Магнітно-резонансна томографія та спектроскопія в діагностиці раку передміхурової залози

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.61-006-089-036.82-071

Магнітно-резонансна томографія та спектроскопія

в діагностиці раку передміхурової залози

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БОНДАРЕВ ОЛЕКСАНДР ВАСИЛЬОВИЧ

Київ - 2008



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державній установі «Інститут урології АМН України», м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член- кореспондент АМН України, Возіанов Сергій Олександрович, Державна установа «Інститут урології АМНУкраїни», завідувач відділу рентгенендоуролоії та літотрисії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України завідувач кафедри урології та нефрології;

доктор медичних наук, професор Щербіна Олег Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри радіології.

Захист відбудеться ?_17___ ? __червня___________2008 р. о __14.30_ годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи «Інститут урології АМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий ?__16__? _______05_______ 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

ст. н. с., к. мед. н. Л.М. Старцева



АНОТАЦІЯ

Бондарєв О.В. «Магнітно-резонансна томографія та спектроскопія в діагностиці раку передміхурової залози». - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.06. - урологія - ДУ «Інститут урології АМН України», Київ, 2008. рак простатит гіперплазія томографія

Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики раку передміхурової залози (РПЗ) за допомогою використання магнітно-резонансної томографії (МРТ) та спектроскопії (1Н МРС). Для чого поглибленому вивченню було піддано 103 пацієнти. Із них 84 мали захворювання передміхурової залози, а 19 - склали референтну групу. Вони, за данними попереднього дослідження, не мали захворювань сечостатевої системи і передміхурової залози (ПЗ), зокрема, а дані їх обстеження використовувались як «умовна» норма показників МРТ і 1Н МРС «не скомпрометованої» ПЗ. До складу основної групи (84 чоловіка) увійшли пацієнти з клінічними діагнозами: РПЗ (47 чол.), доброякісна гіперплазія простати (ДГП) - 33 та хронічний простатит (ХП) - 4 чоловіка.

За результатами порівняльного аналізу даних комплексного обстеження (скарг, анамнезу, загального та біохімічного аналізів крові, визначення ПСА, пальцевого ректального дослідження, екскреторної урографії, УЗД, КТ, рентгенографії органів грудної клітки, поперекового відділу хребта і кісток тазу), МРТ і 1Н МРС та в наступному з даними гістологічного дослідження доведено, що точність комплексного підходу до діагностики за допомогою МРТ і 1Н МРС становила 97,7 %, і поступалась лише даним гістологічних досліджень, тоді як без цих методів вона перебувала в межах 85,1 % та 93 % по групах спостереження.

В процесі дослідження визначені кількісні індикатори за аналізом вивчення спектрів метаболітів у нормальній та патологічно зміненій тканині передміхурової залози, що лягло в основу запропонованого алгоритму диференційної діагностики характеру цих змін..

Використання його на практиці дозволяє здійснювати точну діагностику, особливо на ранніх стадіях захворювання і, відповідно, проводити своєчасне адекватне лікування.

Ключові слова: рак передміхурової залози, холін, цітрат, магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна спектроскопія.



АННОТАЦИЯ

Бондарев А.В. «Магнитно-резонансная томография и спектроскопия в диагностике рака предстательной железы». - Рукопись.

Диссертация на соискания научной степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.06. - урология - ГУ «Институт урологии АМН Украины», Киев, 2008.

Диссертационное исследование посвящено изучению роли современных методов лучевой диагностики в раннем выявлении заболеваний предстательной железы и, прежде всего, его злокачественных новообразований, а именно: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спектроскопии (1Н МРС).

С этой целью всестороннему анализу было подвергнуто 103 пациента. Из них 19 составляли референтную группу, результаты обследования которых использовались в качестве «условной» нормы показателей МРТ и 1Н РМС «нескомпроментированной» предстательной железы. Она была представлена добровольцами в возрасте 18 - 49 лет, у которых при предварительном обследовании не виявлены заболевания мочеполовой системы и предстательной железы, в частности. Остальные 84 мужчины в зависимости от клинических диагнозов были разделены на следующие три группы: в первую вошло 44 человека с раком предстательной железы (РПЖ), во вторую 33 - с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) и в третью - 4 - с хроническим простатитом (ХП).

В результате сравнительного анализа данных комплексного обследования (жалоб, анамнеза, общих биохимических анализов крови, исследования ПСА, данных пальцевого ректального обследования, экскреторной урографии, УЗД, компьютерной томографии, рентгенографии органов грудной клетки, поясничного отдела позвоночника и костей таза), а также МРТ и 1Н МРС с последующим гистологическим исследованием, были получены объективные подтверждения значимости методов лучевой диагностики в раннем выявлении новообразований предстательной железы. Точность комплексного подхода с использованием этих методов составила 97,7 % и уступала она лишь данным гистологических заключений. В то же время, точность диагностики без использования МРТ и 1Н МРС составила 85,1 % и 93% по группам наблюдения.

В процессе исследования были определены количественные индикаторы спектров метаболитов (цитрата(Cit), холина (Cho), креатина(Cr)) в норме и при патологии предстательной железы.

Результаты анализа спектров метаболитов дали основание признать, что отношение интегральной интенсивности сигнала цитрата к сумме интегральных интенсивностей сигналов холина и креатина R (R = Cit / (Cho + Cr)) является специфичным маркером злокачественной опухоли предстательной железы. Так, при значении R > 1,12 патологически измененный участок отвечает карциноме ПЖ, R > 2,30 - доброкачественному перерождению ткани; R > 4,14 - характерно для нормальной ткани железы. Сводные данные результатов исследования послужили основой для разработки алгоритма дифференцированной диагностики заболеваний предстательной железы. Использовать комплекс лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии и магнитно-резнансной спектроскопии) необходимо в случаях наличия в результатах обследования больного хотя бы одного из традиционных методов, указывающих на присутствие рака предстательной железы( пальцевое ректальное обследование, повышение уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови, ультразвуковой диагностики).

Применение комплекса магнитно-резонансной диагностики целесообразно проводить до диагностической биопсии, так как наличие минимальных повреждений, которые возникают в зоне проведения пункции способны изменить реальную картину магнитно-резонансных обследований.

Это обеспечивает раннюю диагностику патологии и позволяет провести своевременно радикальное хирургическое лечение, а в динамике степень рецидивирования и распространения процесса, оценку и прогноз состояния. Применение алгоритма на практике реально подтвердило возможность ранней диагностики онкопатологии предстательной железы и обеспечило проведение радикальной простатэктомии в 17% случаев.

Ключевые слова: рак предстательной железы, холин, цитрат, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия.



ANNOTATION

Bondarev O.V. Magnetic resonance tomography and spectrography in the diagnosis of prostate cancer.- Manuscript.

The dissertation is submitted for getting the scientific degree Candidate of Medical Sciences on speciality - 14.01.06.-urology - SI «Institute of Urology, AMS of Ukraine», Kyiv, 2008.

The dissertation is dedicated to the enhancement of efficacy in the diagnosis of prostate cancer (PC) with the use of magnetic resonance tomography (MRT) and spectroscopy. For this, 103 patients underwent deep examination: 84 of them had prostate diseases and 19 composed a reference group. By the previous examination, the latter had no diseases of urogenital system, including prostatic diseases, and their clinical outcomes were used as «conditioned» normal readings of MRT and spectroscopy «uncompromised» with PC. The basic group (84 men) consisted of patients with the following clinical diagnosis: PC (47 men), benign prostatic hyperplasia (BPH) - 33 and chronic prostates (CP) - 4 men.

The comparative analysis of data after complex examination ( complaints, anamnesis, complete and biochemical blood counts, PSA count, digital rectal examination, excretory urography, ultrasonography, CT, roentgenography of chest organs, lumbar spine and pelvic bones) the MRT and spectroscopic data along with subsequent results of histological investigations showed that the comatibilyty with the use of MRT and spectroscopy was 97.7% while without these methods it was within the limits 85.1% and 93% in the monitored groups and only yielded to the results of histological investigations.

During investigations, there were defined the quantitative indicators by analyzing the spectrums of metabolites in normal and pathologically altered prostatic tissue that was taken as the basis of the algorithm proposed for differentiating diagnosis of prostate diseases.

Putting it into practice allows to make accurate diagnosis, particularly at the early stages of a disease and, accordingly, to timely start the adequate treatment.

Key words: prostate cancer, cholyn, citrate, magnetic resonance tomography, magnetic resonance spectroscopy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час рак передміхурової залози (РПЗ) займає одне з перших місць в структурі онкологічної захворюваності чоловічого населення і є проблемою, вирішення якої віднесено до головних напрямків медичної галузі, що потребує всебічного вивчення (Е.М. Аксель, 2002; О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков, 2003; О.Ф. Возіанов, А.Г. Рєзников, 2003; К.В. Меналиев, 2006; Н.О. Сайдакова, 2007).

На сучасному етапі розвитку науки помітно зросла роль і, відповідно, увага вчених до проблеми діагностики злоякісних новоутворень передміхурової залози ( Е.Н. Киселев, 2006; В.Р. Пепенін, О.В. Нестайко, 2007; В.С. Сакало, О.В. Щербіна, 2007; С.О. Возіанов та інш., 2007; Б.А. Алексеев, А.К. Дорогаенко, 2007). Таке положення обумовлено вирішальним значенням діагностики, як складової системи надання спеціалізованої допомоги хворим (Д.Ю. Пушкарь та інш., 2005; О.Б. Лоран, та інш., 2005; В.С. Сакало, 2005; В.М. Лісовий та інш., 2006). Використання новітніх технологій діагностики дозволяє виявити захворювання на ранніх стадіях, його рецидиви. В результаті чого надати своєчасну адекватну допомогу і таким чином, зберегти життя пацієнтів та його якість (Д.Ю. Пушкарь, 2002; Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, 2003; Фріц Г. Шрьодер, 2003; О.Б. Лоран, 2004; Е.Б. Мазо та інш., 2005; С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Борове, 2005; Л.П. Павлова та інш., 2005; А.А. Качалов та інш., 2005; С.М. Шамраєв, С.О. Селезньов, 2007). Так, завдяки досягненням в цьому аспекті, як відмічають автори, за 15 років смертність від РПЗ зменшилась і стала нижчою на 10 % (Филип М. Ханью та інш., 2006).

Разом з тим, практично у половини хворих діагноз вперше виявляється на ІІІ - ІV стадіях захворювання (О.Ф. Возіанов та інш., 2007; Н.О. Сайдакова та інш., 2007). За таких умов лише кожному четвертому хворому з І - ІІІ стадіями вдається отримати спеціальне лікування, практично кожен п'ятий помирає протягом року з часу встановлення діагнозу і тільки кожен третій із загальної кількості, що перебуває на обліку, живе 5 і більш років (Д.Т. Заридзе, 1999; О.Ф. Возіанов, 2001; К.Е. Міналієв, 2006; С.О.Возіанов, С.М. Шамраєв, 2007; Н.О. Сайдакова та інш., 2007).).

Актуальність зазначеної наукової проблеми зростає з огляду на високий рівень захворюваності на РПЗ, темп приросту якого по Україні за останні п'ять років склав 31,2 % (у 2006 - 26,1 на 100 тис. чоловічого населення).

Розробка та впровадження в клінічну практику високоінформативних методів дослідження на тепер є найперспективнішим напрямком покращення віддалених результатів лікування хворих на рак передміхурової залози. Адже тільки за таких умов можна вибирати найбільш оптимальні його методи (Н.С.Сергеева, 2004; С.Х. Аль-Шукри, 2005; М.І. Коган, 2006; Е.Н. Кисилев, 2006; Б.Е. Алексеев, 2007; Ю.П. Аляев, 2007).

На сьогодні остаточно не визначено місце та роль променевих методів дослідження в діагностичному процесі РПЗ (В.В.Метелев, 2006, А.В.Морозов, 2005), не проведено співставлення між рівнями пухлинних маркерів (Н.С. Сергеева, 2004) та результатами досліджень із використанням методів візуалізації. Тому, вивчення результатів застосування методів магнітно-резонансної томографії та магнітно-резонансної спектроскопії для диференційної діагностики патології передміхурової залози є актуальною науковою задачею, необхідність вирішення якої, обґрунтувало мету дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планами науково- досліджних робіт ДУ «Інститут урології АМН України» НДР «Розробити диференційну діагностику патології передміхурової залози за допомогою методів магнітно-резонансної томографії та спектроскопії» (№ Державної реєстрації 0103V003321).

Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Підвищети ефективность діагностики раку передміхурової залози шляхом обгрунтовання використанних методів магнітно-резонансної томографії та спектроскопії, в диференційній діагностиці різних станів передміхурової залози, в залежності від характеру патологічного процесу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан наукового дослідження проблеми, дати інтерпретацію діагностики патології передміхурової залози.

2. Уточнити кількіснi показники метаболітiв цитрату (Cit), холіну (Cho) та креатину (Cr) в тканині передміхурової залози .

3. Вивчити особливості змiн метаболітiв Cit, Cho та Cr в тканинi переміхурової залози пацієнтів в норми та з патологією.

4. Провести порівняльний аналіз даних магнітно-резонансної томографії і магнітно-резонансної спектроскопії з традиційними методами діагностики, розробити рекомендації щодо застосування їх для виявлення раку передміхурової залози на ранніх стадіях захворювання.

5. Обґрунтувати та запропонувати алгоритм диференційної діагностики захворювань передміхурової залози.

Об'єкт дослідження: хворі з патологією передміхурової залози ( хронічній простатит, доброякісна гіперплазія передміхурової залози, рак передміхурової залози ).

Предмет дослідження: діагностика захворювань передміхурової залози.

Методи дослідження: загальні клініко-лабораторні, імунорадіометричний аналіз рівнів простатичного специфічного антигену, пальцеве ректальне дослідження; екскреторна урографія; трансректальне ультразвукове дослідження в режимі сірої шкали; рентгенографія скелету, органів грудної клітки, однофотонна емісійна комп'ютерна томографія передміхурової залози, магнітно-резонансна томографія та спектроскопія передміхурової залози; пункційна біопсія; гістологічне дослідження біопсійного та операційного матеріалу; методи варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обґрунтовано комплексне використаня МРТ та 1Н МРС дослідження для диференційної діагностики патологічних процесів в передміхуровій залозі.

Обґрунтовано застосування (з використанням кількісного методу визначення метаболітів) специфічного маркеру злоякісної пухлини передміхурової залози (R), який дорівнює відношенню інтегральної інтенсивності сигналу цитрату (Cit) до суми інтегральної інтенсивності сигналів холіну (Cho) i креатину (Cr): R=Cit/(Cho+Cr) , та вперше встановлені межові його значення, які відповідають раку передміхурової залози, ДГПЗ та характерні для нормальної тканини простати..

Запропоновано ефективну комбінацію пухлинних маркерів та методів візуалізації для оцінки результатів лікування первинної пухлини та її метастазів. Обґрунтовано тактику динамічного спостереження за хворими з включенням методів магнітно-резонансної томографії та магнітно-резонансної спектроскопії на попередньому етапі обстеження з метою ранньої діагностики рецидиву та генералізації процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплекс магнітно-резонансної томографії з наступною спектроскопією, що покращує діагностику злоякісних новоутворень передміхурової залози на ранніх стадіях та розповсюдженість процесу, чим забезпечує зменшення генералізованих форм захворювання. Це дозволяє здійснити своєчасне адекватне лікування, підвищує його ефективність та збережує якість життя пацієнтів.

Запропонований алгоритм діагностики раку передміхурової залози враховує діагностичну ефективність, доступність методів та променеве навантаження на пацієнта. Інформативні комбінації пухлинних маркерів та методів візуалізації при використанні для оцінки ефективності лікування своєчасно виявляють відсутність його ефекту та розвиток гормонорезистентності, що обґрунтовує необхідність корекції терапії.

Динамічне спостереження за хворими, яке включає, поряд із клінічними дослідженнями, визначення рівнів пухлинних маркерів та отримання діагностичних зображень, забезпечує ранню діагностику рецидиву та генералізації процесу.

Результати досліджень впроваджені в ДУ «Інститут урології АМН України», науково-практичному центрі «Здоров'я літніх людей АМН України» (м. Київ), Кримській республіканській клінічній лікарні ім. М. Семашка.

Матеріали дисертації включені до лекційного курсу кафедри шпитальної хірургії Кримського державного медичного університету ім. С. Георгіївського МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована керівником. Особисто автором визначено актуальність та ступінь вивчення проблеми діагностики раку передміхурової залози як в світовій практиці, так і в Україні, а також сформульована мета та складені завдання дослідження для розв'язання відповідних проблем. Автором спільно з співробітниками Інституту урології АМН України та Науково-практичного центру «Здоров'я літніх людей АМН України». Магнітно-резонансні томографічні та магнітно-резонансні спектроскопічні обстеження пацієнтів. Дисертант особисто проаналізував отримані результати досліджень, провів співставлення даних МРТ і МРС з рівнями ПСА та даними традиційних обстежень. На основі проведених досліджень визначав оптимальну тактику лікування хворих, запропонував алгоритм діагностики, зробив висновки, сформулював наукові положення, склав практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: Кримській конференції регіонального відділення асоціації урологів України «Захворювання передміхурової залози» (м. Сімферополь); Кримській конференції регіонального відділення асоціації урологів України «Стан та перспективи розвитку урологічної науки і практики на сучасному етапі» (м. Сімферополь); Кримській конференції регіонального відділення асоціації урологів України «Використання сучасних методів діагностики та лікування на ранніх стадіях урологічних захворювань» (м. Сімферополь); І українсько-німецькій конференції «Актуальні питання урології» (м. Ялта).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 5 наукових робіт, із них - 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у міжнародному журналі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 114 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 27 малюнками та 18 таблицями. Бібліографічний покажчик включає 190 джерел із них 88 вітчизняних та 102 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідженнями було охоплено 103 пацієнта. Вирішення його задач потребувало групи контрольного спостереження. В результаті 84 чоловіка увійшли до основної групи вивчення. Вони були направлені до поліклініки ДУ «Інститут урології АМН України» з попереднім діагнозом патології передміхурової залози і в подальшому знаходились на обстеженні та лікуванні в клініці закладу. Контрольна група представлена 19 добровольцями, які за результатами попереднього стандартного обстеження не мали захворювань сечостатевої системи і передміхурової залози (ПЗ), зокрема. Вона потрібна була для визначення «умовної» норми показників МРТ і 1Н МРС «нескомпроментованої» ПЗ.

Розподіл пацієнтів основної і контрольної груп різняться між собою. Так, в першій вірогідно переважали дві вікові категорії, куди входили чоловіки 40-59 р. та 60 і більше (41,7 ± 5,4 % та 50,0 ± 5,4 % відповідно), а на долю третьої (25-39 років) приходилось лише 8,3 ± 3,0 %. В контрольній - пацієнти були вірогідно молодшими, жоден з них не був старшим 49 років. Конкретні їх вікові дані такі: 18 - 25 років - 21,0 ± 8,0 %; 26 - 35 р. - 31,6 ± 10,7 %; 36 - 49 р. - 47,4 ± 11,5 %.

За результатами попереднього клінічного діагнозу пацієнти були поділені на три групи (А, В, С). А саме: до першої (А) увійшли хворі з діагнозом РПЗ, кількість яких була вірогідно більшою за інші - 47 (56,0 ± 5,4 %); до другої (В) - з діагнозом доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - 33 чоловіка (39,0 ± 5,3 %); до третьої (С) з хронічним простатитом - 4 чоловіка (5,0 ± 2,5 %).

Усім пацієнтам виконано загальноклінічні обстеження: збір скарг і анамнезу, загальні та біохімічні аналізи крові, визначення ПСА, пальцеве ректальне дослідження (ПРД), екскреторна урографія, УЗД простати, КТ, рентгенографія органів грудної клітки, рентгенографія поперекового відділу хребта і кісток тазу.

Після комплексу загальноприйнятих методів обстежень виконувались МРТ та МРС передміхурової залози. В подальшому проводився порівняльний аналіз отриманих результатів з даними морфологічних досліджень тканин, що отримані при біопсіях та оперативних втручаннях.

Ультразвукові дослідження здійснювались на ультразвуковому апараті “Aloka-630” (Японія). Виконували трансректальне та трансабдомінальне ультразвукове дослідження в режимі сірої шкали передміхурової залози та заочеревинного простору і тазу.

Оглядова та екскреторна урографія проведена на 8 - 15 - 40 хвилинах з використанням контрастної речовини «Урографін» фірми Schering (Німеччина). При проведенні оцінки оглядової урографії визначалася наявність метастатичних уражень кісток скелета. При проведенні рентгенологічного обстеження органів грудної клітки виявлялись метастатичні ураження у легенях, ребрах, грудних хребцях.

Комп'ютерну томографію виконували на комп'ютерних томографах СТ-9000 фірми “General Electric” (США) та на “Somatom-CR” фірми “Siemens” (Німеччина).

Магнітно-резонансна томографія проводилась на МР - томографі 1.5 Т Magnetom Vision (SIEMENS). Оцінка томограм здійснювалась за такими параметрами: розміри передміхурової залози; наявність вузлів у товщі простати; зміна структури тканини залози; наявність порушення цілісності капсули простати; поширення пухлинного процесу за капсулу, на перипростатичну клітковину, стінку сечового міхура; зміни тазових лімфовузлів.

Магнітно-резонансна спектроскопія. Протонна магнітно-резонансна спектроскопія (in vivo 1H МРС) проводилась на МР - томографі 1.5 Т Magnetom Vision (SIEMENS). Визначались: концентрація цитрату в зоні інтересу; концентрація креатину; концентрація холіну.

Матеріал для проведення гістологічного дослідження отримано шляхом трансректальної мультифокальної біопсії, під час виконання ТУР пухлини простати, при проведенні радикальної позадулобикової простатектомії.

Отримані результати піддані статистичній обробці для параметричних і непараметричних критеріїв з використанням ліцензійних програм «MedStat» (серійний № MS0011 ДНПП ТОВ «Альфа», м. Донецьк).

Результати власних досліджень. За результатами поглибленого вивчення в кожній з груп спостереження, основу розподілу яких склав попередній діагноз (РПЗ, ДГП, хронічний простатит), виявлені особливості.

В групі (А) із 47 пацієнтів з клінічним діагнозом РПЗ вірогідна більшість була у віці 60 і більш років (66 ± 6,9 %) і практично удвічі менше їх було у 40 - 59 років (34 ± 6,9 %). У 36 (77 %) чоловіків відмічалась типова клінічна симптоматика, у 8 (17 %) - вона була менш «яскравою» і у 3 (6 %) - скарги були відсутні, вони спрямовані на обстеження за результатами профогляду. У вірогідної більшості (93,6 ± 4,8 %) були часті потяги до сечовипускання та утруднення при ньому (89,4 ± 4,8 %), ніктурія та біль у ділянці сечового міхура відмічались у 80,9 ± 6,4 % та 68,1 ± 8,2 % відповідно; і лише у 2,1 ± 2,0 % випадках - біль в кістках.

У 44 (93, 6 %) осіб визначено підвищений рівень ПСА в сироватці крові, середнє значення якого склало 17,4 ± 6,7 нг/мл. За даними пальцевого ректального обстеження виявлено збільшення розмірів залози у 71 % ± 6 % випадках, нечіткі контури у - 59,6 % ± 7,1 %, згладжена міжчасточкова борозна у 93,6 ± 3,6 % ; у 80,9 ± 5,7 % випадків - осередки патологічної, хрящоподібної консистенції, розміри та розташування яких варіювали від одиночного щільного вузла (0,5 - 1,0 см) до поширення на весь об'єм залози. Болючість відзначали 46,8 ± 7,3 % пацієнта. У 43 (91,5 ± 4,1 %) хворих, за даними трансабдомінального та трансректального УЗД, розміри залози були збільшені. Гіпоехогенні утворення виявлені у 38 (80,4 ± 5,7 %) випадках; розмір вузлів варіював від 1,5 см до поширення на одну частку (а в одному випадку до розмірів органу); у 75 % - вказані зміни розташовувались по периферії. Гіперехогенні зони були у 10,6 ± 4,5 %, а гетерогенна ехогенність у 8,5 ± 4,0 % випадках. Об'єм залишкової сечі перебував в межах 20 -140 мл.

Пацієнти з попереднім діагнозом ДГП (33 чоловіка групи В) за віком були близькі до попередньої групи. Переважали хворі за 60 років (63,7 ± 8,4 %), у віці 40 - 59 - 33,3 ± 8.2 % і один був до 40 років (3,0 ± 2,9 %). Ступінь вираженості скарг серед них коливалась від легких дизуричних явищ до виражених симптомів обструкції нижніх сечовивідних шляхів. Рівень ПСА був вище норми у 4 пацієнтів. Середнє значення по групі - 3,72 ± 1,12 нг/мл. Пальцеве ректальне дослідження виявило збільшення розмірів простати у 90,1 ± 5,0 % випадків, чіткі та рівні контури були у всіх хворих, відсутність міжчасточкової борозни у 97,0 ± 3,0 %, тугоеластична консистенція відмічена у 94,0 ± 4,1 %, болючисть при огляді - у 42,4 ± 8,6 % і у 6,1 ± 4,1 % випадках визначалась наявність осередків патологічної щільності. За трансабдомінальним та трансректальним УЗД у всіх хворих виявлено збільшення розмірів залози, з них у 3 (9,1 %) - за рахунок середньої її частки. Характерні аденоматозні вузли гемогенної ехогенності були у 76,0 ± 7,4 % випадках, а наявність багатовузлової дифузної ехонеоднорідності - у 18,2 ± 6,7 %. У двох (6,1 %) хворих спостерігалась гетерогенна ехогенність з ділянками вираженої гіпоехогенності на периферії. Наявність залишкової сечі була в межах 10 - 220 мл.

Усі пацієнти з попереднім діагнозом хронічний простатит (група С) були у віці 25 - 40 років і мали типові для нього скарги. У 2 із 4 хворих рівень ПСА перебував в межах норми; у решти - (двоє пацієнтів) він був підвищенним і дорівнював 4,8 та 5,4 нг/л відповідно. При ректальному обстеженні змін не виявлено у 2 хворих, у одного - була збільшена залоза пастозної консистенції з вираженою міжчасточковою борозною, ще у одного - визначався щільний вузол у правій часточці простати із «просяне зерно». При УЗД виявлені ознаки хронічного простатиту.

Серед 19 осіб контрольної групи у 3 чоловік за результатами обстеження виявлено хронічний простатит.

Як видно відсоток підтверджених діагнозів після проведених обстежень становив від 75% до 93% у різних групах. У кожній групі виявлено пацієнтів, яким для уточнення чи проведення диференційного діагнозу необхідно було застосовувати додаткові методи обстеження, а саме: МРТ та 1Н МРС. Перед поданням цих конкретних даних необхідно представити результати обстеження здорових осіб, що склали контрольну групу, за допомогою МРТ та 1Н МРС, і були прийняти нами за норму.

Магнітно-резонансні зображення отримані в аксіальній, фронтальній і сагітальній проекціях, дозволяють досить повно візуалізувати морфологічні особливості тканини передміхурової залози, а також визначити її взаємодію із суміжними анатомічними структурами. В нормі передміхурова залоза має розміри 4 х 3 х 2.5 см і обгорнута тонкою фіброзною капсулою.

Анатомічно простату можна поділити на такі п'ять ділянок: передню, середню, задню і дві бокові. Т2-зважене МРТ-зображення в аксіальній проекції з використанням імпульсної послідовності спінового ехо дозволяє чітко візуалізувати нормальну анатомію передміхурової залози.

Після МРТ було проведено магнітно-резонансну спектроскопію всім особам контрольної групи.

Із спектрів 1H МРС були визначені показники інтегральних інтенсивностей сигналів наступних основних метаболітів: цитрату (Cit) - сигнал з хімічною зміною 2.6 м.д., креатину (Сr) - сигнал при 3.0 м.д. і холіну (Cho) - при 3.2 м.д.. Малоінтенсивні сигнали в діапазоні від 0.2 до 1.7 м.д. відповідають лактату (1.32 м.д.) та амінокислотам.

За аналізом спектрів визначено відношення інтегральної інтенсивності сигналу цитрату до суми інтегральної інтенсивності сигналів холіну i креатину

R= Cit / (Cho+Cr).

У цій групі значення становило R > 4.14, що було характерно для нормальної тканини простати.

Для виявлення патологічно змінених ділянок передміхурової залози на підставі аналізу Т2-зважених зображень нами визначені наступні критерії: наявність вузлів з низькою інтенсивністю сигналу (чітко окреслені ділянки округлої форми); наявність поширених областей з низькою інтенсивністю сигналу (неправильної форми); наявність областей гетерогенної структури (областей як з низькою, так і високою інтенсивністю МР-сигналу); асиметрія центральної зони передміхурової залози.

Основними діагностичними критеріями для оцінки ступеня пошкодження капсули передміхурової залози були вибрані: неоднорідність зовнішнього контуру залози (за Т1- і Т2-зваженими зображеннями), заповнення простато-ректального трикутника (за Т1- і Т2-зваженими зображеннями), зниження інтенсивності сигналу від венозного сплетіння (за Т2-зваженими зображеннями), поширення капсули залози (за Т2-зваженими зображеннями).

Далі подаємо конкретні дані по кожній групі з відповідними діагнозами.

За результатами магнітно-резонансної томографії у 43 (91,48%) хворих в групі А з клінічним діагнозом РПЗ виявлено ознаки характерні для ракового переродження тканини передміхурової залози (збільшення розмірів простати різного ступеню, порушення анатомії органа, асиметрія простати, наявність ділянок і вузлів зі зниженою інтенсивністю МР- сигнала). У 2 (4,25%) хворих характерної для раку простати гіпоінтенсивності не було. Ще у 2 (4,25%) пацієнтів на фоні незначного збільшення розмірів простати, визначалися сигнали в товщі передміхурової залози, які вказували на конкременти простати; гіпоінтенсивних змін у периферичній зоні залози не було.

В подальшому проводився вибір «зони інтересу». Цю зону було обстежено із застосуванням 1Н МРС і визначенням концентрації характерних метаболітів (сигнал цитрату (Cit), креатину (Сr) і холіну (Cho). Отже, коефіцієнт співвідношення інтегральних інтенсивностей цитрату (Cit), креатину (Сr) і холіну (Cho) в групі А становив: R від 1.12 до 2.28 у 43 хворих, що характерно для раку передміхурової залози, R від 2.30 до 4.14, - для доброякісної гіперплазії передміхурової залози отримано у 3 хворих, R > 4.14 - у одного хворого.

За стадіями (відповідно до Міжнародної класифікації за системою TNM) хворі розподілилися таким чином: T₁ - 2 хворих, T₂- 16, T₃ - 17, T₄- 11 хворих.

У групі В після проведення МРТ ознаки, характерні для ДГПЗ, виявлені у 31 (39,9 %) хворого, у 2 (6,1 %) - на фоні збільшеної у розмірі залози з чіткими, рівними контурами по периферії визначені ділянки низької інтенсивності МР - сигнала.

При проведенні 1Н МРС співвідношення інтегральних інтенсивностей метаболітів становило: у 31 хворого R коливався у межах від 2.30 до 4.13, у двох - R був нижчий 2,30 і становив 1.28 і 1.76 відповідно.

Крім того, двом хворим із виявленими при МРТ ділянками низької інтенсивності та зниженому коефіцієнті співвідношень концентрацій метаболітів( R) проведено прицільну біопсію передміхурової залози. Гістологічно підтверджено наявність росту аденокарциноми на фоні доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

При обстеженні пацієнтів групи С комплексом МРТ і 1Н МРС отримано такі результати: у двох (50%) хворих патології на МР-томограмах не виявлено, у одного (25%) - визначалися гіперінтенсивні включення, які були оцінені як конкременти в товщі тканини простати, у четвертого пацієнта визначено ділянку гіпоінтенсивності у правій частці залози. При проведенні магнітно-резонансної томографії показник співвідношення (R) у трьох (75%) хворих перевищував 4.14 і становив 4.21; 4.67; 5.12 відповідно. У четвертого пацієнта групи С, з виявленою патологією при проведенні МРТ, коефіцієнт співвідношення інтегральних інтенсивностей метаболітів( R) становив 1.24.

Враховуючи результати традиційних та магнітно-резонансних методів обстеження, пункційну прицільну біопсію проведено тільки одному (25%) хворому. За її результатами підтверджена аденокарцинома.

Отже, оцінюючи результати, що отримані після проведення обстеження хворих за допомогою комплексу МРТ і 1Н МРС, а також дані гістологічного дослідження, що одержані шляхом прицільної біопсії або під час оперативного лікування, прийшли до наступних висновків.

У групі А гістологічно діагноз аденокарциноми підтверджено у 44 (93,61%) хворих, ДГПЗ - у двох (4,26%), хронічний простатит - у одного (2,12%). Тоді, як за допомогою магнітно-резонансних обстежень рак передміхурової залози встановлено 43 (97,72%) хворих, доброякісна гіперплазія простати - у двох (4,26%), хронічний калькульозний простатит - у двох (4,26%) хворих.

У групі В діагноз доброякісної гіперплазії передміхурової залози з використанням комплексу магнітно-резонансної томографії і 1Н магнітно-резонансної спектроскопії, поставлено 31 (93,93%) хворому, рак простати виявлено у двох (6,06%) хворих. Враховуючи, що четверо хворих з 31 з діагнозом ДГПЗ відмовилися від проведення біопсії, діагноз аденоматозної гіперплазії поставлено 29 хворим; у двох хворих, рак простати, у яких діагностовано методами МРТ та 1Н МРС, в подальшому підтверджено гістологічно на підставі результатів прицільної біопсії.

У групі С за результатами комплексу магнітно-резонансних обстежень виявлено патологію простати, характерну для аденокарциноми у одного (25%) хворого. Результат прицільної біопсії підтвердив цей діагноз.

Основна характеристика застосування комплексу магнітно-резонансної томографії та 1Н магнітно-резонансної спектроскопії у хворих на рак передміхурової залози зводиться до наступного. Так, показаннями до його застосування є: діагностика первинної пухлини (при підвищених рівнях ПСА та негативних результатах біопсії); діагностика місцевого розповсюдження процесу (на сім'яні пухирці та перипростатичні структури); визначення наявності та поширення метастатичного процесу в лімфатичних вузлах; вибір оптимальних полів опромінення при плануванні променевої терапії на первинну пухлину та метастази, топометрична підготовка хворих; оцінка ефективності проведених лікувальних заходів.

При цьому треба наголосити, що МРТ та 1Н МРС краще, в порівнянні з КТ, диференціює м'якотканинні структури малого тазу та виявляє в них патологічні зміни. Тому при діагностиці первинної пухлини та місцевого поширення пухлини переваги має комплекс МРТ та 1Н МРС. Діагностику первинної пухлини, екстракапсулярного поширення пухлини та метастазів в лімфатичній системі доцільно виконувати, насамперед, у хворих, яким планують радикальну простатектомію, у хворих з підвищеним ризиком розповсюдженості процесу - при рівнях ПСА вище 20 нг/мл та/або при низькодиференційованих пухлинах.

Магнітно-резонансну томографію та 1Н магнітно-резонансну спектроскопію проводять при сумнівних результатах традиційних методів досліджень, а також для диференціальної діагностики змін в передміхурової залози. Протипоказань для застосування магнітно-резонансної томографії у пацієнтів без наявності металевих предметів в організмі немає. Відсутність променевого навантаження на пацієнта та доведених на сьогоднішній день шкідливих впливів на організм при напруженості магнітних полів, що застосовуються в магнітно-резонансних томографах, дає можливість застосовувати комплекс МРТ та 1Н МРС неодноразово для контролю за ефективністю лікування. Чутливість комплексу магнітно-резонансної томографії та 1Н магнітно-резонансної спектроскопії в діагностиці первинної пухлини - 93,47±2,8%, специфічність - 93,61±1,17 %, точність - 97,72±1,4%.

Разом з тим, необхідно вказати на причини помилок при діагностиці пухлинного процесу; а самі - хибно-негативні висновки (інфільтрація шийки сечового міхура та екстракапсулярне поширення пухлини); хибно-позитивні висновки: проведення прицільної біопсії перед проведенням МРТ і МРС обстежень, тому що навіть мінімальні ушкодження, що виникали в зоні пункції, здатні викривити реальну картину магніто-резонансних обстежень; дилатація і асиметрія просвітів сім'яних пухирців, обумовлена непухлинним процесом.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у покращенні ефективності диференційної діагностики раку передміхурової залози, на основі обґрунтування використання мангнітно-резонансної томографії з наступною спектроскопією для розпізнавання ранніх стадій процесу і забезпечення радикального лікування, що має суттєве значення для урології.

1. Вставлено, що при МРС дослідженнях зареєстровані у спектрах in vivo сигнали поліамінів є додатковими біохімічними маркерами, що вказують на ділянки переродження тканини передміхурової залози.

2. Розроблено кількісний підхід до отриманих спектрів метаболітів у нормальній і патологічно зміненій тканині передміхурової залози, визначені кількісні індикатори для проведення диференціальної діагностики захворювань передміхурової залози.

3. На підставі показників спектрів метаболітів визначено, що концентрація цитрату при аденокарциномі передміхурової залози достовірно знижується у порівнянні з ділянками нормальної тканини і тканини із зонами запалення та доброякісної гіперплазії, що дозволяє у 95 % випадків діагностувати злоякісне переродження тканини.

4. За результатами аналізу спектрів метаболітів встановлено, що відношення інтегральної інтенсивності сигналу цитрату до суми інтегральної інтенсивності сигналів холіну та креатину R = Cit / (Cho + Cr) є специфічним маркером злоякісної пухлини передміхурової залози;

5. Визначені межові значення специфічного показника, що характерні для окремих патологій ПЗ: при значенні R 1.12 - 2.29 патологічно змінена ділянка відповідає карциномі передміхурової залози, а значення R 2.30 - 4.13 відповідає доброякісному перетворенню тканини (доброякісній гіпертрофії); значення R > 4.14 характерно для нормальної тканини простати.

6. Запропонований неінвазивний метод комплексного використання МРТ і 1Н МРС є сучасним методом діагностики раку передміхурової залози, особливо на ранніх стадіях розвитку захворювання, його точність становить 97,72%.

Практичні рекомендації

Застосування комплексу методів МРТ та 1Н МРС забезпечує неінвазивну діагностику раку передміхурової залози на ранніх стадіях захворювання, що сприяє можливості виконання радикальної простатектомії.

Комплексу магнітно-резонансних методів обстеження хворих доцільно використувати у випадках, коли результати хоча б одного із традиційних вказують на наявність раку передміхурової залози (пальцеве ректальне дослідження, ПСА, УЗІ).

Показанням до застосування комплексу магнітно-резонансної томографії та 1Н магнітно-резонансної спектроскопії у разі негативного результату мультифокальної біопсії є наявність підвищеного рівня простатспеціфічного антигена в сироватці хворого.

З метою уникнення помилкових позитивних відповідей за результатами комплексного магнітно-резонансного обстеження хворих на РПЗ необхідно здійснювати його до проведення мультифокальної біопсії органа.

Результати комплексного обстеження хворих на РПЗ після радикальної простатектомії за допомогою МРТ та 1Н МРС в динаміці доцільно використовувати при їх моніторингу.

Запропонований алгоритм диференціальної діагностики РПЗ дозволяє з точністю до 97,7 % встановити патологію на ранніх стадіях захворювання.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Возианов С.А. Комплексное применение магниторезонансной томографии и магниторезонансной спектроскопии в диагностике рака предстательной железы / Возианов С.А. Рогожин В.А., Рожкова З.З., Ладнюк Р.Е.. Бондарев А.В // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевкого. - 2005. - Том 141. - Ч. 3.- С. 12-14.

Проведення обстеження хворих, статистична обробка матеріалу. Разом з науковим керівником зроблені висновки.

2. Возіанов С.О. Використання магніто-резонансної спектроскопії у діагностиці патологіі передміхуровоі залози / Возіанов С.О. Рогожин В.О., Рожкова З.З., Ладнюк Р.Є.. Бондарев О.В. // Здоровье мужчины. - 2005. -№4 - С 97-101.

Здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

3. Возианов С.А. Диагностика рака предстательной железы методом комплексного использования магниторезонансной томографии и in vivo ¹Н магниторезонансной спектроскопии / Возианов С.А. Рогожин В.А., Рожкова З.З., Ладнюк Р.Е.. Бондарев А.В., Шамраев С.Н. // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Том 9, №1.- С. 18-23.

Особисто здобувачем проведено відбір і обстеження хворих, оформлення статті.

4. Возіанов С.О. Вивчення особливості метаболізму передміхурової залози методами МРТ та спектроскопії / Рогожин В.О., Бондарев О.В. // Здоровье мужчины. - 2007. - № 3. - С. 167 - 171.

Здобувачем особисто проаналізовано матеріал і разом з науковим керівником, запропоновано алгоритм обстеження хворих.

5. Vozyanov S.A. Possibility of MRI and in vivo H MRS for Differential Diagnosis of Рrostatik Carcinoma / Vozyanov S.A., Rogozhyn V.A., Rozhkova Z.Z., Ladnyuk R.E., Bondarev A.V. // Advances in clinikal and experimental mеdicin.- Bimontly.- 2003.- Vol. 12, No. 4, Suppl. 1. - P. 122-124.

Особисто здобувачем проведено набір хворих, статистична обробка матеріалу, оформлення статті.

Размещено на Allbest.ru

...