Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

УДК 616.23/24 - 06: 616 - 008.92] - 053.2 - 08 - 039.76

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Реабілітація дітей з порушенням кальцій-фосфорного метаболізму при рецидивуючих та хронічних бронхолегеневих захворюваннях

Рузанова Єлизавета Вікторівна

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Зубаренко Олександр Всеволодович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 2

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти

- доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики педіатрії

Захист дисертації відбудеться "27" травня 2009 р. о "14" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розісланий "27" квітня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 к.мед.н.,доцент Т.В. Стоєва

Анотації

Рузанова Є.В. Реабілітація дітей з порушенням кальцій-фосфорного метаболізму при рецидивуючих та хронічних бронхолегеневих захворюваннях. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, 2009

На підставі обстеження 50 дітей з рецидивуючим бронхітом та 60 дітей з бронхіальною астмою, віком від 9 до 14 років, встановлено, що у дітей з хронічною та рецидивуючою бронхолегеневою патологією спостерігаються порушення кальцій-фосфорного метаболізму, які проявлялися в достовірному підвищенні рівня загального та іонізованого кальцію, активності лужної фосфатази в сироватці крові, підвищенні рівня добової екскреції кальцію з сечею, зсувах субфракційного складу сироватки крові, сечі за даними лазерної кореляційної спектроскопії. Також виявлено порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини за даними ультразвукової комп'ютерної денситометрії.

Розроблені та науково обгрунтовані реабілітаційні заходи при рецидивуючому бронхіті з використанням препарату рослинного походження. При бронхіальній астмі обгрунтоване призначення комплексу реабілітаційних заходів з використанням препарату рослинного походження (спіруліни) та динамічної електронейростимуляції.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, рецидивуючий бронхіт, кальцій-фосфорний метаболізм, структурно-функціональний стан кісткової тканини, реабілітація.

Рузанова Е.В. Реабилитация детей с нарушением кальций-фосфорного метаболизма при рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваниях. - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, 2009.

В работе представлены результаты клинико-функционального, лабораторного обследования 50 детей с рецидивирующим бронхитом и 60 детей с бронхиальной астмой, в возрасте от 9 до 14 лет. Показано, что при рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваниях наблюдается нарушение кальций-фосфорного метаболизма и структурно-функционального состояния костной ткани.

Был проведен биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, лазерно-корреляционная спектроскопия сыворотки крови и лазерно-корреляционная спектроскопия мочи, ультразвуковая компьютерная денситометрия. Выявлено достоверное (р<0,01) повышение уровня общего (2,45±0,03 ммоль/л при рецидивирующем бронхите, 2,75±0,04 ммоль/л при бронхиальной астме) и ионизированного (1,25±0,03 ммоль/л при рецидивирующем бронхите, 1,35±0,02 ммоль/л при бронхиальной астме) кальция, активности щелочной фосфатазы (255,41±4,77 ммоль/л при рецидивирующем бронхите и 275,11±5,32 ммоль/л при бронхиальной астме) в сыворотке крови, снижение уровня фосфора в сыворотке крови было статистически не достоверно. При проведении лазерно-корреляционной спектроскопии было выявлено преобладание гидролитичподобных сдвигов ЛК-спектров (64,0±6,79%, при рецидивирующем бронхите и 85,0±4,67% при бронхиальной астме) сыворотки крови. Так же были выявлены преимущественно гидролитические сдвиги в ЛК-спектрах (68,0±6,59% при рецидивирующем бронхите и 86,7±4,38% при бронхиальной астме) мочи. При ультразвуковой компьютерной денситометрии наблюдалось достоверное снижение индекса жесткости и повышение показателей Т- и Z- критериев (р<0,01) с развитием остеопении І и ІІ степени. Показано, что нарушения кальций-фосфорного метаболизма и структурно-функционального состояния костной ткани при бронхиальной астме носил более выраженный характер, чем при рецидивирующем бронхите.

В зависимости от характера нарушений была разработана схема реабилитации. Больные с рецидивирующим бронхитом получали препарат растительного происхождения (спирулину) в дозе 1г в сутки в течении 3 месяцев. Пациенты с бронхиальной астмой принимали препарат растительного происхождения (спирулину) в дозе 1г в сутки в течении 3 месяцев и через месяц после начала курса реабилитации получили курс динамической електронейростимуляции в течении 10 дней два раза в день.

Сделаны выводы об эффективности разработанной схемы реабилитационных мероприятий у детей с нарушением кальций-фосфорного метаболизма и структурно-функционального состояния костной ткани при рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологии. Доказано, что у больных с рецидивирующим бронхитом, имеющих нарушения кальций-фосфорного метаболизма применение препарата растительного происхождения (спирулина) является эффективным, о чем свидетельствует нормализация уровня общего (2,2±0,03 ммоль/л) и ионизированного (1,08±0,02 ммоль/л), а также повышение минеральной плотности костной ткани (ИЖ - 90,1±5,45%, Т-критерий - 0,9±0,02 SD, Z-критерий - 0,7±0,03 SD). Показано, что применение препарата растительного происхождения (спирулины) вместе с динамической електронейростимуляцией у детей с нарушением кальций-фосфорного метаболизма при бронхиальной астме являются эффективным методом реабилитации, который позволяет нормализовать кальций-фосфорный метаболизм (общий кальций - 2,2±0,03 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,08±0,02 ммоль/л), повысить минеральную плотность костной ткани (ИЖ - 88,2±5,45%, Т-критерий - 0,9±0,02 SD, Z-критерий - 0,7±0,03 SD).

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, кальций-фосфорный метаболизм, структурно-функциональное состояние костной ткани, реабилитация.

Ruzanova E.V. Rehabilitation of children with abnormalities of calcium-phosphorus metabolism during recurrent and chronic bronchopulmonary diseases. - Manuscript.

Dissertation for the Candidate of Medical Sciences degree by specialty 14.01.10 - pediatrics. The Odessa State Medical University of MHP of Ukraine. - Odessa, 2009.

On the basis of examination of 50 children with recurrent bronchitis and 60 children with bronchial asthma, in the age from 9 tо 14 years, it was established that children with chronic and recurrent bronchopulmonary pathology had abnormalities of calcium-phosphorus metabolism, which are evident in significant increase of general calcium and phosphorus levels, activity of alkaline phosphatase in blood serum, increasing of day excretion of calcium with urine, shift of subfractional composition of blood serum, of urine under the data of laser correlation spectroscopy. There are also evident disorders of structural and functional state of bone tissues.

Rehabilitation arrangements during recurrent bronchitis with using of herbal drug were developed and scientifically grounded. At bronchial asthma was grounded predestination of complex of rehabilitation arrangements with using of herbal drug and dynamic transcutaneous electric stimulation of nerves.

Key words: children, bronchial asthma, recurrent bronchitis, calcium-phosphorus metabolism, structural and functional state of bone tissues, rehabilitation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Хронічні та рецидивуючі бронхолегеневі захворювання є актуальною проблемою дитячої пульмонології внаслідок своєї поширеності і негативного впливу на якість життя пацієнта. В останні десятиріччя відзначається значне зростання захворюваності рецидивуючими та хронічними бронхолегеневими захворюваннями у дітей в Україні. У структурі захворюваності дітей на одне з перших місць вийшла бронхіальна астма (БА) (Балаболкин И.И. 2008;. Мачарадзе Д.Ш, 2008). Її розповсюдженість в Україні становить від 5 до 20 % (Ласиця О.І., Охотнікова О.М., 2005, Резниченко Ю.Г. 2006). Розповсюдженість рецидивуючого бронхіта (РБ) менша. За даними деяких авторів, вона сягає від 1 до 5 %. (Антипкін Ю.Г., 2009).

При хронічних та рецидивуючих бронхолегеневих захворюваннях спостерігаються порушення кальцій - фосфорного метаболізму та зміни у структурі кісткової тканини. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини (остеопенія) у дітей - це важлива клінічна проблема, тому що патологічні зміни мають набагато більш значущі наслідки в майбутньому, ніж зміни, що розвиваються у вже сформованій тканині дорослої людини (Щеплягина Л.А., 2003, Каладзе М.М., 2006)

Більш відомі механізми порушення кальцій-фосфорного метаболізму при бронхіальній астмі. Їх зв'язують, в першу чергу, із застосуванням в сучасній терапії бронхіальної астми інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). Деякі дослідники вважають, що використання ІГКС приводить до небажаних наслідків, таких як пригнічення функції наднирників, порушення формування кісткової тканини внаслідок впливу на функцію остеобластів, зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) і затримка росту (Tattersfіeld A. E., Town G.І. et al.,2003., Lіpworth B.J.,2003.) Імовірність появи цих наслідків вивчена недостатньо. Ще менш вивчені механізми порушення кальцій-фосфорного метаболізму при рецидивуючому бронхіті, де перевагу віддають тривалому запальному процесу в бронхах. Не можна не враховувати такий чинник, який діє і при бронхіальній астмі, і при рецидивуючому бронхіті, як гіпоксію, яка, безумовно, впливає на кісткову тканину. Негативно впливає і обмеження фізичної активності при середньо-важкому та важкому перебігу захворювання. (Храмцова С.Н., Щеплягина Л.А., 2005; Каладзе М.М., 2007)

Для корекції порушень кальцій - фосфорного метаболізму використовують дієтичні заходи у вигляді збалансованого по солям кальцію, фосфору, магнію та білку харчування; дозовані фізичні навантаження; ЛФК. Для медикаментозної корекції порушень кальцій - фосфорного метаболізму застосовують препарати солей кальцію, магнію, кальційтоніни, вітамін Д, комбіновані препарати вітаміну Д та кальцію [Ігнатьєв О.М., 2008].

Таким чином, питання порушення кальцій-фосфорного метаболізму при бронхолегеневих захворювання залишається не до кінця вивченим. На даний момент немає чіткої науково обгрунтованої схеми реабілітації дітей з порушенням кальцій-фосфорного метаболізму при хронічних та рецидивуючих бронхолегеневих захворюваннях, що і зумовлює актуальність данного питання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментами науково-дослідної роботи кафедри педіатрії № 2 Одеського державного медичного університету "Диференційована терапія дітей з патологією органів дихання залежно від екологічних чинників" (№ держреєстрації 0100U006452), а також науково-дослідної роботи "Клініко-патогенетичне обґрунтування етапної терапії і профілактики при соматичних захворюваннях у дітей" (№ держреєстрації 0105U008880).

Мета дослідження. Підвищення ефективності реабілітації дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму, шляхом застосування препарату природного походження та преформованих фізичних факторів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості кальцій - фосфорного метаболізму і стан кісткової тканини у дітей, хворих на рецидивуючий бронхіт.

2. Вивчити особливості кальцій - фосфорного метаболізму і стан кісткової тканини у дітей, хворих на бронхіальну астму.

3. Провести аналіз лазерно-кореляційної спектроскопії сироватки крові та сечі у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою із порушенням кальцій-фосфорного метаболізму.

4. Обгрунтувати і оцінити ефективність реабілітаційних заходів у дітей з рецидивуючим бронхітом, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму, з включенням в комплекс препарату рослинного походження (спіруліни).

5. Обгрунтувати і оцінити ефективність реабілітаційних заходів у дітей з бронхіальною астмою, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму, з включенням в комплекс препарату рослинного походження (спіруліни) та фізіотерапевтичного методу - динамічної електронейростимуляції.

Об'єкт дослідження динаміка стану здоров'я дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в період ремісії, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму.

Предмет дослідження клініко - лабораторні показники кальцій-фосфорного метаболізму, структурно-функціональні особливості кісткової тканини, показники лазерно-кореляційної спектроскопії у дітей з рецидивуючими та хронічними бронхолегеневими захворюваннями.

Методи дослідження клініко-анамнестичні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розширено уявлення про порушення кальцій-фосфорного метаболізму і розвиток остеопенії при рецидивуючому бронхіті і бронхіальній астмі у дітей.

Вперше вивчено стан кальцій-фосфорного метаболізму та кісткової тканини із застосуванням методу лазерно - кореляційної спектроскопії крові і лазерно - кореляційної спектроскопії сечі та визначена його діагностична цінність у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою.

Вперше було розроблено метод реабілітації дітей з рецидивуючою та хронічною бронхолегеновою патологією, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму із застосуванням препарата природного походження (спируліна).

В педіатричній практиці вперше для корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини застосовано преформовані фізичні фактори у вигляді динамічної електонейростимуляції.

Практичне значення отриманих результатів. Практичній охороні здоров'я запропоновані критерії діагностики та алгоритм виявлення порушень кальцій-фосфорного метаболізму у дітей із рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою.

Розроблена схема реабілітації з використанням препарату природного походження (спіруліна) та динамічної електронейростимуляції для корекції порушень кальцій-фосфорного метаболізму та нормалізації структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою (Методичні рекомендації МОЗ України "Використання динамічної електростимуляції в комплексному лікуванні структурно-функціональних змін кісткової тканини у дітей і підлітків.", 2008).

Результати дисертаційної роботи впроваджено у практичну діяльність МДЛ № 2 та ДМП № 5 м. Одеси, дорожньої дитячої клінічної лікарні Одеської залізниці, медичного центру реабілітації дітей з соматичними захворюваннями МОЗ України, дитячого санаторію "Зелена гірка" МОЗ України, включено у навчальний процес кафедри педіатрії № 2 ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за темою дисертації, визначила напрямок наукового дослідження, сформулювала мету і завдання роботи, розробила методологію дослідження, обрала комплекс біохімічних та інструментальних методів обстеження, здійснила набір тематичних хворих та їх об'єктивне обстеження. Безпосередньо автором виконані клінічні спостереження та лікування хворих з порушенням кальцій-фосфорного метаболізму, проаналізовані результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, статистичних звітів та медичної документації. Дисертантом особисто проведено обробку отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення, сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, доповіді.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації представлені на Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених "Молодь - медицини майбутнього" (Одеса, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медична наука - 2007" (Полтава, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Рання діагностика та профілактика алергічних захворювань у дітей та підлітків" (Запоріжжя, 2007), II міжнародній науково-практичній конференції "Ключевые аспекты научной деятельности - 2007" (Дніпропетровськ, 2007), II міжнародній науково-практичній конференції "Стратегические вопросы мировой науки - 2007 (Дніпропетровськ, 2007), міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Молодь - медицині майбутнього", Одеса, 2008; засіданнях асоціації педіатрів Одеської області, 2006, 2007.

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатрії № 2, пропедевтичної педіатрії і УПК "Здоров'я матері і дитини. Спадкові хвороби" Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт: 4 статті у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 методичні рекомендації, 8 тез на наукових конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 110 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 24 таблицями, 14 малюнками. Бібліографія містить 150 вітчизняних і 80 іноземних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Первинна ультразвукова комп'ютерна денситометрія була проведена у 100 дітей віком від 9 до 14 років з рецидивуючим бронхітом, серед яких зниження мінеральної щільності кісткової тканини було виявлено у 69 (69,0±5,56%) пацієнтів. Серед цих пацієнтів для подальшого спостереження було відібрано 50 дітей. Тривалість захворювання у цих дітей на момент обстеження від 1 до 3 років була у 34 (68,0±6,6%), від 4 до 6 років - у 16 (32,0±6,59%). Тривалість періоду загострення у 42 (84,0±5,18%) була 3-4 тижня, у 8 (16,0±5,18%) обстежених - більш 4 тижнів.

Також первинна ультразвукова комп'ютерна денситометрія була проведена у 100 дітей віком від 9 до 14 років з бронхіальною астмою, серед яких зниження мінеральної щільності кісткової тканини було виявлено у 76 (76,0±4,89%) пацієнтів. Серед цих пацієнтів для подальшого спостереження було відібрано 60 дітей, серед яких бронхіальна астма легкого персистуючого перебігу діагностована у 18 (30,0±5,9%), середнього ступеня важкості у 40 (66,7±6,08%)осіб, важка персистуюча бронхіальна астма у 2 (3,3±2,3%) пацієнтів. Тривалість захворювання у дітей з бронхіальною астмою на момент спостереження від 1 до 3 років була у 18 (30,0±5,9%), від 4 до 6 років - у 33 (55,0±6,42%), від 7 до 9 років - у 9 (15,0±4,6%) пацієнтів.

Методи дослідження включали докладний збір анамнезу і роботу з медичною документацією, об'єктивне і фізікальне обстеження дитини.

Кальцій-фосфорний метаболізм вивчали шляхом визначення концентрації загального кальцію (Са) та іонізованого кальцію (Саі) в сироватці крові за кольоровою реакцією з орто-крезолфталеїнкомплексоном; визначення фосфору в сироватці крові за реакцією відновлення фосфорно-молібденової кислоти; визначення активності лужної фосфатази в сироватці крові оптимальним мікрометодом з субстратом П-нітрофенілфосфатом. Також проводився біохімічний аналіз сечі, де визначали рівень кальцію за допомогою проби Сулковіча, та рівень добової екскреції кальцію з сечею за кольоровою реакцією з орто-крезолфталеїнкомплексоном.

Дослідження структурно-функціональних властивостей кісткової тканини проводилося методом ультразвукової комп'ютерної денситометрії на апараті "АЛОКА АОS-100" (Японія) з визначенням швидкості поширення ультразвуку (ШПУ, м/с); широкосмугового ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц); індексу щільності кістки (ІЩ,%), Т-критерію (SD), який відображає структурно-функціональний стан кісткової тканини обстежуваного щодо категорії дорослих людей 20 років, Z-критерію (SD), який порівнює значення індексу щільності обстежуваного з типовими значеннями для даного віку.

У дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою вивчали спектри розсіювання сироватки крові, за допомогою методу лазерно - кореляційної спектроскопії (ЛКС), яка виконувалась на лазерному кореляційному спектрометрі ЛКС-03-"ИНТОКС", Спектри реєструвалися та аналізувалися за допомогою програми "Valeo". При інтерпретації спектрів було використано дві класифікації: перша - це реєстрація спектрів по довжині хвилі, друга - дані ЛКС-спектрів проаналізовані за допомогою спеціально розробленої програми - "семіотичного" класифікатора, який передбачає два основні напрями порушення гомеостазу: гидролітичні порушення (інтоксікаційно-, катаболічно- або дистрофічноподібні зсуви) і макромолекулярні зрушення (алерго-інтоксикаційноподібні та алерго-дистрофічноподібні зсуви.)

Також у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою вивчали спектри розсіювання сечі. При проведенні лазерно-корреляційної спектроскопії сечі використовували той же метод та класифікацію.

Комплексне клініко-функціональне та лабораторне обстеження проводилося в динаміці: до курсу реабілітації, після закінчення курсу відновлювального лікування (через три місяця) та через рік після курсу реабілітації.

Для визначення референтних даних було обстежено 30 практично здорових дітей у віці 9-14 років.

Всі обстеження проводились з дотриманням вимог біоетики.

Статистична обробка даних здійснювалася з використанням методів параметричної і непараметричної статистики за допомогою статистичної програми Statisticа 5.0. Визначалися основні статистичні характеристики: середнє, помилка середнього і стандартне відхилення. Для оцінки ступеня взаємозв'язків проводилося визначення діагностичної чутливості (ДЧ) та діагностичної специфічності (ДС).

Результати досліджень та їх обговорення. При обстеженні 50 дітей з рецидивуючим бронхітом було встановлено достовірне підвищення рівня загального кальцію та іонізованого кальцію в сироватці крові. Рівень лужної фосфатази пацієнтів був також достовірно підвищений.

Таблиця 1. Біохімічні показники кальцій-фосфорного метаболізму у дітей

Групи Показник	Здорові	Хворі на рецидивуючий бронхіт	Хворі на бронхіальну астму
Загальний кальцій в сироватці крові (ммоль/л)	2.19±0.05	2.45±0.03*	2.75±0.04*+
Іонізований кальцій в сироватці крові (ммоль/л)	1.09±0.02	1.25±0.03*	1.35±0.02*+
Фосфор в сироватці крові (ммоль/л)	1.02±0.03	0.93±0.05	0.91±0.04
Лужна фосфатаза (ммоль/л)	218.21±6.29	255.41±4.77*	275.11±5.32*+
* достовірна відмінність (р<0.001) від здорових дітей; + достовірна відмінність (р<0.01) між хворими дітьми різних груп.

Зниження рівня фосфору в сироватці крові було статистично не достовірно (таб.1).

Порушення кальцій-фосфорного метаболізму при рецидивуючому бронхіті показано і в біохімічному дослідженні сечі. Так проба Сулковіча була позитивною "+++" у 13 (26,0±6,2%), "++++" - у 32 (64,0±6,8%) та в 5 (10,0±4,2%) випадках проба Сулковіча складала "++". Про збільшення виведення кальцію також свідчило достовірне підвищення рівня добової екскреції кальцію з сечею, який у дітей з рецидивуючим бронхітом складав 4,23 ± 0,18 ммоль/ л при тому, що у здорових дітей рівень добової екскреції дорівнював 3,38± 0,17 ммоль/л (р<0.01).

У обстежених хворих на рецидивуючий бронхіт виявлена тенденція до переважання гідролітичноподібних зрушень в ЛК-спектрах сироватки крові у 64,0±6,79%, що виражалося переважно через катаболічноподібні 34,0±6,69% та дистрофічноподібні зрушення 30,0±6,48%. У 36,0±6,79% випадків спостерігалися змішані типи зрушень ЛК-спектрів (алерго-інтоксикаційноподібні зрушення відзначено у 16,0±5,1% обстежених, алерго-дистрофічноподібні зрушення - у 20,0±5,65% випадків). В той час, як у практично здорових дітей нормологічний спектр спостерігався у 80,0±7,31%.

У 68,0±6,59% обстежених хворих з рецидивуючим бронхітом були виявлені гідролітичноподібні зрушення в сечі, серед яких переважали дистрофічноподібні зрушення 52,0±7,06% та катаболічноподібні зрушення 16,0±5,18%, що свідчило про високий рівень низькомолекулярних частинок. У 32,0±6,59% був виявлений нормологічний спектр, що відповідало II дискретній зоні і свідчило про переважання середньомолекулярних частинок. У практично здорових дітей у 76,6±7,72% спостерігався нормологічний спектр лазерно-кореляційної спектроскопії сечі.

Визначення операційних характеристик діагностичної цінності методу ЛКС сироватки крові при рецидивуючому бронхіті показало високу діагностичну чутливість, ДЧ=92,4 %, поряд з діагностичною специфічністю на рівні ДС=57,2 %. Діагностична значущість методу ЛКС сечі також показало високу діагностичну чутливість, ДЧ= 91,8%, поряд з діагностичною спеціфічностью на рівні ДС= 56,4% при рецидивуючому бронхіті у дітей, що дозволяє зробити висновок відносно можливості застосування методу лазерно-кореляційної спектроскопії сироватки крові та сечі з метою скринінгу порушень кальцій-фосфорного метаболізму.

У хворих на рецидивуючий бронхіт методом ультразвукової денситометрії було виявлено зниження щільності кісткової тканини. Остеопенія І ступеня виявлена у 41 (82,0±5,43%) дітей. У 9 (18,0±5,43%) пацієнтів - остеопенія ІІ ступеня. (таб.2).

Таблиця 2. Показники кісткового ремодулування за даними ультразвукової денситометрії у дітей

Групи Показник	Здорові	Хворі на рецидивуючий бронхіт	Хворі, на бронхіальну астму
Індекс щільності ІЩ (%)	95,2±3,91	65,1±6.74*	59,1±6,35*
Т- критерій (SD)	0,4±0,02	1,8±0,03*	2,6±0,03*+
Z-критерій (SD)	0,5±0,02	1,2±0,03*	1,8±0,02*+
* достовірна відмінність (р<0.01) від здорових дітей; + достовірна відмінність (р<0.01) між хворими дітьми різних груп.

Таким чином, при рецидивуючому бронхіті відмічалося помірне порушення кальцій-фосфорного метаболізму і початкова стадія остеопенії.

При обстеженні 60 дітей з бронхіальною астмою було встановлено достовірне підвищення рівня загального кальцію та іонізованого кальцію в сироватці крові. Рівень лужної фосфатази пацієнтів був також достовірно підвищений. Зниження рівня фосфору в сироватці крові було статистично не достовірно (таб.1).

Порушення кальцій-фосфорного метаболізму при бронхіальній астмі показано і в біохімічному дослідженні сечі. Так проба Сулковіча була позитивною "+++" у 11 (18,3±4,95%), "++++" - у 49 (81,7±4,95%). Про збільшення виведення кальцію також свідчило достовірне підвищення, в порівнянні із здоровими дітьми, рівня добової екскреції з сечею, який у дітей з бронхіальною астмою складав 5,16±0,20 ммоль/ л (р<0,01).

При проведенні лазерно - кореляційної спектроскопії сироватки крові у обстежених хворих з бронхіальною астмою виявлена тенденція до переважання гідролітичноподібних зрушень ЛК-спектрів - 85,0±4,61%, що виражалося переважно через катаболічноподібні 55,0±6,42% та дистрофічноподібні зрушення 30,0±5,91%. В решті 15,0±4,61% випадків у цій групі хворих спостерігалися змішані типи зрушень.

При проведенні лазерно - кореляційної спектроскопії сечі у 86,7±4,38% хворих з бронхіальною астмою були виявлені гідролітичноподібні зрушення в сечі, серед яких переважали дистрофічноподібні зрушення 70,0±5,91% та в 16,7±4,81% спостерігалися катаболічніподібні зрушення. У 13,3±4,38% хворих був виявлений нормологічний спектр.

Визначення операційних характеристик діагностичної значущості методу ЛКС сироватки крові при бронхіальній астмі показало високу діагностичну чутливість, ДЧ=95,6 %, поряд з діагностичною специфічністю на рівні ДС=59,4 %. При визначенні діагностичної цінності методу ЛКС сечі також встановлено високу діагностичну чутливість ДЧ=92,4%, поряд з діагностичною специфічністю на рівні ДС=57,2% при бронхіальній астмі у дітей, що дозволяє зробити висновок відносно можливості застосування методу лазерно-кореляційної спектроскопії сироватки крові та сечі з метою скринінгу порушень кальцій-фосфорного метаболізму.

У хворих з бронхіальною астмою методом ультразвукової денситометрії було виявлено зниження щільності кісткової тканини. Початкова стадія структурно - функціональних порушень кісткової тканини (остеопенія І ступеня) виявлена у 12 (20,0±5,1%) дітей з бронхіальною астмою, у 48 (80,0±5,1%) пацієнтів була визначена остеопенія ІІ ступеня. Було виявлено, що індекс щільності був достовірно знижений в порівнянні із здоровими дітьми (таб.2).

Слід зазначити, що порушення кальцій-фосфорного метаболізму та структурно-функціонального стану кісткової тканини, які було виявлено при бронхіальній астмі, носили більш виражений характер, чим при рецидивуючому бронхіті.

Враховуючи виявлені зміни у кальцій-фосфорному метаболізмі та зміни мінеральної щільності кісткової тканини до схеми реабілітації хворих було запропоновано включити препарат рослинного походження спіруліну та немедикаментозний фізіотерапевтичний метод - динамічної електронейростимуляції (ДЕНС).

Протягом останнього десятиріччя в педіатрії має місце широке застосування препарату рослинного походження спіруліна для профілактики і лікування різних захворювань. Найбільш широкого застосування набула Spirulina platensis. До складу спіруліни входить велика кількість макро- і мікроелементів. Зокрема, вміст кальцію і фосфору в 10 г сухої речовини спіруліни складає до 10% (кальцій - 100 мг; фосфор - 90 мг) добової потреби організму і знаходяться у збалансованому співвідношенні. Завдяки своєму складу спіруліна є універсальним біопротектором і біокоректором системної дії, а також має антиоксидантні, мембраностабілізуючі та антигіпоксичні властивості, що обумовлює її застосування у наших пацієнтів (Купраш Л.П., Чекман И.С., Горчакова Н.А., 2003).

В основі лікувальної дії ДЕНС лежать рефлекторні механізми, що запускаються подразненням рецепторів у рефлексогенних і акупунктурних зонах. ДЕНС нормалізує обмінні процеси в організмі, прискорює строки відновлення показників білкового, жирового й вуглеводного обміну, обміну заліза й кальцію. На відміну від інших фізіотерапевтичних методів електростимуляції, ДЕНС має біологічний зворотний зв'язок і спричиняє динамічний нейроподібний імпульс, що сприймається як природний фізіологічний сигнал та відновлює порушені зв'язки між трьома системами регуляції організму (нервовою, гормональною та імунною) і різним органами й тканинами. За даними літератури, застосування ДЕНС у комплексному консервативному лікуванні хворих на остеопенію стимулює регенерацію кісткової тканини, підвищує мінеральну щільність кісткової тканини, що свідчить про поліпшення якості кістки (А.А. Гуров, М.В. Корольова, 2007, А.М. Ігнатьєв, Л.А. Бацуля, 2007).

Для корекції кальцій-фосфорного метаболізму всі діти з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою отримували препарат кальцію (кальциферол) на протязі 3 місяців. Враховуючи, що при рецидивуючому бронхіті зміни в кістковій тканині носили мінімальний характер до схеми реабілітації дітей основної групи (30 пацієнтів) разом з препаратом кальцію був включений лише препарат рослинного походження - спіруліна в дозі 1г на добу на протязі 3 місяців.

Порівняльна оцінка лабораторних та інструментальних даних до і після реабілітації через 3 місяці свідчила про те, що у пацієнтів контрольної групи з рецидивуючим бронхітом, які отримували лише препарат кальцію, достовірної динаміки показників кісткового ремодулювання не спостерігалося.

Рис. 1. Динаміка показників кальцій-фосфорного метаболізму у дітей.

Так, концентрація кальцію, лужної фосфатази, дані ЛК-спектрів і показники ультразвукової денситометрії знаходилися на рівні показників до лікування. У той час, як у пацієнтів основної групи, які приймали спіруліну, спостерігалася позитивна динаміка. Рівень загального (2,2±0,03 ммоль/л) і іонізованого (1,08±0,02 ммоль/л) кальцію знизився у порівнянні з початковими даними і досягав нормальних величин (р<0,05). Також зменшувалася активність лужної фосфатази (222,41±6,12 ммоль/л), хоча ще не досягала нормальних величин (рис.1).

Дані ЛКС - спектрів сироватки крові і сечі у дітей основної групи свідчили про зменшення гідролітичноподібних зрушень в порівнянні з початковими даними. У дітей основної групи гідролітичноподібні зсуви спостерігались вже лише в 54 ± 9,09% випадків в крові та в 57 ± 9,03% в сечі. Також відмічалася позитивна динаміка в структурі кісткової тканини за даними ультразвукової комп'ютерної денситометрії: значення індексу щільності збільшувалося (90±0,75%), а значення Т (0,9±0,02 SD) і Z (0,7±0,03SD) - критеріїв зменшувалися в порівнянні з початковими даними, хоча ще не досягали нормальних величин. (рис. 2)

Рис.2 Динаміка показників денситометрії у хворих на рецидивуючий бронхіт.

Аналіз через рік віддалених результатів реабілітації хворих на рецидивуючий бронхіт, що отримували препарат рослинного похождення - спіруліну, свідчив про стабілізацію ремодулювання кісткової тканини. При проведенні ультразвукової комп'ютерної денситометрії було виявлено збереження показників, які були отримані одразу після курсу реабілітації: індекс щільності залишався на рівні 88,0±5,56 %, показник Т- критерію на рівні 1,0±0,03 SD і Z - критерій - 0,8±0,02 SD.

При бронхіальній астмі, де порушення кальцій-фосфорного метаболізму та структурно-функціонального стану кісткової тканини були більш суттєвими чим при рецидивуючому бронхіті, до відновлювального лікування залучили препарат рослинного походження спіруліна та динамічну електронейростимуляцію. Спіруліну призначали в дозі 1г на добу на протязі 3 місяців. Через місяць від початку реабілітації до схеми було включено курс динамічної електронейростимуляції. ДЕНС проводили на зони: шийне кільце, паравертебральні зони, зону остистих відростків хребта. Тривалість однієї дії 5-7 хвилин. Здійснювали по 5 дій на кожну зону. Терапія проводилася в режимі 10-20 Гц. Процедури здійснювали двічі в день (вранці і увечері) протягом 10 днів. У дітей, хворих на бронхіальну астму, порівняльну оцінку лабораторних і інструментальних даних до і після лікування проводили через три місяця. У пацієнтів контрольної групи, які отримували лише препарат кальцію, достовірної динаміки показників кісткового ремодулювання не спостерігалося. Так, концентрація кальцію, лужної фосфатази, дані ЛК-спектрів і показники ультразвукової денситометрії знаходилися на рівні показників до лікування. У той час, як у пацієнтів основної групи, які приймали спіруліну та отримали курс динамічної електронейростимуляції спостерігалася позитивна динаміка. Рівень загального (2,25±0,03 ммоль/л) і іонізованого (1,08±0,02 ммоль/л) кальцію знизився у порівнянні з початковими даними і досягав нормальних величин (р<0,05). Також зменшувалася активність лужної фосфатази (230,41±5,98 ммоль/л), хоча ще не досягала нормальних величин (рис.1).

Дані ЛКС сироватки крові і сечі у дітей основної групи свідчили про зменшення гідролітичноподібні зрушення в порівнянні з початковими даними. У дітей основної групи гідролітичноподібні зсуви спостерігались вже лише в 43,3±9,04% випадків в крові та в 46,7±9,11% випадків в сечі. Також відмічалась позитивна динаміка в структурі кісткової тканини за даними ультразвукової комп'ютерної денситометрії: значення індексу щільності збільшувалося (88,2±5,45%), а значення Т (0,9±0,02 SD) і Z (0,7±0,03SD) - критеріїв зменшувалися в порівнянні з початковими даними, хоча ще не досягали нормальних величин. (рис. 3)

Рис. 3 Динаміка показників денситометрії у хворих на бронхіальну астму.

Аналіз через рік віддалених результатів реабілітації дітей з бронхіальною астмою, які отримували препарат рослинного походження - спіруліну, та курс динамічної електронейростимуляції свідчив про погіршення в порівнянні з безпосередніми результатами, отриманими відразу після курсу реабілітації, структурно-функціонального стану кісткової тканини, так відмічалося зниження індексу щільності (63,1±8,15%), збільшення значень Т- (2,1±0,04SD) і Z (1,5±0,03SD) - критеріїв, хоча вони не досягали рівня початкових показників. Це є обгрунтовуванням для проведення повторних курсів ДЕНС - терапії двічі на рік.

Таким чином у роботі доведено, що у дітей з рецидивуючою та хронічною бронхолегеневою патологією може спостерігатися порушення кальцій-фосфорного метаболізму та знижуватися мінеральна щільність кісткової тканини, що призводить до розвитку остепенії. Використання препарату рослинного походження та динамічної електронейростимуляції в реабілітації дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою дозволяє проводити корекцію порушень кальцій-фосфорного метаболізму та підвищує мінеральну щільність кісткової тканини,

Висновки

метаболізм бронхолегеневий патологія реабілітаційний

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності реабілітації дітей, хворих на рецидивуючий бронхіт та бронхіальну астму, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму, шляхом призначення препарату рослинного походження та динамічної електронейростимуляції .

1. Встановлено, що при рецидивуючому бронхіті у 69,0±5,56% дітей відмічається порушення кальцій-фосфорного метаболізму, про що свідчить достовірне (р <0,001) підвищення рівня загального (2,45±0,03 ммоль/л) та іонізованого (1,25±0,03 ммоль/л) кальцію і активності лужної фосфатази (255,41±4,77 ммоль/л) в крові та підвищення рівня добової екскреції кальцію з сечею (4,23±0,18 ммоль/л), а так само розвиток переважно остеопенії І ступеню (остеопенія І ступеню - 82,0±5,43%, остеопенія ІІ ступеню - 18,0±5,43%).

2. Встановлено, що при бронхіальній астмі у 76,0±4,89% дітей відмічається порушення кальцій-фосфорного метаболізму, про що свідчить достовірне (р <0,001) підвищення рівня загального (2,75±0,04 ммоль/л) та іонізованого (1,35±0,02 ммоль/л) кальцію і активності лужної фосфатази (275,11±5,32 ммоль/л) в сироватці крові та підвищення рівня добової екскреції кальцію з сечею (5,16±0,2 ммоль/л), а також розвиток переважно остеопенії ІІ ступеню (остеопенія І ступеню - 20,0±5,1%, остеопенія ІІ ступеню - 80,0±5,1%). Порушення кальцій-фосфорного метаболізму, які були виявлені при бронхіальній астмі носили більш виражений характер, чим при рецидивуючому бронхіті.

3. Показано, що при порушеннях кальцій-фосфорного метаболізму у дітей з рецидивуючою і хронічною бронхолегеневою патологією характерними є гідролітичноподібні зміни з переважанням катаболічноподібних зрушень лазерно-кореляційних спектрів сироватки крові, про що свідчить підвищення високомолекулярних частинок, і гідролітичноподібні зсуви лазерно-кореляційних спектрів сечі, переважно з дистрофічноподібними зрушеннями, про що свідчить підвищення средньомолекулярних частинок, в порівнянні із здоровими дітьми.

4. Визначення діагностичної цінності методу лазерно-кореляційної спектроскопії показало високу діагностичну чутливість, як по крові (діагностична чутливість дорівнювала 92,4% при рецидивуючому бронхіті і 95,6% - при бронхіальній астмі), так і по сечі (діагностична чутливість дорівнювала 91,8% при рецидивуючому бронхіті і 92,4% - при бронхіальній астмі), що дозволяє використовувати метод лазерно-кореляційної спектроскопії сироватки крові та сечі з метою скрінінгу порушень кальцій-фосфорного метаболізму.

5. При рецидивуючому бронхіті у дітей, які мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму, ефективним методом реабілітації є застосування препарату рослинного походження (спіруліни), про що свідчить нормалізація рівня загального (2,2±0,03 ммоль/л) та іонізованого (1,08±0,02 ммоль/л) кальцію, а також підвищення мінеральної щільності кісткової тканини (індекс щільності - 90,1±5,45%, Т-критерій - 0,9±0,02 SD, Z-критерій - 0,7±0,03 SD).

6. Показано, що застосування препарату рослинного походження (спируліни) разом з динамічною електронейростимуляції у дітей з бронхіальною астмою, що мають порушення кальцій-фосфорного метаболізму являються ефективним методом реабілітації, який дозволяє нормалізувати кальцій-фосфорний метаболізм (загальний кальцій - 2,2±0,03 ммоль/л, іонізований кальцій - 1,08±0,02 ммоль/л), підвищити мінеральну щільність кісткової тканини (індекс щільності - 88,2±5,45%, Т-критерій - 0,9±0,02 SD, Z-критерій - 0,7±0,03 SD).

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Рузанова Е.В. Изменение маркеров костного ремодулирования у детей с бронхиальной астмой / А.В. Зубаренко, О.Н. Николайчук, Е.В. Рузанова // Современная педиатрия. - 2007. - № 2. - С.28-29. (Дисертантом систематизовані результати досліджень).

2. Рузанова Е.В. Комплексная диагностика структурно-функциональных нарушений костной ткани у детей с бронхиальной астмой. / Е.В. Рузанова, О.Л. Тымчишин // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С.74-77. (Дисертантом систематизовані результати досліджень, проведена статистична обробка даних дітей з бронхіальною астмою).

3. Рузанова Е.В. Особенности кальций-фосфорного метаболизма у детей с бронхиальной астмой / Е.В. Рузанова, О.Л. Тымчишин // Вісник Української медичної стоматологічної академії.- 2007. - Т.7, випуск 4. - С.137-139. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, зроблені висновки).

4. Рузанова Є.В Порушення кальцій-фосфорного метаболізму і його корекція у дітей з рецидивуючим бронхітом / Є.В. Рузанова // Одеський медичний журнал. - 2009. - № 1(111). - С. 66-69

5. Рузанова Є.В. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей з порушенням постави / Є.В. Рузанова // Молодь медицини майбутнього: міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених, 26-27 квіт. 2004 р., Одеса: тези доп. - Одеса: ОДМУ, 2004. - С. 216

6. Рузанова Є.В. Особливості реабілітації дітей з неспирятливих екологічних умов / Є.В.Рузанова // Науковий потенціал світу 2004: перша міжнар. наук.- практ. конф., 1 - 15 листоп. 2004 р.- Дніпропетровськ: Наука і освіта, 2004.- Т.32. - С. 64. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, написані тези).

7. Рузанова Є.В. Порівняльна характеристика лазерно-кореляційної спектроскопії сироватки крові та сечі у дітей з бронхіальною астмою / Є.В. Рузанова // Вчені майбутнього: наук. - практ. конф. молодих вчених з міжнар. участю, 15-16 жовт. 2007 р., Одеса: тези доповід. - Одеса: ОДМУ, 2007. - С.193 - 194.

8. Рузанова Е.В. Особенности костной ткани у детей с бронхиальной астмой / Е.В. Рузанова // Український медичний альманах. - 2007. - № 2. - С.193-194

9. Рузанова Е.В. Структурно-функциональные особенности костной ткани у детей с хронической бронхолегочной патологией / Е.В. Рузанова // Ключевые аспекты научной деятельности 2007: II междунар. науч.-практич. конф., 16- 31янв. 2007г., Днепропетровск: тезисы докл. - Днепропетровск, - 2007. - Т. 4. - С. 28-30

10. Рузанова Е.В. Изучение маркеров костного ремоделирования у детей с бронхиальной астмой / Е.В. Рузанова // Стратегические вопросы мировой науки - 2007: II междунар. науч.-практич. конф., 15-28 февр. 2007г., Днепропетровск: тезисы докл. - Днепропетровск. - 2007. - Т. 9 - С.13-14

11. Рузанова Е.В. Изучение структурно-функциональных изменений костной ткани у детей с бронхиальной астмой / Е.В. Рузанова // Здобутки діагностики і лікування дитячих захворювань: всеукр. наук.-практич. конф., 24-25 квіт. 2007р., Івано-Франківськ: тези доповід. - Івано-Франківськ, 2007. - С. 37-38.

12. Рузанова Є.В. Корекція порушень кальцій-фосфорного метаболізму при бронхіальній астмі у дітей. / Е.В. Рузанова // Молодь медицини майбутнього: міжн. наук. конф. студентів та молодих вчених, 24-25 квіт. 2008 р., Одеса: тези доп. - Одеса: ОДМУ, 2008. - С. 333

13. Використання динамічної електронейростимуляції в комплексному лікуванні структурно-функціональних змін кісткової тканини у дітей і підлітків: метод. рекомендації МОЗ України / [О.М. Ігнатьєв, О.В. Зубаренко, Т.О. Єрмоленко, Т.М. Ямілова, Л.О. Бацуля, Є.В. Рузанова]. - К: Укр. центр наукової мед. інф. та пат.- ліценз. Роботи, 2008. - 26с. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, зроблені висновки стосовно ефективності динамічної електронейростимуляції).

Размещено на Allbest.ru

...