Наукове обґрунтування оптимізованої системи профілактики цереброваскулярних захворювань у населення агропромислового регіону

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК 614:616.831-084 (477.53)

14.02.03 - соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗОВАНОЇ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У НАСЕЛЕННЯ АГРОПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ

ПЛУЖНІКОВА ТЕТЯНА ВЛАДИСЛАВІВНА

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія".

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гапон Василь Олександрович, Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія", завідувач кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я з біостатистикою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович, завідувач наукового відділу медико-соціальних проблем кардіології, головний лікар-заступник директора по клінічній роботі Національного наукового центру "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска"

доктор медичних наук, професор Грузєва Тетяна Степанівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я

Захист відбудеться "27" листопада 2009 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров'я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "15" жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради В.І. Бугро

Анотації

Плужнікова Т.В. Наукове обґрунтування оптимізованої системи профілактики цереброваскулярних захворювань у населення агропромислового регіону. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2009.

Дисертація присвячена науковому обґрунтуванню сучасної системи профілактики судинно-мозкових захворювань серед населення агропромислового регіону. Здійснено на підставі проведених досліджень комплексне вивчення рівня та динаміки захворювань населення Полтавської області цереброваскулярними захворюваннями за період 1998-2007 р.р., виявлені регіональні особливості.

Встановлені тенденції до підвищення протягом останнього десятиріччя рівня поширеності судинно-мозкових хвороб серед населення. Виявлені основні фактори ризику виникнення та розвитку цереброваскулярних захворювань. Складена прогностична шкала оцінки ризику виникнення цереброваскулярних захворювань у залежності від індивідуального способу життя та соціально-гігієнічних факторів, сформовані групи ризику у залежності від порогового значення сумарної дії факторів ризику.

Отримані результати стали підґрунтям для розробки якісно нової трьохетапної системи профілактики цереброваскулярних захворювань серед населення агропромислового регіону, яка передбачає: визначення ступеня ризику, пропаганду антиризикових заходів, здійснення медикаментозної профілактики. судинний мозковий цереброваскулярний

Ключові слова: судинно-мозкові захворювання, поширеність, ризик виникнення, профілактика, система.

Плужникова Т.В. Научное обоснование оптимизированной системы профилактики цереброваскулярных заболеваний среди населения агропромышленного региона. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2009.

Диссертация посвящена научному обоснованию современной системы профилактики сосудисто-мозговых заболеваний среди населения агропромышленного региона. Осуществлено комплексное изучение на основании проведенных исследований уровня и динамики заболеваний населения Полтавской области цереброваскулярными болезнями за период 1998-2007 г.г., выявлены региональные особенности.

Установлено, что в течении десятилетия распространенность цереброваскулярными заболеваниями возросла в 2,5 раза (с 5244,6 до 13152,6 на 100 тыс. населения). За этот же период часть лиц с цереброваскулярными заболеваниями, которая имела гипертоническую болезнь, увеличилась в 3,1 раза. Наибольший удельный вес среди цереброваскулярных заболеваний имели инсульты, а среди больных инсультами гипертоническую болезнь имели от 27% до 45,6%.

Выявлено, что основными факторами риска возникновения цереброваскулярных заболеваний кроме гипертензии являлись также стрессовые ситуации, малоподвижность, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, табакокурение. Среди лиц с цереброваскулярными заболеваниями 2 и больше факторов риска имели 84,1%, а 4-5 факторов риска - 18,1%. Обнаружено, также, что в возникновении цереброваскулярных заболеваний существенную роль имеет генетическая предрасположенность: на наличие подобных заболевания у своих старших родственников указывали 41-44% лиц с сосудисто-мозговыми заболеваниями, в то время, как среди лиц контрольной группы таких заболеваний было всего в 15,2% раза меньше.

Создана прогностическая шкала оценки риска возникновения цереброваскулярных заболеваний в зависимости от индивидуального способа жизни и социально-гигиенических факторов. Главенствующую роль в возникновении цереброваскулярных заболеваний имеет наличие стрессовых ситуаций (весовой коэффициент 9,07). Индивидуальный анализ показал, что к группе средней степени риска возникновения цереброваскулярных заболеваний относится 59,0% населения, к группе высокого риска - 13,3%.

Разработана оптимизированная система профилактики цереброваскулярных заболеваний, реализация которой происходит в три этапа. Первым этапом является определение степени риска, вторым - пропаганда необходимости осуществления антирисковых мероприятий, на третьем этапе кроме мероприятий первых двух этапов необходимо осуществлять медикаментозную профилактику. Последний этап показан для группы лиц с высокой степенью риска и с наличием артериальной гипертензии или вегетативной дисфункции по гипертоническому типу.

Об эффективности разработанной системы свидетельствуют увеличение удельного веса охвата населения факторов риска с 67,5±3,82% до 86,7±2,77%, лиц с выявленными факторами риска целевыми медицинскими осмотрами - с 56,7±4,04% до 67,1±3,83%. Доля лиц, проинформированных относительно факторов риска увеличилась с 48,7±4,08% до 74,7±3,54%, а соблюдающих здоровый образ жизни - с 35,7±3,91% до 47,3±4,07%. Индивидуальная оценка степени риска свидетельствует об уменьшении удельного веса лиц, отнесенных к высокой степени риска с 13,3±2,77% до 5,3±1,82%.

Ключевые слова: сосудисто-мозговые заболевания, распространенность, риск возникновения, профилактика, система.

Pluzhnikova T. V. Scientific grounds of optimization of system of preventive maintenance cerebrovascular diseases among inhabitants of agroindustrial region.- Manuscript.

A dissertation submitted for the degree of the Candidate of Medical sciences in speciality 14.02.03 - Social Medicine. - National Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. Shupyka, Kiev, 2009.

The dissertation is devoted a scientific substantiation of modern system of vascular-brain diseases among the population of agroindustrial region. Complex studying of level and dynamics of diseases of the population of the Poltava area cerebrovascular by illnesses for the period 1999-2007 years is carried out on the basis of carrying out of researches, regional features are revealed. Tendencies to increase throughout last decade prevalence of vascular-brain diseases among the population are established. Major factors of risk of occurrence and development of these diseases are revealed. The scale of an estimation of risk of occurrence cerebrovascular diseases depending on an individual way of a life and socially-hygienic factors is made prognostic, groups of risk depending on threshold value of total action of risk factors the Received results are generated became the basis for working out qualitatively new preventive maintenance system cerebrovascular diseases among the population, providing: definition of degree of risk, propagation of antibrave actions, realization of medicamentous preventive maintenance.

Key words: vascular-brain diseases, prevalence, risk of occurrence, preventive maintenance, and system.

Умовні скорочення

ЦВЗ - цереброваскулярні захворювання

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ГХ - гіпертонічна хвороба

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЕКГ - електрокардіографія

АПФ - ангіотензінперетворюючий фермент

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останнє двадцятиріччя ситуація з цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ) досягла катастрофічного піку. Впродовж кожних 10 років їх частота зростає у 2 рази, а загальна кількість осіб, що перенесли гостре порушення мозкового кровообігу, у світі перевищує 50 млн. чоловік. У розвинутих країнах світу вони виступають провідною причиною інвалідності та займають третє місце серед причин смертності населення (Марунич В.В., 1999). За офіційними даними ВООЗ в Україні у 2008 році було зафіксовано більше 3 млн. чоловік з різними формами ЦВЗ, що складає 8% населення країни.

Для українського суспільства медико-соціальна значущість ЦВЗ є надзвичайно великою, оскільки їх поширеність серед населення України неухильно зростає. Якщо у 2004 році вона становила 7873,8 випадків на 100 тис. населення, то у 2008 році вона зросла і досягла 8369,4 випадків на 100 тис. населення (Міщенко Т.С., 2006; Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2005, 2009).

За останнє десятиріччя (з 1998 по 2007 рр.) у Полтавській області зростала поширеність ЦВЗ у 2,5 рази, а первинна захворюваність - у 2,3 рази; показники захворюваності судинними ураженнями головного мозку в 2,5 рази перевищували середньо республіканські (1145, 4 на 100 тис. населення), а поширеність захворювань - в 5,6 разів (12074,0 на 100 тис. населення).

За даними Державної офіційної статистики України, питома вага ЦВЗ у структурі загальної захворюваності складає 18,1% і ЦВЗ займають третє рангове місце після злоякісних новоутворень та ішемічної хвороби серця (Кульчицька Т.К., Грузєва Т.С., Слабкий Г.О. та інш., 2001), а в структурі поширеності хвороб системи кровообігу - 13,3% після гіпертонічної хвороби (ГБ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) (Корнацький В.М., 2006).

Серцево-судинні та судинно-мозкові захворювання зумовлюють майже дві третини випадків смерті та третину причин інвалідності, істотно обумовлюючи тривалість життя населення. Високий рівень смертності від них є наслідком недостатнього їх виявлення на ранніх стадіях, відсутності системи активного запобігання виникненню інсультів на основі стандартизованої системи диспансеризації, невизначеності єдиного організаційного підходу до надання медичної допомоги хворим, недостатньої інформованості населення про чинники ризику та можливості запобігання судинно-мозковим захворюванням.

Проблемі поширеності ЦВЗ серед населення України приділяється належна увага у наукових публікаціях авторитетних вітчизняних вчених (Гойда Н.Г., Галаган В.О., 2002; Кваша Е.А., Смирнова Є.П., Горбась Н.М., 2002; Коваленко В.М., 2003; Нагорна А.М., 2003). Але вони спрямовані переважно на удосконалення лікувально-діагностичних технологій надання медичної допомоги пацієнтам з ЦВЗ, отримання доказів ефективності сучасних лікарських засобів та методів лікування судинних уражень головного мозку. В той же час найменш вивченими є медико-соціальні чинники, що обумовлюють виникнення ЦВЗ, особливо у жителів сільської місцевості. На думку багатьох дослідників (Чепелевська Л.А., 1999; Пономаренко В.М., 2001; Москаленко В.Ф., 2002; Парій В.Д., 2005; Процек О.Г., 2007), саме вони і призвели до значного зростання рівня ЦВЗ. Відсутність глибоких досліджень щодо виявлення ризиків та використання запобіжних заходів виникнення судинних захворювань головного мозку обмежує можливість повною мірою та ефективно використати потужний арсенал соціально-гігієнічних, організаційних і управлінських заходів.

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання розпорядження Кабміну України "Про схвалення концепції державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки" (2006), яке передбачає проведення наукових досліджень з існуючої проблеми

Необхідність вивчення факторів ризику виникнення ЦВЗ, визначення груп ризику серед населення агропромислового регіону, удосконалення організаційних засад профілактики ЦВЗ і обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконувалось відповідно до головних завдань Міжгалузевої комплексної програми "Здоров`я нації" на 2002-2011 рр. та "Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр.".

Дослідження є фрагментом виконаної у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" комплексної науково-дослідної роботи "Вивчити запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів" (№ держреєстрації 0198V000134).

Мета дослідження: науково обґрунтувати оптимізовану систему профілактики цереброваскулярних захворювань у населення агропромислового регіону.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- проведення оцінки медико-соціальної ситуації у Полтавській області та основних показників природного руху населення;

- встановлення поширеності ЦВЗ і первинної захворюваності серед населення агропромислового регіону та проведення аналізу існуючої системи медичної допомоги хворим з патологією ЦВЗ;

- виявлення основних факторів ризику виникнення цереброваскулярних захворювань та особливостей їх прояву у населення агропромислового регіону;

- визначення показників імовірності виникнення ЦВЗ у жителів агропромислового комплексу та обґрунтування способів формування груп ризику згідно основних наявних ризик-факторів;

- наукове обґрунтування оптимізованої системи профілактики цереброваскулярних захворювань у населення агропромислового регіону та визначення її медичної, соціальної та економічної ефективності.

Базою наукового дослідження стали: Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.Ф. Скліфасовського, Центральна клінічна лікарня м. Полтави, 1 міська лікарня, поліклініка №2 міської лікарні №4 м. Полтави, Полтавська облсанепідемстанція та Інформаційно-аналітичний центр Полтавського обласного управління охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження: - здоров'я населення Полтавської області, умови його життя, організація медичної допомоги.

Предмет дослідження - поширеність та первинна захворюваність ЦВЗ серед населення агропромислового регіону, їх профілактика, організація надання медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією.

Дослідження охоплювало період 1998-2007 рр.

У дослідженні безпосередньо та в різних комбінаціях використані наступні методи наукового дослідження: бібліосемантичний - для вивчення світового досвіду стосовно досліджуваної проблеми; системного підходу та медико-статистичного аналізу на всіх його етапах; медико-соціологічний - для анкетування неврологічних хворих; моделювання - для розробки оптимізованої системи профілактики ЦВЗ; економічний - для розрахунку економічної ефективності запропонованої системи; експертних оцінок - для визначення дієвості запропонованої системи профілактики ЦВЗ та якості її медичної допомоги.

Наукова новизна отриманих результатів полягає у тому, що вперше в Україні:

- встановлені показники імовірнності виникнення цереброваскулярних хвороб у жителів агропромислового регіону;

- науково обґрунтовано спосіб індивідуального прогнозування вірогідності виникнення ЦВЗ, що дозволяє виявляти і формувати групи ризику розвитку цієї патології серед населення агропромислового регіону;

- обґрунтована і розроблена трьохетапна система профілактики ЦВЗ у залежності від групи ризику;

- науково обґрунтовані схеми первинної медикаментозної профілактики для групи високого ризику виникнення ЦВЗ.

Теоретичне значення дослідження полягає у доповненні теорії соціальної медицини в частині профілактики цереброваскулярних захворювань.

Практичне значення дослідження полягає у тому, що його результати стали підставою для:

- впровадження у поліклініці №2 міської лікарні №4 м. Полтави запропонованого способу індивідуального прогнозування ризику виникнення цереброваскулярних захворювань;

- створення при Полтавському обласному кардіологічному диспансері лекторію "Школи для хворих з гіпертонічною хворобою";

- розробки патенту корисної моделі № 36252 від 27.10.2008р. "Спосіб прогнозування ступеня ризику виникнення цереброваскулярних захворювань".

Результати дослідження використані

на регіональному рівні при підготовці:

- рішення Колегії головного управління охорони здоров'я Полтавської облдержадміністрації від 16. 04. 2008 р. №7 від 16.03.06 р. "Про схвалення концепції державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 роки";

- рішення Колегії головного управління охорони здоров'я Полтавської облдержадміністрації від 04.11.2008 р. №10 "Про стан надання медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією та додаткові заходи щодо її покращання".

Результати дослідження використовуються:

- у навчальному процесі (курсі лекцій та практичних занять), на кафедрах соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров'я Буковинського державного медичного університету (акт впровадження від 11.11.08), Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (акт впровадження від 30.05.08), Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (акт впровадження від 01.12.08), Запорізького державного медичного університету (акт впровадження від 21.10.08), Івано-Франківського державного медичного університету (акт впровадження від 07.10.08), Львівського національного медичного університету (акт впровадження від 24.11.08), Сумського державного університету (акт впровадження від 01.12.08), Тернопільського державного медичного університету (акт впровадження від 22.11.08), Харківського національного медичного університету (акт впровадження від 09.10.08).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначила напрямок, методологію і програму проведення дослідження, особисто здійснила пошук, збір та аналіз джерел наукової літератури вітчизняних і зарубіжних авторів стосовно досліджуваної проблеми, проаналізувала існуючі сучасні методи дослідження та відібрала найбільш адекватні для реалізації поставлених завдань, провела збір та викопіювання первинної документації, групування, шифрування статистичного матеріалу, створила комп'ютерну базу даних, провела аналіз та обробку отриманих результатів, здійснила інтерпретацію одержаної інформації, написала та оформила розділи роботи, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на: VIII підсумковій науково-практичній конференції медичного факультету Сумського університету (Суми, 2000); ІV Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні проблеми профілактичної медицини" (Київ, 2000); ІХ науково-практичній конференції медичного факультету Сумського університету (Суми, 2001); Підсумковій науковій конференції молодих вчених "Медична наука-2005" (Полтава, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 60-ти річчю Всесвітньої організації охорони здоров`я (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації публіковано 16 наукових робіт, із них 6 статей у фахових виданнях, регламентованих ВАК України, дві - в інших виданнях, 6 - у тезах конференцій, видано інформаційний лист, отримано патент на корисну модель № 36252 від 27.10.2008р. "Спосіб прогнозування ступеня ризику виникнення цереброваскулярних захворювань".

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 120 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Бібліографія включає 225 джерел, в тому числі 58 - зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 33 таблицями, 17 рисунками, містить додатки.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали, обсяги, методи дослідження. Досягнення поставленої мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми (рис.1) з використанням системного підходу, яка передбачала його виконання в чотири етапи, три з яких включали конкретні завдання другого порядку. Така дворівнева структуризація забезпечила системність, оскільки результати попередніх етапів ставали логічною основою не тільки для проведення наступних, а й для узагальнення отриманих результатів та наукового обґрунтування висновків.

Перший етап присвячувався вибору напрямку дослідження, формування його мети та завдань, обґрунтування методів і обсягу.

Другий етап передбачав оцінку медико-соціальної ситуації та поширеності ЦВЗ серед населення Полтавської області, задля чого аналізувались офіційні документи статистичної звітності районних, міських та обласної санепідстанцій Полтавської області "Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції" (ф. 40) за період з 2000 по 2007 роки, а також аналітичні огляди Полтавської облсанепідстанції за цей період.

Мета дослідження - науково обґрунтувати оптимізовану систему профілактики цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) у населення агропромислового регіону.

Аналіз джерел наукової літератури, нормативно-правових документів, статистично-довідникових матеріалів щодо досліджуваної проблеми: усього 225 джерел, з них - 58 іноземних.

Дані статистичних звітів Полтавської облсанепідемстанції (ф. 18, 40) та аналітичних оглядів за 2000-2007 рр. - 203 звіти, 4 огляди; статистичні звіти інформаційно-аналітичного центру обласного управління охорони здоров'я за 1998-2007 рр. - 10 од., статистичні звіти лікувально-профілактичних закладів за 1998-2007 рр. - 196 од.

Анкети опитування - 875 анкет, картки амбулаторного хворого (ф. 025/о) - 235 од., картки стаціонарного хворого (ф. 003/о) - 420 хворих на ЦВЗ, 220 неврологічних хворих без ЦВЗ.



При цьому аналізувалися рівні забруднення атмосферного повітря та води хімічними речовинами, оцінювалися показники природного руху населення (народжуваність, смертність, природній приріст), що є важливим, з точки зору соціально-гігієнічного благополуччя, фоновим показником здоров'я населення агропромислового регіону.

Метою третього етапу стало визначення впливу соціально-гігієнічних факторів на виникнення ЦВЗ та виявлення основних ознак їх прояву. Вивчалися фактори навколишнього середовища та трудового процесу, а також фактори поведінки людини, що можуть обумовлювати виникнення ЦВЗ та суб'єктивні прояви цих захворювань.

Отримані результати дозволили на завершальному четвертому етапі науково обґрунтувати, розробити та апробувати оптимізовану систему профілактики ЦВЗ, визначити її медичну, соціальну та економічну ефективність.

Інформаційною базою на першому етапі дослідження стали джерела наукової літератури, нормативно-правових документів та статистично-довідникових матеріалів (усього 225 джерел, з них - 58 зарубіжних авторів).

Визначення медико-соціальної ситуації досліджуваної території проводилось на підставі звітів Полтавської облсанепідстанції за 2000-2007 рр. (203 звіти) та аналітичних оглядів за ці роки (4 огляди). Вивчення рівня та структури поширеності і первинної захворюваності ЦВЗ здійснювалося на основі статистичних звітів лікувально-профілактичних закладів за 1998-2007 рр. (196 одиниць) та статистичних звітів інформаційно-аналітичного центру управління охорони здоров'я за цей період (10 одиниць).

Фактори ризику, що могли обумовити, або сприяти розвитку ЦВЗ, визначалися серед населення м. Полтави та Полтавської області за допомогою спеціально розроблених анкет експедиційного опитування. За період спостереження (з 2001 по 2007 рік) опитано 875 осіб. Особливості прояву цереброваскулярних захворювань визначалися шляхом викопіювання змісту записів із "Медичних карток" амбулаторного (ф. № 025/о) та стаціонарного (ф. № 003/о) хворого і заносились до розробленої картки

Обстежено 420 хворих з різними проявами ЦВЗ. З метою порівняння основних ознак ЦВЗ отримана інформація із "Медичної картки амбулаторного хворого" (ф. № 025/0) та "Медичної картки стаціонарного хворого" (ф. № 003/0) 220 неврологічних хворих, що не мали ЦВЗ та 235 осіб контрольної групи.

На третьому етапі дослідження обраний спосіб безповторної вибірки, який найчастіше зустрічається у медико-соціальних дослідженнях.

Отримані результати дозволили розробити прогностичну таблицю імовірності виникнення цереброваскулярних захворювань серед населення агропромислового регіону. Вона базується на методі розрахунку показників співвідношення питомої ваги наявності та відсутності основних факторів ризику в межах одного із факторів, визначенні вагового коефіцієнту кожного із них, а також мінімальної і максимальної імовірностей виникнення цереброваскулярного захворювання (Є.М. Шиган, 1986).

Для оцінки медичної та соціальної ефективності запропонованої системи профілактики застосовувався метод експертних оцінок на основі заочного анкетного опитування експертів. Експертний висновок містив дані щодо їх віку, посади, загального стажу роботи в медицині та стажу роботи зі спеціальності, кваліфікаційної категорії, наукового ступеня, вченого звання. Опитування проводилось у два етапи: на першому з них експерти визначали рівень досягнення поставлених завдань (у балах від 1 до 10), на другому - висловлювали свою точку зору щодо впливу впровадження запропонованої системи на покращення показників, які характеризують діяльність лікувально-профілактичних закладів та здоров'я населення. Експертна оцінка оптимізованої системи профілактикти ЦВЗ здійснювалася зовнішніми експертами, до складу яких входили 9 професорів, 11 доцентів, 15 мали кваліфіційні категорії.

Для експертної оцінки було розіслано 25 експертних висновків, з яких 20 повернулося. Відповіді експертів на запитання анкети оброблялися шляхом обчислення відносних показників.

Усі результати дослідження у цифровій формі вносилися до спеціально створеної бази даних, формування зведених таблиць проводилось за допомогою програми MS Excel, статистична обробка - з використанням програми Statistica 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що несприятливі фактори виробничого середовища та трудового процесу мали 42,6±3,70% хворих на ЦВЗ, 59,1±3,31% інших неврологічних хворих та 96,1±1,26% групи контролю. 51,8% хворих на ЦВЗ, 36,3% хворих із неврологічною патологією без ЦВЗ та 61,7% осіб групи контролю у процесі трудової діяльності контактували із несприятливими хімічними факторами (отрутохімікатами та запиленням хімічними речовинами повітря робочої зони); 32,8% хворих на ЦВЗ, 23,1% хворих із неврологічною патологією без ЦВЗ і 34,0% осіб групи контролю підпадали під дію фізичних факторів (шуму та вібрації, іонізуючого випромінювання).

В умовах переохолодження організму працювали 10,0% хворих на ЦВЗ, 17,7% неврологічних хворих, що не мали ЦВЗ, та 5,1% контрольної групи, а перегрівання організму - відповідно 6,2%, 2,3% та 5,1%. Важку фізичну працю виконували 12,1% хворих на ЦВЗ, 9,1% неврологічних хворих без ЦВЗ та 4,7% осіб контрольної групи.

При цьому показники перегрівання організму, праця на висоті та у нічний час серед хворих на ЦВЗ та інші неврологічні захворювання не мали вірогідних відмінностей. Частіше контактували із несприятливими факторами виробничого середовища та трудового процесу особи контрольної групи і найменше - хворі із цереброваскулярною патологією.

Встановлено, що смертність серед населення Полтавської області більш ніж удвічі перевищує рівень народжуваності і є вищою, ніж у середньому по Україні (рис. 2).



Рис. 2. Динаміка показників смертності у Полтавській області за період з 2000 по 2007 рр. (на 1000 населення)

Як наслідок високої загальної смертності населення при низькій народжуваності природний приріст протягом 2000-2007 років коливався у межах від -10,9 0/00 до -9,3 0/00 і був у 1,2 - 1,5 разів меншим, ніж у цілому по Україні (рис.3).

Доведено, що протягом десятиріччя (1998-2007 рр.) поширеність ЦВЗ в Полтавській області зросла з 5244,6 до 13152,6 на 100 тис. населення, тобто у 2,5 рази, а питома вага осіб із цереброваскулярними захворюваннями, що мають гіпертонічну хворобу, - у 3,1 разів (рис. 4).

Найбільшу питому вагу серед ЦВЗ становили інсульти, а серед хворих ними гіпертонічна хвороба реєструвалась від 27,0% до 45,6% осіб.

Виявлення наявності факторів ризику виникнення цереброваскулярних захворювань, пов'язаних із поведінкою людини, дозволили встановити про більш достовірне поширення тютюнопаління у групі контролю (р<0,001), більше третини осіб якої щоденно палили понад 10 цигарок, а в цілому питома вага курців тютюну серед осіб групи контролю становила 77,8%. Досить значною вона була і серед хворих із ЦВЗ та іншою неврологічною патологією (відповідно 44,5% та 44,1%).



Рис. 3. Динаміка показників природного приросту населення у Полтавській області з 2000 по 2007 рр. (на 1000 населення)

Рис. 4. Динаміка поширеності цереброваскулярних захворювань із наявністю гіпертонічної хвороби серед населення Полтавської області у 1998-2007 рр. (на 100000 населення)

Встановлено, що серед хворих на ЦВЗ та інші неврологічні захворювання частка тих, хто вживав алкоголь, була приблизно однаковою (р>0,05), у той час, як у контрольній групі у 3,1 рази вищою (р<0,001).

На наявність малорухливого способу життя вказувала третина неврологічних хворих без ЦВЗ, у той час, як серед хворих з ЦВЗ і осіб контрольної групи вона виявилась достовірно меншою (р>0,05).

Серед хворих на ЦВЗ найбільш численною виявилась питома вага осіб, постійно зазнаючих стресових ситуацій, друге місце посідали неврологічні хворі без ЦВЗ, третє - контингент контрольної групи (р<0,001).

Узагальнені дані відносно наявності факторів ризику у кожного індивідуума досліджуваної та контрольної груп наведені у таблиці 1, які свідчать, що 66,7% осіб контрольної групи мали по два і більше факторів ризику, у той час, як серед хворих із ЦВЗ - 84,1%. Саме наявність у індивідуума двох і більше факторів ризику, за даними деяких авторів, обумовлює необхідність проведення спеціальних досліджень з метою виявлення гіпертензії, яка є найімовірнішим чинником виникнення ЦВЗ. Закономірним слід вважати встановлення того, що серед хворих із ЦВЗ у 6,5 разів реєструвалось більше осіб з п'ятьма факторами ризику та у 15,2 рази - з чотирма у порівнянні із контрольною групою.

Таблиця 1 Розподіл наявності факторів ризику в залежності від їх кількості у кожного із індивідуумів серед контингенту хворих з ЦВЗ та контрольної групи (P±m%)

Кількість факторів ризику	Хворі з ЦВЗ	Контрольна група	p
	абс. число	P±m%	абс. число	P±m%
1 фактор 2 фактори 3 фактори 4 фактори 5 факторів	67 109 155 76 13	15,9±1,78 26,0±2,14 36,9±2,35 18,1±1,87 3,1±0,84	78 94 56 5 2	33,2±3,07 40,0±3,20 23,8±2,77 2,1±0,93 0,8±0,58	р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05

Виявлена відсутність достовірної різниці між долею осіб, які мали та не мали гіпертензію усіх ступенів при наявності достовірно більшої частки індивідуумів серед групи хворих ЦВЗ з помірною гіпертензію. Отримані дані щодо питомої ваги осіб з гіпертензією серед контрольної групи (38,3±3,17%) фактично відповідали показнику її поширеності серед населення Полтавської області - 35,1%.

Відомо, що характерними патогномонічними проявами ЦВЗ є наявність головних болів та запаморочення. За результатами досліджень головний біль відмічали понад 90% хворих на ЦВЗ та з іншими неврологічними хворобами, у той час, як серед контингенту контрольної групи він зустрічався достовірно рідше (p<0,001). Як і характерно для ЦВЗ, головні болі у досліджуваній групі частіше виникали вранці і пов'язувались із метеоумовами та супроводжувалися нудотою (p<0,001). Що ж стосується запаморочень, то їх частка серед хворих з ЦВЗ і контингенту контрольної групи не мала суттєвих відмінностей, у той час, як серед хворих з іншою неврологічною патологією вона була достовірно меншою (p<0,001).

Щодо генетичної спадковості, то результати анкетування засвідчили, що хворі з ЦВЗ та іншими неврологічними захворюваннями наявність подібних захворювань у своїх старших родичів зазначали у 41-44% випадків, у той час, як серед осіб контрольної групи - у 15,2 разів менше.

Отримані результати щодо основних факторів ризику, пов'язаних із поведінкою людини, та найхарактерніших симптомів, які можуть свідчити про наявність ЦВЗ, покладені в основу розробки прогностичної таблиці вірогідності виникнення цих захворювань у жителів агропромислового регіону (табл. 2), використання якої передбачало певну послідовність:

- визначення артеріального тиску, індексу маси тіла по відношенню до зросту (не більше 29);

- встановлення шляхом опитування наявності контакту з іонізуючим випромінюванням, тютюнопаління, зловживання алкоголем, малорухливості, стресових ситуацій, головного болю, запаморочень з підрахуванням кількості балів при відсутності кожної із ознак (у нашому випадку - 22,09);

- визначення нижньої межі вірогідності віднесення до групи ризику (до мінімальної кількості балів - 22,09 - додається значення 0,84 = 22,93);

- розрахування кількості балів при наявності всіх факторів ризику та найхарактерніших проявів ЦВЗ (42,72 бали).

Отже, вірогідність виникнення цереброваскулярної патології (низький ступень ризику) знаходиться у межах від 22,93 до 29,53 балів, середній ступінь ризику - від 29,54 до 36,14 балів, високий ступінь ризику - від 36,15 до 42,72 балів.

Індивідуальний аналіз засвідчив, що до групи низького ступеня ризику відноситься 27,7% жителів, до середнього - 59,0%, високого - 13,3% осіб.

Результати, отримані на попередніх трьох етапах дослідження, дозволили науково обґрунтувати і розробити оптимізовану систему профілактики ЦВЗ (рис.5), виконання якої передбачає наявність трьох власних етапів. Першим з них є виявлення факторів ризику та визначання ступеня ризику виникнення ЦВЗ в залежності від встановлення критеріїв. Другий етап присвячується здійсненню антиризикових заходів і стає завершальним для груп осіб із низьким (22,93-29,53 бали) та середнім (29,54-36,14 бали) ступенями ризику, а третій - проведенню безпосередньо медикаментозної профілактики згідно протоколів лікування, що є показаним для групи із високим ступенем ризику (36,15-42,72 бали) з наявністю артеріальної гіпертензії або вегетативної дисфункції за гіпертонічним типом.

Таблиця 2 Прогностична таблиця вірогідності виникнення цереброваскулярних захворювань у жителя агропромислового регіону

Фактори ризику та патогномонічні прояви ознаки	Нормований показник співвідношення (НПС)	Ваговий коефіцієнт (ВК)	Кількість балів
1. Гіпертензія - немає - є	0,86 0,68	1,23	1,06 0,84
2. Надмірна маса тіла - немає - є	0,56 1,00	1,79	1,00 1,79
3. Контакт із іонізуючим випромінюванням - немає - є	0,88 0,69	1,29	1,14 0,88
4. Тютюнопаління - немає - є	0,87 0,69	1,26	1,10 0,87
5. Зловживання алкоголем - немає - є	1,24 0,32	3,88	4,81 1,24
6. Малорухливість - немає - є	1,34 0,22	6,09	8,16 1,34
7. Стресові ситуації - немає - є	0,14 1,27	9,07	1,27 11,52
8. Головний біль - немає - є	0,11 1,45	13,18	1,45 19,14
9. Запаморочення - немає - є	0,37 1,19	3,22	1,19 3,83
10. Цереброваскулярні захворювання у батьків - немає - є	0,65 0,91	1,40	0,91 1,27

Наведене стало підставою для визначення мінімального обсягу і орієнтовної вартості медикаментозної профілактики та лабораторно-інструментальних досліджень пацієнтів з ризиком виникнення цереброваскулярних захворювань на рівні первинної медико-санітарної допомоги.

При цьому встановлено, що основними клінічними обстеженнями повинні стати збір скарг та анамнезу, клінічний огляд лікарями (загальної практики, неврологом, ендокринологом), вимірювання артеріального тиску на обох руках, вимірювання маси тіла та зросту, лабораторно-інструментальні дослідження (загальний аналіз крові і сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, біохімічний аналіз крові, запис ЕКГ, огляд очного дна, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, реоенцефалограму, рентгенограму органів грудної клітини). Вартість обстеження та мінімальної кількості обов'язкових лабораторно-інструментальних досліджень становить біля 24,65 доларів США.

При виборі медикаментозних препаратів перевага надавалась медикаментам вітчизняного виробництва, а також найбільш ефективним та низької вартості іноземним препаратам. У випадках наявності вегетативної дисфункції за гіпертонічним типом рекомендувалося застосовувати ноотропні препарати.

Орієнтовна вартість медикаментозної профілактики при застосуванні на один курс препарату пірацетаму становила 15,75 грн., ноотропілу - 210,0 грн. Для профілактики цереброваскулярних захворювань у осіб із артеріальною гіпертензією використовувались препарати першого ряду: в-блокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, діуретики. Можливе використання також в комбінації двох або трьох антигіпертензивних препаратів з приєднанням ноотропів, ліпідознижуючих та антитромбоцитарних препаратів.

Модель інформування населення та медичних працівників щодо оптимізованої профілактики цереброваскулярних захворювань представлена на рис. 6. Вона передбачає: 1) інформування населення щодо виявлення шкідливих звичок, визначення ступеня ризику, дотримання здорового способу життя, необхідність медикаментозної профілактики; 2) інформування медичних працівників - обсяги та зміст профілактичної роботи, перевага здорового способу життя, ефективність оптимізованої системи профілактики.

Апробація в 2008 році запропонованої системи профілактики цереброваскулярних захворювань у поліклініці №2 4-ї міської лікарні м. Полтави засвідчила її медичну, соціальну та економічну ефективність. Встановлено, що протягом року питома вага охоплення населення цільовими оглядами з метою виявлення факторів ризику зросла з 67,5 ± 3,82% до 86,7 ± 2,77%, а питома вага охоплення осіб з виявленими факторами ризику додатковими спеціальними обстеженнями - з 56,7 ± 4,04% до 67,1 ± 3,83%.

Анкетне опитування 150 осіб, що зверталися з метою профілактичного огляду до лікаря-невролога поліклініки, виявило, що частка поінформованих відносно факторів ризику зросла з 48,7 ± 4,08% до 74,7 ± 3,54%, а частка осіб, які дотримуються здорового способу життя - з 35,7 ± 3,91% до 47,3 ± 4,07%.

Індивідуальна оцінка ступеня ризику, здійснена за допомогою розробленої нами прогностичної таблиці, свідчить, що реалізація системи може забезпечити зниження питомої ваги осіб, віднесеної до високого ступеня ризику з 13,3 ± 2,77% до 5,3 ± 1,82%. При оцінюванні оптимізованої системи зовнішніми експертами на очікування покращення етапності надання лікувально-профілактичної допомоги вказували 85±7,98% з них (високі бали - 8-10); наступності надання лікувально-профілактичної допомоги - 65±10,66% (високі бали - 7-10); профілактичну спрямованість - 90±6,71% (високі бали - 8-10); системність - 95±4,87% (високі бали - 7-10). На думку експертів впровадження оптимізованої системи в практику сприятиме зростанню повноти охоплення цільовими оглядами та додатковими обстеженнями в 95±4,87% випадків (19 експертів); дозволить зменшити індивідуальний ризик виникнення захворюваності - 90±6,71% випадків (19 експертів); зменшити популяційний ризик - 95±4,87% випадків (20 експертів); зменшити первинну захворюваність - 90±6,71% випадків (12 експертів); збільшити звертання за медичною допомогою - 85±7,98% випадків (14 експертів).



Висновки

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлено зростання показників поширеності та первинної захворюваності цереброваскулярними захворюваннями у населення України та неадекватність існуючої системи надання медичної допомоги, зокрема жителям агропромислових регіонів з судинними ураженнями мозку на первинному рівні, що потребувало поглибленого вивчення медико-соціальних чинників їх виникнення і наукового обґрунтування оптимізованої системи їх профілактики з розробкою прогностичних способів їх виявлення у жителів агропромислового регіону, впровадження якої довело її медичну, соціальну та економічну ефективність.

1. Аналіз медико-соціальної ситуації у Полтавській області і основних показників природного руху населення протягом останнього десятиріччя свідчить про від'ємний природний приріст населення. Показник народжуваності менший, ніж по всій Україні, а показник смертності майже в 2 рази перевищує показник народжуваності. Найбільш поширеними чинниками забруднення середовища є: у сільській місцевості - пестициди та агрохімікати, а у містах - викиди у атмосферу промисловими підприємствами.

2. За останнє десятиріччя (з 1998 по 2007 рр.) у Полтавській області зростала поширеність ЦВЗ у 2,5 рази, а первинна захворюваність - у 2,3 рази; показники захворюваності судинними ураженнями головного мозку в 2,5 рази перевищували середньо республіканські (1145, 4 на 100 тис. населення), а поширеність захворювань - у 5,6 разів (12074,0 на 100 тис. населення)

3. Про недосконалість існуючої системи профілактики цереброваскулярних захворювань серед населення агропромислового регіону та її неадекватність потребам сьогодення свідчить відсутність її цілісності, раннього виявлення ЦВЗ, сучасних діагностичних та профілактичних медичних технологій, недостатність забезпечення медичних закладів лікарями-неврологами та фахівцями із загальної практики - сімейної медицини, при якій у найбільш віддалених від обласного центру сільських районах вона становить 1,4 - 1,7 на 10 тис. населення, тобто на одного лікаря загальної практики - сімейної медицини припадає 5883 - 7143 осіб (замість 1100 - 1200 за нормативами).

4. Основними факторами ризику виникнення цереброваскулярних захворювань серед населення агропромислового регіону є артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, контакт з іонізуючим випромінюванням, тютюнопаління, зловживання алкоголем, малорухливість, стрес. Серед хворих із судинними ураженнями головного мозку у 6,5 разів реєструвалося більше осіб з п'ятьма факторами ризику та у 15,2 рази - з чотирма у порівнянні із контрольною групою.

5. Виявлення факторів ризику та характерних патогномонічних проявів ЦВЗ дозволило вперше розробити прогностичну таблицю імовірності ЦВЗ у жителів агропромислового регіону з розрахунком нормативного показника співвідношення та вагового коефіцієнту кожної із ознак, встановити, що найбільш високий ризик виникнення цереброваскулярних захворювань обумовлюють стресові ситуації (9,07), гіподинамія (6,09) та зловживання алкоголем (3,88).

6. Проведення градації ступеня ризику виникнення цереброваскулярних захворювань засвідчило, що низький ступінь ризику знаходиться у межах 22,93-29,53 балів, середній - 29,54 - 36,14 балів, високий ступінь - 36,15 - 42,72 балів, а серед досліджуваного населення агропромислового регіону до низького ступеня ризику відноситься 27,7% жителів, до середнього - 59,0%, до високого - 13,3% осіб.

7. Запропонована трьохетапна система профілактики цереброваскулярних захворювань передбачає послідовну поетапну її реалізацію: 1) виявлення ступеня ризику; 2) пропаганду необхідності проведення антиризикових заходів; 3)медикаментозну профілактику. При цьому доведено, що немедикаментозними видами первинної профілактики доцільно охоплювати групи низького та середнього ступеня ризику, тобто 86,7% жителів агропромислового регіону.

8. Наслідком впровадження запропонованої системи профілактики ЦВЗ за 2008 рік стало зростання питомої ваги охоплення населення цільовими медичними оглядами з метою виявлення факторів ризику з 67,5 ± 3,82% до 86,7 ± 2,77% (майже у 1,3 рази), осіб з виявленими факторами ризику додатковими спеціальними обстеженнями - з 56,7 ± 4,04% до 67,1 ± 3,83% (майже у 1,2 рази), зростання частки осіб, поінформованих відносно факторів ризику - з 48,7 ± 4,08% до 74,7 ± 3,54% (у 1,5 разів), а осіб, що дотримуються здорового способу життя - з 35,7 ± 3,91% до 47,3 ± 4,07% (у 1,3 рази). Індивідуальна оцінка ступеня ризику, здійснена за допомогою розробленої нами прогностичної таблиці, дозволяє зменшити питому вагу осіб, віднесених до високого ступеня ризику з 13,3 ± 2,77% до 5,3 ± 1,82% (у 2,5 рази).

9. Згідно висновку експертів, які оцінювали запропоновану оптимізовану систему профілактики цереброваскулярних захворювань, її впровадження в практику сприятиме зростанню повноти охоплення населення цільовими оглядами та додатковими обстеженнями (95±4,87%), зменшенню індивідуального ризику виникнення захворювання (90±6,71%), популяційного ризику (95±4,87%), зниженню первинної захворюваності (90±6,71%), зростанню звертань за медичною допомогою (85±7,98%).

10. Отримані результати свідчать, що реалізація принципових положень запропонованої системи профілактики ЦВЗ дозволить послідовно удосконалювати організаційні засади їх профілактики серед населення будь-якого іншого агропромислового регіону України.

Практичні рекомендації

Отримані результати дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

- при розробці державної цільової програми удосконалення медичної допомоги сільському населенню використати науково обґрунтовану нами модель системи первинної профілактики цереброваскулярних захворювань на засадах загальної практики-сімейної медицини.

- впровадити запропоновану методику виявлення ризику виникнення цереброваскулярних захворювань серед населення агропромислових регіонів з метою здійснення динамічного спостереження за станом здоров'я сільських жителів.

2. Органам управління охороною здоров'я на місцях:

- при розробці регіональних комплексних цільових програм удосконалення медичної допомоги жителям агропромислових регіонів ураховувати медико-соціальні фактори виникнення цереброваскулярних хвороб і впроваджувати заходи щодо зменшення їх впливу та виявлення ризику виникнення у населення.

Список основних наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Литвиненко Н.В. Влияние гомеопатического препарата Арника горная на клиническое течение дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидатлоров аварии на ЧАЭС / Н.В. Литвиненко, Л.И. Котовая, Т.В. Плужникова // Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні. Матеріали доповідей наукової конф., 20 травня 1996 р. - Полтава, 1996. - С. 236 - 237. (Автором вивчався вплив препарату на клінічний перебіг дисциркуляторної енцефалопатії).

2. Плужнікова Т.В. Вплив судинних препаратів нового походження Танакана (Рокана) на клінічний перебіг дисциркуляторної енцефалопатії у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС / Т.В. Плужнікова // Сучасні пробл. клінічної та експеримент. медицини. VІІІ підсумкова наук.-практ. конф. мед. факультету. - Суми, 2000. - С. 84 - 85.

3. Плужнікова Т.В. Результати застосування препаратів нового походження Танакана (Рокана) у комплексному лікуванні дисциркуляторної енцефалопатії у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС / Т.В. Плужнікова // ІV Міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених (матеріали конгресу), 11 - 13 травня 2000 р. - Тернопіль, 2000. - С. 157.

4. Плужникова Т.В. Заболеваемость цереброваскулярной патологии населения агропромышленной области и ее медико-социальна профилактика / Т.В. Плужникова // Актуальні пробл. профілактичної медицини. Тези доповідей. Всеукраїнська наук.-практ. конф., молодих вчених, 16-17 травня 2000 р. - К., 2000. - С. 95 - 96.

5. Плужникова Т.В. Результаты применения сосудистого препарата Танакана и его аналога Рокана в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии у ликвидаторов последствия аварии на ЧАЭС / Т.В. Плужникова // Укр. мед. альманах. - 2000. - № 2. - С. 134 - 135.

6. Плужникова Т.В. Особенности формирования цереброваскулярной патологии у населения Полтавской области в современных условиях / Т.В. Плужникова // Сучасні пробл. клінічної та експеримент. медицини. ІX підсумкова наук.-практ. конф. медичного факультету, 23-25 квітня 2001 р. - Суми, 2001. - С. 80 - 81.

7. Плужникова Т.В. Роль социально-медицинских факторов, влияющих на возникновение цереброваскулярной патологии / Т.В. Плужникова // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2001. - том 1, випуск 1 - 2. - С. 64 - 66.

8. Санитарно-экологическая характеристика Полтавской области и показатели здоровья населения / В.А. Зюзин, Г.Е. Загоруйко, В.Ф. Шаповал, И.В. Павлиш, Т.В. Плужникова // Науч.-техн. конф "Экология и здоровье человека. Охрана водного и воздушного бассейнов. Утилизация отходов". Труды конференции. Том 1 - Харьков, 2001. - С. 12 - 14. (Автор вивчав показники здоров'я населення).

9. Плужникова Т.В. Характеристика цереброваскулярной патологии у населения Полтавской области в современных условиях / Т.В. Плужникова // Укр. мед. альманах. - 2001. - № 2. - С. 172 - 174.

10. Плужникова Т.В Особенности цереброваскулярной патологии у сельского населения по данным социологического опроса / Т.В. Плужникова // Укр. мед. альманах. - 2001. - № 3. - С. 139 - 141.

11. Плужнікова Т.В. Аналіз проведеної лікувальної та профілактичної роботи із хворими на цереброваскулярну патологію (огляд літератури) / Т.В. Плужнікова // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2003. - том 3, випуск 1 (5). - С. 86-88.

...