Диференційоване відновлювальне лікування дітей з бронхіальною астмою з урахуванням показників конденсату видихуваного повітря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Диференційоване відновлювальне лікування дітей з бронхіальною астмою з урахуванням показників конденсату видихуваного повітря

Соболєва Кристина Борисівна

Одеса 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кравченко Лілія Григорівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти,

доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтичної педіатрії.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02, доцент Т.В. Стоєва.

Анотація

Соболєва К.Б. Диференційоване відновлювальне лікування дітей з бронхіальною астмою з урахуванням показників конденсату видихуваного повітря. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, 2009.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування дітей, хворих на бронхіальну астму, у відновлювальному періоді, шляхом призначення диференційованих схем терапії, з урахуванням показників видихуваного повітря.

На підставі обстеження 105 дітей, хворих на бронхіальну астму, віком від 7 до 15 років, вивчено клініко - функціональні особливості та склад конденсату видихуваного повітря. Встановлено, що у дітей з бронхіальною астмою серед чинників нападів переважають інфекційні над неінфекційними (відповідно 62,8 ± 3,3 %, 37,2 ± 3,3 %, р < 0,05). Виявлено у конденсаті видихуваного повітря підвищення рівню іонів кальцію, зниження хлоридів, зсув субфракційного складу за даними лазерної кореляційної спектроскопії, дисбаланс у системі перекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист та взаємозв'язок інтенсивності порушень з характером тригера (інфекційний, неінфекційний). Розроблено та науково обґрунтовано ефективність диференційованих підходів до відновлювальної топічної терапії при бронхіальній астмі у дітей з урахуванням характеру тригера та показників конденсату видихуваного повітря.

Ключові слова: діти, бронхіальна астма, конденсат видихуваного повітря, відновлювальне лікування.

Аннотация

Соболева К.Б. Дифференцированное восстановительное лечение детей с бронхиальной астмой с учётом показателей конденсата выдыхаемого воздуха. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, 2009.

В работе представлены результаты клинико-функционального, лабораторного обследования 105 детей с бронхиальной астмой, в возрасте от 7 до 15 лет. Показано, что среди триггеров возникновения приступов преобладают инфекционные (62,8 ± 3,3 %, р < 0,05 ), при которых у большего количества больных длительно сохраняются клинико-функциональные признаки бронхообструкции. Учитывая важное значение активности местного воспалительного процесса в бронхах при бронхиальной астме для выбора восстановительного лечения проведено изучение состава конденсата выдыхаемого воздуха. Установлено, что в раннем восстановительном периоде для обследованных детей с бронхиальной астмой характерен дисбаланс в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита и взаимосвязь интенсивности выявленных изменений с характером триггера. При воздействии инфекционных факторов в конденсате выдыхаемого воздуха содержание продуктов пероксидации липидов (ДК, МДА) было существенно (p<0,05) выше, чем при воздействии неинфекционных триггеров.

Сравнительный анализ концентрации электролитов в конденсате выдыхаемого воздуха здоровых детей и больных бронхиальной астмой позволил отметить элементные нарушения у больных при инфекционном и неинфекционном триггерах в виде достоверного повышения уровня ионов кальция и снижения хлорид-ионов без достоверных различий внутри группы. С позиций мембранно-рецепторной патологии бронхиальной астмы, полученные результаты согласуются с данными о дисфункции ионных каналов, в частности нарушении транспорта кальция рецепторзависимыми каналами. В работе для анализа состава конденсата выдыхаемого воздуха использован метод лазерной корреляционной спектроскопии, при сравнении спектров рассеивания здоровых и больных бронхиальной астмой детей найдены значимые различия: смещение детекции рассеивания в сторону более коротковолнового диапазона, наличие изменений аллерго-интоксикационной направленноcти, более выраженных при инфекционном характере триггера.

Определены диагностическая чувствительность (99,4 %) и диагностическая специфичность (56,3 %) метода ЛКС, что позволяет рекомендовать его использование для скрининга бронхолёгочной патологии. Основываясь на полученных научных данных, обосновано дифференцированное включение в комплекс восстановительного лечения ингаляций 3% раствора хлорида натрия и антиоксиданта липина с учётом особенностей состава конденсата выдыхаемого воздуха, на основании непосредственных и отдалённых результатов показана эффективность разработанных схем.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, конденсат выдыхаемого воздуха, восстановительное лечение.

Annotation

Soboleva Ch.B. Differentiated recovery treatment of children with bronchial asthma taking into account the indexes of condensate of exhaled air. - Manuscript.

The dissertation is for a degree of the candidate of the medical science by the specialty 14.01.10. - pediatrics. Odessa State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, 2009.

Dissertation is devoted to the problem of increasing the efficiency of treatment of children suffering from bronchial asthma in period of recovery taking into account the exhaled air by setting the differentiated schemes of therapy.

On the basis of inspection of 105 children, suffering from bronchial asthma, in age from 7 to 15 years, the clinical - functional peculiarities and composition of condensate of exhaled air have been studied. During the inspection of children with bronchial asthma it is determent that infectious sources (62,8 %) are more frequent. The clinical - functional peculiarities of bronchoobstruction are keeping longer among those children. It was found the disorder of electrolyte composition of condensate of exhaled air as an increasing of the level of ions of calcium, decreasing of chlorides, sub- fractional composition by the data of laser cross-correlation spectroscopy, a disbalance in the system of peroxide oxidization of lipid is antioxidant defense and intercommunication of intensity of disorders with character of trigger (infectious, noninfectious). It is developed and scientifically grounded the efficiency of the differentiated methods of recovering the topic therapy for children suffering from bronchial asthma taking into account character of trigger.

Key words: children, a bronchial asthma, a condensate of exhaled air, recovery treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність роботи. Сучасні епідеміологічні дослідження демонструють неухильне зростання алергічної патології, котра ще не досягла рівня плато. У структурі захворюваності дітей на одне з перших місць вийшла бронхіальна астма (И.И. Балаболкин, 2008; Д.Ш. Мачарадзе, 2008; K. Alving et al., 2006). Її розповсюдженість в Україні становить від 5 до 20 %, а в екологічно несприятливих регіонах сягає 30% (О.І. Ласиця, О.М. Охотнікова, 2005; Ю.Г. Резниченко, 2006; Л.В. Беш, 2008).

Незважаючи на впровадження сучасних ступеневих схем терапії та численну кількість медикаментозних препаратів, не завжди можливо досягти стійкого контролю бронхіальної астми. Цей факт підтверджується переглядом 2006 року Міжнародного Консенсусу GINA щодо пропозиції вирізнення таких варіантів бронхіальної астми як частково контрольована, неконтрольована. Недостатню ефективність терапії у ряді випадків можна пояснити уніфікованістю чинних терапевтичних програм, які зважають лише на частоту загострень і не враховують змін залежно від характеру чинного тригера та інтенсивність місцевих запальних процесів (Л.Н. Огородова, Ф.І. Петровський, 2005; О.Б. Романцова та співавт., 2005; Н.А. Геппе, 2008; Н.Н. Каладзе, 2008).

Традиційно для визначення характеру топічних змін використовують дослідження бронхоальвеолярної лаважної рідини, звичайного чи індукованого мокротиння. Втім кожна з цих методик має певні складнощі та обмеження для педіатричної практики. З позицій неінвазивності, діагностичної інформативності увагу привертає методика аналізу конденсату видихуваного повітря, яка дозволяє оцінювати стан та характер місцевого процесу, контролювати ефективність терапії (Ю.Б. Ященко, 2005; R.M. Effros, 2005; G. MacGregor et al., 2005). У теперішній час у конденсаті видихуваного повітря визначають більше 200 маркерів патології легень, водночас педіатричні особливості складу конденсату видихуваного повітря та їх діагностична значущість вивчені недостатньо (Л.О. Безруков, 2007; Э.Э. Локшина, О.В. Зайцева, 2008). Зазначене обумовлює доцільність подальшого пошуку достатньо інформативних методів оцінки та показників активності місцевого запального процесу в бронхах і моніторингу ефективності терапії, визначення диференційованих схем для базисної терапії не тільки з урахуванням частоти приступів, а характеру чинного тригера й топічних змін.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментами науково-дослідної роботи кафедри педіатрії № 2 Одеського державного медичного університету «Диференційована терапія дітей з патологією органів дихання залежно від екологічних чинників» (№ держреєстрації 0100U006452), а також науково-дослідної роботи «Клініко-патогенетичне обґрунтування етапної терапії і профілактики при соматичних захворюваннях у дітей» (№ держреєстрації 0105U008880).

Мета дослідження: оптимізація відновлювального лікування дітей з бронхіальною астмою шляхом розробки диференційованих підходів з урахуванням показників конденсату видихуваного повітря.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати клініко-функціональні особливості перебігу післянападового періоду бронхіальної астми у дітей.

2. Виявити особливості стану системи ПОЛ-АОЗ в конденсаті видихуваного повітря дітей з бронхіальною астмою.

3. Вивчити електролітний склад конденсату видихуваного повітря у дітей з бронхіальною астмою.

4. Проаналізувати результати лазерної кореляційної спектроскопії конденсату видихуваного повітря у дітей з бронхіальною астмою.

5. Обґрунтувати диференційовані підходи до відновлювального лікування дітей з бронхіальною астмою з урахуванням характеру змін складу конденсату видихуваного повітря та оцінити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: динаміка стану здоров'я дітей з бронхіальною астмою в післянападовому періоді.

Предмет дослідження: клініко - лабораторні, функціональні показники, склад конденсату видихуваного повітря дітей з бронхіальною астмою в післянападовому періоді.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, біохімічні, біофізичні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

Уперше на підставі комплексного дослідження складу конденсату видихуваного повітря у дітей, хворих на бронхіальну астму, в післянападовому періоді встановлено особливості топічних змін та їх взаємозв'язок з характером тригера.

Розширено уявлення щодо патогенетичних механізмів перебігу післянападового періоду бронхіальної астми, встановлена найбільша інтенсивність місцевих запальних змін у разі впливу інфекційного тригера на підставі показників конденсату видихуваного повітря: зрушення в електролітному складі, дисбаланс системи перекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист; порушення субфракційного складу конденсату видихуваного повітря.

Вперше розроблені та науково обґрунтовані диференційовані підходи до відновлювальної топічної терапії при бронхіальній астмі у дітей з урахуванням змін показників конденсату видихуваного повітря залежно від характеру тригера.

Визначена ефективність схем диференційованого застосуванням 3 % розчину хлориду натрію та ліпіну у комплексах відновлювальної терапії при бронхіальній астмі у дітей.

Практичне значення отриманих результатів.

Запропонована методика комплексної діагностичної оцінки складу конденсату видихуваного повітря, яка є неінвазивною, доступною для використання в амбулаторних і стаціонарних умовах (патент № 13369 UA МПК' А 61 В 10/00, 13369). Розроблені диференційовані схеми відновлювального лікування при бронхіальній астмі у дітей з урахуванням топічних змін залежно від характеру тригера з застосуванням інгаляцій 3% розчину хлориду натрію та ліпіну (методичні рекомендації МОЗ України).

Результати дисертаційної роботи впроваджено у практичну діяльність МДЛ № 2, ДМП № 5 м. Одеси; Дорожньої дитячої клінічної лікарні Одеської залізниці; Медичного центру реабілітації дітей з соматичними захворюваннями МОЗ України; Дитячого санаторію «Зелена гірка» МОЗ України, включено у навчальний процес кафедри педіатрії № 2 ОДМУ.

Особистий внесок автора. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, сформульовано мету та завдання роботи, здійснено набір тематичних хворих, виконано клінічні спостереження та лікування дітей з бронхіальною астмою. Проведена статистична обробка отриманих результатів, їх оформлення у вигляді таблиць і малюнків, проведено аналіз і узагальнення результатів, спільно з керівником сформульовані висновки та практичні рекомендації. Особисто написана і оформлена дисертаційна робота, опубліковані основні результати.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на першій міжнародній науково-практичній конференції «Науковий потенціал світу», Дніпропетровськ, 2004; міжнародній науково-практичній конференції «Научный прогресс на рубеже тысячелетий», Дніпропетровськ, 2007; науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Вчені майбутнього», Одеса, 2007; міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Актуальні питання сучасної медицини», Харків, 2008; міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього», Одеса, 2008; засіданнях асоціації педіатрів Одеської області, 2006, 2007.

Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр педіатрії № 2, пропедевтичної педіатрії і УПК «Здоров'я матері і дитини. Спадкові хвороби» Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Публікації. Результати дисертації викладено у 13 публікаціях, з яких 1 розділ у монографії, 4 статті у фахових журналах, затверджених ВАК України, 1 патент України на винахід, 1 методичні рекомендації МОЗ України, 6 тез у збірниках науково-практичних робіт та матеріалах з'їздів і конференцій.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, розділу аналізу та обговорення результатів, з висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 205 джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями і 16 малюнками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи. Під нашим спостереженням перебувало 105 дітей, хворих на бронхіальну астму, віком від 7 до 15 років, з них хлопчиків - 64 (60,95 %), дівчаток - 41 (39,05 %). Діагноз бронхіальної астми встановлювали згідно критеріїв GINA та національного протоколу. В ретроспективі також проведено аналіз історій хвороб 210 дітей з бронхіальною астмою. Поряд із загальноклінічними показниками та показниками функції зовнішнього дихання вивчали параметри конденсату видихуваного повітря (КВП) з огляду на те, що конденсат видихуваного повітря можна розглядати як продукт нереспіраторної метаболічної функції легень, а його компоненти як маркери активності місцевого запального процесу.

КВП збирали за методом Г.І. Сидоренка за допомогою спеціального модифікованого пристрою, вранці натще, після прополіскування ротової порожнини дистильованою водою, в положенні сидячи, при спокійному рівномірному диханні. Перед збором конденсату протягом 10 хвилин пацієнт адаптувався до умов збору і знайомився з методикою дослідження. У конденсаті видихуваного повітря визначали електролітний склад, а саме рівень іонів кальцію, калію і хлору на спектрофотометрі «СФ-46» за стандартною методикою. Оцінювали рівень інтенсивності перекисного окислення ліпідів по накопиченню в КВП первинного продукту пероксидації - дієновіх кон'югат та одного з кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів - малонового діальдегіду за методикою Стальної І.Д. Адекватність функціонування антиоксидантної системи визначали за активністю ферменту каталази молібденовим методом.

У конденсаті видихуваного повітря дітей, хворих на бронхіальну астму, методом лазерної кореляційної спектроскопії вивчали співвідношення світлорозсіювання часток різних фракцій на апараті ЛКС-03-«ІНТОКС». Обстеження проводили у післянападовому періоді бронхіальної астми перед початком відновлювальної терапії та після закінчення курсу в основних групах, і в ці ж терміни у групах порівняння. Для виведення референтних показників КВП було обстежено 30 здорових дітей віком 7-15 років. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням параметричного і непараметричного методів за допомогою комп'ютерної програми обчислення Statistica-5.

Результати дослідження та їх обговорення.

У роботі на підставі ретроспективного аналізу встановлено переважання інфекційного фактора над неінфекційним у якості тригера нападів у дітей з бронхіальною астмою (відповідно 62,8 ± 3,3 % та 37,2 ± 3,3 %, p < 0,05). При проспективному дослідженні у 105 дітей з бронхіальною астмою залежно від характеру тригера (51 дитина з інфекційним тригером нападу бронхіальної астми, 54 - з неінфекційним) проаналізовано особливості клінічного перебігу післянападового періоду, загально-лабораторних, функціональних показників та біохімічних і біофізичних параметрів конденсату видихуваного повітря. При цьому встановлено, що бронхообструктивні симптоми у післянападовому періоді тривало зберігались у більшої кількості хворих при інфекційному ґенезі тригера (табл. 1). Характерно, що обструктивні зміни за показниками спірографічного дослідження у післянападовому періоді у випадках інфекційного тригера простежено у 40 (78,4 5,8%), а при неінфекційному - у 23 (42,6 6,9%) дітей, хворих на бронхіальну астму, р < 0,05.

Таблиця 1. Клінічна характеристика дітей, хворих на бронхіальну астму, у післянападовому періоді, залежно від характеру тригера

З огляду на патогенетичну роль функціонування системи «перекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист» при захворюваннях органів дихання вивчали їх характеристики за рівнем ДК, МДА, активності каталази у конденсаті видихуваного повітря дітей з бронхіальною астмою, при цьому виявлено відмінності в показниках, що вивчалися, залежно від характеру тригера (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика показників системи ПОЛ-АОЗ конденсату повітря, що видихується, в післянападовому періоді бронхіальної астми

Як свідчить таблиця, у дітей з неінфекційним тригером бронхіальної астми, рівень ДК, МДА, активність каталази у конденсаті видихуваного повітря у післянападовому періоді мали лише тенденцію до підвищення (р_1-2 > 0,05). Водночас у хворих з інфекційним ґенезом тригера відмічена суттєва інтенсифікація процесів перекисного окислення ліпідів (R = 0,72), рівень ДК і МДА значно перевищував референтні показники, що демонструє наявність оксидантного стресу як прояв збереження запального процесу в дихальних шляхах у післянападовому періоді бронхіальної астми (р_1-3 > 0,001).

Аналіз активності антиоксидантної системи показав достовірне підвищення рівня каталази у групі обстежених з інфекційним тригером. Активацію антиоксидантної системи можна розглядати як адекватну місцеву реакцію в умовах інтенсифікації ПОЛ. Втім, слід зазначити, що у 13,7 % хворих цієї групи, у яких діагностовано напад тяжкого ступеню при індивідуальному аналізі був відмічений низький рівень каталази, що ймовірно обумовлено виснаженням ресурсів антиоксидантної системи. Отримані дані співпадають з результатами попередніх досліджень при БА (А.І. Ячник, Г.П. Победьонна, 2007). Зазначене підтверджує інформативність визначення показників системи ПОЛ - АОЗ у КВП для оцінки інтенсивності місцевого запалення в бронхах. Відповідно до завдань роботи вивчено електролітний склад конденсату видихуваного повітря, враховуючи вплив осмолярності бронхіального секрету на гіперреактивність бронхів, кореляцію з рівнем активності місцевого запалення, що дозволило встановити його зміни у вигляді достовірного збільшення концентрації іонів кальцію і зниження концентрації хлоридів порівняно з показниками здорових дітей.

Так, середній рівень кальцію у хворих на БА дорівнював 0,25 0,008 ммоль/л, що значно вище (p < 0,01) при порівнянні вибірок зі здоровими (0,12 0,002 ммоль/л). Рівень хлоридів становив відповідно (3,28 0,20) та (6,67 0,07) ммоль/л, що є нижче норми (p < 0,05). Концентрація калію (0,20 0,03) достеменно не відрізнялась від референтних показників. У середині групи порівняння показників елементного складу проводилось залежно від характеру тригера з використанням непараметричного критерію Вілкоксона. За отриманими даними відмінності за вмістом у конденсаті кальцію (Z = 1,78, p > 0,05), хлоридів (Z = 1,54, p > 0,05) були статистично незначущими. Підвищення рівня кальцію в конденсаті видихуваного повітря при бронхіальній астмі у дітей встановлено в дослідженнях С.В. Трішіної (2005), Т.Г Решетової (2006).

Гіпотези щодо змін рівня електролітів при БА припускають причиною ендотеліальну дисфункцію, порушення трансепітеліального переносу води та електролітів, підвищену продукцію кальцію келихоподібними клітинами (С.В. Трішина, 2005; Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин, 2006). На нашу думку, дисбаланс електролітів у КВП може бути обумовлений збільшенням проникності мембран унаслідок хронічного алергічного запалення та його загострення у післянападовому періоді під впливом тригера. Розглядаючи патогенез бронхіальної астми з позиції мембранно-рецепторної патології, електролітні зсуви можливо пояснити як дисфункцію іонних каналів, у першу чергу кальцієвих, можливо, через порушення функції рецептор-залежних каналів бронхіальних залоз та потенціал-залежних каналів гладких м'язів (В.М. Мінеев, 2005; А.Г. Зосимов, 2008). У процесі виконання роботи проаналізовано склад компонентів спектру КВП методом лазерної кореляційної спектроскопії у здорових та хворих на БА дітей. У групі хворих у післянападовому періоді БА відбувся зсув детекції розсіяння у бік більш короткохвильового діапазону (1,57 нм - 39,2 5,2 %), водночас відбулося збільшення випадків детекції розсіяння на довжинах 1098,58 нм, 1992,28 нм та 4869,78-11901,54 нм. При аналізі спектрального складу КВП за принципом семіотичної класифікації встановлено в післянападовому періоді присутність змін алергійної та інтоксикаційної спрямованості (р < 0,05) порівняно з показниками здорових з тенденцією збільшення кількості високомолекулярних часток при інфекційному тригері.

Визначення операційних характеристик діагностичної цінності методу ЛКС показало високу діагностичну чутливість, ДЧ=99,4 %, поряд з діагностичною специфічністю на рівні ДС=56,3 % при бронхіальній астмі у дітей, що дозволяє зробити висновок відносно можливості застосування методу з метою скрінінгу бронхолегеневих захворювань. Таким чином, результати аналізу конденсату видихуваного повітря у післянападовому періоді при бронхіальній астмі у дітей демонструють наявність запальних топічних змін, причому різного рівня залежно від характеру тригера, а також можливість використовувати досліджувані показники у якості маркерів локального запалення, що обгрунтовує можливість використання методики для контролю ефективності терапії.

Виходячи з виявлених патофізіологічних особливостей на підставі показників конденсату видихуваного повітря запропоновано диференційовані схеми відновлювального лікування шляхом топічного впливу за допомогою аерозольтерапії. Для корекції електролітних порушень був обраний 3% розчин натрію хлориду, що дозволяло отримати мокротолітичний ефект, а також підвищити концентрацію хлоридів у експіраті. Враховуючи інтенсифікацію процесів перекисного окислення ліпідів у КВП було вирішено використати препарат ліпін, якому притаманний антиоксидантний та мембраностабілізуючий вплив. Для оцінки ефективності диференційованих схем, що враховують особливості змін КВП, хворі на БА діти розподілені на 2 основні групи (з інфекційним та неінфекційним чинниками) - по 30 в кожній, з додержанням репрезентативності за статтю, віком. Аерозольтерапію застосовували в ранньому відновлювальному періоді після купірування нападу бронхіальної астми. Одночасно діти отримували базисну терапію згідно з сучасним протоколом лікування дітей, хворих на бронхіальну астму.

У разі впливу неінфекційного тригера хворим з бронхіальною астмою, які мали лише значущі електролітні порушення складу КВП, в комплекс терапії включали небулайзерні інгаляції 3% розчину натрію хлориду (щоденно, на курс 5-7 процедур). У групі хворих з інфекційним тригером проводилася комбінована аерозольтерапія: для корекції електролітних порушень - 3% розчином хлориду натрію, для нормалізації локальних процесів перекисного окислення ліпідів - з ліпіном. Інгаляції препаратів проводили по черзі, через день, на курс по 5 процедур. Для порівняння ефективності терапії хворим на БА, як з інфекційним тригером (21 дитина - контрольна група), так і з неінфекційним (24 дитини - контрольна група), призначалась контролююча стандартна терапія за сучасним протоколом.

У результаті проведеного лікування встановлена позитивна клінічна динаміка, більш виражена в основній групі. Контроль ефективності терапії дітей з БА проводили за 3-х бальною системою: 0 - відсутність симптомів; 1 - помірно виражені симптоми; 2 - значно виражені симптоми. Оцінювали в динаміці такі ознаки: наявність нічних симптомів; коробковий відтінок перкуторного звуку; наявність кашлю, хрипів; поява свистячих хрипів при форсованому диханні; спірографічні обструктивні порушення. Динаміку клінічних симптомів аналізували по днях у процесі лікування. Встановлено, що більш істотний регрес спостерігався з боку клінічних симптомів в основній групі хворих. Вже на третій день терапії відмічено зниження сумарної бальної оцінки до 3-4 балів, а на 5-7 день терапії - до 1-2 балів. Поряд з позитивною клінічною динамікою спостерігали нормалізацію показників ОФВ1 , індексу Тіфно. Після курсу відновлювального лікування при аналізі стану системи ПОЛ-АОЗ у хворих з інфекційними тригерами бронхіальної астми зроблено висновок щодо позитивного впливу ліпінотерапії на підставі зниження рівня ДК, МДА і нормалізації активності каталази (табл.3).

Таблиця 3. Порівняльна характеристика показників системи ПОЛ - АОЗ у дітей з інфекційним тригером бронхіальної астми після лікування

У контролі була зареєстрована позитивна динаміка, втім показники не досягали референтних рівнів і мали достовірні відмінності з показниками дітей основної групи, що свідчило на користь збереження активності запального процесу. Оцінка показників конденсату видихуваного повітря після закінчення курсу лікування показала, що в обох групах дітей, як з інфекційним, так і з неінфекційним тригером, простежена корекція електролітного дисбалансу за рахунок нормалізації рівня іонів кальцію та хлору (рис.1, 2). В той час у дітей груп порівняння достовірної динаміки не досягнуто, електролітні порушення зменшувалися, але статистично не суттєво (p > 0,05).

Рис.1 Динаміка вмісту кальцію у конденсаті видихуваного повітря

Рис. 2 Динаміка вмісту хлоридів у конденсаті видихуваного повітря ( - 95% ДІ, - М±1у, - середнє)

Позитивна динаміка відмічена і за параметрами ЛКС. Хворим з БА після терапії були притаманні проміжні значення із суттєвим (48,4 14,0 %) зростанням частоти виявлення молекулярних структур на хвилі 5,15 нм. Цікаво, що у дітей з БА після лікування розсіяння у хвильовому діапазоні 1,57 та 2,11 нм було відсутнє, при порівняних з контролем (p > 0,05) значеннях частоти детекції на 3,83 нм - 29,4 9,6 %. Зазначене, з огляду на семіотичну класифікацію, можливо трактувати як зменшення змін алергійної та інтоксикаційної спрямованості.

Описані особливості ЛК - спектрів КВП представлені в графічному вигляді на рис. 3.

А

Б

Рис. 3. ЛК-спектри КВП дітей, хворих на бронхіальну астму: А - до лікування, Б - після лікування

Отримані дані щодо динаміки показників КВП дозволяють рекомендувати застосування методики аналізу складу КВП для визначення характеру місцевих запальних змін та контролю ефективності терапії. Отже, включення для корекції електролітних зсувів інгаляцій 3% натрію хлориду при неінфекційному тригері та додаткове призначення антиоксиданту ліпіну при інфекційному, дозволило нормалізувати склад конденсату видихуваного повітря, скоротити тривалість бронхітичних змін у післянападовому періоді БА (відповідно ВШ = 0,02; ВР = 0,36; ЗВР = 64 % та ВШ = 0,03; ВР = 0,46; ЗВР = 54 %).Аналіз результатів віддалених спостережень (через 6 місяців) продемонстрував більшу тривалість періоду ремісії в основній групі хворих з інфекційним тригером відносно групи порівняння (р < 0,05).

Таким чином, включення в комплекс базисної терапії дітей, хворих на бронхіальну астму, в ранньому відновлювальному періоді диференційованих схем терапії дозволяє провести корекцію патофізіологічних порушень, усунути електролітний дисбаланс, знизити інтенсивність перекисного окислення ліпідів, подовшити період ремісії, підвищити ефективність лікування дітей з бронхіальною астмою.

Висновки

Дисертація присвячена новому розв'язанню наукової проблеми оптимізації відновлювального лікування при бронхіальній астмі у дітей шляхом урахування місцевих запальних змін на підставі показників конденсату видихуваного повітря. Встановлено, що у дітей з бронхіальною астмою серед чинників нападів переважають інфекційні над неінфекційними ( відповідно 62,8 ± 3,3 %, 37,2 ± 3,3 %, р < 0,05). При інфекційних тригерах у більшості хворих тривало зберігаються клініко-функціональні ознаки бронхообструкції (р < 0,05).

При аналізі конденсату видихуваного повітря дітей з бронхіальною астмою у післянападовому періоді виявлено характерну особливість функціонування локальної системи ПОЛ-АОЗ: збереження інтенсивності пероксидації при інфекційному характері тригера (R = 0,72, р < 0,001). Виявлено порушення електролітного складу конденсату видихуваного повітря у дітей з бронхіальною астмою у післянападовому періоді: достеменне підвищення концентрації іонів кальцію та зниження рівня хлоридів (р < 0,05) порівняно з показниками здорових, що може бути пов'язано з ендотеліальною дисфункцією.

При спектральному аналізі складу конденсату видихуваного повітря дітей з бронхіальною астмою методом лазерної кореляційної спектроскопії встановлено у післянападовому періоді наявність змін алергійної та інтоксикаційної спрямованості на підставі підвищення вкладу середньо - та високомолекулярних фракцій (р < 0,05) порівняно з показниками здорових з тенденцією більш високого рівня високомолекулярних часток при інфекційному тригері, визначено діагностичну значущість методу (ДЧ = 99,4 %, ДС = 56,3 %), що дозволяє рекомендувати використання методу для скрінінгу бронхолегеневих захворювань. Показано, що при неінфекційному тригері при бронхіальній астмі у дітей включення для корекції електролітних зсувів у післянападовому періоді інгаляцій 3% натрію хлориду призводить до суттєвого підвищення концентрації хлоридів (ВШ = 0,03; ВР = 0,46; ЗВР = 54 %) у конденсаті повітря, що видихується. На підставі виявлених клініко - лабораторних особливостей патогенетично обґрунтовано доцільність включення у комплекс відновлювального лікування при інфекційному тригері інгаляцій 3% натрію хлориду та антиоксиданту ліпіну, що дозволило нормалізувати склад конденсату видихуваного повітря, скоротити тривалість бронхітичних змін у післянападовому періоді (ВШ = 0,02; ВР = 0,36; ЗВР = 64 %).

Перелік робіт темою дисертації

бронхіальний астма спектроскопія

1. Респираторные аллергозы у детей / под ред. М.В. Лободы, А.В. Зубаренко. - О.: Чорномор'я, 2004. - 216 с. (Дисертантом систематизовані дані досліджень стосовно бронхіальної астми).

2. Соболева К.Б. Патогенетическое обоснование аэрозольтерапии в раннем реабилитационном периоде при бронхиальной астме у детей / К.Б. Соболева // Здоровье ребёнка. - 2008. - № 5 (14). - С. 55-57.

3. Соболєва К.Б. Вміст кальцію та хлоридів в конденсаті повітря, що видихається, при бронхіальній астмі у дітей / Кристина Соболєва, Лілія Кравченко // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 77-79.

4. Соболєва К.Б. Діагностична цінність змін лазерно-кореляційних спектрів у дітей при бронхіальній астмі / К.Б. Соболєва // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т. 7, № 4. - С. 150-152.

5. Клініко-лабораторні особливості післянападового періоду бронхіальної астми в дітей залежно від характеру тригера / Л.Г. Кравченко, О.М. Ніколайчук, В.Б. Кравченко, М.С. Гбур, К.Б. Соболєва // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т. 8, № 3. - С. 36-39.

6. Пат. №13369 UA МПК' А 61 В 10/00, 13369 Пристрій для збирання конденсату з повітря, що видихують / Стоєва Т.В., Соболєва К.Б., Комлевий О.М. Чернявський В. Г., Папінко Р.М.; заявник та патентовласник Одеський державний медичний університет. - № 11340; заявл. 30.11.05; опубл. 15.03.06, Бюл. № 3.

7. Аерозольтерапія у комплексі профілактики хронічних респіраторних захворювань у дітей: методичні рекомендації МОЗ України / - К: Укр. центр наукової мед. інф. та пат.- ліценз. роботи 2008. - 20 с.

8. Соболєва К.Б. Інгаляційна терапія дітей з бронхіальною астмою з урахуванням показників конденсату видихуваного повітря / К.Б. Соболєва // Молодь - медицині майбутнього: міжн. наук. конф. студ. та мол. вчених, 24-25 квітня 2008 р.: тези доповід. - О. - 2008. - С. 323.

9. Соболева К.Б. Антиоксидантна інгаляційна терапія при бронхіальній астмі у дітей / К.Б. Соболєва // Актуальні питання сучасної медицини: міжн. наук. конф. студ. та мол. вчених, 26-28 березня, 2008 р.: тези доповід. - Х. - 2008. С. 102-103.

10. Соболєва К.Б. Нові технології у комплексі діагностики бронхіальної астми у дітей / К.Б. Соболєва // наук. - практ. конф. мол. вчених з міжнар. участю, 15-16 жовтня 2007 р.: тези доповід. - О. - С. 194-195.

11. Соболєва К.Б. Електролітний склад конденсату повітря, що видихується, при респіраторних захворюваннях у дітей / К.Б. Соболєва, Р.М. Папінко // Сучасні проблеми клінічної педіатрії: педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007 р., № 4. - С. 57.

12. Соболєва К.Б. Перспективи метода лазерної кореляційної спектроскопії у педіатричній пульмонології / К.Б. Соболєва, Л.Г. Кравченко, О.Г. Лисий, Л.А. Колош // Науковий потенціал світу 2004: перша міжнар. наук.-практ. конф., 1-15 листопада 2004 р.- Д: Наука і освіта, 2004 р. Том 32. - С. 65.

13. Соболєва К.Б. Вивчення складу повітря, що видихується, при бронхолегеневих захворюваннях у дітей / К.Б. Соболєва, Р.М. Папінко // Научный прогресс на рубеже тысячелетий - 2007: ІІ междунар. науч.-практ. конф., 1-15 июня 2007 р.: тези доповід. - Д., 2007. - С. 15-16.

Размещено на Allbest.ru