Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому жорстокого поводження з дітьми на моделі Одеського регіону

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616-053.2-008.6:343.62

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМУ ЖОРСТОКОГО ПОВОДЖЕННЯ З ДІТЬМИ НА МОДЕЛІ ОДЕСЬКОГО РЕГІОНУ

Носкова Ганна Павлівна

Одеса - 2009



Дисертацією є рукопис\

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Аряєв Микола Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1 і неонатології доктор медичних наук, професор Галіна Ірина Віталіївна, Одеський міський Центр реабілітації дітей-інвалідів, головний спеціаліст

Захист дисертації відбудеться « 03 » липня 2009 року о « 11 » годині на засідання спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,2).

З дисертацією можна ознайомитися у бiблiотецi Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,3).

Автореферат розісланий « 01 » червня 2009р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради Д 41.600.02 к.мед.н., доцент Стоєва Т.В.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки в Україні втілюється міжнародна практика протидіяння насильству в сім'ї. Раніше статистична інформація була виключно в компетенції правоохоронних органів (І.А. Алексєєва, 2005; Т.М. Журавлева, 2006; Е.Г Дозорцева, 2007).

Уперше проблему жорстокого поводження з дітьми було сформульовано C.H. Kempe в 1960 році на підставі аналізу 749 випадків так званого «синдрому побитої дитини». Пізніше ця концепція постійно розширювалася, уточнювалася й доповнювалася.

Про значення цієї проблеми свідчить «Декларація про протидіяння фактам жорстокого поводження з дітьми», яку було прийнято 36-ою Всесвітньою Медичною Асамблеєю в Сінгапурі в 1984 р., а потім доповнено у 1989 р. в Гонконгу та в 1990 р. в Іспанії. В Американській академії педіатрії існує самостійна секція «Жорстоке поводження з дітьми і занедбаність дітей», що віддзеркалює національне прагнення США до протидії насильству.

Міжнародний досвід свідчить, що епідеміологічні дані постійно уточнюються з зростанням уваги до проблеми і удосконалення законодавства. В США частота жорстокого поводження з дітьми складає 6 на 1000 народжених живих. Щорічно на кожен мільйон населення реєструється 700 випадків жорстокого поводження з дітьми, летальність становить 3%. У дітей віком від 1 до 6 місяців, жорстоке поводження як причина смерті немовлят, поступається тільки синдрому раптової смерті. У групі дітей 1-5 років ця нозоформа посідає друге місце по частоті серед причин несумісних з життям травм (A.P.Giardino, 2002; R.M. Reece, 2005; D.М. Hickox, 2006).

У Великобританії щорічно стають інвалідами 400 жертв жорстокого походження. Одна третина від загальної кількості жертв поганого ставлення - діти 1-го року життя, одна третина - у віці 1-6 років і одна третина - старші 6 років (C. Jenny, 2006). Недоношені діти у 3 рази частіше зазнають жорстокого поводження у порівнянні з доношеними (L.R. Ricci, 2001).

У Польщі при патологоанатомічному дослідженні дітей, померлих від різного виду травм, 57% піддавалися жорстокому поводженню (H. Skorzynska, 2007). Частота «синдрому побитої дитини» в Бельгії становить 24,6 випадків на 100000 населення. В Нідерландах щорічно реєструється 50000 випадків жорстокого поводження з дітьми, 50 з яких гинуть. В Норвегії від сексуального насильства, здійсненого батьками над своїми дітьми постраждали 15% дітей, в Англії - 23%, в США -близько 25% (J.M. Levental, 2004; A. Nuk, 2005; W.C. Holmes, 2008).

Значення негативного соціально-психологічного впливу в дитинстві на виникнення психічних розладів почало усвідомлюватися та визнаватися в середині 20 століття (A. Kemp, 1998). Вплив жорстокого поводження з дитиною має важливу роль в патогенезі неврозів і психореактивних розладів (Н.О. Зінов'єва, 2005 та ін.).

В Україні відсутні достовірні дані щодо частоти та структури синдрому жорстокого поводження з дітьми, що утруднює створення ефективної системи протидіяння насильству в сім'ї. Недостатньо вивчені фактори ризику жорстокого поводження та клініко-психологічні прояви насильства над дітьми. Актуальним завданням є розробка і втілення технологій психологічної підтримки жертв насильства.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота пов'язана з науковою тематикою кафедри педіатрiї №1 Одеського державного медичного унiверситету «Удосконалення системи профілактики, діагностики, лікування ВІЛ-інфекції та СНІД у дітей в Україні», № державної реєстрації 0106U010830. психологічний насильство жорстокий дитина

Мета і завдання дослідження. Обґрунтування принципів профілактики, своєчасної діагностики і психологічної підтримки дітей, що постраждали від жорстокого поводження та ефективної системи протидії насильству на основі вивчення факторів ризику і клініко-епідеміологічних особливостей насильства на моделі Одеського регіону.

У відповідності з поставленою метою були визначені завдання дослiдження:

1. Провести клініко-епідеміологічне дослідження різних форм жорстокого поводження з дітьми (занедбаності, фізичного, психологічного та сексуального насильства).

2. Виявити фактори ризику виникнення синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язані з соціально-економічним станом родини, особистістю батьків та особистістю дитини.

3. Виявити психологічні наслідки синдрому жорстокого поводження з дітьми.

4. Оцінити ефективність психологічної підтримки та реабілітації дітей, підданих жорстокому поводженню.

5. Розробити принципи профілактики насильства і протидії жорстокому поводженню з дітьми.

Об'єкт дослідження - перебіг та профілактика різних форм синдрому жорстокого поводження з дітьми.

Предмет дослідження - епідеміологія і клініко-психологічний стан дітей, що постраждали від занедбаності, фізичного, психологічного та сексуального насильства.

Методи дослідження - епідеміологічний, загально-клінічний, медико-психологічний та аналітико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведено комплексне клініко-епідеміологічне дослідження синдрому жорстокого поводження з дітьми на моделі Одеського регіону. Вперше проведено аналіз регіональної структури, факторів ризику та клінічної картини різних синдрому жорстокого поводження з дітьми. Вперше в Україні обґрунтовані медичні аспекти профілактики насильства, протидії жорстокому поводженню з дітьми, психологічної підтримки та реабілітації.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені фактори ризику і клініко-епідеміологічна характеристика синдрому жорстокого поводження з дітьми сприятимуть своєчасної діагностики і протидії насильству, створенню ефективної системи профілактики, а також проведенню цілеспрямованої психологічної підтримки постраждалих дітей.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати досліджень впроваджені у практичну діяльність медичних закладів м. Одеси та Одеського регіону, у роботу служби у справах неповнолітніх та в центрах служб для сім'ї, дітей і молоді, в дитячі будинки та в центрах соціально-психологічної реабілітації. Основні положення дисертації включені до учбових програм на кафедрі педіатрії №1 ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є індивідуальною працею автора. Ідея наукової роботи запропонована науковим керівником. Автором у співпраці з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, визначені мета та завдання дослідження. Самостійно проведено інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури з проблеми, обґрунтовані напрямки дослідження. Здобувач провів добір й обробку фактичного матеріалу. Усі дослідження виконані особисто автором або за його безпосередньої участі. Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів дослідження, їх узагальнення, інтерпретацію та сформовані висновки. Особисто написані всі розділи дисертації, а також основна частина опублікованих праць. Автор провела впровадження матеріалів дисертації.

Апробацiя роботи. Основні положення дисертації були оприлюднені та доповідались на науково-практичній конференції «Вчені майбутнього» (Одеса, 2005); 68 підсумковій Всеукраїнській конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології » (Донецьк, 2006); 67 студентський науковій конференції «Досягнення сучасної медицини» (Львів, 2006); науково-практичній конференції молодих вчених ОДМУ з міжнародною участю «Вчені майбутнього» (Одеса, 2006); міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених «Актуальні питання в сучасній медицині» (Харків, 2007); міжнародній конференції «International Scientific Conference» (Донецьк, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам`яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова (Київ, 2007); І-му з'їзді неонатологів України (Одеса, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання соціально-педіатрічної реабілітації розвитку: досвід втілення та перспектива» (Одеса, 2008); науково-практичної конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка АМН України Б.Я. Резніка «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (Одеса, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 друкованих праць, з яких 1 глава в монографії, 4 журнальних статті ( 3 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України), 6 тез у наукових збірниках.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках друкованого тексту. Основний зміст дисертації складається з огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, аналізу власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелiк використаних літературних джерел містить 230 робіт вiтчизняних та iноземних авторiв. Матеріали дисертації ілюстровані 29 таблицями, 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Для вивчення клініко-епідеміологічної характеристики синдрому жорстокого поводження з дітьми в Одеському регіоні було проведене епідеміологічне дослідження за період 2005 - 2008рр. Об'єктом вивчення стали 1024 випадки жорстокого поводження з дітьми (530 хлопчиків та 494 дівчини). Була проведена експертна оцінка випадків жорстокого поводження з дітьми ( рубрика Т 74 по МКХ Х перегляду), встановлених за матеріалами Обласної дитячої клінічної лікарні, КУ «Центр соціальної та психологічної реабілітації дітей і підлітків», Спеціалізованого будинку дитини №1, Притулку для неповнолітніх №1, дитячого відділення і дитячої поліклініки Іллічівської Басейнової лікарні на Водному транспорті, Служби по справах дітей Виконавчого Комітету Іллічівської Державної Ради, Центру соціальних служб для дітей, сім'ї та молоді м. Іллічівська.

Дослідження факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми включало проведення однофакторного (моноваріантного) аналізу з обчисленням показника відношення шансів (ВШ), та його 95% довірчого інтервалу (ДІ). Були сформовані три математичні моделі, що описували спільний вплив факторів ризику в межах визначених груп (соціальні фактори, індивідуальні особливості батьків, індивідуальні особливості дітей). З перемінних, оцінених на найбільшому рівні статистичної значущості в кожній з трьох моделей, сформована заключна модель. Для кожної моделі визначені стандартні характеристики тесту (чутливість, специфічність і прогностична цінність). З метою вивчення комплексного впливу факторів на ризик синдрому жорстокого поводження використовувався метод багатофакторного аналізу, реалізований у вигляді мультиваріантного математичного моделювання із застосуванням логістичної регресії (А.Бюль, П.Цефель, 2002).

Методологічною основою для аналізу випадків жорстокого поводження з дітьми був опитувальник, складений співробітниками кафедри педіатрії № 1 сумісно з нідерландськими експертами в межах Українсько-Нідерландського проекту 2003-2006 «Національна програма удосконалення додипломного та післядипломного навчання по сімейній медицині (фонд «Матра» Правительства Нидерландов). Опитувальники заповнювалися на підставі інтерв'ювання батьків або родичів постраждалої дитини під час особистої бесіди, при контакті з медичними працівниками, під час огляду дитини, яка постраждала від жорстокого поводження.

Проведена статистична обробка за допомогою програми Statistica 5.0.

При проведенні медико-психологічного обстеження дітей були використані наступні методики:

- особистий опитувальник EPI Г.Айзенка для визначення психологічного типу особистості та стану емоційної стійкості дітей 10-14-ти літнього віку;

- колірний тест М.Люшера для визначення емоційно-динамічного патерна (профілю) особистості;

- тест рисункової асоціації С.Розенцвейга («картинково-фрустраційна методика») для оцінки способу реагування випробуваного в ситуації фрустрації;

- проективна методика дослідження самосвідомості особистості за тестами-малюнками: «Малюнок сім'ї» та «Будинок-Дерево-Людина» для пацієнтів різного віку.

Для вирішення поставлених завдань проведено психологічне обстеження 180 дітей. Основну групу склали 100 дітей, постраждалих від жорстокого поводження, серед них 52 дівчинки та 48 хлопчиків. Кількість жертв насильства в віці від 3 до 7 років - 10, в віці від 7 до 14 років - 69, в віці від 14 до 18 років - 21. Кількість дітей з ознаками занедбаності становило 50, з проявами психологічного насильства - 12, з симптомами фізичних пошкоджень - 30, з підозрою на сексуальне жорстоке поводження - 4. Контрольну групу склали 80 дітей (40 дівчат і 40 хлопчиків), у яких в анамнезі не було випадків жорстокого поводження. Серед них у віці від 3 до 7 років - 8 дітей, від 7 до 14 - 57 дітей, від 14 до 18 - 15 дітей).

Медико-психологічна терапія проводилася із застосуванням методів раціональної терапії, посилених в основній групі арт-терапією, які здійснювались індивідуальними і груповими засобами.

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами оцінки клініко-епідеміологічної характеристики синдрому жорстокого поводження з дітьми в Одеському регіоні за період 2005-2008 рр.. було встановлено, що 649 дітей постраждали від занедбаності (63,4%), 231 дитина - від фізичного насильства (22,6%), 125 дітей - від психологічного (12,2%) та у 32 дітей (3,1%) зафіксована підозра на випадки сексуального жорстокого поводження. Деякі діти були жертвами декількох видів жорстокого поводження. Вік та статева належність розподілились наступним чином (рис.1)

Рис.1. Вікове та гендерне розподілення дітей, постраждалих від жорстокого поводження в Одеському регіоні за 2005-2008рр..

В проведеному регіональному дослідженні встановлено домінування дітей - жертв жорстокого поводження у віці 3-6 років (35%), наступна вікова домінанта - в 9-12 років (19,2%). Мінімальна кількість дітей, постраждалих від жорстокого поводження, спостерігалась у віці 17-18 років (1,4%). Співвідношення між хлопчиками та дівчатами становило 1,1 : 1.

При аналізі ознак поведінки, які свідчать про занедбаність дитини, як найбільш поширену форму жорстокого поводження, зафіксовані: екстремальність поведінки (45,3%), асоціальні та деструктивні тенденції (43,8%), погані звички (41,9%), а також жебракування і крадіння їжі (39,4%). При вивченні ознак занедбаності встановлено, що находження дитини без надзору спостерігалось у 94,1% випадків, недотримання правил гігієни - у 89,9%. Постійне відчуття голоду мали 62,2 % дітей, підданих занедбаності. Соціально-педагогічна запущеність визначена у 49,0% випадків. Білково-енергетична недостатність як наслідок занедбаності, за умовами відсутності органічної патології, зафіксована у 28,5% дітей, відставання у фізичному розвитку - у 14,0%, та 12,3% випадків становили дефекти мовлення.

Спроби самогубства, які свідчать про саморуйнуючу, аутоагресивну поведінку, зафіксовані у 21 підлітка. Встановлено, що 18 з них були піддані в дитинстві насильству та мали наслідки психологічної травми. В 11 випадках спроби самогубства були здійснені безпосередньо після сварки з батьками.

При вивченні ознак фізичного жорстокого поводження встановлено, що домінуючим наслідком фізичного насильства є синці (69,3%). Серед інших - садни (42%), травми голови (20,8%), переломи (9,0%), опіки (5,2%), травми живота (3,5%), рани (2,6%), ушкодження хребта (2,2%), травматичне ушкодження зубів (1,3%) та сліди укусів (0,9%).

Аналіз розповсюдженості рідких форм фізичного жорстокого поводження з дитиною виявив синдром струсу дитини (Shaken Baby syndrome - SBS) у 6 дітей (0,6%), синдром Мюнхаузена через посередника (Munchausen by proxy Syndrome - MPS) - у 14 дітей (1,4%). Аналіз випадків SBS встановив, що струс головного мозку та субдуральні/субарахноїдальні гематоми є постійними ознаками цього синдрому (100,0%), крововилив у сітківку ока зустрічався у 83,3% випадків, а ушкодження ребер спостерігалось в 16,7%. Найбільш частими «симптомами» в структурі MPS були приступи бронхообструкції - 9 випадків (64,3%), приступи епілепсії - 2 випадки (14,3%), кровотеча - 1 випадок (7,1%), гастроентерологічні симптоми (блювання, діарея) - 2 випадки (14,3%).

Аналіз психологічного жорстокого поводження визначив, що емоційне нехтування спостерігалось у 79 дітей (63,2%), ігнорування - в 64 випадках (51,2%), тероризування - у 39 дітей (31,2%) ізоляція - в 32 випадках (25,6%), експлуатація - у 31 випадку (24,8%). Встановлено, що дитина, яка була піддана переважно одній формі психологічного насильства, страждала в деякій мірі і від впливу його інших видів.

На підставі аналізу випадків сексуального жорстокого поводження, які зафіксовані як підозри, що полягають повідомленню у відповідні державні структури, встановлено, що втягування дітей в сексуальну активність дорослих, заняття проституцією, створення та розповсюдження порнографічної продукції відмічалось приблизно в половині випадків. Зґвалтування виявлено у третини випадків сексуального насильства. Інцестні стосунки, які були встановлені в ході психологічного консультування з використанням методики проекційного малюнку, виявлені у 2 дітей. Найбільш часто сексуальному насильству піддавалися діти в віці від 6 до 11 років.

Фактори ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, які вивчалися за допомогою многофакторного аналізу, були розподілені на три групи: фактори ризику, зумовлені соціально-економічним станом сім'ї; фактори, зумовлені індивідуальними особливостями батьків, а також фактори ризику, зумовлені індивідуальними особливостями дитини.

Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, які пов'язані з соціально-економічним станом родини, встановив, що достовірно значущими є безробіття батьків (ВШ=11,8) економічні втрати (ВШ=9,13), незадовільні житлові умови (ВШ=7,23), неповна сім'я (ВШ=5,16), а також незадовільна матеріальна забезпеченість (ВШ=3,95), відсутність постійного міста проживання (ВШ=3,50) і соціальна ізоляція (ВШ=2,03), таблиця 1.

Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, які пов'язані з індивідуальними особливостями батьків, визначили як найбільш важливі такі: міжпоколінна передача насильства (ВШ=39,84), алкоголізм та наркоманія у батьків (ВШ=31,4), конфліктні і насильницькі відношення меж членами родини (ВШ=17,5), таблиця 2.



Таблиця 1 - Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, що пов'язані з соціально-економічним станом родини.

Фактор	ВШ	95% ДІ	Коефіцієнт регресії
Незадовільна матеріальна забезпеченість родини	3,95*	1,40 - 10,82	1,39
Економічні втрати	9,13*	2,05 - 41,43	2,22
Безробіття батьків	11,8*	3,02 - 69,17	2,69
Неповна сім'я	5,16*	4,66 - 27,14	1,63
Незадовільні житлові умови	7,23*	5,51 - 32,39	2,07
Відсутність постійного міста проживання	3,50*	1,76 - 39,18	1,24
Соціальна ізоляція	2,03*	0,97 - 4,58	1,03

Примітка: *- вірогідні відмінності з контрольною групою.

Таблиця 2 - Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, що пов'язані з індивідуальними особливостями батьків.

Фактор	ВШ	95% ДІ	Коефіцієнт регресії
Міжпоколінна передача насильства	39,84*	5,22 - 360,44	3,89
Нереалістичність очікувань батьків відносно розвитку дитини	6,13*	1,05 - 42,41	1,72
Юний вік батьків	3,67*	1,02 - 13,17	1,28
Алкоголізм, наркоманія батьків	31,4*	4,98 -327,10	3,17
Хронічні захворіння у батьків	2,40	0,80 - 7,76	0,94
Конфліктні або насильницькі відносини між членами родини	17,5*	5,11 - 220,39	2,27

Примітка: *- вірогідні відмінності з контрольною групою.

Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, що пов'язані з індивідуальними особливостями дитини, виявив, що найбільш значущими є особливості поведінки дитини (гіперактивність, імпульсивність, агресивність) - ВШ=5,17; порушення формування «прив'язаності» у дитини до матері (ВШ=3,75), інвалідність (ВШ=3.27) і недоношеність (ВШ=2,10), таблиця 3.



Таблиця 3 - Аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язаний з індивідуальними особливостями дитини.

Фактор	ВШ	95% ДІ	Коефіцієнт регресії
Діти, які мають особливості поведінки (гіперактивність, імпульсивність, агресивність).	5,17*	2,22 - 33,44	1,79
Діти з порушенням формуванням «прив'язаності» до матері	3,75*	1,65 - 12,41	1,42
Недоношеність	2,10*	1,02 - 6,17	0,85
Інвалідність	3,27*	1,98 -9,10	1,37

Примітка: *- вірогідні відмінності з контрольною групою.

Формування заключної моделі регресійнного аналізу, яка віддзеркалювала комплексну дію різних груп факторів на вірогідність розвитку синдрому жорстокого поводження з дітьми, дозволило сформувати комбінацію з семи факторів, які мали найбільш вірогідну асоціацію з ризиком жорстокого поводження з дітьми. Отримана математична модель характеризувалася високим рівнем статистичної значимості ( показники ВШ для семи факторів оцінені з імовірністю р<0,05) і високими показниками чутливості і специфічності. Підтвердженням прогностичної точності та достовірності заключної моделі є оцінка по критерію х2 для функції максимальної правдоподібності (х2 =98,69, р=0,00001).

Значний ступінь впливу даних факторів на ризик синдрому жорстокого поводження з дітьми віддзеркалює ефект взаємного посилення при комплексній дії аналізованих факторів. Практичне значення комплексу факторів ризику втілюється можливістю прогнозування насильства та цілеспрямованого проведення профілактичних заходів (табл.4).



Таблиця 4 - Мультиваріантний аналіз впливу факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми (заключна модель).

Фактор	ВШ	95% ДІ	Коефіцієнт регресії
Межпоколінна передача насильства	151,43*	9,22 - 2860,44	5,12
Алкоголізм, наркоманія, батьків	132,16*	10,48 -1327,10	4,93
Конфліктні або насильницькі відносини між членами родини	119,86*	8,17 - 920,72	4,87
Безробіття батьків	85,91*	7,02 - 963,77	4,69
Діти, які мають особливості поведінки (гіперактивність, імпульсивність, агресивність).	39,25*	6,22 - 204,44	3,79
Діти з порушенням формування «прив'язаності» до матері	10,13*	1,05 - 90,41	2,32
Економічні втрати	9,41*	0,95 - 81,53	2,11

Примітка: *- вірогідні відмінності з контрольною групою.

Комплексне психологічне обстеження показало, що серед психологічних наслідків синдрому жорстокого поводження з дітьми найбільш розповсюдженими є тривожність (62,4±3,9%), знижений фон настрою (58,2±2,8%), нерішучість (25,3±1,4%), емоційна відгородженість (25,3±1,4%), агресивність (29,3±2,1%), страхи (13,9±0,8%), застряваємість (13,4±0,7%), образливість (22,7±1,5%), негативізм (27,4±1,9%), запальність (20,1±1,2%) і знижена самооцінка (56,8±2,2%).

З метою поглибленого аналізу особливостей поведінки дітей в ситуації конфлікту було досліджено засіб реагування на фрустрацію у постраждалих від жорстокого поводження. За методикою С. Розенцвейга було з'ясовано тип реакції на фруструючу ситуацію: «з фіксуванням на перешкоду», «з фіксуванням на самозахист» та «з фіксуванням на вирішення фруструючої ситуації». Серед постраждалих від насильства домінувала група реакцій «з фіксуванням на самозахист» - 53,3±2,2%. Найбільш розповсюдженою в цьому блоці реакцій у жертв жорстокого поводження була позиція самообвинувачення (39,6±1,7% порівняно з 22,0±0,7% в контрольній групі; р<0,05).

Дослідження психологічних типів особистості за показниками екстраверсії, інтроверсії і нейротизму у дітей, постраждалих від жорстокого поводження, на підставі опитувальника Г. Айзенка виявило, що найбільш розповсюдженим психологічним типом акцентуації є нейротизм - (47,8±1,6%). В оцінці шкали інтроверсія - екстраверсія у дітей, які піддавалися жорстокому поводженню, інтроверсія виявлена у 31,7±1,7%, екстраверсія - у 20,9±0,9%. (рис.2).

Рис. 2. Розподілення психологічних типів особистості дітей в залежності від виду жорстокого поводження за показникам екстраверсії, інтроверсії і нейротизму.

(1 - контрольна група, 2 - діти, піддані психологічному жорстокому поводженню, 3 - діти, піддані фізичному жорстокому поводженню, 4 - діти, піддані занедбаності, 5 - діти, піддані сексуальному насильству).

Аналіз особливостей емоційно-динамічного патерну особистості у дітей, постраждалих від жорстокого поводження було проведено на основі колірного тесту М. Люшера. Встановлено, що психоемоційний стан дітей - жертв насильства значно відрізнявся від стану дітей контрольної групи. Найчастішими показниками були тривога (61,3±3,8% порівняно з 10,0±0,3%; p<0,05), внутрішня емоційна напруга чи постійне чекання (41,0±1,6% проти 6,0±0,2%; p<0,05), ознаки хронічного емоційного стресу (32,0±0,7% відносно 8,0±0,3% в контрольній групі; p<0,05).

Самооцінка дитини в родині вивчалася за даними тесту «Малюнок сім'ї», яка віддзеркалює процеси взаємовідношень та міжособистих проблем в родині. Встановлено зображення дитиною себе на більш низькому рівні у порівнянні з іншими членами сім'ї серед постраждалих від насильства (31,4±1,2% відносно 6,3±0,2% контрольної групи; p<0,05), особливо дрібне зображення своєї фігури (41,0±1,6% проти 12,5±0,5%; p<0,05), ізольоване зображення (49,2±1,9% порівняно з 9,2±0,4%; p<0,05), зображення своєї фігури зі спини або з боку (8,4±0,3% проти 1,2±0,1%; p<0,05).

Встановлено, що психологічна реабілітація, підсилена арт-терапією сприяла нормалізації більшості показників. Найбільшій модифікації в основній групі, в порівнянні з контрольною, були піддані наступні ознаки поведінки: тривожність (19,2±0,9% порівняно з 53,8±2,5% в контрольній групі; p<0,05), знижений фон настрою (18,8±0,8% відносно 31,2±1,4%; p<0,05) та агресивність (15,5±0,7% проти 27,1±1,9%; p<0,05).

Порівняльний аналіз особливостей поведінки дітей в ситуації конфлікту у постраждалих від жорстокого поводження після проведення психологічної реабілітації, підсиленої арт-терапією, відповідно до методики С. Розенцвейга, встановив домінування реакцій «з фіксуванням на вирішення фруструючої ситуації» (38,3±1,4% порівняно з 20,7±0,9% в контрольній групі; p<0,05). При цьому максимальної модифікації була піддана позиція, при котрій дитина «сама береться за вирішення ситуації» (38,3±1,5% відносно 15,4±0,6%; p<0,05).

Аналіз самооцінки дитини в родині за даними тесту «Малюнок сім'ї » після проведеної психологічної підтримки, підсиленою методами арт-терапії, встановив позитивну динаміку. Зображення дитиною себе на більш низькому рівні у порівнянні з іншими членами родини становило в основній групі 19,8±0,9% по відношенню к 30,4±1,4% в контрольній групі (p<0,05). Достовірні відмінності також мали надзвичайно дрібне зображення своєї фігури (22,7±1,2% проти 38,6±1,6%; p<0,05), ізольоване зображення (31,1±1,4% відносно 41,7±1,8%; p<0,05), зображення зі спини або з боку (4,7±0,3% порівняно з 8,2±0,3% контрольної групи; p<0,05).

Аналіз особливостей емоційно-динамічного патерну особистості, проведений після психологічної реабілітації, підсиленої арт-терапією, на основі колірного тесту М. Люшера, встановив модифікацію таких показників, як тривога (34,2±0,8% відносно 49,4±1,9%; p<0,05), внутрішня емоційна напруга чи постійне чекання (23,2±0,6% порівняно з 34,0±1,7% контрольної групи; p<0,05), емоційна втома (24,0±0,6% проти 32,9±1,3%; p<0,05) ознаки хронічного емоційного стресу (20,5±0,57% порівняно з 29,1±0,7%; p<0,05).

Одержані дані дали підстави вважати, що психологічна підтримка з використанням методів арт-терапії покращує психологічній стан дітей, постраждалих від жорстокого поводження.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі сучасної педіатрії: обґрунтування профілактики жорстокого поводження з дітьми на основі вивчення клініко-епідеміологічних особливостей випадків жорстокого поводження і аналізу факторів ризику їх виникнення та розробка принципів психологічної підтримки дітей, постраждалих від насильства.

1. За даними клініко-епідеміологічні характеристики синдрому жорстокого поводження з дітьми в Одеському регіоні найбільш розповсюдженою формою є занедбаність (63,4%). Фізичне жорстоке поводження становило 22,6%, психологічне насильство - 12,2%, сексуальне жорстоке поводження зустрічалось в 3,1%. Співвідношення між хлопчиками та дівчатами, серед жертв жорстокого поводження, становило 1,1: 1.

2. Доведено, що синдром жорстокого поводження з дітьми має гетерогенну природу, схильність до нього мультифакторна:

- до факторів ризику, пов'язаних із соціально-економічним станом родини віднесені безробіття батьків (ВШ=11,8) економічні втрати (ВШ=9,13), незадовільні житлові умови (ВШ=7,23), неповна родина (ВШ=5,16), незадовільна матеріальна забезпеченість (ВШ=3,95), відсутність постійного міста проживання (ВШ=3,50) і соціальна ізоляція (ВШ=2,03).

- серед факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язаних з індивідуальними особливостями батьків, визначені як найбільш важливі міжпоколінна передача насильства (ВШ=39,84), алкоголізм та наркоманія у батьків (ВШ=31,4), конфліктні і насильницькі відношення меж членами родини (ВШ=17,5).

- до факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язаних з індивідуальними особливостями дитини, віднесені такі особливості поведінки дитини, як гіперактивність, імпульсивність, агресивність (ВШ=5,17), порушення формування «прив'язаності» у дитини до матері (ВШ=3,75), інвалідність (ВШ=3.27) і недоношеність (ВШ=2,10).

3. Серед психологічних наслідків синдрому жорстокого поводження з дітьми найбільш розповсюджені тривожність (62,4±3,9%), понижений фон настрою (58,2±2,8%), нерішучість (25,3±1,4%), емоційна відгородженість (25,3±1,4%) , агресивність (29,3±2,1%), страхи (13,9±0,8%), застряваємість (13,4±0,7%), образливість (22,7±1,5%), негативізм (27,4±1,9%) запальність (20,1±1,2%) і знижена самооцінка (56,8±2,2%). Виявлені психологічні порушення свідчать про необхідність проведення психологічної підтримки жертв жорстокого поводження і вирішують її стратегічну направленість.

4. Психологічна підтримка підсилена методами арт-терапії є дійовим та результативним елементом реабілітації дітей, постраждалих від синдрому жорстокого поводження і позитивно впливає на особистий психологічний стан дитини та нормалізацію психологічних розладів. Найбільшої корекції піддалися такі ознаки, як тривожність, знижений фон настрою, страхи, емоційна напруга та знижена самооцінка.

5. Ефективна профілактика і своєчасна діагностика жорстокого поводження з дітьми забезпечується командним підходом до проблеми насильства за участю педіатрів, сімейних лікарів, судових медиків, соціальних служб, представників органів влади і правопорядку, психологів та педагогів з залученням засобів масової інформації і громадських організацій та з урахуванням регіональних особливостей факторів ризику і клінічних проявів насильства над дітьми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти синдрому жорстокого поводження з дітьми доцільно проводити диференційовану профілактичну роботу з формуванням групи ризику на основі виявлення несприятливих медико-біологічних та соціальних факторів з використанням прогностичних математичних моделей.

Методами профілактичної роботи повинні бути інформаційні технології (первинна профілактика), робота в контингенті підвищеного ризику (вторинна профілактика), а також в родинах, де мало місце жорстоке поводження з дитиною (третинна профілактика).

Психологічну реабілітацію дітей постраждалих від жорстокого поводження доцільно проводити з використанням методів арт-терапії з урахуванням віково-психологічних і індивідуальних особливостей дитини.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Носкова А. П. Психологические проблемы синдрома жестокого обращения с детьми / А. П. Носкова // Буковинський медичний вісник. - 2009.- Т.13, №1. - С.75-78.

2. Носкова А. П. Факторы риска синдрома жестокого обращения с детьми / Н.Л. Аряев, А.П. Носкова // Здоровье женщины. -2009. - №1.-С.205-207. (Здобувач провела пошук літератури, ретроспективний аналіз історій хвороб дітей, підданих жорстокому поводженню, здійснила обробку отриманих даних шляхом факторного аналізу.)

3. Носкова А.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома жестокого обращения с детьми на модели Одесского региона / А.П. Носкова. // Перинатология и педиатрия. - 2009. - №1. - С.145-148.

4. Носкова А.П. Психологическая поддержка детей - жертв синдрома жестокого обращения / А.П. Носкова // Актуальні питання акушерства та педіатрії. - 2009. - №1. - С.94-96.

5. Носкова А.П. Синдром жестокого обращения с детьми. / под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аряева // Наиболее распространенные симптомы и синдромы в практике семейного врачаю: руководство для семейных врачей, врачей общей практики, интернов, педиатров - Одесса: Астропринт, 2007. - С.307-320. (Здобувачем проведено огляд літератури з даного питання, зроблено висновки, написано главу).

6. Носкова Г.П. Синдром жорстокого поводження з дітьми / Носкова Г.П. // Вчені майбутнього: міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених, 15-16 жовтня 2005 р., Одеса : тези доп. - Одеса : ОДМУ, 2005. - С.139.

7. Носкова Г.П. Принципи первинної, вторинної, третинної профілактики синдрому жорстокого поводження з дітьми на моделі міста Іллічівська / Носкова Г.П. // Досягнення сучасної медицини : 67 студентська наук. конф., 13-14 квітня 2006 р., Львів: тези доп. - Львів: ЛНМУ, 2006. - С.61.

8. Носкова Г.П. Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому жорстокого поводження з дітьми на моделі Одеського регіону / Носкова Г.П. // Вчені майбутнього : практ. конф. молодих вчених з міжнар. участю, 25-26 жовтня 2006 р., Одеса : тези доп. - Одеса: ОДМУ, 2006. - С.174.

9. Носкова Г.П. Распространенность синдрома Мюнхаузена „по представлению” и синдрома тряски младенцев - форм жестокого обращения с детьми / Носкова Г.П. // Актуальні питання в сучасній медицині: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, 26-28 березня 2007 р., Харків: тези доп. - Харків : ХНУ, 2007. - С.94-95.

10. Noskova A.P. Munchausen syndrome by proxy and Shaken Baby syndrome - forms of child abuse / Noskova A.P. // міжнар. наук.-практ. конф. молодих вчених, 15-16 березня, 2007 р., Донецьк: тези доп. - Донецьк : ДДМУ, 2007. - С.72.

11. Носкова Г.П. Соціально-економічні, медико-психологічні й особисті фактори ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми / Носкова Г.П. // Вчені майбутнього : практ. конф. молодих вчених з між нар. участю, 23-24 квітня 2009 р., Одеса: тези доп. - Одеса: ОДМУ, 2009. - С.113.



АНОТАЦІЯ

Носкова Г.П. Клініко-епідеміологічна характеристика синдрому жорстокого поводження з дітьми на моделі Одеського регіону. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України. - Одеса, 2009.

Дисертація присвячена вивченню епідеміології, клінічних особливостей, факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, а також вивченню психологічних проблем і психологічної підтримки дітей, постраждалих від насильства.

За даними клініко-епідеміологічної характеристики синдрому жорстокого поводження з дітьми в Одеському регіоні занедбаність становила 63,4%, фізичне жорстоке поводження - 22,6%, психологічне насильство - 12,2%, сексуальне жорстоке поводження зустрічалось в 3,1%.

До факторів ризику, пов'язаних із соціально-економічним станом родини віднесені безробіття батьків, економічні втрати, незадовільні житлові умови, неповна родина, незадовільна матеріальна забезпеченість, відсутність постійного міста проживання і соціальна ізоляція. Серед факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язаних з індивідуальними особливостями батьків, визначені як найбільш важливі такі: міжпоколінна передача насильства, алкоголізм та наркоманія у батьків, конфліктні і насильницькі відношення меж членами родини. До факторів ризику синдрому жорстокого поводження з дітьми, пов'язаних з індивідуальними особливостями дитини, віднесені особливості поведінки дитини (гіперактивність, імпульсивність, агресивність), порушення формування «прив'язаності» у дитини до матері, інвалідність і недоношеність.

Встановлено, що серед психологічних наслідків синдрому жорстокого поводження з дітьми найбільш розповсюджені тривожність, понижений фон настрою, нерішучість, емоційна відгородженість, агресивність, страхи, застряваємість, образливість, негативізм, запальність і знижена самооцінка.

Розроблено рекомендації щодо ефективної тактики проведення психологічної підтримки дітей, постраждалих від жорстокого поводження.

Обґрунтовані профілактичні заходи щодо зниження частоти синдрому жорстокого поводження з дітьми.

Ключові слова: діти, синдром жорстокого поводження, фактори ризику, психологічні розлади, арт-терапія.



АННОТАЦИЯ

Носкова А.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома жестокого обращения с детьми на модели Одесского региона. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, 2009.

Диссертация посвящена изучению эпидемиологии, клинических особенностей, факторов риска, психологических проблем и психологической поддержке при синдроме жестокого обращения с детьми.

В Одесском регионе наиболее распространенной формой жестокого обращения с детьми является запущенность (63,4%), физическое жестокое обращение составило 22,6%, психологическое насилие - 12,2%, сексуальное жестокое обращение (3,1%). Выявлено доминирование детей - жертв насилия в возрасте до 3-х лет. Соотношение мальчиков и девочек составило 1,1: 1.

Среди признаков заброшенности ребенка с наибольшей частотой выявлены пребывание без надзора (94,1%), несоблюдение правил гигиены (89,9%), постоянное ощущение чувства голода (62,2%), нежелание обращаться за медицинской помощью (42,3%). Социально-педагогическая запущенность определена практически у половины детей (49,0%). Белково-энергетическая недостаточность, вызванная неадекватным возрасту и потребности ребенка питанием при отсутствии органической патологии выявлена у четверти детей, испытавших запущенность.

При изучении признаков физического жестокого обращения установлено, что доминирующим свидетельством физического насилия являются синяки - 69,3%. Среди других повреждений в порядке убывающей частоты - ссадины, травмы головы, переломы, ожоги, травмы живота, раны, повреждение позвоночника и травматическое повреждение зубов.

Анализ форм психологического насилия выявил наибольшую встречаемость эмоционального отвержения - 63,2% случаев. Игнорирование выявлено у половины детей, пострадавших от психологического жестокого обращения. Терроризирование и эксплуатация установлены у четверти пострадавших.

На основании анализа распространенности различных форм сексуального насилия зафиксированы подозрения на вовлечение детей в сексуальную активность взрослых, занятие проституцией или в создание и распространение порнографической продукции более чем в половине случаев сексуального жестокого обращения.

К факторам риска синдрома жестокого обращения с детьми, связанным с социально-экономическим положением семьи, отнесены безработица родителей (ОШ=11,8), экономические потери (ОШ=9,13), плохие жилищные условия (ОШ=7,23), неполная семья (ОШ=5,16), низкий материальный доход (ОШ=3,95), отсутствие постоянного места жительства (ОШ=3,50) и социальная изоляция (ОШ=2,03).

Среди факторов риска синдрома жестокого обращения с детьми, связанных с особенностями личности родителей выделены межпоколенная передача насилия (ОШ=39,84), алкоголизм и наркомания у родителей (ОШ=31,4), конфликтные и насильственные отношения между членами семьи (ОШ=17,5).

К факторам риска, связанным с особенностями личности ребенка, отнесены особенности поведения ребенка (гиперактивность, импульсивность, агрессивность) - ОШ=5,17; нарушение формирования «привязанности» у ребенка к матери (ОШ=3,75), инвалидность (ОШ=3.27) и недоношенность (ОШ=2,10).

Психологическими последствиями синдрома жестокого обращения с детьми являются тревожность, пониженный фон настроения, нерешительность, эмоциональная отгороженность, агрессивность, страхи, застреваемость, обидчивость, негативизм, вспыльчивость и сниженная самооценка. Выявленные психологические изменения свидетельствуют о необходимости проведения психологической реабилитации жертв жестокого обращения и определяют ее стратегическую направленность.

Психологическая реабилитация, усиленная методами арт-терапии, достоверно повышает эффективность оказываемой помощи, положительно влияет на индивидуальные психологические особенности ребенка и способствует нормализации психологических расстройств.

Действенная профилактика и своевременная диагностика синдрома жестокого обращения с детьми обеспечивается командным подходом к проблеме насилия в семье с участием педиатров, семейных врачей, представителей судебной медицины, социальных служб, органов власти и правопорядка, психологов и педагогов с привлечением средств массовой информации и общественных организаций с учетом региональных особенностей факторов риска и клинических проявлений насилия над детьми.

Ключевые слова: дети, синдром жестокого обращения, факторы риска, психологические расстройства, арт-терапия.



SUMMARY

Noskova A.P. Clinical and epidemiological characteristic of the child abuse syndrome on the model of the Odessa region. - The manuscript.

The thesis for the scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.10 - pediatrics. Odessa state medical university of Health Ministry of Ukraine, 2009.

The thesis covers the study of epidemiology, clinical peculiarities, risk factors, psychological problems and psychological support in the syndrome of child abuse.

There was determined the clinical and epidemiological characteristic of the syndrome of child abuse in the Odessa region: the most common form being neglect, physical abuse, psychological violence, sexual brutality. Children under the age of 3 prevailed, the prevalence of the boys over girls composed 1.1:1.

Risk factors of the syndrome of child abuse associated with social and economic position of the family include unemployment of parents, economic losses, poor housing conditions, incomplete family, low material income, absence of a constant place of residence and social isolation.

Among the risk factors of the syndrome of child abuse associated with peculiarities of the personality of parents there are intergeneration transfer of violence, alcoholism and addiction in parents, conflicting and violent relations between the family members.

The risk factors associated with peculiarities of the personality of a child include the peculiarities of the child's behaviour (hyperactivity, impulsiveness, aggressiveness); the disturbance of “attachment” formation in the child to the mother, children- invalids and premature children.

The psychological consequences of the syndrome of child abuse consist in anxiety, the lowered mood, indecision, emotional isolation, aggressiveness, fears, touchiness, negativism, hot temper and decreased self-appraisal. The psychological changes revealed are evidence of the necessity to provide the psychological rehabilitation to the victims of cruel treatment.

The psychological rehabilitation, intensified by the methods of art therapy reliably increases the effectiveness of the rendered aid.

There were substantiated the preventive measures directed at the reduction of frequency of the syndrome of child abuse. The results of the study are introduced into the clinical practice.

Key words: child abuse and neglect syndrome, risk factors, psychological disorders, art-therapy.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВШ - відношення шансів

ДІ - довірчий інтервал

ОДМУ - Одеський державний медичний університет

SBS - Shaken Baby syndrome

MPS - Munchausen by proxy Syndrome

Размещено на Allbest.ruр

...