Оцінка ефективності ендоскопічного гемостазу у хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України"

УДК 616.33/342-002.44-089.177

14.01.03- хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОГО ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ КРОВОТЕЧУ З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Раденко Євген Євгенович

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро Геннадійович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та ендоскопії.

Офіційні опоненти:

- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1;

- доктор медичних наук, Нікішаєв Володимир Іванович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, головний науковий співробітник

Захист відбудеться "20" березня 2009р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.559.01 в ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України" (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України" (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий "19" лютого 2009р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук О.А. Штутін

Анотації

Раденко Є.Є. Оцінка ефективності ендоскопічного гемостазу у хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДУ "Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України", Донецьк, 2009.

Дисертаційна робота присвячена дослідженню ефективності використання методів ендоскопічного гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі у хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу, вдосконаленню алгоритму проведення антисекреторної медикаментозної терапії, дослідженню морфологічних змін внаслідок застосування методів локального гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі, а також розробці моделей прогнозування рецидиву кровотечі на підставі клініко-ендоскопічних даних.

Матеріалом дисертаційної роботи є результати обстеження та лікування 6096 хворих на гостру кровотечу в просвіт верхніх відділів травного каналу доброякісного неварикозного ґенезу.

Усі хворі, в залежності від застосованої тактики були розподілені на дві групи. Контрольна група склала 3150 хворих (1998-2002 роки), основна група - 2946 хворих (2003-2007 роки). Лікування хворих основної групи проводилось на підставі вдосконаленої ендоскопічної тактики, що базувалась на результатах проведеного аналізу.

В роботі проведений однофакторний кореляційний аналіз ефективності використання методів ендоскопічного локального впливу на джерело кровотечі, морфологічне дослідження наслідкових змін в слизовій оболонці після використання ендоскопічних лікувальних маніпуляцій, ефективності використання антисекреторних препаратів різних фармакологічних груп. З метою виявлення клінічних, ендоскопічних та морфологічних предикторів рецидиву кровотечі проведений багатофакторний статистичний аналіз. Отримані дані використані для розробки математичних моделей прогнозування рецидивної кровотечі.

Розроблена тактика дозволила підвищити ефективність ЕГ з 92,5 до 95,2%, надійність ЕГ у хворих цієї групи з 59,8 до 90,2%. Надійність консервативних заходів у хворих з ознаками ННГ підвищилась з 86,3 до 95,9%, оперативна активність знизилась з 7,6 до 2,3% без шкоди якості лікування. Летальність серед оперованих хворих знизилась з 8,4 до 5,8%. Загальна летальність знизилась з 6,1 до 4,5%, а летальність серед консервативно пролікованих хворих - з 5,9 до 4,5%.

Ключові слова: гостра гастродуоденальна кровотеча, ендоскопічний гемостаз и профілактика рецидиву кровотечі, прогнозування рецидиву.

Раденко Е.Е. Оценка эффективности эндоскопического гемостаза у больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ "Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины", Донецк, 2009.

Диссертационная работа посвящена разработке алгоритма проведения эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала, исследованию морфологических изменений вследствие использования методов локального гемостаза, разработке моделей прогнозирования рецидива кровотечения на основе клинико-эндоскопических данных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала путем разработки патогенетически обоснованной лечебной тактики и показаний к выбору способа эндоскопического гемостаза.

Представлены результаты комплексного обследования и лечения 6096 больных с хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и синдромом Маллори-Вейсса, находившихся на лечении в хирургических отделениях клиники хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета с 1998 по 2007 гг. Контрольная группа составила 3150 больных (1998-2002 гг.), основная группа - 2946 больных (2003-2007 гг.).

На основании однофакторного корреляционного анализа был определен набор специфических неблагоприятных клинических, эндоскопических и лабораторных факторных признаков, детерминирующих развитие рецидива кровотечения. Используя методы нейросетевого моделирования и генетического алгоритма отбора, были разработаны первичные и базовые компьютерные модели прогнозирования рецидива кровотечения. У больных с хроническими язвами разработаны пороговые интервалы различной вероятности развития рецидива кровотечения.

Установлено, что наиболее эффективным методом эндогемостаза был комбинированный метод, На основании изучения морфологического материала установлено, что для профилактики рецидива кровотечения должны использоваться коагуляционные методы, как наименее травматичные и надежные методы (надежность - доля больных, у которых впоследствии отсутствовал рецидив кровотечения). Предпочтение следует отдавать диатермоэлектрокоагуляции или термокоагуляции высокой температурой.

Разработан алгоритм применения эндоскопических лечебных методов. У больных с хроническими язвами определены временные интервалы проведения эндоскопического мониторинга. Определены основные принципы применения антисекреторных препаратов: предпочтение должно отдаваться ингибиторам "протонной помпы", препараты должны назначаться в инфузионной форме, применяться пролонгировано для создания постоянного и устойчивого щелочного pH желудочного содержимого.

Разработанная тактика применена в лечении больных основной группы, что позволило повысить эффективность ЭГ с 92,5 до 95,2%, надежность ЭГ у больных этой группы с 59,8 до 90,2%. Надежность консервативных мероприятий у больных с признаками ННГ повысилась с 86,3 до 95,9%, оперативная активность снизилась с 7,6 до 2,3% без ущерба качеству лечения. Летальность среди оперированных больных снизилась с 8,4 до 5,8%. Общая летальность снизилась с 6,1 до 4,5%, а летальность среди консервативно пролеченных больных - с 5,9 до 4,5%.

Ключевые слова: острое гастродуоденальное кровотечение, эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения, прогнозирование рецидива.

Radenko E.E. An estimation of efficiency endoscopic haemostasis at the patients with acute bleeding from the top parts of the digestive channel. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03 - surgery. SO "Institute urgent and reconstructive surgery named W.K. Gusak AMS of Ukraine", Donetsk, 2009.

The dissertation is devoted to research of efficiency of use of endoscopic haemostasis methods and preventive maintenance of a relapse of a bleeding at the patients with a acute bleeding from the top parts of the digestive channel, improvement of algorithm of realization of antisecretory therapy, research of morphological changes after using methods of local haemostasis and preventive maintenance of a relapse of a bleeding, and also development of models of forecasting a relapse of a bleeding on a basis of clinics and endoscopic data.

The key materials of dissertation are results of inspection and treatment of 6096 patients with acute bleeding in a gleam of the top parts of the digestive channel good-quality non-variceal genesis.

All patients, depending on applied tactics, were shared in two groups. The control group consists of 3150 patients (1998-2002), basic group - 2946 patients (2003-2007). The treatment of the patients from basic group was carried out on the basis of advanced endoscopic tactics, which was based on results of the carried out analysis.

In work the one variable cross-correlation analysis of efficiency of using endoscopic methods of local influence on a source of a bleeding, the morphological analysis of residual changes in a mucous environment after use of endoscopic manipulations, efficiency of use non-reliable of preparations of various pharmacological groups are carried out. The received data became a basis for realization of the statistical multivariable analysis with the purpose of revealing clinical, endoscopic and morphological predictors of a bleeding relaps, which subsequently are used for development of mathematical models of forecasting bleeding relapse in case with patients with acute bleeding from ulcers, acute ulcers of a stomach and syndrome of Mallory-Weiss.

Developed tactics has allowed to increase efficiency of endoscopic haemostasis from 92,5 up to 95,2 %, reliability of endoscopic haemostasis at the patients of this group from 59,8 up to 90,2 %. Reliability of conservative measures at the patients with attributes of non-reliable haemostasis has increased from 86,3 up to 95,9 %, the operative activity has decreased from 7,6 to 2,3 % without damage to quality of treatment. Mortality among the operated patients has decreased from 8,4 to 5,8 %. General mortality has decreased from 6,1 to 4,5 %, and mortality among conservatively treatment of the patients - from 5,9 up to 4,5 %.

Key words: stomach et duodenum bleeding, endoscopic haemostasis and preventive maintenance of a bleeding relapse, forecasting of a bleeding relapse.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострі гастродуоденальні кровотечі (ГГДК) більше сторіччя залишаються одним з найактуальніших питань екстреної абдомінальної хірургії. Складаючи до 60-80% від усіх геморагічних ускладнень захворювань травного каналу, ГГДК супроводжуються високою загальною летальністю - до 10%, а у прооперованих хворих - 20% і більше. При рецидиві кровотечі (РК) загальна летальність зростає вдвічі, а післяопераційна летальність сягає 40%. У 20% хворих зупинити триваючу кровотечу не вдається, а частота РК, навіть після успішного ендогемостазу, сягає 30-45%, що призводить до виконання екстрених оперативних втручань з післяопераційною летальністю в 35-40% (Короткевич А.Г., 1998; Тимен Л.Я. и соавт., 2000). Відсутні надійні прогностичні критерії прогнозування рецидиву кровотечі, різниться оцінка їх значущості.

Завдяки використанню ендоскопічних методів був досягнутий значний прогрес в лікуванні хворих на ГГДК, але більшість спеціалістів вважають, що жоден з ендоскопічних методів не має суттєвих переваг (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Aabakken L., 2001; Barkun A. et al., 2003). Деякі автори (Яицкий Н.А. и соавт., 2002) ставлять під сумнів можливість досягнення остаточного гемостазу триваючої кровотечі. Не вирішило проблему консервативного гемостазу застосування нових антисекреторних препаратів. По-новому поглянути на проблему рецидиву виразкової геморагії дозволила концепція В.К. Гостищєва та М.А. Євсєєва (2003) про головну роль ішемічного пошкодження в патогенезі рецидиву виразкової кровотечі, що призводить до активації процесів вільно-радикального окислення та вторинного пошкодження тканин. Це пояснює випадки виникнення рецидиву геморагії після повноцінних ендохірургічних втручань на фоні адекватної антисекреторної та відновної терапії.

Таким чином, наявність стабільного рівня рецидивів ГГДК при різноманітних варіантах ендоскопічного та медикаментозного гемостазу, свідчать про недосконалість тактики лікування, що використовується у хворих на ГГДК. Тому представляється практично важливим виконання дослідження, що має за принципову задачу розробку комплексу ендоскопічних заходів та збалансованої медикаментозної корекції, що спрямовані на профілактику повторної геморагії, пошук патогенетично обґрунтованих прогностичних критеріїв можливості розвитку повторної геморагії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М.Горького та є фрагментом НДР кафедри хірургії та ендоскопії: "Удосконалення методів діагностики та лікування пацієнтів з гострою кровотечею в просвіт травного каналу" (державний реєстраційний номер 0102U006757, шифр роботи УН 03.04.08).

Тема дисертації рекомендована до планування проблемною комісією "Хірургія" МОЗ України і затверджена на засіданні Вченої ради Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, протокол № 2 від 30 березня 2006 року.

Мета роботи: поліпшення результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу шляхом розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної тактики та показань до вибору засобу ендоскопічного гемостазу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу.

2. Вивчити фактори ризику рецидиву кровотечі.

3. Розробити критерії визначення ступеню ризику рецидиву кровотечі.

4. Вивчити ефективність різних засобів гемостазу при триваючій первинній та рецидивній кровотечі.

5. Розробити диференційований підхід до вибору засобу ендоскопічного гемостазу при триваючій кровотечі.

6. Розробити комплекс ендоскопічних заходів, спрямованих на профілактику рецидиву кровотечі.

Об'єкт дослідження - гостра кровотеча з хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих виразок шлунка, синдрому Меллорі-Вейсса.

Предмет дослідження - ендоскопічна лікувальна тактика у хворих на гостру кровотечу з хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих виразок шлунка, синдрому Меллорі-Вейсса (методи ендоскопічного гемостазу та профілактики рецидивної кровотечі, прогнозування рецидиву кровотечі, антисекреторна терапія).

Методи дослідження: клінічні та лабораторні обстеження з метою визначення тяжкості крововтрати; ендоскопічні діагностичні та лікувальні дослідження, морфологічні дослідження біопсійного матеріалу з метою вивчення ступеня деструктивних змін слизової оболонки в зоні використання ендоскопічних лікувальних маніпуляцій. Отримані результати досліджень використані для статистичної обробки методами багатофакторного регресійного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. В процесі дослідження отримані нові наукові дані що розширяють уяви про механізми виникнення кровотечі (у тому числі і його рецидиву) з верхніх відділів травного каналу та дозволяють, на підставі удосконаленої лікувальної тактики, значно покращити якість надання медичної допомоги хворим.

На підставі достатнього клінічного матеріалу встановлено, що в 27,8% спостережень основною причиною незадовільних результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу був рецидив кровотечі.

На підставі багатофакторного статистичного аналізу виявлені достовірно значимі клінічні та ендоскопічні предиктори РК у хворих на хронічну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих виразок шлунка та синдром Меллорі-Вейсса.

Розроблені комп'ютерні моделі прогнозування РК. Чутливість та специфічність моделі прогнозування при хронічних виразках склала, відповідно, 69,9 та 71,4%, при гострих виразках - 84,4 та 85%, при синдромі Меллорі-Вейсса - 73,7 та 73,1%.

Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу дозволило встановити, що розвиток кровотечі завжди відбувається на фоні передіснуючих ішемічних порушень, дистрофії та хронічного запалення, що формує умови для розвитку дизрегенераторного синдрому слизової оболонки в зоні джерела кровотечі. Вперше визначені морфологічні предиктори РК, до яких віднесені: передіснуючі атрофічні та диспластичні процеси в слизовій оболонці, прогресуючі порушення мікроциркуляції з формуванням ділянок некрозу, деструкція м'язової пластинки слизової оболонки, підвищена кількість плазмоцитів, пролонгація запалення та прогресування деструкції. Встановлено, що максимальні деструктивні зміни в зоні джерела кровотечі відбуваються після поєднаного використання ін'єкційного та електрокоагуляційного засобів ЕГ, а мінімальні - після використання аргоно-плазмової коагуляції.

Вперше запропоновані критерії вибору ендоскопічних лікувальних методів (ЕЛМ) в залежності від стану гемостазу, їх ефективності та надійності. Для проведення ендоскопічного гемостазу такими критеріями є ефективність та надійність, для проведення ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі - надійність та малотравматичність.

Розроблений алгоритм використання ендоскопічних лікувальних методів в залежності від стану джерела кровотечі. Основним методом ендоскопічного гемостазу у хворих на триваючу кровотечу є комбінований метод. Для проведення ендоскопічної профілактики РК базовими методами для хворих на хронічні виразки є електрокоагуляційні методи, для хворих на гострі виразки та синдром Меллорі-Вейсса - термокоагуляційні методи (аргоно-плазмова коагуляція, термокаутеризація).

Розроблено оптимальну комбінацію препаратів, що знижують шлункову секрецію, а також дози та режими їх використання.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблені доступні та інформативні критерії ризику рецидиву кровотечі, що потрібно враховувати при визначенні тактики лікування хворих.

Розроблені комп'ютерні моделі прогнозування РК, що дозволяють проводити динамічний моніторинг та визначати тактику лікування.

Розроблений диференційований підхід до вибору засобу ендоскопічного гемостазу при триваючій та рецидивній кровотечі, а також алгоритм використання ендоскопічних лікувальних методів, що спрямовані на профілактику РК.

Розроблена оптимальна комбінація ендоскопічних лікувальних методів та антисекреторної терапії, що дозволило знизити частоту рецидиву кровотечі у хворих на хронічну виразку шлунку - з 25,7 до 9,6%, з хронічною виразкою дванадцятипалої кишки - з 17,5 до 5,1%, з гострими виразками шлунка - з 10,9 до 10,3%, з с-мом Меллорі-Вейсса - з 7,4 до 3%.

Основні положення дисертаційної роботи включені в лекційні курси та робочі програми навчання студентів старших курсів, лікарів-інтернів та практичних лікарів на кафедрі хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Основні результати проведеного дослідження запропоновані до практичного використання в міському центрі для лікування хворих на гостру кровотечу в просвіт травного каналу на базі центральної міської клінічної лікарні №16 м. Донецька (акт впровадження від 11.03.08), хірургічного відділення територіального медичного об'єднання м. Кіровск (Луганська обл.) (акт впровадження від 20.03.08), хірургічного відділення міської лікарні №2 м. Горлівка (акт впровадження від 24.04.08), лікарні швидкої медичної допомоги м. Маріуполь (акт впровадження від 04.06.08), включені до програми навчання і використання в педагогічному процесі для курсантів циклів ПАЦ та "Спеціалізація" за фахом "Ендоскопія" на кафедрі хірургії та ендоскопії ДонНМУ ім. М.Горького (акт впровадження від 08.09.08).

Особистий внесок здобувача. Представлені автором в дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автор розробив та створив базу даних, що була використана для проведення статистичного аналізу, виконав критичний аналіз даних літератури, згідно з сучасними уявленнями по проблемі кровотечі в просвіт травного каналу, узагальнив та критично оцінив результати аналізу клінічного матеріалу та можливостей використання різноманітних методів лікувальної ендоскопічної дії на джерело кровотечі.

Дисертант особисто розробив основні теоретичні та практичні положення роботи, провів аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. У більшості хворих виконував ендоскопічний гемостаз та профілактику рецидиву кровотечі. Результати роботи викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій та доповідях. Співавторство інших дослідників в наукових роботах, що опубліковані за темою дисертації, здійснювалось у вигляді консультативної допомоги та участі в науковому, діагностичному та лікувальному процесі.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наукових конгресах: "3-му та 4-му Московському міжнародному конгресах з ендоскопічної хірургії" (Москва, 1999, 2000); "1-му з'їзді лікарів ендоскопістів України" (Київ, 2000), "3-му конгресі асоціації хірургів ім. М.І.Пирогова" (Москва, 2001); науково-практичній конференції "Нові тенденції в хірургії XXI сторіччя" (Київ, 2001); першій всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії" (Львів, 2004); міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та перспективи" (Тернопіль, 2004); міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії" (Тернопіль, 2005, 2006); науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2005); "XXI з'їзді хірургів України" (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (Донецьк, 2005, 2007); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії" (Львів-Трускавець, 2005); симпозіумі "Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч" (Київ, 2007); засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (Донецьк, 2004, 2006, 2008).

Публікації. Результати дисертації викладені в 21 публікації: 17 статей в провідних наукових журналах, 4 - в матеріалах та тезах доповідей на конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках машинописного тексту, містить 30 таблиць та 23 рисунка. Складається із введення, огляду літератури, 6 розділів, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та бібліографії, що містить 219 джерел, у тому числі 126 джерел кирилицею та 95 - латиницею.

Основний зміст

Матеріал і методи. Відповідно до поставленої мети та визначених завдань, матеріалом для дослідження були медична документація 6096 пацієнтів з хронічними виразками шлунка та дванадцятипалої кишки, гострими виразками шлунка та синдромом Меллорі-Вейсса. Всі пацієнти перебували на лікуванні в міському спеціалізованому центрі лікування шлунково-кишкових кровотеч клініки хірургії та ендоскопії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького на базі центральної міської клінічної лікарні №16 м. Донецька протягом 1998 - 2007 років. Хронічна виразкова хвороба (ХВХ) була причиною кровотечі у 4432 хворих. З них: виразка шлунка (ВШ) - у 1147 (25,9%) хворих, виразка дванадцятипалої кишки (ВДПК) - у 3285 (74,1%) хворих. Гострі виразки та ерозії шлунка (ГВШ) виявлені у 899 пацієнтів. Синдром Меллорі-Вейсса (СМ-В) був причиною кровотечі у 765 хворих. Вік хворих коливався від 14 до 97 років.

Контрольну групу склало 3150 хворих, що госпіталізовані в період з 1998 по 2002 роки, основну групу - 2946 хворих (2003-2007рр.). По своїм основним демографічним та клінічним характеристикам контрольна і основна групи не розрізнялись.

Основними лікувальними ендоскопічними методами були: ін'єкції розчину адреналіну (1:10000), доповнені інфільтрацією фізіологічним розчином; монополярна електрокоагуляція; термокоагуляція; аргоно-плазмова коагуляція. Всім пацієнтам проводилось вивчення в динаміці загальноклінічних та біохімічних показників (всього 15 параметрів). З метою вивчення ступеня деструктивних змін в слизовій оболонці, виконувалось морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (157 пацієнтів). Клінічні, ендоскопічні, лабораторні дані, ендоскопічні маніпуляції в процесі ендоскопічного моніторингу, медикаментозна терапія, результати лікування були занесені в електронну базу даних у вигляді електронних таблиць програми Microsoft Office Excel. Всього 233 показника. Обробка результатів дослідження проводилось за допомогою пакетів аналізу Medstat, Statistica 5.5., та Statistica Neural Networks 4.0C (StatSoft Inc., 1999).

Результати дослідження. Проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 3150 хворих з ознаками ГГДК, що склали контрольну групу. Основними критеріями оцінки результатів роботи були: наявність РК, оперативна активність та летальність. У хворих на хронічну виразкову хворобу стан гемостазу оцінювався за класифікацією Forrest (1974р.).

Триваюча кровотеча виявлена у 5,3% хворих на ВШ, у 8,6% хворих на ВДПК, у 4,6% хворого на ГВШ, у 4,1% хворих з СМ-В.

Ознаки ненадійної спонтанної зупинки кровотечі (ННГ) виявлено у 84,6% пацієнтів з ВШ, у 73% хворих з ВДПК, у 80% хворих з ГВШ та у 78,5% хворих з СМ-В.

Ефективність ЕГ у хворих на ВШ - 63,7%, у хворих на ВДПК - 87,7%, у хворих на ГВШ - 76,2%, у хворих з СМ-В - 100%

Рецидиви кровотечі виникли у 25,7% хворих на ВШ, у 17,5% хворих на ВДПК, у 10,9% хворих на ГВШ та 7,4% хворих з СМ-В

Оперативна активність у хворих на ВШ - 26,8%, у хворих на ВДПК - 17%, у хворих на ГВШ - 3,3%, у хворих з СМ-В - 0,8%. Післяопераційна летальність у хворих на ВШ - 12,2%, у хворих на ВДПК - 5,7%, у хворих на ГВШ - 13,3%. У хворих на ВШ летальність серед консервативно пролікованих хворих - 8,7%, у хворих на ВДПК - 5,7%, у хворих на ГВШ - 7,4%, у хворих на СМ-В - 0,8%.

Проведений аналіз показав, що у 52% пацієнтів причиною незадовільного результату були декомпенсований необоротний геморагічний шок та декомпенсація соматичної патології, яку детермінувала вихідна крововтрата.

Основною причиною летальності в процесі лікування був РК - 27,8%. У 24,4% хворих на ХВХ виникнення РК призвело до розвитку декомпенсованого необоротного геморагічного шоку, а у 3,8% хворих РК став причиною зриву нестійкої компенсації соматичної патології.

В групі хворих на ГВШ РК був причиною незадовільного результату у 25,7% хворих. При цьому: у 8,6% хворих розвився геморагічний шок, у 11,4% причиною смерті була декомпенсація серцевої патології і у 5,7% хворих - декомпенсація дихальної недостатності на фоні онкопатології легень. У 1 хворого з синдромом Меллорі-Вейсса РК призвів до розвитку декомпенсованого необоротного геморагічного шоку та смерті. Один чи декілька епізодів РК в процесі лікування був показом до операції у 81,6% хворого на ХВХ, та 2 хворих з ГВШ, що померли в післяопераційному періоді.

Оцінку результатів використання ЕЛМ проводили по двом параметрам - ефективність та надійність.

У хворих з ХВХ ефективність інфільтраційного методу (ІМ) склала 86,4±4,2%, ДК - 70,0±14,5%. Ефективність ізольованого використання ЕЛМ - 83,1±4,3%. Ефективність комбінації методів (ІМ та ДК) - 82,9±4,2%, а якщо ІМ з ДК доповнювались і ГДК - 100%. Надійність ізольованого використання ЕЛМ при струменевій кровотечі в 2,0 рази нижче, ніж при підтіканні крові (ДИ 1,0-4,3; p=0,043). Комбінації ж методів однаково надійні в обох групах.

У хворих на ГВШ ефективність первинного ЕГ - 76,2±9,3%. Ефективність ІМ - 100%, методу ДК - 50,0±15,8%. Надійність методів ЕГ склала в цілому 81,3±9,8%. Надійність ІМ склала 72,7±13,4%, а надійність ДК - 100%.

У хворих на синдром Меллорі-Вейсса ЕГ був ефективним в 100% випадків. Основним методом ЕГ був ІМ. Надійність методів ЕГ - 80%. РК виникли у 3 (20,0±10,3%) хворих з групи триваючої кровотечі.

Основним методом ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі (ЕПРК) у хворих з ознаками ННГ був ІМ та комбінація ІМ та коагуляційних методів (ДК або ТК). Параметром оцінки була надійність методів.

Надійність ІМ у хворих на ВШ - 79,5±2,3%, у хворих на ВДПК - 86,0±1,3% (p=0,03). Надійність комбінованого методу ЕПРК (ІМ+ДК/ГДК) - 87,1±6,0% у хворих на ВШ і 91,8±3,5% у хворих на ВДПК (p>0,05).

У хворих на ГВШ надійність ізольованого ІМ - 79,6,0±3,9%, комбінованого методу - 86,1,0±5,8%.

У хворих на синдром Меллорі-Вейсса надійність ІМ - 92,3,0±4,3%, термокоагуляції високою температурою (ТК) - 87,2±3,6%, комбінованого методу - 100%.

Таким чином, найбільш високу надійність має комбінація ІМ та ДК/ГДК (p=0,01 по критерію 2). Надійність ізольованого використання методів нижче, ніж сполучне їх використання (p<0,05). Статистично значимої різниці в ізольованому використанні методів не виявлено (p=0,69). Додатковим критерієм вибору методу ЕПРК визначена ступінь деструктивних наслідкових змін в зоні джерела кровотечі після виконання цих маніпуляцій.

Вивчений біопсійний матеріал 157 пацієнтів з кровотечею з ВШ та ВДПК. Біопсія бралась з крайової зони виразкового дефекту, сусідньої з виразкою ділянки та інтактної слизової оболонки в різних відділах шлунка до виконання ендоскопічних маніпуляцій, через 6 і 12 год., 1, 3 і 7 діб після маніпуляцій. Всі маніпуляції виконувались на підставі письмової згоди пацієнта на проведення дослідження. Хворі були розділені на 4 групи: в першу групу увійшли хворі, у яких використовувався ІМ, в другу - ІМ та ДК, в третю - ІМ та АПК, в четверту - ізольована АПК. В кожній групі були виділені дві підгрупи - хворі, не мали РК (А) і хворі, що мали РК (Б). Аналіз показав, що на фоні набряку слизової оболонки шлунка (СОШ) в покривно-ямковому епітелії відмічені дистрофічні зміни клітин, ділянки з відривом епітеліоцитів від базальної мембрани. Ступінь альтерації покривного епітелію і власної пластинки слизової оболонки (СО) в групі В була вище (p<0,05), ніж в підгрупі А. В мікроциркуляторному руслі (МЦР) виявлявся спазм артеріол і дилатація венул. В стінці капілярів і венул виявлялась деструкція ендотелію з мікротромбозами та екстравазацією елементів крові, деструкція та скупчення лімфоцитів в м'язовій пластинці СО, що свідчило про формування умов для розповсюдження запалення в підслизовий шар СО, де розташовані більш крупні судини. Пошкодження їх може бути ймовірною причиною РК. Таким чином, наявність передіснуючого хронічного запалення є додатковим фактором альтерації СОШ і підтверджують порушення стану слизово-бікарбонатного бар'єра.

Через 6 годин після ЕЛМ (гостра реакція) простежувалось прогресування мікроциркуляторних порушень. Максимальні зміни були відмічені в крайовій зоні СО у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп, а мінімальні - у 4 групі (АПК). Альтеративний процес у хворих 1-3Б підгруп перевищував показник до проведення ЕЛМ на 40,06% (p<0,01). Розповсюдження деструкції на власну та м'язову пластинки СО, могло бути провідним фактором в детермінації РК.

Через 12 годин після ЕЛМ мікроциркуляторні зміни в СО в підгрупах А стабілізувались. В 4 підгрупі коагуляційний некроз мав тенденцію до відокремлення. Через 1 добу після ЕЛМ у пацієнтів 1-3Б груп все ще спостерігалось прогресування набряку або розвиток масованої інфільтрації СО нейтрофілами. Прогностично несприятливими морфологічними ознаками є альтерація більше 50% структурних компонентів СО, особливо м'язової пластинки, висока щільність інфільтрації власної пластинки СО плазмоцитами та нейтрофілами. У хворих 4-ї групи спостерігалось збільшення числа макрофагів і фібробластів, що відображає початок розвитку грануляційної тканини, а на 7 добу, на відміну від пацієнтів 1-3 груп, спостерігалось відновлення цілісності покривного епітелію.

Таким чином, перевага використання метода АПК була в зниженні ступеня первинної та вторинної альтерації крайової зони виразки, завдяки відокремленню порушень мікроциркуляції.

Метод АПК використаний у 87 хворих. У 12 хворих АПК використана в якості метода ЕГ. Ефективність ЕГ - 100%, однак у 25% хворих протягом першої доби виник РК. З метою ЕПРК метод АПК використаний у 75 хворих. Надійність методу - 88,7±4,0%. Таким чином, показанням до використання метода АПК є геморагічний наліт або згортки крові в дні виразкового дефекту. При наявності тромбованих судин, метод АПК не повинен використовуватись, щоб не пошкодити кінцеві гілки судини.

На підставі статистичного та морфологічного аналізу, був визначений алгоритм використання ЕЛМ. Для проведення ЕГ у хворих на ХВХ повинно використовувати комбінацію інфільтраційного та коагуляційних методів (ДК/ГДК, АПК). У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса перевага віддається коагуляційним методам (ДК/ГДК, АПК), а комбінований метод - в разі наявності струменевої кровотечі. Для проведення ЕПРК при наявності тромбованих судин в дні джерела кровотечі показане застосування коагуляційних методів (ДК, ГДК, ТК), при наявності згортка крові або геморагічного нальоту - сполучення ДК (АПК) та ГДК. Комбінований метод використовується ри наявності тромбованих судин, що виступають в просвіт.

Порівняльний аналіз ефективності використання антисекреторних препаратів показав, що у хворих, де використовувались антацидні препарати та М 1- холінолітики РК виник у 17,3% хворих, в групі Н 2-гістаміноблокаторів - у 17,6% хворих, якщо, в силу низки причин антисекреторна терапія не проводилась - у 29,7% хворих. Найбільш ефективними препаратами виявились інгібітори протонної помпи. РК в цій групі виник у 8,5% хворих. Модифікований режим дозування використаний у 83 (2,6%) хворих контрольної групи. Перевага віддана інгібіторам протонної помпи, використовувалось пролонговане інфузійне введення препарату протягом 2-3 діб. Перехід на пероральний прийом здійснювався після зникнення ознак ННГ. У хворих з крупними тромбованими судинами або згортками необхідно більш інтенсивне використання ендоскопічних лікувальних методів або прийняття рішення про проведення оперативного втручання ще до розвитку геморагічних ускладнень.

Для розробки оптимальної системи прогнозування РК проведений аналіз клініко-ендоскопічних даних хворих контрольної групи.

При ГВШ та синдромі Меллорі-Вейсса РК достовірно частіше зустрічались в старших вікових категоріях (позитивний тренд, p=0,02). При ВДПК, ГВШ та синдромі Меллорі-Вейсса виявлена залежність від важкості крововтрати (позитивний тренд, p<0,001) В шлунку найчастіше РК виникали з виразок, що локалізувались по передній стінці, великій кривизні та зоні "ахіллесової п'яти". У хворих на ВДПК найбільш часто РК виникали при локалізації виразки по латеральній стінці, в вихідному відділі та в межовій зоні. Розміри джерела кровотечі впливали на розвиток РК тільки у хворих на ВШ та ВДПК, а глибина дефекту - у всіх нозологічних формах. Найбільш часто РК виникали у хворих з триваючою кровотечею при госпіталізації, а серед ознак ненадійного гемостазу у всіх нозологічних формах найбільш несприятливими були пухкі згортки крові.

Зважаючи на наявність великої кількості вхідних змінних в базі даних і наявністю між ними кореляційних зв'язків, що робить неефективним використання стандартних процедур повного перебору або покрокового регресійного аналізу, за допомогою "генетичного алгоритму" відбору виділені найбільш несприятливі ознаки.

Специфічний набір факторних ознак був використаний для побудови багатофакторних моделей прогнозування РК для кожної нозологічної форми. Для хворих на ВДПК базова модель будувалась на 27, для хворих на ВШ та синдром Меллорі-Вейсса - на 26, для хворих на ГВШ - на 28 факторних ознаках. Оскільки не всі параметри базової моделі можна отримати на догоспітальному етапі, методом побудування логістичної регресійної моделі виявлені найбільш значимі факторні ознаки для побудови первинної прогностичної моделі. Для хворих на ВШ та ВДПК набір складався з 12 ознак, у хворих на ГВШ - з 7 ознак, на синдром Меллорі-Вейсса - з 10 ознак. (таблиця 2).

Таблиця 2. Факторні ознаки для розробки первинних прогностичних моделей

ВДПК	ВШ	ГВШ	С М-В
Наявн. суп. патології	Наявн. суп. патології	Важкість крововтрати	Гастрит в анамнезі
Важкість крововтрати	Кровотеча в анамнезі	Гастрит в анамнезі	Прийом алкоголю
Втрата свідомості	Виразка в/3 тіла	Патологія печінки	Патологія серця
Кровотеча в анамнезі	Виразка п/стінки	Патологія судин	Мелена
Пульс	Зона "ахілл. п'яти"	Зона "ахілл. п'яти"	АТ систолічне.
Виразка з/ стінки	Число кровотеч в анамнезі	Судина, що вистоїть в просвіт	Важкість крововтрати
Дрібні судини в дні	Глибина виразки	Кров в просвіті	Розрив у шлунку
Великі судини в дні	Великі судини в дні		Судина в розриві
Судина в дні виразки	Червоний згорток в дні		Триваюча кровотеча
Судина, що вистоїть в просвіт	Судина, що вистоїть в просвіт		Рубцева деформація ДПК
Кров в просвіті	Кров в просвіті
Тип за Forrest	ВДПК супутня

Методом побудови операційних кривих (ROC-процедура) в обох моделях проведена оптимізація порога прийняття - відхилення. Для кожної моделі було отримано значення Ycrit. В разі, якщо в результаті розрахунків значення Y > Ycrit прогнозується розвиток РК.

Оцінка діагностичної цінності моделі проводилась по двом показникам - чутливість (частка пацієнтів з точно розпізнаним захворюванням) та специфічність (пацієнти без захворювання, що точно визначені діагностичним тестом).

Чутливість первинних прогностичних моделей коливалась з 69,3 до 78,1%, а специфічність - з 71 до 80,8%. Чутливість базових моделей коливалась з 69,7 до 84,4%, а специфічність - з 69,2 до 85%. В порівнянні первинної та базової моделей по всім нозологічним формам, статистично значимих розбіжностей не виявлено (p > 0,8, по критерію 2), що вказує на значимість відібраних змінних для прогнозування ризику розвитку повторної кровотечі. Для практичного використання моделі реалізовані в програмі Microsoft Excel for Windows

Для підвищення чутливості моделей прогнозування у хворих на ХВХ за допомогою стандартної ROC - процедури розроблені порогові інтервали різної вірогідності розвитку РК. Виділені 3 групи хворих з різним ступенем ризику рецидиву кровотечі: сприятливий прогноз (РРК ? 10%), загроза розвитку РК (РРК ? 20%) і високий ризик РК (РРК > 20%).

Отриманими результатами була доповнена індивідуально-раціональна тактика, що використовується в клініці. Основні положення оновленої лікувальної тактики використані у 2946 хворих основної групи.

Технічно правильне виконання маніпуляції та дотримання алгоритму виконання у хворих на ВШ дозволило підвищити ефективність ЕГ з 63,7% (контрольна група) до 93,9%. Надійність первинного ЕГ в основній групі при дотриманні алгоритму склала 88,9% (практично в 2 рази вище, ніж в контрольній). РК в основній групі виникли у 25,8% пацієнтів, а РК, що призвели до необхідності виконання оперативного втручання розвились у 9,7%. В той же час в контрольній групі РК виникли у 52,2% хворих, а у 30,4% в зв'язку з РК виконано оперативне втручання.

Ефективність ЕГ у хворих з ВДПК підвищилась з 87,7% до 93,4% в основній групі. Надійність методу 91,5%, в той час як в контрольній - 71,9%. РК в контрольній групі виникали в 2,5 рази частіше, ніж в основній, а РК, що потребували виконання оперативного втручання, практично в 4 рази частіше, ніж у хворих основної групи.

Ефективність ЕГ у хворих з ГВШ в контрольній групі склала 76,2%, а в основній групі - 92,3%. РК в основній групі виникли у 6% хворих, в той час, як в контрольній - 10,9%. РК в основній групі виявлялись тільки під час контрольних досліджень і не супроводжувались розвитком клінічних прояв, у жодного хворого не потребувалось вносити зміни в тактику лікування.

Ефективність ЕГ у хворих на синдром Меллорі-Вейсса залишилась незмінною - 100%, а надійність проведених маніпуляцій підвищилась з 80% у хворих контрольної групи до 94,1% в основній.

У всіх нозологічних формах відмічено зниження летальності. При ВШ загальна летальність знизилась з 14,1% до 7,4%, в групі ВДПК - з 5,7% до 3,2%, в групі ГВШ - з 7,8 до 7,6%, у хворих на синдром Меллорі-Вейсса з 0,8 до 0,7%. Летальність серед консервативно пролікованих хворих знизилась відповідно з 8,7 до 7,9%, з 5,8% до 3,6%, з 7,6 до 7,4 і з 0,8% до 0,7%.

Оперативна активність у хворих з ВШ зменшилась з 26,8% в контрольній групі до 11,5% в основній групі, у хворих на ВДПК з 17 до 4,7%, у хворих на ГВШ з 3,3 до 1,4%, у хворих на синдром Меллорі-Вейсса - з 0,8 до 0,2%. Післяопераційна летальність у хворих на ВШ зменшилась з 14,1 до 7,4%, у хворих на ВДПК з 5,7 до 3,2%. У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса післяопераційної летальності не було.

Таким чином розроблені принципи проведення ЕЛМ суттєво позитивно вплинули на якість надання допомоги хворим на ГГДК, що дозволяє рекомендувати алгоритм до практичного використання широкому колу практичних хірургів.

Висновки

ендоскопічний гемостаз кровотеча терапія

В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне рішення наукової задачі: поліпшення результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу шляхом розробки та впровадження показань і вибору засобу ендоскопічного гемостазу, в залежності від інтенсивності і виду джерела кровотечі підвищення ефективності ендоскопічного гемостазу триваючої кровотечі, зменшенню частоти рецидиву кровотечі та летальності.

1. Встановлено, що однією з найбільш частих причин летальності у хворих на гострокровоточиві хронічні та гострі виразки, синдром Меллорі-Вейсса є рецидив кровотечі, що складає 27,7% серед всіх причин смерті.

2. На підставі багатофакторного кореляційного аналізу виявлені найбільш статистично значимі предиктори РК. Для кожної нозологічної форми визначений специфічний набір факторних ознак, що детермінують розвиток РК.

3. Розроблені комп'ютерні моделі прогнозування ризику РК для всіх нозологічних форм, що дозволяють визначити ступень ризику рецидиву кровотечі на будь-якому етапі лікування. У хворих на ХВХ виділені 3 групи хворих з різним ступенем ризику рецидиву кровотечі: сприятливий прогноз (РРК ? 10%), загроза розвитку РК (РРК ? 20%) і високий ризик РК (РРК > 20%).

4. На підставі статистичного аналізу встановлено, що найбільш ефективним методом ендоскопічного гемостазу при триваючій первинній та рецидивній кровотечі є комбінований метод.

5. Для проведення ЕГ у хворих на ХВХ повинно використовувати комбінацію інфільтраційного та коагуляційних методів (ДК/ГДК, АПК). У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса комбінований метод може використовуватись тільки в разі значної інтенсивності кровотечі. У всіх інших випадках використовуються коагуляційні методи (ДК або ТК).

6. Для профілактики рецидиву кровотечі з хронічних виразок шлунка перевагу слід віддавати коагуляційним методам (ДК и ТК), а у хворих на ГВШ і синдром Меллорі-Вейсса - менш травматичні коагуляційні методи - ГДК і АПК. Комбінований метод може використовуватись при наявності тромбованих судин, що виступають в просвіт.

7. Встановлено, що розвиток кровотечі завжди проходить на фоні передіснуючих ішемічних порушень, дистрофії та хронічного запалення. Вторинна альтерація клітин слизової оболонки, розширення зони некрозу, потенційно підвищує вірогідність РК. Ці процеси були більш виразними при використанні комбінованого методу, а мінімальні - при ізольованому використанні коагуляційних методів.

8. Сполучне використання ендоскопічних методів профілактики рецидиву кровотечі та препаратів, що знижають шлункову секрецію дозволяє зменшити кількість випадків рецидиву кровотечі.

9. Розроблений диференційований підхід до вибору засобу ендогемостазу при триваючій кровотечі дозволив підвищити ефективність ЕГ з 92,5 до 95,2%, надійність ЕГ у хворих цієї групи з 59,8 до 90,2%. Надійність консервативних заходів у хворих з ознаками ННГ підвищилась з 86,3 до 95,9%, оперативна активність знизилась з 7,6 до 2,3% без шкоди якості лікування. Летальність серед оперованих хворих знизилась з 8,4 до 5,8%. Загальна летальність знизилась з 6,1 до 4,5%, а летальність серед консервативно пролікованих хворих - з 5,9 до 4,5%.

Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації

1. Раденко Є.Є. Методи ендоскопічного гемостазу у хворих на гостру виразкову кровотечу / Є.Є. Раденко // Практична медицина. - 2002. - т.VIII, №1. -. - С. 22-25.

2. Раденко Е.Е. Клинические и эндоскопические предикторы рецидивного язвенного кровотечения / Е.Е.. Раденко // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №4(27). - С.166-170.

3. Раденко Е.Е. Возможности прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения / Е.Е. Раденко // Український журнал хірургії. - 2008. - №1. - С.67-70.

4. Кондратенко П.Г. Новые возможности медикаментозной терапии в комплексе лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Хірургія України. - 2003. - №3(7). - С. 133-135.

5. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є. Методи ендоскопічного гемостазу в лікуванні хворих на кровотечу з гострих виразок та ерозій шлунка / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Acta Medica Leopoliensia. - 2004. - Vol.10 - № 2А. - С. 67-69.

6. Кондратенко П.Г. Эндохирургические вмешательства при кровотечении из острых гастродуоденальных язв / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 140-143.

7. Кондратенко П.Г. Мініінвазивні хірургічні втручання при гострій гастродуоденальній кровотечі / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С. 161-164.

8. Кондратенко П.Г. Эндохирургические вмешательства при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1(15) - С. 111-113.

9. Кондратенко П.Г. Особливості ендоскопічного гемостазу у хворих з синдромом Маллорі-Вейсса / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Шпитальна хірургія. - 2005. - №2. - С. 103-105.

10. Кондратенко П.Г. Эндоскопический гемостаз при остром кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Хірургія України. - 2005. - №2 (14). - С 29-31.

11. Кондратенко П.Г. Досвід та перспективи використання ендохірургічних методів при кровотечі з гострих виразок шлунка / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Acta Medica Leopoliensia. - 2006. - Т. XII, - № 1. - С. 59-63.

12. Кондратенко П.Г. Роль і місце мініінвазивних ендохірургічних втручань у комплексному лікуванні хворих на гостру виразкову гастродуоденальну кровотечу / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 95-97.

13. Кондратенко П.Г. Эффективность эндоскопических методов в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - Volume 11, № 1. - С.35-36.

14. Кондратенко П.Г. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из хронических и острых язв желудка / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Університетська клініка. - 2007. - Т.3, №1. - С.60-62.

15. Кондратенко П.Г. Причины неблагоприятных результатов лечения и пути их устранения при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2(29). - С.179-182.

16. Кондратенко П.Г. Роль антисекреторной терапии в предупреждении рецидивов гастродуоденальных кровотечений / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Том 8, - №1-2 (21-22). - С. 94-96.

17. Баринов Э.Ф. Течение воспалительно-репаративного процесса при различных методах эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями / Э.Ф. Баринов, П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко, О.Н. Сулаева // Університетська клініка. - 2007. - Т.3, №2. - С.100-104.

18. Баринов Э.Ф. Состояние слизистой оболочки желудка при язвенных кровотечениях / Э.Ф. Баринов, П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко, О.Н. Сулаева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т 9, №2. - С.164-167.

19. Раденко Е.Е. Методы эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением неязвенной этиологии / Е.Е. Раденко // 3-й конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.,15-17 окт. 2001 г.: тезисы докл. - Москва, 2001. - С. 90-91.

20. Раденко Є.Є. Невідкладна ендоскопія в лікуванні кровотечі виразкової етіології / Є.Є. Раденко // Матеріали XXI з'їзду хірургів України., 5-7 жовтня 2007 г.: тези докл. - Запоріжжя, 2005. - Т.ІІ. - С. 339-341.

21. Кондратенко П.Г. Стандарт ендоскопічного гемостазу триваючої і профілактики рецидивної виразкової кровотечі / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Перша всеукраїнська науково-практична конференція "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії", 18-19 бер. 2004 р.: тези докл. - Львів, 2004. - С.55-56.

Размещено на Allbest.ru

...