Нейрогормональна активація та її участь у формуванні змін міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність і ожиріння

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Риндіна Наталія Геннадіївна

УДК 616.12-008.46-036.12+616-008.6:577.175.722]:612.018

Нейрогормональна активація та її участь у формуванні змін міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність і ожиріння

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Біловол Олександр Миколайович, Харківський національний медичний університет, професор кафедри внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Опарін Анатолій Георгійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, ревматології та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор Свінцiцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3.

Захист відбудеться “27” березня 2009 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, просп. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, просп. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “26” лютого 2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, д. мед. н., проф. В. Фролова



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) є актуальною медико-соціальною проблемою в Україні й у всьому світі. Це пов'язано зі значною розповсюдженістю (1,1% серед дорослого населення), незадовільним лікуванням та високою смертністю (Амосова О.М., 2000). Майже ѕ хворих помирають протягом 5 років після першої госпіталізації з приводу ХСН (Воронков Л.Г., 2008).

Останніми роками ХСН розглядається як стан, що виникає внаслідок патологічних змін міокарда, нейрогормональної активації та метаболічних порушень (Малая Л.Т., 2002; Біловол О.М., 2007; Кравчун П.Г., 2007). До факторів ризику ХСН належать гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ЛШ), вади серця, діабет та ожиріння. За останні роки ожиріння стало одним з поширених й несприятливих явищ, темпи росту якого набувають загрозливих масштабів. На ожиріння страждають 7% населення земної кулі, в індустріальних країнах - від 15 до 25% дорослих, такі дані дають змогу говорити про “епідемію надлишкової ваги” (Eckel R.H., 2002; Ковальова О.М., 2008). Надлишкова вага тіла провокує прискорення розвитку таких факторів серцево-судинного ризику, як артеріальна гіпертензія (АГ), інсулінорезистентність, цукровий діабет ІІ типу (ЦД), дисліпідемія (Ковальова О.М., 2008). Крім того, встановлений незалежний ефект ожиріння на серцево-судинну систему можна пояснити його впливом на функцію й будову міокарда (Лупанов В.П., 2003). Ступінь кардіоваскулярного ризику при ожирінні залежить від розподілу жирової тканини в організмі й значно вище при абдомінальному типу. Абдомінальний тип ожиріння (АО) супроводжується порушенням дії інсуліну на рівні периферичних тканин - інсулінорезистентністю. Так, існує думка, що інсулінорезистентність і компенсаторно виникаюча гіперінсулінемія мають прямий ефект на міокард за допомогою впливу на рецептори до інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1): або самим ІФР-1, або опосередковано підвищеною концентрацією інсуліну, мають відношення до дисфункції міокарда ЛШ (Sowers J.R., 1997; Devereux RB., 2000). ІФР-1 стимулює синтез білків та їх зріст, має метаболічні й антиапоптозні ефекти в міокарді. З'ясовано, що підвищене локальне вивільнення ІФР-1 в серці визначається при ХСН в експериментах на тваринах та в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (Wang L., 1998). У хворих з перевагою моделей ремоделювання ЛШ з наявністю гіпертрофії відмічено зниження рівня ІФР-1 (Журавльова Л.В., 2003). Незважаючи на увагу вчених до ІФР-1 у пацієнтів із серцево-судинною патологією, існують суперечливі дані про можливу участь ІФР-1 у процесах ремоделювання міокарда, яке є основою формування ХСН.

Одним із маркерів активності нейрогуморальних систем є плазмовий рівень мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП), підвищення якого розглядається як незалежний предиктор несприятливого прогнозу хворих на ХСН. Основні фізіологічні ефекти МНУП зводяться до індукції вазодилятації за рахунок розслаблення гладкої мускулатури судин, гальмують процеси клітинного росту та перешкоджають розвитку фіброзу. Плазмова концентрація МНУП корелює з тяжкістю дисфункції ЛШ у пацієнтів з АГ, вадами серця, кардіоміопатією та стабільною стенокардією (Єлісеєв О.М., 2003; Візир В.А., 2004).

Але, незважаючи на широкий спектр досліджень у галузі вивчення метаболічних компонентів ХСН, залишається дискутабельним питання участі ІФР-1 і МНУП у структурно-функціональній перебудові міокарда у хворих на ХСН, яка супроводжується АО.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університета МОЗ України “Роль клітинних, імунозапальних й нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності у реалізації ефектів нейромодулюючої терапії” (№ держреєстрації 0105U002753). Здобувачем проведено аналітичний огляд літератури щодо особливостей стану гемодинаміки у хворих з ожирінням абдомінального типу, набір груп для спостереження, аналіз нейрогуморальних показників у хворих з АО та ХСН.

Мета дослідження: підвищення ефективності терапії хворих на ХСН із супутнім АО на підставі з'ясування ролі ІФР-1 і МНУП у процесах ремоделювання серця та вибір оптимальної схеми патогенетичного лікування.

Завдання дослідження:

Оцінити динаміку гуморальних (ІФР-1 і МНУП) та метаболічних показників у залежності від наявності або відсутності АО у хворих на ХСН;

Провести порівняльну характеристику процесів ремоделювання міокарда у хворих на ХСН з наявністю та відсутністю АО;

Дослідити характер зв'язків між гемодинамічними, гуморальними та метаболічними показниками у хворих на ХСН з наявністю та відсутністю АО;

Провести порівняльну характеристику динаміки змін показників, що вивчаються, на фоні різних патогенетичних схем лікування ХСН (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та їх комбінація з антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ (АРАІІ)).

Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність з абдомінальним ожирінням.

Предмет дослідження: рівні інсуліноподібного фактора росту-1, мозкового натрійуретичного пептиду, типи ремоделювання ЛШ.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропометричні, імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Уперше визначено, що особливістю розвитку ХСН у хворих із супутнім АО є виснаження системи натрійуретичних пептидів на фоні високих значень індекса інсулінорезистентності НОМА.

Надано рангові структури ступенів різниць показників гемодинаміки, вуглеводного, ліпідного обмінів у хворих на ХСН у залежності від наявності АО.

Виявлено позитивний зв'язок між індексом інсулінорезистентності НОМА та МНУП у хворих на ХСН з нормальною вагою тіла, що вказує на адекватні компенсаторні механізми. У хворих з АО на фоні зростання індексу НОМА плазмова концентрація МНУП зменшувалась, що вказує на виснаження адаптаційних механізмів ХСН.

Досліджено, що більш виразні процеси гіпертрофії міокарда у хворих на ХСН з наявністю АО, порівняно з хворими без АО, пов'язані з підвищенням активності ІФР-1 внаслідок стимулюючих ефектів інсуліну на фоні інсулінорезистентності.

Визначено, що у хворих на ХСН із супутнім АО підвищення рівня ІФР-1 до 437 нг/мл свідчить на користь концентричного ремоделювання (КР), концентрична гіпертрофія (КГ) асоціюється зі зростанням концентрації ІФР-1 до 490 нг/мл. У хворих на ХСН з наявністю АО вміст ІФР-1 в сироватці крові на рівні 433,7 нг/мл прогнозує розвиток фібриляції передсердь (ФП).

Наукова новизна підтверджена патентами України на корисну модель “Спосіб діагностики типів ремоделювання міокарда у хворих з хронічною серцевою недостатністю при синдромі інсулінорезистентності” №37860, UA, МПК A 61 B 10/00, G 01 N 33/00, A 61 B 5/0205 від 10.12.2008, “Спосіб прогнозування фібриляції передсердь у хворих з хронічною серцевою недостатністю та синдромом інсулінорезистентності” №38152, UA, МПК G 01 N 33/00, A 61 B 10/00 від 25.12.2008.

Практичне значення роботи. Аналіз результатів дослідження дозволяє лікарю-терапевту, кардіологу віддавати перевагу комбінації ІАПФ та АРАІІ при призначенні терапії хворим на ХСН із супутнім АО внаслідок позитивного ефекту на метаболічні показники.

Розроблений спосіб прогнозування розвитку ФП, спосіб діагностики типів ремоделювання у хворих на ХСН з АО може використовуватись у терапевтичних, кардіологічних відділенням з метою удосконалення діагностики.

Доцільно використання концентрації МНУП у хворих з АО як маркера декомпенсації адаптаційних механізмів ХСН.

Результати дослідження впроваджені в роботу Інституту медичної радіології та Дергачівської центральної районної лікарні, що підтверджено актами впровадження.

Результати дисертаційної роботи включено до навчальної програми підготовки студентів та лікарів-інтернів за фахом внутрішні хвороби на кафедрі внутрішньої медицини №2, клінічної імунології та алергології ХНМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно розробив програму дослідження, сформував групи хворих, провів обстеження пацієнтів у динаміці лікування. Здобувач виконав статистичну обробку, узагальнення та аналіз отриманих результатів. Висновки й практичні рекомендації сформульовані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені в дисертації, доповідалися та обговорювалися на міжнародній науково-практичній конференції «Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішення проблем внутрішніх хвороб» (Харків, 28 березня 2007); міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 16-17 січня 2007, 16-17 січня 2008), науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті акад. Л.Т. Малої (Харків, 11 січня 2008), ІХ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 24-26 вересня 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (1 - моноавторство), 2 патенти України на корисну модель, 7 тез - у матеріалах конгресів, з`їздів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою та складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, розділу аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації - 182 сторінки. Робота має 43 таблиці та 14 рисунків. Список використаної літератури включає 227 джерел, з них кирилицею - 107, латиницею - 120.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 135 хворих на ХСН І-ІІІ функціонального класу (ФК) згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA). Пацієнти були розподілені на 2 групи: 1 - склали хворі на ХСН з АО (n=100), серед них 52 (52%) чоловіка та 48 (48%) жінок, 2 - склали хворі на ХСН з нормальною вагою тіла (n=35), серед них 28 (80,65%) чоловіків та 7 (19,35%) жінок. Середній вік хворих 1 групи склав 60,32±1,08 років, а 2 групи - 60,45±1,98. ХСН І ФК в групі хворих з АО діагностовано в 17 осіб (17 %), ІІ ФК - у 44 (44 %), ІІІ ФК - у 18 (18 %). У хворих 2 групи ХСН І ФК визначено в 11 (32,3%), ІІ ФК - у 19 (54,8%), ІІІ ФК - 5 (12,9%). Середній артеріальний тиск у хворих 1-ї групи склав: систолічний артеріальний тиск (САТ) - 164,8±3,39 мм.рт.ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) - 96,87±1,61 мм.рт.ст, а у 2-й групі - САТ - 152,5±8,26 мм.рт.ст., ДАТ - 92,08±3,22 мм.рт.ст. 68 (68%) пацієнтів 1 групи мали АГ ІІ ступеня, 32 (32%) - АГ ІІІ ступеня. Серед хворих 2 групи у 26 (74,2%) встановлено АГ ІІ ступеня, у 9 (25,8%) - АГ ІІІ ступеня. У обстежених хворих 1-ї групи мала місце стабільна стенокардія ІІ ФК у 7 осіб (7 %), ІІІ ФК - у 28 осіб (28 %), 2-ї групи - у 1 (3,2 %) стабільна стенокардія ІІ ФК та ІІІ ФК - у 10 осіб (29,03 %). Постінфарктний кардіосклероз встановлено у 27 (27%) хворих 1 групи та у 8 (22,6%) 2 групи. 16 (16%) хворих 1 групи мали порушення ритму у вигляді ФП, 6 (6%) - екстрасистолічну аритмію. У хворих 2 групи в 5 (12,9%) встановлено ФП, у 6 (16,1%) - екстрасистолічну аритмію. ЦД ІІ типу діагностовано серед хворих 1-ї групи в 34 осіб (34%). Для характеристики ожиріння використовувались індекс ваги тіла (ІВТ), середні значення якого дорівнювали в 1-й групі 31,12±0,48 кг/м2, а у 2-й групі - 25,37±0,49 кг/м2; було визначено наявність ожиріння за класифікацією IDF. Для встановлення типу розподілу жирової тканини було розраховано показник співвідношення об'єму талії до об'єму стегон (ОТ/ОС), який у 1-й групі склав 0,956±0,009, а у 2-й групі - 0,858±0,01. У всіх хворих 1 групи визначено абдомінальний тип розподілу жирової тканини. У 1-й групі хворих установлено, що ожиріння І ступеня мали 44 хворих (44 %), ІІ - 12 хворих (12 %), ІІІ - 3 хворих (3 %), а 41 хворий (41 %) - підвищену вагу тіла. ЕхоКГ досліджено в одно- й двомірному режимах за допомогою апарату «Радмір» Т1228А (Україна). Під час вивчення морфо-функціональних показників гемодинаміки виявлено два типа ремоделювання міокарда лівого шлуночка згідно класифікації A.Ganau: КР та КГ. В 1-й групі хворих КР виділено у 67 хворих (67%), КГ - у 33 (33%). У хворих 2-ї групи КР діагностовано у 18 пацієнтів (52,2%), у 17 пацієнтів (47,8%) відзначено ознаки КГ. Під час розподілу пацієнтів 1 групи згідно ФК ХСН виявлено, що у хворих І ФК КР визначено у 82% , КГ - у 18%, серед хворих ІІ ФК у 65% - КР, 35% - КГ, у пацієнтів ІІІ ФК у 40% - КР та 60% мали КГ. Порівняльні групи хворих були зіставлені в залежності від фракції викиду (ФВ). У 2 групі ФВ>40% мали 78% хворих, ФВ<40% - 22%, у хворих 1 групи ФВ>40% визначено у 86%, ФВ<40% - 14%. Рівень глюкози крові натще визначали глюкозооксидантним методом. Визначення інсуліну сироватки крові натще проводилось імуноферментним методом з використанням набору реактивів «DRG INSULIN ELISA KIT», США. Інсулінорезистентність оцінювали за допомогою індексу НОМА. Визначення концентрації МНУП проводили імуноферментним методом з використанням набору реактивів «Peninsula», США. Для визначення ІФР-1 використовували метод імуноферментного аналізу за допомогою набору «The DSL-10-2800 ACTIVE Non-Extraction IGF-1 ELISA Kit», США. Рівень загального холестерину (ЗХ) й ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) визначено пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» (фірма «Human», Німеччина) у сироватці крові. Рівень тригліцеридів (ТГ) визначено ферментативним колориметричним методом з використанням набору «Triglycerides GPO» («Human», Германія). Клініко-інструментальне обстеження хворих проведено двічі: при госпіталізації й через 4 тижні для оцінки ефективності терапії. Для порівняльної оцінки терапевтичного ефекту комбінованої терапії при ХСН з АО було сформовано дві групи пацієнтів:1-а група хворих, яким було призначено терапію лізиноприлом у дозі 10-20 мг вранці (n=39) й 2-а група хворих, які отримували терапію лізиноприлом у дозі 10-20 мг і кандесартаном у дозі 8-16 мг вранці (n=39) на фоні базисної терапії ХСН. Математичну комп'ютерну обробку результатів проведено за допомогою програмного пакету «Statistika» (StaSoft Inc, США). Облік й аналіз результатів проведено за допомогою автоматичного аналізатора «MULTISKAN EX» (Конторщикова К.Н., 2000). Результати досліджень оброблено методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами дослідження стану вуглеводного й ліпідного обмінів у хворих ХСН з АО було визначено посилення інсулінорезистентності та порушень обміну ліпідів атерогенного характеру за мірою зростання ступеня АО, тяжкості ХСН. У хворих з КГ відмічено підвищення, порівняно з хворими на КР, рівня глюкози на 9,78% (р <0,001), інсуліну - на 19,73% (р <0,001), а також коефіцієнта інсулінорезистентності НОМА на 24,85% (р <0,01). Ці дані вказують на те, що більш виразна перебудова міокарда ЛШ сполучена з більш значними змінами вуглеводного обміну. За мірою зростання тяжкості ХСН у хворих із супутнім АО виявлено більш низькі значення атерогенних ліпопротеїдів, порівняно з хворими , що мали нормальну вагу тіла.

При вивченні особливостей гомеостазу ІФР-1 було встановлено, що у хворих на ХСН із супутнім АО вміст ІФР-1 (405,9±30,04 нг/мл) був на 10,5% вище (р<0,001), ніж у хворих без АО (367,2±43,35 нг/мл). Ураховуючи те, що ІФР-1 належить до родини факторів росту й бере участь у рості й функціонуванні всіх органів, не виключається його участь у процесах ремоделювання міокарда, що є основою для формування ХСН. Підтвердженням цього може бути зіставлення рівня ІФР-1 у хворих з КГ і КР. При цьому у хворих із КГ рівень ІФР-1 (490,4±32,15 нг/мл) був на 12,13% (р<0,05) вище, ніж у хворих з КР (437,4±39,63 нг/мл). У хворих наявність ФП сприяє підвищенню синтезу ІФР - 1. Так, у хворих з наявністю ФП рівень ІФР-1 був на 9% вище (433,7±36,9 нг/мл) (р<0,001), порівняно з хворими, що мали синусів ритм (397,5±9 нг/мл). Ранжирування ступеня впливу факторів на стан обміну ІФР-1 за допомогою t - критерію встановило, що помірний вплив (6,0 < t ? 3,3) виявляє наявність ЦД ІІ типу (t=3,5; р<0,001). Слабкий вплив (3,3 < t ? 1,96) встановлено у відношенні ФП (t=2,8; р<0,01) та типу геометрії ЛШ (t=2,5; р<0,05).

При визначенні особливостей гомеостазу МНУП встановлено, що у хворих на ХСН із супутнім АО вміст МНУП був (9,054 ±1,68 нг/мл) достовірно (р<0,05) на 7,5% нижче, ніж у хворих без АО (10,88 ±3,17 нг/мл). У хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня встановлено достовірне (на 32,2%; р<0,05) зниження рівня МНУП (5,70 ±2,89 нг/мл), порівняно з хворими з надлишковою вагою тіла (8,42 ±5,15 нг/мл), й на 52,9% (р<0,001), порівняно з хворими, що мали ожиріння І ступеня (12,15±2,4 нг/мл). У хворих з КГ рівень МНУП (8,20 ±2,10 нг/мл) був на 36,59% нижче, ніж у хворих з КР (11,19 ±2,68 нг/мл) (р<0,001). У хворих з АГ ІІІ ступеня виявлено достовірно більш низький рівень (на 19,8%; р <0,05) МНУП (7,73 ±1,29 нг/мл) порівняно з хворими АГ ІІ ступеня (9,62 ±1,92 нг/мл). Ранжирування всіх факторів за ступенем їх впливу на активність МНУП встановило, що виразний вплив був характерний для ступеня АО (t=5,1; р<0,001). Помірний вплив на обмін МНУП виявляло тип геометрії ГЛШ (t=3,9; р<0,001). Слабкий ступінь такого впливу був визначений у відношенні АГ (t=2,5; р<0,05).

Дослідження особливостей структури міокарда ЛШ у хворих на ХСН встановило, що у хворих з АО, у порівнянні з хворими, що мали нормальну вагу тіла, відмічено збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 10,5% (78,15±1,35 уд/хв. і 70,74±1,22 уд/хв., р<0,05), САТ - на 5,8% (163,3±2,74 мм рт. ст. і 154,3±4,69 мм рт. ст., р<0,05) й розмірів лівого передсердя (ЛП) на 2,8% (3,70±0,06 см і 3,59±0,14 см, р<0,05). Під час порівняння груп хворих на ХСН із супутнім АО та нормальною вагою тіла, у яких діагностовано КР, достовірних відмін жодного показника між групами не виявлено (р>0,05). При цьому у хворих з КГ, які мали АО, порівняно з хворими без АО, виявлено підвищення ЧСС на 15,7% (81,19±2,51 мм рт.ст. і 76,63±1,56, р<0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР) на 8,3% (3,90±0,10 см і 3,19±0,05 см, р<0,05), кінцево-систолічного об'єму (КСО) на 16,5% (67,82±3,04 мл і 41,62±2,02 мл, р<0,05), кінцево-діастолічного об'єму (КДО) на 25,9% (134,3±5,7 мл і 90,84±2,88, р<0,05), маси міокарда ЛШ (ММЛШ) на 11,4% (284,1±7,82 г і 219,3±3,88 г, р<0,05) й розмірів ЛП на 14,7% (3,93±0,12 см і 3,59±0,07 см, р<0,01). Крім того, у них відмічена тенденція до підвищення, САТ на 7,8% (р>0,05), ДАТ на 5,4% (р>0,05), кінцево-діастолічного розміру (КДР) на 2,3% (р>0,05), товщини міжшлуночкової перетинки (ТМШП) на 3,0% (р>0,05), індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) на 4,3% (р>0,05), ударного об'єму (УО) на 9,8% (р>0,05), діаметру аорти на 12,9% (р>0,05) й зниженню ФВ на 9,3% (р>0,05). Ці дані свідчать про те, що АО суттєво впливає на особливості формування КГ ЛШ, поглиблює структурно-функціональне порушення міокарда ЛШ. При порівнянні показників гемодинаміки у хворих з АО виявлено, що у хворих з ФВ?40%, порівняно із ФВ>40%, відмічено вірогідне зниження ДАТ на 7,3% (89,09 ±3,14 і 96,04 ±1,27 мм рт.ст., р<0,05), підвищення КСР на 35,27% (4,41 ±0,13 мл і 3,26 ±0,04 мл, р<0,001), КДР на 60,92% (5,46 ±0,19 мм рт. ст. і 4,59 ±0,05 мм рт. ст.,р<0,001), КСО на 102,3% (89,28±6,17 мл і 43,97±1,68 мл, р<0,001), ММЛШ на 23,9% (289,9 ±16,13 г і 232,8±4,59 г, р<0,05), розмірів ЛП на 13,9% (4,12±0,16 см і 3,64±0,07 см р<0,05) й діаметру аорти на 24,5% (3,96 ±0,45 см і 3,96 ±0,45 см, р<0,001). У хворих на ХСН з нормальною вагою тіла виявлені вірогідні відмінності між групами у відношенні КСР (р<0,001), КСО (р<0,001), УО (р<0,05). При зіставленні даних гемодинаміки 1 й 2 груп з ФВ >40% вплив АО виявився в тому, що у хворих 1 групи відмічено вірогідно більш високі значення ЧСС (р<0,01) й САТ (р<0,05). Що ж стосується ідентичного співставлення у хворих на ХСН з ФВ?40%, то у хворих з АО виявили вірогідне підвищення КСР на 17,6% (р<0,05), КДР - на 15,7% (р<0,05). товщини задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) - на 9,1% (р<0,05), КДО - на 41,13% (р<0,05), КСО - на 45,9%, ММЛШ - на 26,2% (р<0,05) й розмірів ЛП на 20,6% (р<0,05). При будуванні рангових структур ступеня різниць показників з ФВ>40% у 1 та 2 групі і ФВ?40% у 1 та 2 групі, визначене за допомогою t-критерію, визначено значні різниці структурної організації в групах. Якщо у хворих з ФВ>40% провідну роль у різницях між групами займали ЧСС (1 ранг), САТ (2 ранг), розміри ЛШ (3 ранг), ДАТ (4 ранг) й діаметр аорти (6 ранг), то у хворих з ФВ?40% параметри, що характеризують розміри порожнини ЛШ й ММЛШ: КСО (1 ранг), КСР (2 ранг), КДО (3 ранг), індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) (4 ранг) й КДР (5 ранг). Якщо в групі з ФВ >40% за такими ознаками, як УО (15 ранг), КДО (13 ранг), ММЛШ (12 ранг), ТЗСЛШ (11 ранг), КДР (9 ранг), КСР (8 ранг) й КСО (7 ранг) встановлені відносно низькі різниці між 1 й 2 групами, то у хворих з ФВ?40% вони займають лідируючі рангові позиції: відповідно 8, 3, 4, 7, 2, 1 - ранги. Із цього слідує, що специфіка потенціювання ожирінням абдомінального типу структурно-функціональних розладів міокарда ЛШ міститься в збільшенні маси міокарда й дилятації порожнин лівого серця у хворих зі зниженою ФВ. При дослідженні хворих на ХСН з АО у хворих ІІІ ФК, порівняно з хворими ФК І й ФК ІІ, виявлено зниження систолічної функції міокарда ЛШ, збільшення його гіпертрофії й отворів лівого серця.

Вивчення аналізу міжсистемних взаємозв'язків антропометричних показників, показників вуглеводного обміну у хворих на ХСН проводили за допомогою методу кореляційних структур. У хворих 1 групи встановлено щільний прямий зв'язок між ІВТ та інсуліном (r=0,520; с<0,05), індексом НОМА (r=0,497; с<0,05), між рівнем глюкози та інсуліном (r=0,366; с<0,05), індексом НОМА (r=0,498; с<0,05). У хворих 2 групи було отримано негативний зв'язок між рівнем глюкози та інсуліном (r=-0,672; с<0,05), індексом НОМА (r=-0,449; с<0,05). Виявлена залежність між ІВТ та концентрацією глюкози (r=0,578; с<0,05). Дані, які отримали, вказують на те, що залежно від наявності АО виникають принципово різні взаємовідносини: у хворих 1 групи збільшення АО призводить до збільшення рівня в крові глюкози, підвищенню інсулінорезистентності та, як наслідок, накопиченню в крові інсуліну. У даній групі хворих формується стійка патогенетична матриця, яка спрямована на посилення інсулінорезистентності за мірою зростання АО. У хворих ХСН з нормальною вагою тіла особливістю є наявність зворотних кореляцій між ОТ/ОС та інсуліном (r=-0,664; с<0,05), індексом НОМА (r=-0,760; с<0,05). Такий характер взаємовідносин являє собою компенсаторний механізм.

У хворих з АО відмічається досить тісна міжсистемна інтеграція видів показників гемодинаміки та антропометричних показників. Показник об'єм талії (ОТ) виявив щільні прямі кореляції з КСО (r=0,563; с<0,05), КДО (r=0,417; с<0,05), САД (r=0,693; с<0,05), ДАД (r=0,735; с<0,05) й зворотний звґязок з ФВ (r=-0,471; с<0,05). Найбільша кількість звґязків належить ІВТ, який корелював з САТ(r=0,625; с<0,05), ДАТ (r=0,830; с<0,05), КСО (r=0,721; с<0,05), КДО (r=0,582; с<0,05),ММЛШ (r=0,687; с<0,05), ІММЛШ (r=0,388; с<0,05), та ФВ (r=-0,568; с<0,05). Дані, які отримали, свідчать про те, що у хворих на ХСН підвищення ваги тіла за умови андроїдного типу розподілу жирової тканини призводить до підвищення АТ, зростання гіпертрофії та дилятації порожнин ЛШ з погіршенням систолічної функції лівого шлуночка.

Під час вивчення міжсистемних звґязків ІФР-1 у хворих на ХСН із супутнім АО виявлено щільні прямі кореляції з інсуліном (r=0,379; с<0,05), індексом інсулінорезистентності НОМА (r=0,469; с<0,05), ЗХ (r=0,595; с<0,05), ТГ (r=0,460; с<0,05), ММЛШ (r=0,390; с<0,05), відносною товщиною стінки ЛШ (r=0,337; с<0,05), ІВТ (r=0,395; с<0,05). З указаних звґязків випливає, що в даній групі хворих за мірою зростання проявів ожиріння абдомінального типу і пов'язаної із цим інсулінорезистентності відбувається підвищення активності ІФР-1. Отримані прямі кореляції з ММЛШ та відносною товщиною стінки ЛШ, певно, вказують на участь ІФР-1 в процесах гіпертрофії міокарда. Таким чином, проведене дослідження підтверджує гіпотезу про відношення ІФР-1 до ремоделювання ЛШ у хворих з абдомінальним типом ожиріння та ХСН.

У хворих на ХСН із супутнім АО встановлено негативні кореляції середньої сили МНУП з ІВТ (r=-0,424; с<0,05), віком (r=-0,331; с<0,05), індексом інсулінорезистентності НОМА (r=-0,433; с<0,05). Ці дані свідчать про те, що підвищення ваги тіла та зростання інсулінорезистентності пов'язано з депресією активності МНУП. У хворих з нормальною вагою тіла виявлено прямі зв'язки між МНУП та індексом інсулінорезистентності НОМА (r=0,322; с<0,05). Дані, які ми отримали, вказують на наявність адекватних компенсаторних механізмів ХСН у цієї групи хворих.

Для визначення особливостей гуморального, метаболічного й гемодинамічного ефектів терапії хворих на ХСН із супутнім АО було сформовано дві групи хворих. 1 група отримувала стандартну терапію з включенням до схеми лізиноприлу, 2 - комбінації лізиноприлу та кандесартану. Дослідження впливу 1 схеми терапії на динаміку гемодинамічних, гуморальних та метаболічних показників не виявило суттєвого впливу на показники вуглеводного обміну й МНУП (р>0,05). Встановлено лише тенденцію, яка містилася в зниженні рівня глюкози на 18,2% (р>0,05), інсуліну - на 28,7%, індекса НОМА - на 29,1% й ІФР-1 - на 14,8% (р>0,05). Однак, застосування критерію знаків виявило достовірну динаміку відносно зниження рівню глюкози (р<0,01) й індексу інсулінорезистентності (р<0,05).

Дослідження встановило, що терапевтичний ефект лізиноприлу був досить високим за нормалізацією морфофункціональних характеристик ЛШ, яка проявилася в зменшенні САТ на 23,1% (р <0,001), ДАТ - на 16,5% (р<0,001), КСР - на 10,1% (р<0,01), КДР - на 6,5% (р <0,05), ТЗСЛШ - на 6,4% (р<0,001), ТМШП - на 13,4% (р <0,001), КДО - на 13,9% (р <0,05), КСО - на 22,7% (р <0,05), ММЛШ - на 16,8% (р<0,001).

Ранжирування ступеня динаміки вищезгаданих показників за допомогою значення F-критерію показало, що високий лікувальний ефект (перший ранг) встановлено відносно нормалізації АТ. Наступне місце займає нормалізація: гіпертрофії ЛШ (другий ранг), ліпідного обміну (третій ранг), розмірів порожнин ЛШ (четвертий ранг).

Дослідження, яке проведено, свідчить про те, що 4-х тижневий курс лізиноприлом не тільки суттєво послаблює прояв ХСН, зменшує ступінь ремоделювання ЛШ, але також не має негативного впливу на метаболічні порушення, що супроводжують АО.

2 група хворих отримувала стандартну терапію з додаванням до схеми лікування комбінації лізиноприлу та кандесартану. Дослідження впливу терапії на динаміку гемодинамічних, гуморальних та метаболічних показників встановило, що серед показників вуглеводного обміну відносно вмісту глюкози та рівню інсулінорезистентності має місце достовірний лікувальний ефект, який виявився в зниженні рівня глюкози та індексу інсулінорезистентності НОМА порівняно з вихідними даними (р<0,05). За рештою показників встановлено тенденцію, яка міститься в зниженні рівня ІФР-1 на 16,1% (р>0,05) і підвищенні вмісту МНУП - на 13,3% (р>0,05). Ранжирування ступеня динаміки гуморальних показників за допомогою F-критерію виявило помірний ефект відносно глюкози (F=6,8) й низький ефект відносно індексу інсулінорезистентності НОМА (F=4,2).

Дослідження гемодинаміки під впливом комбінованої терапії хворих на ХСН з АО виявило суттєвий вплив на нормалізацію морфофункціональних характеристик ЛШ. Воно виявилося в зниженні САТ на 19,8% (р<0,001), ДАТ - на 14,2% (р<0,001), КСР - на 11,4% (р<0,001), КДР - на 8,4% (р<0,01), ТЗСЛШ - на 9,3% (р<0,001), ТМШП - на 13,1% (р<0,001), ІММЛШ - на 18,7% (р<0,001), КДО - на 18,6% (р<0,01), КСО - на 15% (р<0,01), ММЛШ - на 19,1 (р<0,001) й підвищенні ФВ на 7,3% (р<0,01). Ранжирування гемодинамічних ефектів комбінованої терапії за допомогою F-критерію виявило чотири кластера лікувальної дії. Виразна динаміка (перший кластер) спостерігалась у відношенні САТ (F=75,0), ТМШП (F=46,0) й ДАТ (F=42,4). Другий кластер помірно терапевтичної дії склали: ТЗСЛШ (F=37,4), ММЛШ (F=32,6) й ІММЛШ (F=23,9). Незначний терапевтичний ефект виявлено для КДР (F=10,3), КДО (F=9,9), КСР (F=9,7) й КСО (F=7,8). Четвертий кластер містив показник ФВ, динаміка якого була на межі порогових значень достовірності (F=4,2; р<0,05). Таким чином, найбільший терапевтичний ефект лізиноприлу та кандесартану проявився у нормалізації АТ. Потім за рангом слідує його ефект нормалізації маси міокарда ЛШ, потім нормалізація розмірів порожнини ЛШ й систолічної функції ЛШ (ФВ).

Застосування середньоарифметичних значень F- критерію дозволило надати комплексну оцінку дії даного виду терапії на окремі системи організму. Дуже виразний лікувальний ефект був відносно нормалізації АТ (перший ранг). Другий ранг займає ефект за нейтралізацією гіпертрофії міокарда ЛШ. Нормалізація розмірів порожнин ЛШ займає третє рангове місце, ліпідного обміну - четвертий ранг, систолічної функції ЛШ - пґятий ранг, вуглеводного обміну - шостий ранг.

Аналіз порівняння терапевтичної ефективності запропонованих схем лікування показав, що просліджується виразний лікувальний ефект відносно зменшення ступеня ремоделювання міокарда обох схем лікування. Але під час лікування хворих на ХСН із супутнім АО перевагу віддають комбінації ІАПФ та АРАІІ внаслідок її більш виразного ефекту на метаболічні та гуморальні показники в порівнянні із застосуванням тільки ІАПФ.



ВИСНОВКИ

У дисертації здійснено нове вирішення наукового завдання - вибір оптимальної схеми патогенетичного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням на підставі з'ясування динаміки гуморальних показників (інсуліноподібного фактора росту -1 і мозкового натрійуретичного пептиду) при різних типах ремоделювання міокарда.

У хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням визначається підвищення рівня інсуліноподібного фактора росту -1, депресія мозкового натрійуретичного пептиду, відбувається посилення порушень обміну ліпідів атерогенного характеру та інсулінорезистентності за мірою зростання ступеня ожиріння й тяжкості хронічної серцевої недостатності. Помірна інсулінорезистентність, яка стримується ефектами підвищеної концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, супроводжується розвитком концентричного ремоделювання у хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням. Концентрична гіпертрофія асоціюється із зростанням тяжкості хронічної серцевої недостатності на тлі підвищення інсулінорезистентності і виснаження мозкового натрійуретичного пептиду.

Хронічна серцева недостатність у хворих з абдомінальним типом ожиріння характеризується раннім розвитком ремоделювання міокарда з формуванням концентричної гіпертрофії (33%) та концентричного ремоделювання (67%), переважають особи з концентричним ремоделюванням серця. У хворих з нормальною вагою тіла концентрична гіпертрофія (47,8%) та концентричне ремоделювання (52,2%) зустрічається з однаковою частотою.

За мірою зростання проявів абдомінального типу ожиріння та інсулінорезистентності відбувається підвищення активності інсуліноподібного фактора росту -1 та виснаження компенсаторних механізмів хронічної серцевої недостатності, пов'язаних з мозковим натрійуретичним пептидом. У хворих з нормальною вагою тіла зберігаються адекватні компенсаторні механізми хронічної серцевої недостатності, про що свідчать високі концентрації мозкового натрійуретичного пептиду.

Фармакологічні ефекти ІАПФ та комбінації ІАПФ та АРАІІ на фоні базисної терапії хронічної серцевої недостатності у хворих із супутнім абдомінальним ожирінням призводили до нормалізації структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, показників систолічної функції та зменшення ступеня ремоделювання міокарда за рахунок зменшення маси міокарда лівого шлуночка і товщини задньої стінки лівого шлуночка, що супроводжувалося нормалізацією артеріального тиску й покращенням клінічного стану хворих. Перевагу віддають комбінації ІАПФ та АРАІІ, ураховуючи більш виразний ефект на гуморальні й метаболічні показники в порівнянні з застосуванням ІАПФ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендується використання комбінації ІАПФ та АРАІІ у хворих на ХСН, яка супроводжується АО, внаслідок більш значного позитивного ефекту на гуморальні та метаболічні показники.

2. Для прогнозування розвитку фібриляції передсердь у хворих на ХСН із супутнім АО пропонується використовувати вміст ІФР-1 у сироватці крові.

3. Для визначення тяжкості перебігу ХСН у хворих із супутнім АО рекомендується ураховувати динаміку показника інсулінорезистентності НОМА та плазмової концентрації МНУП.

4. Підвищення рівню ІФР-1 у сироватці крові хворих на ХСН з АО до 437 нг/мл є підставою до визначення концентричного ремоделювання, зростанням концентрації ІФР-1 до 490 нг/мл - концентричної гіпертрофії.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рындина Н.Г. Морфо-функциональные изменения миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью с синдромом инсулинорезистентности /Рындина Н.Г. //Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - Т.2, №12. - С. 317 - 320 .

2. Рындина Н.Г. Инсулиноподобный фактор роста-1 у пациентов c хронической сердечной недостаточностью при синдроме инсулинорезистентности /Кравчун П.Г., Рындина Н.Г., Бабаджан В.Д. //Медицина сегодня и завтра. - 2008. - №1. - С. 58-62. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал лабораторних досліджень інсуліноподібного фактору-1 та узагальнено результати дослідження).

3. Рындина Н.Г. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности и инсулинорезистентность /Кравчун П.Г., Рындина Н.Г. //Вестник Харьковского национального медицинского университета им. Каразина «Медицина». - 2008. - №797. - вип.15. - С.93 - 97. (Здобувачем викреслено аспекти діагностичних досліджень й підготовлено статтю до друку).

4. Пат. 37860, Україна, МПК А 61 В 10/00, G 01 N 33/00, A 61 B 5/0205. Спосіб діагностики типів ремоделювання міокарда у хворих з хронічною серцевою недостатністю при синдромі інсулінорезистентності / Кравчун П. Г., Риндіна Н. Г.; ХНМУ. - № u 2008 09195 ;заявл. 14.07.2008 ;опубл.10.12.2008, Бюл. №23.

5. Пат. 38152, Україна, МПК G 01 N 33/00, A 61 B 10/00. Спосіб прогнозування фібриляції передсердь у хворих з хронічною серцевою недостатністю та синдромом інсулінорезистентності / Кравчун П. Г., Риндіна Н. Г.; ХНМУ. - № u 2008 09215 ; заявл. 14.07.2008 ;опубл.25.12.2008, Бюл. №24.

6. Рындина Н.Г. Морфофункциональные изменения миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с синдромом инсулинорезистентности /Рындина Н.Г. //Медицина третього тисячоліття: зб.тез міжвузівської конференції молодих вчених та спеціалістів, Харків, 16-17 січня 2007. - С. 52-53.

7. Рындина Н.Г. Распространенность анемии на фоне хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца //Рынчак П.И., Рындина Н.Г. // Медицина третього тисячоліття: зб.тез міжвузівської конференції молодих вчених та спеціалістів, Харків, 16-17 січня 2007. - С. 53. (Здобувачем зібрано фактичний матеріал клініко-статистичних досліджень та узагальнено результати дослідження).

8. Рындина Н.Г. Особенности течения синдрома инсулинорезистентности у больных хронической сердечной недостаточностью /Кравчун П.Г., Рындина Н.Г., Рынчак П.И. //Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: зб. тез науково-практичної конференції, Харків, 28 березня 2007. - С.89. (Здобувачем проведено статистичний аналіз, підготовлено тези до друку).

9. Рындина Н.Г. Гиперурикемия как фактор развития артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности / Кравчун П.Г., Ольховський Д.В., Рындина Н.Г. //Щорічні терапевтичні читання: роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб: зб. тез науково-практичної конференції, Харків, 28 березня 2007. - С.88. (Здобувачем окреслено аспекти клініко-діагностичних досліджень, підготовлено тези до друку).

10. Рындина Н.Г. Анемия ишемического генеза у больных хронической сердечной недостаточностью /Рынчак П.И., Рындина Н.Г. //Медицина третього тисячоліття: зб.тез міжвузівської конференції молодих вчених та спеціалістів, Харків, 16-17 січня 2008. - С. 36-37. (Здобувачем підготовлено тези до друку).

11. Ryndina N.G. Remodeling of myocardium and the insulin-like growth factor-1 in patients with chronic heart failure and insulin resistance syndrome / Ryndina N.G. //1th International Scientific Interdisciplinary Congress: for medical students and young doctors, Kharkiv, May 21-23, 2008. - P.25-26.

12. Рындина Н.Г. Инсулиноподобный фактор роста-1 и ремоделирование миокарда у больных с ХСН с синдромом инсулинорезистентности /Рындина Н.Г, Бабаджан В.Д. //Український кардіологічний журнал: зб. тез ІХ Національного конгресу кардіологів України, Київ, 24-26 вересня 2008. - С.76. (Здобувачем узагальнено результати дослідження, проведено статистичний аналіз).



АНОТАЦІЯ

ожиріння серцевий недостатність міокард

Риндіна Н.Г. Нейрогормональна активація та її участь у формуванні змін міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність і ожиріння. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський національний медичний університет. - Харків, 2009.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності терапії хворих на ХСН з супутнім АО на підставі з'ясування ролі ІФР-1 і МНУП у процесах ремоделювання серця та вибір оптимальної схеми патогенетичного лікування. Уперше визначено, що особливістю розвитку ХСН у хворих із супутнім АО є виснаження системи натрійуретичних петидів на фоні високих значень індекса інсулінорезистентності НОМА. Надано рангові структури ступеню різниць показників гемодинаміки, вуглеводного, ліпідного обмінів у хворих на ХСН у залежності від наявності АО.

Виявлено позитивний зв'язок між індексом інсулінорезистентності НОМА та МНУП у хворих на ХСН з нормальною вагою тіла, що вказує на адекватні компенсаторні механізми. У хворих з АО на фоні зростання індексу НОМА плазмова концентрація МНУП зменшується, що вказує на швидке виснаження адаптаційних механізмів ХСН. Досліджено, що більш виразні процеси гіпертрофії міокарда у хворих на ХСН з наявністю АО, порівняно з хворими без АО, пов'язані з підвищенням активності ІФР-1 внаслідок стимулюючих ефектів інсуліну на фоні інсулінорезистентності.

Визначено особливості гуморального й гемодинамічного ефектів 2 схем терапії хворих на ХСН з АО: ІАПФ лізиноприлом та комбінації ІАПФ лізиноприлу й АРАІІ кандесартану на динаміку гемодинамічних, гуморальних та метаболічних показників.

Перевагу віддають комбінації ІАПФ та АРАІІ, ураховуючи більш виразний позитивний ефект на гуморальні та метаболічні показники порівняно із застосуванням ІАПФ.

Ключові слова: абдомінальне ожиріння, хронічна серцева недостатність, діагностичні критерії, схеми лікування.



АННОТАЦИЯ

Рындина Н.Г. Нейрогормональная активация и её участие в формировании изменений миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский национальный медицинский университет. - Харьков, 2009.

В диссертации приводится теоретическое обоснование и решение научной задачи повышения эффективности терапии больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и абдоминальным ожирением (АО). В процессе научной работы были изучены особенности гемодинамики, гуморальные и метаболические показатели, особенности гемодинамики у 135 больных ХСН І-ІІІ функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), 100 из них имели ожирение абдоминального типа. 35 больных ХСН с нормальной массой тела сформировали группу сравнения. У больных ХСН с АО выявлено два типа ремоделирования миокарда: концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование. Превалировали пациенты с концентрическим ремоделированием. Концентрическая гипертрофия у больных ХСН с сопутствующим АО характеризуется более выраженными процессами гипертрофии со снижением систолической функции сердца. У больных ХСН при наличии АО по мере нарастания степени ожирения, тяжести ХСН определено усиление инсулинорезистентности и нарушение обмела липидов атерогенного характера. ХСН у больных с сопутствующим АО сопровождалось повышением уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), увеличение степени АО приводило к депрессии мозкового натрийуретического пептида (МНУП). Установлено, что у больных ХСН с абдоминальным типом ожирения умеренная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, сдерживаемая эффектами высоких концентраций оппозитных гормонов (МНУП), сопровождалась развитием концентрического ремоделирования сердца. Увеличение уровня инсулинорезистентности и инсулина приводило к дезадаптации компенсаторных механизмов со снижением плазменного уровня МНУП и развитию концентрической гипертрофии сердца. Межсистемные связи свидетельствуют о том, что у больных с АО по мере увеличения проявлений абдоминального ожирения и связанной с этим инсулинорезистентности происходит повышение активности ИФР-1 и истощение МНУП у больных ХСН. Наличие прямых связей ИФР-1 и массы миокарда левого желудочка, относительной толщины стенки левого желудочка подтверждают участие данного митогенного фактора в процессах гипертрофии миокарда у больных ХСН с АО. Прямые связи между МНУП и индексом НОМА указывают на адекватные компенсаторные механизмы у больных ХСН с нормальной массой тела. У больных с АО определена обратная зависимость, что говорит об истощении адаптационных механизмов ХСН. Увеличение степени АО сопровождалось ремоделированием миокарда с ухудшением систолической функции сердца. Фармакологические еффекты ИАПФ и комбинации ИАПФ с АРАІІ на фоне базисной терапии ХСН у больных с АО приводили к нормализации структурно-функционального состояния миокарда, показателей систолической функции сердца и уменьшению степени ремоделирования миокарда, что сопровождалось нормализацией артериального давления и улучшением клинического состояния больных. Предпочтение отдают комбинации ИАПФ и АРАІІ, учитывая их достоверно более выраженный положительный эффект на гуморальные и метаболические показатели по сравнению с ИАПФ.

Ключевые слова: абдоминальное ожирение, хроническая сердечная недостаточность, диагностические критерии, схемы лечения.



SUMMARY

Ryndina N.G. Neurohormonal activation and its participation in formation of myocardial changes in patients with chronic heart failure аnd obesity. - The manuscript.

The thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences, speciality - internal diseases. - Kharkiv National Medical University. - Kharkiv, 2009.

The thesis is devoted to increasing the effectiveness of therapy of patients with chronic heart failure and obesity based on insulin-like growth factor-1 (IGF-1), brain natriuretic peptide (BNP) role on myocardium remodeling and to recommend adequate therapy of patients with such pathology. Individuals, who suffer from chronic heart failure and abdominal obesity, with lower BNP and higher IGF-1, index HOMA levels had concentric remodeling of myocardium. Peculiarities of carbohydrate and lipid metabolism in patients with chronic heart failure and obesity were studied and described. Correlative structures of humoral and hemodynamic indexes, indexes of carbohydrate and lipid metabolism in chronic heart failure with and without abdominal obesity were shown. The influence of two treatment schemes (lisinopril and lisinopril+kandesartan) on dynamics of clinical, humoral and functional indexes was shown. Humoral and hemodynamic effects of combine therapy in patients with chronic heart failure and abdominal obesity were more pronounced.

Key words: abdominal obesity, chronic heart failure, diagnostic features, treatment.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія.

АО - абдомінальне ожиріння.

АРАІІ - антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.

АТ - артеріальний тиск.

ТМШП - товщина міжшлуночкової перетинки.

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск.

ЗХ - загальний холестерин.

ІАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента.

ІВТ - індекс ваги тіла.

ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка.

ІФР-1 - інсуліноподібний фактор росту - 1.

КГ - концентрична гіпертрофія.

КДР - кінцево - діастолічний розмір.

КА - коефіцієнт атерогенності.

КР - концентричне ре моделювання.

КСО - кінцево - систолічний обґєм.

КСР - кінцево - систолічний розмір.

ЛП - ліве передсердя.

ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності.

ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності.

ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності.

ЛШ - лівий шлуночок.

ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка.

МНУП - мозковий натрійуретичний пептид.

ОТ - обґєм талії.

ОТ/ОС - відношення обґєму талії до обґєму стегна.

САТ - систолічний артеріальний тиск.

ТГ - тригліцериди.

ТЗСЛШ - товщина задньої стінки.

УО - ударний обґєм.

ФВ - фракція викиду.

ФК - функціональний клас.

ФП - фібриляція передсердь.

ХСН - хронічна серцева недостатність.

ЦД- цукровий діабет.

ЧСС - частота серцевих скорочень.

Размещено на Allbest.ru

...