Комплексна профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень при потенційній інфекції під час вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОТЕНЦІЙНІЙ ІНФЕКЦІЇ У МАТЕРІ

ШАМІК ЕДУАРД ВОЛОДИМИРОВИЧ

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор,

Рожковська Наталя Миколаївна

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації

народної медицини МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор,

Корнацька Алла Григорівна

„ДУ Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України”, керівник відділення

реабілітації репродуктивної функції жінки

Захист дисертації відбудеться „22” квітня 2009 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3)

Автореферат розісланий 20 березня 2009р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д. мед. н., професор	Л.Г. Кравченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема післяпологових гнійно-септичних захворювань (ПГСЗ) є однією з найбільш актуальних протягом усієї історії акушерства і медицини в цілому (В.М. Запорожан і співавт., 2007, Б.М. Венцківський, А.Я. Сенчук, 2008, R. Azziz et al., 2003). Її важливість зумовлена не лише значною частотою ПГСЗ, істотними економічними втратами, але й тим, що вони залишаються однією з провідних причин материнської смертності (В.И. Кулаков и соавт., 2004, В.В. Камінський, 2006). Рівень гнійно-септичних ускладнень серед породіль в останні роки залишається високим і ускладнює перебіг післяпологового періоду у 5-26% жінок (В.К. Чайка, О.М. Долгошапко, 2006, В.Ф. Нагорна, 2007). У зв`язку зі зростанням частоти оперативного розродження відсоток запальних ускладнень не має тенденції до зниження (Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2006; Л.Б. Маркін і співавт., 2007). Частота ПГСЗ після кесаревого розтину в 5-20 раз вища, ніж після природних пологів (О.О. Зелінський, В.М. Цибульський, 2005, В.І. Бойко, 2008, R.S. Gibbs, 2006). За сучасних умов гнійно-септичні процеси характеризуються зміною етіологічної структури, підвищенням резистентності мікроорганізмів, трансформацією клінічної симптоматики в бік стертих форм та атипового перебігу, що спричиняє запізнілу діагностику та недостатньо ефективне лікування (А.Г. Корнацька, 2005, В.П. Міщенко, 2006; A. Pedro et al., 2005). Тому важливим резервом зниження частоти ПГЗС після кесаревого розтину є вдосконалення оперативної техніки, профілактика порушень колонізаційної резистентності, особливо у жінок груп ризику гнійно-септичних ускладнень. Ці питання наразі є предметом дискусій у професійних колах, що обумовлює подальше вивчення цієї прблеми (Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник, 2004, О.О. Корчинська, 2007).

Усе викладене вище є обгрунтуванням наукової розробки та впровадження комплексу пре- та інтраопераційних профілактичних заходів з метою зменшення частоти і тяжкості післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок групи високого ризику інфікування при абдомінальному розродженні.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету «Сучасний стан діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи та вдосконалення діагностично-лікувальних заходів із залученням сучасних технологій» (№ держреєстрації 0107U011178). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало зменшення частоти гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки і впровадження комплексу пре- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:

Визначити фактори ризику післяпологових гнійно-септичних захворювань шляхом ретроспективного аналізу.

Дати комплексну оцінку морфофункціональних особливостей системи мати-плацента-плід, мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних групи ризику післяпологових інфекційних ускладнень.

Дослідити динаміку показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у обстежених вагітних до і після абдомінального розродження.

Вивчити особливості змін показників клітинної і гуморальної ланки імунітету у вагітних з потенційною інфекцією.

Розробити метод комплексної пре- та інтраопераційної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією та оцінити його ефективність у порівнянні з традиційним лікуванням.

Об`єкт дослідження - перебіг гестаційного та післяпологового періоду у жінок групи високого ризику перинатального інфікування, розроджених шляхом кесаревого розтину.

Предмет дослідження - морфофункціональний стан системи мати-плацента-плід, імунного гомеостазу, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) при потенційній інфекції у вагітних.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, біохімічні, біофізичні, імунологічні, морфологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведена комплексна оцінка поєднаних змін мікробіоценозу пологових шляхів, імунного гомеостазу, системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у вагітних з потенційною інфекцією до та після абдомінального розродження. Виділені діагностичні і прогностичні критерії розвитку післяпологових ускладнень при поєднанні динамічної ультразвукової плацентографії, допллерометрії кровотоку і кольорового доплерівського картування (КДК) для ранньої діагностики реалізації післяпологового інфекційного процесу. Розроблено диференційований підхід щодо профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у вагітних з потенційною інфекцією перед абдомінальним розродженням, що включає антибактеріальну, пробіотичну терапію та корекцію мікробіоценозу у комплексі з вдосконаленням хірургічної техніки зашивання рани на матці при кесаревому розтині. Проведено клініко-сонографічні, клініко-імунологічні, клініко-біохімічні та морфологічні співставлення, що дозволило визначити фактори ризику реалізації післяпологової інфекції, покращити її ранню діагностику і збільшити ефективність лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені фактори ризику розвитку післяпологових гнійно-септичних ускладнень при фізіологічному та абдомінальному розродженні. Запропоновані прогностичні і діагностичні критерії потенційної інфекції у вагітної, що потребують диференційованого комплексного підходу до пре- та інтраопераційної профілактики. Розроблено та впроваджено комплекс профілактичних заходів при абдомінальному розродженні у жінок з високим ризиком потенційної інфекції. Обгрунтовано використання динамічної ультрасонографії, плацентометрії та доплерометрії кровотоку для оцінки стану фетоплацентарного комплексу, кровотоку в ділянці рубця на матці та інволюції матки в післяпологовому періоді, що сприяє покращенню діагностики та профілактики ускладнень гнійно-септичного характеру після операції кесарева розтину. Розроблена методика накладання маткового шва при операції кесарева розтину в нижньому матковому сегменті, що сприяє оптимальній кооптації країв рани і зменшує ризик розвитку синдрому „німої матки” (Деклараційний патент України на корисну модель № 10724 від 15.11.2005 р., Патент на винахід № 82680 від 12.05.2008 р.).

Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу акушерського відділення Білгород-Дністровської ЦРЛ та пологового будинку м. Білгород-Дністровського Одеської області, Одеського обласного пологового будинку. Результати дисертаційного дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обгрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація стосовно обраної проблеми. Визначено напрямок, обсяг і методи дослідження, проведена рандомізація пацієнток в групах дослідження. Здобувач особисто виконав набір матеріалу, клінічні, ультрасонографічні дослідження. Здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, обґрунтував і розробив метод комплексної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією з наступним клінічним впровадженням; зібрав та статистично обробив первинний матеріал, впровадив методики у медичну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на міжнародному конгресі „Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии (Донецк, 1998), науково-практичній конференції Актуальні питанні акушерства та гінекології” (Тернопіль, 2005), на засіданнях Одеської та Кіровоградської обласних філій асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2004-2007, Кіровоград, 2004-2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт (з них 7 статей у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 деклараційних патенти на корисну модель).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках комп'ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури складається з 241 джерел, з них 186 кирилицею, 55 латиницею. Робота ілюстрована 16 таблицями і 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконане на базі пологового відділення Білгород-Дністровської ЦРЛ, пологового будинку міста Білгород-Дністровського Одеської області у 2004-2007 рр. у два етапи.

На першому етапі проведений ретроспективний аналіз медичної документації (історій вагітності та пологів, особистих карт вагітних, історій розвитку новонароджених). Всього було проаналізовано 167 історій пологів, загальний інформаційний масив відповідно до особливостей перебігу післяпологового періоду було поділено на дві групи. До І групи зараховували породіль з гнійно-септичними ускладненнями (59 жінок); до ІІ групи (контроль) - породіль з фізіологічним перебігом післяпологового періоду (108 пацієнток).

На другому, проспективному, етапі дослідження обстежено 102 вагітні, які сформували такі клінічні групи:

1 група (контрольна) - 30 вагітних з показаннями до планового кесаревого розтину без чинників ризику інфекційних ускладнень;

2 група (порівняння) - 34 вагітні з чинниками ризику інфекційних ускладнень (багатоводдя, маловоддя, хронічна дисфункція плаценти інфекційного ґенезу, хронічний пієлонефрит тощо), що мали показання до планового кесаревого розтину і одержували традиційну профілактику ПГСЗ зі стандартною методикою зашивання матки при операції кесаревого розтину;

3 група (основна) - 38 вагітних з потенційною інфекцією, які мали показання до планового кесаревого розтину і одержували запропонований нами комплекс периопераційних лікувально-профілактичних заходів із запропонованим нами способом ушивання рани на матці.

Для розв'язання поставлених завдань проведено вивчення генеративної функції, перебігу та завершення цієї вагітності, наявність екстрагенітальної та генітальної патології, перебіг пологів, показань до кесарева розтину, післяпологового та післяопераційного періоду, стан новонародженого. Протягом вагітності обсяг дослідження жінок відповідав змісту Наказу № 503 МОЗ України від 28.12.2002 року, згідно рубрики В «Стандартне обстеження жінок під час вагітності».

Традиційна профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень проводилась відповідно протоколів МОЗ України (наказ № 582 від 15.12.2003). В передопераційному періоді проводилась обробка піхви 0,2 % розчином хлоргексидину біглюконату, інтраопераційно - антибіотикопрофілактика цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим) з повторним введенням препарату через 8 і 16 годин після операції; розтин за Гусаковим-Дерфлером, ушивання нижньоматкового сегменту однорядним швом, перитонізація окремо). В післяопераційному періоді використовували лікувальну фізкультуру, утеротоніки.

Запропонована комплексна периопераційна підготовка, включала, крім стандартних заходів, місцеву санацію пологових шляхів та нормалізацію мікробіоценозу з використанням пробіотиків (санація піхви 0,01 % розчином мірамістину, застосування антибактеріального препарату мератин комбі по 1 таблетці інтравагінально на ніч, лактовіту по 2 капсули на день за 40 хвилин до їжі за 7-10 діб до операції, інтраопераційно - розтин за Дерфлером з оригінальною методикою відновлення передньої стінки матки (патенти України № 10724 і 82680) шляхом використання однорядного безперервного вікрилового шва в нижньому сегменті, який виконували двоповерхово, без перитонізації матки, що сприяло повноцінній герметизації матки, надійному гемостазу без порушення кровопостачання рани. Методика полягає в тому, що перший укол роблять на 1,5-2 см від краю рани без захоплення міхурово-маткової складки, проходять міометрій до порожнини матки, викол виконують в напрямку знизу доверху на рівні вколу також на 1,5-2 см від краю рани, вдруге вкол тією самою ниткою роблять з краю рани на матці на відстані 2 мм до середини міомерію на протилежний бік, викол - аналогічно вколу, після чого ініціальний кінець нитки зав`язують. Нитку фіксують формуванням вузла з таким розрахунком, що один кінець використовують як „держак”, а другий кінець - для формування наступного безперервного шва. Довжина кроку між вузлами становить 1 см. На завершальному етапі нитку фіксують формуванням вузла та зрізанням „держаків”.

У післяпологовому періоді здійснювали динамічний контроль за клінічним станом породіль, вивчали цитологічний склад та спектр мікрофлори метроаспірату (бакпосів, ПЛР) на 3 та 5 добу після операції.

Морфологічне дослідження плаценти проводили за методикою О.П. Мілованова та А.І. Брусиловського в модифікації К.П. Калашникової (1988).

Для ультразвукового дослідження використовували ультразвуковий апарат „SIEMENS SIENNA” з конвексним датчиком 3,5 Мгц.

Матеріалом для імунологічного дослідження була венозна гепаринізована кров. Ідентифікацію мембранних маркерів Т-лімфоцитних популяцій виконували за допомогою панелі моноклональних антитіл (серія ІКО ВОНЦ РАМН), що складалась з 7 маркерів до наступних субпопуляцій лімфоцитів: CD3+ (дозрілі Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD 8+ (Т-супресори/ цитотоксичні клітини), CD19+ (В-лімфоцити), CD16+ (натуральні кілери), CD25+ (експресія маркерів активації), CD95+ (маркер готовності до апоптозу). Підраховували імунорегуляторний індекс CD 4+/CD 8+. Результати оцінювали на проточному цитофлюориметрі FACScan («Becton Dickinson»).

Кількісне визначення вмісту Ig G, Ig M, Ig A в сироватці крові виконували методом радіальної імунодифузії в гелі за методом Манчіні та співавт. (1964).

Рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали шляхом визначення в сироватці крові вмісту дієнових кон`югатів (ДК) методом В.А. Костюк і спів.(1984), та малонового діальдегіду (МДА) методом І.Д. Стальної, Т.Г. Гарішвілі (1977). Активність антиоксидантної системи в сироватці крові оцінювали за вмістом церулоплазміну та трансферину.

Статистичну обробку одержаних даних проводили методами дисперсійного і кореляційного аналізу із використанням програмного забезпечення Statistica 7.0

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз медичної документації встановив, що кількість пологів на протязі 2004-2007 рр. мала тенденцію до зменшення (з 1411 до 1363 пологів на рік), в той час як частота абдомінального розродження зростала (з 6% до 17%). При цьому частота післяпологового ендометриту після самостійних пологів складала 1,3%, субінволюції матки - 2,7%, після оперативного розродження - відповідно 11,6%, і 6,3%, тобто серед ускладнень після пологів через природні пологові шляхи домінувала субінволюція матки, а після абдомінального розродження - ендометрит, що не суперечить даним інших дослідників (В.К. Чайка, 2005, О.М. Долгошапко, 2006).

Групи, сформовані за матеріалами ретроспективного дослідження, були порівнюваними за віковими характеристиками (p > 0,05). Середній вік вагітних складав 27,8±0,4 років. Не було статистично значущих відмінностей і за показниками менструальної та репродуктивної функції, екстрагенітальної та акушерської патології (p > 0,05).

За даними ретроспективного аналізу, суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ були хронічні захворювання придатків та матки (52,5%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,6%), анемія вагітних (37,3%). У всіх жінок із запальними післяпологовими захворюваннями перебіг вагітності був ускладнений: загроза переривання спостерігалась у 63,7 % жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH у 54,2%, пізній гестоз у 3,4 %, хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції мали 75,4% жінок: хронічний пієлонефрит - 22,0%, хронічний холецистопанкреатит - 22,9% пацієнток. Слід зауважити, що у 79,7% випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології (ВШ=3,9 (95% ДІ: 3,4-4,3).

При аналізі недоліків, що найчастіше зустрічались в лікуванні та веденні вагітних, перші рангові місця посіли недооцінка значення екстрагенітальних вогнищ інфекцій під час вагітності (15,3 %), особливо, безсимптомної бактеріурії; недооцінка ролі інфікування мікроорганізмами групи TORCH (8,5%). При співставленні поширеності чинників ризику виникнення ПГСЗ у вагітних за даними ретроспективного дослідження встановлено, що частота хронічної дисфункції плаценти в цій групі була в 2,5 рази більшою, ніж у контролі, діагностично значущі титри TORCH реєструвалися у 4,5 рази частіше, а генітальні інфекції і бактеріальний вагіноз в 3-му триместрі визначалися у 3,4 рази частіше (р < 0,01). Синдром затримки розвитку плода (СЗРП) діагностований у породіль з ПГСЗ після у 13,6% проти 9,7% у контролі (р<0,01).

Серед чинників, що сприяють розвитку ПГСЗ під час розродження, найбільше значення мало виникнення первинної та/або вторинної слабкості пологової діяльності (15,9 % випадків).

При проспективному етапі дослідження були одержані дані, які співставлялись з результатами попереднього, ретроспективного, етапу. За віком, екстрагенітальною патологією, менструальною і репродуктивною функцією статистично значущої різниці між порівнюваними групами не було (p > 0,05).

Комплексне обстеження вагітних здійснено змісту Наказу № 503 МОЗ України від 28.12.2002 року, рубрика В «Стандартне обстеження жінок під час вагітності». Додатково виконували динамічну ультразвукову фетометрію і плацентографію, доплерометрію матково-плацентарного кровотоку. Основними ультрасонографічними маркерами «інфікованої» плаценти були неоднорідність паренхими у вигляді гіпер- та гіпоехогенних ділянок (рис. 1), передчасне “старіння” плаценти, гіперплазія плаценти, багатоводдя, маловоддя, синдром затримки розвитку плода (СЗРП).

а)	б)

Рис. 1 Ультрасонографічні феномени у обстежених вагітних: а) гіпер- та гіпоехогенні ділянки у паренхімі плаценти; б) гіперплазія плаценти.

Вивчення якісних та кількісних характеристик мікрофлори піхви дало змогу виявити взаємозв'язок між характером мікробіоценозу та ступенем вираженості проявів лейкоцитарної реакції досліджених біотопів. У вагінальних мазках значна кількість лейкоцитів (більше 10 в полі зору) визначалася у 20 (52,6%) пацієнток групи порівняння, тоді як в основній групі - лише у 9 (26,5%) випадках (р<0,05). При таких рівнях лейкоцитарної інфільтрації у піхві та цервікальному каналі у 23 (60,5%) пацієнток були присутні факультативні анаероби в монокультурі або їх асоціації з іншими мікроорганізмами. Облігатні анаероби за високого рівня лейкоцитів виділяли лише в асоціаціях з іншими мікроорганізмами (10,5%). Звертає на себе увагу збільшення дисбіотичих змін в складі мікрофлори пацієнток 2 групи, що є проявом низької колонізаційної резистентності генітального тракту жінок цієї групи. При цьому перше місце, як етіологічний фактор інфекційних ускладнень, посідають умовно-патогенні мікроорганізми, особливо їх асоціації.

Інфікування мікроорганізмами групи TORCH реєструвалося у жінок усіх груп. Кількість вагітних з позитивним титром Ig G до ЦМВ відповідно в основній групі складала 21,1 %, в групі порівняння - 19,3%, в контролі - 8,8 % (p < 0,05). Значних відмінностей за показниками інфікування хламідіями, ВПГ-1 та ВПГ-2 у групах порівняння виявлено не було. Кількість вагітних з позитивним титром Ig G до ВПГ-1 та ВПГ-2 становила в основній групі 13,2% а в групі порівняння - 11,8 %. Відповідно, кількість вагітних з позитивним титром Ig G до хламідій в основній групі становила 28,8%,а в групі порівняння 17,6%.

У всіх групах основними показаннями к плановому кесаревому розтину були: тривала неплідність, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (40-50%), тазове передлежання крупного плода (35-40%), міопія високого ступеня (15-20%), різниця в частоті показань між групами була не достовірною (p > 0,05).

Аналіз середньої тривалості операції та величини інтраопераційної крововтрати показав їх залежність від методики зашивання рани на матці, що узгоджується з даними інших авторів (Е.А. Чернуха, 2006, М.М. Теленик, 2008). Так, в 1 і 2 групах середня тривалість операції достовірно не відрізнялась і складала відповідно (50,4+3,5) хвилин і (55,1+2,8) хвилин (p > 0,05), в той час як в 3 групі була достовірно меншою: (41,3+2,2) хвилини (p < 0,05). Аналогічна закономірність була виявлена і стосовно величини інтраопераційної крововтрати: в 1 групі вона склала 4(78,5+20,1) мл, в другій - (495,4+19,3) мл, в 3 групі - (425,3+21,2) мл (p < 0,05). Ускладнення під час операції кесаревого розтину були рідкісними: продовження розтину по 1 випадку в кожній групі, поранення судинного пучка та гіпотонічна кровотеча в 2 випадках в 2 групі (5,8 %).

Отже, в основній групі вагітних мало місце зменшення тривалості операції, інтраопераційної крововтрати, інтраопераційних ускладнень, що сприяло покращенню перебігу післяопераційного періоду.

Згідно з результатами бактеріологічного дослідження метроаспіратів на третю добу після пологів, частота стерильних посівів в основній групі зросла до 84,2 % випадків; достовірно зменшувалось висівання аеробно-анаеробних асоціацій. В групі порівняння найчастіше висівались асоціації умовно-патогенної мікрофлори (St. aureus, St. hominis, Str. mitis, Enterococcus faecalis, Mycoplasma hominis та ін.). При дослідженні метроаспірату методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у жінок основної групи були виявлені хламідії у 2 (5,3% випадків), уреаплазми у 2 (5,3%) пацієнток, складні мікробні асоціації у 4 (10,5%) жінок, відповідно у жінок з групи порівняння хламідії були виявлені у 5 (14,7%), мікоплазми у 4 (10,5%), уреаплазми у 4 (11,8%), асоціації мікроорганізмів - у 11 (32,4%) випадках. Одержані дані свідчать про недостатню ефективність стандартної антибіотикопрофілактики щодо збудників специфічних інфекцій і необхідність відновлення вагінального біоценозу.

Під час цитологічного дослідження метроаспірату на 3-ю добу післяпологового періоду в обстежених жінок було виявлено запальний тип мазка. На п'яту добу в 2 групі зберігався запальний тип мазка (нейтрофілів (72,2±0,2)%, лімфоцитів (6,9±0,2)%), тоді як у 3 групі спостерігали запально-регенеративний тип мазка з достовірною (p < 0,01) зміною кількості нейтрофілів та лімфоцитів (відповідно (62,2±0,3)% та (19,2±0,3) %) та появою фібробластів і моноцитів. Таким чином, у пацієнток 2 групи було виявлено пролонгацію запальної реакції із „запізненням” репаративних процесів.

При гістологічному дослідженні послідів інфікування фетоплацентарного комплексу у жінок 3 групи було верифіковано в 11 (28,9%) випадках, в тому числі у 5 (13,2%) - інтервіллозит з маргінальною плацентарною інфільтрацією, у 3 (7,9%) - плацентит з явищами децидуїту, у 3 (7,9%) - амніоніт; у жінок 2 групи інфікування ФПК верифіковано у 22 (64,7%): у 11 (32,4 %) - інтервіллозит з маргінальною плацентарною інфільтрацією, у 5 (14,7%) - плацентит з явищами децидуїту, у 6 (17,6%) - амніоніт, що свідчило про переважання гістологічних маркерів інфікування порівняно з його клінічними проявами, що могло свідчити про латентний перебіг запального процесу.

Народилося 30 дітей в 1 групі, в 2 групі - 34, в 3 - 38 новонароджених. Задовільний стан новонароджених за шкалою Апгар був у 44% дітей від пацієнток 1 групи, 39% та 65% новонароджених відповідно з 2 та 3 груп. Перинатальна травма ЦНС зустрічалась в 2 групі та становила 12,1%. Маса тіла новонароджених мала тенденцію до зниження в 2 групі і становила відповідно (3411±11) г в 1 групі, (3014±13) г в другій і (3219±18) г в третій групі пацієнток. Серед гнійно-септичних ускладнень у новонароджених в основній та контрольній групах ускладнень не спостерігали; в групі порівняння був один випадок кон'юнктивіту (2,9%), 1 - дакріоциститу (2,9%) та 1 - опрілості І ступеня (2,9%). Перинатальна смертність мала місце в 1 випадку в 2 групі (гостра інтранатальна гіпоксія, внутрішньоутробне інфікування, хронічний токсоплазмоз).

Результати проведених ультрасонографічних і доплерометричних досліджень свідчать про більш швидку динаміку нормалізації всіх параметрів інволюції матки та покращення гемодинаміки в ділянці післяопераційного рубця у пацієнток основної групи на 3 і 7 добу після операції. Так, в післяопераційному періоді в основній групі відбувалось більш швидке зменшення основних розмірів матки і післяопераційного шва порівняно з 2 групою (p < 0,05). При аналізі даних доплерометрії кровотоку та КДК встановлена достовірна зміна показників периферійного опору в радіарних артеріях у ділянці рубця на матці: пульсаційний індекс (ПІ) дорівнював в основній групі 2,43±0,11, в групі порівняння 1,54±0,08, (р < 0,001), індекс резистентності (ІР) відповідно складав 0,68±0,01 та 0,57±0,02 (p < 0,05), що може бути використано в якості додаткового критерію ймовірного розвитку інфекційних ускладнень.

За даними клініко-параклінічних досліджень, в 1 групі субінволюція матки діагностована в 2 випадках (6,6%), в 2 групі - субінволюція матки в 2 випадках, ендометрит - в 2 випадках, в 3 групі - субінволюція матки в 1 випадку, тобто частота післяопераційних ускладнень знизилась з 11,8 до 2,6 % (p < 0,05). профілактика ускладнення інфекція вагітний

Середня тривалість перебуванні в стаціонарі в основній групі зменшувалась до (6,8+0,2) доби проти (8,3+0,1) доби (р < 0,05) і не відрізнялась від такої в контролі (6,5+0,1) доби.

Оцінка динаміки гомеостазіологічних показників показала, що рівень дієнових кон'югат напередодні операції в основній групі складав (0,48±0,04) ум.од/мл, у групі порівняння (0,78±0,05) ум.од/мл, рівень малонового діальдегіду напередодні операції становив в основній групі (12,47±0,08) ммоль/л, у групі порівняння - (17,05±0,07) ммоль/л (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка показників ПОЛ і АОС у пацієнток з ПГСЗ (за 100% прийняті вихідні дані)

На тлі активації перекисного окислення ліпідів відбулося зниження функціональної активності системи антиоксидантного захисту. Так, напередодні операції рівень церулоплазміну в основній групі складав (348±6) мг/л, у групі контролю (321±6) мг/л (p < 0,01); рівень трансферину становив (209±5) мг/дл і відповідно (265±6) мг/дл (p < 0,01). На першу добу післяопераційного періоду в основній групі рівень дієнових кон'югат знизився до (0,57±0,06) ум.од/мл (p < 0,05), тоді як у групі порівняння відбулося зростання кількості дієнових кон'югат до (1,02±0,05) ум.од/мл (p<0,01). Рівень малонового діальдегіду зріс відповідно до (17,45±0,06) ммоль/л і до (35,46±0,06) ммоль/л (p < 0,01).

При аналізі змін функціонального стану антиоксидантної системи на першу добу післяопераційного періоду визначено зростання рівня церулоплазміну в обох клінічних групах: в основній до 423±5 мг/л, у групі порівняння - 404±8 мг/л. Рівень трансферину становив в ранньому післяопераційному періоді 357±6 мг/дл в основній групі і 308±4 мг/дл у групі порівняння (p < 0,01).

На сьомий день післяопераційного періоду динаміка показників системи ПОЛ-АОС була дещо відмінною від вищенаведеної. Зокрема, рівень дієнових кон'югат в основній групі незначно зменшився до (0,46±0,05) ум.од/мл (p > 0,05), при відносно стабільному рівні показнику у пацієнток групи порівняння (0,94±0,04 ум.од/мл), при цьому рівень малонового діальдегіду становив в основній групі (13,11±0,04) ммоль/л, а у групі порівняння (27,66±0,05) ммоль/л. Водночас, значно зменшилися показники вмісту у сироватці крові церулоплазміну і трансферину: вміст церулоплазміну в основній групі знизився до (289±8 мг/л) , а у групі порівняння - 338±7 мг/л. Рівень трансферину становив відповідно (193±4) мг/дл і (217±7) мг/дл (p < 0,05).

Отже, що у вагітних жінок з ПГСЗ на момент розродження спостерігається висхідна активація системи ПОЛ, що проявляється підвищенням рівня ДК та МДА на тлі пригнічення активності АОС. Відсутність суттєвих відмінностей у динаміці показників інтенсивності оксидативного стресу у пацієнток групи порівняння свідчить про недостатню ефективність традиційних профілактичних схем. Натомість, у пацієнток основної групи у післяопераційному періоді негативні зміни прооксидантного характеру нівелювалися. Це підтверджується і результатами аналізу динаміки імунологічних показників.

Так, за даними імунологічних досліджень, встановлено, що частоти реєстрації CD4+, CD8+ в групах порівняння варіювали у межах доволі вузького інтервалу значень. Так, CD4+ в основній групі визначалися на рівні (30,26±0,96)%, в контролі - (60,21±1,11)%; для CD8+ відповідно були характерні рівні (21,37±0,29)% і (18,42±0,39)%. За іншими кластерами диференціювання у клінічних групах розподіл значень був наступний: CD19+ (7,32±0,98) % і (2,32±1,07)%; CD25+ відповідно (2,96±0,38)% і (1,72±0,28)%; CD95+ (22,83±0,84)% і (34,12±1,21)%; CD16+ (12,23±0,42)% і (15,74±0,51)%; CD3+ (39,19±1,09)%. Наведені дані свідчать про наявність достовірних відмінностей за показниками клітинного імунітету у пацієнток, віднесених до різних клінічних груп (таблиця).

Таблиця. Показники клітинного імунітету у пацієнток з ПГСЗ, %

Показник	Основна група (n=38)	Контрольна група (n=30)	Р1-2
	До лікування	Після лікування
CD3+	39,19±1,09	67,14±1,26	60,21±1,11	<0,01
CD4+	30,26±0,96	36,32±1,12	36,32±1,12	<0,05
CD8+	21,37±0,29	19,32±0,26	18,42±0,39	>0,05
CD19+	7,32±0,98	12,49±1,07	12,32±1,07	<0,01
CD25+	2,96±0,38	2,01±0,32	1,72±0,28	<0,05
CD95+	22,83±0,84	31,12±1,19	34,12±1,21	<0,01
CD16+	12,23±0,42	15,21±0,30	15,74±0,51	<0,05

Показники гуморального статусу у клінічних групах практично не відрізнялися. Так, IgG в основній групі до лікування становив (5,03±0,26) г/л, після лікування - (4,01±0,29) г/л (контрольні значення - (4,17±0,23) г/л). Значення IgА в основній групі до лікування були на рівні 0,96±0,06 г/л, після - 1,16±0,09 г/л, в контролі - (1,02±0,03) г/л. Рівень IgМ в групі порівняння до лікування був (1,14±0,04) г/л, після - (2,03±0,07) г/л, у групі контролю становив (1,18±0,05) г/л. Достовірної відмінності між порівнюваними групами не спостерігали, хоча й було відзначене зменшення концентрації IgG у вагітних основної групи.

Використання комплексної профілактики ПГСЗ дало змогу покращити показники клітинного імунітету. Так, кількість CD 3+ в основній групі до лікування складала (39,19±1,09)%, а після лікування - (67,14±1,26)% (р < 0,01). Подібна динаміка спостерігалася і у відношенні інших класів лейкоцитів: CD19+ в основній групі до лікування утримувалося на рівні (7,32±0,98) %, після лікування - (12,49±1,07)% (р < 0,01); CD95+ відповідно (22,83±0,84)% і (31,12±1,19) % (р < 0,01); CD16+ відповідно (15,21±0,30)% і (12,23±0,42%) (р < 0,05).

Загалом, аналіз імунограм встановив, що в обстежених вагітних основної групи були наявні порушення імунологічного гомеостазу, а саме: Т-лімфопенія, зниження рівня Т-клітин з хелперною активністю на тлі відносного підвищення субпопуляції з супресивною активністю, що призвело до зниження імунорегуляторного індексу (1,42±0,06). Дослідження також виявили збільшення числа клітин з мембранним маркером готовності до апоптозу (CD95+), рівня експресії маркерів активації (CD25+) на лімфоцитах, що свідчить про формування імунної відповіді до наявних інфекційних чинників в організмі вагітної. Також зменшувалась кількість В-лімфоцитів. Застосування запропонованої схеми лікувально-профілактичних заходів дозволило нормалізувати імунорегуляторний індекс до 1,88±0,03 та зменшити рівень експресії маркерів активації запалення (CD25+) до (2,01±0,32)%.

Таким чином, запропонований комплексний метод пре- та інтраопераційної профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень після абдомінального розродження дозволив зменшити тривалість операції, крововтрату, частоту інтраопераційних ускладнень, що сприяло більш швидкій позитивній динаміці стану породіль, клініко-лабораторних показників, темпів інволюції матки, скороченню післяопераційного ліжко-дня на (1,5+0,1) доби та зниженню частоту інфекційних ускладнень при абдомінальному розродженні в 2 рази.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання щодо зменшення частоти післяпологових гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією шляхом розробки комплексу перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів.

1. На підставі проведеного ретроспективного аналізу встановлено, що найбільш суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ є: хронічні захворювання придатків та матки (52,2%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,4%), анемія вагітних (37,3%), тривала загроза переривання вагітності (63,7%) жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH (54,2%). У 79,7 % випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології (ВШ=3,9 (95% ДІ: 3,4-4,3).

2. Стан системи мати-плацента-плід у жінок з високим ризиком інфікування супроводжується вираженими морфофункціональними альтеративними, інфільтративними змінами (неоднорідність паренхіми «інфікованої» плаценти у вигляді чергування гіпер- (26,3%), та гіпоехогенних ділянок (21,1%), передчасне старіння плаценти (7,9%), гіперплазія плаценти (5,2%), мало- і багатоводдя (18,4%). Гістологічна верифікація інфікування фетоплацентарного комплексу мала місце в 11 (57,9%) випадках (інтервіллозит з маргінальною плацентарною інфільтрацією, плацентит з явищами децидуїту, амніоніт). Стан мікробіоценозу характеризувався збільшенням асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів (St. aureus, St. hominis, Str. mitis, Enterococcus faecalis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans та ін.).

3. У вагітних з потенційним інфікуванням ще до абдомінального розродження є прояви антиоксидантної недостатності (церулоплазмін 348 мг/л, трансферин 209 мг/дл), які посилюються в післяопераційному періоді. В основній групі пацієнток у післяопераційному періоді має місце нормалізація або тенденція до нормалізації показників ПОЛ-АОС (церулоплазміну до 338 мг/л, трансферину до 217 мг/дл; дієнових кон'югатів до 0,94 ум.од/мл, малонового діальдегіду до 27,66 ммоль/л), що свідчить про відновлення антиоксидантного захисту.

4. Стан імунної системи жінок з високим ризиком інфікування ще до оперативного розродження можна розцінити як дисбаланс клітинної та гуморальної ланок: Т-лімфопенія (39,2%), зниження вмісту CD4+клітин до 30,3%, при відносному підвищенні вмісту CD8+ (21,4%), зниження імунорегуляторного індексу CD4+/CD8 + до 1,42, збільшення числа клітин з мембранним маркером готовності до апоптозу CD95+ до 22,83%, а також рівня експресії маркерів активації CD25+ до 2,96%; зменшення вмісту В-лімфоцитів (7,32%), тенденція до зростання рівня Ig G, що сприяє активації інфекційного процесу. Використання запропонованого профілактичного комплексу дозволяє покращити показники клітинного імунітету: CD3+ до 67,14%, CD19+ до 12,49%, CD95+ до 15,21% і зменшити ризик реалізації післяопераційних інфекційних ускладнень.

5. Запропонований комплексний підхід до профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у жінок з високим ризиком потенційної інфекції з використанням перед- та інтраопераційних лікувально-профілактичних заходів (нормалізація мікробіоценозу за допомогою препаратів мірамістину, мератіну комбі та лактовіту, інтраопераційно - ушивання рани нижнього сегменту матки за запропонованою методикою) дає змогу зменшити тривалість операції, інтраопераційну крововтрату та ускладнення, післяопераційний ліжко-день, прискорити темпи інволюції матки, реабілітації породіль та знизити частоту післяпологових інфекційних ускладнень при абдомінальному розродженні в 2 рази, тобто є патогенетично обґрунтованим, економічно доцільним та більш ефективним порівняно з традиційними заходами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Під час прийому до пологового відділення вагітні жінки мають бути розділені на групи за ступенем інфекційного ризику на підставі комплексного обстеження: даних анамнезу, визначення інфекційного статусу та імунологічних показників.

2. При ультразвуковому дослідженні необхідно більш детальніше зупинятись на оцінюванні морфодинамічного стереотипу, а саме: особливостей ехографічних та морфологічних змін в плаценті відповідно до розвитку в ній запального процесу, в взаємозв'язку з клінічними проявами. Доцільно введення єдиної описової термінології та розширення класифікаційної шкали.

3. Клінічна та гістологічна верифікація діагнозу не завжди співпадають, гістологічно спостерігається превалювання запальних змін елементів посліду; але їх достовірна зміна у жінок з запальними післяпологовими ускладненнями дозволяє використовувати як один з параклінічних методів оптимальності перебігу післяпологового періоду, а наявність гістологічних змін елементів посліду розцінювати як наявність латентного перебігу запального процесу.

4. Значна частота наявності в метроаспіраті таких збудників, як хламідії (14,7%), мікоплазми (5,8%), уреаплазми (11,8%) на фоні пригнічення функціонального стану імунітету визначає необхідність передбачати при лікуванні запального процесу не тільки етіотропну терапію з елімінацією збудника, але і нормалізацію мікрофлори і оптимізацію стану вагінального середовища, тим самим забезпечуючи поновлення її захисної функції.

5. При виявленні дифузних змін в структурі плаценти наступним етапом дослідження (при абдомінальному розродженні) має бути КДК як маркер оцінки ступеню порушення мікроциркуляції (особливо, в ділянці рубця) для раннього виявлення ПГСЗ і корекції терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шамік Е.В. Проблема профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень у сучасному акушерстві / Е.В. Шамік // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2 (39). - С. 102-103.

2. Шамік Е.В. Перспективи зменшення гнійно-септичних ускладнень при кесаревому розтині / Е.В. Шамік // Інтегративна антропологія. - 2006. - №2 (8). - С. 19-23.

3. Шамік Е.В. Клініко-морфологічні паралелі у жінок із високим ризиком інфікування при вагітності / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 5 (97). - С. 35-37.

4. Шамік Е.В. Профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 2 (94). - С. 80-83.

5. Шамік Е.В. Деякі перспективи в профілактиці гнійно-септичних ускладнень після кесаревого розтину / Е.В. Шамік // Досягнення біології та медицини. - 2007. - № 1(9). - С. 45-48.

6. Шамік Е.В. Особливості імунного статусу при вагітності / Е.В. Шамік // Одеський медичний журнал. - 2007. - № 1 (99). - С. 65-68.

7. Шамік Е.В. До питання ведення вагітності з внутрішньоутробним інфікуванням // [Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика]. - Київ. - 2006. - С. 131-137.

8. Шамік Е.В. Корекція оксидантно-антиоксидантного дисбалансу у жінок високого ризику інфікування під час вагітності / Н.М. Рожковська, Е.В. Шамік // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4 (29). - С. 106-108. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, підготовка статті до друку, написання статті.

9. Пат. 10724 Україна, МПК (2005) А61В 17/04 (2005.11). Спосіб накладання маткового шва під час кесарева розтину / Цибульський В.М., Шамік Е.В., Рожковська Н.М. № а2005 05536; заявл. 09.06.2005 ; опубл. 15.11.05, Бюл. № 11. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки аналізу, написання патенту.

10. Пат. 82680 Україна, МПК (2008) А61В 17/04 (2008.05). Спосіб накладання маткового шва під час кесарева розтину / Цибульський В.М., Шамік Е.В., Рожковська Н.М. - № а 2005 05535 ; заявл. 15.11.05; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки аналізу, написання патенту.

11. Диагностика хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при заболеваниях репродуктивного тракта женщины / А.А. Зелинский, В.Н. Цибульский, В.Л. Коноваленко, Н.В. Шаповал, Э.В Шамик // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Донецк. - Т. 2. - 1998. - С. 58-59. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, написання тез.

12. Шамик Э.В. Значение ПЦР в выявлении возбудителей послеродовых воспалительных заболеваний / В.Н. Цыбульский, Э.В. Шамик // Новое в науке и практике. - Одесса. - 1998. - № 2. - С. 49. Внесок дисертанта - проведення аналізу джерел літератури, статистичної обробки результатів, написання тез.

13. Использование адаптогенов растительного происхождения для лечения трещин сосков у родильниц / В.Н. Цыбульский, В.И. Ямпольская, Е.А. Дынник, Э.В. Шамик // ТЕЗИ - Одесса. - 1998. - С. 311-312 (Наукова конференція офтальмологів, присвячена 90-річчю акад. Н.О. Пучковської: тези. доп.). Внесок дисертанта - проведення аналізу літератури, написання тез.

АНОТАЦІЯ

Шамік Е.В. Комплексна профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень при потенційній інфекції під час вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичих наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України. - Одеса, 2009.

В дисертації запропоновано нове рішення актуального наукового завдання оптимізації ведення вагітних, яке полягає у розробці методу комплексної профілактики гнійно-септичних ускладнень при абдомінальному розродженні у вагітних з потенційною інфекцією. На підставі проведеного ретроспективного аналізу визначені основні фактори ризику виникнення гнійно-септичних ускладнень та розроблена програма проспективного дослідження, результати якого дозволили розробити оригінальну методику профілактики післяпологових запальних процесів у породіль, розроджених оперативним шляхом. Запропонований комплексний підхід до профілактики гнійно-септичних ускладнень у жінок з високим ризиком потенційної інфекції, а саме: підготовка до абдомінального розродження з застосуваням препаратів мірамістину, мератіну комбі та лактовіту, інтраопераційно - ушивання нижнього сегменту матки за запропонованою методикою є патогенетично обґрунтованим і дає змогу знизити частоту і тяжкість ускладнень.

Ключові слова: вагітність, породіллі, профілактика, кесарів розтин, післяпологовий період, гнійно-септичні ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Шамик Э.В. Комплексная профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений у женщин высокого риска при беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет МОЗ Украины. - Одесса, 2009.

В диссертации предложены новое решение актуальной научной задачи оптимизации ведения беременных, которое состоит в разработке метода комплексной профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении у беременных с потенциальной инфекцией. На основании проведенного ретроспективного анализа случаев послеродовых гнойно-септических осложнений, за 2004-2007 гг., установлено, что в группе с абдоминальным родоразрешением среди осложнений доминировал эндометрит, при физиологических родах - субинволюция матки. Наиболее существенными факторами риска развития ПГСЗ являются хронические заболевания придатков и матки (52,2%), хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (29,7%), почек и мочевыводящих путей (24,4%). в 79,7% случаев послеродовых гнойно-септических осложнений было сочетание 3-х и более факторов риска (ОШ=3,9 (95% ДИ: 3,4-4,3). Возникновение послеродовых воспалительных процессов обусловлено наличием очагов скрытой инфекции половых путей, повышением патогенности микрофлоры, а также недостаточным выявлением специфической микрофлоры и несвоевременностью санации. Микроэкология влагалища и цервикального канала у пациенток группы риска характеризуется преобладанием факультативных анаэробов в монокультуре или ассоциации с другими микроорганизмами. Фетоплацентарный комплекс у женщин с высоким риском инфицирования характеризуется выраженными альтеративными и инфильтративными изменениями. Эхографические маркеры "инфицированной" плаценты представлены неоднородностью паренхимы в виде гипер- и гипоэхогенных участков (21,1)%, гиперэхогенных включений в паренхиме разной эхоплотности (26,3)%, анэхогенные участки в паренхиме (13,1)%, преждевременное старение плаценты (7,9)%, гиперплазия плаценты (5,2)%, многоводие (18,4)%.

При гистологическом исследовании инфицирование фетоплацентарного комплекса верифицировано в виде интервиллозита с маргинальной плацентарной инфильтрацией, плацентита с явлениями децидуита, амнионита.У беременных с потенциальным инфицированием на пренатальном этапе имеются проявления антиоксидантной недостаточности, усиливающиеся в послеоперационном периоде, а состояние их иммунной системы характеризуется дисбалансом клеточного и гуморального звеньев. У пациенток отмечается Т-лимфопения (39,2 %), снижение уровня Т-клеток с хелперною активностью (30,3%), при относительном повышении субпопуляции с супрессивной активностью (21,37%) и снижении иммунорегуляторного индекса при увеличении числа клеток с мембранным маркером готовности к апоптозу (CD 95+) - 22,83%, у повышении уровня экспрессии маркеров активации (CD 25+) - 2,96%. Использование предложенной терапии позволяет нормализовать показатели клеточного иммунитета: (CD3+) - 67,14 %, (CD19+) - 12,49%, (CD95+) - 15,21 % и уменьшить выраженность нарушений системы ПОЛ-АОС.

При использовании КДК матки для ранней диагностики осложнений в послеоперационном периоде отмечается достоверное изменение показателей периферического сосудистого сопротивления в радиарных артериях в участке рубца: ПИ - с 2,43±0,11 до 1,54±0,08; ИР соответственно с 0,68±0,01 до 0,57±0,02, что позволяет использовать доплерографическое исследование в радиарных артериях передней стенки матки в области рубца на матке после кесаревого сечения для выявления ранних признаков воспалительного процесса. Предложенный комплексный подход к профилактике гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении у женщин с высоким риском развития инфекции, включающий специфическую санацию родовых путей, коррекцию дисбиоза, ушивание нижнего сегмента матки по предложенной методике является патогенетически обоснованным, дает возможность снизить частоту ПГСЗ после кесарева сечения, нормализует состояние имунной и антиоксидантной систем.

Ключевые слова: беременность, родильницы, профилактика, кесарево сечение, послеродовый период, гнойно-септические осложнения.

SUMMARY

Shamik E.V. Complex prophylaxis of postpartum purulent-septic complications amongst women of high risk at the pregnancy. - Manuscript.

Thesis for the degree of candidate medical sciences in specialty 14.01.01- obstetrscs and gynecology, The Odessa State Medical University, Odessa, 2009.

Doctoral thesis is developed to investigator of the postpartum pio-septic diseases. There was proposed the new solution of the pertinent scientific task of the optimization of clinical management of pregnancy. An exacerbation of infection during pregnancy leads to the unfavorable course of a pregnancy and postpartum period. The method of complex prevention of the pospartum infection aftercesarean section was developed. Conducted retrospective analysis of the risk factors has allowed to determine the main risk factors for postnatal infectious complications and to develop the program of prospective study. Its results were helpful for making the original method of the pre- and intraoperation prevention of postnatal inflammatory processes amongst females with high risk of the infection and decrease the frequency of the complications in the postnatal period, normalise immune and antioxidant system.

...