Прогнозування результатів та підвищення ефективності операцій на глибокій артерії стегна при хронічній ішемії нижньої кінцівки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.137.82. - 005.4.2. - 089 - 037 - 084

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ТА ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ОПЕРАЦIЙ НА ГЛИБОКІЙ АРТЕРІЇ СТЕГНА ПРИ ХРОНІЧНІЙ IШЕМIЇ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

14.01.03 - хірургія

КОНОВАЛОВА КАТЕРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Iнститут невідкладної і відновної хiрургії ім. В.К. Гусака АМН України».

Науковий керiвник: доктор медичних наук, доцент Штутін Олексій Анатолійович, ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу невідкладної і відновної судинної хірургії.

Офiцiйнi опоненти:

- доктор медичних наук, с. н. с. Нікульников Павло Іванович, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, керівник відділу хірургії аорти та магістральних артерій;

-доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології і реаніматології.

Захист відбудеться “22” квітня 2009 року о 14 годині на засiданнi Спецiалiзованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розiсланий “20” березня 2009 року.

В.О. вченого секретаря Спецiалiзованoї вченої ради, д.мед.н. А.Г.Попандопуло

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Згідно із статистичними даними облітеруючим атеросклерозом аорти і нижніх кінцівок страждає 2 - 3 % від загальної чисельності населення і до 35 % осіб старше 65 років. Незважаючи на значні успіхи в хірургічному лікуванні оклюзій магістральних артерій, рівень незадовільних результатів продовжує залишатися високим. При застосуванні шунтуючих операцій частота ампутацій кінцівок досягає 20-50 %, і близько 40 % хворих гинуть впродовж 2 років після втручання (А.О.Гуч, 2005; І.В.Люлько і співавт., 2005; В.Г.Мішалов і співавт., 2007; W. Wisselink et al., 2007). При неможливості виконання прямої реваскуляризації операцією вибору є пластика глибокої артерії стегна (ГАС).

Як малотравматичне втручання, профундопластика широко виконується у пацієнтів старечого віку і з тяжкими супутніми захворюваннями (С.А. Дадвані і співавт., 2000; О.В.Губка і співавт., 2007; О.С.Ніконенко, 2007). Окрім цього, при критичній ішемії нижньої кінцівки реконструктивні операції на ГАС є альтернативою неминучої ампутації (К.Б. Фролов, 2000; І.В.Арбузов і співавт., 2007). В цьому аспекті особливого значення набуває визначення функціональної достатності ГАС та вибір адекватного способу її реконструкції.

Багатьма авторами описана велика різноманітність способів реконструкції ГАС. Ряд авторів указує на те, що виконана за строгими показаннями реваскуляризація ГАС дозволяє досягти хорошого клінічного ефекту і не удаватися до розширених оперативних втручань ( Л.Я. Ковальчук і співавт., 2006; О.В.Губка і співавт., 2007; В.І.Перцов і співавт., 2007; Tiia S. Jamsen et al., 2003).

Однак, незважаючи на велику кількість публікацій, присвячених питанню реваскуляризації ГАС, на теперішній час немає єдиної думки ангіохірургів щодо показань до такого роду операцій (І.К.Венгер і співавт., 2005; О.А.Штутін і співавт., 2007; C.H.Timaran et al., 2001). Відсутній строгий алгоритм, що визначає можливість використання ГАС для повноцінної реваскуляризації нижньої кінцівки. Крім того, немає чітких диференційно-діагностичних критеріїв щодо вибору того або іншого способу профундопластики у кожному конкретному випадку. Не визначені надійні діагностичні методи верифікації життєздатності м'язів ішемізованної кінцівки. Недостатньо повно вивчені варіанти хірургічної анатомії ГАС. Все це диктує необхідність нових підходів в проведенні аналізу ефективності виконуваних реконструкцій ГАС залежно від початкових порушень регіонарної гемодинаміки.

Таким чином, розробка способів прогнозування ефективності й оптимізація хірургічних втручань на ГАС представляється актуальним медико-соціальним завданням.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи відділу невідкладної і відновної судинної хірургії ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України “Вивчення особливостей поєднаних ішемічних уражень нижніх кінцівок і головного мозку й оптимізація способів їхнього комплексного лікування” (державний реєстраційний номер № 0102U001363, шифр теми АМН 10), в якій автор був співвиконавцем.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок на основі розробки методів прогнозування ефективності й оптимізації техніки операцій на глибокій артерії стегна.

Завдання дослідження:

1. Вивчити варіанти ангіоархітектоніки ГАС при оклюзійно-стенотичних ураженнях артерій нижніх кінцівок.

2. Вивчити причини незадовільних наслідків реваскуляризації нижніх кінцівок через ГАС у хворих із хронічною ішемією нижньої кінцівки.

3. Розробити методику математичного прогнозування ефективності реваскуляризації нижніх кінцівок через систему ГАС.

4. Розробити диференційовані показання й оптимізувати техніку реконструктивних утручань на ГАС при хронічній ішемії нижньої кінцівки.

5. Вивчити результати виконаних оперативних втручань у порівняльному аспекті й оцінити ефективність розробленого комплексу заходів.

Об'єкт дослідження - хронічна ішемія нижніх кінцівок, обумовлена оклюзійно-стенотичними ураженнями аорто-клубового і стегново-підколінного сегментів.

Предмет дослідження - методи діагностики і хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок шляхом реваскуляризації басейну ГАС.

Методи дослідження - клінічні методи включали аналіз скарг і анамнезу хворих, оцінку об'єктивного статусу, а також клінічну оцінку ефективності проведеного лікування; лабораторні методи включали загальні і біохімічні аналізи крові і сечі, дослідження показників системи гемостаза; ультразвукові (УЗ) методи діагностики використовувалися для детальної характеристики зони ураження, визначення варіанту ангіоархітектоніки ГАС, оцінки функціональних параметрів кровотоку; електрофізіологічні - включали реовазографію та електрокардіографію; рентгенконтрастна ангіографія (РКАГ) застосовувалася для уточнення топічного діагнозу: рівня, поширеності і ступеня атеросклеротичного ураження; ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) - для оцінки життєздатності м'язів і оборотності ішемії; експериментальний метод математичного моделювання артеріального русла нижніх кінцівок і регіонарної гемодинаміки - з метою прогнозування ефекту передбачуваної реконструкції ГАС. Статистичні методи застосовували при розподілі хворих по групах, а також при аналізі результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. У ході виконання роботи вперше:

- на підставі комплексного дослідження варіантів ангіоархітектоніки та гемодинамічних характеристик розроблена математична модель кровотоку в басейні ГАС при оклюзійно-стенотичних ураженнях артерій нижніх кінцівок;

- уточнені критерії оцінки та розроблені методи прогнозування ефективності реваскуляризації нижньої кінцівки через ГАС при хронічній артеріальній недостатності;

- оптимізовані показання та удосконалена техніка оперативних втручань на ГАС.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження придатні для застосування в практичній охороні здоров'я. Запропоновані алгоритми діагностики і прогнозування ефективності реваскуляризації нижньої кінцівки через систему ГАС дають можливість адекватно оцінити гемодинамічні порушення в ураженій кінцівці і дозволяють проводити диференційований вибір методу хірургічного втручання. Оптимізовані методики операцій дозволяють зменшити число незадовільних результатів у хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок в 2,6 разів.

Особистий внесок здобувача. Автором спільно з керівником визначена наукова концепція дослідження. Автором самостійно виконано огляд літератури, збір клінічного матеріалу, проведено аналіз і трактування лабораторних і інструментальних досліджень. На підставі даних дуплексного сканування (ДС) і РКАГ виділені основні варіанти хірургічної анатомії ГАС. Розроблені критерії для відбору пацієнтів в досліджувані групи.

Автором самостійно виконано 20 % операцій в контрольній групі і 29,8 % операцій в основній групі. У 59 % операцій, виконаних в основній групі, автор брав участь як асистент. Самостійно проведена оцінка ефективності реконструкцій ГАС за допомогою математичного моделювання. Аналіз отриманих результатів, розробка основних положень і підготовка дисертації виконані самостійно. У наукових публікаціях за темою дисертації наукові ідеї та клінічний матеріал інших авторів не використовувалися. Участь співавторів публікацій полягала в консультативній допомозі і лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на конференціях: 2-й Всеукраїнській конференції «Актуальні питання невідкладної і відновної медицини» (Ялта, 2002), Всеукраїнській конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології» (65 підсумкова конференція СНТ ім. М.Д.Довгялло) (Донецьк, 2003), III -й міжнародній конференції молодих вчених «Актуальні питання невідкладної і відновної медицини» (Ялта, 2004), конференції молодих учених з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної і відновної медицини» (Ялта, 2006), науково-практичній міжнародній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008).

Результати дисертації впроваджені в клінічну практику відділу невідкладної і відновної судинної хірургії ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України», а також у педагогічний процес кафедр госпітальної хірургії ім. В.М. Богославського та загальної практики - сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (отримані відповідні акти впровадження).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 8 статей - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - тези доповідей. Отримано 5 патентів України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 80 рисунками і 32 таблицями. Список літератури містить 336 джерел (240 - кирилицею і 96 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на основі даних обстеження й хірургічного лікування 260 пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок, обумовленою ураженням артеріального русла облітеруючим атеросклерозом. Осіб чоловічої статі було 249 (95,8±1,5 %), жіночої - 11 (4,2±1,5 %). Середній вік хворих складав 59,2±7,2 років. У 225 (86,5 %) хворих були виявлені різні супутні захворювання. Поєднане атеросклеротичне ураження інших артеріальних басейнів було діагностовано у 222 (85,4 %) пацієнтів.

Хворі знаходилися на лікуванні у відділенні невідкладної і відновної судинної хірургії ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» за період з 1997 по 2006 рр. Всім пацієнтам були вперше виконані реконструктивні операції з включенням в кровотік ГАС. У всіх випадках ГАС використовувалася як артерія - реципієнт: при виконанні аорто- (клубово-) стегнових реконструкцій та ізольованої профундопластики. Загальна кількість операцій склала 261. Було реваскуляризовано 305 нижніх кінцівок.

У відповідності до задач дослідження всі хворі були поділені на дві групи. Першу (1) - контрольну групу - склали 90 (34,6 %) пацієнтів, у яких реваскуляризація ГАС була здійснена без урахування запропонованого нами комплексу диференційно-діагностичних заходів. В другу (2) - основну групу - увійшли 170 (65,4 %) пацієнтів, яким у до- і післяопераційному періодах був виконаний комплекс запропонованих нами обстежень, а хірургічне лікування здійснювалося оптимізованими способами. Відповідно кількість оперованих кінцівок склала 107 (35,1 %) і 198 (64,9 %).

Згідно з класифікацією Фонтейна-Покровського (1978р.), аналізовані випадки (305 кінцівок) розподілилися у такий спосіб: відповідно в 1-й і 2-й групах: ішемія II Б ступеня мала місце в 37 (34,6 %) і 68 (34,3 %) спостереженнях, ішемія III ступеня - в 41 (38,3 %) і 79 (39,9 %) спостереженнях, ішемія IV ступеня - в 29 (27,1 %) і 51 (25,8 %) випадках. Відповідно в 1-й та 2-й групах в 53,3 % та в 53,0 % випадках було діагностовано багатоповерхове або дифузне ураження артеріального русла нижньої кінцівки.

Для оцінки рівня і поширеності ураження в межах стегново-підколінного сегменту була використана класифікація О.С. Ніконенка (1985р.), яка припускає 5 типів ураження, а саме: I тип - ізольована оклюзія поверхневої стегнової артерії (ПСА), II тип - оклюзія ПСА і стеноз ГАС, III тип - оклюзія ПСА, стеноз ГАС і підколінної артерії (ПкА), IV тип - оклюзія дистального відділу ПСА і ураження ПкА, V тип - оклюзія ПкА. Проте, зважаючи на безперспективність реваскуляризації кінцівки через ГАС при V типі, хворі з таким ураженням нами не вивчалися. До II-го і III-го типам ми віднесли випадки ураження ГАС і стенотичного, і оклюзійного (справедливо для I-ої та II-ої порцій ГАС) характеру.

Частка ураження ГАС у всій сукупності випадків склала 73,4 % (224 випадки).

У 71,7 % (217) спостережень мало місце гемодинамічно значуще ураження периферичного русла з ураженням двох і більш гомілкових артерій.

У запропонований нами комплекс обстеження пацієнтів входило: клінічне та лабораторне обстеження, ультразвукова допплерографія (УЗДГ), ДС, РКАГ, реовазографія, інтраопераційна ревізія судин, інтраопераційна ангіографія і дебітометрія, ЯМР, математичне моделювання.

Клініко-лабораторні обстеження окрім загальноклінічних аналізів крові і сечі включали визначення біохімічних показників крові, коагулограми, часу згортання і тривалості кровотечі, а також ліпідного спектру.

У всіх хворих були застосовані методи УЗ діагностики, які включали УЗДГ і ДС (апарат Dop Scan Plus (США)). За допомогою методу вивчали місцевий кровотік і оцінювали резерви колатерального кровообігу шляхом вимірювання сегментарного артеріального тиску, розрахунку кісточково-плечового (КПІ) і глибокостегново-підколінного колатерального індексів (ГПКІ).

Метою застосування ДС було поліпозиційне вивчення зони інтересу, анатомічних особливостей ГАС, характеру бляшок, розрахунок ступеня стенозу, оцінка функціональних параметрів кровотоку. Дослідження здійснювалося за допомогою сонографа «Sonoline Elegra advanced» фірми «Siemens» (Німеччина) в режимі триплексного ангіосканування.

Головною метою виконання РКАГ з'явилося отримання інформації про анатомічну будову артеріального русла нижніх кінцівок в цілому, щодо ступеня розвитку колатеральних шляхів, визначення рівня і протяжності оклюзуючого ураження. Всі ангіограми, за винятком інтраопераційних, були виконані на апараті «Siemens angiostar plus» (Німеччина) з телевізійною установкою і рухаючим столом. Дослідження проводили шляхом катетеризації за методикою Сельдінгера трансфеморальним або трансаксилярним доступом.

Всім хворим була проведена біполярна реовазографія за подовжною методикою. При виконанні реовазографії застосовували нітрогліцеринову пробу для визначення функціональних можливостей колатерального кровотоку.

Завершуючим етапом діагностичних заходів була інтраопераційна ревізія судин. Як допоміжні методи оцінки прохідності і функціональної ємкості дистального русла нами застосовувалися інтраопераційні ангіографія і дебітометрія.

Для статистичної обробки матеріалу використовували математичний метод варіаційної статистики (М ± m) з оцінкою достовірності за критерієм Фішера-Стьюдента. Відмінності вважалися за достовірні при P < 0.05. Чутливість методів діагностики визначали як частку хворих, у яких виявлялася досліджувана ознака (позитивний результат). При оцінці специфічності дослідження визначали частоту відсутності аналізованої ознаки (негативний результат). Статистична обробка даних була виконана за допомогою персонального комп'ютера з пакетом ліцензованих програм Windows XP і Microsoft Office Excel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення. На доопераційному етапі для діагностики ураження ГАС найбільш інформативним виявилося ДС, чутливість якого склала 96,7 %. При цьому чутливість РКАГ дорівнювала 49,3 %. РКАГ була малоінформативна при розташуванні устя ГАС на задній стінці загальної стегнової артерії (ЗСА). Крім того, недоліком РКАГ була відсутність інформації про функціональний стан артеріального русла, неможливість вивчення судинної стінки, мала чутливість при виявленні стенозів невеликих ступенів (до 50 %).

На підставі даних ДС, РКАГ і інтраопераційній ревізії ми виділили два основні варіанти ангіоархітектоніки системи ГАС залежно від вираженості основного стовбура артерії. Перший варіант (231 спостереження - 75,7 %) - наявність єдиного чітко вираженого стовбура ГАС. В межах варіанту ми розрізняли дві підгрупи, які відрізнялися розташуванням усть гілок ГАС: або відходження всіх гілок ГАС від її стовбура (197 випадків), або ж проксимальніше стовбура ГАС від ЗСА самостійно починалася одна з огинаючих гілок, яка мала, принаймні, в 2 рази менший діаметр, ніж стовбур ГАС (34 випадки). При другому варіанті (74 спостереження - 24,3 %) була відсутня чітка відмінність між основним стовбуром ГАС і його гілками. Для першої підгрупи другого варіанту характерною була наявність двох стовбурів ГАС приблизно однакового діаметру, один з яких уявляв собою розширену латеральну артерію, що огинає стегнову кістку (66 випадків). У спостереженнях другої підгрупи від ЗСА брали свій початок і відходили самостійними стовбурами три гілки приблизно рівного діаметру (8 випадків). За наявності чітко вираженого стовбура ГАС (всі випадки першого варіанту), ми проаналізували місце розташування його устя на ЗСА і виділили три основні позиції: безпосередньо на зовнішній боковій стінці ЗСА (50 випадків - 21,6 %), на задньо-зовнішньої стінки ЗСА (167 випадків - 72,3 %) і чітко по задній поверхні ЗСА (14 спостережень - 6,1 %).

Варіант ангіоархітектоніки ГАС враховувався при прогнозуванні результату операції за допомогою математичного моделювання, а також при використанні розроблених нами оперативних технічних прийомів, спрямованих на максимальне використання резервів ГАС. Характер виконаних операцій представлений в табл. 1.

артерія стегно операція реваскуляризація

Таблиця 1 Виконані реконструктивні операції з реваскуляризацією тільки ГАС у 1-й (контрольній) і 2-й (основній) групах

Операції	Число хворих	Число кінцівок, реваскуляризованих через ГАС
	1 група	2 група	1 група	2 група
Резекція черевної аорти з аорто-стегновим протезуванням (АСП) (в т.ч. з одномоментною реконструкцією вісцеральних гілок)	5 (6,25 %)	10 (6,2 %)	5 (5,6 %)	10 (6 %)
Біфуркаційне аорто-стегнове шунтування (АСШ) (з реваскуляризацією ГАС однієї або обох кінцівок)	15 (18,7 %)	38 (23,6 %)	23 (25,5 %)	43 (25,7 %)
Біфуркаційне АСП (з реваскуляризацією ГАС однієї або обох кінцівок)	5 (6,25 %)	13 (8,1 %)	6 (6,7 %)	14 (8,4 %)
Лінійне АСШ з включенням кровотоку в ГАС	4 (5 %)	5 (3,2 %)	4 (4,45 %)	5 (3 %)
Клубово-глибокостегнове шунтування (КСШ)	2 (2,5 %)	1 (0,6 %)	2 (2,2 %)	1 (0,6 %)
Клубово-глибокостегнове протезування	0	2 (1,2 %)	0	2 (1,2 %)
Ендартеректомія (ЕАЕ) із клубових артерій і/або ЗСА у поєднанні з профундопластикою	3 (3,75 %)	6 (3,7 %)	4 (4,45 %)	6 (3,6 %)
Перехресне стегново-глибокостегнове шунтування	0	1 (0,6 %)	0	1 (0,6 %)
Ізольована профундопластика (в т.ч. у поєднанні з поперековою симпатектомією)	37 (46,3 %)	69 (42,9 %)	37 (41,1 %)	69 (41,3 %)
Загальностегново-глибокостегнове шунтування	4 (5 %)	7 (4,3 %)	4 (4,4 %)	7 (4,2 %)
Протезування стовбура ГАС	5 (6,25 %)	9 (5,6 %)	5 (5,6 %)	9 (5,4 %)
Всього	80	161	90	167

Реваскуляризація ГАС здійснювалася як в ході аорто-стегнових реконструкцій, так і шляхом ізольованих реконструкцій ГАС. Всього було виконано 261 оперативне втручання, з них 242 - з реваскуляризацією виключно через систему ГАС. Окрім перерахованих реконструкцій з реваскуляризацією тільки ГАС, в 48 випадках кровотік був включений через ПСА і ГАС. Так, у 12 пацієнтів було виконано лінійне АСШ, у 7 пацієнтів обидві кінцівки (всього 14) були реваскуляризовані в результаті біфуркаційного АСШ, останні 22 кінцівки були одній з двох реваскуляризованих кінцівок при виконанні згаданих в таблиці біфуркаційних АСШ (у 7 з 53 хворих), АСП (у 2-х з 18 хворих), резекції аорти з АСП (у 2 з 15 хворих).

Згідно з TASC (2000р.), оцінку результатів лікування проводили по стандартизованим часовим інтервалам, рекомендованим SVS/ISVS (Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery):

· безпосередні результати - протягом 30 днів після операції;

· короткострокові результати - від 1 до 6 місяців після операції;

· проміжні результати - від 12 до 24 місяців після операції;

· віддалені результати - більш 2-х років після операції.

При оцінці безпосередніх і короткострокових результатів брали до уваги симптоматичний результат (динаміку безбольової дистанції ходи, наявність/відсутність болю спокою, процес загоєння трофічних виразок, обмеження зон некрозу, зміну ступеня ішемії) і гемодинамічний результат, що включає динаміку КПІ і визначення прохідності судин (у т.ч. зон реконструкцій) шляхом їх візуалізації за допомогою ДС.

Враховуючи різні цілі реваскуляризації кінцівки, результати лікування хворих з критичною ішемією (III і IV ступені хронічної ішемії) оцінювали окремо від результатів лікування пацієнтів з переміжною кульгавістю (II Б ступінь хронічної ішемії).

Критерії, які ми використовували для оцінки результатів операції, наведені у таблиці 2.

Таблиця 2 Критерії оцінки результатів оперативного лікування (у дужках - для початкової ішемії II Б ступеня)

Критерії	Результат
	Добрий	Задовільний	Незадовільний
Біль у спокої	відсутній	відсутній	зберігається
Розмір трофічних виразок / некрозів	загоєння	зменшення розмірів	без змін або збільшення
Ступінь ішемії	0 або зниження до I - II А ступеня (0 - I ст.)	II Б ступінь (II А ступінь)	початковий: III - IV ступінь (II Б, III, IV ступінь)
КПІ	? 0,7 (? 0,9)	зростання на 0,1 і >	без змін або зниження
Стан зони реконструкції	прохідна	прохідна	прохідна або реоклюзія
Швидкісні показники кровотоку	поліпшення	поліпшення	без поліпшення по ПкА і гомілковим артеріям

Оцінюючи результати через 12 і більше місяців після операції (проміжні і віддалені результати), ми визначали кумулятивну прохідність шунтів і зон реконструкцій, а також кумулятивний рівень врятованих кінцівок. При цьому під терміном «врятована кінцівка» розуміли збереження стопи або ж збереження кінцівки після виконання малої ампутації, якщо спочатку реваскуляризація ГАС виконувалася як альтернатива великої ампутації.

Безпосередні і короткострокові результати лікування пацієнтів контрольної групи відображені в таблиці 3.

Таблиця 3 Результати реваскуляризації ГАС у пацієнтів контрольної групи

Результати операцій	Добрий	Задовільний	Незадовільний (в т.ч. ампутація)
Безпосередні	24,3±5,9 % (26 кінцівок)	52,3±4,2 % (56 кінцівок)	23,4±3,1 % (25 кінцівок)
Короткострокові	20,6±6,8 % (22 кінцівки)	51,4±5,2 % (55 кінцівок)	28,0±2,8 % (30 кінцівок)

Ампутація кінцівки мала місце в 13 випадках (12,1±2,0 %). З них в 7-ми спостереженнях після операції відбувся тромбоз зони реконструкції у зв'язку з незадовільним периферичним руслом. У 6-ти спостереженнях ампутація виконувалася із-за прогресу ішемії кінцівки на тлі функціонуючої зони реконструкції. У 5-ти випадках із 13-ти ампутація була виконана на рівні гомілки. Летальність в контрольній групі протягом року після операції склала 3,3 % (з хворих). Таким чином, аналіз результатів через 12 місяців після реваскуляризації ГАС був можливий у 87 пацієнтів (104 кінцівки). У таблиці 4 представлені проміжні і віддалені результати оперативного лікування пацієнтів контрольної групи.

При аналізі незадовільних результатів оперативного лікування пацієнтів контрольної групи були виділені такі причини невдач: неадекватна оцінка стану ГАС, шляхів відтоку; технічні помилки; прогрес атеросклеротичного процесу в артеріях дистального русла; гіперплазія «неоінтими». Чинниками ризику з'явилися: III і IV тип ураження стегново-підколінного сегменту на фоні гемодинамічно значущого ураження артерій гомілки; багаторівневе або дифузне ураження артеріального русла кінцівки; величина ГПКІ > 0,2; III і IV ступінь хронічної ішемії.

Таблиця 4 Проміжні і віддалені результати лікування пацієнтів контрольної групи

Результати операцій	Прохідність шунтів і зон реконструкцій	Врятовані кінцівки
Проміжні	75,0±4,1 % (78 кінцівок)	71,2±5,2 % (74 кінцівки)
Віддалені	69,2±6,5 % (72 кінцівки)	62,5±7,3 % (65 кінцівок)

Шляхом аналізу результатів оперативного лікування в контрольній групі ми виділили такі умови для успішного включення кровотоку в ГАС:

1. Задовільний морфологічний стан ГАС, а саме:

· наявність вільного просвіту стовбура ГАС дистальніше передбачуваного рівня її реконструкції (початково або ж відновленого в ході хірургічних маніпуляцій);

· інтактна або відносно інтактна судинна стінка ГАС на передбачуваному рівні її реконструкції і дистальніше;

· діаметр (d) основного стовбура ГАС у устя не менше 4 мм;

· за наявності розсипного типу будови ГАС («подвоєний» або «потрійний» стовбур) у разі включення в кровотік лише одного із стовбурів його d також має бути не менше 4 мм. Якщо ж шляхом реконструкції в кровотік включається не менше 2-х стовбурів, то d кожного з них має бути не менше 3 мм, а також їх ураження, що може бути кориговане, не повинно розповсюджуватися за межі устя.

2. Спроможність глибокостегново-підколінної колатеральної системи залежно від величини ГПКІ - не більше 0,4.

3. Задовільна «притока», тобто відсутність проксимального гемодинамічно значущого ураження (за даними ДС, РКАГ) - початково або в результаті хірургічного втручання.

4. Збережені шляхи «відтоку»: прохідні середня і дистальна порції ПкА (за даними ДС, РКАГ, інтраопераційній ревізії), а також на гомілці - не менше одній тібіальній артерії.

5. Достатня функціональна ємкість глибокостегново-підколінної колатеральної системи - дебіт по ГАС не менше 170 мл/хв.

Нами були модифіковані підходи диференційованого вибору способу реконструкції ГАС.

Основними положеннями є:

a) за наявності протяжного стенозу стовбура ГАС переважним є виконання пластики за допомогою латки, ніж протезування артерії, якщо є можливість виконання «якісної» дезоблітерації із стовбура ГАС і усть гілок ГАС;

b) у випадках протяжної оклюзії ГАС або стенозу при неможливості виконання «якісної» дезоблітерації показано протезування стовбура ГАС. Також, для скорочення часу оперативного втручання протезувати ГАС доцільніше, якщо на ураженій ділянці не зустрічаються бокові гілки;

c) при d ? 1.5 мм, збереженому просвіті і інтактній судинній стінці бокових гілок показана їх реплантація в трансплантат, тим більше за наявності з них задовільного ретроградного кровотоку. Процес реплантації гілок за наявності «викроєної» навколо їх устя площадки технічно спрощується. На описаний спосіб реконструкції ГАС отриманий Деклараційний патент України на винахід «Спосіб лікування критичної ішемії нижніх кінцівок з використанням глибокої артерії стегна» № 15447 U Україна, МПК А61В17/12, А61В17/00;

d) у разі успішної виконаної ЕАЕ на одній (проксимальної і/або дистальної) з ділянок ураження при неможливості такої на решті протягу показано «протезування» стовбура ГАС формуванням продовженого «косого» анастомозу «кінець-в-кінець» на успішно дезоблітерированої ділянці артерії;

e) при «розсипному» типі будови стовбура ГАС, коли основний стовбур виражений нечітко, а бокові дилатировані гілки, що беруть початок від ЗСА, створюють видимість наявності 2-х або 3-х стовбурів, можливе виконання протезування ураженої судини з реплантацією в трансплантат решти гілок-«стволів»;

f) при сумнівних функціональних можливостях ГАС (дебіт 160 - 120 мл/хв.) і відсутності умов для виконання стегново-підколінного (-гомілкового) шунтування - відмова від корекції проксимального ураження при помірно вираженому стенозі (55 - 65 %);

g) при виконанні шунтуючих операцій (АСШ або КСШ) - формування дистального анастомозу з ГАС під кутом, близьким до фізіологічного (близько 45 градусів);

h) формування довгого анастомозу з ГАС (більше 2,0 - 2,5 см) для досягнення потоку крові, близького до ламінарного;

i) при втручаннях на ГАС необхідне використання прецизійної техніки і мікрохірургічного інструментарію для якісного виконання ЕАЕ, а також уникнення різних технічних помилок для ліквідації ризику тромбоутворення. З метою прогнозування ефекту передбачуваної реконструкції ГАС і визначення оперативної тактики нами був розроблений експериментальний метод математичного моделювання артеріального русла нижніх кінцівок і регіонарної гемодинаміки. Метод був застосований у всіх 170 пацієнтів основної групи. Математичне моделювання здійснювалося за допомогою комп'ютерної програми simulation.exe. Зоною інтересу математичної моделі був досліджуваний відрізок артеріального русла кінцівки, його анатомічні та гемодинамічні характеристики. Робота з програмою здійснювалася в два етапи. На першому етапі на підставі даних РКАГ і ДС у створеному файлі структури артеріального русла позначалися функціонуючі і нефункціонуючі сегменти з урахуванням їх довжини і діаметру. Щоб відобразити колатеральний тип продовження артеріального русла для ГАС, в структуру створюваного графа вносили спеціальний індекс. Також указували модуль об'ємної пружності для відображення еластичних властивостей артеріальної стінки. Суть другого етапу полягала безпосередньо в математичній обробці даних. Створений файл відкривали за допомогою програми simulation.exe. Додатково в межах самої програми враховувалися такі параметри, як в'язкість крові - з (0,003 Па·с), щільність крові - с (1060 кг/м), а також об'ємна швидкість кровотоку і градієнт тиску на заданій ділянці артеріального русла, визначувані заздалегідь за допомогою ДС і УЗДГ. Розрахунок даних здійснювався згідно з основними законами руху рідини, зокрема закону Пуазейля, закону Ома і Кирхгофа з деякими допущеннями і змінами у зв'язку з геометрією судинного русла й еластичними властивостями судинної стінки. Кінцевим висновком проведених розрахунків було отримання величини регіонарного опору артеріальної системи в необхідній ділянці судинного русла. Для прогнозування ефекту передбачуваної реконструкції ГАС проводили моделювання параметрів артеріального сегменту відповідно до планованого виду пластики ГАС. Аналогічно в два етапи здійснювали обробку даних. Після всіх розрахунків порівнювали й оцінювали отримані результати на предмет ефективності запропонованої реконструкції ГАС для реваскуляризації кінцівки. За допомогою нашої програми вдалося достовірно (Р < 0,05) прогнозувати результат операції у 86,4 % випадків.

Для оцінки життєздатності м'язів і оборотності ішемії застосовували розроблену нами методику порівняння рівнів вільної рідини в ішемізованих тканинах до і після включення кровотоку в ГАС при допомозі ЯМР. У 56 випадках у пацієнтів основної групи з різними величинами ГПКІ інтраопераційно до реваскуляризації ГАС і через 30 хвилин після включення кровотоку в ГАС були узяті зразки з ділянки литкового м'яза. Дослідження проводилися диференціальним методом за допомогою стандартного спектрометра магнітного резонансу автодинного і на імпульсному спектрометрі. У вигляді графіка реєстрували частотний спектр молекулярних рухів отриманих зразків тканин, залежний від вмісту в них вільної води. Зниження рівня вільної рідини говорило про зниження інтерстіціального набряку, що свідчило про оборотність ішемії.

Трактування графічних ліній ЯМР виявила кореляцію між значеннями ГПКІ і ефективністю реваскуляризації м'язів гомілки з системи ГАС на підставі вимірювання в них рівня вільної рідини. Достовірність методу склала 82,3 %. Для порівняння безпосередні результати операцій контрольної і основної груп представлені в таблиці 5.

Таблиця 5 Безпосередні результати операцій у пацієнтів контрольної і основної груп

Група	Результат операції
	Добрий	Задовільний	Незадовільний (без ампутації)	Ампутація
Контрольна	24,3±5,9 %	52,3±4,2 %	11,2±1,9 %	12,2±2,0 %
Основна	36,4±4,8 %	54,5±3,9 %	4,0±1,1 %	5,1±1,5 %

Примітка: Р < 0.05. Таким чином, частка позитивних результатів збільшилася з 76,6 % до 90,9 %. Значно зменшилася кількість незадовільних результатів: з 23,4 % до 9,1 %. При цьому, число ампутацій скоротилося на 7,1 %. Виявлена кореляція між ступенем початкової ішемії кінцівки і успіхом реваскуляризації ГАС. Так, при II Б, III і IV ступені ішемії кількість позитивних результатів склала відповідно 97,1 %, 91,2 % і 82,3 %. Отже, чим менший ступінь ішемії, тим кращий безпосередній результат операції (Р < 0.05).

Всі випадки ампутації мали місце при величині ГПКІ > 0,2 При цьому в групі спостережень з ампутацією кінцівки середня величина ГПКІ склала 0,37 ± 0,03 (Р < 0.05). Середнє значення ГПКІ в групі випадків з добрим результатом операції склало 0,10 ± 0,03, із задовільним - 0,25 ± 0,04, незадовільним - 0,36 ± 0,04 (Р < 0.05).

Всі виконані ампутації спостерігалися при III і IV типі ураження стегново-підколінного сегменту, тобто була атеросклеротично змінена ПкА. У 100 % випадків виконаних ампутацій мало місце гемодинамічно значуще ураження гомілкового сегменту. На відміну від результатів оперативного лікування в контрольній групі, було відмічено появу добрих результатів при III типі ураження, задовільних результатів при IV типі ураження стегново-підколіного сегменту.

Аналіз короткострокових результатів був можливий у 167 пацієнтів (195 випадків реваскуляризації ГАС). Летальність склала 1,8 % (3 хворих). Один пацієнт помер унаслідок пневмонії в найближчі терміни після АСП; причиною смерті другого з'явилася виразкова шлункова кровотеча (після ізольованої реконструкції ГАС); третій пацієнт помер унаслідок гострої серцевої недостатності у зв'язку з інфарктом міокарду (після АСШ). Добрий результат був відмічений в 34,9±6,4 % випадків, задовільний - в 53,9±5,2 %, незадовільний (без ампутації) - в 5,6±2,0 %, ампутація - в 5,6±2,0 % спостережень.

При аналізі ускладнень місцевого характеру виявлено достовірне (Р < 0.05) зниження числа тромбозів, стенозів анастомозів і зон реконструкцій у пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною. А саме: кількість тромбозів зменшилася в найближчі терміни після операції на 4,0 %, в подальших - на 1,8 %, 5,0 %, 11,6 %. Число стенозів анастомозів і зон реконструкцій в найближчі терміни зменшилося на 1,3 %, потім - на 0,7 %, 5,6 %, 7,6 %.

З 170 пацієнтів основної групи протягом року після операції померло 5 хворих. Летальність склала 2,9 %. Таким чином, аналіз результатів через 12 місяців після реваскуляризації ГАС був можливий у 165 пацієнтів (193 кінцівки).

Проміжні і віддалені результати оперативного лікування пацієнтів основної групи представлені у таблиці 6.

При аналізі проміжних і віддалених результатів в основній групі в порівнянні з контрольною відмічено збільшення кумулятивної прохідності шунтів/зон реконструкцій відповідно на 12 % і 11,1 %, а також кількості збережених кінцівок відповідно на 15,3 % і 19,9 %. Найкраща кумулятивна прохідність шунтів / зон реконструкцій склала 82,3 % і була отримана в групі з виконаною реваскуляризацією ГАС в ході аорто- і клубово-стегнових реконструкцій. При цьому найбільше число збережених кінцівок спостерігалося в групі з ізольованою реконструкцією ГАС - 85,7 %.

Таблиця 6 Проміжні і віддалені результати лікування пацієнтів основної групи

Результати операцій	Прохідність шунтів і зон реконструкцій	Врятовані кінцівки
Проміжні	87,0±3,5 % (168 кінцівок)	86,5±4,7 % (167 кінцівок)
Віддалені	80,3±6,8 % (155 кінцівок)	82,4±5,9 % (159 кінцівок)

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок на основі розробки методів прогнозування ефективності й оптимізації техніки операцій на ГАС.

1. На доопераційному етапі для діагностики ураження ГАС найбільш інформативно ДС, чутливість якого складає 96,7 %. При цьому чутливість РКАГ дорівнює 49,3 %.

2. На підставі даних ДС, РКАГ і інтраопераційній ревізії виділені два основні варіанти ангіоархітектоніки системи ГАС залежно від виразності основного стовбура артерії.

3. Основними чинниками, що визначають несприятливі результати лікування є неадекватна оцінка стану ГАС, шляхів відтоку; технічні помилки; прогресування атеросклеротичного процесу в артеріях дистального русла; гіперплазія «неоінтими». Чинниками ризику з'явилися: III і IV тип ураження стегново-підколінного сегменту на фоні гемодинамічно значущого ураження артерій гомілки; багаторівневе або дифузне ураження артеріального русла кінцівки; величина ГПКІ > 0,2; III і IV ступінь хронічної ішемії.

4. Розроблений метод математичного моделювання артеріального русла кінцівки дозволив достовірно прогнозувати результат оперативного лікування в 86,4 % спостережень основної групи.

5. За допомогою створеної моделі кровотоку встановлено, що при формуванні анастомозу оптимальним є кут 45є.

6. Для включення кровотоку в ГАС необхідні умови: 1) задовільний морфологічний стан ГАС, 2) величина ГПКІ - не більше 0,4; 3) задовільна «притока», тобто відсутність проксимального гемодинамічно значущого ураження (за даними ДС, РКАГ); 4) «збережені» шляхи «відтоку»: прохідні середня і дистальна порції ПкА, на гомілці - не менше однієї тібіальної артерії; 4) дебіт по ГАС не менше 170 мл/хв.

7. При ураженні ГАС реконструкції слід доповнити ЕАЕ з устя ГАС або пластикою ГАС. Ізольована реконструкція ГАС виконується при її гемодинамічно значущому ураженні, протяжній оклюзії ПСА, збереженому «притоці».

8. Застосування оптимізованих методів реваскуляризації кінцівки через ГАС дозволила збільшити число позитивних результатів з 76,6 % до 90,9 %, зменшити кількість незадовільних результатів з 23,4 % до 9,1 %. При цьому, число ампутацій скоротилося на 7,1 %. Виявлено достовірне (Р < 0.05) зниження числа тромбозів на 4,0 %, в подальші терміни - на 1,8 %, 5,0 %, 11,6 %, стенозів анастомозів і зон реконструкцій в найближчі терміни зменшилося на 1,3 %, потім - на 0,7 %, 5,6 %, 7,6 %.

9. При аналізі проміжних і віддалених результатів в основній групі в порівнянні з контрольною відмічено збільшення кумулятивної прохідності шунтів/зон реконструкцій відповідно на 12 % і 11,1 %, а також кількості збережених кінцівок відповідно на 15,3 % і 19,9 %.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОВУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коновалова Е.А. Реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра у больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей / Е.А. Коновалова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т.5, № 4. - С. 627 - 630.

2. Коновалова Е.А. Пути повышения эффективности реконструктивных операций на глубокой артерии бедра при её протяжённых поражениях / Е.А.Коновалова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т.7, № 3. - С. 342 - 346.

3. Коновалова Е.А. Прогнозирование эффективности реконструктивных операций на глубокой артерии бедра / Е.А.Коновалова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т.9, № 3. - С. 318 - 322.

4. Вінніков Ю.М. Корекція ішемії нижньої кінцівки шляхом стимулювання неоангіогенезу / Ю.М. Вінніков, Ю.В. Родін, К.О. Коновалова, В.В. Пічка, Є.В. Антонов // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 77 - 78. Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, формулювання висновків.

5. Родин Ю.В. Оценка эффективности изолированной профундопластики в лечении критической ишемии нижних конечностей / Ю.В. Родин, А.А. Штутин, Д.Л. Винокуров, А.Ю. Юркевич, Е.А. Коновалова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т.3, № 1. - С. 30 - 32. Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

6. Штутин А.А. Одномоментная коррекция ишемии нижних конечностей на фоне каротидных стенозов у больных сахарным диабетом / А.А. Штутин, Ю.В. Родин, В.М. Селюк, Д.Л. Винокуров, Е.А. Коновалова // Серце і судини. - 2004. - № 1 (Додаток). - С. 97 - 99. Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

7. Штутін О.А. Реваскуляризація глибокої артерії стегна в ургентних ситуаціях / О.А.Штутін, К.О.Коновалова // Практична медицина. - 2008. - Т. XIV, № 5. - С. 275 - 278. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, формулювання висновків.

8. Штутин А.А. Реконструкция глубокой артерии бедра у больных с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей / А.А.Штутин, Е.А.Коновалова // Хірургія України. - 2008. - Т. 28, № 4 (Додаток № 1). - С. 305 - 308. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

9. Патент 53878А Україна, МКВ А61В10/00. Спосіб формування оптимального анастомозу судин / Родін Ю.В., Пічка В.В., Коновалова К.О.; заявник і патентовласник ІНВХ ім. В.К.Гусака. - № 2002010239; заявл. 09.01.02; опубл. 17.02.03. Бюл. № 2. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб формування анастомозу.

10. Патент 48513А Україна, МКВ А61В10/00. Спосіб формування оптимального кута анастомозу судин / Родін Ю.В., Пічка В.В., Антонов Є.В., Коновалова К.О., Адаменко Н.В.; заявник і патентовласник ІНВХ ім. В.К.Гусака. - № 2001096427; заявл. 20.09.01; опубл. 15.08.02. Бюл. № 8. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, розроблено та впроваджено спосіб формування оптимального кута анастомозу.

11. Патент 55675А Україна, МПК А61В5/055. Спосіб діагностики оборотності ішемії з використанням ядерного магнітного резонансу / Штутін О.А., Родін Ю.В., Пічка В.В., Коновалова К.О., Попандопуло А.Г., Дегтярь С.Є.; заявник і патентовласник ІНВХ ім. В.К.Гусака. - № 2002043178; заявл. 18.04.02; опубл. 15.04.03. Бюл. № 4. Особисто здобувачем розроблено та впроваджено новий спосіб діагностики оборотності ішемії.

12. Патент 54809А Україна, МКВА61В5/00. Спосіб діагностики ефективності реваскуляризації при реконструктивних операціях судин / Штутін О.А., Родін Ю.В., Пічка В.В., Вінокуров Д.Л., Коновалова К.О., Антонов Є.В.; заявник і патентовласник ІНВХ ім. В.К.Гусака. - № 2002043179; заявл.18.04.02; опубл. 17.03.03. Бюл. № 3. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, розробка нового способу діагностики ефективності реваскуляризації при реконструктивних операціях судин.

13. Патент 15447 U Україна, МКВ А61В17/12, А61В17/00. Спосіб лікування критичної ішемії нижніх кінцівок з використанням глибокої артерії стегна / Штутін О.А., Родін Ю.В., Коновалова К.О, Пічка В.В.; заявник і патентовласник ІНВХ ім. В.К.Гусака. - № u 200505059; заявл. 27.05.05; опубл. 17.07.06 / Бюл. № 7. Особисто здобувачем виконано збір матеріалу, розробка нового способу реконструкції ГАС.

14. Штутин А.А. Развитие глубокобедренно-подколенной коллатеральной сети как определяющий фактор эффективности реваскуляризации глубокой артерии бедра / А.А. Штутин, Е.А. Коновалова // Клінічна хірургія. - 2007 (травень - червень). - № 5 - 6 (771 - 772). - С. 61. Особисто здобувачем було виконано аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів, формулювання висновків.

15. Штутин А.А. Тактика ведения больных с тяжёлой ишемией нижних конечностей на фоне симптомных каротидных стенозов / А.А. Штутин, Ю.В. Родин, А.В. Басацкий, А.Ю. Юркевич, Е.А. Коновалова // Здоровье Донбасса. - 2006. - № 2. - С. 13 - 14. Особисто здобувачем було виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу, статистична обробка одержаних результатів.

АНОТАЦІЇ

Коновалова К.О. Прогнозування результатів та підвищення ефективності операцій на глибокій артерії стегна при хронічній ішемії нижньої кінцівки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України», Донецьк, 2009.

Дисертаційна робота присвячена проблемі хірургічного лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок шляхом реваскуляризації басейну ГАС.

Для досягнення мети й вирішення поставлених завдань проаналізовані результати лікування 260 пацієнтів з хронічною ішемією нижньої кінцівки. Всі хворі розподілені на дві групи, контрольну і основну. У контрольну групу ввійшли 90 пацієнтів, які були проліковані згідно зі стандартними лікувально-діагностичними заходами. Проаналізовані незадовільні результати оперативного лікування пацієнтів контрольної групи й визначені основні причини та чинники ризику несприятливих результатів.

Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, що дозволяє визначити можливість реваскуляризації кінцівки через ГАС та диференційовано підходити до вибору способу реконструкції ГАС. У діагностичний алгоритм входять: УЗДГ, ДС, РКАГ, реовазографія, інтраопераційна ревізія судин, інтраопераційна ангіографія і дебітометрія, ЯМР, математичне моделювання.

За даними ДС, РКАГ і інтраопераційній ревізії виділені основні варіанти ангіоархітектоніки системи ГАС. На підставі аналізу результатів лікування в контрольній групі визначені умови для успішного включення в кровотік ГАС, показання до різноманітних реконструктивних операцій з реваскуляризацією ГАС. Розроблений експериментальний метод математичного моделювання артеріального русла нижніх кінцівок і регіонарної гемодинаміки, що дозволяє прогнозувати ефект передбачуваної реконструкції ГАС .

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - покращення результатів лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок на основі розробки методів прогнозування ефективності і оптимізації техніки операцій на ГАС, що дозволяє зменшити кількість несприятливих результатів в 2,6 разів.

Ключові слова: хронічна ішемія кінцівки, реваскуляризація ГАС, реконструктивні операції.

Коновалова Е.А. Прогнозирование результатов и повышение эффективности операций на глубокой артерии бедра при хронической ишемии нижней конечности. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака Академии медицинских наук Украины», Донецк, 2009.

Диссертационная работа посвящена проблеме хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей путём реваскуляризации бассейна глубокой артерии бедра (ГАБ). Работа выполнена на основе данных обследования и хирургического лечения 260 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением артериального русла облитерирующим атеросклерозом. Лиц мужского пола было 249 (95,8±1,5 %), женского - 11 (4,2±1,5 %). Средний возраст больных составил 59,2±7,2 лет.

Все больные разделены на две группы, контрольную и основную. В контрольную группу вошли 90 пациентов, которые были пролечены без учёта предложенного нами комплекса дифференциально-диагностических мероприятий. В основную группу вошли 170 пациентов, которым в до- и послеоперационном периодах был выполнен комплекс предложенных нами обследований, а хирургическое лечение осуществлялось оптимизированными способами. Проанализированы неудовлетворительные результаты оперативного лечения пациентов контрольной группы и определены основные причины и факторы риска неблагоприятных результатов. А именно, причины неудач: неадекватная оценка состояния ГАБ, путей оттока; технические ошибки; прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях дистального русла; гиперплазия «неоинтимы». Факторами риска явились: III и IV тип поражения бедренно-подколенного сегмента на фоне гемодинамически значимого поражения артерий голени; многоуровневое или диффузное поражение артериального русла конечности; величина глубокобедренно-подколенного коллатерального индекса > 0,2; III и IV степени хронической ишемии.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определить возможность реваскуляризации конечности через ГАБ и дифференцированно подходить к выбору способа реконструкции ГАБ. Диагностический алгоритм включает: ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование (ДС), рентгенконтрастную ангиографию (РКАГ), реовазографию, интраоперационную ревизию сосудов, интраоперационную ангиографию и дебитометрию, ядерно-магнитный резонанс, математическое моделирование.

По данным ДС, РКАГ и интраоперационной ревизии выделены два основных варианта ангиоархитектоники системы ГАБ в зависимости от выраженности основного ствола артерии. На основании анализа результатов лечения в контрольной группе выделены условия для успешного включения кровотока в ГАБ, определены показания к разнообразным реконструктивным операциям с реваскуляризацией ГАБ. Разработан экспериментальный метод математического моделирования артериального русла нижних конечностей и регионарной гемодинамики, позволяющий прогнозировать эффект предполагаемой реконструкции ГАБ. Разработанный метод позволил достоверно прогнозировать результат и возможные осложнения в 86,4 % наблюдений основной группы. С помощью созданной модели кровотока установлено, что при формировании анастомоза оптимальным является угол 45є.

В диссертации приведено теоретическое обоснование и практическое решение актуальной задачи - улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе разработки методов прогнозирования эффективности и оптимизации техники операций на ГАБ, что позволяет уменьшить количество неблагоприятных результатов в 2,6 раза.

Ключевые слова: хроническая ишемия конечности, реваскуляризация ГАБ, реконструктивные операции.

Konovalova K.O. Prognostication of results and increase of efficiency of operations on the deep femoral artery at the chronic ischemia of lower extremity. - Manuscript.

Dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. State University «Institute Urgent and Reconstructive Surgery by V.K.Gusak AMS of Ukraine», Donetsk, 2009.

...