де таких випадків взагалі не спостерігалось.

Дані, одержані цим методом, повністю співпадали з результатами імунохімічного аналізу. Слід зазначити, що методом НІГС-Д визначалася тканинна спрямованість аутоімунних реакцій, тоді як ІХА виявляв поліпептидні послідовності в тканинних структурах, що вивчаються як мішені для АА. Як показують результати ІХА, у всіх хворих на ІМ, на відміну від груп порівняння, в сироватці крові виявлялися АА, реагуючі з поліпептидами, що мали молекулярну масу в діапазоні 23, 70, 120 та 140 кД. Вказані поліпептидні залишки здебільшого є гістонеспецифічними, оскільки були присутні в тканинах мозку, шлунку і лімфоцитів.

Таким чином, відсутність тканинної специфічності поліпептидів-тригерів в умовах можливої підвищеної експресії антигенів ІІ класу ГКГ, що виникає внаслідок контамінації ВЕБ, пояснює механізм і різноманітність аутоімунних захворювань. Разом з тим, спектр вільно циркулюючих АА, виявлених НІГС-Д, в 95% був представлений антитілами, направленими проти цитоплазми нейтрофілів. У зв'язку з цим, наявність в крові ANCA необхідно розглядати як додаткову лабораторну ознаку ІМ. Проте титр АА в сироватці не визначався тяжкістю ІМ, був досить низьким і не перевищував розведення 1:10. В цілому, незалежно від тканинної специфічності АА у всіх пацієнтів ІМ завершився клінічним одужанням.

Підсумком синтезу одержаних відомостей про значення зовнішніх і генетичних чинників у формуванні інфекційного процесу, з'ясування характеру аутоімунних реакцій, що в сукупності багато в чому пояснює клінічну різноманітність інфекції ВЕБ, з'явилося обґрунтування подальшого етапу роботи, направленого на вивчення регуляторних систем організму на субклітинному рівні. Одним з найважливіших таких структур організму є система ЛЦК, що відноситься до класу внутрішньоклітинних лізосомних протеаз (Дингл Дж., 1980). Згідно з наведеними в роботі даними, при ІМ, ГРВІ і ЛА мала місце загальна тенденція до появи ЛЦК B і L в екстрацелюлярних компартментах організму. Слід відзначити цікавий факт, що ЛЦК B і L статистично значимо виявлялися тільки в сечі, незважаючи на виявлену кореляцію між їхньою активністю в сироватці крові і сечі, яка складала відповідно r = 0,25 і r = 0,63 (p < 0,05).

Разом з тим, тільки в гострому періоді вірусних інфекцій, тобто ІМ і ГРВІ, виявлено достовірне, відповідно р < 0,0007 (чІ) і р < 0,03 (чІ), підвищення активності ЛЦК В у сечі порівняно з відносно здоровими особами. Причому, при ІМ більш суттєво дестабілізується лізосомальний апарат клітин, на що вказує збільшення активності у сечі як ЛЦК B, так і ЛЦК L (p < 0,02). Крім того, середній рівень сечової екскреції ЛЦК B при ІМ також був майже удвічі вищий, ніж при ГРВІ (p < 0,03) і при наступному обстеженні його активність залишалася достовірно вищою порівняно з групою порівняння (р < 0,03). Зіставлення з клінічним статусом хворих показало, що підвищений рівень активності в сечі ЛЦК В визначався тільки (r = 0,43, p < 0,05) при середньотяжких або тяжких формах ІМ, тоді як при легких формах ІМ або на стадії одужання ЛЦК частіше не визначались.

Проте, не вдалося знайти залежність між виявленням ДНК ВЕБ у сироватці крові методом ПЛР і активністю ЛЦК B і L у крові і / або сечі. Хоча у цьому випадку не можна виключити вплив методичного підходу в дослідженні - «якісне» визначення ДНК ВЕБ методом ПЛР. Отримані результати дозволяють зробити висновок, що активність ЛЦК, особливо катепсину В у сечі, є біохімічної ознакою ІМ і може використовуватися як критерій тяжкості захворювання.

Підсумовуючи результати біохімічних та імуногенетичних досліджень патогенезу інфекції ВЕБ та екстраполюючи їх на практичну сторону, стають зрозумілими причини клінічного поліморфізму та об'єктивні складнощі у діагностиці і лікуванні захворювань, пов'язаних з цим вірусом.

Виходячи з виявленої практичної потреби - пошуку експрес-тесту діагностики гнійно-деструктивних ускладнень ІМ - було обрано визначення С-РБ у сироватці крові. Як виявилось, рівень С-РБ в крові (в нормі ? 10 мг/л, по Тицу Н.У., 2003) при неускладненому перебігу ІМ не перевищував 45 мг/л і корелював з такими показниками як ШОЕ і лейкоцитоз: r = 0,73 (p < 0,01) та r = 0,59 (p < 0,05), відповідно. При цьому вміст С-РБ > 100 мг/л відзначався при тяжких формах ІМ, що звичайно супроводжуються вираженим ураженням глотки. Слід зазначити, що при наявності S. рyogenes в глотці за результатами бактеріологічних досліджень мала місце тенденція (р < 0,1) до підвищення рівня С-РБ в крові.

Через призму факту індукції аутоімунітету ВЕБ іншого значення набувають результати клінічних спостережень за пацієнтами з нейропатологією, обумовленою цією інфекцією. Виявилося, що гострі форми нейроінфекції, які викликані ВЕБ, розрізняються не тільки за топікою, але і за типом інфекційного процесу. Так, у імунокомпетентних пацієнтів ураження центральних відділів нервової системи (менінгіт/енцефаліт) виникало лише у разі первинної інфекції, на що вказувало наявність ДНК ВЕБ в лікворі і VCA-IgM в крові. Водночас, у хворих з полінейропатіями в крові виявлялися маркери, які властиві стадії реактивації: ЕАIgG, ЕВNАIgG і ДНК ВЕБ. Для подальшого уявлення ролі ВЕБ в розвитку загальної невропатології здійснено обстеження 23 пацієнтів, що страждають на РС. Згідно цими дослідженнями, 90% хворих на РС мали маркери інфекції ГВЛ ІV типу. Причому, при релапсі РС частіше (р < 0,1) виявлялися як «гострофазові» антитіла, так і ДНК ВЕБ в крові. Проте найінтригуючим фактом виявилося те, що майже у 40% хворих на РС в крові виявлено ДНК ВЕБ. Для порівняння, за власними даними, в гострому періоді ІМ нуклеїнова кислота ВЕБ в плазмі крові виявлялася приблизно у половини пацієнтів. Але циркуляція противірусних «гострофазових» антитіл і ДНК вірусу в крові не супроводжувалася у хворих на РС появою симптоматики, властивої ІМ. Причому, в жодному випадку «ВЕБ-серопозитивні» хворі на РС не мали в анамнезі вказівок про перенесений ними у минулому ІМ. Подібна ситуація складалася і при гострих ВЕБ-нейроінфекціях, які також в жодному випадку не були пов'язані з типовим перебігом ІМ. Ці факти мають важливе практичне значення, обґрунтовуючи необхідність обстежень на ВЕБ при будь-яких формах нейроінфекції. Таким чином, отримані дані дозволяють припустити, що ВЕБ здатний як на прямий цитопатичний ефект, так і виступати ко-фактором, що провокує виникнення і / або підтримку демієлінізуючого процесу.

В продовження напрямку клініко-епідеміологічних досліджень вивчено роль ВЕБ в перинаталогії. За весь термін спостережень було виявлено двох немовлят з ознаками внутрішньоутробної інфекції, в крові яких знайдено специфічні маркери (VCA-IgM і ДНК вірусу) гострої інфекції ВЕБ. За даними акушерського анамнезу, в обох молодих жінок в останньому триместрі вагітності впродовж декількох днів була пропасниця, яку розцінили як прояв ГРВІ. При цьому були повністю виключені: група TORCH-інфекцій, аномалії розвитку і гнійно-септичні процеси. В обох випадках внутрішньоутробне інфікування ВЕБ виявлялося фетальним гепатитом, особливостями якого були: доброякісність перебігу, початок захворювання по типу затяжної жовтяниці із значною гіпербілірубінемією за рахунок збільшення обох фракцій пігменту і помірним підвищенням сироваткових амінотрансфераз (< 3 норм) і лужної фосфотази. Слід зазначити, що на формування специфічного імунітету у цих дітей істотно впливали наявність «материнських» противірусних антитіл і ступінь незрілості плоду. Крім того, описано випадок «звичного переривання» вагітності протягом кількох років у жінки фертильного віку з хронічною формою інфекції ВЕБ, яка мала наступний «серологічний профіль»: VCAIgM, EAIgG, EBNAIgG і наявність ДНК вірусу в крові. Враховуючи відсутність об'єктивних методів оцінки активності імунопатологічного процесу, пов'язаної з інфекцією ВЕБ, є очевидною актуальність досліджень в цьому напрямку. Залучення в процес імунної відповіді продуктів І класу ГКГ може призводити до змін рівня в2-Мг у сироватці крові. Як свідчать підсумки досліджень, у хворих на ІМ і ГРВІ, концентрація в2-Мг у крові була достовірно (p < 0,05) вище, ніж при ЛА. Причому підвищений рівень в2-Мг у крові спостерігався майже у 90% хворих з ІМ та ГРВІ. Важливе практичне значення має той факт, що при ІМ концентрація в2-Мг у крові прямо корелювала з такими ознаками як: пропасниця (r = 0,41, р < 0,01), рівень віроцитів (r = 0,43, р < 0,01) та лейкоцитів (r = 0,53, р < 0,001), а також з наявністю позитивного ГТ (r = 0,39, р < 0,02). Проте зв'язку між вмістом в2-Мг у сироватці крові і віремією ВЕБ (якісним варіантом ПЛР) у хворих на ІМ не знайдено.

Наступним етапом роботи була оцінка ефективності терапії ІМ найбільш поширеними імуномодулючими хіміопрепаратами: гропрінозіном (ГІ), циклофероном (ЦФ), їх комбінації, а також преднізолоном (П). До спостереження не включалися пацієнти з наявністю протипоказань до означених препаратів, з природженим або набутим імунодефіцитом, аутоімунними захворюваннями і аномаліями розвитку. Доза ЦФ складала 6-10 мкг/кг, яка вводилася один раз в добу, внутрішньом'язово і переважно ввечері між 18 і 22 годинами. Курс лікування складав п'ять ін'єкцій, що призначались по схемі: на 1, 2, 4, 6 і 8 добу (Романцов В.Г., 2000). Препарат ГІ призначався всередину в дозі 50 мг/кг/доба, розраховану добову дозу ділили на рівні частини. Курс лікування ГІ складав від 7 до 14 днів (Крамарев С.О., 2002). При використанні комбінації ЦФ зі ГІ дози, тривалість і способи введення препаратів не змінювалися. Преднізолон призначався курсом тривалістю від 3 до 5 діб. Доза П виходила з розрахунку 1 мг/кг/доба (per os), яку потім ділили на рівні частини для вживання протягом доби. В групі порівняння жоден пацієнт не отримував будь-яких імуномодуляторів (ні напередодні хвороби, ні протягом всього терміну спостереження). Всім пацієнтам проводили адекватно стану детоксикацію з розрахунком вікових фізіологічних потреб з додатковим об'ємом рідини, виходячи з поточних патологічних втрат. При необхідності призначались нестероїдні протизапальні препарати, Н1-блокатори і антибіотики.

Згідно з результатами клінічних досліджень, застосування П достовірно швидше, порівняно з іншими препаратами (p < 0,05), знижувало лихоманку і покращувало емоційний тонус пацієнтів. Проте тільки при використанні П був випадок загострення ІМ, що виникло через добу після відміни препарату Зареєстроване загострення, незважаючи на те що спричинило затягування періоду реконвалесценції ІМ, плинуло значно легше і не призвело до ускладнень. Використання комбінації ЦФГІ показало в цілому клінічну перевагу і безпеку в порівнянні з базисним лікуванням і монотерапією засобами, що вивчались. Комбінація ЦФГІ достовірно швидше (р < 0,05) порівняно з базисною терапією зменшувала тривалість гепато-спленомегалії, аденопатії, покращувала самопочуття пацієнтів і швидше призводила до нормалізації розмірів лімфовузлів і температури тіла. Одержані факти вказують на клінічний синергізм ефектів ЦФ і ГІ по відношенню до ІМ. При цьому негативних суб'єктивних реакцій пацієнтів відносно застосування ЦФ і ГІ, а також їх комбінації не відмічалося. Крім того, тільки в групі пацієнтів, що одержували базисне лікування, мало місце ускладнення ІМ у формі кардиту, що закінчився повним одужанням.

Одним з найважливіших об'єктивних показників, що оцінюють терапевтичну ефективність препаратів, є динаміка формування специфічного імунітету і пригнічення віремії. Як свідчить аналіз результатів лікування ІМ, жоден з даних лікарських засобів не змінював темпи формування гуморальної імунної відповіді, що підтверджувалося однотипним «серологічним профілем» стадії реконвалесценції ІМ у всіх групах спостереження. Водночас, відмічена тенденція (р > 0,05) до пролонгації вірусемії в гострому періоді ІМ при використанні П. Проте в подальшому періоді реконвалесценції ДНК вірусу в плазмі крові, як і при використовуванні інших препаратів, в жодному випадку не визначалося. Слід звернути увагу на загальну тенденцію, що сероконверсія EBNA-IgG супроводжувалася (r = -0,5, р < 0,05) припиненням плазмової віремії. Таким чином, вплив П або ЦФГІ в гострій фазі ІМ був короткостроковим, оскільки за підсумками катамнестичного спостереження принципових відмінностей у пацієнтів, що одержували ті або інші імуномодулятори, вже не виявлялося. Переводячи підсумки роботи в практичну площину, була запропонована модель диспансерного спостереження, а також алгоритм лабораторних досліджень, які формалізують діяльність лікаря і дозволяють об'єктивно контролювати перебіг інфекції ВЕБ. Розроблена система диспансеризації заснована на послідовності стаціонарного і поліклінічного етапів. Пацієнт протягом року отримує допомогу, обсяг якої визначається клінікою і результатами лабораторних тестів, що відображають етап інфекційного процесу: стан гуморального противірусного імунітету, наявність в плазмі ДНК, визначення рівня в2-Мг в сироватці крові тощо. Все це дозволило сформулювати основні висновки роботи.

ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення наукової проблеми з питань діагностики, прогнозування та лікування Епштейна-Барр вірусної інфекції на підставах визначення сучасної клініко-епідемічної ситуації та дослідження генетичних маркерів людини, біохімічних і аутоімунних механізмів реалізації інфекційного процесу:

1. Незважаючи на значні зміни екологічних та соціальних умов життя людини сучасна клінічна картина ІМ не зазнала суттєвого патоморфозу. В 97% випадків етіологічним агентом ІМ виступає інфекція ВЕБ. При цьому виникнення ускладнень частіше реєструвалось при атиповому перебізі гострої інфекції ВЕБ;

2. Представлені нові уявлення щодо імунопатогенезу ВЕБ інфекції базуються на тому, що зараження вірусом є умовою реалізації механізмів «генетичної схильності» до виникнення лімфопроліферативних або аутоімунних захворювань. Доведено, що алель DRB104 забезпечує субклінічний перебіг інфекції та пригнічення персистенції ДНК ВЕБ у лейкоцитах периферичної крові. Особи з алелямі DRB113 (06) або DRB116 є найбільш вразливими щодо розвитку ІМ і лімфопроліферативних захворювань, що асоціюються з ВЕБ інфекцією. Алель DRB113 (06) є провісником схильності до персистування ДНК ВЕБ у лейкоцитах периферійної крові. Наявність алеля DRB107 вказує на високий ризик виникнення гострої тромбоцитопенічної пурпури у разі інфікування ВЕБ;

3. Інфекція ВЕБ, що перебігає у вигляді типового ІМ, викликає появу аутоантитіл, які визначаються методом НІГС-Д, у низьких титрах (? 1:10) переважно до цитоплазми нейтрофілів. Слід зазначити, що визначені за допомогою методів ІХА поліпептидні субстанції, на які спрямовані циркулюючі в крові аутоантитіла, не володіють ознаками тканинної специфічності і мають молекулярні маси, розташовані в діапазоні 23, 70, 120 та 140 кД;

4. Захворювання ІМ викликає в організмі людини активацію лізосомально-вакуолярного апарату клітини, що призводить до збільшення відносно норми вмісту катепсинів B та L у сечі і в сироватці крові. Незважаючи на значне підвищення, у порівнянні зі здоровими особами, активності катепсину В у сечі як при ІМ, так і при ГРВІ (відповідно р < 0,0007 і р < 0,03 за критерієм чІ), середній показник сечової екскреції катепсину B у хворих на ІМ був у 1,9 разу вище, ніж при ГРВІ (p < 0,03);

5. При захворюванні на вірусні інфекції рівень в2-МГ у сироватці крові достовірно вище (р < 0,003, сила впливу зІ = 0,13), ніж у пацієнтів з ЛА, що відображає системну активацію Т-клітинної ланки імунітету. Вміст в2-МГ у сироватці крові хворих на ІМ корелює із загальними клініко-лабораторними показниками активності процесу. Підвищений рівень в2-МГ у сироватці крові на стадії реконвалесценції ІМ вказує на збереження запального процесу і є ознакою формування можливого аутоімунного або злоякісного ускладнення. При гладкому перебігу типової форми ІМ вміст С-РБ в сироватці крові становить < 50 мг/л, тоді як більш вищий рівень відмічається при бактеріальній суперінфекції;

6. Епідемічна ситуація у м. Дніпропетровську протягом п'яти років характеризувалась стабільною захворюваністю на ІМ, середній показник якої складав 16,68 на 100 тис. населення. Зараження людини ВЕБ в 70% трапляється до 14 років, при цьому пік захворюваності припадав на вікову групу 3-6 років, що перевищує загальну захворюваність на ІМ у 8,2 рази;

7. У разі перінатального інфікування ВЕБ здатний викликати ураження дитини у вигляді фетального гепатиту. Серед дітей, що народилися від ВІЛ-інфікованих жінок, а також хворих на розсіяний склероз в понад половині випадків в крові визначалась ДНК ВЕБ. При цьому серед вказаних пацієнтів були відсутні клініко-епідемічні та лабораторні ознаки гострого або перенесеного раніше ІМ;

8. Комбінація метилглюкамин акридонацетату (ЦФ) з інозин пранобексом (ГІ) є безпечним і найбільш клінічно ефективним засобом лікування, механізм реалізації якої не пов'язаний із стимулюванням специфічного гуморального імунітету або пригніченням віремії. Терапія преднізолоном, незважаючи на визначений клінічний ефект, має загрозу рецидиву ІМ за рахунок продовження реплікації ВЕБ;

9. Враховуючи здатність ВЕБ до тривалої персистенції, що обумовлює ризик виникнення аутоімунних або лімфопроліферативних захворювань, особам, що перехворіли на ІМ, рекомендується етапне диспансерне спостереження терміном не менше півроку з залученням інфекціоніста і сімейного лікаря (педіатра, терапевта) з обов'язковим лабораторним обстеженням, об'єм якого залежить від перебігу захворювання.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности поражения печени при инфекционном мононуклеозе / В.В. Маврутенков, Л.Р. Шостакович-Корецкая, Л.В. Тимофеева, Т.В. Маврутенкова // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 4. - С. 105-107.

2. Маврутенков В.В. Сучасні аспекти клінічної картини інфекційного мононуклеозу / В.В. Маврутенков, Л.Р.Шостакович-Корецька // Інфекційні хвороби. - 2000. - №4. - С. 19-22.

3. Неинвазивная иммуногистохимическая слайд-диагностика аутоиммунных гепатитов / Ю.А. Филлипов., Ю.А. Гайдар, Е.В. Степанова, Г.А. Шейхетова, Л.Я. Мельниченко, С.С. Ягмур, В.В. Лизогубов, Г.В. Гончар, И.А. Васильева, Р.М. Гладкова, Л.И. Хвостова, И.Н. Кононов, В.В. Маврутенков, Н.Н. Козицкая // Гастроентерологія. - Д., 2001. - Вип. 32. - С. 139-143

4. Маврутенков В.В. Клиническая оценка лихорадки при инфекционном мононуклеозе и ее связь с бактериальной суперинфекцией / В.В. Маврутенков // Сучасні інфекції. - 2001. - №4. - С. 105-108.

5. Использование циклоферона в терапии инфекционных заболеваний у детей / Л.Р.Шостакович-Корецкая, В.В. Маврутенков, П.М. Грибанов, В.В. Олейник // Междунар. мед. журн. - 2002. - №3. - С. 270-272.

6. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр у 46-летнего мужчины / Г.В. Дзяк, Л.Р. Шостакович-Корецкая, В.В. Маврутенков, Л.М. Неклеса // Сучасні інфекції. - 2002. - №3. - С. 116-120.

7. Маврутенков В.В. Этиологическая структура инфекционного мононуклеоза / В.В. Маврутенков // Сучасні інфекції. - 2002. - №1. - С. 33-38.

8. Маврутенков В.В. Клиническое значение и сравнительная оценка двух методов определения гетерофильных антител при инфекционном мононуклеозе / В.В. Маврутенков // Лаб. диагностика. - 2002. - №1. - С. 32-34, 36. епідеміологічний інфекція вірус

9. Маврутенков В.В. Дерматологические проявления острой герпесвирусной инфекции Эпштейна-Барр / В.В. Маврутенков // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. - 2003. - №1-4 (6). - С. 170-174.

10. Маврутенков В.В. Клинический случай синдрома псевдожелтухи у ребенка первого года жизни, сопровождавший герпесвирусные инфекции / В.В. Маврутенков // Сучасні інфекції. - 2003. - №4. - С. 105-112.

11. Маврутенков В.В. Анализ ложноположительных результатов гетерофильного теста при использовании пробы Гоффа-Бауэра / В.В. Маврутенков // Лаб. диагностика. - 2003. - №2. - С. 31-33.

12. Маврутенков В.В. Герпесвирус Эпштейна-Барр как «other causative-agent» в группе torch-инфекций / В.В. Маврутенков // Здоровье женщины. - 2004. - №2(18). - С. 156-159.

13. Шостакович-Корецька Л.Р. Герпесвирусная инфекция Эпштейна-Барр у больных рассеянным склерозом / Л.Р. Шостакович-Корецька, Л.А. Дзяк, В.В. Маврутенков // Междунар. мед. журн. - 2004. - №3. - С. 132-135. (Здобувачем проведено клінічне та серологічне обстеження хворих стосовно інфекції ВЕБ, написано основний зміст роботи та підготовлені матеріали до друку).

14. Клініко-епідеміологічна характеристика інфекцій Varicella-Zoster Virus та вірусу Епштейна-Барр у ВІЛ-позитивних дітей / Л.Р.Шостакович-Корецкая, В.В. Маврутенков, І.І. Хожило, З.О. Чикаренко // Перинатологія і педіатрія. - 2005. - №1-2(23). - С. 79-83.

15. Маврутенков В.В. Гострі ураження нервової системи, що обумовлені герпесвірусною інфекцією Епштейна-Барр / В.В. Маврутенков // Укр. вісн. психоневрології - 2005. - Т. 13, вип. 2(43). - С. 21-25.

16. Маврутенков В.В. Клініко-патогенетичне значення лізосомних цистеїнових катепсинів В і L при інфекційному мононуклеозі / В.В. Маврутенков // Інфекційні хвороби. - 2005. - №3. - С. 22-26. (Свідоцтво авторського права №19522 від 08.02.07 р.).

17. Маврутенков В.В. Роль DR-локусу гістосумісності людини у формуванні інфекційного процесу при герпесвірусній інфекції ІV типу (Епштейна-Барр) / В.В. Маврутенков // Інфекційні хвороби. - 2005. - №4. - С. 18-24. (Свідоцтво авторського права №19523 від 08.02.07 р.).

18. Шостакович-Корецкая Л.Р. Диагностическое значение определения С-реактивного белка в сыворотке крови / Л.Р. Шостакович-Корецкая, В.В. Маврутенков // Укр. мед. часопис. - 2005. - №1. - С. 125-129.

19. Маврутенков В.В. Діагностичне значення визначення в2-мікроглобуліну в сироватці крові у хворих з гострими захворюваннями респіраторного тракту / В.В. Маврутенков // Медичні перспективи. - 2005. - №3. - С. 66-69.

Размещено на Allbest.ru