Размещено на http://allbest.ru

24

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.12-009.72-06:616.441-008.64:618.173

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу стенокардії у жінок із субклінічним гіпотиреозом в період менопаузи

14.01.02 - внутрішні хвороби

ШАТИНСЬКА-МИЦИК ІРИНА СЕРГІЇВНА

Львів - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чопей Іван Васильович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри терапії та сімейної медицини

доктор медичних наук Барна Ольга Миколаївна, Голова Асоціації превентивної і антиейджинг медицини, провідний консультант клініки Євролаб

Захист відбудеться “ _18 ” грудня 2009 р. о 10 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “ 12 ” листопада 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є провідною причиною захворюваності та смертності жінок в Україні та світі, причому більшість випадків припадає на ішемічну хворобу серця (ІХС) (Горбась І.М., 2009; Mosca L., 2007). Відносний ризик ІХС у жінок в періоді менопаузи у 2,7 разів перевищує такий у жінок із збереженою функцією яєчників (Бобров В.А., 2006; Давидова І.В., 2006). Суттєва роль у розвитку ІХС у жінок належить метаболічним змінам, що характерні для періоду менопаузи, а саме - проатерогенним змінам ліпідного обміну, дисбалансу вазоактивних, гемостатичних та гемореологічних факторів (Мітченко О.І., 2005; Барна О.М., 2006; Wenger N.K., 2006). Незважаючи на те, що ССЗ у жінок розвиваються пізніше, перебіг їх значно важчий і характеризується більшою агресивністю, тому пріоритетним завданням є своєчасне запобігання коронарній хворобі серця в жіночій популяції (Wenger N.K., 2006; Mosca L., 2007).

Доведено, що існує тісний взаємозв'язок між функціональним станом яєчників та щитоподібною залозою (ЩЗ), опосередкований через гіпоталамо-гіпофізарну систему (Глазкова І.Б., 2005; Місюра К.В., 2005; Luboshitzky R., 2004). У період згасання яєчникової активності відбувається компенсаторне підвищення рівня гонадотропінів, що позначається на інших тропних гормонах, особливо на тиреотропному. Тому, в періоді менопаузи спостерігається найвища частота (від 17,4 до 40%) розвитку такого феномену як субклінічний гіпотиреоз (СКГ), який характеризується підвищенням базального рівня тиреотропного гормону і нормальними рівнями периферичних гормонів ЩЗ (Макар Р.Д., 2004, Фадеев В.В., 2004). СКГ пов'язують зі схильністю до порушень ліпідного метаболізму. Роттердамське дослідження підтвердило, що СКГ є незалежним фактором ризику ІХС та гострого інфаркту міокарда (Hak E., 2000; Caraccio N., 2004; Duntas L.H., 2007). Ставлення клініцистів до призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) тироксином при СКГ залишається контроверсійним через складність контролю за лікуванням, малий інтервал безпечного дозування, можливість ятрогенного гіпертиреозу (Зелінська Н.Б., 2005; Monzani F., 2004). Тому існує необхідність у чіткому обґрунтуванні показів до його корекції, пошуку безпечних та ефективних методів лікування.

Вивчення патогенетичного впливу СКГ на розвиток ІХС у жінок в період менопаузи є перспективним напрямком дослідження етіопатогенезу стенокардії, розробки нових методів лікування та профілактики цього захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові та фібриноліз у хворих з гострими формами ІХС працездатного віку” (державний реєстраційний № 0101U009230).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування жінок, хворих на стабільну стенокардію у поєднані з субклінічним гіпотиреозом, в період менопаузи на основі вивчення особливостей гормональної функції гіпофізарно-тиреоїдної системи, ліпідного спектру крові, системи гемостазу та способів їх корекції.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати особливості клінічного перебігу стенокардії у жінок із субклінічним гіпотиреозом в період менопаузи.

2. Вивчити особливості перебігу клімактеричного синдрому в жінок із субклінічним гіпотиреозом в період менопаузи за даними модифікованого менопаузального індексу.

3. Дослідити функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок із стабільною стенокардією в період менопаузи за допомогою радіоімунологічного аналізу.

4. Провести аналіз показників ліпідного спектру крові у жінок, хворих на стенокардію поєднану з субклінічним гіпотиреозом, в період менопаузи.

5. Провести аналіз показників системи гемостазу в жінок із субклінічним гіпотиреозом та стенокардією в період менопаузи.

6. Обґрунтувати методи корекції виявлених порушень у жінок в період менопаузи.

Об'єкт дослідження: стабільна стенокардія в жінок із субклінічним гіпотиреозом в період менопаузи.

предмет дослідження: клініко-анамнестичні дані, особливості функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи (рівні гонадотропінів гіпофізу, тиреотропного гормону, вільного тироксину), показники ліпідного обміну та системи гемостазу в жінок, хворих на стабільну стенокардію (СС) ІІ-ІІІ функціональних класів (ФК), в період менопаузи.

Методи дослідження. Використовували комплекс загальноприйнятих і сучасних методів дослідження: збір анамнестичних даних, фізикальне обстеження, оцінка загальноклінічної симптоматики клімактеричного синдрому (КС) за допомогою модифікованого менопаузального індексу (ММІ), метод радіоімунологічного аналізу (РІА) для визначення рівнів лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), тиреотропного гормонів (ТТГ), вільного тироксину (fТ₄), титру антитіл до тиреоглобуліну (ТАТГ) та титру антитіл до тиреопероксидази (ТАТПО) з використанням діагностичних тест-наборів фірми “Immunotech” (Франція).

Визначення загального холестерину (ЗХС), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і тригліцеридів (ТГ) проводили на спектрофотометрі з використанням реактивів фірми “Human”. Рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою Friedewald. Визначали коефіцієнт атерогенності (КА) та співвідношення ЗХС/ХС ЛПВЩ.

Оцінку судинно-тромбоцитарного гемостазу проводили на агрегометрі SOLAR AP 2110 (Білорусь) з використанням активаторів (адреналіну, аденозиндифосфату). Визначення вмісту фібриногену в плазмі крові проводили за

Clauss коагулометричним методом. Активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) визначали за методом Г. Н. Детінкіної (1984). Фібринолітичну активність плазми (ФА) визначали за допомогою набору реагентів «Ренам». Визначення активності антитромбіну ІІІ (А ІІІ) проводили фотометричним методом з хромогенним субстратом за допомогою набору РеаХром-А ІІІ тест. Рівень СРП визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою високочутливого тест-набору фірми DRG.

Ультразвукове дослідження ЩЗ проводили на апараті Acuson Aspen за допомогою лінійного датчика з частотою 7 МГц; електрокардіографію, ехокардіографію та велоергометрію (ВЕМ) - за загальноприйнятими методиками.

Статистичну обробку результатів досліджень виконували методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007. Величину достовірності статистичних показників визначали за допомогою t-критерію Ст'юдента. За мінімальний поріг вірогідності приймали значення р<0,05.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведено, що функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок із СКГ в період менопаузи характеризується розбалансуванням регуляції гонадотропінів гіпофізу (зниженням рівня ЛГ та коефіцієнта ЛГ/ФСГ), яке пов'язане з підвищенням рівня тиреотропного гормону. Підтверджено взаємозв'язок проатерогенних порушень ліпідного обміну (підвищення рівня ЗХС, тригліцеридів, КА) з розвитком СКГ на підставі виявлення прямої кореляційної залежності між рівнем ТТГ, загального холестерину та тригліцеридів. Вперше виявлено підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів, рівня фібриногену та С-реактивного протеїну, зниження активності антитромбіну ІІІ та фібринолітичної активності плазми в жінок, хворих на стабільну стенокардію на фоні субклінічного гіпотиреозу, в період менопаузи.

Встановлено, що комплексне лікування жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ, в періоді менопаузи з використанням малих доз L-тироксину сприяє зниженню рівня ЗХС, ЛПНЩ, ТГ, КА та співвідношення ЗХС/ХС ЛПВЩ, зменшенню агрегаційної здатності тромбоцитів, рівня фібриногену та С-реактивного протеїну, підвищенню фібринолітичної активності плазми, а також зменшенню важкості проявів клімактеричного синдрому і збільшенню толерантності до фізичних навантажень.

Практичне значення отриманих результатів. З метою своєчасної діагностики субклінічного гіпотиреозу, як одного з незалежних факторів ризику ІХС у жінок в періоді менопаузи, доцільно проводити скринінгове визначення рівнів ТТГ та дослідження ліпідного спектру крові.

Комплексна терапія із застосуванням малих доз L-тироксину (6,25- 12,5 мкг/добу) може бути успішно використана у жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ, в менопаузі для корекції порушень гіпофізарно-тиреоїдної системи, ліпідного обміну, судинно-тромбоцитарного та плазмового гемостазу, антикоагулянтної системи, підвищення фібринолітичної активності, а також зменшення проявів клімактеричного синдрому та збільшення толерантності до фізичних навантажень.

Видано інформаційний лист “Метод корекції субклінічного гіпотиреозу як незалежного фактора ризику ішемічної хвороби серця у жінок в період менопаузи”. Результати дослідження впроваджені в кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Львівському обласному державному клінічному лікувально-діагностичному кардіологічному центрі, терапевтичних відділеннях Луцької міської клінічної лікарні, Волинської обласної клінічної лікарні, Стрийської міської центральної лікарні, Жовківської центральної районної лікарні, Червоноградської центральної міської лікарні.

Отримані результати використовуються в навчальному процесі кафедри поліклінічної підготовки та сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, на курсі нетрадиційної медицини Донецького національного медичного університету імені М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником, професором кафедри сімейної медицини ЛНМУ імені Данила Галицького Є.Х. Зарембою, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Автором особисто проведено патентно-ліцензійний пошук та аналіз наукової літератури з даної проблеми. Самостійно виконані клінічні обстеження жінок, хворих на СС, і практично здорових осіб, проведений науковий аналіз результатів досліджень, розроблені та обґрунтовані методи лікування. Особисто автором проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено підготовку матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів у публікаціях не було.

Апробація результатів науково-дослідницької роботи. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на ХІІІ міжнародній науково- практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття - 2007. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики” (Львів, 2007); науково-практичній конференції “Здоров'я та довго- ліття - 2007. Фітотерапія як природний фактор оздоровлення” (Луцьк, 2007); ХІV міжнародній науково-практичній конференції “ГалМед: Здоров'я та довголіття - 2008. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики” (Львів, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Внутрішня медицина, ревматологія, дерматовенерологія, клінічна імунологія та алергологія: спільні проблеми, нові методи діагностики і лікування” (Львів, 2008); ІV міжнародній науково-практичній конференції “Здоров'я та довголіття. Інтеграція народної та нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я” (Львів, 2009).

Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт, із них 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій, видано 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках друкованого тексту, з яких 126 сторінок займає основний текст, і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел (164 кирилицею, 84 - латиницею). Текст ілюстрований 45 таблицями і 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Набір матеріалу здійснювали на базі кардіологічного відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань обстежено 90 жінок, хворих на стабільну стенокардію ІІ-ІІІ ФК, і 33 практично здорові жінки в періоді менопаузи.

Залежно від функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та у відповідності до поставлених завдань пацієнти були розподілені на 3 групи (рис. 1).

Размещено на http://allbest.ru

24

Рис. 1. Розподіл хворих на групи в залежності від функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи та лікування

1-а (основна) група - 60 жінок, хворих на СС ІІ-ІІІ ФК із СКГ, в періоді менопаузи, які були розділені на дві підгрупи в залежності від лікувальної тактики:

І підгрупа - 30 хворих, які отримували комплексне лікування, що включало стандартне лікування стенокардії та ЗГТ L-тироксином;

ІІ підгрупа - 30 хворих, які отримували стандартне лікування стенокардії.

2-а група - 30 жінок, хворих на СС ІІ-ІІІ ФК, в періоді менопаузи без порушень функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, які отримували стандартне лікування стенокардії;

3-я (контрольна) група - 33 практично здорові жінки в періоді менопаузи.

Стандартне лікування включало призначення бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, антитромбоцитарної терапії, статинів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, нітратів. Замісну гормональну терапію L-тироксином починали з мінімальної дози (6,25 мкг/добу) під контролем рівня ТТГ.

Діагностику та лікування пацієнтів здійснювали згідно наказу МОЗ України № 436 від 03.07.2006 р. “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю кардіологія”, а також рекомендацій Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування стабільної стенокардії 2006 р. та оновлених рекомендацій щодо попередження ССЗ у жінок, розроблених робочою групою на чолі з L. Mosca в 2007 р. Функціональний клас СС встановлювали згідно Канадської класифікації.

Обстеження хворих проводили при поступленні в стаціонар та після стаціонарного лікування. Віддалені результати лікування оцінювали через 6 місяців.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній рівень ТТГ у хворих із СКГ був достовірно вищим, ніж у 2-й групі та групі контролю і становив 7,8±1,4 МО/л (р<0,01). Рівень вільного тироксину достовірно не відрізнявся в усіх трьох групах (р>0,05). У хворих із СКГ не виявлено достовірного підвищення рівня антитиреоїдних антитіл у порівнянні з практично здоровими жінками (р>0,05), що виключало можливість аутоімунного ураження ЩЗ (табл.1 ). Всі обстежені знаходилися в періоді менопаузи, що було підтверджене високим рівнем ФСГ та ЛГ. У жінок із СКГ спостерігалися достовірно нижчі рівні ЛГ (р<0,01) та вищі показники ФСГ (р<0,05), ніж у групі практично здорових жінок. У хворих із СКГ співвідношення ЛГ/ФСГ становило 0,6±0,15, тоді як у групі контролю - 0,9±0,21(р<0,01).

Таблиця 1

Показники ТТГ, fT4, антитиреоїдних антитіл та гонадотропінів у хворих на стенокардію та субклінічний гіпотиреоз в порівнянні зі здоровими жінками (M±m)

Показник	1-а група, n=60	2-а група, n=30	3-я група, n=33	р1,3	р1,2	р2,3
ТТГ, МО/л	7,8±1,4	2,3±1,5	2,6±1,4	<0,01	<0,01	>0,05
fT4, пкмоль/л	15,4±1,7	15,7±1,8	16±1,5	>0,05	>0,05	>0,05
ТАТПО, МО/мл	11,8±6,1	11,2±5,9	12±3,8	>0,05	>0,05	>0,05
ТАТГ, МО/мл	9,1±5,01	9,2±5,3	8,6±4,7	>0,05	>0,05	>0,05
ЛГ, МО/л	31,6±7,4	45±7,4	41,7±6,2	<0,01	<0,01	>0,05
ФСГ, МО/л	54±10,3	51,2±8,8	48,8±6,7	<0,05	>0,05	>0,05
ЛГ/ФСГ	0,6±0,15	0,9±0,18	0,9±0,21	<0,01	<0,01	>0,05

Проведений кореляційний аналіз показав, що рівень ЛГ та ЛГ/ФСГ знаходяться в зворотній залежності від рівня ТТГ (r=-0,556, р<0,01 та r=-0,549, р<0,01 відповідно), що свідчить про розбалансування регуляції гонадотропінів, пов'язане з підвищенням рівня ТТГ.

У хворих із СКГ частіше спостерігався ранній та передчасний початок менопаузи. Зокрема, у 4 (6,7%) хворих із СКГ менопауза наступила передчасно, у 21 (35%) - відзначався ранній початок менопаузи. Середній вік початку менопаузи в практично здорових жінок становив 49,4±4,8 років, у хворих із СКГ - 46,4±4,2 роки.

Порівняльний аналіз індексу маси тіла (ІМТ) показав його вищі середні значення - 30±4,4 кг/м² у хворих із СКГ проти 24,5±2,4 кг/м² - в контрольній групі (р<0,01). Серед жінок із СКГ 38 (63,4%) осіб мали ІМТ>25 кг/м², що свідчило про наявність надлишкової ваги тіла.

Виявлена пряма кореляційна залежність між ІМТ та рівнем ТТГ (r=0,416, р<0,01).

Результати антропометричних досліджень свідчать, що лише у 26 (43,4%) хворих із СКГ був нормальний розподіл жирової клітковини (за жіночим типом).

Спостерігалися деякі особливості в проявах симптомів стенокардії у хворих із СКГ.

Зокрема, у них частіше виникали задишка (71,7% проти 23,4%), атиповий біль в ділянці серця (21,7% проти 6,7%), нудота (15% проти 3,4%) та біль в черевній порожнині (13,3% проти 3,4%) як еквіваленти приступів стенокардії.

Обстежені нами жінки відзначали скарги, характерні для КС, важкість якого оцінювали за допомогою ММІ. Серед хворих із СКГ переважали жінки із середньоважким 33 (55%) та важким 16 (26,7%) перебігом КС. Серед хворих 2-ї групи було 10 (33,3%) жінок із середньоважким та 7 (23,3%) - з важким перебігом КС, тоді як у групі практично здорових жінок лише 12 (36,4%) мали середньоважкий та 2 (6,1%) - важкий перебіг КС.

Інтенсивність проявів психоемоційних та метаболічних порушень за даними ММІ у хворих із СКГ була достовірно вищою, ніж у групі контролю (р<0,01).

В більшості хворих на СС виявлені проатерогенні зміни ліпідного спектру крові в порівнянні з практично здоровими особами. Рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА та співвідношення ЗХС/ХС ЛПВЩ у хворих із СКГ достовірно перевищували показники практично здорових жінок менопаузального віку (р<0,01). менопауза стенокардія гіпофіз

Рівень ХС ЛПВЩ в 1-й та 2-й групах суттєво не відрізнявся від показників групи контролю (р>0,05). Найбільш суттєві відмінності між показниками ліпідного обміну 1-ї та 2-ї груп хворих стосувалися рівня ТГ (Д=35%). Коефіцієнт ЗХС/ХС ЛПВЩ, що має важливе значення як предиктор розвитку та прогресування атеросклерозу в жіночій популяції, у групі жінок із СКГ на 12% перевищував показник 2-ї групи (р<0,01) (табл. 2).

Таблиця 2

Показники ліпідного спектру крові у хворих на стенокардію та субклінічний гіпотиреоз в порівнянні зі здоровими жінками (M±m)

Показник	1-а група, n=60	2-а група, n=30	3-я група, n=33	р1,3	р1,2	р2,3
ЗХС, ммоль/л	6,85±0,73	6,19±0,9	4,74±0,97	<0,01	<0,01	<0,01
ХС ЛПНЩ,ммоль/л	4,74±0,76	4,31±0,9	2,82±1,03	<0,01	<0,05	<0,01
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,19±0,13	1,2±0,13	1,31±0,19	<0,01	>0,05	<0,05
ТГ, ммоль/л	2,01±0,3	1,49±0,25	1,33±0,23	<0,01	<0,01	<0,05
КА	4,82±0,84	4,22±0,88	2,73±1,01	<0,01	<0,01	<0,01
ЗХС/ ХС ЛПВЩ	5,82±0,84	5,21±0,88	3,73±1,01	<0,01	<0,01	<0,01

Виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем ТТГ та ЗХС (r=+0,288, р<0,01), а також рівнем ТГ (r=+0,632, р<0,01), що свідчить про участь ТТГ в регуляції ліпідного обміну та не суперечить даним окремих дослідників (Caraccio N., 2004; Monzani F., 2004).

Таким чином, навіть субклінічна дисфункція ЩЗ, зокрема СКГ, може сприяти проатерогенним порушенням ліпідного обміну і тому потребує відповідної корекції.

При аналізі показників системи гемостазу відмічено, що в більшості хворих на стенокардію та СКГ є суттєві порушення судинно-тромбоцитарної ланки, прокоагуляційні зрушення плазмового гемостазу, зниження активності окремих антикоагулянтів та фібринолітичної активності крові, порівняно з практично здоровими особами жіночої статі (табл. 3).

Найвищі показники агрегаційної здатності тромбоцитів та найнижчий індекс дезагрегації зафіксовані в хворих із СКГ та СС. У них спостерігається достовірне підвищення рівня фібриногену, зниження АПТЧ та ПТЧ в порівнянні з групою контролю (р<0,01).

Таблиця 3

Показники системи гемостазу в хворих на стенокардію та субклінічний гіпотиреоз в порівнянні зі здоровими жінками (M±m)

Показник	1-а група, n=60	2-а група, n=30	3-я група, n=33	р1,3	р1,2	р2,3
ІА, %	47,9±3,42	43,3 ±3,37	29,6±2,79	<0,01	<0,01	<0,01
ІДА,%	18,45±1,92	19,87±2,34	22,36±2,2	<0,01	<0,01	<0,01
Фібриноген, г/л	4,29±0,51	3,75±0,48	2,80±0,58	<0,01	<0,01	<0,01
АПТЧ, сек.	36,2±1,7	37,1±2,19	40,2±2,98	<0,01	>0,05	<0,01
ПТЧ, сек.	13,9±1,06	14,4±1,74	16,1±2,07	<0,01	>0,05	<0,01
Активність АІІІ, %	62,78±4,96	74,6±7,59	85,6±5,54	<0,01	<0,01	<0,01
ФА, хв.	276,4±25,2	254,9±19	231,5±17,9	<0,01	<0,01	<0,01

Встановлено пряму кореляційну залежність між рівнем фібриногену та ТТГ (r =+0,328, р<0,01). Активність антитромбіну ІІІ у 1-й групі жінок була достовірно меншою, ніж у контрольній групі (р<0,01). Найбільш суттєве зниження фібринолітичної активності плазми зафіксовано у хворих із СКГ. Доведено пряму залежність між фібринолітичною активністю плазми та рівнем ТТГ гіпофізу (r =+0,301, р<0,01).

Вихідний рівень С-реактивного протеїну в хворих із СКГ достовірно перевищував показники 2-ї та контрольної груп (р<0,01). Виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем СРП та ТГ (r =+0,277, р<0,01), що можна пояснити гіпотезою В.Н. Тітова (2008), згідно якої СРП зв'язує ЛПНЩ та ЛПДНЩ і транспортує їх з судинного русла у вигляді ТГ до клітин пухкої сполучної тканини, яка містить рецептори до комплексу ЛПДНЩ-СРП. Вищенаведені дані свідчать про важливість корекції рівня ТГ та нормалізації маси тіла у хворих із СКГ для запобігання розвитку метаболічного синдрому та його наслідків.

Аналіз результатів вивчення клінічної ефективності та динаміки лабораторних показників при лікуванні 60 жінок із СКГ та СС ІІ-ІІІ ФК, 30 з яких отримували комплексну терапію із застосуванням ЗГТ L-тироксином, а 30 - стандартну терапію СС, вказує на позитивні клінічні результати лікування в усіх групах хворих, проте комплексна терапія з включенням L-тироксину була ефективнішою, ніж загальноприйнята стандартна.

На фоні комплексної терапії із застосуванням малих доз L-тироксину (6,25- 12,5 мкг/добу) в хворих із СКГ через 3 місяці ЗГТ середній рівень ТТГ зменшився на 20,3% (р<0,01), через 6 місяців - на 39,2% від вихідного (р<0,01). Рівні вільного тироксину не зазнали істотних змін протягом всього курсу лікування (р>0,05). Під час проведення ЗГТ у 2 (6,7%) хворих виникли симптоми гіпертиреозу, які були ліквідовані шляхом зменшення дози L-тироксину.

Лікування з включенням L-тироксину супроводжувалося позитивною динамікою та зникненням або зменшенням проявів ряду клінічних симптомів. Зокрема, кількість ангінозних приступів після комплексного лікування зменшилася на 32,2% (р<0,01) у хворих з ІІ ФК СС та на 23,9% (р<0,01) - з ІІІ ФК; збільшилося граничне навантаження за даними ВЕМ на 19,2% (р<0,01) у хворих з ІІ ФК СС і на 20,2% (р<0,01) - з ІІІ ФК. Це дало змогу зменшити добову дозу нітросорбіду на 31,5% (р<0,01) у хворих із ІІ ФК СС і на 26,7% (p<0,01) - з ІІІ ФК. Стандартна терапія СС у хворих ІІ підгрупи супроводжувалась в цілому позитивною динамікою, проте зміни окремих показників виявилися менш суттєвими. Зокрема, кількість ангінозних приступів зменшилась на 12,2% (р<0,05) у хворих з ІІ ФК СС та на 12,9% (р<0,01) - у хворих з ІІІ ФК; граничне навантаження за даними ВЕМ збільшилося на 13,1% (р<0,01) у хворих із ІІ ФК СС і на 9% (р<0,01) - у хворих з ІІІ ФК, добову дозу нітросорбіду зменшили на 11,8% (р>0,05) у хворих із ІІ ФК СС і на 24,1% (p<0,01) - у хворих із ІІІ ФК.

Середній рівень ММІ після комплексного лікування у хворих із СКГ становив 35,6±9,5 балів проти 49,9±11,5 вихідних (р<0,01), після стандартної терапії - 42±8,8 бали проти 48,9±11,7 (р<0,05). Прояви психоемоційних порушень за даними ММІ у хворих із СКГ на фоні комплексного лікування зменшилися в середньому на 42,5% (р<0,01), на фоні стандартного лікування - збільшилися на 12,4% (р>0,05). Комплексна терапія із застосуванням L-тироксину виявилася

більш ефективною як у відношенні важкості КС, так і відносно окремих проявів, особливо психоемоційних порушень у хворих із СКГ та СС, що вказує на доцільність застосування ЗГТ у жінок із даною патологією після початку менопаузи.

Зміни показників ліпідного обміну в хворих із СКГ виявилися більш суттєвими при комплексній терапії із застосуванням L-тироксину.

Найбільш суттєвих змін зазнали КА (Д=-38,9%, р<0,01), ЗХС/ХС ЛПВЩ (Д=-32,1%, р<0,01). Важливим є суттєве зменшення рівня ТГ (Д=-32,7%, р<0,01), вихідні значення яких значно перевищували показники хворих без порушень функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи. Також спостерігалося достовірне зниження рівня ЗХС (Д=-28,7%) та ХС ЛПНЩ (Д=-35,2%).

Зміни ліпідного спектру крові у хворих із СКГ при стандартній терапії характеризувалися менш суттєвим, у порівнянні з хворими І підгрупи, зниженням рівнів ЗХС (Д=-13,4%, р<0,01), КА (Д=-17,6%, р<0,01), ЗХС/ХС ЛПВЩ (Д=-14,6%, р<0,01), ТГ (Д=-25%, р<0,01) та ХС ЛПНЩ (Д=-14,6%, р<0,01).

В процесі лікування в усіх хворих із СКГ спостерігалася тенденція до зниження рівня СРП, проте достовірні зміни цього показника були виявлені лише при комплексній терапії з застосуванням L-тироксину (р<0,05). Згідно даних літератури, хворі з нижчими рівнями CРП мають кращий прогноз щодо виникнення таких ускладнень як інфаркт міокарда або раптова коронарна смерть (Волков В.І., 2003; Гусев Д.Е., 2006).

Позитивні зміни судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу були зареєстровані в обох підгрупах хворих із СКГ, проте більш суттєвими вони виявилися у підгрупі хворих, які одержували L-тироксин. Індекс агрегації тромбоцитів у І підгрупі хворих достовірно зменшився на 42,8% (р<0,01), в ІІ - на 29,2% (р<0,01) відповідно. Індекс дезагрегації тромбоцитів в процесі лікування достовірно збільшився на 26% (р<0,01) у І підгрупі хворих і на 14,5% - у ІІ.

При комплексному лікуванні з використанням ЗГТ L-тироксином виявлено достовірне зменшення рівня загального фібриногену (Д=-27,2%). Зміна аналогічного показника після стандартної терапії становила 8%. Рівень АПТЧ не зазнав істотних змін в обох підгрупах хворих із СКГ, проте спостерігалася тенденція до його подовження. Середній рівень ПТЧ збільшився приблизно на 11% у І підгрупі (р<0,01) та на 7% - у ІІ (р<0,01). Рівень ТЧ достовірно збільшився у І підгрупі на 16,5% і на 8,5% - у ІІ. Таким чином, зміни плазмового гемостазу в обох підгрупах хворих із СКГ та СС мали тенденцію до нормалізації, проте були більш суттєвими після комплексного лікування з використанням L-тироксину. Аналіз показників фібринолітичної активності плазми у хворих із СКГ та СС при комплексному лікуванні показав достовірне збільшення її рівня на 13,7% (р<0,01), при стандартній терапії - на 5% (р<0,05). Активність антитромбіну ІІІ зросла, в середньому, на 12% (р<0,01) після ЗГТ та на 5% (р<0,05) - на фоні стандартної терапії.

Отже, система гемостазу у хворих із СКГ під впливом комплексної терапії із застосуванням ЗГТ L-тироксином зазнає суттєвих позитивних змін внаслідок зменшення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів, зниження рівня загального фібриногену, підвищення активності антитромбіну ІІІ і фібринолітичної активності плазми, що обумовлено механізмом дії L-тироксину і підсилюється за рахунок аспіринотерапії та лікування статинами.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі отримано нові науково-обґрунтовані результати, які вирішують питання діагностики та лікування жінок, хворих на стабільну стенокардію із субклінічним гіпотиреозом, в період менопаузи на основі вивчення патогенетичної ролі порушення функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, ліпідного обміну та системи гемостазу.

1. Клінічний перебіг стенокардії при СКГ є важчим, ніж у жінок без порушення гіпофізарно-тиреоїдної активності. Він характеризується атиповістю клінічних симптомів стенокардії, частішою появою еквівалентів ангінозних приступів.

2. У хворих на стабільну стенокардію на фоні СКГ частіше спостерігається ранній та передчасний початок менопаузи, важче протікає клімактеричний синдром за показниками модифікованого менопаузального індексу (р<0,01).

3. Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи в жінок із СКГ характеризується розбалансованістю регуляції гонадотропінів гіпофізу (співвідношення ЛГ/ФСГ є нижчим в порівнянні з практично здоровими жінками, р<0,01). Рівень ЛГ та співвідношення ЛГ/ФСГ знаходяться в зворотній залежності від рівня ТТГ (r=-0,556, р<0,01 та r=-0,549, р<0,01 відповідно).

4. Показники ліпідного спектру крові жінок, хворих на стабільну стенокардію на фоні СКГ, характеризуються проатерогенними змінами: рівень ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА та співвідношення ЗХС/ХС ЛПВЩ достовірно перевищують показники у практично здорових жінок менопаузального віку (р<0,01), а рівень тригліцеридів на 35% перевищує показники хворих на стабільну стенокардію без порушень гіпофізарно-тиреоїдної активності (р<0,01). Існує пряма кореляційна залежність між рівнем ТТГ, ЗХС (r=+0,288, р<0,01) та тригліцеридів (r=+0,632, р<0,01), що свідчить про участь ТТГ в регуляції ліпідного обміну.

5. В більшості хворих на стабільну стенокардію із СКГ наявні порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (підвищення індексу агрегації та зниження індексу дезагрегації тромбоцитів), підвищення рівня фібриногену та С-реактивного протеїну, зниження активності антитромбіну ІІІ та фібринолітичної активності плазми порівняно з практично здоровими жінками в періоді менопаузи (р<0,01). Встановлена пряма кореляційна залежність між рівнями фібриногену, фібринолітичної активності плазми та рівнем ТТГ (r =+0,328, р<0,01 та r =+0,301, р<0,01 відповідно).

6. Комплексне лікування жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ, в періоді менопаузи з використанням малих доз L-тироксину (6,25-12,5мкг/добу) сприяє корекції дисліпідемії (достовірному зниженню ЗХС, ЛПНЩ, ТГ, КА), зменшенню ризику атеротромботичних ускладнень за рахунок зниження

агрегаційної здатності тромбоцитів, рівня фібриногену, С-реактивного протеїну та підвищення фібринолітичної активності крові; зменшує важкість проявів клімактеричного синдрому та стенокардії, збільшує толерантність до фізичних навантажень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасної діагностики субклінічного гіпотиреозу як одного з незалежних факторів ризику ІХС доцільно проводити скринінгове визначення рівня ТТГ і дослідження ліпідного спектру крові в жінок у період менопаузи.

2. Для підвищення ефективності гіполіпідемічної терапії статинами в жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ в менопаузальному періоді, рекомендується призначення ЗГТ малими дозами L-тироксину (6,25- 12,5мкг/добу) під контролем рівня ТТГ.

3. У жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ, в менопаузі доцільно використовувати комплексну терапію з застосуванням малих доз L-тироксину, яка нормалізує ліпідний обмін, покращує показники судинно-тромбоцитарного та плазмового гемостазу, підвищує фібринолітичну активність крові, зменшує прояви клімактеричного синдрому та підвищує толерантність до фізичних навантажень.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Заремба Є. Х. Динаміка показників функції гіпофізно-тиреоїдної системи у жінок в постменопаузі із ішемічною хворобою серця в процесі лікування / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Acta Medica Leopolensia. - 2007. - Т. ХІІІ, № 4. - С. 27-30. (Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір клінічного матеріалу та статистичний аналіз отриманих результатів).

2. Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз як незалежний фактор ризику ішемічної хвороби серця у жінок клімактеричного віку в період менопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. С. Рибак // Фітотерапія. Часопис. - 2007. - № 3. - С. 56-58. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

3. Заремба Є. Х. Особливості клітинного імунітету, ліпідного спектру крові, коагуляційного гемостазу та функціонального стану щитоподібної залози в жінок в перименопаузі з ішемічною хворобою серця / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. С. Рибак // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1. - С. 51-52. (Здобувачем проведено підбір клінічного матеріалу та підготовлено роботу до друку).

4. Заремба Є. Х. Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок в постменопаузі та методи його корекції у практиці сімейного лікаря / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Фітотерапія. Часопис. - 2008. - № 3. - С. 23-25. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

5. Заремба Є. Х. Магнітотерапія - метод немедикаментозної корекції субклінічного гіпотиреозу у жінок в період менопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Сімейна медицина. - 2008. - № 1. - С. 69-71. (Здобувачем проведено огляд літератури, підбір клінічного матеріалу та статистичний аналіз отриманих результатів).

6. Чернова Н. В. Радіоімунологічні методи дослідження гормонального профілю в жінок у постменопаузі / Н. В. Чернова, І. С. Шатинська-Мицик, Ю. О. Мицик // Український радіологічний журнал. - 2009. - № 3. - С. 420-422. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

7. Заремба Є. Х. Метод корекції субклінічного гіпотиреозу як незалеж- ного фактора ризику ішемічної хвороби серця у жінок в період менопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Інформаційний лист № 30. - 2007. - 2 с. (Здобувачем проведено пошук та аналіз літературних джерел, частково проведено клінічні дослідження, підготовлено матеріали до друку).

8. Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз як фактор ризику розвитку ІХС у жінок у період постменопаузи / Є.Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. С. Рибак // Матеріали VIII національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 5. - С. 172-173. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

9. Заремба Є. Х. Корекція субклінічного гіпотиреозу як незалежного фактору ризику ішемічної хвороби серця у жінок в постменопаузі / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Матеріали І національного конгресу «Человек и лекарство - Украина». - Київ. - 2008. - С. 62. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

10. Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз як предиктор розвитку атеросклерозу та гіпертонічної хвороби в постменопаузі / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. С. Рибак // Матеріали ІІІ Південно-Української науково-практичної конференції «Лікування хвороб серцево-судинної системи та асоційованої патології - міст з минулого в майбутнє». - Одеса. - 2008. - С. 38-39. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

11. Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз як незалежний предиктор розвитку атеросклерозу та гіпертонічної хвороби в жінок у період менопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик // Матеріали науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні». Український кардіологічний журнал. - 2008. - додаток 1. - С. 21-22. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

12. Заремба Є. Х. Відносна гіперандрогенія та функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у жінок з ІХС в постменопаузі / Є. Х. Заремба,

І. С. Шатинська-Мицик, О. С. Рибак // Матеріали ІХ національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. - 2008. - додаток 2. - С. 119. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

13. Заремба Є. Х. Субклінічний гіпотиреоз і абдомінальне ожиріння як предиктори розвитку ІХС у жінок в період постменопаузи / Є. Х. Заремба, І. С. Шатинська-Мицик, О. Р. Макар // Матеріали Х національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. - 2009. - додаток 1. - С. 215. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

14. Шатинська-Мицик І. С. Особливості ліпідного спектру у жінок з ішемічною хворобою серця та субклінічною дисфункцією щитоподібної залози в постменопаузі / І. С. Шатинська-Мицик, Є. Х. Заремба, О. Р. Макар // Матеріали Х ювілейного з'їзду ВУЛТ. - Євпаторія. - 2009. - С. 260. (Здобувачем проведено підбір та дослідження клінічного матеріалу, статистичний аналіз отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Шатинська-Мицик І.С. Особливості перебігу стенокардії у жінок із субклінічним гіпотиреозом в період менопаузи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2009.

Робота присвячена вивченню показників функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, ліпідного спектру, показників системи зсідання крові та ефективності комплексної терапії із застосуванням малих доз L-тироксину у жінок, хворих на стабільну стенокардію із субклінічним гіпотиреозом, в період менопаузи. Виявлено, що на фоні СКГ спостерігаються розбалансування регуляції гонадотропінів гіпофізу (ЛГ, ФСГ), прoатерогенні зміни ліпідного спектру крові, значне підвищення рівня тригліцеридів, порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу, підвищення рівнів фібриногену та С-реактивного протеїну, зниження активності антитромбіну ІІІ та фібринолітичної активності плазми. Використання комплексного лікування, що включає ЗГТ малими дозами L-тироксину в жінок, хворих на стабільну стенокардію із СКГ, в періоді менопаузи, крім значного гіполіпідемічного ефекту (зниження ЗХС, ЛПНЩ, ТГ, КА), знижує ризик атеротромботичних ускладнень за рахунок зменшення агрегаційної здатності тромбоцитів, зниження рівня фібриногену, С-реактивного протеїну та підвищення фібринолітичної активності крові, а також сприяє зменшенню важкості проявів клімактеричного синдрому та збільшенню толерантності до фізичних навантажень.

Ключові слова: стенокардія, менопауза, субклінічний гіпотиреоз, гіпофізарно-тиреоїдна система, гемостаз, ліпіди, замісна гормональна терапія.

АННОТАЦИЯ

Шатинская-Мыцик И.С. Особенности течения стенокардии у женщин с субклиническим гипотиреозом в период менопаузы. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2009.

Работа посвящена изучению показателей функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы (лютеинизирующего (ЛГ), фолликуло-стимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов гипофиза, свободного тироксина, титров антитиреоидных антител), липидного спектра крови (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности), показателей системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного звена, плазменного гемостаза, активности антитромбина ІІІ, фибринолитической активности плазмы), а также выяснению эффективности комплексной терапии с использованием низких доз L-тироксина (6,25-12,5 мкг/сутки) у женщин, больных стабильной стенокардией на фоне субклинического гипотиреоза, в периоде менопаузы. С этой целью обследовано 123 женщины в периоде менопаузы, среди них - 90 больных стабильной стенокардией ІІ-ІІІ ФК, которые находились на лечении в кардиологическом отделении Львовской коммунальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Клиническая картина стенокардии на фоне субклинического гипотиреоза характеризуется атипичным течением, частым появлением эквивалентов ангинозных приступов в сравнении с больными без нарушения гипофизарно-тиреоидной активности.

Среди женщин с субклиническим гипотиреозом выявлено повышение индекса массы тела в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, а также преобладание андроидного типа распределения жировой клетчатки, что может способствовать развитию менопаузального метаболического синдрома. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем тиреотропного гормона гипофиза и индексом массы тела (r=0,416, р<0,01).

Выявлено, что на фоне субклинического гипотиреоза наблюдается разбалансирование регуляции гонадотропинов аденогипофиза на фоне повышения уровня тиреотропного гормона, а именно - достоверное снижение уровня ЛГ (р<0,01), низкий коэффициент ЛГ/ФСГ (р<0,01) в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста, а также раннее или преждевременное наступление менопаузы. Средний возраст наступления менопаузы у женщин с субклиническим гипотиреозом составил 46,4±4,2 года. Среди больных с субклиническим гипотиреозом преобладали женщины со среднетяжелым 33 (55%) или тяжелым 16 (26,7%) течением климактерического синдрома по данным менопаузального индекса Куппермана в модификации Уваровой (р<0,01).

У женщин, больных стабильной стенокардией на фоне субклинического гипотиреоза, наблюдаются проатерогенные нарушения липидного спектра крови (достоверное повышение уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, коэффициента атерогенности, значительное повышение уровня триглицеридов), что подтверждает взаимосвязь нарушений липидного метаболизма с развитием субклинического гипотиреоза на основании выявленной прямой корреляционной зависимости между уровнем ТТГ, общего холестерина и триглицеридов.

При изучении системы гемостаза у больных с субклиническим гипотиреозом наблюдались нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена (достоверное повышение индекса агрегации и снижение индекса дезагрегации тромбоцитов), достоверное повышение уровней фибриногена и С-реактивного протеина, а также снижение активности антитромбина ІІІ и фибринолитической активности плазмы в сравнении с практически здоровыми женщинами аналогичного возраста.

Использование комплексного лечения, которое включает заместительную гормональную терапию низкими дозами L-тироксина у женщин, больных стабильной стенокардией и субклиническим гипотиреозом, в периоде менопаузы, наряду со значительным гиполипидемическим эффектом (снижением уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности), способствует снижению риска атеротромботических осложнений за счет уменьшения агрегационной способности тромбоцитов, уровня фибриногена, С-реактивного протеина и повышения фибринолитической активности крови, а также уменьшению тяжести проявлений климактерического синдрома и повышению толерантности к физическим нагрузкам.

В диссертационной работе обосновано применение комплексного лечения больных стабильной стенокардией ІІ-ІІІ ФК на фоне субклинического гипотиреоза с использованием заместительной гормональной терапии низкими дозами L-тироксина.

Ключевые слова: стенокардия, менопауза, субклинический гипотиреоз, гипофизарно-тиреоидная система, гемостаз, липиды, заместительная гормональная терапия.

SUMMARY

Shatynska-Mytsyk I.S. Peculiarities of the stable angina clinical course in menopausal women with subclinical hypothyroidism. - Manuscript.

Thesis seeking the scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.02 - internal medicine. - Danylo Halytsky Lviv national medical university, Ministry of Public Health of Ukraine. - Lviv, 2009.

The dissertation reflects the evaluation of the pituitary and thyroid glands activity, lipid metabolism, haemostasis and assessment of the therapeutic efficacy of the complex therapy with administration of L-thyroxin in postmenopausal women with stable angina and subclinical hypothyroidism. Imbalance of the gonadotropin (LH, FSH) pituitary regulation, atherogenic changes of the lipid metabolism, reliable elevation of triglyceride's level, impairment of the vascular-platelet haemostatic link, fibrinogen and C-reactive protein elevation, suppressed antithrombin III and fibrinolytic activity related to subclinical hypothyroidism were established. Complex treatment with administration of small dosed L-thyroxin promotes lipid lowering changes, resulting in the reduction of thrombotic complications risk due to the decrease of platelet aggregation ability, fibrinogen and C-reactive protein levels, increase of antithrombin III and fibrinolytic activity, favoring the life-quality improvement due to climacteric and angina symptoms reduction in menopausal women with stable angina and subclinical hypothyroidism.

Key words: stable angina, menopause, subclinical hypothyroidism, pituitary- thyroid system, haemostasis, lipids, hormone replacement therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АПТЧ	активований парціальний тромбопластиновий час
АТ ІІІ	антитромбін ІІІ
ВЕМ	велоергометрія
ЗГТ	замісна гормональна терапія
ЗХС	загальний холестерин
ІМТ	індекс маси тіла
ІХС	ішемічна хвороба серця
КА	коефіцієнт атерогенності
КС	клімактеричний синдром
ЛГ	лютеїнізуючий гормон
ЛПВЩ	ліпопротеїди високої щільності
ЛПДНЩ	ліпопротеїди дуже низької щільності
ЛПНЩ	ліпопротеїди низької щільності
ММІ	менопаузальний індекс Купермана в модифікації Уварової
ПТЧ	протромбіновий час
РІА	радіоімунологічний аналіз
СКГ	субклінічний гіпотиреоз
СРП	С-реактивний протеїн
СС	стабільна стенокардія
ССЗ	серцево-судинні захворювання
ТАТГ	титр антитіл до тиреоглобуліну
ТАТПО	титр антитіл до тиреопероксидази
ТГ	тригліцериди
ТТГ	тиреотропний гормон
ТЧ	тромбіновий час
ФА	фібринолітична активність плазми
ФК	функціональний класс
ФСГ	фолікулостимулюючий гормон
ХС	холестерин
ЩЗ	щитоподібна залоза
fT4	вільний тироксин

Размещено на Allbest.ru

...