Медична реабілітація та протезно-ортопедичне забезпечення дітей з куксами нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА

ТА СУГЛОБІВ ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І.СИТЕНКА

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Медична реабілітація та протезно-ортопедичне забезпечення дітей з куксами нижніх кінцівок

Петров Володимир Геннадійович

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті протезування, протезобудування та відновлення працездатності Міністерства праці та соціальної політики України.

Науковий керівник

доктор медичних наук професор

ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович,

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий співробітник відділу патології хребта та суглобів дитячого віку

Офіційні опоненти доктор медичних наук професор

ЯРЕМЕНКО Дмитро Олександрович,

Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий співробітник науково-організаційного відділу

доктор медичних наук професор

ШЕВЧУК Віктор Іванович,

Науково-дослідний інститут реабілітації інвалідів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України, директор

Захист відбудеться „ 1 ” липня 2009 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий „21” травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, заслужений діяч науки

і техніки України, доктор медичних наук професор В.О.Радченко

Размещено на http://www.allbest.ru//

Актуальність теми. Інвалідність дітей є дуже важливою і складною державною медико-соціальною проблемою і є одним з показників стану здоров'я населення країни. Згідно даним Міністерства охорони здоров'я, в Україні налічується близько 2,5 мільйонів інвалідів, серед яких 5,7 % складають діти.

За останні роки загальна кількість дітей-інвалідів збільшилась, що призвело до необхідності законодавчо окреслити шляхи вирішення цієї проблеми. В зв'язку з цим була прийнята ціла низка державних законодавчих актів щодо реабілітації інвалідів в Україні.

При тенденції до зростання та поважчання дитячого травматизму (за останні роки дитячий травматизм зріс на 3,7 %), відмічається зростання кількості дітей з уродженою патологією опорно-рухової системи, онкологічною патологією. Збільшується також і кількість дітей, які мають куксу нижньої кінцівки внаслідок післятравматичних ампутацій та уроджених вад. Ці діти, що знаходяться на обліку в місцевих управліннях праці і соціального захисту населення та медичних відділах протезно-ортопедичних підприємств, складають хоча і невелику групу інвалідів, однак вони потребують постійного диспансерного нагляду для своєчасного протезування і лікування. Їх протезування має свої особливості, які пов'язані з незавершеністю формування опорно-рухової системи, високою пластичністю кістково-м'язової системи, недорозвиненням психомоторних функцій. Зміни в куксі дитини в значній мірі залежать не тільки від росту дитини та особливостей дитячого організму, але і від впливу протеза на куксу і нижню кінцівку в цілому.

Проблема лікування патологічних змін в куксах нижніх кінцівок у дітей, підготовка до протезування і власне протезування більш детально вивчались в 70-90-х роках двадцятого сторіччя. За останні 15-20 років увага до цієї проблеми дещо зменшилась. Але контингент таких пацієнтів не зменшується, а зростає, тому потребує певної уваги до вирішення цієї проблеми.

Зниження показників тяжкості інвалідності у дітей з куксами нижніх кінцівок можливе як за рахунок запобігання їй, так і завдяки ефективному проведенню реабілітації. В сучасних умовах реабілітація розглядається як комплекс медичних, професійних, педагогічних, юридичних, соціальних заходів. У дітей реабілітація повинна не тільки відновити функції відсутньої кінцівки, але й забезпечити подальший розвиток всіх органів і систем, запобігаючи, істотно згладжуючи дисгармонічність росту і дозрівання організму. Тому реабілітаційні заходи для дітей з куксами нижніх кінцівок повинні складатись в єдиний комплекс у вигляді реабілітаційної програми. На сьогоднішній день в Україні такої програми для дітей з куксами нижніх кінцівок не існує. Саме тому стало за необхідність розробити послідовний комплекс заходів зі створення єдиної реабілітаційної програми для дітей з ампутаційними і уродженими куксами нижніх кінцівок, який би охоплював діагностичні дослідження, консервативне та хірургічне лікування, протезування дітей з застосуванням сучасних комплектуючих та технологій виготовлення протезів, послідовність проведення реабілітаційних дій, своєчасність заміни протезів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту протезування, протезобудування та відновлення працездатності („Розробка комплексної програми реабілітації дітей з дефектами та недорозвитком кінцівок”, шифр теми № ВН.69.75, держреєстрація № 0199U001339. У рамках цієї теми автор провів патентно-інформаційний пошук, розробляв методики діагностики, проводив клінічне та рентгенологічне обстеження хворих, виконував самостійно хірургічне лікування, брав участь в протезуванні хворих, розробляв індивідуальні програми реабілітації та оцінював їх ефективність. „Розробка та підготовка до видання учбово-методичного посібника „Фізична реабілітація дітей з вадами опорно-рухового апарату”, шифр теми ВН.69.42, держреєстрація № 0107U004679. У рамках цієї теми автор провів клінічне обстеження дітей з куксами нижніх кінцівок, в співавторстві брав участь в розробці комплексу фізичних вправ та оцінці їх впливу на клініко-фізіологічний стан кукси та дитини).

Мета роботи: покращити результати та удосконалити медичну реабілітацію та протезно-ортопедичне забезпечення дітей з куксами нижніх кінцівок шляхом розробки науково обґрунтованої типової програми реабілітації.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан проблеми медичної реабілітації та протезного забезпечення дітей з післяампутаційними та уродженими куксами нижніх кінцівок.

2. Визначити структуру хвороб та пороків післяампутаційних та уроджених кукс нижніх кінцівок у дітей.

3. Розробити сучасну концепцію реабілітації та обґрунтувати комплекс і алгоритм реабілітаційних заходів у дітей з післяампутаційними та уродженими куксами нижніх кінцівок.

4. Проаналізувати протезно-ортопедичні вироби для протезування дітей з куксами нижніх кінцівок. протезний кукса кінцівка реабілітація

5. Оцінити результати консервативного і оперативного лікування та протезування дітей з куксами нижніх кінцівок.

6. Розробити типову програму реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок та оцінити ефективність запропонованих заходів.

Об'єкт дослідження: медична реабілітація і протезно-ортопедичне забезпечення дітей з куксами нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: патології кукс нижніх кінцівок у дітей; медичні реабілітаційні заходи, особливості протезування дітей з куксами нижніх кінцівок, алгоритм реабілітаційних заходів, типова програма реабілітації.

Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, біомеханічний, статистичний.

Наукова новизна дослідження. Науково обґрунтована концепція реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок, удосконалена система надання протезно-ортопедичної допомоги і медичної реабілітації дітям-інвалідам з куксами нижніх кінцівок.

Уточнена структура хвороб і пороків кукс, удосконалена класифікація захворювань та пороків кукс нижніх кінцівок з урахуванням росту кукси, розроблена технологія лікування хворих і раціонального протезно-ортопедичного забезпечення, обґрунтована та розроблена типова програма реабілітації дітей з післяампутаційними і уродженими куксами нижніх кінцівок, алгоритм і терміни реалізації цієї програми.

Уперше в Україні науково обґрунтовані строки заміни протезів нижніх кінцівок у дітей в різних вікових групах.

Розроблено принципи навчання користуванню протезами нижніх кінцівок та уточнено критерії вибору їх конструкцій для дітей з урахуванням віку дитини, рівня відсутності нижньої кінцівки.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволяють провести комплексні реабілітаційні заходи у дітей, що мають відсутність нижньої кінцівки внаслідок ампутації або уродженого недорозвинення.

Розроблена типова програма реабілітації дає можливість застосувати індивідуальний підхід до пацієнта при визначенні лікувальних заходів та конструкції протезно-ортопедичного виробу.

Запропонований алгоритм і терміни здійснення реабілітаційної програми дітей з куксами нижніх кінцівок можуть бути використані як основа розробки протоколів медичної реабілітації та протезно-ортопедичного забезпечення і застосовані в роботі дитячих ортопедичних відділень міських, обласних лікарень, клінік науково-дослідних інститутів та медичних відділів протезно-ортопедичних підприємств.

Знання причин виникнення захворювань та пороків кукси нижньої кінцівки дають можливість запобігти їх виникненню, а при наявності провести ефективне лікування та раціональне протезування.

Визначені строки заміни протезів у дітей дають можливість знизити чисельність захворювань кукси, запропоновані хірургічні втручання при різних вадах кукси дозволяють провести раціональне протезування конструкціями протезів, що забезпечують максимальні функціональні можливості дитини.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи Українського науково-дослідного інституту протезування, протезобудування та відновлення працездатності, обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова, Харківського казенного експериментального протезно-ортопедичного підприємства.

Особистий внесок здобувача. Самостійно провів аналіз літературних джерел, сформулював концептуальну модель програми реабілітації, верифікував її на основі спостереження за 87 дітьми з куксами нижніх кінцівок, проаналізував клініко-рентгенологічні дані, самостійно та як асистент брав участь в оперативному лікуванні 42 дітей, брав участь у практичному забезпеченні протезно-ортопедичними виробами всіх дітей, вів спостереження за пацієнтами в динаміці та аналізував результати реабілітації дітей, розробив типову програму реабілітації і алгоритм її застосування. Біомеханічні дослідження виконані спільно при консультативній допомозі співробітників лабораторії біомеханічних методів досліджень в протезуванні Українського науково-дослідного інституту протезування, протезобудування та відновлення працездатності канд.техн.наук Качера В.С., канд. мед.наук Ковалько М.Т.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи представлені на: ІХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ), (Луганськ, 2002); VIII Російському національному конгресі з міжнародною участю „Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції „Політравма”, присвяченій 50-річчю Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні (Донецьк, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Нові технології у травматології та ортопедії” (Донецьк, 2006); Харківському обласному товаристві ортопедів-травматологів (753-є засідання, 1999; 793-є засідання, 2003; 806-е засідання, 2005).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 6 статей - у провідних наукових фахових виданнях, 1 патент України, 3 роботи в матеріалах конференцій, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, трьох додатків, списку літератури. Зміст роботи викладено на 211 сторінках, проілюстровано 62 рисунками і 40 таблицями. Перелік посилань містить 108 літературних джерел, з них 10 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність та наукову новизну теми дисертаційної роботи, її практичне значення, сформульовані мета і завдання досліджень.

У першому розділі розглядається інвалідність дітей як державна проблема, відмічається збільшення дітей-інвалідів з 1992 до 2004 року на 78 %, у тому числі дітей з куксами нижніх кінцівок. Аналізуються основні законодавчі акти з їх соціального захисту, медичного обслуговування, права на освіту і працю. Основні законодавчі акти України відповідають Конвенції ООН, Конституції України. В останні роки в світі Закону „Про реабілітацію інвалідів в Україні” прийнята Постанова Кабінету Міністрів „Про затвердження порядку забезпечення окремих категорій населення технічними і іншими засобами реабілітації і формування відповідного державного замовлення, переліку таких засобів”, Розпорядження „Про подальший розвиток вітчизняного виробництва технічних засобів реабілітації для осіб з вадами опорно-рухового апарату”.

Виявлено, що протягом останнього десятиліття широко розроблялись основні теоретичні та окремі прикладні аспекти реабілітації дорослих інвалідів. Деякими авторами пропонується системно-цільовий підхід оцінки ефективності медико-соціальної реабілітації, в якому виділяються три співпідпорядкованих, але самостійних рівня реабілітації: 1 - державно-регіональний рівень, на якому здійснюється взаємодія системи реабілітації з суспільством в цілому, іншими системами соціальної сфери, загальне керівництво системою медико-соціальної реабілітації, вибір стратегії розвитку реабілітації і т.д.; 2 - процесуально-технологічний рівень, на якому здійснюється реабілітація контингенту інвалідів в закладах різних упорядкувань; 3 - індивідуальний рівень, тобто комплекс реабілітаційних заходів для конкретного інваліда з урахуванням його потреб в медико-соціальній реабілітації. Згідно з „Методикою складання індивідуальної програми реабілітації інвалідів”, затвердженою МОЗ України, основними принципами реабілітації є індивідуальність, безперервність, послідовність, спадкоємність і комплексність. Саме на таких принципах була розроблена програма для інвалідів з наслідками травм кисті і типова програма реабілітації інвалідів з наслідками травм верхніх кінцівок. Але програми щодо реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок ми не зустрічали.

Медичної реабілітації потребують практично всі діти-інваліди, протезно-ортопедичної допомоги - 38 %, а протезування кінцівок потребують 2-7 % дітей-інвалідів. Протезування дітей має певні труднощі, пов'язані з недорозвиненням у них психомоторних функцій, незавершеністю формування опорно-рухової системи, високою пластичністю кістково-м'язової системи. Відсутність нижньої кінцівки у дитини призводить до значних порушень кістково-м'язової системи.

Протягом останніх десятиліть розроблена і впроваджена значна кількість методик підготовки до протезування: лікування місцевого та фантомно-больового синдромів, дитячої конусності кукси, деформацій кукси, пов'язаних з особливостями її росту, відновлення опороздатності кукси за рахунок різноманітних відновлювально-реконструктивних операцій, розроблені сучасні конструкції протезів нижніх кінцівок для дітей. Але ці методики та застосування протезно-ортопедичних виробів не поєднуються в єдиний реабілітаційний процес, який у найбільшому ступені охоплював би усі сторони цієї проблеми.

У другому розділі наведено матеріали та методи досліджень. Під нашим спостереженням знаходились 87 дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок травм, захворювань запального або неврологічного характеру, що призвели до ампутації, уродженої патології.

Всі діти були поділені на дві групи за причинами відсутності нижніх кінцівок: уроджена кукса - 29 чол., післяампутаційна кукса (травма, захворювання) - 58 чол. Переважну кількість в обох групах дітей складали хлопчики. Кожна група дітей була розподілена на підгрупи за рівнем відсутності кінцівки і комбінацією дефектів: І - однобічна кукса стегна, ІІ - однобічна кукса гомілки, ІІІ - однобічна кукса стопи, IV - відсутність обох нижніх кінцівок на різних рівнях, V - комбінації дефектів нижніх та верхніх кінцівок. Встановлено, що основною причиною травматичних ампутацій нижніх кінцівок у дітей була транспортна травма (58,6 %). Самостійно ходити без використання допоміжної опори могли 31 % дітей з уродженими куксами і 19 % - з післяампутаційними куксами. 75,9 % дітей з куксами після ампутації були забезпечені протезами у строк від 3 місяців і більше після операції. При первинному загальноклінічному огляді було виявлено велику кількість пороків та хвороб кукс у дітей обох клінічних груп.

Проведені антропометричні дослідження зміни показників атрофії кукс гомілки та стегна та їх довжини показали, що ці показники в різні вікові періоди і строки після ампутації змінюються по-різному.

У третьому розділі розглядаються методологічні підходи до розробки програми реабілітації дітей з набутими і уродженими куксами нижніх кінцівок, визначаються основні етапи формування реабілітаційної програми і формується загальна концепція організації та реалізації цієї програми у вигляді загальної концепції з різними рівнями реабілітаційних закладів та обсягом заходів, що надаються.

У четвертому розділі розглядаються результати застосування реабілітаційних заходів у дітей з куксами нижніх кінцівок після ампутації. Віковий аналіз дітей показав, що частіше за все ампутацію кінцівки проводили дітям у віці від 7 до 14 років. З 58 дітей для первинного протезування надійшли 89,7 %, а для повторного - 10,3 %. Аналіз строків початку протезування показав, що раннє забезпечення протезами протягом трьох місяців після ампутації отримали 14 (24,1 %) дітей, задовільним вважався строк первинного протезування від 3 до 6 місяців у 23 (39,7 %) дітей. 21 (36,2 %) дитина отримала первинний протез в строк більше 6 місяців після ампутації. Затримка первинного протезування обумовлювалась тяжкістю травми, станом кукси та дитини, необізнаністю медичного персоналу, батьків, необхідністю раннього відновлення функції кінцівок у дітей.

Стан кукси кінцівки цієї групи дітей характеризувався значною кількістю пороків та хвороб, обумовлених характером травми, методикою оперативного формування кукси, ростом, нераціональним протезуванням і недбалим доглядом. Середня кількість хвороб кукси на одного пацієнта склала 3,2. Найчастіше зустрічались вікова конусність, осьова деформація, атрофія м'яких тканин, скривлення хребта з перекосом таза.

Реабілітаційні заходи планували виходячи з даних загальноклінічного, рентгенологічного обстежень, біомеханічного дослідження. Відставання в рості кінцівки на стороні ампутації в різні вікові періоди були не однаковими. У дітей з куксою гомілки максимальне відставання в рості спостерігалось у віці до 3 років, у дітей з куксою стегна - від 7 років і старше. Виходячи з цього, рекомендується корекція протеза гомілки у дітей у віці до 3 років і від 10 до 14 років - один раз на 6 місяців, а корекція протеза стегна у дітей у віці від 3 до 6 років і від 10 років і більше повинна проводитись не менше одного разу на 8 місяців. Консервативні методи підготовки кукси до протезування складалися з медикаментозних, фізіотерапевтичних заходів, лікувальної фізкультури і масажу. Запропонований і використаний комплекс консервативних методів підготовки до протезування кукси дитини після ампутації базувався на етіопатогенетичних принципах, дозволив досягнути хороших результатів в 57-100 % випадків в залежності від причини патології і тяжкості її прояву. При лікуванні хвороб шкіри, контрактур суглобів ампутованої кінцівки консервативні заходи виявились максимально ефективними, вікова конусність, грубі рубці, атрофія м'яких тканин піддавались коригуванню в меншому ступені.

Оперативне лікування займало значне місце в комплексі реабілітаційних заходів як у підготовці до забезпечення протезами, так і на етапі користування ними. Всього повторне оперативне втручання було показано 45 (77,6 %) дітям, з них 33 (56,9 %) дитини були оперовані в клініці інституту. Тяжкість патології, наявність більше одного дефекту кінцівки збільшували кількість оперативних втручань на одну дитину. 28 (48,3 %) дітей оперували 2 і більше разів. Більше за все виконували реампутації на куксах, в тому числі кістково-пластичних. Для формування кукси гомілки за Біром проводили кістково-пластичну операцію з застосуванням компресійного спице-стержньового пристрою у дітей у віці старше 12 років. Для корекції варусної деформації кукси гомілки, обумовленої раннім синостозуванням великогомілкової та малогомілкової кісток, показаний епіфізеодез головки малогомілкової кістки без руйнування міжкісткового блоку. Для покращання функції коротких кукс гомілки та стегна застосовували методику подовження кукси з проведенням остеотомії або за рахунок епіфізеолізу з дистракційним остеосинтезом спицевим або спице-стержньовим апаратом.

Проведена хірургічна підготовка дітям з куксами після ампутації дозволила отримати повноцінні кукси стегна, гомілки і стопи, здатні витримувати навантаження в протезі. Ускладнення спостерігалось у 2 (5,4 %) випадках у вигляді загоєння післяопераційної рани вторинним натягом та скривлення осі кукси гомілки після її подовження.

У п'ятому розділі розглядаються результати застосування реабілітаційних заходів у дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок уродженого недорозвинення. За первинним протезуванням основна кількість дітей звертались у віці 1-3 роки, що пов'язано з початком активної ходьби і необхідністю компенсації відсутньої кінцівки протезом. 96,6 % дітей забезпечували протезом до початку занять в школі.

Кількість пороків і хвороб кукс у дітей цієї групи була меншою у порівнянні з дітьми з післяампутаційними куксами і склала 1,6 хвороби на одного хворого. Для цих дітей характерні пороки, які були пов'язані з уродженою патологією і користуванням протезами. Консервативна підготовка до протезування не відрізнялась від підготовки в групі дітей з післяампутаційними куксами. Хірургічну корекцію патології кукси починали до початку ходьби і спрямовували на формування опороздатності кукси, покращання функції суглобів, корекцію осі кукси. Всього оперативне втручання перенесли 12 (41,4 %) хворих, з них в клініці інституту - 8 (27,6 %). Більше однієї операції проведено 8 (27,6 %) дітям.

Частіше за все проводили лікування кукси з метою підготовки до протезування з приводу дитячої конусності або недорозвинених дистальних відділів сегмента кінцівки. Дисплазія колінного суглоба, яка супроводжувалась порушенням функції кукси гомілки, була показанням до проведення відновлювальної операції на м'яких тканинах або кістках.

При наявності осьової деформації кукси гомілки автором була запроваджена операція з втримання активного росту наросткової пластинки стегнової кістки металевими скобками (типу Блаунта). Така операція застосовується для корекції осі або довжини кінцівки в ортопедичній практиці, але для кукс нижніх кінцівок ця операція в літературі не описана. Такий підхід дозволив через 3-4 тижні відновити користування протезом гомілки і отримати необхідну корекцію осі через 12-18 місяців.

Для дітей цієї групи характерна значна кількість супутньої патології з боку інших сегментів опорно-рухової системи, на які необхідно звертати увагу при плануванні і реалізації реабілітаційної програми.

Шостий розділ містить аналіз існуючих конструкцій протезів нижніх кінцівок для різних рівнів дефекту кінцівки і віку дитини. В УкрНДІ протезування були розроблені комплектуючі для протезів гомілки та стегна, технологічні процеси виготовлення деяких видів протезів: полегшених та модульних протезів гомілки, стегна. Особливістю конструкції протезів стегна для дітей до 3 років є те, що вони виготовляються без колінного і гомілковостопного шарнірів. Для дітей молодшої групи застосовуються додаткові кріплення протезів у вигляді жилета, який з'єднується з протезом за допомогою текстильної стрічки-застібки. В протезах гомілки для дітей молодшої групи показано використання додаткового кріплення манжеткою на стегно. Сучасні технології виготовлення дозволяють фіксувати протези гомілки без додаткових елементів на стегні або до поясу. В протезах стегна широко використовуються вакуумне, поясне кріплення.

При протезуванні кукс стегна, гомілки, стопи для запобігання негативному впливу локальних навантажень в конструкціях протезів передбачається використання пом'якшувального проміжного шару з педиліну або силікону. Використання силіконових пом'якшувальних вкладишів (лайнерів) сприяло виключенню тертя між поверхнею кукси та внутрішньою стінкою приймальної гільзи і хорошій фіксації протеза на куксі, що дозволило відмовитись від додаткових елементів кріплення протеза.

Для запобігання розвитку статичних деформацій стопи збереженої кінцівки під неї обов'язково виготовляють устілку, а при значних деформаціях проводять ортезування шарнірними апаратами або ставлять показання до оперативного лікування.

Підходи до протезно-ортопедичного забезпечення дітей з уродженими куксами нижніх кінцівок не мали суттєвої різниці у порівнянні з дітьми, що втратили кінцівки внаслідок ампутації. Особливістю протезування дітей цієї групи була рання компенсація відсутньої кінцівки протезом в строк початку самостійної ходьби дитини. У дітей цієї групи були значно більше виражені супутні патології опорно-рухової системи.

Найважчою в плані протезування і подальшої реабілітації була група дітей з комбінацією кукс верхніх та нижніх кінцівок або з уродженими пороками сегментів. Дітям виготовляли за показанням декілька протезно-ортопедичних виробів.

Навчання ходьбі в протезах необхідно проводити під наглядом інструктора з ходьби та лікаря. Таким чином, можливо сформувати у хворого біомеханічно правильну ходьбу і закріпити початкові навички. Тому первинне протезування дітей з куксами нижніх кінцівок обов'язково повинно проводитись в спеціалізованому стаціонарі інституту протезування або протезно-ортопедичного підприємства.

Проведена біомеханічна оцінка якості ходьби дітей на протезах нижніх кінцівок показала покращання показників стояння та ходьби після проведення реабілітаційного курсу: підготовки до протезування, заміни протеза або первинне забезпечення протезом, навчання ходьбі. В групі дітей з куксами гомілки після ампутації середні дані коефіцієнта ритмічності до проведення реабілітаційних заходів складали за опорним періодом 0,88±0,06, за переносним періодом 0,73±0,05, а після лікування та заміни протеза стали 0,95±0,07 та 0,91±0,04. В групі дітей з куксами стегна після ампутації були отримані такі показники: коефіцієнт ритмічності за опорним періодом склав 0,82±0,04, за переносним - 0,56±0,06, після проведення реабілітаційних заходів з заміною протеза - 0,92±0,02 та 0,85±0,03 відповідно.

Аналогічне покращання біомеханічних показників ходьби ми отримали в групі дітей з уродженими куксами. Коефіцієнт ритмічності за опорним періодом у дітей з куксами гомілки до проведення реабілітації був 0,96±0,04, за переносним - 0,90±0,03, а після проведення реабілітаційних заходів і заміни або корекції протеза став 0,97±0,02 та 0,93±0,03 відповідно.

У сьомому розділі наводяться схеми концепції реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок після ампутації (рис. 1) та внаслідок уродженого недорозвинення (рис. 2).

Порівняння цих концепцій реабілітаційного процесу показує багато спільних моментів в їх організації, послідовності і обсягу проведених заходів. Відмінними особливостями втілення запропонованих схем є початок підготовки до протезування (у дітей з уродженими куксами протезування починається з початком стояння), обсяг обстежень та додаткові консультації генетиків для дітей з уродженими куксами.

Запропонована типова програма реабілітації дітей-інвалідів з післяампутаційними і уродженими куксами нижніх кінцівок складається з алгоритму виконання етапів реабілітації, їх наповнення, контролю за виконанням програми.

Критерієм оцінки якості проведеної реабілітаційної програми ми обрали здатність дітей до самостійної ходьби з використанням або без використання допоміжних засобів. Результатом виконання типової програми реабілітації стало підвищення кількості дітей, що не користуються будь-якою допоміжною опорою чи пристроєм в групі з післяампутаційними куксами з 29,3 до 69,0 %, а в групі з уродженими куксами - з 20,7 до 93,1 %.

Таким чином, розроблена типова програма реабілітації дітей-інвалідів з куксами нижніх кінцівок дозволяє значно підвищити рухові можливості дитини та полегшити їх соціальну адаптацію.



Рис. 1. Схема концепції реабілітації дітей з післяампутаційними куксами нижніх кінцівок (рівень галузевої і спеціалізованої допомоги).



Рис. 2. Схема концепції реабілітації дітей з уродженими куксами

нижніх кінцівок (рівень галузевої і спеціалізованої допомоги)

ВИСНОВКИ

1. Реабілітацію дітей з куксами нижніх кінцівок слід розглядати як проблему, для вирішення якої залучається значна кількість спеціалістів, беруть участь щонайменше три відомства. На державному рівні ця велика проблема регламентується і реалізується законами України, які створюють законодавчу

базу для вирішення різних аспектів з реабілітації дітей-інвалідів, що мають дефекти нижніх кінцівок у вигляді кукси.

В Україні на сьогоднішній день проблеми лікування, протезування, медичної і соціальної реабілітації дітей в більшій частині вирішуються мережею протезно-ортопедичних підприємств, в стаціонарах науково-дослідних інститутів ортопедо-травматологічного профілю, дитячих ортопедичних відділеннях міських, обласних лікарень, санаторно-курортних закладах. Але якість цієї допомоги не завжди адекватна, тому що не має стандарту, програми надання реабілітаційних заходів, яка б дозволяла дитині повноцінно, послідовно і своєчасно проходити всі рівні процесу та не знижувати можливий рівень реабілітаційного процесу.

2. Запропоновано концептуальну модель з алгоритмом загальної методології лікування патології кукси та реабілітації дітей з ампутаційними дефектами нижніх кінцівок. У відповідності з нею розроблено комплекс проведення консервативних і оперативних методів і методик підготовки кукси, протезного забезпечення дітей з післяампутаційними і уродженими дефектами нижніх кінцівок, які повинні проводитись з урахуванням віку дитини, характеру патологічного процесу та з обов'язковим усуненням причин виникнення пороків та захворювань кукси.

3. Встановлено, що у дітей з післяампутаційними куксами частіше за все зустрічаються пороки та хвороби, які пов'язані з наслідками травми і оперативним втручанням: грубі рубці, контрактури суглобів, фантомні відчуття або біль, вистояння обпилів в рубці. Патологія, що пов'язана з ростом дитини, нераціональним протезуванням та порушеннями при догляді за станом кукси, проявлялась у дітей протягом користування протезом і могла діагностуватись кілька разів. Частіше за все ми зустрічались з нахилом таза та деформацією хребта, віковою конусністю кукси, скривленням осі кукси, гіпотрофією м'яких тканин. У 58 дітей ми спостерігали 185 пороків і хвороб кукси, обумовлених різними причинами, що склало в середньому 3,2 хвороби та пороку на одну дитину. У 29 дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок уродженого недорозвинення переважали пороки та хвороби кукси, які пов'язані з уродженими особливостями м'яких тканин, віковою конусністю кукси, дефектами протезування. Виявлено 46 пороків та хвороб, або 1,6 одиниці на одну дитину. Отримані при комплексному обстеженні стану кукси дані стали основою запропонованої нами удосконаленої класифікації пороків та хвороб кукс нижніх кінцівок у дітей.

4. Протезування дітей з куксами нижніх кінцівок забезпечується конструкціями протезів стопи, гомілки, стегна з сучасних напівфабрикатів та матеріалів. При виборі конструкції протезів враховують вік та клінічний стан кукси дитини. У дітей молодшого віку (до 3 років) в протезах стегна колінний шарнір не використовують через малий розмір сегментів стегна та гомілки, в протезах гомілки необхідно передбачати додаткове кріплення манжеткою на стегно для запобігання деформації кукси та колінного суглоба.

Встановлено, що безперервний ріст дітей з дефектами нижніх кінцівок потребує корекції висоти протеза та об'ємних розмірів приймальної гільзи відповідно довжині укорочення кінцівки. В середньому цю корекцію потрібно проводити один раз на 6-8 місяців. У пацієнтів з куксами гомілки у віці до 6 років і старше 10 років корекцію проводять один раз у 4-6 місяців. Для пацієнтів з куксами стегна корекція об'ємних та лінійних розмірів протеза та приймальної гільзи повинна проводитись один раз на 8 місяців у віці до 6 років і старше 10 років.

5. Консервативне лікування (фізіотерапевтичне, лікувальна фізкультура, масаж, медикаментозне) патологічних змін кукси в групі дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок травм ефективне в середньому у 80 % випадків. Менший успіх в лікуванні спостерігався при комбінації хвороб і пороків. Кращі результати досягнуті у дітей при лікуванні наслідків дії протеза на куксу і недостатнього догляду за куксою. Усунення технічних причин, що сприяли виникненню хвороб, було обов'язковим і іноді достатнім для стабілізації клінічного та функціонального стану кукси. Методи консервативних заходів підготовки кукси в групах дітей з післяампутаційними і уродженими дефектами не мають суттєвої різниці, можуть застосовуватись як самостійний метод лікування, так і на етапі підготовки до операції.

6. Хірургічні втручання знадобились 56,9 % дітей з післяампутаційними куксами та 41,4 % - з уродженими куксами. Показаннями до оперативного лікування є: вистояння кісток під шкіру або в рубці, трофічні виразки і дефекти шкіри, болісні невроми, рубці, дуже коротка кукса, патологічна установка кукси стопи, післятравматична нестабільність наколінка.

Корекцію осьової (вальгусної або варусної) деформації кукси можливо проводити за рахунок обмеження вільного росту кінцівки впливом на наросткові пластинки головки малогомілкової кістки або створення парціального блоку на наростковій пластинці медіального виростка стегнової кістки металевими скобками. Хірургічне лікування дало хороші результати у 96,2 % випадків.

Запропоновані методики комплексної консервативної і оперативної підготовки до протезування дозволили отримати хороші функціональні результати від 57,1 до 100 % хворих в залежності від патології кукси та проведеного лікування.

7. Біомеханічні дослідження ходьби дітей на протезах довели, що застосування комплексу реабілітаційних заходів з підготовки кукси до протезування, забезпечення протезом кінцівки згідно рівню ампутації, стану кукси, росту дитини дозволили покращити показники ходьби.

8. Уперше розроблена комплексна програма реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок, яка передбачає послідовність, місце та обсяг наданої допомоги медичними закладами різного рівня підпорядкування, уточнюються строки заміни протезів нижніх кінцівок, підкреслюється взаємодія всіх складових реабілітаційного процесу. Виконання цієї програми дозволило досягнути значної самостійності дітей при ходьбі, зменшити відсоток використання засобів допоміжної опори і відмовитись від використання паличок або милиць у 69 % дітей з куксами внаслідок ампутації та у 93,1 % з куксами внаслідок уродженого недорозвинення, що значно покращує психоемоційний стан дитини, підвищує рівень соціальної адаптації.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Салєєва А.Д. Підходи до реабілітації дітей-інвалідів з дефектами нижніх кінцівок / А.Д. Салєєва, В.Г. Петров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2003. - № 1. - С. 58-63.

Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, аналіз клінічного та рентгенологічного матеріалу, складання схеми реабілітації, висновки.

2. Петров В.Г. Результаты медицинской и протезно-ортопедической реабилитации детей с культями нижних конечностей вследствие ампутации /В.Г.Петров // Травма. - 2003. - Т. 4, № 5. - С. 519-525.

3. Воронянская Л.К. Роль протезно-ортопедического обеспечения в восстановлении двигательной активности детей-инвалидов / Л.К. Воронянская, В.Г. Петров, Е.Н. Бажина // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 7 2/2. - С. 856-857.

Особистий внесок: аналітичний огляд літератури, клініко-рентгенологічні дослідження хворих, складання схеми реабілітації, висновки.

4. Петров В.Г. Результати лікування та протезування дітей з вродженою відсутністю нижньої кінцівки / В.Г.Петров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - № 3. - С. 63-67.

5. Петров В.Г. Болезни культей нижних конечностей у детей и их лечение / В.Г.Петров // Травма. - 2007. - Т. 8, № 1.- С. 71-76.

6. Салєєва А.Д. Концепція організації реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок / А.Д. Салєєва, С.Д. Шевченко, В.Г. Петров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2007. - № 3. - С. 63-71.

Особистий внесок: розробка алгоритмів та схем впровадження реабілітаційних програм дітей з куксами нижніх кінцівок.

7. Пат. 52103, Україна, МПК А61F2/76. Пристрій для установки шарнірів шин в ортопедичних апаратах / А.Д. Салєєва, В.В. Пивоваров, Х.М. Віщенко, Т.А. Мікоткіна, В.В. Бублій, О.М. Бажина, В.Г. Петров; заявник та патентовласник УкрНДІ протезування .- № 2002021394; заяв. 19.02.2002; опубл. 15.06.2005, Бюл. № 6.

Особистий внесок: удосконалення розташування шин в протезах гомілки, визначення місць розташування шарнірів згідно анатомічним орієнтирам.

8. Хирургическая тактика при пороках и заболеваниях культей нижних конечностей у детей как этап медицинской реабилитации / В.Г. Петров, О.В. Севастьянова : матеріали наук.-практ. конф. [„Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів”], (Дніпропетровськ, 20-21 вересня 2001 р.) /М-во охорони здоров'я України, УкрДНДІ мед.-соц. пробл. інвалідності. - Дніпропетровськ : Пороги, 2001. - С. 298-300.

Особистий внесок: розробка показань та протипоказань до проведення хірургічного лікування, оперативне лікування дітей.

9. Основні напрямки в проведенні комплексної медико-технічної реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок / В.Г. Петров, О.І. Пастухов, В.В. Зеленіна : матеріали ІХ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 19-22 серпня 2002 р.) /Світова федерація українських лікарських товариств. - Київ : ЗАТ „Київська книжкова фабрика”, 2002. - С. 449.

Особистий внесок: розробка концептуальних напрямків в проведенні реабілітаційних заходів.

10. Протезирование детей с врожденными недоразвитиями нижних конечностей/ Л.Е. Ватолинский, Л.Г. Щетинина, В.Г. Петров : мат. Восьмого российского национального конгресса [«Человек и его здоровье»], (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2003 г.). /Правительство Санкт-Петербурга, Правительство Ленинградской области, Ассоциация травматологов-ортопедов РФ. - Санкт-Петербург : ЗАО «Электростандарт-принт», 2003. -С. 199.

Особистий внесок: протезування дітей з куксами нижніх кінцівок, клінічне спостереження за станом кукси.

АНОТАЦІЯ

Петров В.Г. Медична реабілітація та протезно-ортопедичне забезпечення дітей з куксами нижніх кінцівок. -Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України», Харків, 2009.

Дисертацію присвячено вирішенню актуальної проблеми реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок за допомогою розробки програми реабілітації.

На основі даних анамнезу захворювань, клінічного стану кукси нижньої кінцівки у дітей, результатів проведеної підготовки до протезування, засвоєння протезів дітьми розроблено концептуальні схеми-алгоритми реабілітаційних заходів для цієї групи дітей.

Розроблено схеми проведення реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок внаслідок ампутації та уродженої патології. Визначено основні помилки у строках та обсягах реабілітаційних заходів: пізнє направлення на первинне протезування, відсутність диспансерного нагляду за станом кукси та протеза, порушення строків заміни протезів, несвоєчасне визначення та лікування пороків та хвороб кукси у дітей.

Уперше з метою оптимізації реабілітаційного процесу запропоновано та відпрацьовано програму реабілітації дітей з куксами нижніх кінцівок, яка дозволила дітям відмовитись від використання допоміжних засобів при ходьбі в протезах у 69,0 % дітей з куксами внаслідок ампутації і у 93,1 % - з куксами внаслідок уродженої патології.

Ключові слова: діти, кукса нижньої кінцівки, ампутація, уроджене недорозвинення, реабілітація, програма реабілітації.

АННОТАЦИЯ

Петров В.Г. Медицинская реабилитация и протезно-ортопедическое обеспечение детей с культями нижних конечностей. -Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Государственное учреждение «Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины», Харьков, 2009.

Диссертация посвящена решению актуальной проблемы реабилитации детей с культями нижних конечностей с помощью разработки программы реабилитации.

Анализ существующих подходов к реабилитации детей с ограниченными физическими возможностями показал достаточно большое их количество, которые регламентируются государственными законодательными документами. На фоне увеличения врожденной и приобретенной патологии костно-мышечной системы выделяется небольшая группа детей с культями нижних конечностей, для которой реабилитационные аспекты, включающие комплекс мероприятий: диагностику, обследование, лечение, протезно-ортопедическое обеспечение, диспансерное наблюдение, проработаны недостаточно.

На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику программа реабилитации инвалидов с патологией верхних конечностей, протоколы лечения большинства ортопедических заболеваний, травм, а аналогичных программ для детей с культями нижних конечностей в Украине не встречается. Именно поэтому возникла необходимость в создании научно обоснованной программы реабилитации детей с культями нижних конечностей. Данная типовая программа реабилитации включает в себя три основных уровня. В первый уровень - общегосударственный или государственного регулирования - включены законы и законодательные документы, которыми регламентируются вопросы реабилитации, протезно-ортопедической помощи, диспансерного наблюдения. Второй уровень программы реабилитации - это уровень специализированной помощи, который включает в себя практическое выполнение содержания программы: диагностические мероприятия, лечение патологических изменений культи, протезирование и сопутствующее ортопедическое обеспечение, сроки диспансерного наблюдения. Третий уровень включает индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий для конкретного больного с учетом его индивидуальных особенностей.

Все 87 обследованных детей были поделены на 2 группы: дети с культями нижних конечностей после ампутации (58 детей) и вследствие врожденного недоразвития (29 детей). Основной причиной ампутации конечности в первой группе детей была транспортная травма (58,6 %). Большинство детей (94,8 %) с культями после ампутации снабжали протезами в срок 3 и больше месяцев после оперативного вмешательства. При первичном осмотре отмечалось значительное количество пороков и болезней культи, препятствующих протезированию.

Изучение анамнестических данных, клинического состояния пациента и культи, результатов ранее проведенного лечения и протезирования позволило определить основные этапы реабилитационной программы и алгоритма ее применения.

Выявлено, что основной возраст, когда наблюдалась утрата конечности вследствие травмы, составил 7-14 лет. Реабилитационные мероприятия у детей обеих групп необходимо составлять с учетом индивидуальных особенностей. При лечении патологических изменений культи применяли комплекс консервативных методов. Оперативная коррекция была направлена на устранение пороков и болезней на этапах подготовки к протезированию, пользования протезом. Применяли оперативные вмешательства на диафизарной и эпиметафизарной зонах костной культи, максимально использовали репаративный потенциал детского организма. Оперативное лечение проводили 77,6 % детей с культями вследствие ампутации и 41,1 % - с культями вследствие врожденного недоразвития.

Протезирование детей с культями нижних конечностей проводится с использованием конструкторско-технологических решений, разработанных и апробированных в УкрНИИ протезирования, и современных технологий ведущих зарубежных производителей. В качестве конструкторских решений использовали модульные детские системы и технологии изготовления облегченных протезов бедра и голени. Особенностью протезирования детей младшего возраста (до 3 лет) было использование дополнительной манжетки на бедро в протезах голени и исключение из конструкции протезов бедра коленного узла. Данный подход обусловлен незрелостью мягкотканных структур коленного сустава, особенностью биомеханики ходьбы детей младшего возраста и недостаточной длиной сегмента голень-стопа у детей этого возраста для размещения коленного шарнира.

Впервые разработанная типовая программа реабилитации детей с культями нижних конечностей, которая базируется на существующем законодательстве Украины, комплексном обследовании, лечении, протезно-ортопедическом обеспечении и обучении детей ходьбе на протезах, позволила усовершенствовать и конкретизировать алгоритм, объем, время проведения реабилитационных мероприятий данной категории лиц с ограниченными физическими возможностями. Выполнение всех пунктов типовой программы позволило освободить детей от использования дополнительных средств опоры в виде тростей и костылей с 29,3 до 69,0 % в I группе и с 20,7 до 93,1 % - во II группе.

Ключевые слова: дети, культя нижней конечности, ампутация, врожденное недоразвитие, реабилитация, программа реабилитации.

SUMMARY

Petrov V.G. Medical rehabilitation and prosthetic and orthotic management of children with stumps of lower extremities. -The manuscript.

Thesis on scientific degree of the candidate of medical sciences on the speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics - State organization “Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kharkov, 2009.

The thesis is devoted to the solving of an actual problem of rehabilitation of children with stumps of lower extremities with the development of the program of rehabilitation.

On the basis of the data of the analysis of natural history of diseases, clinical condition of lower extremity stump in children, results of the performed preparation for prosthetic management, coping with prostheses by children the conceptual schemes-algorithms of rehabilitation measures for this group of children have been developed.

Schemes of rehabilitation of children with lower extremities stumps owing to amputation and congenital pathology have been developed. The analysis of rehabilitation has allowed to define basic errors in definition of terms and volumes of rehabilitational measures: late initial prosthetic management, absence of a dispensary observation over the condition of a stump and a prosthesis, violation of terms of changing of prostheses, a significant amount of defects and illnesses of a stump in children.For the first time with the purpose of optimization of rehabilitational process the program of rehabilitation of children with stumps of lower extremities which allowed children to refuse the use of walking aids when being in prostheses at 69,0 % of children with stumps owing to amputation and at 93,1 % - with stumps owing to congenital pathology has been offered and completed.Key words: children, lower extremity stump, amputation, congenital deficiency, rehabilitation, the program of rehabilitation.

Размещено на Allbest.ru

...