Прогнозування перебігу та профілактика повторних рецидивних респіраторних захворювань у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

УДК 616.2-022.7-053.2-084

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПОВТОРНИХ РЕЦИДИВНИХ РЕСПІРАТОРНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДІТЕЙ

Папінко Роман Мар'янович

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кравченко Лілія Григорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 2

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Безруков Леонід Олексійович Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб

- доктор медичних наук, професор Галіна Ірина Віталіївна, Одеський міський центр реабілітації дітей-інвалідів МОЗ України, головний спеціаліст

Захист дисертації відбудеться "25" листопада 2009 р. о "___" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,3).

Автореферат розісланий "24" жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 к.мед.н., доцент Т.В. Стоєва

Анотації

Папінко Р.М. Прогнозування перебігу та профілактика повторних рецидивних респіраторних захворювань у дітей - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Одеський державний медичний університет МОЗ України. - Одеса, 2009.

Дисертаційна робота присвячена проблемі підвищення ефективності профілактики рецидивних респіраторних захворювань у дітей шляхом визначення характеру прогнозу перебігу, урахування показників конденсату повітря, що видихується, та активності факторів місцевого захисту.

На підставі ретроспективного аналізу 300 історій хвороб встановлено, що у більшості дітей (65 %) виявились респіраторні алергози, у 19 % - хронічна неалергічна патологія, у 2 % - вроджена патологія бронхо-легеневої системи, а 14 % перестали часто хворіти. За допомогою визначення асоціацій медико-біологічних, соціальних, екологічних факторів та характером виходу процесу визначено інформативні критерії прогнозу щодо несприятливого перебігу та створено алгоритм прогнозування.

При проспективному лонгітудінальному спостереженні за 116 дітьми віком 3-14 років, які часто хворіли на повторні захворювання верхніх дихальних шляхів, рецидивуючі бронхіти, проаналізовано склад конденсату видихуваного повітря та факторів місцевого захисту. Виявлено порушення електролітного складу, підвищення концентрації загального білка, дисбаланс системи ПОЛ-АОЗ.

Патогенетично обґрунтовано диференційовані профілактичні схеми при рецидивних респіраторних захворюваннях у дітей з урахуванням прогностичних критеріїв, показників конденсату видихуваного повітря, показано їх ефективність на підставі безпосередніх та віддалених результатів (ВШ 7,36; 95 %ДІ 1,68-32,31).

Ключові слова: діти, рецидивні респіраторні захворювання, конденсат видихуваного повітря, прогнозування, профілактика.

Папинко Р.М. Прогнозирование течения и профилактика повторных рецидивирующих респираторных заболеваний у детей - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины.- Одесса, 2009.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний у детей на основе учета характера прогноза исходов, показателей конденсата выдыхаемого воздуха.

Работа включает результаты ретроспективных и проспективных исследований.

Ретроспективный анализ исходов рецидивирующих респираторных заболеваний у 300 детей диспансерной группы показал, что у обследованных детей определялись респираторные аллергозы (65 %), хроническая бронхолегочная патология и хроническая патология ЛОР-органов (19 %), вторично-хроническая патология (2 %), при этом 14 % - впоследствии перестали болеть частыми повторными острыми респираторными инфекциями.

Учитывая, что одним из направлений повышения эффективности профилактики является учет прогноза, который в значительной степени обуславливает стратегию и тактику профилактических программ, в работе проведено определение информативности прогностических критериев. Оценивали с помощью статистики ч² взаимосвязь основных медико-биологических, социальных, гигиенических факторов в группах детей с исходом в хроническую патологию аллергического и неаллергического генеза. Установлена сильная связь последней с такими факторами как рецидивы после поступления в детские дошкольные учреждения (ч² = 30,19), наличие бактериальных осложнений (ч² = 64,78).

Важное значение для практики придавали определению значимости изучаемых факторов в группе детей с формированием хронической патологии и переставшими болеть повторными респираторными заболеваниями. Анализ проводили с помощью метода логической регрессии в пошаговой модели. На основании полученных данных поострены математическая модель и алгоритм прогнозирования исходов, позволяющий выделить группы благоприятного и неблагоприятного прогноза.

На следующем этапе работы проведено проспективное лонгитудинальное наблюдение за 116 детьми с повторными рецидивирующими респираторными заболеваниями. По структуре нозоформ установлены повторные заболевания верхних дыхательных путей у 62,07 %, у 37,93 5 (95 % ДІ 28,93-46,93) рецидивирующий бронхит, причем из них 56, 5 % составили дети школьного возраста.

При изучении сопутствующей патологии у детей, находящихся под наблюдением, установлена полиморбидность с доминированием заболеваний органов пищеварения, высоким удельным весом нефропатий. У 32,76 % детей этой группы выявлена персистенция вирусов Эпштейн-Барра, ЦМВ по результатам иммуноферментного анализа, у 10,3 % - выделена грибковая флора. Характерно, что у 71,5 % детей определены неспецифические адаптационные реакции повышенной активации и напряжения, являющиеся факторами риска неблагоприятных исходов.

В соответствии с задачами исследования изучали состав конденсата выдыхаемого воздуха.

Анализировали патогенетически значимые в отношении активности воспаления показатели: продукты системы ПОЛ-АОЗ, электролитный состав, уровень общего белка. Установлено повышение концентрации ДК, МДА в остром периоде и периоде репарации с параллельным высоким содержанием общего белка, электролита кальция, при этом однонаправленных при разных нозоформах. Одновременно выявлено наличие диссоциации цитологических показателей в назальном секрете (уменьшение количества клеток цилиндрического эпителия, повышение содержания деструктивных форм).

Базируясь на полученных результатах клинико-лабораторных исследований, свидетельствующих о наличии системных (со стороны НАРО) и топических (по данным КВП) изменений, патогенетически обоснованы и предложены дифференцированные профилактические комплексы с включением экстенсивных мероприятий и медикаментозной коррекции (озонотерапия, курсы циклоферона, иммунофлазида).

На основании непосредственных и отдаленных результатов показана эффективность разработанной программы при неблагоприятном прогнозе заболевания за счет повышения активности факторов местной защиты, что способствует удлинению периодов ремиссии, уменьшению частоты рецидивов (ОШ 7,36; 95 % ДИ 1,68-32,31).

Ключевые слова: дети, рецидивирующие респираторные заболевания, конденсат выдыхаемого воздуха, прогнозирование, профилактика.

Papinko R.M. Prognostication of clinical course and prevention of the recurrent respirator diseases in children. - A Manuscript.

Thesis of the Medical Sciences Candidate degree by specialty 14.01.10 - pediatry. The Odessa State Medical University, Ukrainian Ministry of Public Health.- Odessa, 2009.

The thesis is devoted to the problem of children recurrent respirator diseases prophylaxis efficiency increase by the determination of clinical course prognosis character, indexes of exhaled air condensate and topical immune factors activity.

On the basis of 300 medical reports' retrospective analysis respirator allergopathy at 65 % of children, chronic unallergic pathology - at 19 %, congenital pathology - at 2 % has been revealed; 14% of all children have got better .

By medical-biological, social and ecological factors' determination and by the process character revealing the informing prognostical criteria were ascertained and respectively unfavorable course and the algorithm of prognostication was worked out.

At the prospective observation of 116 children in age from 3 to 14 years, with recurrent respiratory diseases, the exhaled air condensate composition was analyzed with a glance of local immune factors. The violation of electrolyte composition, increase of general albumen concentration, disbalance of lipid-peroxidation system were found out.

The efficiency of the differentiated prophylactic programs for children with recurrent respirator diseases was scientifically grounded (OR 7,36; 95 % DI 1,68-32,31).

Keywords: children, recurrent respiratory diseases, exhaled air condensate, prognostication, prophylaxis.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі захворюваності дітей особливо велику питому вагу займають гострі респіраторні захворювання дихальних шляхів, які становлять близько 90 % усіх респіраторних захворювань (Ю.В. Одинець, 2007; С.А. Крамарев, 2008; В.Ф. Учайкін, 2009; Peter S. Morris, 2009).

Останнім часом відзначається негативна динаміка зростання чисельності дітей з рецидивуючими (рекурентними) формами захворювань органів дихання, їх частка в дитячій популяції коливається від 15 до 75 % (В.Г Майданник, 2008 Е.І. Юліш, 2008; Н. Pruikkonen, 2009; P. Linsuwanon, 2009). Поряд із цим констатують зростання кратності гострих епізодів до 10-12 на рік (І.Л. Височина, 2008; С.Ю. Артемова, 2008). Актуальність проблеми обумовлена і значним рівнем несприятливих наслідків, як-то: розвиток хронічної бронхолегеневої патології, затримка психофізичного розвитку, інвалідізація дітей тощо (Ю.Г. Антипкін, 2006; Ю.К. Больбот, 2007; М.М. Коренев, 2007, Н.А. Коровина, 2009).

Незважаючи на широке обговорення проблеми дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями ряд аспектів остаточно не з'ясовано: відсутні методологічна єдність підходів, визначення дефініції, не існує стандартизованих профілактичних програм. Численні пропозиції щодо профілактики стосуються в основному медикаментозних препаратів (бактеріальні вакцини, імуномодулятори, системні ензими, інтерферони, їх індуктори), втім бажаної їх ефективності не досягнуто, повторні гострі респіраторні захворювання залишаються недостатньо контрольованими, а ризик сенсибілізації збільшується (М.Л. Аряєв, 2007; В.К. Таточенко, 2008; Ю.Л. Мізерницький, 2009; F. Braido et al., 2007).

Дотепер остаточно не вирішені питання диференційованого призначення окремих медикаментозних та немедикаментозних факторів з урахуванням прогнозу перебігу, активності місцевих запальних процесів. З позицій неінвазивності, високої чутливості та діагностичної інформативності привертає увагу аналіз конденсату повітря, що видихується (Л.О. Безруков, 2008; Z. Doniek, 2006). Методика аналізу КВП широко використовується у діагностиці хронічного запалення за бронхіальної астми в дітей, втім вона не набула належної популярності при рецидивних респіраторних захворюваннях. профілактика рецидивний респіраторний захворювання

Мета дослідження. Підвищити ефективність профілактики повторних, рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей шляхом застосування диференційованих профілактичних програм залежно від характеру прогнозу та топічних змін (за параметрами конденсату видихуваного повітря та активності факторів місцевого захисту).

Завдання дослідження:

1. Визначити критерії прогнозу перебігу захворювання з урахуванням виходів рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей за даними катамнезу

2. Вивчити клініко-лабораторні особливості перебігу рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей на сучасному етапі

3. Дослідити склад КВП у дітей із повторними рецидивуючими захворюваннями органів дихання

4. Проаналізувати стан факторів місцевого захисту дихальних шляхів при рецидивних респіраторних захворюваннях у дітей

5. Обґрунтувати і розробити диференційовані схеми профілактики повторних рецидивуючих захворювань органів дихання у дітей залежно від характеру прогнозу перебігу та наявних топічних змін й оцінити їх ефективність на підставі безпосередніх і віддалених результатів

Об'єкт дослідження: особливості перебігу повторних рецидивних респіраторних захворювань у дітей

Предмет дослідження: клініко-лабораторні показники, адаптаційні реакції, склад конденсату повітря, що видихується, параметри факторів місцевого захисту.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, цитологічні, мікробіологічні, статистичні

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено структуру виходів повторних рецидивних респіраторних захворювань у дітей та визначено інформативні прогностичні критерії на підставі аналізу медико-біологічних, соціальних, екологічних факторів ризику.

Виділено два варіанти перебігу (сприятливий та несприятливий) повторних рецидивних захворювань дихальних шляхів у дітей залежно від визначеного прогнозу.

Вперше науково обґрунтовано використання комплексного аналізу КВП дітей з РРЗ для оцінки особливостей перебігу захворювання

Вперше встановлено, що при нозологічній різнорідності контингенту дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями виникають односпрямовані зрушення показників КВП: підвищення концентрації продуктів пероксидації ліпідів, підвищення рівня кальцію, загального білка.

За результатами вивчення складу КВП, факторів місцевого захисту та їх асоціації показано, що однією з ланок патогенезу рецидивних респіраторних захворювань є дисфункція респіраторного епітелію та недостатня активність місцевих стрес-лімітуючих систем.

Вперше патогенетично обґрунтовано та показано ефективність нового методологічного підходу щодо диференційованого добору профілактичних схем з урахуванням прогнозу та топічних змін з включенням циклоферону, імунофлазиду та озонотерапії у лікувально-профілактичні комплекси при повторних рецидивних захворюваннях дихальних шляхів.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм прогнозу перебігу повторних редицивуючих захворювань дихальних шляхів у дітей, що дає можливість диференційованого підходу до призначення профілактичних схем

Запропоновано удосконалену методику збору конденсату експірату, що полегшує техніку отримання біосубстрату.

Впроваджено методичні рекомендацій МОЗ України "Аерозольтерапія у комплексі профілактики редидивуючих та хронічних респіраторних захворювань у дітей", що дає змогу практичним лікарям диференційовано призначати медикаментозні та фізичні заходи у програмах профілактики рецидивних захворювань дихальних шляхів у дітей.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у практичну діяльність Дорожньої дитячої клінічної лікарні Одеської залізниці; дитячої міської поліклініки № 5 м. Одеси; дитячої міської лікарні № 2 м. Одеси; дитячих лікувально-профілактичних установ Чернівців, Івано-Франківська, Хмельницька.

Матеріали дисертаційного дослідження використовуються у навчальному процесі кафедри педіатрії № 2 ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є індивідуальною роботою автора, виконаною в рамках науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №2 ОДМУ (№ держреєстрації 0105U008880). Ідея наукової роботи запропонована науковим керівником. Автором у співпраці з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, визначена мета та завдання дослідження. Самостійно проведено інформаційний і патентний пошук, аналіз наукової літератури з проблеми, обґрунтовані напрямки дослідження. Здобувач провів набір та обробку фактичного матеріалу. Усі клініко - лабораторні дослідження проведені особисто автором або при його безпосередній участі. Самостійно розроблені та опрацьовані анамнестичні анкети. Розробка лікувально-профілактичних схем проведена у співпраці з науковим керівником. Статистична обробка результатів дослідження, їх узагальнення, інтерпретація та висновки здійснені самостійно. Особисто написані всі розділи дисертації, а також основна частина опублікованих праць. Автор провів впровадження матеріалів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на першій міжнародній науково-практичній конференції "Науковий потенціал світу" (Дніпропетровськ, 2004), міжнародній науково-практичній конференції "Научный прогресс на рубеже тысячелетий" (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю "Вчені майбутнього" (Одеса, 2007), міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Актуальні питання сучасної медицини" (Харків, 2008), міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Молодь - медицині майбутнього" (Одеса, 2008), засіданнях асоціації педіатрів Одеської області, 2006-2008 рр.

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатрії, пропедевтики педіатрії та університетської проблемної комісії "Здоров'я матері та дитини. Спадкові хвороби" Одеського державного медичного університету.

Публікації. Результати дисертаційної роботи викладено у 15 публікаціях, з яких 5 статей у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, 1 методичні рекомендації МОЗ України, 8 тез у наукових збірниках.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 аркушах друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, обґрунтування методів дослідження та профілактики, розділів власних спостережень, аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаних літературних джерел складається зі 237 видань (з них іноземних 67). Дисертація містить 35 таблиць та 9 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи. Робота складається з двох етапів: ретроспективного та проспективного. В ретроспективі вивчено катамнез 300 дітей віком від 7 до 16 років, які перебували на диспансерному нагляді з приводу повторних рецидивних респіраторних захворювань, на підставі аналізу даних викопіювання з історій розвитку та історій хвороби. Проспективні дослідження проведені при лонгітудинальному спостереженні за 116 пацієнтами віком від 3 до 14 років, які хворіли на повторні рецидивні респіраторні захворювання. Критерієм включення до групи спостереження була частота гострих респіраторних захворювань ? 6 разів на рік, відсутність некоригованих відхилень захисних систем.

Для визначення референтних показників обстежено 30 здорових дітей (контрольна група) від 3 до 16 років, які епізодично хворіли на ГРЗ.

Комплексне обстеження включало поряд із загальноклінічним вивчення параметрів конденсату видихуваного повітря (КВП) з огляду на те, що його компоненти можна розглядати як маркери активності місцевого запального процесу та нереспіраторної функції легень.

КВП збирали за методом Г.І. Сидоренка за допомогою спеціального модифікованого пристрою, вранці натще, після прополіскування ротової порожнини дистильованою водою, в положенні сидячи, при спокійному рівномірному диханні. Перед збором конденсату протягом 10 хвилин пацієнт адаптувався до умов збору і знайомився з методикою дослідження.

У конденсаті видихуваного повітря визначали електролітний склад (рівень кальцію, калію та хлору) на спектрофотометрі "СФ-46" за стандартною методикою, та концентрацію загального білка за методом O. Lowry.

Оцінювали рівень інтенсивності перекисного окислення ліпідів за накопиченням в КВП первинного продукту пероксидації - дієновіх кон'югат та одного з кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів - малонового діальдегіду за методикою І.Д. Стальної. Адекватність функціонування антиоксидантного захисту, що є ланкою стрес-лімітуючої системи визначали за активністю ферменту каталази молібденовим методом, ЗАА аналізували за ступенем інгібування аскорбат- та фероіндукованого окислення твіну-80.

Стан місцевої реактивності визначали за параметрами назального секрету з вивченням особливостей цитологічного складу досліджуваного матеріалу та функціонального стану нейтрофілів за методикою С.Н. Авдєєва, Л.А. Матвєєвої. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням параметричного і непараметричного методів за допомогою комп'ютерної програми обчислення Statistica-6,0.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до завдань роботи для визначення прогнозу перебігу частих рецидивуючих респіраторних захворювань проведено ретроспективний аналіз виходів у 300 дітей диспансерної групи, які часто повторно хворіли на респіраторні захворювання. Встановлено, що у більшості - у 65% (95% ДІ 59,5 - 70,5%) виявилися респіраторні алергози (з них бронхіальна астма у 24,6%, алергози верхніх дихальних шляхів - 75,4%), що співпадає з даними О.М. Охотнікової (2008), С.М. Пухлика (2009), L. Barzuna et al. (2008) та демонструє хід "атопічного маршу". У 57 (19%) пацієнтів (95% ДІ 14,5 - 23,5 %) сформувалась хронічна бронхолегенева патологія, хронічна патологія ЛОР - органів. У 6 (2%) хворих (95% ДІ 0,4 - 3,6) діагностовано вторинно хронічну патологію, а саме: вроджені вади розвитку (гіпоплазія легень, вроджена кіста), синдром Картагенера, селективний дефіцит імуноглобуліну А. Втім, на думку П.П. Сокура (2008) питома вага вроджених вад становить 12%. Характерно, що у дослідженій групі припинили хворіти на часті повторні ГРЗ 14 % дітей (95% ДІ10 - 18%).

Враховуючи, що за етіопатогенезом рецидивні респіраторні захворювання складають різнорідну групу, системну відповідь визначали за характером неспецифічних адаптаційних реакцій за методом Л.Х. Гаркаві.

Таблиця 1. Типи адаптаційних реакцій у дітей з РРЗ.

Тип реакції	Кількість обстежених
	абсолютна	%
Тренуюча реакція	27	9
Реакція активації	51	17
Реакція понадактивації	141	47
Реакція напруги	81	27

При цьому встановлено, що у більшості мають місце несприятливі типи реакцій підвищеної активації і напруги, що, можливо, сприяло розвитку наведених виходів захворювання (табл.1).

Зважаючи на те, що одним з напрямків підвищення ефективності профілактики рецидивних респіраторних захворювань є визначення прогнозу виходів, що значною мірою зумовлює стратегію і тактику профілактичних заходів, в роботі проведено визначення вагомих прогностичних факторів.

Таблиця 2. Асоціація основних ознак з клінічними проявами

Кодування Ознаки	ч 2	Ст.св	Критеріальне значення	Р
F1	30,197	1,000	0,000	< 0,001
F2	0,133	1,000	0,715	>0,05
F3	2,692	1,000	0,101	>0,05
F4	0,029	1,000	0,864	>0,05
F5	64,780	1,000	0,000	< 0,001
F6	12,916	1,000	0,000	< 0,01
F7	6,811	1,000	0,009	< 0,01
F8	0,005	1,000	0,942	>0,05
F9	0,008	1,000	0,928	>0,05
F10	2,308	1,000	0,129	>0,05
F11	0,435	1,000	0,510	>0,05
F12	49,181	1,000	0,000	< 0,01
F13	1,511	1,000	0,219	>0,05
F14	32,794	1,000	0,000	< 0,01
F15	42,723	1,000	0,000	< 0,01
F16	0,157	1,000	0,692	>0,05
F17	58,307	1,000	0,000	< 0,01
Примітка: F1 - рецидиви після вступу до дитячого освітнього закладу; F2 - проживання у вологих приміщеннях; F3 - проживання поблизу транспортних магістралей; F4 - персистуюча вірусна інфекція; F5 - наявність бактеріальних ускладнень; F6 - рання хронізація ЛОР-патології; F7 - дисгармонійний фізичний розвиток; F8 - несприятливі реакції адаптації; F9 - пасивне паління; F10 - активне паління; F11 - тривалість гострого періоду понад 2 тижнів; F12 - епізоди респіраторних захворювань до 3 років; F13 - частота захворювань понад 8 разів за рік; F14 - алергічні шкірні прояви до 3 років; F15 - алергічні шкірні прояви після 3 років; F16 - наявність тварин в оточенні; F17 - обтяжена алергічна спадковість

На першому етапі порівнювали основні ознаки рецидивних респіраторних захворювань у групах дітей з хронічною алергічною та неалергічною патологією за допомогою статистики ч ² (табл. 2).

Показано, що ознаки F1, F5, F6 мають сильний зв'язок з наявністю неалергічної патології, F12, F14, F15, F17 - з алергічною патологією.

У ході роботи основний наголос було зроблено на порівнянні клініко-анамнестичних ознак у дітей з виходом у хронічну патологію та у групі дітей, які не мали ускладнень та припинили хворіти на ГРЗ. За допомогою методу логістичної регресії у покроковій моделі визначали прогноз перебігу (табл. 3). Як видно, вже на третьому кроці наявність предикторів F1, F5, F6 збільшує ризик рецидивування у 16 разів.

Рівняння має вигляд:

Y=3,913-1,929*V1-2,912*V5-1,820*V6.

Таблиця 3. Інформативні предиктори прогнозування перебігу РРЗ у дітей

Ознаки Кроки	B	Стд. похибка	Коефіц Вальда	Ступ. св.	Значущість	Exp(B)
Крок 1(a)	v5	-3,081	0,669	21,196	1	0,000	0,046
	const	2,037	0,614	11,011	1	0,001	7,667
Крок 2(b)	v1	-2,062	0,612	11,342	1	0,001	0,127
	v5	-3,227	0,705	20,929	1	0,000	0,040
	const	3,693	0,842	19,260	1	0,000	40,181
Крок 3(c)	v1	-1,929	0,652	8,764	1	0,003	0,145
	v5	-2,912	0,733	15,783	1	0,000	0,054
	v6	-1,820	0,651	7,805	1	0,005	0,162
	const	3,913	0,897	19,031	1	0,000	50,025
Крок 4(d)	v1	-1,721	0,661	6,772	1	0,009	0,179
	v5	-3,148	0,846	13,840	1	0,000	0,043
	v6	-1,939	0,692	7,853	1	0,005	0,144
	v17	-3,659	1,552	5,560	1	0,018	0,026
	const	4,274	0,997	18,399	1	0,000	71,842
Крок 5(e)	v1	-1,581	0,687	5,299	1	0,021	0,206
	v5	-3,432	0,899	14,592	1	0,000	0,032
	v6	-1,744	0,754	5,349	1	0,021	0,175
	v8	-1,515	,658	5,306	1	0,021	0,220
	v17	-3,677	1,473	6,233	1	0,013	0,025
	const	5,006	1,125	19,792	1	0,000	149,267
Крок 6(f)	v1	-1,982	0,795	6,219	1	0,013	0,138
	v5	-3,922	1,009	15,116	1	0,000	0,020
	v6	-2,331	0,884	6,957	1	0,008	0,097
	v8	-2,338	0,855	7,478	1	0,006	0,096
	v12	2,171	1,102	3,879	1	0,049	8,765
	v17	-3,993	1,455	7,532	1	0,006	0,018
	const	5,782	1,343	18,526	1	0,000	324,400
Крок 7(g)	v1	-2,045	0,829	6,080	1	0,014	0,129
	v5	-3,543	0,993	12,731	1	0,000	0,029
	v6	-2,467	0,969	6,485	1	0,011	0,085
	v8	-2,215	0,857	6,674	1	0,010	0,109
	v11	-1,613	0,836	3,720	1	0,054	0,199
	v12	2,489	1,183	4,425	1	0,035	12,049
	v17	-4,232	1,456	8,445	1	0,004	0,015
	const	5,875	1,347	19,037	1	0,000	356,124

На наступному етапі роботи при проведенні проспективного дослідження обстежено 116 дітей з повторними, рецидивними захворюваннями респіраторної системи. Проаналізовані показники частоти ГРЗ протягом року. Важливо зазначити, що максимум частоти захворюваності припадав на вікові групи дітей від 3 до 4 та від 6 до 7 років, що значною мірою пов'язане з початком відвідування дитиною дитячих освітніх установ через навантаження інфекційними антигенами та стресогенними чинниками. Отримані дані збігаються з результатами робіт багатьох педіатрів - дослідників (О.В. Єршова, 2008; С.Л. Няньковський, 2008; Г.А. Самсигина, 2008; Н.А. Коровина, 2007, 2009).

За структурою нозоформ у групі дітей з РРЗ встановлено у 72 (62,07%) повторні захворювання верхніх дихальних шляхів (95 %ДІ 48,65 - 73,51), у 44 (37,93) % - рецидивний бронхіт (95 %ДІ 28,93 - 46,93). Бактеріальні ускладнення: пневмонії встановлено у 46,55 % дітей молодшого віку, 38,46 % - старшого віку, отити - відповідно у 55,84 % та 12, 80 %, синусити - у 24,68% та 53,85 % обстежених.

Для оцінки стану здоров'я дітей, які перебували під спостереженням, проаналізовано фізичний розвиток і наявність супутньої патології. Встановлено, що дисгармонійний розвиток був притаманний 37 (31,89 %) пацієнтам з повторними респіраторними рецидивними захворюваннями.

Супутня патологія представлена переважно захворюваннями ЛОР- органів. З нереспіраторних найчастіше констатовані хронічні захворювання ШКТ 86 (74,13%), патологія сечовидільної системи 25 (21,55%), вторинна кардіоміопатія 12 (10,34%). Слід зазначити, що в групі дітей з РРЗ спостерігалась присутність недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини майже у кожної 4-5ої дитини, що, за результатами досліджень Ю.Г. Антипкіна, може обумовлювати дискінезію трахеї, бронхів. Синдром гіперактивності та дефіциту уваги встановлено у 10 (8,62 %) хворих. Варто зазначити на той факт, що 4 (3,44 %) дітей народились після екстракорпорального запліднення.

Необхідно підкреслити, що у 38 (32,76 %) обстежених дітей (з них 25 - з рецидивуючим бронхітом) виявлено персистенцію вірусів Епштейн-Барра й ЦМВ за даними імуноферментного аналізу. Хламідійна та мікоплазмова інфекція встановлена у 23 (19,82 %). Важливо підкреслити, що у 12 (10,34 %) хворих виділена грибкова флора при повторних дослідженнях, що, можливо, пов'язано з повторними курсами антибіотикотерапії через нашарування бактеріальних ускладнень. За зростання вкладу атипових збудників при РРЗ (що відображує сучасну закономірність стосовно змін етіологічного пейзажу в дітей з РРЗ), повідомляють Е.І. Юліш (2008), М.М. Каладзе та співавт. (2007) та багато інших.

За результатами ІФА визначається паразитарна інвазія (аскаридоз, токсоплазмоз, лямбліоз) у 24,14 % дітей.

У групі обстежених проведено аналіз характеру адаптаційних реакцій, враховуючи їх роль у формуванні перебігу захворювання. Встановлено, що отримані дані співпали з результатами ретроспективних досліджень. У більшості пацієнтів (71,55 %) визначалися адаптаційні реакції типів підвищеної активації й напруги, що свідчить про ризик несприятливих виходів. Наші дані корелюють з результатами роботи Н.М. Усейнової та співав, 2009.

Відповідно до поставлених завдань у ході роботи при вивченні місцевих реакцій за показниками КВП, досліджували функціональний стан місцевої системи ПОЛ-АОЗ у динаміці, враховуючи її патогенетичне значення у запальних процесах дихальної системи.

Встановлено активацію перекисного окислення ліпідів на підставі підвищення концентрації ДК і МДА у гострому періоді та періоді репарації, що свідчить про недостатню активність однієї з ланок стрес-лімітуючих систем. Активність антиоксидантної системи у більшості хворих була підвищена, у групі несприятливого прогнозу - у третини знижена (табл.4).

Таблиця 4. Порівняльна характеристика показників системи ПОЛ-АОЗ конденсату повітря, що видихується, дітей двох груп прогнозу

Показники	Здорові діти n=30	Діти групи сприятливого прогнозу, n=24	Діти групи несприятливого прогнозу, n=52	Р 1-2
		1	2
Дієнові кон'югати (мкмоль/мл)	0,41 ±0,05	0,45 ± 0,03	0,53 ± 0,02	<0,05
Малоновий діальдегід (мкмоль/л)	1,47 ±0,16	1,52 ±0,09	2,48 ±0,17	< 0,01
Активність каталази (%)	29,35 ±1,02	32,86 ±1,82	31,43 ±0,92	>0,05
ЗАА (ммоль/л)	39,20 ± 1,02	43,52 ±1,75	40,87 ± 1,56	>0,05

У КВП також визначали в динаміці рівень кальцію, калію, хлору та білку, які визнані маркерами активності місцевого запального процесу при захворюваннях органів дихання. Рівні калію та хлору не мали діагностичної інформативності (р>0,05). Втім виявлено в динаміці достеменне підвищення рівня кальцію та загального білку, що свідчило за збереження виразності запалення. Аналіз показників КВП з урахуванням нозоформи (рецидивуючий бронхіт, захворювання верхніх дихальних шляхів) достеменних змін не визначив.

Водночас при цитологічному дослідженні назального секрету нами встановлено, що найбільш показовими для гострого періоду та періоду репарації є зниження вмісту клітин циліндричного епітелію з одночасним збільшенням деструктивних форм. Аналіз факторів місцевого захисту респіраторного тракту за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів, фагоцитарного індексу демонстрував достеменне пригнічення фагоцитарних реакцій з одночасним оксидантним респіраторним вибухом за рівнем тесту з нітросинім тетразолієм.

Результати динамічного спостереження за показниками активності місцевих реакцій демонструє рис. 1.

Рис.1. Аналіз динаміки показників активності місцевого захисту у обстежених дітей

Використовуючи попередньо отриманий у роботі прогностичний алгоритм проаналізовано клініко-лабораторні показники дітей з РРЗ, які перебували під спостереженням, на підставі чого виділено дві групи: сприятливого й несприятливого прогнозу.

До групи несприятливого прогнозу віднесені діти з наявністю вищезазначених прогностичних факторів ризику.

На підставі порівняльного аналізу показано, що у групі дітей з ризиком несприятливого перебігу в періоді репарації спостерігаються більш виразні системні порушення (з боку НАРО) і топічні зміни (збереження активності запалення за підвищеним вмістом у КВП продуктів ПОЛ, концентрації кальцію, загального білка, з паралельними морфо-функціональними змінами епітелію верхніх дихальних шляхів, пригніченням фагоцитарної активності) ніж за сприятливого прогнозу.

Характерно, що сполучення змінених показників КВП у дітей групи несприятливого прогнозу складало 55,8 % проти 20,8 % по групі сприятливого прогнозу. Відношення вірогідності визначилось як 1 : 2,7, тобто підвищений рівень активності за компонентами КВП майже в 3 рази підвищує ризик несприятливих виходів при РРЗ і визначає доцільність їх використання у якості маркерів запалення та прогностичних факторів (ДЧ 84 %; ДС 46 %).

Базуючись на отриманих даних, обґрунтовано диференційовані профілактичні програми з урахуванням характеру прогнозу та топічних змін при рецидивуючих респіраторних захворюваннях (рис.2).

Зважаючи на високий рівень у дітей з несприятливим прогнозом адаптаційних реакцій типу понадактивації та напруги, пропонували батькам екстенсивні заходи корекції НАРО: максимально обмежити стресогенні впливи на дитину, по можливості не відвідувати дитячі дошкільні заклади, дітям шкільного віку - позашкільні навчальні секції, підвищити рухову активність.

Виходячи з виявлених топічних патофізіологічних особливостей при РРЗ, було вирішено використати озонотерапію з метою антиоксидантного та мембраностабілізуючого впливу.



Рис.2. Схема диференційованого профілактичного лікування дітей з РРЗ.

Враховуючи виявлені системні порушення, передбачувано низький противірусний захист через зниження функціональної активності фагоцитарної системи до комплексу терапії включено вітчизняний препарат імунофлазид, що володіє противірусною та адаптогенною дією.

У групі хворих з несприятливим прогнозом додатково у комплексі профілактики застосовували поліфункціональний препарат циклоферон.

Для оцінки ефективності диференційованих схем, які враховували характер прогнозу та особливості змін КВП, хворих було розподілено на основну та контрольну групи з додержанням репрезентативності за статтю, віком. Групи відрізнялись за складом профілактичних комплексів, діти контрольної групи не одержували циклоферону.

Динамічний аналіз клініко-лабораторних показників дітей групи сприятливого прогнозу статистично достеменних відмінностей не виявив. По групі дітей з несприятливим прогнозом після проведеного профілактичного курсу показана позитивна динаміка за сумарною оцінкою, більш виражена в основній групі (рис. 3). Так, за безпосередніми результатами дослідження встановлено суттєвий регрес клінічних симптомів, покращання показників конденсату експірату і факторів місцевого захисту (простежена корекція дисоціації епітеліальних клітин, зменшення кількості клітин з елементами деструкції, концентрації кальцію та загального білка, що демонструє активацію функції респіраторної епітеліальної системи).

Рис. 3. Безпосередні результати дослідження

Оцінка ефективності профілактичної програми проводилася за віддаленими результатами через 3 та 12 місяців. Встановлено, що в основній групі кількість повторних ГРЗ була достеменно нижче, ніж в контрольній групі (ВШ 7,36; 95 %ДІ 1,68-32,31).

При визначенні вагомості впливу застосованих факторів з урахуванням додержання екстенсивних заходів за допомогою точного критерію Фішера, встановлена достеменність відмінностей на рівні 0,03 (табл.5), що свідчить за ефективність запропонованої профілактичної схеми при несприятливому прогнозі у дітей з РРЗ.

Таблиця 5. Статистичні відмінності між групами порівняння

Статистичний критерій	Значення	Ступінь довільності	Асимптотична значущість (2-сторон.)	Точна значущість (2-сторон.)	Точна значущість (1-сторон.)	Вірогід-ність
ч2 критерій Пірсона	8,59	3	0,04	0,03
Відношення правдоподіб-ності	8,83	3	0,02	0,04
Точний критерій Фішера	7,79			0,03
Критерій лінійно-лінійної залежності	4,49	1	0,03	0,04	0,03	0,02

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове наукове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії з оптимізації профілактики повторних рецидивних респіраторних захворювань у дітей на підставі урахування характеру прогнозу та топічних змін.

1. На підставі ретроспективного аналізу перебігу повторних рецидивуючих респіраторних захворювань встановлено у 65 % дітей (95 % ДІ 60,2-71,0) респіраторні алергози, в тому числі бронхіальна астма, у 19 % (95 % ДІ 14,4-23,6) - хронічна неалергічна патологія, у 2,0 % - вродженого характеру, а 14% припинили хворіти на часті респіраторні захворювання.

2. Встановлено фактори прогнозу несприятливих наслідків рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей, що включають чинники медико-біологічного, соціального та екологічного характеру. Найбільш інформативними чинниками стали: поява рецидивів захворювання після вступу до дитячої освітньої установи (КВ 21,19), бактеріальні ускладнення (КВ 20,9), несприятливі адаптаційні реакції (КВ 18,40), персистуюча вірусна інфекція (КВ 15,11).

3. Відмічено, що пік частоти рецидивуючих респіраторних захворювань припадає на вікові групи від 3 до 4 і від 6 до 7 років. За нозоформами встановлено у 37,93% рецидивуючі бронхіти, у 62,07% - повторні захворювання верхніх дихальних шляхів, з високим рівнем персистенції вірусів Епштейн-Барр, ЦМВ і бактерійних ускладнень, порівняно з епізодично хворіючими дітьми р < 0,01.

4. При аналізі КВП у дітей з повторними рецидивними респіраторними захворюваннями виявлено достеменно підвищений рівень кальцію і білка (p < 0,05), а також активацію процесів пероксидації ліпідів, котрі зберігаються у періоді репарації в 2/3 хворих за несприятливим прогнозом. Встановлено високу діагностичну чутливість методу аналізу КВП у діагностиці рецидивуючих респіраторних захворювань (ДЧ 84 %; ДС 46 %).

5. Встановлено, що при рецидивних респіраторних захворюваннях має місце зниження активності факторів місцевої фагоцитарної системи, які не досягали референтних величин у періоді репарації (ФА - 42 %, НСТ спонтан. - 15,3 %, р < 0,05), водночас показано дисоціацію складу та деструктивні зміни клітин респіраторного епітелію, що можна розцінити як наявність епітеліальної дисфункції.

6. На підставі врахування прогностичних чинників та параметрів КВП обґрунтовані диференційовані схеми профілактики рецидивуючих респіраторних захворювань з включенням курсів циклоферону, імунофлазиду, озонотерапії. За безпосередніми та віддаленими результатами показана ефективність розроблених схем внаслідок гармонізації адаптаційних реакцій і покращання функції епітеліальної системи, що сприяло зменшенню частоти і тривалості ГРЗ (ВШ 7,36; 95 % ДІ 1,68-32,31).

Перелік робіт, опубліковіаних за темою дисертації

1. Застосування сучасного макролідного антибіотика азимед в лікуванні бронхолегеневих захворювань у дітей / О.В. Зубаренко, Т.В. Стоєва, О.О. Портнова, Р.М. Папінко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006.- №2(414).- С. 80-82. (Дисертантом проведено літературний пошук, набор клінічного матеріалу, статистичну обробку даних).

2. Кравченко Л.Г. Аналіз ефективності комплексних профілактичних заходів у групі дітей, які часто хворіють / Л.Г. Кравченко, Р.М. Папінко, Л.П. Бас // Медицина транспорту Україні. - 2007 - №4 (24). - С. 51-53. (Дисертантом проведено літературний пошук, статистичний аналіз клінічних та лабораторних даних).

3. Кравченко Л.Г. Застосування озонотерапії в комплексі профілактики рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей / Л.Г. Кравченко, Е.І. Назаров, Р.М. Папінко // Вісник фізіотерапії та курортології. - 2008. - № 5. - С. 59 - 60. (Дисертантом проведено літературний пошук, клінічні спостереження).

4. Папинко Р.М. Эффективность аэрозольтерапии в восстановительном лечении часто болеющих детей / Р.М. Папинко // Современная педиатрия. - 2009. - № 1 (23). - С. 55 - 58.

5. Папінко Р.М. Стан адаптації дітей з рецидивуючими респіраторними захворюваннями / Р.М. Папінко // Український медичний альманах. - 2009. - №2 (12).- С. 191 - 193.

6. Пат. №13369 UA МПК' А 61 В 10/00, 13369 Пристрій для збирання конденсату з повітря, що видихують / Стоєва Т.В., Соболєва К.Б., Комльовий О.М. Чернявський В.Г., Папінко Р.М.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - № 11340; заявл. 30.11.05; опубл. 15.03.06, Бюл. № 3. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

7. Аерозольтерапія у комплексі профілактики рецидивних та хронічних респіраторних захворювань у дітей: методичні рекомендації МОЗ України / [Зубаренко, Кравченко Л.Г., Назаров Є.І., Папінко Р.М., Соболєва К.Б.]. - К : Укр. Центр наукової мед. інф. та пат.-ліценз. роботи 2008. - 20 с. (Дисертантом проведено літературний пошук, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз).

8. Зубаренко О.В. Ефективність аерозольтерапії в комплексі відновлювального лікування дітей, хворих на бронхіальну астму / О.В. Зубаренко, Т.В. Стоєва, О.О. Портнова, Р.М. Папінко // Сучасні аспекти курортології та відновлювального лікування: наук. - практ. конф. медпрацівників Укрзалізниці та санаторно-курортних закладів Україні, 6-7 трав. 2003р., Хмільник: тези. доп. - Хмільник, 2003. - С. 56 - 57. (Дисертантом проведено літературний пошук та статистичний аналіз матеріалу).

9. Кравченко Л.Г. Вирішені та невирішені питання грибкової сенсибілізації у дітей /Л.Г. Кравченко, Т.В. Стоєва, О.О. Портнова, Р.М. Папінко, К.Б. Соболєва // Динаміка наукових досліджень: ІІІ міжнар. наук.-практ. конф., 21-30 черв. 2004р., Дніпропетровськ: тези. доп. - Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004. - С. 52 - 53. (Дисертантом проведено літературний пошук, клінічні спостереження).

10. Соболєва К.Б. Вивчення електролітного складу конденсату видихуваного повітря при бронхолегеневих захворюваннях у дітей / К.Б Соболєва, Р.М. Папінко, Г.С. Черняк // Биофизические стандарты и информационные технологии в медицине: наук. конф. 11 лист. 2006., Одеса: тези. доп. - Одеса: ОДМУ, 2006. - С. 73 - 74. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, статистичний аналіз та узагальнення результатів).

11. Папінко Р.М. Диференційовані профілактичні заходи при частих респіраторних захворюваннях у дітей / Папінко Р.М., Іляшенко А.А. // Здобутки діагностики і лікування дитячих захворювань: Всеукраїнська наук.-практ. конф., 17 трав. 2007р., Івано-Франківськ: тези. доп. - Івано-Франківськ, 2007. - С. 34 - 35. (Дисертантом проведено літературний пошук, клінічні спостереження, статистичний аналіз).

12. Соболєва К.Б. Вивчення складу повітря, що видихується, при бронхолегеневих захворюваннях у дітей / К.Б. Соболєва, Р.М. Папінко // Научный прогресс на рубеже тысячелетий - 2007: ІІ междунар. науч.- практ. конф., 1 - 15 червня 2007 р.: тези доп. - Д., 2007. - С.15-16. (Дисертантом проведено набір матеріалу, статистичну обробку даних, їх аналіз та узагальнення).

13. Соболєва К.Б. Електролітній склад конденсату повітря, що видихується, при респіраторних захворюваннях у дітей / К.Б. Соболєва, Р.М. Папінко // Сучасні проблеми клінічної педіатрії: педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007 р., № 4. - С. 57. (Дисертантом проведено набір біоматеріалу, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

14. Папінко Р.М. Ефективність екстенсивної та інтенсивної профілактики частих, рецидивуючих респіраторних захворювань у дітей / Р.М. Папінко // Лікування та реабілітація у загальній практиці - сімейній медицині : II Українська наук.-практ. конф., 15-16 травн. 2008р., Одеса: тези. доп. - Одеса: ОДМУ, 2008. - С. 59.

15. Прохорова С.В. Нарушения ритма сердца и проводимости при вторичных кардиомиопатиях у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями / С.В. Прохорова, Л.Н. Кивенко, Р.М. Папинко // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: Укр. наук.-практ. конф., 26 - 27 бер. 2009р., Харків: тези. доп. - Х : ХНМУ, 2009.- С. 116 - 117. (Дисертантом проведено клінічні спостереження, статистичну обробку даних).

Перелік умовних скорочень

АОЗ - антиоксидантний захист

ВШ - відношення шансів

ДІ - діагностичний інтервал

ДК - дієнові кон'югати

ДС - діагностична специфічність

ДЧ - діагностична чутливість

ІФА - імуноферментний аналіз

КВ - коефіцієнт Вальда

КВП - конденсат видихуваного повітря

МДА - малоновий діальдегід

НАРО - неспецифічні адаптаційні реакції організму

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

РР - відносний ризик

РРЗ - рецидивні респіраторні захворювання

ФА - фагоцитарний активність

ФІ - фагоцитарна індекс

Размещено на Allbest.ru

...