Система імунорегуляції та прогностичне значення її порушення у хворих на HCV-інфекцію

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.13 - інфекційні хвороби

СИСТЕМА ІМУНОРЕГУЛЯЦІЇ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЇЇ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ НА HCV-ІНФЕКЦІЮ

ВИКОНАЛА ГОЛОЛОБОВА ОЛЕСЯ ВАСИЛІВНА

Київ - 2008

АНОТАЦІЯ

імунний гепатит інфекція вірус

Гололобова О.В. Система імунорегуляції та прогностичне значення її порушення у хворих на HCV-інфекцію - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України», Київ, 2008.

У дисертаційній роботі представлені результати дослідження клініко-патогенетичної ролі змін імунологічної регуляції при ГС. Показана роль комплексного аналізу показників клітинного та гуморального імунітету, динаміки рівнів медіаторів імунної відповіді в оцінці відповідної реакції організму на HCV-інфекцію, прогнозуванні наслідків хвороби. Проаналізовані особливості імунного статусу з урахуванням генотипу вірусу, перебігу, реплікативної та біохімічної активності ГС. Розроблені критерії прогнозування перебігу та наслідків ГГС. Враховуючи виявлені порушення імунологічної рівноваги обґрунтовано оптимізацію патогенетичної терапії із включенням імунофану в комплексну терапію хворих на ГС.

Ключові слова: гострий гепатит С, хронічний гепатит С, імунна регуляція, цитокіни, субпопуляційний склад лімфоцитів, імунофан.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. У структурі інфекційних захворювань проблема ВГ є однією з найбільш актуальних (Возіанова Ж.І., 2000; Андрейчин М.А., 2001; Громашевська Л.Л., 2002). Доведено, що в більшості випадків хронічна патологія гепатобіліарної системи асоційована з HCV-інфекцією (Возіанова Ж.І. із співавт., 2005; Вовк А.Д., 2001). Проведені епідеміологічні дослідження свідчать про те, що Україна належить до регіонів з високою ураженістю населення вірусом ГС. В даний час HCV інфіковано до 3% населення України (Гураль А.Л. із співавт., 2005).

Одним з основних факторів, що визначає подальший перебіг HCV-інфекції, є взаємодія вірусу та імунної системи людини (Дьяченко А.А., 2001; Коліуш О.І., 2001; Пінський Л.Л., 2002; Малий В.П., 2005; Ивашкин В.Т., 2003).

Незважаючи на велику кількість публікацій, які стосуються різних аспектів вивчення HСV-інфекції, механізми прогресування ГС на сьогодні залишаються недостатньо вивченими, суперечливість результатів досліджень підкреслює відсутність єдиної думки, яка б дозволила сформулювати закономірну модель взаємозв'язків між показниками імунного гомеостазу в умовах антигенної стимуляції HCV. Відомо, що ефективність противірусного захисту пов'язана з активністю клітинної ланки імунітету, яка регулюється переважно Th1 шляхом продукції відповідних цитокінів (Курамшин Д.Х. и соавт, 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Пінський Л.Л., 2002). До цього часу практично не аналізувалися стан систем імунітету та роль клітинної і гуморальної ланок, цитокіновової регуляції при ГГС та ХГС, взаємозв'язок імунологічних показників та клінічних проявів захворювання із генотипом вірусу та його реплікативною активністю, ступенем виразності цитолізу при ГС, тим більше в динаміці, що дає можливість прослідити зміни в імунному гомеостазі при спостереженні за хворими від гострої до хронічної стадії, виявляючи можливі імунологічні критерії прогнозування HCV-інфекції, а також роль показників імунної відповіді, як факторів, що визначають клінічний перебіг, прогноз та ефективність лікування.

Серед найбільш складних і далеких від свого вирішення залишається питання лікування хворих на HCV-інфекцію. На наш погляд, враховуючи рівень безпеки та діапазон позитивних ефектів, представляє інтерес перспективний імуномодулятор імунофан, який є модифікованим фрагментом біологічно активної ділянки молекули тімопоетину, що зберіг специфічну активність природного гормону.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти "Роль цитокінової регуляторної мережі у хворих на гострий вірусний гепатит В" № державної реєстрації 0103 U 004141.

Мета дослідження - удосконалити діагностично-лікувальну тактику та розробити критерії прогнозування перебігу HCV-інфекції на підставі вивчення клініко-імунологічних та молекулярно-генетичних показників.

Задачі дослідження:

1. Оцінити стан гуморальної імунної відповіді за спектром виявлених АТ до різних АГ вірусу в сироватці крові хворих на HCV-інфекцію.

2. Вивчити характер змін та порушень імунної системи за допомогою комплексного дослідження показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, цитокінового статусу у хворих на HCV-інфекцію з урахуванням перебігу, реплікативної та біохімічної активності ВГ, генотипу вірусу та сформулювати при цьому диференційно-діагностичні критерії між ГГС та загостренням ХГС.

3. Дослідити динаміку показників імунної відповіді у хворих на ГГС в періодах розпалу на клініко-біохімічної ремісії та розробити імунологічні критерії прогнозування перебігу та наслідків HCV-інфекції.

4. Дослідити динаміку показників імунної відповіді та ефективність терапії у хворих на ГС, які лікувалися імунофаном.

Об'єкт дослідження: хворі на ГГС та ХГС, лімфоцити периферичної крові, сироватка крові.

Предмет дослідження: комплекс клініко-біохімічних, серологічних, вірусологічних та імунологічних параметрів у динаміці захворювання при ГГС та ХГС.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, серологічні, молекулярно-генетичні, імунологічні й інструментальні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі наведені нові відомості стосовно комплексного аналізу показників клітинного та гуморального імунітету, динаміки рівнів медіаторів імунної відповіді в оцінці відповідної реакції організму на HCV-інфекцію, прогнозуванні наслідків хвороби, ефективності терапії імунофаном.

Комплексне вивчення імунологічної реактивності в динаміці дозволили виявити порушення балансу клітинної та гуморальної відповіді у хворих на ГГС в періоді розпалу, що у більшості хворих зберігається в періоді клініко-біохімічної ремісії. У хворих на ХГС відбувається зміщення балансу Th1/Th2 в бік субпопуляцій Th2, зниження показників клітинного імунітету із перевагою активності гуморальної ланки.

В результаті проведеної роботи розроблені імунологічні диференційно-діагностичні критерії ГГС, прогнозування його перебігу та наслідків. Виявлено, що у хворих на ГГС та при загостренні ХГС імунологічні характеристики принципово розрізняються за рівнями CD16⁺, CD25⁺, ІФН-г та ІЛ2. У зв'язку з цим, поєднання низьких відносних та абсолютних показників CD16⁺, CD25⁺-лімфоцитів, рівнів ІЛ-2, ІФН-г із високими концентраціями ФНП-б, ІЛ-4, ІЛ-10 із наявністю анти-HCV NS4, NS5 в крові хворого свідчить про загострення ХГС. Визначення високих відносних та абсолютних показників CD16⁺, CD25⁺-лімфоцитів, високих рівнів ІЛ-2, ІФН-г та підвищених концентрацій ФНП-б, ІЛ-4, ІЛ-10 із одночасною відсутністю анти-HCV NS4, NS5 в крові хворого спостерігається при ГГС.

Доведено, що стан імунної регуляції у хворих на HCV-інфекцію залежить від реплікативної активності вірусу, його генотипу. Встановлений зв'язок між рівнями цитокінів, показниками клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді зі ступенем біохімічної активності ХГС.

Практичне значення отриманих результатів. Продемонстрована значущість комплексного обстеження хворих на ГС із визначенням в крові спектру АТ до структурних та неструктурних АГ HCV та оцінкою імунологічного статусу, який включає дослідження рівнів цитокінів, відносних та абсолютних показників основних субпопуляцій лімфоцитів, а також концентрацій Іg, ЦІК в сироватці крові.

Використання в клінічній практиці розробленої системи динамічного контролю за рівнем медіаторів імунної відповіді сприяє ранньому прогнозуванню наслідків ГГС, а також оцінці ефективності терапії.

В результаті проведеної роботи сформульовані диференційно-діагностичні імунологічні критерії гострої фази HCV-інфекції та наслідків ГГС.

Проведеними дослідженнями науково обґрунтована доцільність включення імунофану до комплексної терапії хворих на ГГС і ХГС, що призводить до вірогідного підвищення вмісту CD3⁺- CD4⁺-, ІРІ, СD16⁺, СD25⁺-лімфоцитів, ІФН-г та ІЛ-2, зниженню ФНП- б, ІЛ-4 та ІЛ-10, СD20+, Іg M та Іg G порівняно з показниками групи, яким проводилася лише базисна терапія, і супроводжується формуванням паст-інфекції або біохімічної та вірусологічної ремісії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати наукової роботи впроваджені в педагогічний процес на кафедрах інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти і Харківського національного медичного університету, загальної та клінічної імунології та алергології з курсом інфекційних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна та використовуються в лікувальній практиці Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та патентно-інформаційний пошук, клінічне та епідеміологічне обстеження хворих, організовано лабораторні та інструментальні дослідження. Особисто проведено комплексний аналіз, систематизацію отриманих результатів, їх статистичну обробку, написані всі розділи роботи, розроблені таблиці та рисунки, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювалися на засіданнях Харківського науково-практичного товариства інфекціоністів (Харків, 2007, 2008 рр.), науково-практичній конференції молодих вчених „Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини” (Харків 2005 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів” (Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 145-річчю Харківського медичного товариства „Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хвороби печінки в практиці клініциста” (Харків, 2007 р); міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (Харків, 2007 р.); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів „Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології” (Харків, 2007 р.).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. Роботу виконано на кафедрі інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти та клінічній базі Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні.

Для виконання поставлених задач обстежений 155 хворих на HCV-інфекцію, серед них ГГС встановлено у 23,9 %, ХГС - 76,1 %, віком від 18 до 70 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Харкова в 2004-2007 рр. Серед обстежених хворих на ГГС та ХГС переважали особи чоловічої статі (67,6 та 72% відповідно), середній вік склав (30,5±2,2 і 33,8±1,1 років відповідно).

Діагноз встановлювали на підставі клініко-анамнестичних, епідеміологічних, лабораторних та інструментальних даних. Етіологічну верифікацію діагнозу здійснювали виявленням у сироватці крові специфічних серологічних маркерів ГС (анти-HCV (сум), анти-HCV IgM і Ig G, анти-HCV core та анти-HCV NS-3, NS-4, NS-5) методом ІФА. Клініко-патогенетичні варіанти перебігу, форму та ступінь тяжкості ГС визначали згідно із загальноприйнятими в клінічній практиці критеріями (МКХ-10). Діагноз ХГ встановлювали відповідно до сучасної міжнародної класифікації хвороб печінки (1994). З метою оцінки функціонального стану печінки пацієнтам проводилося дослідження у сироватці крові вмісту загального білірубіну та його фракцій, активності АлАТ, показників загального білка та білкових фракцій за загальноприйнятими методиками. Усім хворим здійснювалось УЗД органів черевної порожнини на апараті ТІ 628А виробництва НДІРІ (Україна) з використанням датчиків частотою 3,5 МГц за стандартною методикою.

Молекулярно-генетичні дослідження включали визначення реплікативної активності HCV на підставі виявлення в сироватці крові РНК HCV якісним методом ПЛР за допомогою тест-систем виробництва НВФ “Литех” (Росія). Генотипування HCV методом рестрикційного аналізу здійснювали за допомогою тест-систем “АмплиСенс” (Росія).

З метою визначення особливостей сероконверсії АТ до різних епітопів НCV проведено дослідження вмісту антитільного спектру крові у 37 хворих на ГГС в динаміці в періоді розпалу (на 7,4 ± 0,3 день жовтяниці), повторно - в періоді клініко-біохімічної ремісії на 30 ± 1,6 день від початку жовтяничного періоду перед випискою із стаціонару, а також 118 хворим на ХГС при госпіталізації, використовуючи тест-системи виробництва НВО «Вектор ВЕСТ» (Росія).

Імунологічні дослідження включали визначення основних субпопуляцій лімфоцитів (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD20⁺, CD25⁺), загальної кількості Ig A, M, G, ЦІК та рівнів цитокінів (ФНП-б, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, ІФН-г) у сироватці крові. Основні субпопуляції лімфоцитів периферичної крові визначали методом імунофлюоресцентної мікроскопії з використанням набору моноклональних та поліклональних АТ для визначення диференційних АГ лімфоцитів людини виробництва ООО „Сорбент” (Росія) відповідно до інструкції виробника. Для дослідження вмісту Ig А, М, G в сироватці крові застосовували метод простої радіальної імунодифузії в гелі. Концентрацію ЦІК в крові хворих визначали за методикою Діжона. Для визначення рівнів ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, ІФН-г в сироватці крові використовували тест-системи ООО “Протеиновый контур” (Росія), а для ФНП-б - ООО “Цитокин” (Росія), користуючись інструкцією виробника.

Імунологічні показники вивчали в периферичній крові 30 хворих на ГГС у динаміці захворювання - у періоді розпалу та клініко-біохімічної ремісії, після проведеної терапії та 60 хворих на ХГС - до призначення імуномоделюючої терапії та після її закінчення. Особливості імунного статусу із визначенням якісного та кількісного складу його показників аналізували залежно від цитолітичної активності, наявності в крові хворих молекулярно-генетичних маркерів активності реплікації та генотипу HCV. Залежно від активності сироваткової АлАТ хворі на ХГС розподілилися наступним чином: по 10 (16,7 %) відповідно з нормальною та мінімальною і 40 (66,6%) хворих із помірно підвищеною активністю. Для виявлення особливостей стану імунної системи залежно від реплікативної активності HCV проводили порівняльну характеристику вмісту імунних показників у 45 (75%) хворих на ХГС із позитивним та 15 (25%) хворих із негативним результатами ПЛР-дослідження наявності в крові НСV РНК. Для визначення закономірностей змін імунного статусу залежно від генотипу вірусу проводилася порівняльна оцінка вмісту імунологічних показників у хворих на ГГС та ХГС із найбільш поширеними генотипами HCV - 1b та 3a. Для встановлення ефективності проведеної терапії вивчалася динаміка імунологічних показників 90 хворих на ГС (30 на ГГС та 60 на ХГС), із них 35 (15 на ГГС та 20 на ХГС) хворих, окрім загальноприйнятої базисної терапії отримували ін'єкції імунофану, а 55 (15 на ГГС та 40 на ХГС) хворих отримували лише базисну терапію.

Базисна терапія включала обмежувальний режим, дієтичне харчування (стіл № 5а чи 5), полівітаміни. При необхідності застосовувалися дезінтоксікаційні засоби (5% розчин глюкози, 0,9% розчин NaCL, реосорбілакт), рибоксин, спазмолітики, гепатопротектори (після нормалізації клініко-біохімічних показників), інші препарати.

Імунофан призначали за стандартною схемою протягом 3 місяців (по 50 мкг (1,0 мл) 0,005% розчину внутрішньом'язово 1 раз в три дні (курс 10 ін'єкцій) трьома курсами з інтервалом між ними 10 днів). У хворих на ХГС після закінчення третього курсу терапії введення імунофану продовжували до 6 місяців у такій же дозі один раз у 7 днів (підтримуюча схема). У хворих на ГГС лікування імунофаном починали на 10-14 день хвороби, на ХГС - при позитивних тестах індикації HCV РНК у сироватці крові. Ефективність проведеної терапії у хворих на HCV-інфекцію оцінювали на підставі клінічних даних, досягнення біохімічної (нормалізація рівня сироваткової АлАТ) і вірусологічної (зникнення РНК HCV або зниження рівня віремії) ремісії відповідно до рекомендацій Європейської групи по вивченню печінки (Eurohep, 1996).

Статистична обробка результатів дослідження була здійснена за допомогою Microsoft Excel 2007 (ліц. № RW2FR-7DFDD-TCF8J-9K9BJ-MJ678) на комп'ютері Pentium II Celeron 850 PPGA

3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При вивченні епідеміологічного анамнезу встановлено, що найбільше значення в інфікуванні вірусом ГС мали вказівки на штучні парентеральні втручання, які включали лікувально-діагностичні медичні та косметологічні маніпуляції (58,7%), внутрішньовенне введення наркотичних речовин (27,7%). Статевий шлях як можлива причина інфікування мав місце у 6,5% пацієнтів. У 7,1% хворих конкретні шляхи інфікування не встановлені.

Гострий перебіг HCV-інфекції реєструвався у 23,9% хворих. В переджовтяничному періоді переважав (43,3%) змішаний (астеновегетативний в поєднанні з диспепсичним) синдром. В періоді розпалу відмічалися помірно виражені інтоксикаційний та диспепсичний синдроми, рівень загального білірубіну в середньому підвищувався до 73,2±4,4 мкмоль/л, активність АлАТ - до 14,07±0,65 ммоль/л·год; розміри печінки збільшувалися у 100% хворих (в середньому на 2,04±0,2 см). У всіх хворих спостерігалася жовтянична форма та легкий перебіг захворювання.

В клініці ХГС домінували астеновегетативний (71,2%) і диспепсичний (35,6%) синдроми, гепатомегалія (100%) та спленомегалія (34,7%), жовтяниця виявлялася у 1/5 хворих, при цьому середній рівень загального білірубіну склав 25,1±3,77 (максимальний - 44 мкмоль/л); активність сироваткової АлАТ досягала 3,5±0,2 ммоль/л·год. Тривалість захворювання склала орієнтовно (3,6±0,4) роки. У всіх хворих встановлена маніфестна форма ХГС.

Дослідження сероконверсії до різних епітопів білків вірусу ГС дозволило виявити, що анти-HCV (сум) визначалися в сироватці крові всіх хворих на ГС. Частота виявлення та спектр АТ до антигенних детермінант структурного та неструктурних білків НСV залежала від строків захворювання. В періоді розпалу анти - НСV Ig M виявлялися у сироватці крові 100% хворих на ГГС, при повторному дослідженні в середньому через 30±1,6 днів частота їх виявлення вірогідно знижувалася і досягала 75,7% (p<0,05). У хворих на ХГС анти - НСV Ig M виявлялися рідше - 65,3% (р<0,05). Анти-HCV core (сум) в перші 10 днів жовтяниці виявлялися у 73% хворих на ГГС, ймовірно, за рахунок Ig М. При повторному обстеженні через 30±1,6 днів від початку жовтяниці у цих же хворих частота реєстрації анти - HCV core зростала до 81,1%, що, можливо, пов'язано із підвищенням Ig G. Майже у всіх хворих на ХГС (98,3%) були виявлені анти - HCV core (сум). Серед неструктурних білків привертає увагу висока частота реєстрації анти-HCV NS3 в періоді розпалу ГГС (75,7%). Повторне обстеження в динаміці виявило підвищення частоти виявлення цих АТ (86,5%). В періоді розпалу ГГС анти-HCV NS4 та анти-HCV NS5 не виявлялися, але в подальшому, через 30±1,6 днів від початку жовтяничного періоду, частота їх визначення склала 67,6 % та 48,6% відповідно. При хронічному перебігу ГС анти-HCV NS3 виявлялися практично у всіх хворих (97,5 %), а анти - HCV NS4 та анти - HCV NS5 - у 91,5% та 72,9% хворих відповідно, при цьому анти-HCV NS5 визначалися вірогідно рідше порівняно з анти-HCV NS3 та анти-HCV NS4 (р<0,05).

Аналіз молекулярно-генетичних досліджень показав, що РНК НСV визначалася в периферичній крові хворих на ГГС (100%) та ХГС (77,89 %). Генотип HCV 1b виявився найбільш поширеним як серед хворих на ГГС (50%), так і ХГС (43,3%). Друге місце зайняв генотип 3а - у 30% та 38,3% хворих на ГГС та ХГС відповідно. У хворих на ГГС з однаковою частотою зустрічалися комбінація 1b/3а та 2 генотипи HCV - у 10 % хворих відповідно. Комбінація 1а/3а та ізольований генотип 1а серед хворих на ГГС не визначався. У хворих на ХГС комбінація 1b/3а виявлялася у 6,7%. З однаковою частотою (5,0%) реєструвалися комбінації 1а/3а та 3а генотипи відповідно. 2 генотип відмічався досить рідко - у 1,7 % хворих на ХГС.

У хворих на ГГС в періоді розпалу були вірогідно знижені в крові відносна та абсолютна кількість субпопуляцій лімфоцитів: CD3⁺, CD4⁺, ІРІ порівняно з такими показниками контрольної групи (р<0,05), (табл.1). Одночасно з цим спостерігалось вірогідне підвищення відносних та абсолютних показників лімфоцитів з фенотипом CD16⁺, CD20⁺, CD25⁺ порівняно з аналогічними показниками контрольної групи (p<0,05). Також в цей період спостерігалось вірогідне підвищення середніх показників ФНП-, ІЛ-2, ІФН-г порівняно з контрольною групою (p<0,05), (табл. 2). Найвищими виявилися рівні ІФН-г та ІЛ-2, середні показники яких вірогідно перевищували відповідні рівні контрольної групи. Так, середні концентрації ІФН-г в сироватці хворих на ГГС в 4,7 рази перевищували показники контрольної групи, а ІЛ-2 - в 3,4 рази (p<0,05). В періоді розпалу виявлялося вірогідне збільшення вмісту СD20⁺, ЦІК, Ig М, рівнів ІЛ-4 та ІЛ-10 порівняно з таким в контрольній групі (p<0,05). В періоді клініко-біохімічної ремісії спостерігались вірогідні зміни вмісту імунокомпетентних клітин порівняно з аналогічними показниками у розпалі ГГС. Так, абсолютні та відносні показники СD3⁺, СD4⁺, СD16⁺ та СD25⁺ вірогідно знижувалися порівняно з аналогічними показниками, виявленими у хворих в періоді розпалу ГГС (p<0,05).

Порівняно з показниками контрольної групи рівні досліджуваних субпопуляцій лімфоцитів у періоді клініко-біохімічної ремісії також відрізнялися статистичною вірогідністю, при цьому і відносні та абсолютні показники CD3⁺, CD4⁺, ІРІ, CD16⁺ виявилися вірогідно зниженими (p<0,05). Спостерігалось вірогідне підвищення відносних та абсолютних показників CD20⁺, CD25+ у хворих на ГГС в періоді клініко-біохімічної ремісії порівняно з аналогічними показниками контрольної групи (p<0,05). Концентрації Іg M в даному періоді вірогідно знижувалися (p<0,05), залишаючись при цьому підвищеними порівняно з аналогічним показником контрольної групи (p<0,05). Також спостерігалось вірогідне підвищення вмісту Іg G порівняно з аналогічним показником в періоді розпалу та контрольній групі (p<0,05), (табл. 1).

Рівні ФНП-б, ІФН-г, ІЛ-2 в крові хворих на ГГС в періоді клініко-біохімічної ремісії вірогідно знижувалися порівняно з показниками в періоді розпалу, залишаючись при цьому підвищеними порівняно з аналогічними показниками контрольної групи (p<0,05). Дослідження динаміки рівнів протизапальних цитокінів (ІЛ-4 та ІЛ-10) дозволило виявити протилежну закономірність. Так, їх концентрації в сироватці крові хворих на ГГС в періоді клініко-біохімічної ремісії вірогідно перевищували аналогічні показники у хворих на ГГС в періоді розпалу, а також і в контрольній групі (p<0,05), (табл.2).

Таким чином, гострий перебіг НCV - інфекції в періоді розпалу характеризується дисбалансом клітинної (про що свідчить зниження вмісту СD3⁺, CD4⁺, ІРІ та одночасне підвищення вмісту CD16⁺, CD25⁺, ІФН-г, ІЛ-2), активацією гуморальної (підвищення вмісту CD20⁺, ЦІК, Ig M, ФНП-б, ІЛ-4, ІЛ-10) ланок імунітету. Результати контрольного імунологічного обстеження, проведеного перед випискою із стаціонару, показали, що в періоді клініко-біохімічної ремісії посилюються виявлені порушення (показники СD3⁺, CD4+^, ІРІ, СD16⁺ продовжують знижуватися, а CD20⁺, Ig G підвищуються порівняно з періодом розпалу, а ЦІК, ІgM та CD25⁺ залишаються підвищеними). Також зменшується гіперпродукція ФНП-б, ІФН-г, ІЛ-2, але іх рівні залишаються високими, що поєднується із гіперпродукцією ІЛ-4 та ІЛ-10, і створює загрозу хронізації НСV-інфекції. У хворих на ХГС недостатність клітинного імунітету поєднувалася з активацією гуморальної ланки імунної відповіді. При цьому, реєструвалося вірогідне зниження порівняно з показниками контрольної групи відносної та абсолютної кількості лімфоцитів CD3⁺, CD4⁺, CD16⁺, CD25⁺, ІРІ, відносної кількості CD8⁺- лімфоцитів порівняно з відповідними показниками в контрольній групі (p<0,05). Відносні та абсолютні показники CD20⁺ , ЦІК, концентрації Ig M та G, вірогідно підвищувалися порівняно з аналогічними показниками контрольної групи (p<0,05).

Аналізуючи стан цитокінової регуляції у хворих на ХГС виявлено, що концентрації ФНП-, ІЛ-4 ІЛ-10 у хворих на ХГС були вірогідно вищими, а ІФН-г та ІЛ-2 - нижчими порівняно з показниками в контрольній групі (p<0,05), (табл. 2).

Порівняльний аналіз вмісту медіаторів імунної системи у крові хворих на ХГС із нормальною, мінімально та помірно підвищеною активністю АлАТ у сироватці крові показав, що із зростанням ступеня біохімічної активності відзначається статистично вірогідне зниження показників СD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, ІРІ, СD16⁺, СD25⁺, ІФН-г та ІЛ-2 поряд із статистично вірогідним підвищенням вмісту CD20⁺, ЦІК, IgM, IgG, ФНП-б, ІЛ-4 та ІЛ-10 (p<0,05), (рис.1 а).

Аналізуючи рівні цитокінів залежно від наявності в крові хворих на ХГС молекулярно-генетичних маркерів реплікації вірусу виявлено, що в період реплікативної активності HCV рівні ІФН-г, ІЛ-2, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD25⁺, ІРІ виявилися вірогідно нижчими порівняно з рівнями цих показників у пацієнтів з негативним результатом ПЛР на визначення HCV-РНК (p<0,05). Стосовно ФНП-б, ІЛ-4 та ІЛ-10, CD20⁺, ЦІК, Іg M, G спостерігається протилежна залежність: у хворих із присутністю в крові HCV-РНК їхні показники виявилися вірогідно вищими порівняно з хворими із відсутністю реплікативної активності (p<0,05), (рис.1 б).

При порівнянні компонентів імунного гомеостазу у хворих на ГГС в періоді розпалу та ХГС встановлено, що середні показники CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD25⁺- лімфоцитів у хворих на ГГС вірогідно перевищували відповідні показники у хворих на ХГС (p<0,05). Відносні та абсолютні показники CD20⁺, навпаки, були вірогідно вищими у хворих на ХГС. Рівень Ig М більш високим виявився в периферичній крові хворих на ГГС порівняно із показником хворих на ХГС, у останніх визначалася вірогідно підвищена концентрація Ig G (p<0,05). Результати проведеного порівняльного аналізу цитокінового профілю у хворих із різним перебігом НСV-інфекції дозволили встановити, що у хворих на ГГС середні показники ФНП-, ІФН-г та ІЛ-2 були вірогідно вищими, а ІЛ-4, ІЛ-10 - нижчими порівняно з такими у сироватці крові хворих на ХГС (p< 0,05), (табл. 1, 2, рис 1 в).

При гострому та хронічному перебігу HCV-інфекції спостерігалась однаково спрямована залежність вмісту імунологічних показників від виявленого генотипу. Так, у хворих на ГГС та ХГС із 3а генотипом НCV рівні CD3⁺, CD4⁺, ІРІ, CD16⁺, CD25⁺, ІЛ-2 та ІФН-г були вірогідно вищими порівняно з відповідними показниками хворих із генотипом НCV 1b, а CD20⁺, ЦІК, Іg M, Ig G, ФНП-б, ІЛ-4 та ІЛ-10 виявилися вірогідно вищими у хворих із генотипом HCV 1b (p<0,05), (рис.1 г).

При проведені кореляційного аналізу виявлені вірогідні прямі сильні кореляційні залежності між вмістом сироваткових ІЛ-4, ФНП-б та такими клінічними симптомами як гепатомегалія (ІЛ-4 r=+0,70 (у хворих на ГГС) та r=+0,72 (у хворих на ХГС); ФНП-б r=+0,72 (у хворих на ГГС) та r=+0,74 (у хворих на ХГС) та вірогідні помірні кореляції із спленомегалією у хворих на ХГС (ІЛ4r= +0,42 та ФНП-б r= + 0,42) (p<0,05).

У хворих на ГГС виявлений вірогідний прямий сильний кореляційний взаємозв'язок між вмістом ФНП-б та рівнем сироваткової АлАТ (r=+0,79), тимолової проби (r=0,79), помірний між вмістом ІЛ-2 та АлАТ (r=+0,54) та показником тимолової проби (r=0,46) (p< 0,05). У хворих на ХГС такі зв'язки також були виявлені: вірогідні позитивні сильні між вмістом ФНП-б, ІЛ-10 та рівнем сироваткової АлАТ (r=+0,7; r=+0,75 відповідно), прямий помірний між рівнем ФНП-б та показником тимолової проби (r=+0,4), помірний зворотній між вмістом ФНП-б та показником альбуміну в сироватці крові (r=-0,37) (p<0,05). При ГГС виявлений сильний прямий кореляційний зв'язок між ІФН-г та CD16+ (r=+0,72), а при ХГС - помірний (r=+0,45).

Встановлені особливості імунної відповіді у хворих на HCV-інфекцію стали передумовою для подальшої розробки та впровадження терапевтичних заходів. У процесі спостереження з урахуванням реплікативної та цитолітичної активності була виявлена трансформація ГГС в ХГС у 53,3% хворих, які отримували імунофан і 93,3% хворих, що отримували лише базисну терапію (р<0,05). HCV-пастінфекція (нормалізація рівня АлАТ та елімінація РНК HCV) була констатована у 46,7% та 6,7% хворих відповідно (р<0,05).

Аналіз ефективності проведеної терапії у хворих на ХГС показав, що стабільну біохімічну ремісію відзначено у 60% хворих, які отримували імунофан, що було вірогідно вище порівняно з пацієнтами, які отримували лише базисну терапію (27,5%) (р<0,05). Стабільна вірусологічна ремісія зареєстрована у 25% хворих, які отримували імунофан, а у хворих, яким проводилася лише базисна терапія, віремія зберігалася у всіх пацієнтів. Отже, повна ремісія з нормалізацією рівня АлАТ та припиненням реплікації вірусу мала місце у 25% хворих, які отримували імунофан, а у хворих, які отримували лише базисну терапію, повна ремісія не реєструвалася.

Спостерігалася залежність ефективності імунофану у хворих на НCV - інфекцію та динаміки показників імунної відповіді. Активація на тлі терапії клітинного імунітету, на що вказує підвищення вмісту ІРІ, CD3⁺, CD4⁺, СD16⁺, CD25⁺, продукції ІФН-г та ІЛ-2 у хворих на НCV - інфекцію супроводжувалась позитивним ефектом лікування і більш високою частотою біохімічної та вірусологічної ремісії у групі хворих, які отримували імунофан порівняно з групою хворих, яким проводилася лише базисна терапія (р<0,05).

Відсутність вірогідної динаміки клітинних імунологічних показників і посилення гуморальної імунної відповіді з гіперпродукцією CD20⁺, ЦІК, Іg M та ІgG, ФНП-б, ІЛ-4 та ІЛ-10 частіше спостерігалось у групі, якій не проводилася імунокорекція, (табл. 1, 2).

Враховуючи динаміку показників імунної відповіді у хворих на ГС на фоні терапії виявлена пряма залежність між активацією клітинної ланки імунітету та вірогідно більш високою частотою вірусологічної та біохімічної ремісії (p<0,05), що частіше спостерігалось у хворих, які отримували імунофан.

У цілому слід зазначити, що застосування імунофану в комплексній терапії хворих на ГГС і ХГС є патогенетично обґрунтованим і дозволяє розширити можливості сучасної терапії хворих на НСV-інфекцію.

Аналізуючи результати, отримані при обстеженні хворих на ГГС та катамнестичні дані встановлено, що у хворих на ГГС із наступною хронізацією високі рівні ІЛ-4, ІЛ-10, ФНП-б (більш 1,5-2 норм) при первинному обстеженні зберігалися в періоді клініко-біохімічної ремісії. Тривале, стійке збереження підвищених рівнів цитокінів свідчить про високий рівень реплікативної активності, коли імунна система продовжує боротьбу з HCV, активуючи Th1-ефекторні механізми імунної відповіді. При цьому у хворих зберігається активна реплікація вірусу і висока ферментна активність.

У хворих із сприятливим перебігом ГГС і формуванням паст-інфекції при первинному обстеженні визначалися високі рівні ІЛ-2 та ІФН-г (більше 1,5-2 норм), які знижалися в періоді клініко-біохімічної ремісії. Швидка нормалізація вмісту цитокінів характеризує завершення інфекційного процесу та елімінацію збудника. Це відповідає зниженню рівня трансаміназ та зникненню HCV-РНК.

Таким чином, у хворих із сприятливим перебігом і формуванням паст-інфекції виявлялося вірогідне підвищення вмісту CD3⁺, CD4⁺, ІРІ, CD16⁺, CD25⁺, Ig G у періоді клініко-біохімічної ремісії порівняно з періодом розпалу. Вміст СD20⁺ IgM навпаки, вірогідно знижувався в процесі динамічного спостереження (p<0,05). У пацієнтів із несприятливим перебігом ГГС та формуванням ХГС відзначалася інша динаміка імунограми: показники CD3+, CD4+, ІРІ, CD16+, CD25+ знижувалися в періоді клініко-біохімічної ремісії, в той час як зміст CD20+ та IgM вірогідно підвищувалися, p<0,05.

Таким чином, в результаті проведеної роботи виявлено, що критерієм адекватної імунної реакції, яка призводить до паст-інфекції при ГГС є високі рівні ІЛ-2 та ІФН-г (більше 1,5-2 норм) при первинному обстеженні в періоді розпалу і нормалізація даних показників в періоді клініко-біохімічної ремісії (в середньому через 30±1,6 днів від початку жовтяничного періоду), а також наступні зміни показників імунного статусу: CD3⁺>63,4% та 1,3210і/мкл; CD4⁺>32,2% та 0,6810і/мкл; ІРІ>1,2, CD16⁺>15,8 % та 0,310і/мкл; CD25⁺>18,4%: та 0,3910і/мкл; CD20⁺ <16,2 та 0,310і/мкл.

Визначення високих рівнів ІЛ-4, ІЛ-10, ФНП-б (більше 1,5-2 норм) при первинному обстеженні і стійке збереження їх в періоді клініко-біохімічної ремісії, а також наступні зміни в імунограмі: CD3⁺<63,4% та 1,3210і/мкл; CD4⁺<32,2% та 0,6810і/мкл; ІРІ<1,2, CD16⁺<14,8% та 0,310і/мкл; CD25⁺<18,4%: та 0,3910і/мкл; CD20⁺>16,2 та 0,310і/мкл є прогностичним критерієм хронізації HCV-інфекції.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у вивченні стану імунної регуляції у хворих на ГС та оцінки її ролі у патогенезі HCV-інфекції. Отримано нові дані про характер імунної відповіді при різному перебігу ГС, встановлені можливості динамічного спостереження за перебігом і наслідками хвороби та оптимізації підходів до патогенетичної терапії.

1. Специфічна імунна відповідь на антигенні детермінанти НCV залежить від строків та форми захворювання. Наявність в периферичній крові хворих анти-HCV NS3 та відсутність анти - HCV NS4, анти - HCV NS5 є важливим діагностичним критерієм ГГС. Присутність в периферичній крові хворих анти-HCV NS4, анти-HCV NS5 слід використовувати як маркери хронізації НСV-інфекції.

2. Імунні порушення у хворих на ГГС в періоді розпалу характеризуються дисбалансом клітинної та активацією гуморальної ланок імунітету, що проявляється недостатністю CD3⁺, CD4⁺, ІРІ, гіперпродукцією CD16⁺, CD20⁺, CD25⁺-лімфоцитів, ЦІК та IgМ. Одночасно відбуваються зміни і в цитокіновому статусі, які характеризуються гіперпродукцією ФНП-б, ІФН-г, ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10. Період клініко-біохімічної ремісії порівняно з періодом розпалу ГГС у більшості хворих характеризується зниженням CD16⁺ - лімфоцитів, зменшенням концентрації Іg M (який залишається підвищеним порівняно з показниками контрольної групи), а також підвищенням вмісту Іg G, що поєднується із гіперпродукцією ФНП-б, ІФН-г, ІЛ-2, ІЛ-4 та ІЛ-10.

У хворих на ХГС відбувається зміщення балансу Th1/Th2 в бік субпопуляцій Th2, що проявляється зниженням вмісту CD3⁺, CD4⁺, ІРІ, CD25⁺, CD16⁺-лімфоцитів, продукції ІЛ-2 та ІФН-г із активацією гуморальної ланки і гіперпродукцією СD20⁺- лімфоцитів, ЦІК, Ig M, G та ФНП-б та ІЛ-4, ІЛ-10.

3. Стан імунної регуляції у хворих на НСV-інфекцію залежить від реплікативної активності вірусу, його генотипу, цитолітичної активності ГС.

Імунний статус хворих на ХГС при реплікативній активності збудника, підтвердженій виявленням НСV-РНК у крові, характеризується вірогідним зниженням клітинних факторів, ІРІ, рівнів ІФН-г, ІЛ-2, що одночасно супроводжується вірогідним підвищенням продукції гуморальних факторів імунної системи, а також ФНП-б, ІЛ-4 та ІЛ-10.

У хворих на ГГС та ХГС з генотипом 3а HCV спостерігається перевага клітинних факторів імунної системи, а з генотипом 1b - гуморальних.

У крові хворих на ХГС по мірі зростання ступеня біохімічної активності відзначається статистично вірогідне зниження рівнів клітинних імунних показників поряд із одночасним підвищенням показників, характеризуючих гуморальну ланку імунітету.

4. Комплексне імунологічне обстеження хворого дозволяє диференціювати загострення ХГС від ГГС. Поєднання низьких рівнів CD16⁺, CD25⁺- лімфоцитів, ІЛ-2, ІФН-г із високими рівнями ІЛ-4, ІЛ-10 та наявністю анти-HCV NS4, NS5 говорить про загострення ХГС. Для ГГС характерні високі рівні CD16⁺, CD25⁺, ІЛ-2, ІФН-г, що поєднується із підвищеними рівнями ІЛ-4, ІЛ-10,ФНП- , анти-HCV NS3 та відсутністю в крові хворих анти-HCV NS4, NS5.

5. Різноспрямована динаміка імунологічних показників суттєво впливає на наслідки хвороби: відсутність нормалізації медіаторів імунної відповіді в періоді клініко-біохімічної ремісії є реальною загрозою хронізації процесу. Прогностично сприятливим фактором, який впливає на його завершення є підвищення рівнів тих медіаторів, що характеризують адекватну імунну відповідь (ІЛ-2, ІФН-г, СD4⁺, CD16⁺, CD25⁺- лімфоцитів).

6. Включення імунофану у комплексну терапію хворих на ГГС запобігає розвитку хронізації процесу у 46,7% хворих, в той час як при базисній терапії частота реєстрації HCV-пастінфекції вірогідно нижче (6,7%). При вивченні віддалених результатів лікування хворих на ХГС встановлено, що повна ремісія мала місце тільки у пацієнтів, які одержували імунофан (25%). Активація клітинного імунітету при проведені терапії імунофаном свідчить про її ефективність.

Рекомендації

1. Для оцінки перебігу та ефективності лікування HCV-інфекції поряд із загальноклінічним обстеженням рекомендується досліджувати у периферичній крові хворих динаміку основних субпопуляцій лімфоцитів, ЦІК, концентрацій Ig A, M, G, рівнів ФНП-б, ІЛ-2, 4, 10, ІФН-г.

Критерієм адекватної імунної реакції, що призводить до сприятливих наслідків ГГС із формуванням паст-інфекції є високі рівні ІЛ-2 та ІФН-г (більше 1,5-2 норм) при первинному обстеженні та нормалізація даних показників в періоді клініко-біохімічної ремісії, а також наступні зміни показників імунного статусу: CD3⁺>63,4% та 1,3210і/мкл; CD4+>32,2% та 0,6810і/мкл; ІРІ>1,2, CD16⁺>15,8% та 0,310і/мкл; CD25⁺>18,4% та 0,3910і/мкл; CD20⁺<16,2 та 0,310і/мкл.

Прогностичним критерієм хронізації HCV-інфекції є визначення у крові хворих на ГГС високих рівнів ІЛ-4, ІЛ-10, ФНП-б (більше 1,5-2 норм) при первинному обстеженні та стійке збереження високих рівнів даних показників у періоді клініко-біохімічної ремісії, а також наступні зміни в імунограмі: CD3⁺<63,4% та 1,3210і/мкл; CD4⁺<32,2% та 0,6810і/мкл; ІРІ<1,2, CD16⁺<15,8% та 0,310і/мкл; CD25⁺<18,4%: та 0,3910і/мкл; CD20⁺>16,2 та 0,310і/мкл.

2. Для диференційної діагностики загострення ХГС від ГГС слід оцінювати в крові хворих субпопуляційний склад лімфоцитів та цитокіновий статус. Поєднання низьких рівнів відносних та абсолютних показників CD16⁺-, CD25⁺- лімфоцитів, ІЛ-2, ІФН-г із високими рівнями ІЛ-4, ІЛ-10 та наявністю анти-HCV NS4, NS5 є ознакою загострення ХГС. В той же час високі рівні CD16⁺, CD25⁺, ІЛ-2, ІФН-г, що поєднується із підвищеними рівнями ІЛ-4, ІЛ-10 та ФНП-б, анти-HCV NS3 та відсутністю в крові анти-HCV NS4, NS5 слід використовувати як диференційно-діагностичний критерій ГГС.

3. З метою підвищення ефективності лікування хворих на ГГС та ХГС поряд з базисною терапією доцільно застосовувати імуномодулятор тимічного походження імунофан. При ГГС препарат використовується в дозі 50 мкг (1,0 мл) 0,005% розчину внутришньом'язово 1 раз в три дні, курс 10 ін'єкцій, трьома курсами з інтервалом між ними 10 днів. При ХГС - в такій же дозі трьома курсами з інтервалом між ними 10 днів, з наступним введенням імунофану один раз у 7 днів до 6 місяців.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Малий В.П. Клініко-імунологічна та патогенетична характеристика продукції цитокінів Th1 при хронічному вірусному гепатиті С / В.П. Малий, О. В. Гололобова // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ. - 2007. - Вип.16. - С. 336-340. (Дисертантом проведено аналіз літератури, обгрунтування вибраного напрямку дослідження та його організація, клінічне спостереження за хворими, збір матеріалу, сформульовано висновки, написана робота).

2. Малий В.П. Стан цитокінової регуляції у хворих на хронічний гепатит С / В.П. Малий, О.В. Гололобова // Інфекційні хвороби. - 2007. - №2. - С. 13 - 17. (Особисто автором проаналізовані та статистично оброблені результатів отриманих імунологічних досліджень, сформульовані висновки та оформлена стаття).

3.Малый В.П. Особенности функционирования иммунной системы при хроническом гепатите С / В.П. Малый, О.В. Гололобова // Международный медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 58 - 62. (Аспірантом проведено аналіз літературних даних, клініко-епідеміологічне спостереження за хворими, збір матеріалу, узагальнення та статистична обробка отриманих результатів, формулювання висновків, написана робота).

4.Малий В. П. Досвід застосування різних методів діагностики HCV-інфекції / В. П. Малий, О. В. Гололобова // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2007. - № 3. - С. 37 - 39. (Автором особисто проаналізовано літературні дані за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, написання статті).

5.Влияние терапии циклофероном на течение и исходы острого и хронического вирусного гепатита С / [В. П. Малый, Д. Б Пеньков, О. В. Гололобова, Т. И. Лядова] // Вестник Санкт-Перербургской медицинской аккадемии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 4. - С. 141 - 144. (Дисертантом проаналізовані дані імунологічних досліджень, здійснено узагальнення отриманих результатів та висновків, оформлення статті).

6.Экспресс-диагностика вирусных гепатитов В и С: быстрые тесты (предварительное сообщение) / [В. П. Малый, Д. Б. Пеньков, Н. А. Колодий, Ю. В. Танчук, О. В. Гололобова, О. М. Харченко, М. А. Тымкович] // Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів : збірник праць науково-практичної конференції, (Харків, 2005) - Х., 2005. - С. 135 - 136. (Особисто автором проаналізовано клініко-лабораторні аспекти діагностики гемоконтактних інфекцій, проводилося обстеження хворих, статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів дослідження).

7.Гололобова О.В. Показники імунного статусу у хворих на хронічний гепатит С та можливості корекції при його порушенні / О. В. Гололобова, Н. В. Віннікова // Досягнення молодих вчених-майбутнє медицини: матеріали науково-практичної конференції молодих вчених (Харків, 22 листопада 2005 р.) - Х, 2005. - С. 24. (Автором особисто проведена оцінка динаміки показників клітинної та гуморальної імунної відповіді у хворих на ХГС, показана можливість корекції виявлених порушень, здійснена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів).

8. Малий В.П. Оцінка показників імунного статусу у хворих на гепатит С / В. П. Малий, О. В. Гололобова // Інфекційні хвороби - загально медична проблема : матеріали VII з'їзду інфекціоністів України, (Миргород, 27-29 вересня 2006 р.) - Тернопіль: «Укрмедкнига», 2006. - С. 74 - 75. (Автором особисто проаналізовано літературні дані за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів, написана робота).

9. Малый В. П. Состояние клеточного иммунитета у больных хроническим гепатитом С / В. П. Малый, О. В. Гололобова // «Гепатология сегодня» : материалы одиннадцатой Росийской конференции, (Москва, 27-29 марта 2006 р.) - М., 2006. - С. 33. (Автор проаналізував особливості імунного статусу здійснив узагальнення результатів дослідження, формування висновків, написання роботи).

10 Малый В. П. Изучение цитокиного профиля у больных Хроническим вирусным гепатитом С / В. П. Малый, О. В. Гололобова // «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика и профилактика» : материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием, (Москва, 31 мая 2007 г.) - М, 2007. - С. 214 - 215. (Аспірантом проведено аналіз стану клітинної імунної відповіді на HCV-інфекцію, здійснено узагальнення результатів спостереження, сформульовано висновки).

11. Веро-рибавирин в комплексном лечении хронического гепатита С / [В. П. Малый, О. В. Гололобова, О. В. Свердлина, М. С. Меликидзе] // Хвороби печінки в практиці клініциста : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, (Харків1-2 березня 2007 року. ) - Х., 2007. - С. 180 - 181. (Особисто автором проаналізовано клініко-лабораторні аспекти діагностики гемоконтактних інфекцій, проводилося обстеження хворих, узагальнення отриманих результатів досліджень).

12. Использование быстрых тестов для экспресс-диагностики вирусного гепатита С / [В. П. Малый, О. В. Гололобова, А. А. Швайченко, Д. Б. Пеньков, Ю. В. Танчук] // Хвороби печінки в практиці клініциста : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, (Харків, 1-2 березня 2007 року). - Х., 2007. - С. 180 -181. (Автором особисто проведено збір матеріалу, виповнено дослідження, статистичну обробку отриманих результатів, написана робота).

13. Гололобова О. В. Дослідження вмісту цитокінів Th-1 типу при хронічному вірусному гепатиті C / Гололобова О. В. // Актуальні питання в сучасній медицині : тези Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених, (Харків, 26-28 березня 2007 року - Х., 2007. - С. 44 - 45.

14. Малий В.П. Показники імунної відповіді у хворих на HCV-інфекцію в залежності від форми захворювання / В. П. Малий, О. В. Гололобова // Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології : матеріали науково-практичної конференції, (Харків, 14 листопада 2007року). - Х., - 2007. - С. 97 - 98. (Аспірантом здійснені клінічні спостереження, подана клінічна характеристика хворих, проведена порівняльна характеристика рівнів цитокінів у хворих на гострий та хронічний гепатит С, узагальнення результатів, їх аналіз, сформульовані висновки).

15. Малий В. П. Імунологічні критерії адекватної імунної відповіді на HCV-інфекцію / В. П Малий., О. В. Гололобова, С. Б. Лавелін // Інфекції в практиці клініциста : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, (Харків, 27-28 березня 2008 року). - Харків, 2008. - С. 206 - 208. (Дисертантом особисто зібрано клінічний матеріал та проаналізовано літературу за темою, проведено епідеміологічне та клінічне спостереження за хворими, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, розроблено критерії, написання тез).

16. Малий В.П. Прогностичне значення порушень у системі цитокінової регуляторної регуляції у хворих на HCV-інфекцію / В. П. Малий, О. В. Гололобова // Досягнення і проблеми клінічної інфектології : матеріали наук. - практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України, (Тернопіль, 21-221 травня 2008 року). - Тернопіль : ТДМУ «Укрмедкнига», 2008. - С. 61 - 62. (Автором особисто проаналізовано літературні дані за темою, проведено епідеміологічне та клінічне обстеження хворих, збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів дослідження, написання роботи).

Размещено на Allbest.ru