Неспецифічна резистентність і корекція специфічної терапії при дифтерії у дорослих

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.931-053.8-085.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Неспецифічна резистентність і корекція специфічної терапії при дифтерії у дорослих

14.01.13 - інфекційні хвороби

Клиса Микола Михайлович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор БОНДАРЄВ Лев Самуїлович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, РУДЕНКО Антоніна Олексіївна, ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», завідувач відділу нейроінфекцій

кандидат медичних наук, доцент НАРТОВ Павло Вікторович, кафедра інфекційних хвороб, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри інфекційних хвороб.

Захист відбудеться: «26» березня 2009 року о 14:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевского АМН України" (вул. І. Мазепи, 23, м. Київ, 01015).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевского АМН України" (вул. М. Амосова, 5, м. Київ, 03038)

Автореферат розісланий "25" лютого 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

дифтерія епідемія сироватка сульфгідрильний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Слідом за тривалим періодом епідеміологічного благополуччя з початку 90-х років ХХ століття на території України, Росії та інших країн СНД відзначене різке збільшення захворюваності на дифтерію. За даними обласної СЕС, якщо до проведення масової вакцинації показник захворюваності на дифтерію в Донецькій області складав 53,8 на 100000 населення, то вже в перші п'ять років вакцинального періоду (1956-1960 р.р.) у Донецьку відзначене зниження цього показника в 2,9 рази, а в наступні 5 років - в 18,5 разів. В 1953 р. розраховуючи на 100000 населення захворюваність на дифтерію в Донецькій області склала 6,2; в 1954 р. - 5,4; в 1955 р. - 4,9; в 1956 р. - 4,8; в 1957 р. - 1,8; в 1958 р. - 1,2; в 1959 р. - 0,6; в 1960 р. - 0,4; в 1961 р. - 0,2; а в 1962 р. - 0,08. З 1969 по 1989 р.р. захворюваність була в межах 0,06-0,01, а в окремі роки - не реєструвалася. З початку 70-х років протягом майже двох десятиліть виникла ілюзія можливості повної ліквідації даного захворювання. Аналогічна ситуація, у принципі, відзначалася в більшості областей України й країн СНД.

Тим часом, у 1982-1984 р.р. помітно збільшилася захворюваність на дифтерію. У 1995 р. поширення дифтерії досягло піка, перевищивши показники попередніх років в 154,2 рази. Надалі, завдяки цілеспрямованим протиепідемічним заходам до 1998-2000 р.р. удалося впоратися з епідемією - захворюваність значно знизилася. Однак, узагальнення накопиченого досвіду з діагностики й лікування дифтерії в період цієї епідемії уявляється повчальним і актуальним і в цей час.

Фундаментальні дослідження проблеми дифтерії були проведені ще наприкінці ХІХ ст. Надалі ця проблема детально висвітлювалася багатьма російськими й українськими вченими. Зокрема, відомі дослідження Н.К. Розенберга (1934), М.А. Скворцова (1938), А.А. Колтипіна (1941, 1943, 1948), А.М. Зюкова (1947), В.І. Молчанова (1947), Л.В. Громашевського (1947, 1962), К.Д. П'яткина (1952, 1984), В.А. Мацієвського (1956), К.В. Буніна (1957), С.Д. Носова (1957), Ю.Е.Бірковського (1962), Н.І. Нісевича (1970, 1990), А.І. Тітова (1974), М.Д. Крилової (1976) і багатьох інших.

У період виникнення й розвитку епідемії наприкінці ХХ в. опубліковані результати комплексних досліджень Ж.І. Возіанової (1993, 2000), А.І. Мостюк (1983, 1993, 1996), В.І.Покровського (1985, 1986), А.Г. Рахманової (1988, 1994), М.Х. Тур'янова (1991, 1994), А.М.Михайлової (1993, 2003), С.О. Крамарєва (1998), Г.М. Дубинської (1999), В.П. Малого (1996), А.М. Печінки (1988, 1991) та ін. Таким чином, проблема дифтерії в цей час привертає до себе увагу багатьох учених України й Росії.

У зв'язку із тенденцією до значного збільшення лікувальної дози ПДС, особливо при дифтерії в дорослих (Рахманова А.Г., 1988 та ін.), що намітилася починаючи з 80-х років минулого століття, та численними публікаціями ряду клініцистів, що заперечують доцільність такої тактики лікування (Возіанова Ж.І. із співавт., 1993; Мостюк А.І. із співавт. 1996; Тур'янов М.Х. із співавт., 1991; Ющук Н.Д. із співавт., 1996 та ін.) уявлялося не менш важливим на основі досить великих клінічних спостережень об'єктивно оцінити лікувальну ефективність ПДС із урахуванням клінічних форм дифтерії, тяжкості, строків проведення терапії. Актуальним є також узагальнення досвіду діагностики й лікування дифтерії, зокрема в умовах Донецької області. Поряд з аналізом клінічних спостережень уявлялося доцільним також провести ряд досліджень, що доповнюють відомості про патогенез дифтерії. Із цією метою вивчений комплекс цитохімічних показників, що характеризують бактерицидну функцію нейтрофільних гранулоцитів. Аналогічні дослідження при інших бактеріальних інфекціях свідчать про їхню інформативність для характеристики неспецифічної резистентності, оцінки тяжкості й прогнозу (Бондарєв Л.С., 1970, 1973; ГабриловичІ.М., 1985; Голоденко І.А., 1972; Домашенко О.М., 1983, 1993; Жидких В.М., 1991; Луцик Б.Д., 1989; Растунцев Л.П., 1972; Туйнов В.О., 1978). Одночасно визначали концентрацію в сироватці крові ЦІК, імуноглобулінів, вільних сульфгідрильних груп. Обґрунтованість досліджень, що характеризують стан неспецифічної резистентності, підтверджується появою публікацій, що свідчать про терапевтичну ефективність при дифтерії імуномодуляторів (Лебедєв В.В., 1996).

З урахуванням наявних даних про характер патохімічних процесів та порушення обміну речовин при дифтерії уявлялося цікавим дослідити в динаміці зміни концентрації в крові хворих вільних сульфгідрильних груп, що володіють вираженою антиоксидантною та дезінтоксикаційною дією як можливих тестів, що характеризують виразність токсикозу й установити доцільність їхнього визначення з метою прогнозу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету МОЗ України "Оцінка прогнозу й корекція лікування при деяких вірусних, бактеріальних і паразитарних інфекціях" (№ реєстрації 0193020415, шифр ІК 12000054.92).

Мета роботи: дослідити неспецифічну резистентність та на основі комплексної її оцінки і вивчення клініко-патогенетичних особливостей захворювання при застосуванні різних доз ПДС провести корекцію специфічної терапії у дорослих хворих на дифтерію.

Основні завдання дослідження:

1.Вивчити особливості клінічної картини дифтерії у дорослих під час епідемії 1991-1999 р.р. у м. Донецьку.

2.Оцінити ефективність лікування хворих на дифтерію загальноприйнятими ("середніми") і високими дозами ПДС.

3.Вивчити стан мікробіцидної системи нейтрофілів крові при дифтерії на основі комплексу цитохімічних досліджень, з'ясувати можливість використання виявлених змін для оцінки тяжкості й прогнозу захворювання.

4.Дослідити в динаміці зміни ЦІК та імуноглобулінів у сироватці крові при різних формах дифтерії.

5.Дослідити в динаміці захворювання вміст вільних сульфгідрильних груп у сироватці крові хворих на дифтерію, визначити прогностичну значимість виявлених змін.

6.Установити значення досліджуваних показників неспецифічної резистентності, зокрема, змін бактерицидності нейтрофілів у патогенезі дифтерії.

Об'єкт дослідження: хворі на дифтерію та лакунарну ангіну.

Предмет дослідження: клінічні, імунологічні, цитохімічні показники, що характеризують бактерицидність нейтрофілів крові, лікувальна ефективність різних доз ПДС.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, що характеризують мікробіцидну систему нейтрофілів крові (ФАН, ПЗФ, активність ЛФН, ЛДГ, КБ), а також ЦІК, ІgA, ІgM, ІgG і вміст вільних сульфгідрильних груп у сироватці крові.

Статистична оцінка отриманих даних здійснювалася відповідно до загальноприйнятих методів з визначенням середніх значень, їхніх помилок і вірогідності розходження, з використанням комп'ютерних програм Mіcrosoft Excel 2003.

Наукова новизна отриманих результатів. Сучасне розуміння патогенезу дифтерії доповнено новими даними щодо мікробіцидних властивостей нейтрофілів периферичної крові.

Досліджена активність лужної фосфатази, катіонних білків і лактатдегідрогенази у нейтрофілах, фагоцитарна активність нейтрофілів крові в залежності від тяжкості перебігу дифтерії.

Установлено, що при дифтерії створюються умови для пригнічення бактерицидних властивостей нейтрофілів крові, що сприяє більш тяжкому перебігу захворювання.

Уперше наведені дані про зміну концентрації при дифтерії вільних сульфгідрильних груп, яка зменшується відповідно до тяжкості захворювання.

Практичне значення результатів дослідження. На основі проведених досліджень установлена недоцільність для практичної охорони здоров'я при лікуванні дифтерії збільшення "середніх" доз ПДС, які використовуються у значній кількості лікарень.

Запропоновано інформативні клініко-лабораторні тести: ФАН, ПЗФ, активність ЛФН, ЛДГ, КБ, ЦІК, ІgA, ІgM, ІgG, вміст вільних сульфгідрильних груп у сироватці крові, що відбивають тяжкість захворювання й ступінь відновлення у період реконвалесценції при дифтерії.

Для об'єктивної оцінки тяжкості хвороби й ступеня відновлення в періоді реконвалесценції запропоновано враховувати показники бактерицидності нейтрофілів крові й концентрацію сульфгідрильних груп у сироватці крові.

Впровадження результатів роботи в практику. Матеріали дослідження впроваджені в практичну роботу лікарів-інфекціоністів МКЛ № 1 м. Донецька та лікарень Донецької області та в учбовий процес кафедри інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету. Отримані результати використані при підготовці методичних рекомендацій: "Бондарев Л.С. Дифтерия у взрослых: метод. рекомендации / Л.С. Бондарев, Н.М. Клыса. - Донецк, 1995. - 36 с."

Матеріали дисертації доповідалися на 12 семінарських заняттях з лікарями-інфекціоністами області.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана і написана здобувачем самостійно. Автор особисто сформулював і обґрунтував наукову тему, проаналізував світову літературу з досліджуваного питання, здійснював курацію хворих на дифтерію, комплексний аналіз клінічних спостережень і лабораторних досліджень, брав участь у впровадженні використаних у роботі лабораторних досліджень, підготував матеріали до публікацій, оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданнях кафедри (2008 р.), засіданнях Донецької філії Асоціації інфекціоністів України (1992 р., 1993 р., 1994 р., 1995 р., 1996 р.), науково-практичній конференції й пленумі Асоціації інфекціоністів України (1998 р.), V з'їзді інфекціоністів України (1998 р.).

Попередній захист дисертаційної роботи відбувся 12.12.08 на засіданні апробаційної ради ДУ «Епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМНУ», робота рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових робіт, серед яких 4 статті у фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, в тому числі - 3 у моноавторстві, 13 робіт - у матеріалах і тезах науково-практичних конференцій, 1 методичні рекомендації, 1 навчальний посібник.

Структура й обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 189 сторінках машинописного тексту. Структура роботи зумовлена логікою дослідження і складається із вступу з обґрунтуванням актуальності теми, огляду літератури, методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 16 малюнками, включає 7 виписок з історій хвороби. Список використаної літератури включає 315 джерел, у тому числі 78 - закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика клінічної картини дифтерії, представлена в дисертації, заснована на обстеженні 788 хворих (409 чоловіків, 329 жінок), що спостерігалися в клініці протягом 1991-1999 р.р. Тільки 14,8% пацієнтів були у віці 18 - 20 років; 21,8% - до 30 років і 27,9% до 40; 25,6% хворих були старше 40 років, у тому числі 9,8% - старше 60. Віковий склад хворих визначив значну частоту супутніх захворювань - серцево-судинної патології, хвороб органів дихання, цукрового діабету. Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 88% хворих (при цьому у 71,1% виділені C.d. gravіs tox+, в інших - C.d. mіtіs tox+).

Матеріали і методи дослідження. Разом із загальноприйнятим клінічним обстеженням проводилося визначення в сироватці крові імуноглобулінів основних класів, концентрації вільних сульфгідрильних груп методом амперометричного титрування, циркулюючих імунних комплексів, фагоцитарної активності нейтрофілів крові, показника завершеності фагоцитозу, а також активності внутрішньолейкоцитарних лужної фосфатази, лактатдегідрогенази та катіонних білків.

Результати дослідження та їх обговорення. Легка форма дифтерії ротоглотки, у тому числі з катаральним запаленням, острівчастими нальотами та плівчаста мигдаликів виявлена в 23,7% пацієнтів. Форма середньої тяжкості (локалізована мигдаликів і розповсюджена ротоглотки) - в 26,9%; тяжка - в 37,1%; гіпертоксична - в 2%, комбінована ротоглотки, носа, гортані, бронхів - в 3,2% і гортані - в 0,4% (табл.1).

При дослідженні антитоксичного імунітету в 710 хворих до введення ПДС за допомогою РПГА виявилося, що в 59% обстежених антитіла не виявлені, а в 13% вони були менше 0,4. В 27,4% пацієнтів титр антитоксичних антитіл відповідав 0,4; в 19,4% склав 0,8 або був вище. З 58 пацієнтів з особливо тяжким перебігом захворювання й летальним результатом антитоксичні антитіла до введення ПДС визначені в 46.

В 29 з них антитіла були відсутні, в 6 склали 0,1-0,2, але в 11 відповідали "захисному" титрові (0,4). Характеристика симптомів захворювання, їхня виразність і тривалість представлена з урахуванням клінічної форми захворювання, строків надходження хворих у стаціонар (тобто залежно від строку початку лікування) і дози ПДС.

Протягом 1991-1992 р.р. при середньо-тяжкій та тяжкій дифтерії ротоглотки ПДС уводилася в дозах, що перевищують загальноприйняті в 1,5-2 рази. Надалі, ПДС призначалася в загальноприйнятому дозуванні. Всім хворим 1/3 ПДС уводилася внутрішньовенно, і 2/3 - внутрішньом'язово.

При використанні загальноприйнятих доз ПДС, як і при призначенні підвищених доз тривалість основних симптомів захворювання при дифтерії середньої тяжкості була практично однаковою (р>0,05).

Таблиця 1. Загальна характеристика обстежених хворих на дифтерію

Локалізація та розповсюдженість запального процесу у хворих на дифтерію	Тяжкість хвороби	Кількість хворих, n	%
1. Катаральне запалення мигдаликів 2. Острівчаста локалізована мигдаликів 3. Локалізована плівчаста мигдаликів	легка легка легка	19 38 130	2,4 4,8 16,5
4. Локалізована плівчаста мигдаликів 5. Розповсюджена плівчаста мигдаликів	середньої тяжкості середньої тяжкості	120 92	15,2 11,7
6. Розповсюджена плівчаста мигдаликів а) без набряку підшкірної клітковини шиї б) з набряком підшкірної клітковини в підщелепній ділянці в) з набряком підшкірної клітковини шиї до ключиці г) гіпертоксична	тяжка тяжка тяжка тяжка	113 55 174 16	14,3 7,0 22,1 2,0
7. Комбінована розповсюджена мигдаликів, носу, гортані, бронхів	Тяжка	25	3,2
8. Гортані	Тяжка	3	0,4
9. Комбінована плівчаста розповсюджена мигдаликів, носу, ран нижніх кінцівок	Тяжка	3	0,4
Загалом:		788	100,0

Разом з тим, у групі хворих, що надійшли до стаціонару на 3-4 дні захворювання, на 5-й і пізніше, виявлене помітне збільшення тривалості ряду симптомів у порівнянні з пацієнтами, що надходили до стаціонару в перші двоє діб. Так, плівчасті нальоти при ранньому надходженні хворих із перебігом середньої тяжкості захворювання зберігалися від 4,3,8 до 4,40,7 днів (при різних дозах ПДС); при надходженні до стаціонару на 3-4 дні від 7,50,9 до 7,80,7 днів (р<0,05).

При пізньому надходженні до клініки (5 день і пізніше) нальоти зберігалися від 9,81,1 до 10,10,9 днів, тобто істотно довше, ніж у попередніх групах (р<0,01). При пізньому надходженні хворих до стаціонару (тобто на 5 добу й пізніше) відзначене статистично вірогідне збільшення тривалості лімфаденопатії та набряку слизової ротоглотки в порівнянні з хворими, госпіталізованими на 1-2 день хвороби (табл.2).

Аналогічна закономірність виявлена при тяжкій формі дифтерії (табл.3). При надходженні хворих у перші двоє діб хвороби тривалість лихоманки склала 3,40,6 і 3,50,7 дні, при надходженні до клініки на 3-4 дні -3,40,8 і 3,10,7, а при госпіталізації в більш пізній термін - 8,60,4 і 8,60,6 дні.

Плівчасті нальоти на слизовій зберігалися 9,10,8 та 10,60,9 дня у хворих, що надійшли до клініки в перші двоє діб хвороби, 12,90,9 та 13,40,8 при початку лікування на 3-4 добу, 13,51,2 і 13,11,4 дні - при госпіталізації в більш пізній термін. Набряк підшкірної клітковини зберігався 6,81,1 і 7,01,1 днів у пацієнтів, госпіталізованих у перші двоє діб; 8,10,8 та 8,40,1 дні - на 2-3 добу; 12,80,4 та 12,11,2 - на 5 добу й пізніше. Статистично вірогідне збільшення (р<0,05) тривалості лихоманки, збереження нальотів, болю у горлі, лімфоаденопатії, набряку слизової та підшкірної клітковини чітко виявилося при пізній госпіталізації хворих з тяжким перебігом дифтерії.

Разом з тим, звертає на себе увагу різна частота ускладнень при застосуванні "середніх" і високих доз ПДС.

У групі хворих із середньо-тяжким перебігом дифтерії ротоглотки (табл.2) міокардит до кінця 1-го тижня виник у три рази частіше (33,31,18% та 11,757,8%) у пацієнтів, що надійшли в перші двоє діб, і майже в 2 рази частіше у хворих, що надійшли на 3-4 добу хвороби при застосуванні підвищених доз ПДС (р<0,05).

До кінця 2-го тижня міокардит також розвинувся частіше при введенні підвищених доз ПДС (926,2% та 11,534,47%), якщо лікування було почато з 3-4 дня хвороби.

У групі хворих з тяжким перебігом дифтерії ротоглотки міокардит на 1-му тижні виник в 28,578,7% при застосуванні підвищених доз ПДС і 9,385,24% при введенні меншої дози (р<0,05); у пізній термін (2-й тиждень і пізніше) міокардит розвинувся в 503,5% хворих, госпіталізованих у перші двоє діб і в 61,09,7%, що надійшли на 3-4 добу при введенні високих, в 18,757,0% та 30,08,2% при застосуванні середніх доз ПДС. Серед хворих, що надійшли в пізній термін на тлі лікування більшими дозами ПДС значно частіше, ніж при лікуванні середніми дозами, виникали поліневрити й токсичний нефроз.

Таблиця 2. Тривалість симптомів у днях (М+m) та частота ускладнень у % у хворих на дифтерію ротоглотки середньої тяжкості, які отримували лікування різними дозами ПДС (у чисельнику - кількість хворих, що отримали високі, у знаменнику - кількість хворих, що отримали «середні» дози ПДС, у дужках - кількість хворих)

Симптоми,	Дні від початку лікування ПДС
ускладнення	1-2 (16) (18)	3-4 (46) (52)	5 та більше (30) (28)
Підвищення температури	3,3±0,6 3,1±0,8	3,9±0,4 3,6±0,3	6,9±0,8 * 6,9±0,7 *
Загальна слабкість	6,3±0,6 6,1±0,8	6,9±1,1 7,0±1,4	13.5±1,1 * 14,1±1,4 *
Біль у горлі	4,1±0,6 5,9±0,7	6,9±0,9* 6,4±0,8	7,9±1,1 8,0±0,9
Збільшення лімфовузлів	10,7±0,7 10,1±0,5	10.9±1,1 11,4±1,4	13,6±1,2 14,2±1,3
Набряк слизової ротоглотки	3,9±0,6 3,7±0,7	6,7±0,8 * 7,1±0,7 *	7,4±0,6 7,6±0,7
Гіперемія слизової	13,3±1,3 13,1±1,3	12,5±1,2 12,8±1,4	15,5±1,4 15,8±1,3
Плівчасті нальоти	4,3±0,8 4,4±0,7	7,5±0,9 * 7,8±0,7 *	9,8±1,1 10,1±0,9 *
«Ранній» міокардит (1-й тиждень)	33,33±1,18% (6)** 11,75±7,8% (2)	26,08±6,47% (12) 13,46±4,73% (6)	26,60±8,23% (8) 17,06±7,3% (5)
«Пізній» міокардит (2-й тиждень та пізніше)	18,75±10% (3) 22,20±10% (4)	26,92±6,2% (14)** 11,53±4,47%(6) **	60,00±8,3% (18)* 56,8±4,4% (26)
Мононеврит	6,25±6,25% (1) 5,56±1,80% (1)	8,70±4,2% (4) 11,50±1,4% (6)*	16,70±6,9% (5) 17,86±7,4% (5)
Поліневрит	25,0±11,1% (4) 16,70±9.7% (3)	23,90±6,36%(11) 13,46±4,8%(7)	23,30±7,8% (7) 17,86±7,4% (5)
Токсичний нефроз	6,25±6,25% (1) ___	13,04±5% (8) 9,60±4,1% (5)	30,0±7,2% (9) ** 14,3±6,7% (4)

* вірогідність різниці середніх величин у залежності від строків госпіталізації (р0,05).

** вірогідність різниці показників у залежності від дози ПДС (р0,05)

Очевидно, розвитку міокардиту й поліневриту й ураженню нирок сприяє введення гетерогенного білка, що входить до складу ПДС.

При успішному результаті захворювання міокардит протягом перших двох тижнів захворювання виявлений в 105 хворих, у більш пізній термін - в 180, неврит з парезом м'якого піднебіння, зміною тембру голосу й розладом ковтання - в 4, поліневрит з парезом кінцівок - в 55, токсичне ураження нирок - в 42.

Таблиця 3. Тривалість симптомів у днях (М+m) та частота ускладнень у % у хворих на дифтерію ротоглотки з тяжким перебігом, які отримували лікування різними дозами ПДС (у чисельнику - кількість хворих, що отримали високі, у знаменнику - кількість хворих, що отримали «середні» дози ПДС, у дужках - кількість хворих)

Симптоми,	Дні від початку лікування
ускладнення	1-2 (28) (32)	3-4 (26) (30)	5 та більше (29) (31)
Підвищення температури	3,4±0,6 3,5±0,7	3,4±0,8 3,1±0,7	8,6±0,4 * 8,6±0,6 *
Загальна слабкість	12,7±1,1 9,3±0,8	14,2±0,9 13,9±0,8 *	14,8±0,9 14,7±0,9
Біль у горлі	8,8±0,9 8,9±1,1	10,2±0,8 10,4±0,8	14,9±1,1 * 14,8±1,4 *
Збільшення лімфовузлів	13,1±0,7 13,8±0,9	15,2±0,8 15,8±0,9	22,1±1,8 * 23,4±1,9 *
Набряк слизової ротоглотки	9,2±0,9 9,1±0,8	10,6±1,1 10,8±1,4	24,9±1,4 * 23,8±2,0 *
Плівчасті нальоти	9,1±0,8 10,6±0,9	12,9±0,9 * 13,4±0,8 *	13,5±1,2 13,1±1,4
Набряк підшкірної клітковини	6,8±1,1 7,0±1,1	8,1±0,8 8,4±0,1	12,8±0,4 * 12,1±1,2 *
«Ранній» міокардит (1-й тиждень)	28,57±8,7% (8)** 9,38±5,24% (3)	61,54±3,92%(16)** 36,67±2,4% (11)*	68,96±8,7% (20) 54,80±9,8% (17)*
«Пізній» міокардит (2-й тиждень та пізніше)	50,0±3,5% (14)** 18,75±7,0% (6)	61,0±9,7% (16)** 30,0±8,2% (9)	89,9±5,7% (26)* 51,6±9,12%(16)**
Мононеврити	10,7±3,5% (3) 12,5±5,9% (4)	56,0±3,6% (14)** 10,0±3,1% (3)	17,2±6,8% (5)* 16,1±6,7% (5)
Поліневрити	17,86±7,4% (5) 18,75±7,0% (6)	46,15±9,9% (12)** 23,3±5,3% (7)	48,3±8,2% (14)** 25,8±7,7% (8)
Токсичний нефроз	3,57±3,6% (1) 6,25±4,2% (2)	15,38±3,6% (4)* 10,0±3,1% (3)	27,6±2,7% (8)** 9,67±2,9% (3)

* вірогідність різниці показників у залежності від строків госпіталізації (р0,05).

** вірогідність різниці показників у залежності від дози ПДС (р0,05).

Загальна летальність склала 7,3%. Серед померлих 58 хворих 31 (54,4%) були старше 40 років, майже половина померлих надійшла до стаціонару пізніше 5 доби хвороби й лише 12 - у перші двоє діб. В 32 з 58 померлих був виражений аортокардіосклероз, в 4 - цукровий діабет, в 11 - ІХС, в 29 - алкоголізм. Летальний результат в 12 пацієнтів з гіпертоксичною формою дифтерії наступив до кінця 1-го тижня хвороби. В 28 померлих мало місце ураження гортані з поширенням запалення на бронхи. У всіх випадках розвинувся тяжкий міокардит.

У процесі виконання роботи проводилося визначення ІgА, ІgM і ІgG за Mancіnі G. (1965), ЦІК з різною концентрацією етиленгліколю за Ю.А. Гриневичем й А.Н. Алфьоровим (1981), вміст КБ у нейтрофілах крові за М.Г. Шубичем (1974), активність ЛФН за М.Г. Шубичем (1980), ЛДГ у нейтрофілах за М.А. Борисовою (1975), фагоцитарної активності нейтрофілів за Е.А. Кост та І.В. Стенко з культурою стафілококів (1968), показника завершеності фагоцитозу за В.М. Берманом та Е.С. Славською (1958), вільних сульфгідрильних SH-груп у сироватці крові методом амперометричного титрування за R. Benesh a. R.E. Benesh (1948).

Збільшення концентрації ІgА і ІgМ виявлене при середньо-тяжких і тяжких формах дифтерії вже в перші 4 доби хвороби, а наростання рівня ІgG - у наступні дні. Найбільш висока концентрація ІgG спостерігалася при розповсюдженій формі дифтерії ротоглотки на 3 і 4 тижні захворювання.

При легкому перебігу дифтерії з острівчастими нальотами рівень ЦІК відповідав нормі. Істотне збільшення вмісту ЦІК "всіх розмірів" відзначено при середньо-тяжкій розповсюдженій дифтерії мигдаликів і при тяжких формах, при цьому звертало на себе увагу збільшення концентрації найбільш агресивних "дрібномолекулярних" ЦІК.

Так, при вмісті у здорових (18,91,8) ум. од., встановлене статистично значиме збільшення "дрібномолекулярних" ІК при середньо-тяжкій розповсюдженій дифтерії ротоглотки (40,23,1) ум. од. і у всіх пацієнтів з тяжким перебігом без набряку підшкірної клітковини (39,11,8) ум. од. при розповсюдженій дифтерії ротоглотки й (37,22,1) ум. од. при дифтерії з набряком підшкірної клітковини шиї. Високий рівень дрібномолекулярних ІК зберігався в цих групах хворих у період ранньої реконвалесценції й навіть перед випискою зі стаціонару.

При всіх клінічних формах дифтерії, у тому числі катаральній й острівчастій, установлене статистично вірогідне (р<0,05) зменшення концентрації вільних SH-груп у сироватці крові, при чому чим важче перебігало захворювання, тим нижче був рівень SH-груп. Стійке й тривале зменшення концентрації відзначене в процесі розвитку міокардитів і поліневриту. При нормі (51,80,79) Мкмоль% концентрація SН-груп у хворих з катаральною дифтерією склала (45,01,4) Мкмоль%, при острівчастій та плівчастій - (46,61,5) Мкмоль% і (46,41,8) Мкмоль%, при перебігу середньої тяжкості (44,71,4) Мкмоль%, при розповсюдженій дифтерії ротоглотки з тяжким перебігом (31,31,2) Мкмоль% і гіпертоксичній формі (20,070,83) Мкмоль%. До 30-34 дня хвороби при розповсюдженій дифтерії ротоглотки зберігалася низька концентрація SН-груп.

При дослідженні ЛФН виявлене значне її збільшення (р<0,05) при всіх клінічних формах дифтерії відповідно до виразності запального процесу, зниження в міру вгасання запалення й нове підвищення при розвитку ускладнень (табл.4).

Таблиця 4. Активність ЛФН при дифтерії (середні показники - М+m та границі коливань) в ум. од.

Групи обстежених	Кількість обстежених, n	Періоди захворювання
		розпал хвороби	рання реконвалесценція	пізня реконвалесценція
"Здорові" носії	12	48,83,0 * (16,4-56,8)	____	29,13,4 *** (12,8-39,6)
Легкий перебіг: а) катаральна дифтерія мигдаликів б) локалізована острівчаста дифтерія мигдаликів в) локалізована плівчаста дифтерія мигдаликів	12 12 36	66,41,8 * (38,1-78,4) 79,02,4 ** (42,8-114,6) 112,04,1 ** (54,2-170,6)	____ 29,53,3 *** (34,7-40,1) 81,43,5 *** (61,1-118,4)	29,42,4 *** (11,6-31,7) 26,03,1 (14,8-31,1) 29,02,2 *** (13,8-39,7)
Перебіг середньої тяжкості: а) локалізована плівчаста дифтерія мигдаликів б) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів	42 54	164,43,4 * (140,8-209,0) 186,52,9 * (140,6-218,8)	86,42,1 *** (70,4-111,4) 86,03,1 *** (60,6-114,8)	28,03,4 *** (16,7-31,4) 28,43,3 *** (11,4-39,1)
Тяжкий перебіг: а) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів б) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів з набряком підшкірної клітковини шиї в) комбінована плівчаста дифтерія ротоглотки та носу г) дифтерія гортані	30 31 9 6	178,63,1 * (148,4-219,8) 221,04,1 ** (164,8-284,6) 220,03,6 * (150,4-276,6) 198,43,4 * (150,4-276,6)	86,42,1 *** (70,4-111,4) 86,03,1 *** (60,6-114,8) 96,44,1 *** (40,9-134,1) _____	28,03,4 *** (16,7-31,4) 28,43,3 *** (11,4-39,1) 27,94,2 *** (16,4-31,8) _____
Гіпертоксична форма	12	240,44,6 * (184,6-280,6)	_____	_____
Лакунарна ангіна	28	211,08,9 *	_____	_____
Здорові донори	26	27,53,9	_____	_____

* дані вірогідні по відношенню до середньої норми (р<0,05);

** вірогідна різниця по відношенню до більш легкої форми (р<0,05);;

*** вірогідна різниця по відношенню до попереднього дослідження (р<0,05);

Менш закономірним було збільшення ЛДГ, що досягало максимального рівня при тяжкій розповсюдженій формі дифтерії ротоглотки (3,640,1) ум. од. і гіпертоксичної дифтерії (3,660,05) ум. од. при нормі (2,680,07) ум. од. Виявлене також значне зменшення вмісту КБ у нейтрофільних гранулоцитах при розповсюдженій середньо-тяжкій і тяжкій формах дифтерії (табл.5). Втім, нормалізація рівня КБ відбувалася в більшості випадків уже при поліпшенні стану хворих.

Встановлено, що при всіх формах дифтерії відбувається збільшення активності фагоцитозу. При нормі (49,23,5)% ФАН у хворих з катаральною дифтерією ротоглотки була (59,52,1)%, острівчастою -(69,18,6)%; плівчастою - (69,81,8)%; формою середньої тяжкості - (70,18,6 - 70,48,8)%; тяжкою формою - (64,46,6 - 69,92,2)%, а у хворих з гіпертоксичною дифтерією - (71,43,4)%.

Разом з тим, ПЗФ (табл.6) істотно збільшувався при легкому (0,610,02 - 0,680,01)% і перебігу середньої тяжкості (0,710,04 - 0,690,03) %, у хворих з тяжким перебігом також зростав у порівнянні з нормою, не відрізнявся від показника, встановленого при перебігу середньої тяжкості, а при гіпертоксичній формі був істотно нижче, чим при тяжкій формі (0,440,06; 0,740,05)% і не відрізнявся статистично від показника, що характеризує ПЗФ у здорових (р>0,05). Таким чином, збільшення ПЗФ при тяжкому перебігу дифтерії не відповідає тяжкості захворювання, а при токсичній формі активації завершеності фагоцитозу не відбувається.

Вивчення активності лужної фосфатази, окисного ферменту ЛДГ, а також неферментних КБ у нейтрофілах, почате з урахуванням їхньої ролі у фагоцитозі, свідчить про активацію лізосом, що відбувається при дифтерії.

При всіх формах дифтерії встановлена активація ФАН. Однак при тяжких формах з великими нальотами та набряком підшкірної клітковини шиї, а також при гіпертоксичній формі ФАН, істотно перевищуючи норму, була не більше, ніж при середньо-тяжкій дифтерії та менше, ніж при лакунарній ангіні. Очевидно, при тяжких формах дифтерії можливість активації фагоцитозу виявляється недостатньою. Це положення доповнене аналізом ПЗФ (табл.6).

Визначення в динаміці досліджених показників неспецифічної резистентності - ФАН, ПЗФ, ЛФН, ЛДГ, КБ, ЦІК дозволяє об'єктивно оцінювати розвиток патологічного процесу при дифтерії, що ілюструється змінами, виявленими в однорідній групі хворих із середньо-тяжким перебігом дифтерії ротоглотки, ускладненої міокардитом (табл.7).

Таблиця 5. Вміст катіонних білків у нейтрофільних гранулоцитах при дифтерії (середні показники - Мm та границі коливань) в ум. од.

Групи обстежених	Кількість обстеже них, n	Періоди захворювання
		розпал хвороби	рання реконвалесценція	пізня реконвалесценція
"Здорові" носії	9	138,74,1 (129,1-144,2)	____	____
Легкий перебіг: а) катаральна дифтерія мигдаликів б) острівчаста дифтерія мигдаликів в) плівчаста дифтерія мигдаликів	11 12 32	146,83,8 (134,4-154,2) 148,04,6 (128,4-154,2) 129,05,1 (119,4-139,8)	____ ____ 138,83,1 (121,8-141,4)	139,63,6 (131,4-146,1) 139,94,1 (130,1-146,8) 131,82,8 (127,4-142,4)
Перебіг середньої тяжкості: а) плівчаста дифтерія мигдаликів б) розповсюджена дифтерія мигдаликів	29 46	131,43,8 (117,8-142,6) 120,41,6 ** (91,1-136,5)	141,62,1*** (128,8-151,8) 126,03,1 ** (96,0-139,8)	131,12,8 *** (128,8-144,1) 130,02,1 (121,8-141,1)
Тяжкий перебіг: а) розповсюджена дифтерія мигдаликів б) розповсюджена дифтерія мигдаликів з набряком підшкірної клітковини шиї в) комбінована дифтерія мигдаликів та носу г) дифтерія гортані	31 29 9 12	119,12,4 * (86,4-127,1) 90,82,1 * (81,2-104,6) 90,82,8 * (82,2-103,4) 110,13,1 ** (91,4-116,8)	126,03,2 (98,4-130,1) 112,02,4 *** (82,6-112,0) 116,02,6 *** (99,1-126,4) _____	142,03,3 *** (118,8-158,8) 134,13,8 *** (119,0-144,2) 134,92,8 *** (118,4-144,1) _____
Гіпертоксична форма	7	76,42,6 ** (71,8-86,4)	_____	_____
Лакунарна ангіна	11	88,34,3 * (64,1-112,6)	_____	_____
Здорові донори	26	136,54,4 (129,1-144,6)	_____	_____

* данні вірогідні по відношенню до середньої норми (р<0,05); ** вірогідна різниця по відношенню до більш легкої форми (р<0,05); *** вірогідна різниця по відношенню до попереднього дослідження (р<0,05).

Таблиця 6. Показник завершеності фагоцитозу при дифтерії (середні показники - М+m та границі коливань) у %

Групи обстежених	Кількість обстежених, n	Періоди захворювання
		розпал хвороби	рання реконвалесценція	пізня реконвалесценція
Легкий перебіг: а) катаральне запалення мигдаликів б) острівчаста локалізована дифтерія мигдаликів в) локалізована плівчаста дифтерія мигдаликів	9 8 25	0,610,02 * (0,49-0,53) 0,680,01 * (0,46-0,54) 0,670,02 * (0,48-0,52)	_____ 0,490,03*** (0,46-0,51) 0,510,04*** (048-0,53)	_____ 0,490,06 (046-0,52) 0,490,01 (0,45-0,53)
Перебіг середньої тяжкості: а) локалізована плівчаста дифтерія мигдаликів б) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів	30 41	0,710,04 * (0,56-0,79) 0,690,03 * (0,51-0,61)	0,580,07 (0,48-0,64) 0,500,04*** (0,46-0,52)	0,510,13 (0,46-0,56) 0,580,03 * (0,49-0,64)
Тяжкий перебіг: а) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів б) розповсюджена плівчаста дифтерія мигдаликів з набряком підшкірної клітковини шиї	31 46	0,740,05 * (0,56-0,81) 0,380,04 ** (0,31-0,42)	0,460,04*** (0,47-0,61) 0,370,04 * (0,31-0,59)	0,340,08 ** (0,31-0,48) 0,360,16 (0,32-0,41)
Гіпертоксична форма	6	0,440,06 (0,37-0,50)	_____	_____
Здорові донори	26	0,480,03 (0,47-0,51)	_____	_____

* данні вірогідні по відношенню до середньої норми (р<0,05);

** вірогідна різниця по відношенню до більш легкої форми (р<0,05);

*** вірогідна різниця по відношенню до попереднього дослідження (р<0,05).

Таблиця 7. Показники мікробіцидної активності нейтрофілів та ЦІК при дифтерії середньої тяжкості, ускладненої міокардитом на 3-4 тижні захворювання

Характеристика основних клінічних проявів	К-сть хв -х, n	ФАН, %	ПЗФ, %	ЛФН, ум. од.	ЛДГ, ум. од.	КБ, ум. од.	ЦІК кр. мол., од. опт. щільності	ЦІК сер. мол., од. опт. щільності	ЦІК дрібн. мол., од. опт. щільності
Розпал хвороби: розповсюджені нальоти, гіперемія та набряк слизової зіву, підвищення температури до 38,0-38,5°С, загальна слабкість	36	74,24,6*	0,580,03*	1643,8*	2,890,98	96,44,2*	86,41,4	60,42,1*	38,62,8*
Поліпшення загального стану: нормальна температура, зменшення загальної слабкості, помітне зменшення нальотів	36	69,13,6*	0,500,04*	1224,2*	1,760,07*	121,43,1*	84,32,2	60,12,0	20,13,1
Задовільний стан: майже повне зникнення нальотів на слизовій, зменшення набряку слизової, гемодинамічних розладів немає	31	49,42,2	0,510,05*	118,43,4*	2,680,03	121,03,4*	91,33,6	59,82,3	26,41,0*
Погіршення загального стану: слабкість, тахікардія, іноді екстрасистолія, неприємні відчуття в ділянці серця, приглушеність тонів	34	60,44,8*	0,490,04	119,22,9*	2,870,05*	109,43,1*	96,83,1	60,42,1*	36,12,1*
Ті ж симптоми + зміщення сегменту S-T, зниження зубця Т, блокада ножки пучка Гіса	21	62,63,8*	0,510,06	1314,4*	2,780,07*	96,84,1*	101,03,2*	61,81,9*	34,21,8*
Поліпшення загального стану: зменшення скарг на неприємні відчуття в ділянці серця, зникнення задишки, зменшення загальної слабкості	35	49,14,1	0,500,04*	60,81,4*	2,480,04*	111,04,8*	88,62,4	17,81,7*	28,81,4*
Пізня реконвалесценція: перед випискою із стаціонару	36	49,83,1	0,480,03	41,82,4*	2,310,05*	126,43,1*	84,72,8	19,82,0*	21,11,1
Показник у здорових	26	49,23,5	0,480,03	27,53,9	2,680,07	136,54,4	88,74,6	54,22,1	18,91,8

* вірогідність різниці по відношенню до середньої норми (р<0,05)

Клініко-лабораторні дослідження, що проводилися у хворих на дифтерію та їх узагальнення дозволяють прийти до наступних висновків.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішені актуальні проблеми медицини щодо дослідження неспецифічної резистентності та корекції специфічної терапії у дорослих хворих на дифтерію на основі комплексної оцінки та вивчення клініко-патогенетичних особливостей захворювання під час терапії різними дозами ПДС в період епідемії 1991-1999 рр. у м. Донецьку та області. Показано недоцільність застосування надлишкових доз ПДС і розроблені додаткові тести для характеристики тяжкості захворювання.

1. Епідемія дифтерії 1991-1999 рр. в Донецьку та області, яка виникла на фоні низького антитоксичного імунітету, характеризується переважним поширенням серед дорослих людей, на тлі хронічних захворювань, значною частотою тяжких форм (49,4%) і високою летальністю (7,3%).

2. Результат захворювання й частота ускладнень при дифтерії в значній мірі визначається строками госпіталізації й початку специфічної терапії. Введення надлишкових доз ПДС, що перевищують загальноприйняті "середні" дози в 1,5-2 рази, не забезпечує прискорення реконвалесценції, але може сприяти збільшенню в 2-3 рази частоти ускладнень з боку серця, нервової системи та нирок.

3. При дифтерії відбувається істотне збільшення в крові концентрації імунних комплексів, у тому числі найбільш агресивних - "дрібномолекулярних". Збільшення їхньої концентрації в 1,4 рази (26,43,1 ум. од.) виявляється при середньо-тяжкій дифтерії мигдаликів, майже у два рази (40,22,1 ум. од.)- при розповсюдженій середньо-тяжкій формі, та тяжкій дифтерії ротоглотки без набряку або з набряком підшкірної клітковини шиї (39,11,8 і 36,42,4 ум. од). Нормалізація рівня імунних комплексів не наступає в період ранньої реконвалесценції.

4. У сироватці крові хворих на дифтерію з перших днів захворювання відповідно до тяжкості відбувається зменшення концентрації вільних сульфгідрильних груп (від 45,01,4 до 20,070,83, якщо норма 51,80,79 Мкмоль%). При цьому у хворих з розповсюдженою дифтерією ротоглотки (середньо-тяжкий перебіг) і тяжким перебігом рівень сульфгідрильних груп залишається низьким навіть через місяць від початку хвороби, у період ранньої реконвалесценції та складає 46,41,8 - 33,41,5 Мкмоль%.

5. Відповідно до тяжкості запального процесу й токсикозу виявлена активація лактатдегідрогенази в середньому в 1,3 рази при тяжкій, в 1,4 рази при гіпертоксичній дифтерії та особливо - лужної фосфатази, активність якої зросла в 3,7-4 рази при легких, в 6-7 разів при середньо-тяжких і в 7-8 разів при тяжких формах дифтерії. Визначення в динаміці лужної фосфатази в нейтрофілах дозволяє об'єктивно характеризувати тяжкість патологічного процесу, прогнозуючи ускладнення, а також ступінь відновлення в період реконвалесценції.

6. Виявлені при обстеженні хворих на дифтерію закономірні зміни мікробіцидних властивостей нейтрофілів периферичної крові, збільшення в крові дрібномолекулярних імунних комплексів і зменшення концентрації вільних сульфгідрильних груп, що володіють дезінтоксикаційною активністю, є істотними ланками патогенезу дифтерії та можуть бути передумовою для цілеспрямованої корекції патогенетичної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Встановлено недоцільність значного (в 1,5-2 рази в порівнянні з загальноприйнятими) збільшення доз ПДС, оскільки введення при дифтерії надлишкових доз ПДС сприяє збільшенню частоти ускладнень, але не скорочує тривалості симптомів захворювання.

2. Визначення в динаміці захворювання ряду показників мікробіцидної системи нейтрофілів (особливо ЛФН, ПЗФ, ЛДГ), а також концентрації в сироватці крові вільних сульфгідрильних груп дозволяє об'єктивно оцінити тяжкість хвороби та ступінь відновлення в період реконвалесценції.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клыса Н.М. Исследование метаболизма нейтрофилов крови при дифтерии / Н.М. Клыса // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1993. - Т.2. - № 1. - С. 60 - 62.

2. Бондарев Л.С. Ошибки в распознавании и дифференциальная диагностика дифтерии / Л.С. Бондарев, Н.М. Клыса // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1994. - Т.3. - № 2. - С. 197-199 (здобувачем була здійснена курація хворих, історії хвороби котрих узагальнені в цій статті).

3. Клиса М.М. Стан мікробоцидної системи нейтрофілів крові при дифтерії / М.М. Клиса // Інфекційні хвороби. - 1998. - № 1. - С. 18-21.

4. Клыса Н.М. Определение свободных сульфгидрильных групп сыворотки крови при дифтерии / Н.М. Клыса // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2007. - Т.8. - №2. - С. 259-260.

5. Бондарев Л.С. Дифтерия у взрослых: метод. рекомендации / Л.С. Бондарев, Н.М. Клыса. - Донецк, 1995. - 36 с (здобувачем було здійснено підбір та аналіз літератури, присвячений порушеним питанням).

6. Синдромная терапия экстремальных состояний в инфектологии. Учебное пособие для иностранных студентов 6 курса / [Казаков В.Н., Курапов Е.П., Клыса Н.М., Минина К.З., Бондарев Л.С.и др.] - Донецк, 1995 г. - 158 с (здобувач приймав участь в підготовці розділу посібника, у котрому представлені рекомендації по лікуванню хворих з токсичними формами дифтерії).

7. Клыса Н.М Метаболизм нейтрофилов крови при дифтерии / Н.М. Клыса // Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии Донбасса. Тезисы докладов научно-практической конференции 28 мая 1993 г. - Донецк, 1993. - С. 191.

8. Коррекция лечения при дифтерии с учетом неспецифической резистентности организма. / [Домашенко О.Н., Бондарев Л.С., Крюкова С.А., Клыса Н.М.] // Тези доповідей ІV з'їзду інфекціоністів України «Проблеми діагностики, лікування та профілактики інфекційних хвороб» - Київ, 1993. - С. 30-31 (здобувачем були проведені дослідження та аналіз показників неспецифічної резистентності хворих на дифтерію).

9. Клыса Н.М. Клинические проявления дифтерии у взрослых / Клыса Н.М. // Тезисы докладов научной конференции «Вклад молодых ученых-медиков в решение проблем качества оказания медицинской помощи населению крупного промышленного региона» - Донецк, 1993. - С. 45.

10. Бондарев Л.С. Анализ причин летальности при дифтерии / Л.С. Бондарев, Н.М. Клыса // Актуальні проблеми експериментальної та клінічної медицини. -Донецьк, 1994. - Ч. ІІІ. - С. 9-12 (здобувачем була вивчена література, присвячена розглянутому питанню; була здійснена курація хворих, історії хвороби котрих проаналізовані в цій статті).

11. Клыса Н.М. Комплексная патогенетическая терапия при дифтерии / Н.М. Клыса // Тез. докл. юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. - Донецк, 1994. - Ч. ІІ. - 35-36.

12. Клыса Н.М. Ошибки и дифференциальная диагностика дифтерии у взрослых / Н.М. Клыса //Тез. докл. ХІ обл. науч. конф. морфологов, посвященной 60-летию зав. каф. нормальной анатомии, д.м.н., проф. Г.С.Кирьякулова. - Донецк, 1994. - С. 94.

13. Клыса Н.М. Функциональное состояние нейтрофильных гранулоцитов крови при дифтерии / Н.М. Клыса // Тез. докл. ХІ обл. науч. конф. морфологов, посвященной 60-летию зав. каф. нормальной анатомии, д.м.н., проф. Г.С.Кирьякулова. - Донецк, 1994. - С. 93.

14. Стан імунітету і тяжкість перебігу дифтерії / [Заплотна Г.О., Прилуцький О.С., Жидкіх В.М., Клиса М.М., Чебаліна О.А., Слюсар О.О., Салонікіді Г.І., Савицька А.С.] // Актуальні питання клінічної інфектології. Vз'їзд інфекціоністів України. - Тернопіль. - 1998. - С. 234-235 (Здобувачем було проведено аналіз показників мікробіцидної системи нейтрофілів у хворих на дифтерію).

15. Аналіз ефективності різних доз антитоксичної сироватки при дифтерії в дорослих / [Бондарєв Л.С., Сотник Ю.П., Клиса М.М., Бабаєв Ю.Я.] // Актуальні питання клінічної інфектології. V з'їзд інфекціоністів України. - Тернопіль. - 1998. - С. 211-213 (здобувачем були проведені клінічні обстеження хворих на дифтерію, здобувач приймав участь в аналізі статистичних даних, що характеризують ефективність різних доз ПДС, збирав літературу, присвячену даному питанню).

16. Бондарєв Л.С. Застосування специфічного алогенного імуноглобуліну в комплексному лікуванні дорослих, хворих на дифтерію / Л.С. Бондарєв, О.О. Слюсар, М.М. Клиса // Вікові особливості інфекційних хвороб. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації Інфекціоністів України (28-29 квітня 1998 р., м. Мукачево). - Тернопіль- Київ, 1998. - С.14-15.(здобувачем були проведені в динаміці спостереження, клінічні обстеження хворих на дифтерію, що отримували алогенний імуноглобулін, досліджено показники мікробіцидної активності нейтрофілів).

17. Клиса М.М. Пармідін у комплексній патогенетичній терапії при дифтерії в дорослих / М.М. Клиса // Вікові особливості інфекційних хвороб. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації Інфекціоністів України (28-29 квітня 1998 р., м. Мукачево). - Тернопіль- Київ, 1998. - С. 65-66.

18. Клиса М.М. Мікробоцидна система нейтрофілів і ціркулюючі імунні комплекси при дифтерії / М.М. Клиса // Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами: VI з'їзд інфекціон. Укр. (Одеса, 25-27.09.2002) - Тернопіль, «Укрмедкнига», 2002. - С. 134-135.

19. Бондарєв Л.С. Клінічний перебіг дифтерії в осіб середнього і похилого віку / Л.С. Бондарєв, М.М. Клиса, Г.І. Салонікіді // Керовані інфекції: Мат. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (14-15 травня 2003 р.). - Івано-Франковськ, 2003. - С. 17-18 (здобувачем була здійснена курація хворих, історії хвороби котрих узагальнені в цій статті).

АНОТАЦІЯ

Клиса М.М. Неспецифічна резистентність і корекція специфічної терапії при дифтерії у дорослих - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ, 2009.

У дисертації поряд з характеристикою клінічної картини дифтерії, що спостерігалася в 1991-1999 р.р. у дорослих людей, представлений аналіз терапевтичної ефективності загальноприйнятих "середніх" і збільшених у порівнянні з ними в 1,5-2 рази доз ПДС, а також результати досліджень ряду показників неспецифічної резистентності: імуноглобулінів, ЦІК, сульфгідрильних груп у сироватці крові та мікробіцидної активності нейтрофілів.

Відзначено значну частоту тяжкої форми дифтерії в дорослих (летальність 7,3%), обумовлену відсутністю або низьким рівнем захисного імунітету, нерідким розвитком дифтерії на тлі супутніх захворювань. Установлено недоцільність збільшення доз ПДС, у порівнянні із загальноприйнятими, тому що надлишкові дози протидифтерійної сироватки не забезпечують скорочення тривалості симптомів хвороби, але сприяють збільшенню частоти ускладнень.

Установлено, що збільшення активності ЛФН і ЛДГ, а також зниження концентрації катіонних білків у нейтрофілах, гальмування завершеності фагоцитозу, зменшення концентрації сульфгідрильних груп і збільшення ЦІК у сироватці крові можуть бути об'єктивними критеріями тяжкості захворювання та повноти видужання, а також можливості ускладнень.

Ключові слова: дифтерія, протидифтерійна сироватка, лужна фосфатаза й лактатдегідрогеназа в нейтрофілах, катіонні білки, імуноглобуліни, сульфгідрильні групи.

АННОТАЦИЯ

Клыса Н...