Лапароскопічна оваріоектомія в комплексному лікуванні хворих з гормонозалежним раком молочної залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 618.19-006.6(083.131)+618.11-089.87

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛАПАРОСКОПІЧНА ОВАРІОЕКТОМІЯ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

З ГОРМОНОЗАЛЕЖНИМ РАКОМ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

СУПРУН АНДРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри

акушерства та гінекології № 1

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет МОЗ України ім. М.Горького, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Київський медичний університет Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Захист відбудеться 23 грудня 2009 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров.,3).

Автореферат розісланий 20 листопада 2009 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02

к.мед.н., доцент Т.В.Стоєва

АНОТАЦІЯ

Супрун Андрій Євгенович. Лапароскопічна оваріоектомія в комплексному лікуванні хворих з гормонозалежним раком молочної залози.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія.- Одеський державний медичний університет МОЗ України - Одеса, 2009.

Робота присвячена проблемі вдосконалення лікувальної тактики при гормонозалежному раці молочної залози шляхом застосування комплексного з лапароскопічною оваріоектомією лікування. За матеріалами дослдіжень проведено вивчення основних показників психоемоційного стану - реактивна та особиста тривожність, астенія та адаптація, тривога та депресія.

Автором проведено дослідження найближчих і віддалених результатів комплексного лікування з лапароскопічною оваріоектомією у хворих з гормонозалежним раком молочної залози, вивчена динаміка психоемоційних розладів під час комплексного лікування і розроблена методика корекції психоемоційних розладів.

Автором доведена клінічна ефективність комплексного лікування хворих з гормонозалежними формами раку молочної залози із застосуванням для оперативного втручання на молочній залозі електрокоагулятора ЕК-300 М1 (апарат Патона), лапароскопічної оваріоектомії і раціональної психокорекції із застосуванням препарату із групи анксіолітиків.

У роботі аналізується клінічна ефективність розробленого та впровадженого в практику власного методу комплексного з лапароскопічною оваріоектомією лікування хворих з гормонозалежним раком молочної залози. Його застосування сприяло покращанню найближчих та віддалених результатів лікування.

Ключові слова: лапароскопічна оваріоектомія, гормонозалежний рак молочної залози

АННОТАЦИЯ

Супрун Андрей Евгеньевич. Лапароскопическая овариоэктомия в комплексном лечении больных с гормонозависимым раком молочной железы.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины - Одесса, 2009.

Работа посвящена проблеме усовершенствования лечебной тактики при гормонозависимом раке молочной железы путем использования комплексного с лапароскопической овариоэктомией лечения. По материалам исследований проведено изучение основних показателей психоэмоционального состояния: реактивная и личностная тревожность, астения и адаптация, тревога и депрессия.

Автором проведено исследование ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения с лапароскопической овариоэктомией у больных с гормонозависимым раком молочной железы, изучена динамика психоэмоциональных расстройств во время комплексного лечения и разработана методика коррекции психоэмоциональных расстройств.

Автором изучена клиническая эффективность комплексного лечения больных с гормонозависимыми формами рака молочной железы с использованием для оперативного вмешательства на молочной железе электрокоагулятора ЭК 300-М1 (аппарат Патона), лапароскопической овариоэктомии и рациональной психокоррекции с использованием препарата из группы анксиолитиков.

Показано, что ближайшие результаты применения электрокоагулятора ЭК 300 - М1 (аппарат Патона) для выполнения мастэктомии у больных с ГЗРМЖ свидетельствуют о сокращении времени операции по сравнению с традиционной техникой в 1,5 раза, уменьшении кровопотери до минимума (операция проходит на сухом операционном поле), снижении интенсивности послеоперационных болей и сокращении длительности лимфореи в 2 раза, что способствует уменьшению продолжительности восстановительного периода и позволяет на 7-10 суток раньше приступить к следующему этапу лечения.

Установлено, что билатеральная овариоэктомия, выполненная у больных с ГЗРМЖ лапароскопическим доступом, по сравнению с лапаротомной овариоэктомией, характеризуется меньшей травматичностью, проводится по принципу «хирургии 1 дня», не сопровождается отрицательной динамикой психоэмоционального статуса на 5-7 день после операции, что позволяет продолжать реабилитационную терапию, ЛФК и не прерывать схему специального лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия).

Через 45-60 дней после лапароскопической овариоэктомии у больных с ГЗРМЖ наблюдается усугубление психоэмоциональных расстройств по сравнению с соответствующими показателями до выполнения овариоэктомии, характеризующееся повышением уровня тревожности (по шкале Спилбергера-Ханина) в 2,2 раза, степени астении и дезадаптации (по шкале астении) - в 1,8 раза (р<0,05), обусловленных дебютом постовариоэктомического синдрома.

Включение в комплекс реабилитационных мероприятий у больных с ГЗРМЖ на этапе после лапароскопической овариоэктомии препарата - анксиолитика по сравнению с традиционным ведением способствует уменьшению частоты среднетяжелых и тяжелых форм посткастрационного синдрома на 18% и 19%, соответственно, а также снижению показателей уровня тревожности в 2,2 раза, степени астении - в 1,5 раза.

Комплексное лечение больных с ГЗРМЖ с применением для оперативного вмешательства на молочной железе электрокоагулятора ЭК 300 -М1 (аппарат Патона), лапароскопической овариоэктомии и рациональной психокоррекции с использованием анксиолитика является патогенетически и клинически обоснованным и по сравнению с традиционными методами ведения способствует улучшению ближайших результатов лечения и качества жизни пациенток.

В работе анализируется клиническая эффективность разработанного и внедренного в практику метода комплексного с лапароскопической овариоэктомией лечения больных с гормонозависимым раком молочной железы, использование которого способствовало улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова: лапароскопическая овариоэктомия, гормонозависимый рак молочной железы

ANNOTATION

Suprun Andrej Evgen'evich. Laparoscopic ovariectomy in complex treatment of patients with hormone-dependant breast cancer. Manuscript.

The thesis aimed at gaining the degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynaecology. - Odessa State Medical University, Ministry of Health of Ukraine - Odessa, 2009.

The research focuses on the problem of hormone-dependant breast cancer treatment policy improvement by means of complex treatment with laparoscopic ovariectomy. The main factors of psychoemotional state such as state anxiety and trait anxiety, asthenia and adaptation, uneasiness and depression have been studied.

Short-term and remote results of complex treatment with laparoscopic ovariectomy of patients with hormone-dependant breast cancer have been investigated, the dynamics of psychoemotional disorders have been studied and methods of psychoemotinal disorders correction has been worked out.

Clinical efficacy of complex treatment of patients with hormone-dependant breast cancer for operative measure on mammary gland with the usage of electrocoagulator EC 300-M1 (Paton's apparatus), laparoscopic ovariectomy and rational psychotherapy using the anxiolytic has been analysed.

Clinical efficacy of the method of complex treatment with laparoscopic ovariectomy of patients with hormone-dependant breast cancer has been worked out, practically elaborated and analysed. The usage of the method favored the improvement of close and remote results of treatment.

Key words: laparoscopic ovariectomy, hormone-dependant breast cancer.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Згідно статистичних даних Національного канцер-реєстру при Національному інституті раку МОЗ України, Одеська область займає перше місце за рівнем захворюваності та смертності від раку молочної залози серед жіночого населення. Частота гормонозалежних форм раку молочної залози коливається від 60 до 80% в економічно розвинутих країнах і залежить від популяції, методики дослідження, віку пацієнток (І.Б.Щепотін, 2008; В.К.Чайка, 2009).

Жінки, хворі на рак молочної залози, вимагають складного комплексного лікування, що включає хірургічне втручання, променеву і поліхіміотерапію, а при гормональній залежності пухлини - гормонотерапію (Г.В.Бондар, І.Є.Сєдаков, 2006; І.І.Смоланка, 2009; T.Prowell, 2004; S, Dellapasqua, 2009; R.Torrisi, 2009).

У численних дослідженнях доведено ефективність гормонотерапії, яка сприяє покращанню віддалених результатів проведеного лікування, а також збільшенню термінів безрецидивного перебігу захворювання. Головними факторами до призначення гормонотерапії є вік хворих, експресія естроген-рецепторів (ЕР), прогестерон-рецепторів (ПР) у клітинах пухлини і менструальний статус (І.Б.Щепотін, 2008).

Терапія проводиться гормональними препаратами, а також методами променевої або хірургічної кастрації. Перераховані варіанти терапії не можна назвати оптимальними за різних причин. Кожен з цих методів має свої переваги та недоліки і на цей час загальноприйнятого підходу до проведення гормонотерапії не існує (В.М.Запорожан, С.Г.Бугайцов, 2008).

Завдяки впровадженню малоінвазивних хірургічних втручань методом вибору у цієї складної категорії онкологічних хворих є лапароскопічна оваріоектомія (ЛО).

Проте, досі частота гормонозалежних форм раку молочної залози в Одеському регіоні залишається не вивченою, не визначені місце і роль ЛО, її найближчі та віддалені результати, особливості впливу на психоемоційний стан пацієнток, не розроблені методи корекції психоемоційних розладів.

Звґязок теми дисертації з державними чи галузевими науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету „Сучасний стан діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів із залученням сучасних технологій” (№ державної реєстрації 0107U011178).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих з гормонозалежним раком молочної залози шляхом застосування в комплексному лікуванні лапароскопічної оваріоектомії і патогенетичної корекції психоемоційних розладів у післяопераційному періоді.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:

1. Провести ретроспективний аналіз розповсюдженості та встановити імуногістохімічні фенотипи гормонозалежного раку молочної залози (ГЗРМЗ) в умовах Одеського регіону.

2. Вивчити результати і дати оцінку можливості використання в комплексному лікуванні хворих з ГЗРМЗ малоінвазивних хірургічних технологій (мастектомія з електрокоагулятором ЕК 300 М-1, лапароскопічна оваріоектомія).

3. Визначити особливості психоемоційного стану у хворих з ГЗРМЗ під впливом комплексного лікування з використанням ЛО.

4. Розробити методику патогенетичної корекції постоваріоектомічних психоемоційних розладів у хворих з ГЗРМЗ і оцінити її ефективність.

Обґєкт дослідження - гормонозалежний рак молочної залози у жінок.

Предмет дослдіження - епідеміологія, імуногістохімічні фенотипи ГЗРМЗ, найближчі та віддалені результати комплексного лікування, включающого ЛО, у хворих з ГЗРМЗ, особливості психоемоційного стану на фоні комплексного лікування з використанням ЛО і корекції післяопераційних психоемоційних розладів у хворих з ГЗРМЗ.

Методи дослдіження: клініко-лабораторні, інструментальні, гістологічні, імуногістохімічні, психологічні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше проведено дослідження найближчих і віддаленних результатів комплексного лікування, із застосуванням ЛО у хворих з ГЗРМЗ, вивчена динаміка психоемоційних розладів під час комплексного лікування і розроблена методика корекції психоемоційних розладів.

Уперше визначена клінічна ефективність комплексного лікування у хворих з ГЗРМЗ із застосуванням для оперативного втручання на молочній залозі електрокоагулятора ЕК 300-М1 (апарат Патона), лапароскопічної оваріоектомії і раціональної психокорекції із використанням препарату із групи анксіолітиків.

Розроблена методика і вивчена ефективність хірургічного лікування раку молочної залози (Патент № 29209 Україна, Патент № 38330 Україна, Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 4018).

Практичне значення результатів дослідження.

Практичне значення дисертаційної роботи полягає в тому, що на підставі отриманих результатів дослідження розроблена, обґрунтована і запропонована для практичної охорони здоровґя комплексна програма лікування хворих на ГЗРМЗ, яка сприяє підвищенню ефективності лікування.

Уперше розроблена, науково обгрунтована і впроваджена в практику програма комплексного патогенетично спрямованого лікування із застосуванням для оперативного втручання на молочній залозі електрокоагулятора ЕК 300-М1 (апарат Патона), ЛО і корекції післяопераційних психоемоційних розладів із застосуванням препарату з групи анксіолітиків.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обгрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація щодо гормонозалежних форм раку молочної залози, здійснено вибір методів дослідження, виконано всі клінічні спостереження з аналізом перебігу захворювання, вивчені особливості психоемоційного стану, проведені всі інструментальні, клініко-лабораторні дослідження та статистичний аналіз, розробка комплексної програми лікування хворих з ГЗРМЗ, узагальнення результатів дослідження, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації представлені на засіданнях асоціації акушерів-гінекологів і онкологів м.Одеси (2008, 2009), на науково-практичних конференціях “Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні злоякісні новоутворення” (Черкаси, 2008), на ІІІ зґїзді онкологів і радіологів СНД (Мінск, 2004), на V Всеукраїнській конференції з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології (Одеса, 2008), на другій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы хирургического и анестезиологического обеспечения ВС Украины» (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у тому числі 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 патенти України на винаходи і отримано 1 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках машинопису. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 178 джерел. Робота ілюстрована 9 рисунками, 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для рішення поставлених задач обрали дизайн проспективного когортного дослідження. У залежності від типу оперативного втручання та особливостей ведення в післяопераційному періоді всі обстежені пацієнтки були розподілені на 3 групи.

У рамках основної групи було виділено 22 хворі з ГЗРМЗ, яким під час оперативного втручання на молочній залозі використовували апарат Патона (ІА група). Ефективність лікування в цій групі хворих порівнювали з результатами традиційного хірургічного лікування у 30 пацієнток з ГЗРМЗ (ІВ група, група порівняння).

Найближчі результати проведення лапароскопічної оваріоектомії у 38 пацієнток з ГЗРМЗ (ІІА група) порівнювали з показниками 40 пацієнток без онкологічної патології, яким була виконана (за різними показаннями) лапароскопічна оваріоектомія (ІІВ група, група порівняння) и 30 пацієнток з ГЗРМЗ (ІІС група, група порівняння), яким було виконано лапаротомну оваріоектомію.

Психоемоційний стан хворих з ГЗРМЗ після первинного хірургічного лікування і променевої терапії вивчали у порівнянні з відповідними показниками практично здорових жінок (n=20). Динаміку показників психоемоційного стану у хворих з ГЗРМЗ на фоні корекції із застосуванням анксіолітика (препарат - Мебікар) і комплексу вправ ЛФК (ІІІА група, n=38) порівнювали з відповідними показниками хворих (ІІІВ група, n=35), яким призначали традиційну реабілітаційну терапію із застосуванням тільки ЛФК.

Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоровґя України № 554 від 17.09.2007.

Під час клінічного обстеження проводили клініко-онкологічну оцінку злоякісного процесу. До операції обовґязково проводили мамографію, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, ехографічне дослідження молочних залоз. Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування органів малого тазу проводилось на апараті Aloka SSD - 1100 (Японія). Усім хворим проводилось імуногістохімічне дослідження для визначення гормонозалежності пухлини молочної залози та наявності рецепторів до естрогену, прогестерону та HER-2/NEU. Лапароскопію виконували за стандартними загальноприйнятими методиками (В.М.Запорожан, 1999). Знеболювання здійснювали шляхом ендотрахеального наркозу. Для проведення ЛО застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “Olympus” (Японія), “Karl Storz” та “Martin” (Німеччина), “Circon” (США).

Для визначення особливостей психоемоційного стану використовували слідуючи експериментально-психологічні методи дослідження: шкалу реактивної та особистої тривожності Ч.Д.Спілбергера - Ю.Л.Ханіна (Ю.Л.Ханін, 1976) і самооціночний тест - шкалу астенії (О.Г.Ольхов, 1990), САН-тест (В.М.Астахова, Ю.Б.Максименко, 1996), шкалу Гамільтона. Тестування виконували до ендохірургічного втручання, на 5-7 день та через 45-60 днів після ЛО.

Для корекції психоемоційних розладів в післяопераційному періоді хворим було призначено анксіолітик (препарат - Мебікар) по 500 мг 3 рази на день протягом 3 місяців. Комплекс вправ ЛФК проводили за методикою С.Г.Бугайцова (2003).

Підрахунки результатів дослідження та статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак здійснювали на персональному комп'ютері в електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95. Проводили кореляційний аналіз за допомогою критерію узгодження Спірмена (для рангових варіант).

Результати досліджень та їх обговорення.

Проспективне дослідження проведено протягом 2004-2008 рр. в Одеському регіоні. Зареєстровано 3929 хворих на рак молочної залози. ГЗРМЗ імуногістохімічним дослідженням був підтверджений у 2750 (70,1%) випадках, з них 907(33%) пацієнток були пізнього репродуктивного і перименопаузального віку. У цій когорті хворих у порівнянні з іншими віковими групами гормонозалежність зустрічалась найбільш часто (80%). Встановлено також, що в Одеському регіоні протягом 2004-2008 рр. кількість захворівших на рак молочної залози збільшилась (у 2004 р. - 71,4, у 2007 р. - 77,6 на 100 тис населення - за даними канцер-реєстру). Частота гормонзалежних форм пухлини зросла з 65,1% у 2004 р. до 75,3% у 2007 р. Ці показники відповідають закономірності загального росту захворюваності раком молочної залози за рахунок збільшення кількості естроген-прогестерон-позитивних пухлин (Le Deling, Melon, 2003).

Перший етап спеціального лікування у 88% хворих включав радикальну мастектомію, у 12% - квадрантектомію з лімфаденектомією. У всіх випадках до або після операції проводилась променева терапія, у 91% хворих - поліхіміотерапія.

У 22 хворих оперативні втручання на молочній залозі були виконані за допомогою електрокоагулятора ЕК 300-М1 - апарата Патона. Отримані найближчі результати свідчать про скорочення тривалості виконання мастектомії у порівнянні з традиційною технікою у 1,5 рази, зменшення крововтрати до мінімуму (операція проходить на сухому операційному полі), та інтенсивності післяопераційних болів; удвічі зменшується тривалість лімфореї. Скорочення відновного періоду, завдяки зменшенню травматичності, дозволяє на 7-10 діб раніше перейти до наступного етапу лікування. За показаннями променева терапія проводилась на зони регіонарного лімфатичного відтока. Хворим репродуктивного віку також проводили 4-6 адґювантних курсів поліхіміотерапії в післяопераційному періоді за схемами з урахуванням показників чутливості пухлини до хіміопрепаратів.

У залежності від розмірів злоякісної пухлини та наявності метастазів у регіонарі лімфовузли (ІІБ стадія) в комплексному лікування проводилась післяопераційна телегамматерапія у 93% хворих ГЗРМЗ у режимі звичайного фракціонування в сумарній дозі 40 Гр.; передопераційна телегамматерапія проводилась у 3% випадків в неоадґювантному режимі; у 2% випадків проведена передопераційна телегаматерапія в режимі крупних фракцій в добовій дозі 7,5 Гр. Неоадґювантна поліхіміотерапія використана у 3% хворих, адґювантна поліхіміотерапія - у 85%.

За результатами післяопераційного гістологічного дослідження, найбільш часто (89,4%) зустрічався протоковий, дольковий і дольково-протоковий рак молочної залози.

За імуногістохімічним дослідженням тканини пухлини молочної залози в усіх хворих було виявлено позитивну інтрануклеарну реакцію пухлинних клітин з рецепторами до естрогену, прогестерону, а у 23,2% з них - до епідермального фактору росту (HER-2/NEU) (рис.1.), який характеризує найбільш несприятливий прогноз захворювання, що співпадає з результатами Л.М.Захарцевої (2004г.). При цьому встановлено, що імуногістохімічне фенотипування обстежених хворих з ГЗРМЗ демонструє перевагу (у 39% випадків) помірно позитивної експресії ПР, у 36,9% - ЕР, а в 24,3% - поєднання ЕР і ПР; майже в кожному четвертому випадку ГЗРМЗ асоціюється з позитивною експресією до епідермального фактору росту (HER-2/NEU).

У звґязку з підтвердженою за імуногістохімічним дослідженням гормонозалежністю пухлини молочної залози після проведеного комплексного лікування в якості гормональної терапії виконували ЛО. Операції проводили через три лапаропорти під ендотрахеальним наркозом. Евакуацію макропрепаратів у більшості пацієнток (94% випадків) виконували трансвагіально через кольпотомний отвір, у решти - через один з проколів. Тривалість операцій становила 12 - 30 хвилин. Інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень не було. Усі пацієнтки були виписані на другу добу додому.

Середній показник перебування пацієнток у стаціонарі після ЛО склав - 1,3±0,3 ліжко-дня, що у 2,85 рази менше у порівнянні з лапаротомною оваріоектомією (таблиця 1). Найближчі і віддалені результати оваріоектомії, виконаної у хворих з ГЗРМЗ лапароскопічним доступом, свідчать про мінімальну травматичність втручання, яке

Рис. 1 Результати імуногістохімічного фенотипування ГЗРМЗ в обстежених хворих у залежності від стадії захворювання по TNM (n=95)

Таблиця 1

Порівняльна характеристика найближчих результатів лапароскопічної (ІІА, ІІВ) та лапаротомної оваріоектомії (ІІС)

Показники	ІІА (n=38)	ІІВ (n=30)	ІІС (n=30)
Вік, роки, (М±m)	49,5±3,5	51,3±4,2	51,3±4,2
Післяопераційний ліжко-день, (М±m)	1,3±0,3	1,4±0,5	3,7±0,5*
Тривалість операції, хв., (М±m)	25,4±5,7	31,4±2,7	45,4±2,7*
Загальна крововтрата, мл, (М±m)	20,5±5,3	15,5±5,3	105,5±10,3*
Тривалість больового синдрому, доба, (М±m)	1,2±0,3	1,1±0,4	3,1±1,1*
Відновлення фізичної активності, доба, (М±m)	4,3±0,8	4,3±0,9	10,1±0,9*
Загоєння післяопераційної рани, доба, (М±m)	4,3±0,8	4,3±0,9	8,1±0,9*
Ускладнення, %	0	0	10

* - різниці з групою порівняння достовірні, р<0,05

виконується за принципом «хірургії 1 дня» і дозволяє не залишати реабілітаційну терапію і комплекс вправ ЛФК, спрямований на профілактику постмастектомічних ускладнень, та перейти до наступного етапу лікування (поліхіміотерапії) на два тижні раніше. Відновлення фізичної активності після лапароскопії в ранньому післяопераційному періоді у І добу спостерігається у 40% хворих, на ІІ добу - у 100%, а після лапаротомії фізична активність на ІІ добу відновлюється - у 15%, а на пґяту добу - у 80% пацієнток.

Інформація про онкологічне захворювання, перенесене комплексне лікування (хірургічне втручання, променева терапія, поліхіміотерапія) з постмастектомічними ускладненнями (місцевий больовий синдром, парестезії, лімфостаз оперованої кінцівки, обмеження рухливості), а також хірургічна кастрація - це тяжкий стресовий фактор, негативно впливаючий на психоемоційний стан хворих жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку.

При цьому було встановлено, що високий рівень реактивної і особистої тривожності мав місце у 85,3% та 81,0% обстежених хворих, відповідно, низький - у 5,3% та 8,4%. Астенія різного ступеня з порушенням адаптації встановлена в 30 (88,4%) пацієнток. Також у результаті проведенного дослідження встановлено, що у хворих з ГЗРМЗ спостерігаються зміни психоемоційного стану у вигляді наростання реактивної та особистої тривожності у кожної другої пацієнтки в 1,8 разів у порівнянні з практично здоровими жінками та наявності помірної астенії, що свідчить про часткову психічну дезадаптацію. Тому психічний стан обстежених хворих було оцінено як реакція на тяжкий стрес з розладами адаптації.

Аналіз психоемоційних показників через 5-7 днів після ЛО продемонстрував відсутність суттєвих змін у порівнянні з аналогічними показниками до оваріоектомії. У той же час після лапаротомної оваріоектомії мала місце негативна динаміка за шкалою Гамільтона (посилення тривоги і депресії). Проведене дослідження виявило значні психопатологічні зміни, переважно у вигляді тривожно-депресивного синдрому, що має пряму кореляцію з видом оперативного втручання.

Під час обстеження хворих через 45-60 днів після ЛО в 75% випадків було виявлено поглиблення психоемоційних розладів у порівнянні з відповідними показниками до виконання оваріоектомії, що характеризується підвищенням рівня тривожності (за шкалою Спілбергера-Ханіна) у 2,2 рази, ступеня астенії і дезадаптації (за шкалою астенії) - у 1,8 рази (р<0,05), що значною мірою обумовлено дебютом неврологічних проявів постоваріоектомічного синдрому. Мали місце характерні вегетативно-судинні порушення у вигляді припливів жару, серцебиття, головного болю, болів в області серця, пітливості; нервово-психічні - у вигляді підвищенної втомлюванності, роздратованості, послаблення памґяті, депресії, тривожності та обмінно-ендокринні розлади. Посткастраційний синдром І ступеня тяжкості мав місце у 42%, ІІ ступеня - у 44% і ІІІ ступеня - у 13% хворих.

Виявлена в подальшому структура розладів у вигляді посилення психоемоційних розладів на фоні проявів посткастраційного синдрому лягла в основу вибору препарату мебікар з групи анксіолітиків, який має помірну транквілізуючу активність, усуває або послаблює відчуття неспокою, тривожності, страху, внутрішнього емоційного напруження і роздратованості.

Після проведення ЛО показники астенії та адаптації достовірно знизились у 1,5 рази, через 45-60 днів після ЛО - у 1,8 рази. Через 45-60 днів після проведенного лікування в стані астенії і адаптації відмічена позитивна динаміка у хворих обох груп. Водночас при аналізі отриманих результатів нами встановлено, що включення в комплекс реабілітаційних заходів у хворих з ГЗРМЗ на етапі після лапароскопічної оваріоектомії препарату з групи анксіолітиків у порівнянні з традиційним лікуванням сприяє зменшенню частоти середньотяжких і тяжких форм посткастраційного синдрому на 18% і 19%, відповідно.

Комплексне лікування з реабілітацією психоемоційного стану призвело до порівняно скорішого покращання загального стану і нормалізації показників рівня тривожності та астенії у обстежених хворих з ГЗРМЗ (рис.2, 3).

лапароскопічний оваріоектомія молочний залоза

Рис.2 Динаміка показників астенії та стану адаптації у хворих з ГЗРМЗ (ІІІА та ІІІВ групи) (у балах) після проведення ЛО

Рис.3 Динаміка показників особистої тривожності у хворих з ГЗРМЗ (ІІІА та ІІІВ групи) (у балах) після проведення ЛО

Оцінка ефективності проведеного лікування та отримані результати дозволяють рекомендувати хворим з ГЗРМЗ комплексне лікування із застосуванням ЛО і анксіолітика (препарат - Мебікар) з комплексом ЛФК, спрямованим на профілактику постмастектомічних ускладнень у післяопераційному періоді.

Розроблена методика комплексної терапії, яка спрямована на реабілітацію психоемоційного стану із застосуванням препарату з групи анксіолітиків, сприяє мінімізації посткастраційних проявів, обумовлених оваріоектомією, а також поліпшенню основних показників психоемоційного стану, що дозволило всім хворим пройти повний курс лікування і значно покращило якість життя хворих з ГЗРМЗ.

Динамічний аналіз психоемоційного стану у даної категорії пацієнток можна розглядати як новий спосіб обґєктивізації результатів лікування, який дозволяє обгрунтувати раціональність обраної лікувальної тактики і підтверджує необхідність використовування ЛО в якості компонента гормональної терапії при лікуванні хворих з ГЗРМЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо дослідження особливостей психоемоційного стану хворих з ГЗМРЗ під впливом комплексного з ЛО лікування, і обгрунтування та розробка на цій основі нової лікувальної тактики - комплексної патогенетичної корекції психоемоційних розладів у післяопераційному періоді, спрямованої на підвищення ефективності лікування хворих з ГЗРМЗ.

1. Зріст захворюваності раком молочної залози в Одеському регіоні протягом 2004-2007 рр. зросла (у 2004 р. - 71,4, у 2007 р. - 77,6 на 100 тис. населення - за даними канцер-реєстру) за рахунок збільшення частоти гормонзалежних форм пухлини, частка яких у структурі загальної захворюваності зросла з 65,1% у 2004 р. до 75,3% у 2007 р.

2. Імуногістохімічне фенотипування обстежених хворих з ГЗРМЗ демонструє перевагу (у 39% випадків) помірно позитивної експресії прогестеронрецепторів, у 36,9% - естрогенрецепторів, а в 24,3% - поєднання естроген- і прогестеронрецепторів; майже в кожному четвертому випадку (23,2%) ГЗРМЗ асоціюється з позитивною експресією до епідермального фактору росту (HER-2/NEU).

3. Найближчі результати застосування електрокоагулятора ЕК 300 - М1 (апарат Патона) для виконання мастектомії у хворих з ГЗРМЗ свідчать про скорочення часу операції у порівнянні з традиційною технікою у 1,5 рази, зменшення крововтрати до мінімуму (операція проходить на сухому операційному полі), зниження інтенсивності післяопераційних болів і скорочення терміну лімфореї у 2 рази, що сприяє зменшенню тривалості відновного періоду і дозволяє на 7-10 діб раніше перейти до наступного етапу лікування.

4. Білатеральна оваріоектомія, виконана у хворих з ГЗРМЗ лапароскопічним доступом, у порівнянні з лапаротомною оваріоектомією, характеризується меншою травматичністю, проводиться за принципом «хірургії 1 дня», не супроводжується негативною динамікою психоемоційного стану на 5-7 день після операції, що дозволяє продовжувати реабілітаційну терапію, ЛФК і не переривати схему спеціального лікування (поліхіміотерапія, променева терапія).

5. Через 45-60 днів після лапароскопічної оваріоектомії у хворих з ГЗРМЗ спостерігається поглиблення психоемоційних розладів у порівнянні з відповідними показниками до виконання оваріоектомії, що характеризується підвищенням рівня тривожності (за шкалою Спілбергера-Ханіна) у 2,2 рази, ступеня астенії і дезадаптації (за шкалою астенії) - у 1,8 рази (р<0,05), обумовлених дебютом постоваріоектомічного синдрому.

6. Включення в комплекс реабілітаційних заходів у хворих з ГЗРМЗ на етапі після лапароскопічної оваріоектомії препарату - анксіолітика у порівнянні з традиційним веденням сприяє зменшенню частоти середньотяжких і тяжких форм посткастраційного синдрому на 18% і 19%, відповідно, а також зниженню показників рівня тривожності у 2,2 рази, ступеня астенії - у 1,5 рази.

7. Комплексне лікування хворих з ГЗРМЗ з використанням для оперативного втручання на молочній залозі електрокоагулятора ЕК 300 -М1 (апарат Патона), лапароскопічної оваріоектомії і раціональної психокорекції з використанням анксіолітика, є патогенетично і клінічно обгрунтованим і у порівнянні з традиційними методами ведення сприяє покращанню найближчих результатів лікування і якості життя пацієнток.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Супрун А.Е. Психоэмоциональное состояние у больных гормонозависимым раком молочной железы после комплексного лечения, дополненного лапароскопической или чрезбрюшинной билатеральной овариоэктомией: сравнительное исследование / Супрун А.Е., Гладчук И.З., Бугайцов С.Г. // Вісник психіатрії та психофармакотерапії.-2006. -№2(10). - С. 83-87. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

2. Волянська А.Г. Особливості психоемоційного стану хворих з гормонозалежною формою раку молочної залози на фоні комплексного лікування з лапароскопічною оваріоектомією / Волянська А.Г., Супрун А.Є., Попова Л.М. // Труды Крымского гос. мед.университета им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения», Симферополь, 2007. - Т.143, ч.3. - С. 32 - 34. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

3. Степула В.В. Влияние физических упражнений на психологическое состояние лиц, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака молочной железы / Степула В.В., Бугайцов С.Г., Гусев Т.П., Бондарь С.В., Лукьяненко И.И., Цадзикидзе Д.О., Супрун А.Е., Максимовский В.Е., Атанасов В.Д. // Вісник морської медицини.- 2004. - №2(25). - С. 36 - 41. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

4. Степула В.В. Психосинергетическая макромодель психологического состояния женщин, больных раком молочной железы и возможности психофизической реабилитации психосоматических расстройств у них / Степула В.В., Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Заволока А.В., Лукьяненко И.И., Супрун А.Е., Цадзикидзе Д.О., Максимовский В.Е., Атанасов В.Д. // Інтегративна антропологія. - 2004. - №2(4). - С. 39 - 42. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

5. Бугайцов С.Г. Профилактика патологических изменений молочных желез у пациенток после операции по поводу миомы матки / Бугайцов С.Г., Рыбин А.И., Супрун А.Е. // Онкология.-2007. - Т.9, №2. - С. 129 - 132. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження, підготовка статті до друку).

6. Добровольський М.А. Стан ранньої діагностики злоякісних новоутворень молочної залози серед жіночого населення Одеської області (досвід роботи регіонального мамологічного центру Одеського обласного онкологічного диспансеру) / Добровольський М.А., Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Атанасов В.Д., Лукґяненко І.І., Цадзікідзе Д.О., Супрун А.Є., Заволока О.В., Кичук Д.П., Бондар І.С. // Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні злоякісні новоутворення : наук. - практ. конф., 27-28 лист. 2008 р., Черкаси : тези. доп. - Киев : Здоровье женщины, 2008. - № 3(36). - Ч.2. - С. 100-101. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

7. Добровольский М.А. Опыт применения электрокоагулятора ЭК-300М1 в маммологическом центре Одесского ООД при выполнении оперативных вмешательств больным, страдающим раком молочной железы / Добровольский М.А., Бондар С.В., Бугайцов С.Г., Лукьяненко И.И., Атанасов В.Д., Цадзикидзе Д.О., Супрун А.Е., Заволока О.В., Кичук Д.П., Бондар И.С. // Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні злоякісні новоутворення : наук. - практ. конф., 27-28 лист. 2008 р., Черкаси : тези. доп. - Киев : Здоровье женщины, 2008. - № 3(36). - Ч.2. - С. 136 - 137. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

8. Добровольский М.А. Применение электрокоагулятора ЭК-300М1 в реконструктивной хирургии молочной железы / Добровольский М.А., Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Атанасов В.Д., Лукьяненко И.И., Цадзикидзе Д.О., Супрун А.Е., Заволока О.В., Кичук Д.П., Бондар И.С. // Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні злоякісні новоутворення : наук. - практ. конф., 27-28 лист. 2008 р., Черкаси : тези. доп. - Киев : Здоровье женщины, 2008. - № 3(36). - Ч.2. - С. 138. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

9. Соколов О.Д. Диагностика и лечение ранних стадий рака молочной железы / Соколов О.Д., Бондар С.В., Супрун А.Е. // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004г., Минск : материалы съезда. - Минск : ОДО Тонпик, 2004. - Ч.2. - С.75. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

10. Волянська А.Г. Лапароскопическая овариоэктомия при гормонозависимом раке молочной железы / Волянська А.Г., Супрун А.Є. // V Всеукраїнська конференція з ендоскопічної та інноваційної хірургії в гінекології, 17-18 жовт. 2008 р., Одеса : збірка тезів.- Одеса : ОДМУ, 2008.- С. 112. (Дисертантом проведено набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз отриманих результатів дослідження).

11. Пат. 29209 Україна, (51) МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування раку молочної залози / Запорожан В.М., Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Бондар І.С., Лукґяненко І.І., Товштейн Л.А., Супрун А.Є., Атанасов В.Д.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - Заявка u 200708729; заявл. 30.07.2007; опубл. 10.01.2008, Бюл.№1. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

12. Пат. 38330 Україна, (51) МПК (2006) А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування раку молочної залози / Запорожан В.М., Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Лукґяненко І.І., Супрун А.Є., Цадзікідзе Д.О.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - Заявка u 200814080. Заявл. 08.12.2008; Опубл. 12.01.2009 Бюл.№1. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

13. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 4018 від 13.11.2007р. Спосіб виконання радикальних операцій при раке молочної залози електрокоагулятором ЕК 300-М1 / Бугайцов С.Г., Бондар С.В., Лукґяненко І.І., Цадзікідзе Д.О., Атанасов В.Д., Супрун А.Є. (Дисертантом здійснено патентний пошук, оформлення технічної частини, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

HER-2/NEU - епідермальний фактор росту

ГЗРМЗ - гормонозалежний рак молочної залози

ЕК - лектрокоагулятор

ЕР - естроген-рецептор

ЛО - лапароскопічна оваріоектомія

ЛФК - лікувальна фізкультура

ПР - прогестерон-рецептор

САН-тест - самопочуття, активність, настрій

Размещено на Allbest.ru

...