Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616-009.7-085.212:616-001.1/.8-03

КОРЕКЦІЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ

З ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БІЛЕЦЬКИЙ ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

Дніпропетровськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - д. мед. н., професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: д. мед. н., професор Зубков Віктор Іванович, Українська військово-медична академія МО України, м. Київ, професор кафедри анестезіології та реаніматології;

д. мед. н., професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невід кладних станів ФПО.

Захист відбудеться 20.06.2008 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.05.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, професор Ю.Ю. Кобеляцький



АНОТАЦІЯ

Білецький О.В. Корекція больового синдрому у хворих з політравмою. - Рукопис. ноцицептивний політравма малоінвазивний лідокаїн

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.

У дисертації наведені результати обстеження 22 здорових добровольців у стані функціонального спокою, на фоні гострого ноцицептивного впливу, на фоні запропонованих малоінвазивних блокад лідокаїном. У результаті чого було підтверджено - гостра больова імпульсація викликає складну комплексну відповідь, яка має симпатоадреналову спрямованість вегетативних реакцій, викликає напруження механізмів антиноцицептивної системи та характеризується деякою асиметрією функціональних змін, яка визначається зоною сегментарної іннервації, де діє ноцицептивний вплив. Встановлено, що запропоновані блокади лідокаїном стабілізують загальний вегетативний статус, зменшуючи напругу симпатичного відділу ВНС, дозволяють корегувати сегментарні вегетативні функції, підвищують сенсорні пороги у зоні блокади.

Обстежено 87 хворих з політравмою у яких мали місце травматичні ушкодження у зоні сегментарної іннервації каудальніше Th-5 з домінуючою травмою тазу, хребту, нижніх кінцівок та органів черевної порожнини. Усі розроблені блокади показали себе ефективними, простими у виконанні.

Результати дослідження доводять, що запропоновані нами ректальне введення лідокаїну ізольовано (при ушкодженнях тазу та хребту) або в комбінації з гальванізацією зони сегментарної іннервації ушкодженої кінцівки (при ушкодженні нижніх кінцівок), а також електрофоретичне введення лідокаїну (при ушкодженні органів черевної порожнини) мають усі властивості сегментарних блокад, забезпечуючи якісну корекцію больового синдрому та обумовлених ним змін та порушень ФСО. Запропоновані блокади неінвазивні, прості у виконанні, виключають можливість технічних ускладнень, зменшують поліпрогмазію, прискорюють ранню реабілітацію, підвищують якість життя.

Ключові слова: лідокаїн, больовий синдром, функціональні порушення, сегментарні блокади, рання реабілітація, політравма.

АННОТАЦИЯ

Белецкий А.В. Коррекция болевого синдрома у больных с политравмой. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения болевого синдрома у пострадавших с политравмой.

Болевой синдром рассматривается нами как совокупность клинических проявлений, этиологической основой которых является повреждающее воздействие, включающее механизмы ноцицепции, ведущей к сложным, взаимообусловленным физиологическим (патофизиологическим) процессам, результатом которых является изменение (нарушение) функционального состояния организма (ФСО).

Целью исследования стала разработка оптимальных вариантов послеоперационного и посттравматического обезболивания и коррекции функциональных нарушений, обусловленных болевым синдромом, путем малоинвазивных лечебных блокад лидокаином у больных с политравмой.

В диссертации приведены результаты обследования 22 здоровых добровольцев в состоянии функционального покоя, на фоне острого ноцицептивного воздействия, и предложенных малоинвазивных блокад лидокаином. В результате чего было подтверждено - острая болевая импульсация вызывает сложный комплексный ответ, который имеет симпатоадреналовую направленность вегетативных реакций, вызывает напряжение механизмов антиноцицептивной системы и характеризуется некоторой асимметрией функциональных изменений, которая определяется зоной сегментарной иннервации, где произведено ноцицептивное воздействие. Установлено, что предложенные блокады лидокаином стабилизируют общий вегетативный статус, уменьшая напряжение симпатического отдела ВНС, позволяют корригировать сегментарные вегетативные функции, повышают сенсорные пороги в зоне блокады.

Обследовано 87 больных с политравмой с травматическими повреждениями в зоне сегментарной иннервации каудальнее Th-5 с доминирующей травмой таза, позвоночника, нижних конечностей и органов брюшной полости. Разработанные блокады показали себя эффективными, простыми в выполнении.

Результаты исследования доказывают, что предложенные нами ректальное введение лидокаина изолированно (при повреждениях таза и позвоночника), в комбинации с гальванизацией зоны сегментарной иннервации поврежденной конечности (при повреждении нижних конечностей), электрофоретическое введение лидокаина (при повреждении органов брюшной полости) обладают свойствами сегментарных блокад, обеспечивая качественную коррекцию болевого синдрома, обусловленных им изменений и нарушений ФСО. Предложенные блокады неинвазивны, просты в выполнении, исключают возможность технических осложнений, уменьшают полипрогмазию, ускоряют раннюю реабилитацию, повышают качество жизни.

Комплексное изучение сенсорных характеристик, показателей ФСО, клиническая оценка боли у здоровых добровольцев и пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы дали возможность для их повседневного клинического применения в оценке острого болевого синдрома и адекватности антиноцицептивних мероприятий.

Разработка, усовершенствование, внедрение в клиническую практику малоинвазивных лечебных блокад лидокаином для коррекции болевого синдрома и функциональных нарушений у пострадавших с травматической болезнью в клинике политравмы позволили у этой группы больных предотвратить ряд осложнений, избежать полипрагмазии, значительно ускорить функциональную реабилитацию, чем обусловлена экономическая целесообразность работы.

Ключевые слова: лидокаин, болевой синдром, функциональные нарушения, сегментарные блокады, ранняя реабилитация, политравма.

SUMMARY

Beletskiy A. V. The correction of the pain syndrome with the patients with multiple trauma. - The manuscript.

Thesis for the scientific degree of the candidate of medical sciences in the speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - Dnepropetrovsk state medical academy, Dnepropetrovsk, 2008.

Thesis provides the examination results of 22 healthy volunteers in the state of functional rest, acute nociceptive effect and offered small-invasive blockade with lidocaine. As a result we have proved that an acute pain impulsation causes a complex response having a simpato-adrenalin direction of vegetative reactions, it causes the mechanism stress of anti-nociceptive system and is characterized by a certain asymmetry of functional changes, being defined by the area of segment innervation where the nociceptive effect occurs. It has been estimated that the offered blockades with lidocaine stabilizes a general vegetative status decreasing the stress of sympathetic section of a vegetative nervous system; they allow to correct segment vegetative functions and increase sensor barriers in the area of the blockade.

There have been examined 87 patients with multiple trauma with traumatic injury in the area segment innervation in the caudal direction Th-5 with a prevailing injury of pelvis, spine, lower extremities and of the organs of abdominal cavity. The developed blockade proved to be effective and easy in execution.

The results of the research prove that the rectal lidocaine infusion, offered by us, (with the injury of pelvis and spine), in the combination with the galvanization of the segment innervation area of an injured extremity (with the injury of lower extremities), electrophoretic lidocaine infusion (with the injury of the abdominal cavity organs) have the properties of segment blockade, providing a qualitative correction of the pain syndrome, the changes being caused by the latter and the failure of the organism functional state. The offered blockades are not invasive, easy in execution; they eliminate the possibility of technical complications, decrease the polyprogmasy, promote early rehabilitation and raise the quality of life.

Key words: lidocaine, pain syndrome, functional failure, segment blockades, early rehabilitation, multiple trauma.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Стрімкий ріст травматизму в останні десятиріччя перетворив проблему лікування травматичної хвороби в одну з важливіших проблем сучасної медицини. На сьогоднішній день вирішено багато концептуальних питань щодо вивчення та лікування травматичної хвороби (И. И. Дерябин, О. С. Насонкин, 1982; С. А. Селезнев, Г. С. Худайберенов, 1984; С. А. Селезнева, С. Ф. Багненко, 2004), однак і зараз залишається ряд проблем, які стосуються впливу лікувальних заходів на різні ланки патогенезу травматичної хвороби (С. О. Гур'єв, 2001; О. О. Шалімов, В. Я. Білий, 2002; В. В. Булага, 2002).

Травматичне ушкодження, будучи етіологічним фактором травматичної хвороби, запускає механізми ноцицепції, які обумовлюють розвиток больового синдрому та приводять до зміни (порушення) функціонального стану організму (ФСО). Таким чином, больовий синдром з самого початку стає однією з основних етіопатогенетичних складових травматичної хвороби. (А. А. Хижняк, О. В. Білецький, 2006).

Корекція больового синдрому у хворих на травматичну хворобу, будучи необхідною складовою відновлення анатомо-функціональної цілісності травмованого організму, повинна починатися якомога раніше, ще на догоспітальному етапі, та бути послідовною і адекватною на протязі всього лікування (Ю. Ю. Кобеляцький, 2004).

Одним з поширених заходів лікування больового синдрому є блокади місцевими анестетиками. Ці блокади дозволяють максимально відкоригувати больовий синдром завдяки вимиканню аферентного входу та патологічних еферентних впливів (О. М. Овечкин, А. В. Гнездилов, 2000).

Однак і на сьогодні є обмеженим використання цих технік у хворих з деякими варіантами перебігу травматичної хвороби, що робить актуальним розробку, удосконалення та впровадження у клінічну практику лікувальних блокад для корекції больового синдрому та функціональних порушень у хворих з травматичною хворобою. Це насамперед стосується постраждалих у клініці політравми.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України “Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).

Мета дослідження. Метою нашого дослідження стала розробка оптимальних варіантів післяопераційного та посттравматичного знеболювання та корекції функціональних порушень, обумовлених больовим синдромом, шляхом малоінвазивних лікувальних блокад лідокаїном у хворих з політравмою.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Розробити та впровадити у клінічну практику уніфіковану форму для клінічної оцінки болю та ФСО, яка б дала можливість їх динамічного спостереження та оцінки знеболюючих заходів.

2. Вивчити стан сенсорних характеристик та показників ФСО здорових добровольців у стані функціонального спокою.

3. Вивчити вплив ноцицептивних подразників на сенсорні характеристики та показники ФСО здорових добровольців.

4. Вивчити вплив малоінвазивних блокад місцевими анестетиками, що пропонуються, на сенсорні характеристики та показники ФСО здорових добровольців.

5. Вивчити стан сенсорних характеристик та показників ФСО хворих з політравмою з домінуючими ушкодженнями різних анатомо-функціональних ділянок (АФД).

6. Розробити, удосконалити та впровадити у клінічну практику малоінвазивні лікувальні блокади лідокаїном для корекції больового синдрому та порушень функціонального стану організму (ФСО) у хворих з травматичною хворобою у клініці політравми.

7. Вивчити вплив розроблених блокад лідокаїном на сенсорні характеристики та ФСО хворих з ушкодженнями різних анатомо-функціональних ділянок (АФД).

8. Дати обґрунтовані рекомендації щодо корекції функціональних змін та больового синдрому у хворих на травматичну хворобу у клініці політравми шляхом розроблених лікувальних блокад лідокаїном.

Об'єкт та методи дослідження. Обстежені здорові добровольці, у яких досліджено сегментарні сенсорні характеристики та їх взаємозв'язок з показниками ФСО на протязі доби у стані спокою, на фоні “турнікетної” проби, яка є еквівалентом больового подразнення, та на фоні використання запропонованих способів корекції больового синдрому.

Обстежені постраждалі з травматичною хворобою у клініці політравми з ушкодженнями у зоні сегментарної іннервації каудальніше Th5 з домінуючим ушкодженням: 1) кісток тазу; 2) хребту; 3) нижніх кінцівок; 4) органів черевної порожнини. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія включала комплекс лікувальних заходів для корекції больового синдрому та функціональних порушень з використанням розроблених лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків.

Крім традиційних методів обстеження хворих на травматичну хворобу, проводився моніторинг больового синдрому за допомогою кількісних характеристик болю, сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО, що характеризують гемодинаміку, функцію зовнішнього дихання, МЕФ ШКТ, МЕФ сечового міхуру, сечовидільну функцію нирок. Також вивчалися вегетативний статус за допомогою вегетативного індексу Кердо (ВІК), стан кардіореспіраторної системи (індекс Хільдебранда).

Вивчено динаміку показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50% за ВАШ від максимально досягнутого результату або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб'єктивна оцінка пацієнтом у балах). Крім того, було проведено подвійну оцінку в динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (переносимість ортопедичного режиму в балах) та оцінка ортопедичного режиму лікарем (рівень активності в балах).

Наукова новизна. У результаті проведеного дослідження було розроблено, удосконалено та вперше впроваджено в клінічну практику нові способи виконання лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків для корекції больового синдрому та функціональних порушень у хворих з травматичною хворобою в клініці політравми.

Уперше було виявлено особливості сегментарних сенсорних характеристик (за запропонованою методикою з використанням електричного струму) та їх взаємозв'язок з показниками ФСО у здорових добровольців в стані функціонального спокою на фоні гострого ноцицептивного впливу та на фоні використання розроблених лікувальних блокад за допомогою лідокаїну.

Уперше було виявлено особливості сегментарних сенсорних характеристик та їх взаємозв'язок з показниками ФСО, динамікою клінічної оцінки болю, рівнем реабілітації (за оцінкою ортопедичного режиму) на фоні розроблених блокад за допомогою лідокаїну у хворих на травматичну хворобу.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексне вивчення сенсорних характеристик, показників ФСО, клінічна оцінка болю у здорових добровольців та хворих на травматичну хворобу в клініці політравми дали змогу для їх повсякденного клінічного використання в оцінці гострого больового синдрому та адекватності антиноцицептивних заходів.

У процесі спостереження було розроблено та вперше нами використано “Таблицю клінічного вимірювання болю” як додаток до історії хвороби, “Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту”.

Розробка, удосконалення, впровадження в клінічну практику лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків для корекції больового синдрому та функціональних порушень у постраждалих з травматичною хворобою в клініці політравми дозволили у цієї групи хворих запобігти ряду ускладнень, уникнути поліпрагмазії, значно прискорити функціональну реабілітацію, чим обґрунтовується економічна доцільність роботи.

Впровадження в практику. Отримані результати роботи використовуються в роботі відділення травматичного шоку Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків (акти впровадження від 01.02.2007.), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної клінічної лікарні (акти впровадження від 01.06.2007.), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні (акти впровадження від 07.07.2007.), відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (акти впровадження від 08.08.2007.)

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, опрацював літературні джерела, визначив мету та планування завдань дослідження. Безпосередньо дисертантом досліджена група здорових добровольців за визначеним об'ємом обстеження. Самостійно проводив підбір, курацію, обстеження тематичних хворих з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів діагностики, призначав інтенсивну терапію, проводив моніторинг її ефективності в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії та відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова. Безпосередньо дисертантом формувалася комп'ютерна база даних та проводилася статистична обробка результатів за допомогою ліцензійних програм “Microsoft-Exсel'XP” і “Statistica v.6.0”.

Особисто автором написано текст дисертації, сформульовано основні положення, які виносяться на захист, розроблені практичні рекомендації, які є наслідком результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації оприлюднено на IV Національному конгресі анестезіологів України (м. Донецьк, 2004 р.); на Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми діагностики і лікування полісистемних травматичних ушкоджень» (м. Вінниця, 2005 р.), на XI Російському національному конгресі «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії”, присвяченій 30-річчю курсу анестезіології ВНМУ (м. Вінниця, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (м. Харків, 2007 р.). Матеріали дисертації доповідались на засіданнях Асоціації анестезіологів м. Харкова та Харківської області (м. Харків, 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 друкованих робіт, з яких 7 без співавторів, 11 - у наукових журналах, затверджених ВАК України, а також 3 тези доповідей на конференціях.

У межах роботи було проведено патентні дослідження, надано заявки та отримано 1 авторське свідоцтво, 2 патенти на винахід, 1 патент на корисну модель і 1 деклараційний патент.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, з яких 96 вітчизняних і 38 іноземних. Роботу ілюстровано 25 таблицями та 128 рисунками, які займають 46 сторінок.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Характеристика групи здорових добровольців. Дослідницька частина роботи виконувалася на базі відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою та фізіотерапевтичного відділення Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова.

Ця частина роботи стала можливою в результаті інформованої згоди на клінічне випробування, яку надали 22 здорових добровольця (10 чоловіків та 12 жінок) віком від 18 до 69 років. Усі добровольці не мали гострих та хронічних захворювань у стадії загострювання. Відводом для участі у досліджені були протипоказання для використання лідокаїну, гіперчутливість до гальванічного струму. Доброволець мав право припинити участь у спостереженні на будь якому з трьох етапів дослідження.

Перший етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик у здорових добровольців та вивченні їх взаємозв'язку із показниками ФСО на протязі доби (22 добровольця).

Другий етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні “турнікетної” проби, яка є еквівалентом больового подразнення. Спостереження проводилося для встановлення взаємозв'язку сенсорних характеристик та показників ФСО з гострим ноцицептивним впливом (22 добровольця).

Нами була використана турнікетна проба у наступній модифікації: пневматична манжетка накладалася на плече, тиск у манжетці підвищували та утримували на 50% вище, ніж систолічний артеріальний тиск протягом 5 хвилин. Під час проведення проби досліджений визначав болісні відчуття, ступінь яких характеризував за цифровою рейтинговою шкалою від 0 до 100 умовних одиниць. Добровольцеві пропонували стискати й розтискати кисть із певною частотою, продовжуючи при цьому підтримувати заданий тиск у манжетці так, щоб болісні відчуття утримувалися на одному рівні, а саме 50 ум. од. за ВАШ. У цьому разі турнікетна проба вважається нами еталоном (по силі впливу, тривалості, зоні подразнення) ноцицептивного впливу та використовувалася нами як модель больового подразнення для подальшого моніторингу обумовлених функціональних змін з метою встановлення статистично достовірних тенденцій.

Третій етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні використання “Способу корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих на травматичну хворобу” (15 добровольців), “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” (10 добровольців) та комбінації “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” з сегментарною гальванізацією при накладанні електродів вертебро-паравертебрально на рівні Th6-Th7 (катод) і попереково-хрестцової (анод) зоні протягом 30 хвилин (7 добровольців).

Клінічна характеристика хворих. Клінічна частина роботи виконувалася на базі відділення політравми та відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова. Обидва відділення являються невід'ємними складовими клініки політравми, яка здатна надавати комплексну медичну допомогу потерпілим з важкими поліорганними та полісистемними ушкодженнями, при яких виникає травматична хвороба.

Клінічний матеріал даного дослідження склали 87 потерпілих з травматичною хворобою важкого ступеня, що надійшли у клініку політравми.

Хворі були розподілені на 4 групи в залежності від сегментарного рівня іннервації зони ушкодження, особливостей ушкодження та методу, який використовувався для антиноцицептивного захисту і лікування больового синдрому.

Перша група (RLp) -- постраждалі з домінуючим ушкодженням тазу (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) -- у групу увійшло 30 хворих на травматичну хворобу (17 чоловіків та 13 жінок) віком від 15 до 65 років. Маса тіла хворих становила від 50 до 88 кг, оцінка за ISS від 10 до 34, оцінка за TS від 8 до 15. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору.” Спосіб виконують наступним чином. Через анус вводять м'який еластичний зонд з боковими отворами на довжину 15-17 см від кінця до кінцевих відділів сигмовидної - початку прямої кишок. У зонд 4 рази на добу вводять 150 мл розчину лідокаїну (6 мг/кг). Спосіб виконують курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних порушень на фоні комплексної терапії.

Друга група (RLv) -- постраждалі з домінуючим ушкодженням хребта (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) -- становила 11 потерпілих від 14 до 57 років. Маса тіла хворих становила від 55 до 78 кг, оцінка за ISS від 9 до 45, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору”. Кратність використання способу становила чотири рази на добу, у якості знеболюючого засобу використовували лідокаїн.

Третя група (RL+Ef) -- постраждалі з домінуючим ушкодженням нижніх кінцівок (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) -- у групу увійшли 15 хворих на травматичну хворобу (9 чоловіків та 6 жінок) віком від 17 до 61 року. Маса тіла хворих становила від 60 до 92 кг, оцінка за ISS від 5 до 32, оцінка за TS від 9 до 13. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” у сполученні з гальванізацією зони сегментарної іннервації ушкодженої кінцівки (кінцівок). Для цього використовували два індиферентних електроди, один з яких (катод) накладали вертебро-паравертебрально краніально, а другий (анод) -- максимально дистально з врахуванням сегментарної іннервації зони пошкодження. Гальванізацію проводили на протязі 30 хвилин. Кратність використання способу становила 2 рази на добу. У якості засобу для блокади використовували лідокаїн.

Четверта група (EfL) -- постраждалі з домінуючим ушкодженням черевної порожнини (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) -- у групу увійшов 31 хворий на травматичну хворобу (25 чоловіків та 6 жінок) віком від 14 до 71років. Маса тіла хворих становила від 58 до 88 кг, оцінка за ISS від 9 до 34, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції вегетативних порушень та больового синдрому у хворих на травматичну хворобу”. Спосіб виконують наступним чином: 20-30 мл 1,5-2% розчину лідокаїну змочують спеціальну прокладку, яку накладають вертебро-паравертебрально, враховуючи зону сегментарної іннервації ушкодженої частини тіла, поверх неї розташовують струмонесучий активний електрод (анод) з гідрофільною прокладкою, а індиферентний електрод (катод) з гідрофільною прокладкою, змоченою водою, розташовують поперечно по відношенню до активного електроду, або дистальніше (з врахуванням зони проблемної іннервації), після чого проводять електрофорез експозицією 30 хвилин 2 рази на добу курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних розладів. Якщо вищевказане розташування електродів неможливе, їх розміщують в вертебро-паравертебральній зоні так, щоб активний електрод був краніальніше, а пасивний -- каудальніше, а відстань між ними охоплювала ті сегменти, які іннервують ушкоджену зону.

Відводом для включення у групи спостереження були: непериносимість місцевих анестетиків (лідокаїну), гіперчутливість до гальванічного струму, AV-блокада 3 ступеня, кровотеча, яка триває та потребує негайної хірургічної зупинки, термінальний стан.

У здорових добровольців вивчалися сенсорні характеристики, які визначалися шляхом вимірювання сегментарних електричних порогів за наступною методикою. Два адгезивних електроди площею 50 см² накладалися вертебро-паравертебрально з врахуванням зони сегментарної іннервації, де передбачалося проведення вимірів, потім за допомогою апарату “Поток_1” ГЕ_50_2 створювався електричний струм, сила якого поступово підвищувалася від 0 мА до сили струму, яка досягала тактильного порогу (ТП), а згодом -- больового порогу (БП). Темп зростання струму складав 0,5-1 мА/сек.

Одночасно із сенсорними характеристиками вивчалися показники ФСО: ЧСС, СДАТ, ЧДР, розраховані на їх основі ІХ та ВІК, температура та SO₂ в зоні ноцицепції (блокади) та за її межами, сегментарні вегетативні функції -- МЕФ ШКТ та МЕФ сечового міхура.

У хворих всіх груп крім вищеперелічених проводився моніторинг перцептуальних характеристик болю, а також показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50% за ВАШ від максимально досягнутого результату, або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб'єктивна оцінка пацієнтом у балах). Крім того, була проведена подвійна оцінка у динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (переносимість ортопедичного режиму у балах) та оцінка ортопедичного режиму лікарем (рівень активності у балах).

Усі дані статистично обробляли на персональному комп'ютері за допомогою ліцензійних програм “Microsoft-Exсel'XP” (K 310528 AXCDX 09-70696) і “Statistica v.6.0” (K 892818 BЙ).

На етапах статистичної обробки отриманих результатів ми зіткнулися з необхідністю використання критеріїв ефективності самої блокади та її курсу. Динаміку змін показнику можна оцінити коефіцієнтом приросту -- ?. Цей критерій чітко віддзеркалює динаміку функціональних змін у групі здорових добровольців на фоні використання турнікетної проби та запропонованих блокад та є ? першого порядку.

Крім того, використання цього коефіцієнта дало змогу перевести показники ФСО у клінічних групах з абсолютних у відносні, що покращує їх статистичну інтерпретацію.

Усі вимірювані показники ФСО було узагальнено за допомогою наступних розрахунків. Показники ФСО хворих, які були визначені перед застосуванням першої блокади, було прийнято за ціле - 1 (або 100%). На наступних етапах спостереження показники ФСО розраховувалися як частка від цілого. У нашому випадку ми використали коефіцієнт приросту -- ?.

У такому вигляді проста різниця між ?ФСО (після блокади) та ?ФСО (до блокади) -- ?(ЕБ) -- відображає його динамічні зміни саме під впливом маніпуляції, відображаючи ефективність блокади по відношенню до показника, який досліджують, та є ? другого порядку.

За критерій ефективності блокад ми взяли базисні зміни складових ФСО відповідно етапам дослідження -- базисний критерій ефективності -- ?(БЕ).

?(БЕ) теж є ? другого порядку, несе у собі інформацію щодо ефективності самої блокади та курсу блокад по відношенню до кожного показника. У нашому випадку вона відображує напрямок та ступінь впливу блокади на зміни ФСО, які виникли в результаті отриманої травми. Саме до ?(ЕБ) та ?(БЕ) ми використовували кореляційний аналіз.

Результати особистих досліджень.

Здорові добровольці. На першому етапі дослідження у групі здорових добровольців ми виявили, що сенсорні характеристики дуже близькі у різних людей та не залежать від сегментарного рівня, статі, віку, часу доби. Досить стабільними виявилися й інші показники ФСО.

Отримані результати дозволяють зробити припущення, що вимір сенсорних характеристик та показників ФСО можна використовувати для оцінки стану та взаємин ноцицептивної та ендогенної антиноцицептивної систем, а також за їх допомогою кількісно та якісно характеризувати антиноцицептивні заходи.

Перевірка цього висновку склала наступний етап дослідження. У групі здорових добровольців були досліджені сенсорні пороги та складові ФСО на фоні гострого ноцицептивного впливу та при використанні запропонованих блокад лідокаїном.

Турнікетна проба приводила до зростання ТП і БП, як у зоні ноцицепції, так і за її межами максимально на 20-30_й хвилині. Вихідних даних вони досягали лише на 6-й годині.

Натомість, всі блокади приводили до значного росту ТП і БП у зоні блокади (L5-S1), максимум наприкінці 1 години. Вихідних значень вони сягали з 6 по 12 годину. Найбільше зростання відзначалося при комбінації ректального введення лідокаїну з гальванізацією. Сенсорні характеристики віддалених від зони блокади сегментів (C7-Th1) практично не змінювались.

При електрофорезі лідокаїну ТПСБ та БПСБ максимально сягали 9,96 та 16,91 мА (?ТПСБ та ?БПСБ -- 6,6 і 5,76); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,45 та 2,71 (?ТП(СБ) та ?БП(СБ) сягали 0,1 і 0,08).

При ректальному введені лідокаїну ТПСБ та БПСБ максимально сягали 15,97 та 27,01 мА (? ТПСБ та БПСБ -- 11,19 та 9,8); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,67 та 2,95 (? ТП(СБ) та БП(СБ) -- 0,27 і 0,18).

При ректальному введені лідокаїну у сполученні із гальванізацією ТПСБ та БПСБ максимально сягали 22,51 та 35,66 мА (? ТПСБ та БПСБ -- 16,18 та 13,26); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,69 та 3,06 (? ТП(СБ) та БП(СБ) -- 0,29 і 0,22).

При турнікетній пробі ?ТП та ?БП сягала максимуму 6,37 та 6,87 відповідно у сегменті ноцицепції і 5,13 та 5,71 поза зоною ноцицепції.

Турнікетна проба впливала на гемодинаміку. ЧСС підвищувалася максимально на 5-10_й хвилині, а вихідних даних сягала за 1-2 години. Така ж тенденція була стосовно СДАТ. ЧДР зростала на 5-й хвилині, вже на 30_й хвилині досягаючи вихідних даних.

Натомість блокади викликали помірні зміни у вегетативному статусі, зменшуючи напругу симпатичної системи, що виражалося у зниженні ЧСС, СДАТ, ЧДР.

При електрофорезі лідокаїну ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 63,07 хв^_1, 84,96 мм рт. ст., 16,47 хв^_1, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,1, -0,05, -0,03).

При ректальному введені лідокаїну ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 62,2 хв^_1, 84,03 мм рт. ст., 16,4 хв^_1, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,1, -0,06, -0,04).

При ректальному введені лідокаїну у сполучені із гальванізацією ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 61,57 хв^_1, 79,86 мм рт. ст., 16,29 хв^_1, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,15, -0,11, -0,05).

При турнікетній пробі ? для ЧСС, СДАТ, ЧДР становила максимально 0,26; 0,13 та 0,16 відповідно.

Відповідних змін потерпали інтегративні показники, такі як ВІК та ІХ.

Температура кінцівки за межами сегменту ноцицепції знижувалася, максимально на 20-30-й хвилині, а вихідних значень сягала на 3 годині. Температурні зміни у зоні ноцицепції мали ту ж тенденцію, але відбувалися швидше, були більш значним, вихідних даних вона досягала між 5-6 годинами. Схожих змін потерпала SO2, але вони були більш динамічними та менш тривалими.

Натомість на фоні блокад SO2 максимально підвищувалася у зоні блокади на 10-20-й хвилині, а вихідних значень досягала за 3-5 годин. Але поза зоною блокади на 20-й хвилині навіть мало місце її деяке зниження. Схожі зміни мали температурні показники, хоча у зоні блокади вони були менш динамічними в порівнянні зі змінами SO2 та досягали максимуму в кінці першої години.

При електрофорезі лідокаїну SO₂СБ та t°СБ максимально підвищувалися до 99,47% та 31,47 °С (?SO₂СБ та t°СБ -- 0,02 і 0,09); SO₂(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися та дорівнювали 96,93% та 29,6°С (?SO₂(СБ) та t°(СБ) -- -0,01 і -0,01).

При ректальному введені лідокаїну SO₂СБ та t°СБ сягали максимуму у 99,4% та 31,85 °С (?SO₂СБ та t°СБ -- 0,02 і 0,11); SO₂(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися та дорівнювали 96,2% та 29,34 °С (?SO₂(СБ) та t°(СБ) -- _0,02 і _0,01).

При ректальному введені лідокаїну у сполученні із гальванізацією SO₂СБ та t°СБ динамічно підвищувалися до 99,43% та 32,91 °С (?SO₂СБ та t°СБ -- 0,02 і 0,14); SO₂(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися до 96% та 29,33°С (?SO₂(СБ) та t°(СБ) -- -0,02 і -0,02).

При турнікетній пробі ?t° кінцівки у межах сегменту ноцицепції та у віддаленому сегменті максимально становила -0,09 та -0,06 відповідно. ?SO₂(СН) дорівнювала -0,017, ?SO₂СН була -0,03.

При турнікетній пробі МЕФ ШКТ та діурез практично не змінювалися. Мали місце психоемоційні зміни, які виражалися у тривозі, що зростала. Досліджувані повторно перепитували, коли закінчиться проба, а після її закінчення зізнавалися, що при необхідності її подальшого продовження мали навіть намір її припинити.

Натомість на фоні блокад МЕФ ШКТ покращувалась -- у багатьох виникали імперативні позиви до дефекації. Помітно збільшувався діурез. Крім того, досліджувані відмічали зниження поверхневої та глибокої соматичної чутливості у зоні блокади, яке описували як легкість у кінцівках та хребті; при ректальному введенні лідокаїну також мала місце гіпостезія у нижніх кінцівках, досліджувані почували пульсацію, тепло у зоні блокади.

МЕФ ШКТ на фоні електрофорезу лідокаїну, ректального введення лідокаїну та останнього у сполучені із гальванізацією підвищувалася відповідно до 5,54; 5,5; 5,71 балів (?МЕФ ШКТ 0,34; 0,33 та 0,39).

Таким чином, гостра больова імпульсація викликає складну комплексну відповідь, яка має симпатоадреналову спрямованість вегетативних реакцій, викликає напруження механізмів антиноцицептивної системи та характеризується деякою асиметрією функціональних змін, яка визначається зоною сегментарної іннервації, де діє ноцицептивний вплив.

Ця формула та наведені вище показники ФСО були використані нами для оцінки функціонального стану з точки зору наявності больового синдрому, динамічного його спостереження та дали змогу порівнювати ФСО-1 (безпосередньо перед проведенням блокади) та ФСО-2 (на фоні дії блокади).

При застосуванні запропонованих блокад лідокаїном тактильний та больовий пороги значно підвищуються тільки у зоні блокади, при цьому моторна блокада не спостерігається. Динаміка показників ФСО (підсилення МЕФ ШКТ, підвищення температури у зоні блокади, значне підвищення темпу діурезу) свідчить про розвиток сегментарного симпатичного блоку. Усі запропоновані способи викликають помірні зміни у загальному вегетативному статусі, зменшуючи ступінь напруженості симпатичної системи, що виражається у деякому зниженні ЧСС, САТ, СДАТ, ВІК.

За вираженістю сенсорного блоку всі способи можна розподілити по мірі його зростання таким чином: електрофорез з лідокаїном > ректальне введення лідокаїну > комбінація ректального введення лідокаїну з гальванізацією.

Описані вище залежності можна представити у вигляді формул, які виражають функціональні зв'язки досліджених показників відповідно етапам спостереження по відношенню до цих же складових ФСО у здорових добровольців в стані функціонального спокою.

Клінічні групи. Після дослідження у групі здорових добровольців ми приступили до вивчення розроблених блокад у хворих на травматичну хворобу у клініці політравми. Досліджених хворих ми розподілили на 4 групи у залежності від застосованої блокади та області домінуючого ушкодження. Імовірність розбіжностей між показниками в різних групах і на різних етапах оцінювали за допомогою непараметричного методу -- критерію знаків.

Під дією блокад лідокаїном відбувається значне, стабільне зниження інтенсивності спонтанного й індукованого болю у хворих всіх груп (p<0,05). Критерій ефективності блокади ?(ЕБ) ВАШ-1 та ВАШ-2 динамічно зменшує своє абсолютне значення, має знак «-», сягаючи 0. Пов'язано це зі стабільним зменшенням інтенсивності болю як після, так і до блокади. Своє відображення це ствердження знаходить у ?(БЕ)ВАШ - базисний критерій ефективності блокади, який у нашому випадку має знак «-» та наближується до -1, що відповідає повній відсутності больових відчуттів.

Якщо розглянути сенсорні характеристики віддалених від зони ноцицепції та блокади сегментів, легко побачити, що пряма дія блокад на них відсутня (p>0,2). ?(ЕБ) ТП(СН) і БП(СН) незначні та незакономірні, у переважній більшості випадків дорівнюють 0, що підтверджує сегментарний характер дії блокади. У той же час, лікувальна дія курсу блокад проявляється тут динамічним та значним зниженням ТП(СН) і БП(СН). ?(БЕ) ТП(СН) і БП(СН), маючи знак «-» абсолютно зростають та максимально наближуються до _1, що пов'язано з падінням активності ендогенної антиноцицептивної системи.

Перед застосуванням блокад і ТПСН і БПСН високі, що пов'язано з активністю ендогенної антиноцицептивної системи, яка обумовлена ноцицептивною імпульсацією. Згідно з етапами спостереження вплив блокади на ці показники зростає -- ?(ЕБ) ТПСН і БПСН, маючи знак «+», підвищує своє абсолютне значення, загальний ефект курсу блокад ?(БЕ) ТПСН і БПСН, маючи стабільний напрямок - знак «-», так і не наближується до _1.

Такі зміни обумовлені водночас падінням активності ендогенної антиноцицептивної системи та сегментарною дією запропонованих блокад, які підтримують сенсорні пороги у зоні дії блокади на досить високому рівні.

ЧСС і СДАТ, які відображують загальну активність симпатоадреналової системи, значно й вірогідно знижувалися вже після першої блокади у хворих усіх груп (p<0,05). Різниця між цими показниками до та після блокади поступово зменшувалася та наприкінці дослідження була практично відсутня, а самі показники сягали рівня здорових добровольців. Тільки у хворих з пошкодженнями черевної порожнини на фоні застосування електрофорезу з лідокаїном (група EfL) ЧСС залишилася дещо вищою, ніж у добровольців, зберігався й деякий вплив на неї блокади. Те ж стосується й СДАТ. Ці ефекти також досить яскраво відображають ?(ЕБ) ЧСС і СДАТ, яка поступово знижує своє абсолютне значення, маючи знак «-», та ?(БЕ) ЧСС і СДАТ, яка динамічно підвищує своє абсолютне значення зі знаком «-». У 2,5-3 рази ці зміни більш значні для ЧСС, ніж для СДАТ.

Зміни вегетативного статусу під час курсу лікувальних блокад підтверджуються також динамікою ВІК та ІХ, які поступово знижуються, зменшується і вплив на них блокад.

Зміни SO₂ на рівні верхніх та нижніх кінцівок відбивають сегментарний характер запропонованих блокад. Під їх дією SO₂ підвищується помітніше на рівні нижніх кінцівок, тобто у зоні блокад, ніж на рівні верхніх. Зміни температури теж були значнішими на рівні нижніх кінцівок (p<0,05). При цьому ?(ЕБ) SO₂ та t°С у сегменті блокади, маючи знак «+», як і за її межами, є більш значними, та виказують тенденцію до відносної стабілізації. ?(БЕ) SO₂ та t°С теж, маючи стабільний напрямок (знак «+») у сегменті блокади значно перевищують ті ж показники за її межами за абсолютним значенням.

Позитивний вплив запропонованих блокад на сегментарні вегетативні функції яскраво ілюструється змінами МЕФ ШКТ та сечового міхура (p<0,05). У всіх досліджених хворих на протязі курсу блокад МЕФ ШКТ була відновлена, причому жоден з хворих не одержував медикаментів для підсилення перистальтики. Також повністю відновлювалася МЕФ сечового міхура, тільки у хворих з пошкодженнями хребту це відновлювання було неповним, що, безумовно, пов'язано з характером травми.

Розроблені блокади поширювали ортопедичний режим та покращували його переносимість (p<0,05). Найбільше поширення ортопедичного режиму спостерігалося у хворих із пошкодженнями органів черевної порожнини (група EfL), а найкраща його переносимість -- у хворих з домінуючими ушкодженнями нижніх кінцівок (група RL+Ef). Про це свідчать як динаміка абсолютних даних, так і критерії ефективності ?(ЕБ) та ?(БЕ) по відношенню до подвійної оцінки ортопедичного режиму.

Проводячи подальший аналіз отриманих даних, нами були проведені розрахунки коефіцієнта кореляції вимірюваних нами складових ФСО по відношенню до ВАШ-1 та ВАШ-2, а точніше при розрахунках були використані не абсолютні дані, а критерії ефективності ?(ЕБ) та ?(БЕ). Це дозволило нам визначити саме кореляцію між динамічними змінами ВАШ-1 та ВАШ-2 по відношенню до змін інших показників.

Представлені таблиці кореляційних зв'язків не тільки підтверджують ефективність запропонованих блокад, а й вказують на тісні корелятивні зв'язки між динамічними змінами окремих складових ФСО, які були досліджені у представленій роботі.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності діагностики та лікування больового синдрому у хворих з політравмою шляхом використання малоінвазивних лікувальних блокад лідокаїном та системного підходу щодо його моніторингу.

1. Розроблена уніфікована форма для клінічної оцінки болю та ФСО дала можливість їх динамічного спостереження та оцінки запропонованих знеболюючих заходів, підвищивши візуалізацію та можливість ретроспективного аналізу до 100%.

2. У здорових людей у відсутності ноцицептивних впливів сенсорні характеристики (тактильний та больовий поріг) та ряд показників функціонального стану організму (гемодинамічні, функції зовнішнього дихання, моторно-евакуаторні, температурні) є стабільними показниками, які практично не залежать від статі, віку та часу доби і тому можуть бути використані при вивченні ноцицептивних впливів та антиноцицептивних засобів (ТП, мА = 1,31±0,04; БП, мА = 2,50±0,04).

3. Ноцицептивна стимуляція у здорових людей активує ендогенну антиноцицептивну систему (що підтверджується підвищенням тактильного та больового порогів), змінює загальний вегетативний стан у бік напруженості симпатоадреналової системи та викликає сегментарні вегетативні зміни.

4. Малоінвазивні блокади у вигляді ректального введення лідокаїну ізольовано або в комбінації з гальванізацією, а також електрофорез з лідокаїном, при застосуванні у здорових добровольців призводять до регіонарного підвищення тактильного та больового порогів (?ТПСБ дорівнює 6,6; 11,19; 16,18; ?БПСБ дорівнює 5,76; 9,8; 13,26 відповідно), зміни загального вегетативного статусу у вигляді зменшення активності симпатоадреналової системи та сегментарних вегетативних змін (підсилення моторно-евакуаторної функції ШКТ, збільшення діурезу, підвищення температури та SO₂ у зоні блокади), при цьому не виникає моторного блоку, тобто ці блокади мають усі риси сегментарних блокад за допомогою місцевих анестетиків.

5. У хворих на травматичну хворобу з політравмою при домінуючому ушкодженні нижче рівня Th5 відбувається значне підвищення активності ендогенної антиноцицептивної системи (ТП та БП, мА підвищуються до максимальних значень, 50 мА), зсув загального вегетативного балансу у бік симпатичної системи та сегментарних вегетативних змін у вигляді пригнічення моторно-евакуаторних функцій ШКТ та сечового міхура, більш значного зниження температури та SO₂ у сегменті ноцицепції.

6. Розроблені малоінвазивні лікувальні блокади за допомогою лідокаїну є якісними сегментарними блокадами, які знімають напруження ендогенної антиноцицептивної та симпатичної системи завдяки ліквідації ноцицептивної імпульсації та нормалізують сегментарні вегетативні функції (моторно-евакуаторні функції ШКТ та сечового міхура, температуру та SO₂ у зоні ноцицепції) у хворих з політравмою.

7. Розроблені малоінвазивні лікувальні блокади за допомогою лідокаїну є ефективними засобами посттравматичного та післяопераційного знеболювання та корекції порушень, обумовлених больовим синдромом, у хворих з політравмою.

Практичні рекомендації

1. З метою визначення інтенсивності больового синдрому у хворих з політравмою доцільно вимірювати сенсорні характеристики: рівень болю за ВАШ, тактильні та больові пороги як в зоні, так і поза зоною сегменту ноцицепції, які легко вимірювати за допомогою гальванічного струму.

2. Для корекції больового синдрому доцільно використовувати сегментарні блокади місцевими анестетиками, які є найбільш ефективними і безпечними препаратами для знеболювання. Для запобігання ускладнень, пов'язаних з технікою блокад, ми пропонуємо використовувати розроблені нами малоінвазивні сегментарні блокади з лідокаїном.

3. При домінуючих ушкодженнях кісток тазу та хребту ми пропонуємо застосовувати ректальне введення лідокаїну. Для цього через анус вводять м'який еластичний зонд з боковими отворами на довжину 15-17 см від кінця до кінцевих відділів сигмовидної - початку прямої кишок. У зонд 4 рази на добу вводять 150 мл розчину лідокаїну (6 мг/кг). Спосіб використовують курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних порушень на фоні комплексної терапії.

4. При домінуючих пошкодженнях нижніх кінцівок вище описану блокаду доповнюють гальванізацією зони сегментарної іннервації ушкодженої кінцівки (кінцівок). Для цього використовують два індиферентні електроди, один з яких (катод) накладають вертебро-паравертебрально краніально, а другий (анод) -- максимально дистально з врахуванням сегментарної іннервації зони пошкодження. Гальванізацію проводять на протязі 30 хвилин. Кратність використання способу становить 2 рази на добу.

5. При домінуючих ушкодженнях черевної порожнини доцільне електрофоретичне введення лідокаїну. Для цього 20-30 мл 1,5-2% розчину лідокаїну змочують спеціальну прокладку, яку накладають вертебро-паравертебрально, враховуючи зону сегментарної іннервації ушкодженої частини тіла, поверх неї розташовують струмонесучий активний електрод (анод) з гідрофільною прокладкою, а індиферентний електрод (катод) з гідрофільною прокладкою, змоченою водою, розташовують поперечно по відношенню до активного електроду або дистальніше (з врахуванням зони проблемної іннервації), після чого проводять електрофорез експозицією 30 хвилин 2 рази на добу курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних розладів. Якщо вищевказане розташування електродів неможливе, їх розміщують в вертебро-паравертебральній зоні так, щоб активний електрод був краніальніше.

...