Особливості ліпідного обміну у дітей, хворих на хронічний вірусний гепатит С та шляхи його медикаментозної корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості ліпідного обміну у дітей, хворих на хронічний вірусний гепатит С та шляхи його медикаментозної корекції

Медражевська Я.А.

14.01.10 - педіатрія

Одеса - 2009

Вступ

Актуальність роботи. У нашій країні в останній час невпинно росте поширеність захворюваності органів травлення (Ю.В. Бєлоусов, 2008). Україну вважають регіоном з високим рівнем інфікованості населення вірусом гепатиту С (HCV) (Л. В. Мороз, 2007). Достовірні статистичні дані про розповсюдженість хронічного вірусного гепатиту С (ХГС) в Україні на сьогодні відсутні, хоча за результатами поодиноких досліджень та на думку фахівців з цієї проблеми рівень захворюваності серед дітей складає приблизно 1-3 % (С. А. Крамарєв, 2008). Високий рівень захворюваності на ХГС в Україні обумовлений ростом наркоманії з внутрішньовенним введенням наркотиків та ранніми статевими зв'язками серед підлітків (Ю. П. Харченко, 2005).

В останні роки з'явились нові діагностичні можливості щодо виявлення метаболічних порушень, котрі лежать в основі патогенетичних механізмів при хронічних вірусних гепатитах, в тому числі ХГС. Одним із аргументів, що перебування HCV в організмі супроводжується порушенням метаболізму ліпідів є клітинний рецептор ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), який сприяє ендоцитозу HCV (В. П. Шипулин, 2007). З іншого боку, існує думка, про те що ЛПНЩ мають інгібуючий вплив на зв'язування HCV з клітинними рецепторами, тобто є конкуренція між вірусом і ЛПНЩ за зв'язок з рецептором (V. Agello et al., 2006). ЛПНЩ зв'язуються із своїми рецепторами на клітинних мембранах, після чого виконується їх внутріклітинна інтерналізація з руйнуванням в лізосомах і послідуючим вивільненням вільного холестерину (ХС). Оскільки існує конкурентний зв'язок між HCV та ЛПНЩ за клітинні рецептори (P. Ranieri et al., 2007), можна припустити, що підвищення рівня ЛПНЩ є захисним механізмом організму, направленим на елімінацію HCV, окрім того, вже через 1-5 років після інфікування виникають порушення ліпідного обміну. За результатами інших дослідників, зв'язку між генотипом HCV та порушеннями показників ліпідного обміну у дорослих знайти не вдалось.

Зміни в стані ліпідного обміну підтверджують думку дослідників щодо істотного порушення синтезу ліпідів, яке виникає при патологічних процесах в печінці, набагато погіршують стан цього органу і призводять до хронізації захворювання (M. Vidali et al., 2008).

Як відомо, процес пошкодження печінки при порушенні обміну ліпідів, в тому числі вірусного ґенезу, характеризується стадійністю: спочатку жир, що накопичується в гепатоцитах, не викликає порушення їх функцій, однак при надмірному накопиченні починаються пошкоджуватись мітохондрії та лізосоми гепатоцитів, (Г. Д. Фадєєнко та співавтор., 2005) що призводить до порушення перетворення вільних жирних кислот, які в свою чергу призводять до холестазу (А. Р. Рейзис и соавтор., 2006) і збільшення синтезу ліпідів.

Відомо, що гепатит вірусної етіології завжди супроводжується порушенням структури та функції печінки, оскільки гепатоцити є мішенню для будь-яких гепатотропних агентів (M. Kurosaki et al., 2008). Порушення функціонального стану печінки у дітей може сприяти розвитку дисліпопротеїдемії і навпаки, дисліпопротеїдемія, що виникає внаслідок впливу різних екзогенних і ендогенних чинників, може призводити до формування стеатогепатозу та стеатогепатиту. За даними досліджень, ознаки стеатозу печінки виявляються у 30-70 % хворих на ХГС - частіше ніж при інших хронічних захворюваннях печінки (Д. Т. Абдурахманов и соавтор., 2007).

Крім цього, існує зворотний зв'язок, при якому причини, що призводять до розвитку стеатозу, нерідко можуть викликати запалення та некроз печінкової тканини, часто це поєднується з явищами дрібнокраплинного ожиріння (G.Leonardo et al., 2006). За даними деяких досліджень, ознаки стеатозу печінки виявляються у 30-70 % дорослих з ХГС - частіше, ніж при інших хронічних захворюваннях печінки, що дає підставу зробити припущення про етіологічну роль HCV (N. Bach. et al., 2007).

Хоча на сьогодні є відчутний прогрес у розумінні патогенезу стеатозу печінки при ХГС у дорослих пацієнтів, у дітей необхідні подальші дослідження взаємозв'язку лабораторних порушень ліпідного обміну та їх морфологічної маніфестації. Залишаються невирішеними питання адекватної діагностики порушень ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, практично важливою є проблема відповідності клінічних та лабораторних проявів патологічним процесам, що відбуваються на рівні тканини печінки. Задача пошуку адекватних лабораторних тестів, які б максимально відображали важкість морфологічних змін на гістологічному рівні у дітей з ХГС не вирішена. Порушення ліпідного обміну не тільки супроводжує ХГС у дітей, але є маркером важкості його перебігу, предиктором високої активності запального процесу і може бути фактором, котрий знижує ефективність фармакотерапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота дисертаційна була фрагментом НДР кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова "Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку" (№ держреєстрації 0104U010186) та "Оптимізація діагностики, лікування, виявлення предикторів та розробка методів реабілітації соматичної патології у дітей різного віку" (№ держреєстрації 0108U008699).

Мета дослідження - визначення особливостей порушень ліпідного обміну у дітей з хронічним вірусним гепатитом С та удосконалення підходів до його діагностики і медикаментозної корекції.

Завдання дослідження:

Визначити частоту порушень ліпідного обміну у дітей, хворих на хронічний гепатит С.

Встановити залежність порушень ліпідного обміну при хронічному гепатиті С у дітей від генотипу вірусу та величини вірусного навантаження.

Визначити діагностичну цінність окремих показників ліпідного обміну у дітей, хворих на хронічний гепатит С, та їх взаємозв'язок з показниками синдрому цитолізу і холестазу та показниками білково-синтетичної функції печінки.

Оцінити ступінь морфологічних змін в печінці у дітей, хворих на хронічний гепатит С, та їх взаємозв'язок з показниками ліпідного обміну.

Науково обґрунтувати та дати оцінку ефективності гепатопротекторної та метаболічної фармакотерапії ХГС у дітей при порушенні ліпідного обміну.

Об'єкт дослідження - порушення ліпідного обміну при хронічному гепатиті С у дітей .

Предмет дослідження - показники цитолізу, холестазу, білково-синтетичної функції печінки, біохімічні маркери ліпідного обміну, морфологічні зміни в печінці у дітей, хворих на хронічний гепатит С .

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні, інструментальні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного дослідження встановлена частота порушень ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, в залежності від генотипу вірусу та величини вірусного навантаження.

Показано діагностичну цінність окремих показників ліпідного обміну у дітей з ХГС та наявність їх взаємозв'язку з показниками цитолізу, холестазу та порушенням білково-синтетичної функції печінки.

Оцінено взаємозв'язок ступеня морфологічних змін в печінці у дітей, хворих на ХГС, з показниками ліпідного обміну. Вперше показано, що не всі показники ліпідного обміну достатньо адекватно відображають морфологічні зміни печінки у хворих на ХГС. Доведено, що підвищені рівні ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів (ТГ) в сироватці крові можуть бути лабораторними маркерами при визначенні порушень ліпідного обміну у хворих на ХГС. Встановлено, що існує чітка відповідність між ступенем стеатозу, активністю цитолітичних ферментів та показниками холестазу.

Вперше з урахуванням встановлених механізмів розвитку стеатозу печінки у дітей, хворих на ХГС, науково обґрунтовано та оцінено ефективність гепатопротекторної та метаболічної фармакотерапії при порушенні ліпідного обміну.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені принципи оптимізації діагностики порушення ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, які полягають в раціональному поєднанні клінічних, біохімічних та морфологічних тестів. Запропоновано в процес обстеження дітей з ХГС включати не лише оцінку вірусного навантаження та визначення генотипу вірусу, але й дослідження стану ліпідного обміну, включаючи визначення рівня ЛПНЩ та ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ХС та ТГ, що найбільш адекватно відображають можливі жирові зміни печінки хворих і впливають на перебіг захворювання.

Запропонована система лікувальних заходів спрямована на корекцію ліпідного обміну у дітей при ХГС шляхом застосування гепатопротекторної та метаболічної фармакотерапії, що призводить до уповільнення розвитку стеатозу і, в подальшому, - зменшення інвалідізації хворих.

Результати досліджень впроваджені у практику роботи гастроентерологічного відділення Вінницької міської лікарні "Центр матері та дитини", гастроентерологічного відділення Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, лікувальних закладів Хмельницької, Запорізької областей. Наукові розробки та результати дисертації використовуються в навчальному процесі кафедр педіатрії №1 та №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Особистий внесок автора. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, визначила напрямок дослідження, сформулювала мету та завдання роботи, розробила методологію дослідження хворих, здійснила набір тематичних хворих та їх обстеження. Автором виконані клінічні спостереження та лікування хворих на ХГС з порушеннями ліпідного обміну, проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення. Спільно з керівником сформульовано висновки та практичні рекомендації. Особисто написана та оформлена дисертація, опубліковані основні результати.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати подані та обговорені на наукових засіданнях кафедри дитячих хвороб з курсом медичної генетики та кафедри педіатрії №2 (Вінниця, 2005-2009); конференції товариства інфекціоністів Вінницької області "Актуальні питання інфекційних хвороб" (Вінниця, 2008); національному конгресі з міжнародною участю "Дні гастроентерології в Києві" (Київ, 2008); науково-практичному семінарі "Актуальні питання лікування пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С" (Вінниця, 2008); науково-практичному симпозіумі "Захворювання органів травлення: новації діагностики та лікування" (Вінниця, 2009); конференції товариства інфекціоністів Вінницької області "Основні питання сучасної інфектології" (Вінниця, 2009).

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатрії № 1 і № 2, пропедевтики дитячих хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 11 публікаціях, з яких 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез у збірниках науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних спостережень, розділу аналізу та обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Робота містить 47 таблиць та 25 рисунків. Список використаної літератури містить 201 джерело, з яких 127 робіт кирилицею і 74 роботи латиницею, що складає 20 сторінок.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи. Під нашим спостереженням перебувало 114 дітей, хворих на ХГС, віком від 1 до 18 років, з них 65 хлопчиків (57,01 %) та 49 дівчаток (42,98 %). Середній вік дітей склав (13,37±4,70) роки. Верифікація діагнозу ХГС у дітей була проведена на підставі виявлення в крові anti-HCV протягом шести місяців, HCV-RNA якісним і кількісним методом ПЛР, визначення генотипів HCV, визначення вірусного навантаження. Для верифікації хронічної стадії вірусного гепатиту проводилось визначення anti-HCVcor, anti-HCVNS3, anti-HCVNS4, anti-HCVNS5 у обстежених хворих дітей.

В якості контрольної групи обстежено 40 практично здорових дітей віком 7-15 років (середній вік 13±3,5 років), серед яких було 24 хлопчикa (60 %) та 16 дівчаток (40 %).

Поряд з загальновизнаними показниками та показниками основних синдромів ХГС вивчали ліпідний склад сироватки крові всіх дітей (вміст ТГ, ХС, ЛПВЩ та ЛПНЩ). Рівень ТГ реєстрували за допомогою ферментного колориметричного методу з гліцеринфосфатоксидазою та 4-амінофеназоном. Вимірювання рівню ХС проводили ферментним колориметричним методом з холестеринестеразою, холестериноксидазою та 4-аміноантипірином. Вміст ЛПВЩ та ЛПНЩ визначали за допомогою гомогенного ферментного колориметричного аналізу. Визначення ЛПНЩ та ЛПВЩ проводили автоматизованим методом, де їх визначення базувалось на селективній міцелярно збільшеній розчинності ЛПНЩ за допомогою неіонного детергенту, дії цукрової суміші та ліпопротеїдів.

Для оцінки характеру глибини морфологічних змін у печінці визначали ступінь активності некрозо-запального процесу та стадії фіброзу, використовуючи гістологічне дослідження біоптатів, що були отримані шляхом проведення черезшкірної пункційної біопсії печінки. Для проведення біопсії пацієнти госпіталізувались у Запорізький обласний гепатологічний центр на 1-3 доби. Напередодні хворій дитині проводили загальний аналіз крові, визначення кількості тромбоцитів, протромбіновий індекс, тривалість кровотечі та час зсідання крові. Пунктати печінки отримували методом сліпої та прицільної (під УЗД-контролем) біопсії зрізаючою голкою типу “Unicut G 16” фірми "Bard" (Німеччина) та "Tru-Cut G14" фірми "Allegiance" (США). Отриманий матеріал фіксували у 10 % буферному розчині формаліну. Застосовували загальногістологічні методики фарбування: гематоксилін-еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном.

Нами була проведена пункція з подальшим гістологічним дослідженням біоптатів тканини печінки 17 підліткам, хворим на ХГС, у віці від 14 до 17 років (середній вік 15,59±0,97 років). Обстежено було 13 хлопчиків та 4 дівчинки, серед них 3-м генотипом вірусу інфіковані 12 (70,59 %) дітей і 5 (29,41 %) були інфіковані 1-м генотипом вірусу.

Всі морфологічні зміни структури печінки оцінювали за шкалою METAVIR, котра враховує важкість запального і фіброзного компонентів.

Для визначення ефективності фармакотерапії були сформовані 2 групи хворих в залежності від застосованих препаратів для терапії. В нашому дослідженні 36 хворих (перша група) отримували гепатопротекторну терапію (урсодезоксихолієву кислоту) в середній дозі 10 мг/кг/д. В другу групу ввійшли 36 пацієнтів, які отримували гепатопротекторну терапію (урсодезоксихолієву кислоту) в середній дозі 10 мг/кг/д та метаболічну терапію (кардонат) із розрахунку по L-карнітину: діти від 1 до 4 років по 100 мг/д, діти віком від 5 до 15 років по 200 мг/д, діти старше 15 років по 300 мг/д. Період контрольованого лікування тривав 6 місяців. Ефективність лікування контролювали за динамікою основних клінічних синдромів та наведеними вище лабораторними показниками, що визначали на початку, через 3 та 6 місяців лікування.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням методів варіаційної статистики і кореляційного аналізу (з використанням статистичної програми SPSS 12 серія 9593869) та профільного аналізу, розробленого як модифікацію багатомірного коваріаційного аналізу з повторними вимірами (B. G. Tabachnick, L. S. Fidell, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. У дітей основної групи при клінічному обстеженні були виявлені астеновегетативний синдром у 91 дитини (79,80 %), диспептичний у 67 (58,77 %), геморагічний у 6 (5,26 %), артропатичний у 7 (6,14 %) та абдомінальний синдром у 58 пацієнтів (50,80 %). Встановлено, що астеновегетативний синдром проявився в більшості випадків у вигляді загального нездужання - 64 дитини (56,10 %), тривалого недомагання, слабкості, швидкої втомлюваності, що посилювалась до кінця робочого дня у 91 (79,80 %), зниження працездатності - 78 (68,40 %), емоційної лабільності та плаксивості - у 4 (3,50 %), порушенням сну у 5 дітей (4,38 %), а у 23 пацієнтів (20,17 %) реєструвався довготривалий субфебрилітет. Геморагічний синдром був зареєстрований у дітей, хворих на ХГС, що виявлявся у вигляді частих носових кровотеч та кровоточивості ясен. У кожного другого пацієнта відмічався абдомінальний синдром - 58 дітей (50,80 %), що характеризувався болем в животі у 43 (37,70 %), важкістю та болючістю в правому підребер'ї у 61 хворого (53,50 %). Потемніння сечі спостерігалося у 14 хворих (12,28 %) та знебарвлення калу у 3 (2,60 %). Жовтушність шкіри, склер та видимих слизових оболонок була зареєстрована у 7 хворих (6,14 %), у 102 пацієнтів (89,47 %) визначалась гепатомегалія та у 71 (62,28 %) - спленомегалія.

Порушення ліпідного обміну у дітей з ХГС спостерігалось за рахунок збільшення вмісту ТГ та ЛПНЩ, що виходили за межі референтного інтервалу контролю (рис. 1). Серед всіх обстежених хворих у 63,15 % дітей було зареєстровано підвищений рівень ЛПНЩ (>2,59 ммоль/л) та у 29,80 % - рівень ТГ (>2,3 ммоль/л). При цьому у дітей, хворих на ХГС, з високим вірусним навантаженням (ВВН) за межі референтного інтервалу виходив у 46,50 % вміст ЛПНЩ та у 2,23% дітей вміст ТГ. У 73,20 % пацієнтів з низьким вірусним навантаженням (НВН) спостерігалось підвищення рівня ЛПНЩ вище референтних значень та у 46,40% - показників ТГ.

У половини пацієнтів з 1-м генотипом вірусу (48%) реєструвались збільшені значення ЛПНЩ. При 2-му генотипі у всіх дітей був збільшений рівень ЛПНЩ та у 83,30 % дітей відмічався підвищений рівень ТГ. У всіх пацієнтів з 3-м генотипом вірусу показники ЛПНЩ та ТГ перевищували референтні значення.

Нами не відмічалось статевої залежності вмісту в сироватці крові ЛПВЩ та ХС. Незалежно від статі, у більшості пацієнтів (у 2/3 дітей) спостерігалось підвищення рівня ЛПНЩ та ТГ (у 1/3 дітей).

При порівнянні показників ліпідного обміну дітей з ХГС та здорових, ми виявили, що вміст ТГ був (р<0,001) підвищений втричі в порівнянні з показником здорових дітей. Рівень ХС основної групи (р<0,001) переважав на 28 % рівень аналогічного показника у здорової групи дітей. Показники рівня ЛПНЩ у хворих дітей на ХГС (р<0,001) збільшені на 40 % в порівнянні з здоровими дітьми. Вміст ЛПВЩ (р<0,001) мав зворотний напрямок змін, він був знижений майже вдвічі у порівнянні з групою здорових дітей.

При аналізі показників ліпідного обміну за віковими групами ми не спостерігали достовірної різниці між дітьми різних вікових груп.

При оцінці показників ліпідного обміну у дітей з ХГС ми зареєстрували вірогідне підвищення рівня ТГ у дітей основної групи з НВН на 11,20 % над аналогічним показником у групи здорових дітей. У дітей з НВН показники ХС та ЛПНЩ (р<0,001) були підвищені на 25,40 % та на 45,40 %, відповідно, від подібних показників здорових дітей. Рівень ЛПВЩ у дітей, хворих на ХГС, з НВН, (р<0,05) достовірно меншій в 1,8 рази за подібний рівень здорових дітей.

У хворих на ХГС з ВВН вміст ТГ та ЛПВЩ (табл. 1) менше в порівнянні з вмістом аналогічних показників у здорових дітей, відповідно, на 21 % та 8,30 %.

Таблиця 1 Показники ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, в залежності від вірусного навантаження

Примітки:

*- р<0,001 - різниця вірогідна відносно показників дітей, хворих на ХГС, з високим вірусним навантаженням;

** - р<0,05 - різниця вірогідна відносно показників дітей, хворих на ХГС, з високим вірусним навантаженням.

У дітей з ВВН показники ХС та ЛПНЩ достовірно більші за такі ж показники у здорових дітей на 16,20 % та 29,90 %, відповідно. Встановлення залежності порушень ліпідного обміну від величини вірусного навантаження показало, що найбільші показники ТГ, ХС, ЛПНЩ реєструються у групі дітей з НВН, як видно з таблиці 1. З вищезазначених даних виходить, що більш виражене порушення ліпідного обміну проходить при НВН.

При дослідженні показників ліпідного обміну в залежності від генотипу вірусу (табл. 2) спостерігалось (р<0,001) підвищення рівнів ТГ, ХС та ЛПНЩ у дітей, хворих на ХГС, з 3-м генотипом вірусу в порівнянні з аналогічними показниками у дітей з 1-м генотипом вірусу на 48,90 %, на 22,80 %, на 37 %, відповідно. Вміст ЛПВЩ у дітей з 3-м генотипом достовірно менший за вміст ЛПВЩ у дітей, хворих на ХГС, з 1-м генотипом на 22,50 %. З наведених даних випливає, що у хворих на ХГС з 3-м генотипом вірусу спостерігається більш виражене порушення ліпідного обміну ніж у дітей з 1-м генотипом, тому можна зробити висновок, що 3-й генотип вірусу має більший негативний вплив на показники ліпідного обміну.

Було проаналізовано взаємозв'язок ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, з показниками синдромів цитолізу, холестазу, білково-синтетичної функції печінки. Відмічався зворотний (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили між рівнями АЛТ та ХС (r=-0,36), ТГ (r=-0,38), ЛПНЩ (r=-0,35). Зареєстрований зворотний (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили між рівнями АСТ та ХС (r=-0,30), ТГ (r=-0,38) та ЛПНЩ (r=-0,36).

Таблиця 2 Показники ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, в залежності від генотипу вірусу

Примітка:

*- р<0,001- різниця вірогідна відносно показників хворих дітей з 3-м генотипом

При аналізі взаємозв'язків показників ліпідного обміну у дітей, хворих на ХГС, з показниками синдрому холестазу нами відмічався зворотний (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили між рівнями білірубіну та ХС (r=-0,33), ТГ (r=-0,4), ЛПНЩ (r=-0,33). Реєструвався зворотний (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили між вмістом гамалутамілтрансферази (ГГТ) та ХС (r=-0,34), ТГ (r=-0,35), ЛПНЩ (r=-0,31). Відмічався зворотний (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили між рівнем лужної фосфатази (ЛФ) та ТГ (r=-0,34). Окрім того, нами виявлений (р<0,01) зв'язок середньої сили між рівнями ЛФ та ХС (r=+0,32). При дослідженні зв'язків між рівнями загального білку та ТГ і ЛПНЩ відмічався (р<0,001) кореляційний зв'язок середньої сили (r=+0,37) та (r=+0,34), відповідно. Між рівнями протромбінового індексу та ТГ відмічався прямий (р<0,01) кореляційний зв'язок середньої сили (r=+0,31).

У хворих дітей з 1-м генотипом співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ в 2,45 рази перевищує аналогічний показник здорових дітей, у групи дітей з 2-м генотипом вірусу ЛПНЩ/ЛПВЩ - в 3,55 рази та у групи з 3-м генотипом в 5,15 раз більше ніж у здорових дітей. З наведених вище даних випливає, що у пацієнтів, хворих на ХГС, з 3-м генотипом вірусу більше виражено порушення ліпідного обміну ніж у дітей з 1-м генотипом.

Показано при НВН коефіцієнт співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ в 3,61 рази більше в порівнянні зі здоровими дітьми. У дітей з ВВН ЛПНЩ/ЛПВЩ в 2,52 рази перевищує аналогічний показник здорових дітей. При аналізі даних видно, що у хворих на ХГС з НВН більш виражені порушення ліпідного обміну ніж у дітей з ВВН.

У пацієнтів з ХГС спостерігалось підвищення рівнів трансаміназ, що виходили за межі референтних значень (АЛТ>0,53 ммоль/год*л та АСТ>0,45 ммоль/год*л). Серед дітей основної групи високі рівні АЛТ та АСТ реєструвались у 87,70 % та 80,70 % пацієнтів, відповідно. Серед усіх дітей з ВВН у 90,60 % дітей було зареєстровано підвищений рівень АЛТ та у 95,30 % дітей - рівень АСТ. Серед пацієнтів, хворих на ХГС, з НВН спостерігалось підвищення вмісту АЛТ у 84,50 % дітей та у 71,80 % - вмісту АСТ. Синдром цитолізу був найвиразніший у дітей з ВВН, де 90-95 % хворих мали підвищені рівні АЛТ та АСТ.

Незалежно від генотипу вірусу реєструвались високі показники трансаміназ. При 1-му генотипі у 89,80 % дітей реєструвалось збільшення рівня АЛТ та у 87,30 % хворих - рівня АСТ. У пацієнтів з 2-м генотипом у 83,30 % відмічалось підвищення вмісту АЛТ в сироватці крові та у 66,60 % дітей - вмісту АСТ. Серед хворих на ХГС з 3-м генотипом вірусу у 86,20 % дітей було відмічено збільшення АЛТ та у 65,50 % - збільшення АСТ. Синдром цитолізу був найвиразнішим у дітей з 1-м генотипом вірусу, де 87-89 % пацієнтів мали рівень трансаміназ, які перевищували референтні значення. Нами не було відмічено статевої залежності вмісту АЛТ та АСТ в сироватці крові.

У 74,50 % дітей спостерігалось зменшення вмісту загального білку (<68,80) г/л в сироватці крові та практично у половини (45,60 %) пацієнтів - зменшення протромбінового індексу (<78 %). У всіх хворих дітей з ВВН зниження рівня загального білку та протромбінового індексу нижче референтних меж спостерігалось у 83,70 % та 74,40 % дітей, відповідно. Серед пацієнтів з НВН реєструвалось зниження вмісту загального білка в сироватці крові у 69 % дітей та протромбінового індексу у 28,20 % дітей. Отже, найбільші пошкодження білково-синтетичної функції печінки відбуваються у дітей, хворих на ХГС, з ВВН.

Вміст показників білково-синтетичної функції печінки був знижений у дітей основної групи незалежно від генотипу вірусу. Серед усіх хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу у 82,20 % рівень загального білку був зменшений та у половини (53,20 %) пацієнтів - протромбіновий індекс. При 2-му генотипі загальний білок був зменшений у 58,60 % пацієнтів, а значення протромбінового індексу залишалось в межах референтного інтервалу. При 3-му генотипі вірусу у більшості пацієнтів (1/2 дітей) загальний білок був нижче за референтні значення та протромбіновий індекс (у 1/3 дітей). Найвиразніші пошкодження білково-синтетичної функції печінки реєстрували у хворих на ХГС з 1-м генотипом вірусу. Серед хлопчиків у 84,60 % дітей вміст загального білка у сироватці крові був знижений та у 58,40 % - вміст протромбінового індексу. У дівчаток показники білково-синтетичної функції печінки також були нижче за показники нормальних значень, а саме загальний білок - у 1/3 та протромбіновий індекс - у 2/3.

Серед обстежених пацієнтів з ХГС у 38,50 % дітей було зареєстровано підвищення рівня загального білірубіну (>18,6 мкмоль/л), у 42,10 % - рівня ЛФ (>309) Од/л та у 27,40 % дитини - рівня ГГТ(>49) Од/л. У 76,70 % хворих з ВВН було зареєстровано підвищення рівня загального білірубіну, у 67,80 % - рівня ЛФ та у 62,80 % дітей - рівня ГГТ. Серед пацієнтів з НВН у 15,50 % дітей було зареєстровано збільшення вмісту загального білірубіну, у 28,20 % - вмісту ЛФ та у 7 % дітей - вмісту ГГТ.

При 1-му генотипі вірусу у половини (53,10 %) дітей реєструвались високі рівні загального білірубіну та ЛФ, у 25 % - рівні ГГТ. При 2-му генотипі у 1/3 хворих спостерігалось підвищення вмісту ЛФ, а вміст ГГТ та загального білірубіну не виходив за межі референтного інтервалу. Серед пацієнтів з 3-м генотипом вірусу у 6,80 % дітей реєструвався збільшений рівень загального білірубіну, у 24,10 % - рівень ЛФ та у 6,90 % - рівень ГГТ. Нами не відмічалось статевої залежності вмісту в сироватці крові загального білірубіну, ЛФ та ГГТ.

При гістологічному дослідженні тканини печінки у переважної більшості хворих спостерігались початкові стадії фіброзу (F1 - у 47,10 %, F2 - у 35,30 %). Виражений фіброз печінки, котрий за морфологічними ознаками відповідав F3 стадії, був виявлений у 11,80 % дітей, лише у одного хворого фібротичні зміни в тканині печінки взагалі не виявлялися. В біоптатах печінки жодного з пацієнтів нами не було виявлено ознак цирозу.

У біопсійному матеріалі всіх хворих будова часточок була збережена, архітектоніка печінки в цілому не була порушена. Практично у всіх випадках виявлялась білкова зерниста дистрофія, яка може бути зворотним процесом за умови ліквідації чинників пошкодження. На її фоні виявлялись гнізда, а іноді і крупні вогнища білкової гідропічної дистрофії гепатоцитів, що характеризувались різного ступеня вакуолізацією цитоплазми. В біоптатах печінки серед клітин звичайної будови визначались групи, а іноді цілі поля зору набряклих клітин з вакуолізацією цитоплазми. Вакуолі прозорої рідини мали різні розміри і форму, що спричиняло поліморфізм гепатоцитів. В окремих клітинах гідропічна дистрофія сягала рівня балонної, але розриву зовнішньої цитоплазматичної мембрани у більшості біопсій не спостерігалось.

Стеатоз печінки спостерігався в 76,50 % біоптатів обстежених дітей. Нами встановлений суттєвий зв'язок між ступенем стеатозу печінки та рівнем сироваткових ліпідів у дітей, які хворіють на ХГС. Прогресування стеатозу супроводжувалося зростанням рівнів ХС, ТГ, ЛПНЩ та поступовим зниженням рівня ЛПВЩ в сироватці крові (табл. 3).

У порівнянні з групою здорових дітей, вже при слабкому стеатозі відмічалось збільшення вмісту ТГ, ХС та ЛПНЩ на 59,70 %, 26,30 %, 44,30 %, відповідно. Збільшення ступеня стеатозу печінки (помірний стеатоз) призводило до подальшого зростання вмісту названих лабораторних показників ліпідного обміну, що становило, відповідно, 78,70 %, 36,20 %, 57,60 %. Вміст ЛПВЩ в сироватці крові з наростанням ступеня стеатозу, визначеного гістологічно, достовірно знижувався, відповідно, на 46,80 % і 55,60 %, тобто практично вдвічі. Висока достовірність зростання вмісту ХС (на 25,85 %) та ЛПНЩ (на 34,20 %) спостерігалась також між групами дітей без стеатозу та з помірним стеатозом (р<0,001) при зниженні рівня ЛПВЩ на 28,40 %.

Таблиця 3 Показники ліпідного обміну у дітей, хворих на хронічний гепатит С, з різним ступенем стеатозу печінки

Примітки:

* - р<0,001 - різниця достовірна порівняно з групою здорових дітей;

** - р<0,05 - різниця достовірна між групами дітей без стеатозу та з помірним стеатозом.

Проведений нами аналіз залежності виразності стеатозу в печінці хворих на ХГС дітей показників цитолізу і холестазу показав, що в порівняні з групою здорових дітей, при слабкому стеатозі спостерігається зростання рівнів АЛТ та АСТ, відповідно, в 2,87 і 2,85 рази. Однак, при поглибленні ступеня стеатозу (помірний стеатоз) достовірним залишається лише зростання АЛТ (в 3,88 рази). Вміст загального білірубіну в сироватці крові має подібні закономірності, тобто його зростання відбувається по мірі збільшення ступеня стеатозу в печінці, відповідно, в 1,43 і 1,61 рази. Окрім того, має місце зростання (в 1,57 рази) величини АЛТ між групами дітей без стеатозу та з помірним стеатозом (р<0,05).

Слабкий ступінь стеатозу печінки спричиняє незначний вплив на стан печінки і суттєві біохімічні та морфологічні порушення виявляються лише у пацієнтів з помірним стеатозом.

Для оцінки ефективності корекції порушень ліпідного обміну нами було проведено лікування протягом 6-ти місяців в двох групах дітей. В результаті проведеної терапії встановлена позитивна клінічна динаміка, більш виражена в 2-й групі. Так, після лікування іктеричність шкіри, склер, астеновегетативний, артропатичний, геморагічний синдроми у дітей з комбінованою терапією не фіксувались. Диспептичний синдром реєструвався після лікування лише у 2,70 % дітей з другої групи, спленомегалія - у 22,20%, гепатомегалія у 25 %, абдомінальний синдром - у 11,10 % хворих. Наведені вище дані вказують на клінічну ефективність застосування комбінованої терапії гепатопротекторними та метаболічними препаратами, котрі приводять до зменшення показників ліпідного обміну при лікуванні ХГС у дітей.

Показники ліпідного обміну (табл. 4) у дітей з ХГС в обох групах перед лікуванням не мали суттєвої різниці. Отримані нами дані свідчать, що у пацієнтів як 1-ї, так і 2-ї груп помічено покращення показників ліпідного обміну після 6 місяців безперервного лікування. Але найвиразніші зміни відбувалися в 2-й групі, вміст ТГ та ЛПНЩ (р<0,05) зменшився після лікування на 26 %, ХС - на 29 %, а рівень ЛПВЩ зріс на 19,80 %.

Після 6 місяців лікування була відмічена позитивна динаміка, при якій коефіцієнт співвідношення ЛПНЩ/ЛПВЩ зменшився в обох групах. У дітей з 2-ї групи коефіцієнт ЛПНЩ/ЛПВЩ після лікування став на 39 % меншим, ніж до початку лікування, в той час як у пацієнтів 1-ї групи зареєстровано зменшення ЛПНЩ/ЛПВЩ на 26,70 %. Отже, коефіцієнт ЛПНЩ/ЛПВЩ у здорових дітей після курсу терапії по відношенню до аналогічного показника у дітей 1-ї та 2-ї груп був уже меншим в 2,7 та 2,3 рази, відповідно.

Під час аналізу стану ліпідного обміну у дітей обох груп спостерігалось його порушення за рахунок збільшення рівня ЛПНЩ. У всіх пацієнтів 1-ї та 2-ї груп рівень ЛПНЩ до лікування був вищим за референтні значення. Після лікування вміст ЛПНЩ залишився підвищеним лише у 16 дітей (44,40 %) з 2-ї групи та у 26 (72,20 %) - з 1-ї групи.

У дітей 2-ї групи було зареєстровано після курсу лікування зменшення рівня загального білірубіну на 27 %, рівня прямого білірубіну на 60 %, непрямого білірубіну на 10 %, ЛФ на 18 % та рівня ГГТ на 38 %. Показники синдрому холестазу зменшувались (р<0,01) на фоні проведеної терапії при порівнянні з аналогічними показниками перед початком лікування в обох групах. Також було зареєстровано зменшення рівню АЛТ після лікування на 51,20 % та рівня АСТ на 27,80 %.

Дослідження ефективності лікування порушень ліпідного обміну у дітей з ХГС проводилось за когортним профільним аналізом. Вивчення парціальних ефектів схем лікування 1-ї і 2-ї груп на динаміку ЛПНЩ у дітей, хворих на ХГС, показало наявність достовірного квадратичного та лінійного тренду при аналізі ефектів динаміки ЛПНЩ, тобто рівень ЛПНЩ зменшувався за обох схем лікування за квадратичним (F=2,90, p=0,001) та лінійним трендами (F=30,62, p=0,001). Також вивчення парціальних ефектів схем лікування 1-ї і 2-ї груп на динаміку ТГ у пацієнтів з ХГС показало наявність достовірного квадратичного та лінійного тренду при аналізі ефектів динаміки ТГ. Тобто за контролю усіх інших ефектів, зокрема, ефектів важливих змішувальних факторів, таких як початкові рівні АЛТ, АСТ та динаміки останніх, генетичних маркерів, наявності супутньої патології, статі і віку, рівень ТГ зменшувався за обох схем лікування за квадратичним (F=9,86, p=0,0026) та лінійним трендами (F=32,85, p=0,001).

ліпідний вірус цитоліз гепатит

Висновки

У дисертації визначено роль порушення ліпідного обміну в перебігу хронічного гепатиту С у дітей, його залежність від величини вірусного навантаження та генотипу вірусу. Із залученням широкого комплексу біохімічних, імуноферментних, інструментальних і морфологічних методів дослідження оцінений взаємозв'язок показників ліпідного обміну з показниками цитолізу, холестазу, білково-синтетичної функції печінки та вирішено завдання патогенетичного лікування цієї патології у дітей шляхом удосконалення діагностики та фармакологічної корекції.

Встановлено, що у дітей, хворих на ХСГ, спостерігається порушення показників ліпідного обміну, за рахунок збільшення вмісту ТГ та ЛПНЩ в сироватці крові, котрі залежать від величини вірусного навантаження та генотипу вірусу. Найбільш вагомі зміни стосуються пацієнтів з НВН, у яких спостерігалось підвищення рівня ТГ (у 46,40 % дітей) та ЛПНЩ (у 73,20 % дітей). У всіх дітей з 3-м генотипом вірусу показники ЛПНЩ та ТГ перевищували референтні значення, в той час коли при 1-му генотипі вони були змінені тільки у 48 % пацієнтів.

Показники ліпідного обміну у дітей при ХГС вірогідно корелюють з лабораторними маркерами синдромів цитолізу, холестазу та порушення білково-синтетичної функції печінки. Синдроми цитолізу та холестазу найвиразніші у дітей з 1-м генотипом вірусу (у 53 - 89 % пацієнтів). При ВВН спостерігались найбільші пошкодження білково-синтетичної функції печінки (у 74,40 - 83,70 %) та виразність синдрому холестазу (у 62,80 - 76,70 % дітей).

Результати гістологічного дослідження печінки хворих на ХГС дітей свідчать про наявність стеатозу слабкого та помірного ступеня у переважної більшості пацієнтів з 3-м генотипом вірусу, в той час коли при 1-му генотипі подібні зміни не характерні. Прогресування стеатозу супроводжувалося зростанням рівнів ХС, ТГ, ЛПНЩ та поступовим зниженням рівня ЛПВЩ у сироватці крові. Встановлено, що в групі з помірним стеатозом накопичуються пацієнти з високим індексом гістологічної активності та ступенем фіброзу печінки. Початкова стадія фіброзу печінки (F1) спостерігалась практично у половини обстежених (47,10 %), стадія F2 була визначена у третини дітей (35,30 %), а виражений фіброз F3 стадії був виявлений лише у 11,80 %. В біоптатах печінки жодного з хворих нами не було виявлено ознак цирозу.

Комплексна терапія дітей, хворих на ХГС, з застосуванням метаболічної та гепатопротекторної терапії дозволила протягом 6-ти місячного терміну досягти регресії клінічних та лабораторних проявів захворювання та істотно покращити стан ліпідного обміну - зменшення вмісту ТГ та ЛПНЩ у сироватці крові на 26 %, ХС - на 29 %, відповідно, та зростання ЛПВЩ на 19,80 %. Після лікування у дітей було зареєстровано зменшення виразності синдрому цитолізу (у 27,80 - 51,20 % пацієнтів) та холестазу (у 18 - 60 % дітей).

Дослідження ефективності фармакотерапії порушень ліпідного обміну за когортним профільним аналізом показало істотну перевагу лікування дітей, хворих на ХГС, із застосуванням гепатопротекторної та метаболічної терапії, що призвело до достовірного зниження синдрому холестазу (наявність достовірного лінійного тренду за ГГТ, F=16,62, p=0,0001, що в 3,74 рази перевищує достовірність подібного показника по зниженню рівня ЛФ), причому для початкового рівня АЛТ ефект рівнів (F=17,58, p<0,0001) та паралелізму в лінійному (F=25,03, p<0,0001) і квадратичному (F=17,13, p=0,0001) трендах також був достовірним. Найбільш вагома динаміка ліпідного обміну за парціальними ефектами проведеного лікування спостерігається з боку зниження рівня ТГ (F=32,85, p<0,0001), ЛПНЩ (F=30,62, p<0,0001), ХС (F=19,36, p<0,0001) та підвищення ЛПВЩ (F=23,22, p<0,0001).

В практичній діяльності лікаря педіатра та дитячого гастроентеролога слід враховувати, що порушення ліпідного обміну є не лише частим супутником хронічного гепатиту С, але й фактором, котрий ускладнює його перебіг та зменшує ефективність фармакотерапії. Комплекс лабораторних тестів для оцінки стану ліпідного обміну повинен включати визначення рівня ТГ та ЛПВЩ і ЛПНЩ, оскільки дані біохімічні маркери найбільш адекватно віддзеркалюють порушення ліпідного обміну і корелюють з вираженістю стеатозу печінки.

Програма лікування дітей, хворих на ХГС, з порушенням ліпідного обміну має включати наступні складові:

дітям з нормальним вмістом трансаміназ і ознаками холестазу рекомендована урсодезоксихолієва кислота в дозі 10 мг/кг маси щоденно та метаболічна терапія (комплексним препаратом "Кардонат") із розрахунку по L - карнітину 100 мг щоденно дітям від 1 до 5 років, 100 мг двічі на день дітям від 5 до 15 років та 100 мг тричі на день дітям після 15 років протягом 6 місяців;

відсутність протягом 6 місяців застосування гепатопротекторної і метаболічної терапії позитивної динаміки маркерів порушеного ліпідного обміну, - вмісту ТГ та ЛПНЩ в сироватці крові, - є показанням для активної противірусної терапії рекомбінантними інтерферонами альфа 2b.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Медражевська Я. А. Клініко-патогенетичні особливості хронічного гепатиту С у дітей / В. М. Дудник, Я. А. Медражевська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - №6. - С. 24-27. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку, аналіз результатів, написання та оформлення роботи).

2. Медражевська Я. А. Порушення ліпідного обміну в дітей при хронічному вірусному гепатиті С: зв'язок з генотипом вірусу та величиною вірусного навантаження / В. М. Дудник, Л. В. Мороз, Я. А. Медражевська // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - №6 (44). - С. 42-47. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, написання статті).

3. Медражевська Я. А. Нарушения липидного обмена у детей при хроническом гепатите С / В. М. Дудник, Л. В. Мороз, Я. А. Медражевская // Международный медицинский журнал. - 2009. - Том.15, №1(57). - С. 124-129. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, аналіз результатів, написання статті).

4. Медражевська Я. А. Морфологічні зміни структури печінки у дітей хворих на ХГС та їх взаємозв'язок з показниками ліпідного обміну / Я. А. Медражевська // Вісник морфології. - 2009. - №15 (1). - С. 33-38.

5. Медражевська Я. А. Порушення ліпідного обміну як фактор, що модифікує ефективність медикаментозного лікування у дітей хворих на хронічний гепатит С / В. М. Дудник, Я. А. Медражевська // Biomedikal and biosocial anthropology (Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Міжнародна Академія Інтегративної Антропології). - 2009. - №12. - С. 141-144. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, написання та оформлення статті).

6. Медражевська Я. А. Особливості перебігу хронічного вірусного гепатиту С у дітей з гострим лімфобластним лейкозом / Я. А. Медражевська // ХІІІ університетська (ХХХХІІІ вузівська) науково-практична конференція молодих вчених та фахівців. - 2007. - С.40-41.

7. Медражевська Я. А. Особливості перебігу хронічного вірусного гепатиту С у дітей / В. М. Дудник, Я. А. Медражевська // Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в ХХІ веке: наук.-практ. конф. с междун. участием, 4-5 декабря 2008 г.: тезисы - Донецк. - С. 59-60. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, написання та оформлення тез).

8. Медражевська Я. А. Особливості перебігу хронічного вірусного гепатиту С у дітей з гострим лімфобластним лейкозом / Я. А. Медражевська // Молодь та медицина майбутнього: V міжн. наук. конф. студ. та мол. вчених, 2-3 квітня 2008 р.: тези - Вінниця. - 2008. - С. 186-187.

9. Медражевська Я. А. Визначення залежності порушень ліпідного обміну у дітей хворих на хронічний гепатит С від генотипу HCV / В. М. Дудник, Я. А. Медражевська // Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів: наук.-практ. конф., 12-13 лютого 2009 р.: тези - Харків. - 2009. - С. 32-34. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, написання та оформлення тез).

10. Медражевська Я. А. Реактивні артропатії, що асоційовані з HCV-інфекцією / В. М. Дудник, Я. А. Медражевська // Суглобовий синдром в практиці педіатра: ІІ Всеукр. наук.-практ. конф. 29-30 серпня 2009 р. - Донецьк - 2009. - С. 31-32. (Дисертантом проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, написання та оформлення тез).

Размещено на Allbest.ru