Патогенетичні аспекти гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та обґрунтування раціонального методу їх профілактики і хірургічного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МiнIстерство охорони здоров'я україни

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

Патогенетичні аспекти гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та обґрунтування раціонального методу їх профілактики і хірургічного лікування

14.01.03 - хiрургiя

Бондарчук Богдан Григорович

Київ - 2008

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Мiнiстерства охорони здоров'я України

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завiдувач кафедри хірургії та проктології

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор ДРОНОВ Олексій Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1

доктор медичних наук, професор КОПЧАК Володимир Михайлович, Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, завідувач відділу хірургії підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних протоків

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострий панкреатит - важлива медична та соціально-економічна проблема сучасного суспільства. Вона зумовлена, з одного боку, постійно зростаючим рівнем захворюваності, особливо серед людей працездатного віку, а з другого - високими показниками післяопераційної летальності, що характеризують результати хірургічного лікування як незадовільні (Данилов М.В. и соавт., 2001; 3емсков B.C. и соавт., 1998; Савельев B.C. и соавт., 1999).

Смерть хворих в 97% випадків зумовлена розвитком ускладнень, які незалежно від перебігу запалення в ПЗ приймають домінуючий характер (Вашетко Р.В. и соавт., 2000). Особливою проблемою в панкреатології залишаються гнійно-некротичні ускладнення гострого деструктивного панкреатиту, які в більшості випадків є головною причиною летальних наслідків (Гальперин З.И. и соавт., 2001). Інфікування запально-некротичних вогнищ підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини спостерігається у 84,2-100% померлих хворих при прогресуванні інфікованого гострого деструктивного панкреатиту (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2001). Летальність серед хворих цієї групи найвища і коливається від 33,3% до 86% (Кубышкин В.А. и соавт., 2000). Високий рівень летальності хворих з тяжкими некротичними та гнійно-некротичними формами ураження ПЗ та ППК обумовлений у 85% розвитком поліорганної недостатності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійною науково-дослідною розробкою за № 0190014986 державної реєстрації, яка виконана на кафедрі хірургії та проктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Мета і задачі дослідження. Метою дослiдження є покращення результатів лікування хворих на гострий панкреатит шляхом розробки і впровадження в клінічну практику ефективних методів профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень його деструктивних форм.

Для досягнення поставленої мети вирiшувались наступнi основнi задачi:

1. Визначити фактори ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та методи впливу на прогноз перебігу процесу.

2. З'ясувати діагностичну цінність цитохімічних показників нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові у хворих на гострий деструктивний панкреатит.

3. Дослiдити в експерименті антибактеріальну дію озонованого фізіологічного розчину на мікрофлору, яку висівають при гострому інфікованому деструктивному панкреатиті.

4. Вивчити дію озону при застосуванні його у комплексному лікуванні хворих на гострий інфікований деструктивний панкреатит.

5. З'ясувати ефективність засобів ентеральної детоксикації у профілактиці та комплексному лікуванні хворих на гострий інфікований деструктивний панкреатит.

6. Обґрунтувати диференційований вибір методів хірургічного втручання при гострому панкреатиті та його гнійно-некротичних ускладненнях.

Об'єкт дослідження - гострий деструктивний панкреатит.

Предмет дослідження - методи профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту.

Методи дослідження: клінічні, загальні клінічні та біохімічні лабораторні, цитохімічні, променеві (рентгенологічні, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія), ендоскопічні, бактеріологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі комплексно визначені фактори ризику та прогнозу розвитку гнійно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту. Досліджено, що факторами ризику розвитку гнійних ускладнень деструктивного панкреатиту є синдром кишкової недостатності II-III стадії, грамнегативна кишкова колонізація, а прогноз при гнійних ускладненнях визначається характером ускладнень (інфікований некроз чи панкреатичний абсцес), розповсюдженістю ураження заочеревинної клітковини, характером мікрофлори (полі - чи мономікробна).

Розширенні уявлення про патогенез гнійно-некротичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту на основі отриманих результатів дослідження змін ферментного складу нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові, перекісного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та імунологічних показників.

Автором вперше з'ясовано прогностична та діагностичну цінність змін цитохімічних показників нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові у хворих на гострий деструктивний панкреатит, перекісного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту та імунологічних показників.

В експерименті доведено антибактеріальну дію озонованого фізіологічного розчину на музейні штами мікроорганізмів, які найчастіше висіваються з гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини.

Автором розроблено, описано і впроваджено в практику методики комплексного застосування озону, запропонований і застосований спосіб озонований ретроперитонеум при гострому некротичному панкреатиті (патент України № 20040604264). Розроблена методика поєднаного застосування ентеросорбентів «Мікотон» та «Карбовіт» з ентеральним введенням озонованого фізіологічного розчину в комплексі селективної деконтамінації кишківника у хворих на інфікований гострий деструктивний панкреатит.

В роботі проведено дослідження ефективності та дана оцінка різних варіантів дренуючих операцій в залежності від тактичного режиму оперативних втручань. Обгрунтовано об'єм оперативних втручань в залежності від розповсюдженості гнійно-некротичного процесу. Запропоновано методи профілактики гнійно-некротичних ускладнень біліарного панкреатиту. Створено пристрій для дренування гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози і заочеревинного простору при панкреонекрозі (патент України № 20040604265). Результати дослідження стали основою розробки та удосконалення методів профілактики та лікування хірургічних хворих з гострим деструктивним панкреатитом та його гнійно-некротичними ускладненнями.

Практична значення одержаних результатів. Практична цінність представленої кандидатської дисертації полягає в створенні комплексного підходу до профілактики та лікування хворих з гнійно-некротичними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту на основі диференційованого вибору методів, термінів, об'єму консервативного і хірургічного лікування в залежності від перебігу захворювання та степені важкості хворих.

Доведена доцільність ранніх холецистектомій та зовнішнього дренування жовчних шляхів при гострому біліарному панкреатиті з метою профілактики розповсюдження інфекції з жовчних шляхів. Створено та впроваджено в практику новий ефективний пристрій для дренування гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози і заочеревинного простору при панкреонекрозі (патент України № 20040604265).

На основі отриманих даних розроблено практичні рекомендації до комплексного застосування озону при інфікованих формах гострого деструктивного панкреатиту запропоновано та впроваджено в практику спосіб озонованого ретроперитонеуму (патент України №20040604264).

Запропонована методика поєднаного застосування ентеросорбентів «Мікотон» та «Карбовіт» з ентеральним введенням озонованого фізіологічного розчину в комплексі селективної деконтамінації кишківника у хворих на гострий деструктивний панкреатит дозволила покращити ефективність лікування синдрому кишкової недостатності, зменшити кількість гнійних ускладнень з 12,1 до 6,8%.

В результаті проведених досліджень обгрунтовано об'єм оперативних втручань при гнійно-некротичному панкреатиті, що покращило результати лікування даної групи хворих.

Розроблені методи комплексної профілактики та лікування гнійно-некротичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту впроваджені в лікувальну роботу кафедри хірургії та проктології НМАПО імені П.Л. Шупика, хірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми дисертації, формування мети і задач дослідження, аналіз наукової літератури, обгрунтування адекватних методологічних заходів. Всі клінічні дослідження виконані самостійно, лабораторні та інструментальні - разом з відповідними спеціалістами.

Здобувачем самостійно проведена статистична обробка даних клінічних та лабораторних досліджень, підготовка до друку наукових статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату. Спільно з керівником сформульовані висновки та рекомендації. В колективних публікаціях автору належить 70% ідей, розробок, їх впровадження і виконання.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на Міжнародній конференції «Окремі питання невідкладної хірургії» Ужгород 9-10 жовтня 2003р., на Міжнародній науково-практичній конференції «Ехінококоз, малоінвазивна хірургія і ангіологія» - Одеса - 3-4 вересня 2004р.

Публiкацiї. За матерiалами дисертацiї надруковано 7 наукових праць, з них - 4 у наукових журналах, що визнані ВАК України як фахові, 3 - в матерiалах наукових конференцiй, тезах доповідей, одержано два патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертацiйна робота складається iз вступу, шести роздiлiв: огляд лiтератури, матерiали та методи дослiдження, результати власних дослiджень, аналiз та узагальнення результатiв дослiджень, висновки та список використаних лiтературних джерел. Дисертацiю викладено на 158 сторiнках друкованого тексту, що мiстять 32 таблиці, 8 рисункiв. Список лiтератури мiстить 345 джерел, з них зарубіжних - 245.

Основний ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі було проведено експериментальне дослідження антибактеріальної дії озонованого фізіологічного розчину на музейні штами мікроорганізмів, які найчастіше висіваються з гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини. При цьому досліджувались наступні штами бактерій: Escherichia coli (штам 25922), Staphylococcus aureus (штам 25923), Pseudomonas aeruginosa (штам 27853). Для отримання озону і насичення їм розчинів було використано медичну озонаторну установку “Медозонс 95-2” російського виробництва, а також українського виробництва ОЗОН УМ 80 (м. Харків - інститут озонотерапії та медобладнання). Озонування фізіологічного розчину проводили в стандартних флаконах по 200 - 400мл при температурі повітря 17-20⁰ С методом барботування розчину через повітряну голку киснево-озоновою сумішшю на протязі 20 хвилин з заданою концентрацією озону. Концентрація озону в рідині визначалася йодометричним методом. Розрахунки проводили за формулою: Х= де Х - концентрація озону в рідині (мг/л); 24 - коефіцієнт перекладу тіосульфату натрію в озон; n - нормальність тіосульфату натрію (n=0,01); Y - об'єм тіосульфату натрію, витраченого на титрування (мл); 1000 - коефіцієнт перерахунку озону (мл/л); 400 - об'єм озонованого розчину, що досліджується (мл).

В першій серії експерименту готувались убуваючі концентрації мікроорганізмів в фізіологічному розчині: 10⁸, 10⁷, 10⁶ та 10⁵ м.т./мл. Степінь обсіменіння відповідала критичному рівню бактеріальної контамінації гнійно-некротичних вогнищ або перевищувала його. В кожну пробу з мікроорганізмами додавали озонований фізіологічний розчин в співвідношенні 1:1. Концентрація озону в розчині відповідала 20мг/мл. В якості контролю використовували пробу з аналогічним вмістом мікроорганізмів, але додавали не озонований фізіологічний розчин в тому ж об'ємі. Після 20 хвилин експозиції всі проби піддавались бактеріологічному дослідженню шляхом посіву на тверді поживні середовища. Під впливом дії озону не залежно від виду мікроорганізмів в жодному випадку не було виявлено росту мікрофлори. В контрольних пробах відмічений ріст мікрофлори в відповідності з початковим рівнем мікробного обсіменіння. Аналогічні результати були отримані в серіях з вмістом озону в розчині 4-6г/л. (рис 1).

Рис. 1 Концентрація мікроорганізмів в фізіологічному розчині після обробки озоном

В другій серії експерименту готувались убуваючі концентрації тих же мікроорганізмів (10⁸, 10⁷, 10⁶ та 10⁵ м.т./мл) в рідкому поживному середовищі (бульйон Хоттингера). До кожного зразку додавали озонований фізіологічний розчин в співвідношенні 1:1 з вказаною вище концентрацією. Контрольні ряди були подібні першому експерименту. Після 20 хвилин експозиції всі проби також піддались бактеріологічному дослідженню (рис. 2).

Як показують зміни на рис. 1, та 2 при безпосередньому впливі висококонцентрованого озонованого фізіологічного розчину на бактеріальну суміш в присутності рідкого поживного середовища вплив заданої концентрації озону на ріст мікрофлори не отримано і навіть при збільшенні концентрації озону у 1,5-раза. Озон, вступаючи в окислювальні реакції з органічними речовинами, які містяться в бульйоні, втрачає свою бактерицидну властивість.

Рис. 2. Концентрація мікроорганізмів в бульйоні Хоттингера після обробки озоном

Отже, ми констатували, що для підсилення антибактеріальної дії озонованого розчину необхідно проведення санації раньової поверхні гнійно-некротичних вогнищ з видаленням гною, девіталізованих тканин. Озонований фізіологічний розчин з концентрацією озону 4-6мг/мл та більше проявляє повну бактерицидну дію на мікроорганізми з бактеріальним титром 10⁸м.т./мл., які зустрічаються при гнійно-некротичних ускладненнях гострого деструктивного панкреатиту.

Клінічна робота виконана на базі хірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні. Для аналізу було використано історії хвороб 291 хворого, які лікувалися з приводу гострого панкреатиту. Хворі поступали в терміни від 6 годин до 20 діб з початку захворювання. Проведено ретроспективний аналіз результатів обстеження та лікування 100 хворих з панкреонекрозом, які знаходились в хірургічному відділенні КОКЛ з 1998 по 2002 рр. і увійшли в групу порівняння з основною групою. Групи були репрезентативні. Вік хворих знаходився в межах від 17 до 76 років. Клінічну форму захворювання визначали за класифікацією Атланти (1992).

Співставляючи тяжкість стану хворих за інтегральними шкалами J.Ranson, APACHE II та заключенням комп'ютерної томографії всіх хворих було розділено на 3 групи. Група I склала 187 (64,26%) хворих (з набряковим панкреатитом). У жодного пацієнта даної групи не спостерігали розвитку гнійних ускладнень. До групи II увійшло 22 (7,56%) хворих, де теж не було нагноєнь. Група III - 82 (28,17%) хворих з гнійними ускладненнями. Серед 82 хворих з гнійними ускладненнями гострого панкреатиту віком від 28 до 88 років (середній вік хворих склав 54,8 років) переважали чоловіки, їх було 51 (62,1%), жінок - 31 (37,9%).

Діагностика базувалась на обстеженні хворих за допомогою комплексу найбільш інформативних клініко-лабораторних, мікробіологічних та інструментальних (ультразвукове дослідження, рентгенологічне, комп'ютерна томографія, фіброезофагогастродуоденоскопія, лапароскопія) методів дослідження. Обсяг обстеження визначався формою захворювання та задачею дослідження. Загальноклінічні лабораторні дослідження проводились за стандартними, уніфікованими методиками. Бактеріологічні дослідження проводили відповідно до методик рекомендованих Наказом МОЗ СРСР № 535 від 22квітня 1985р. Для ідентифікації мікроорганізмів проводили мікроскопічне дослідження матеріалу після фарбування його за Грамом, а також здійснювали посів на рідкі середовища в аеробних умовах з подальшою газорідинною хроматографією. З метою ідентифікації мікрофлори та з'ясування джерел її постачання проводили мікробіологічне дослідження калу, тонкокишкового вмісту, вмісту черевної порожнини, гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози парапанкреатичної клітковини, мікробіологічне дослідження жовчі. Чутливість до антибіотиків визначали методом дифузії на мікробне середовище в агар-агарі дисків антибіотиків.

Для вивчення особливостей кількісного та якісного складу лейкоцитів крові хворих на гострий деструктивний панкреатит нами були сформовані три групи: 1 - основна група, 2 - група порівняння, 3 - група контролю. Всього було 149 хворих. За статтю та віком визначені групи не відрізнялись. До основної групи, яка складає 104 хворих увійшли 82 хворих з інфікованим некротичним панкреатитом, 22 - з панкреатогенними абсцесами. Дослідження виконували в першу добу перебування у стаціонарі, перед операцією, надалі, протягом всього післяопераційного періоду - на 1-3, 5-7 доби, а також наприкінці ІІ, ІІІ, ІV тижнів і т.д. до кінця лікування. Групу порівняння склали 20 хворих на гострий панкреатит (набрякова форма) без ознак парапанкреатиту. Терміни обстеження були аналогічні. Група контролю складалась з 25 здорових донорів.

Із цитохімічних показників в нейтрофільних гранулоцітах ми досліджували вміст глікогену, мієлопероксидази, лужної фосфатази, хлорацетатестерази, фосфоліпідів. Цитохімічні дослідження виконували за методикою Меркур'євої Р.В. та спіавт. (1982). В першому мазку визначали кількість лейкоцитів та лейкоформулу, за якою обчислювали лейкоцитарний індекс інтоксикації. На інших п'яти мазках, проводили цитохімічні реакції.

У 45 хворих визначали показники перекісного окислення ліпідів при різних клінічних формах гострого панкреатиту. Інтенсивність процесів перекісного окислення ліпідів вивчали за накопиченням дієнових кон'югат, та малонового діальдегіду. Стан антиоксидантної системи вивчали за зміною активністі супероксиддисмутази, каталази, глутатіонредуктази, глютатіонпероксидази.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували на персональному комп'ютері IBM PC (PЙЙ-400ACel,128MbPAM) в середовищі Windows - 2000 з використанням програми Microsoft Word, Microsoft Excel (Microsoft Office - 2000). Обчислювали: середню арифметичну, середнє квадратичне відхилення, коефіцієнт варіації і асиметрії, використовували критерії Стьюдента, Фішера та Xi-квадрат. Для теоретичної оцінки кореляції двох випадкових величин використовували емпіричний коефіцієнт кореляції (r), кореляційне відношення (n). Статистично вiрогiдними приймали змiни при Р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. При ретроспективному аналізі історій хвороб 100 хворих групи порівняння було виділено 4 типа ураження заочеревинної клітковини: І (центральний) -кількість хворих склала 14, серед них помер 1; II (правобічний) - кількість хворих склала 20, серед них померло 4; III (лівобічний) - у 5 хворих, кількість хворих склала 21, померло 5; IV (тотальний) - кількість хворих склала 45, померло 9. Загальна летальність склала 25%. Найгірший прогноз є при тотальному ураженні заочеревинної клітковини гнійно-некротичним процесом.

Тривалість госпіталізації у хворих з панкреатичними абсцесами була 14,8±2,9 діб (тривалість знаходження у відділенні інтенсивної терапії - 5,7±1,3 діб), з інфікованими некрозами - 31,1 ±9,4 діб (тривалість знаходження у відділенні інтенсивної терапії - 12,8+3,5 діб), що суттєво вище (р<0,05). Тривалість штучної вентиляції легень у хворих з панкреатичними абсцесами складала 0,9±0,2 діб, у хворих з інфікованими некрозами 3,8±0,9 діб. Оперативне втручання у хворих з інфікованими некрозами було виконано в термін 14,5+0,6 діб від початку захворювання, при панкреатичних абсцесах - 27,8±7,9 діб. Частота системних та локальних ускладнень була значно вищою у хворих з інфікованими некрозами підшлункової залози і розповсюдженим ураженням заочеревинної клітковини. В більшості випадків спостерігалася комбінація ускладнень.

При дослідженні у 43 хворих мікробного спектру гнійно-некротичних вогнищ підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини виявлена перевага мікроорганізмів кишкової флори. Встановлено, що ризик розвитку грамнегативної панкреатичної інфекції значно підвищується при грамнегативній кишковій колонізації. Найчастіше грампозитивна флора висівалась після широких оперативних втручань, особливо в групі хворих, яким проводились повторні операції в програмованому режимі. Звертає на себе увагу той факт, що переважаючий грампозитивний збудник сепсису обсіміняв вогнища гнійно-некротичної секвестрації, як правило, вслід за грамнегативною мікрофлорою. Тому, розкриті та дреновані вогнища парапанкреатиту приймали властивості первинного септичного вогнища з наступним розвитком та прогресуванням поліорганної недостатності.

При посівах із гнійно-некротичних вогнищ на початку інфікування у 90% випадків виявляли обсіменіння грамнегативною флорою. Паличка синьо-зеленого гною висівалась значно пізніше. На пізніх етапах інфікованого некротичного панкреатиту висівання золотистого стафілококу склало 85,7%. Полімікробна культура зустрічалася частіше, ніж мономікробна (р<0,05): Летальність при полімікробному інфікуванні була в 2 разів вище, ніж при мономікробному.

Таким чином, прогноз при гнійних ускладненнях, що розвинулися, визначається характером ускладнень (інфікований некроз чи панкреатичний абсцес), розповсюдженістю ураження заочеревинної клітковини та характером мікрофлори (полі- чи мономікробна).

При досліджені мікрофлори жовчі у 72 хворих на фоні гострого (32) та хронічного (36) калькульозного холециститу, ускладнених холедохолітіазом чи мікролітіазу (4), оперованих з приводу гострого біліарного панкреатиту, встановлено залежність інфікованості жовчі від тривалості перебігу захворювання. З жовчі найчастіше висівалися Е. соlі (47,8%), S. aureus (43,4%), бактерії родів Streptoccocus (34,8%), Enterobacter (39,1%), часто спостерігалося виділення асоціацій мікроорганізмів. Аналогічна динаміка змін мікробного пейзажу спостерігалася в перитонеальному випоті. Існує певний зв'язок між інфікованістю жовчі та перитонеальної рідини, на що указує подібність різновиду мікрофлори.

Отримані результати вказують на швидку появу та зростання бактеріобілії при розвитку гострого біліарного панкреатиту. Це стало основою для розробки тактики виконання ранніх малоінвазивних оперативних втручань з метою упередження холангіогенного розповсюдження інфекції в некротичні тканини підшлункової залози та розвитку гнійних ускладнень.

Для вивчення особливостей кількісного та якісного складу лейкоцитів крові хворих на гострий деструктивний пакреатит нами були сформовані три групи: 1 - основна група, 2 - група порівняння, 3 - група контролю. Всього було 149 хворих. За статтю та віком визначені групи не відрізнялись. У всіх хворих на гострий деструктивний панкреатит при госпіталізації до стаціонару як в основній (104), так і в порівняльній (20) групах спостерігали підвищення кількості лейкоцитів в периферічній крові в 1,6 (2,1) рази (р<0,05), а показника лейкоцитарного індекса інтоксикації майже в 9 разів (р<0,001) порівняно з контролем.

Помітну різницю у визначених групах хворих спостерігали серед цитохімічних показників вмісту ферментів лужної фосфатази, хлорацетатестерази та мієлопероксидази. Так, у хворих основної групи показник вмісту ферменту лужної фосфатази в 2,9 рази перевищував аналогічний показник в групі порівняння (р<0,05) і в 6,9 рази - в групі контролю (р<0,001). В свою чергу, показник вмісту мієлопероксидази у хворих основної групи був в 1,9 рази нижчий, ніж аналогічний показник в групі порівняння (р<0,05) і в 2,1 рази - ніж в групі контролю (р<0,001) (Табл.1). нейтрофільний деструктивний панкреатит детоксикація

Таблиця 1.

Цитохімічні показники лейкоцитів крові у хворих на гострий деструктивний панкреатит (М±m)

- достовірно по відношенню до групи порівняння і групи контролю;

** - достовірно по відношенню до групи контролю.

Представлений факт демонструє важливу діагностичну цінність у визначенні ферментів лужної фосфатази, мієлопероксидази та хлорацетатестерази в нейтрофільних гранулоцитах крові хворих на гострий деструктивний панкреатит.

На основі отриманих даних динаміки цитохімічних і кількісних показників лейкоцитів крові у хворих на некротичний панкреатит з різними наслідками захворювання відмічено поступове зниження активності хлорацетатестерази та мієлопероксидази в післяопераційному періоді, або їх низькі показники при поступленні до стаціонару, що свідчить про суттєві порушення функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів, які породжують неспроможність організму повноцінно протистояти виникненню та розвитку вторинної інфекції, прогресуванню гнійно-некротичних змін в підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині.

Починаючи вже з 1-3 доби післяопераційного періоду, показник вмісту хлорацетатестерази у хворих, що померли (підгрупа А) був на 30,7% нижче (р<0,05), ніж у 50 хворих, що одужали (підгрупа В). На 9-11 доби перебігу хвороби рівень хлорацетатестерази поступово знижувався до 1,06±0,12 (р<0,05). Значне падіння рівня хлорацетатестерази у хворих, що померли спостерігали протягом двох тижнів після операції. У 7-и померлих хворих з інфікуванням показники хлорацетатестерази в нейтрофільних гранулоцитах крові поступово зменшились до 1,34±0,02 на 14-16 добу післяопераційного періоду і становили 0,69±0,1 на 18-20 доби (за 1-2 тижні до смерті).

Протягом перших двох тижнів післяопераційного періоду показники вмісту лужної фосфатази у хворих підгруп А і В практично не відрізнялись. Помітна різниця починається лише з ІІІ тижня післяопераційного періоду: вміст лужної фосфатази у хворих підгрупи В поступово підвищувався і за 1-2 тижні до летального кінця становив 2,53±0,17 (р<0,05), що корелює з показником вмісту хлорацететестерази і мієлопероксидази (r=0,99) у той же період.

Отже, рівень хлорацетатестерази та мієлопероксидази в нейтрофільних гранулоцитах крові хворих, що померли безпосередньо перед смертю був у 2,5 рази менший, ніж аналогічний показник у цей період у хворих, що одужали (р<0,05). Поступове збільшення вмісту лужної фосфатази починаючи з кінця ІІ тижня післяопераційного періоду, свідчило про несприятливий перебіг захворювання, прогресування некротичних змін в підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині, що вимагало застосування активної лікувальної тактики.

Низька активність мієлопероксидази та хлорацетатестерази в лейкоцитах периферичної крові у хворих на панкреонекроз свідчить про суттєві розлади в бактеріцидній системі цих клітин. Недостатня фагоцитарна активність мігруючих нейтрофільних гранулоцитів в вогнище запалення сприяє інфікуванню та розповсюдженню інфекції в некротичних вогнищах підшлункової залози і заочеревинній клітковині.

Отже, визначення цитохімічних показників вмісту ферментів лужної фосфатази, мієлопероксидази та хлорацетатестерази в нейтрофільних гранулоцитах може бути надійним диференційно-діагностичним тестом наявності інфікованого некротичного процесу в підшлунковій залозі.

Аналізуючи в динаміці показники вмісту фосфоліпідів в нейтрофільних гранулоцитах крові в підгрупі В, ми спостерігали у 8 хворих, поступове зниження рівня фосфоліпідів з 1,62±0,19 на кінець четвертого тижня післяопераційного періоду до 0,65±0,11 (за 1-2 тижні до смерті), що достовірно відрізнялось від аналогічних показників відповідного періоду у хворих підгрупи А (р<0,05). Слід відмітити, що зниження рівня фосфоліпідів відбувалось тільки у хворих з тяжким та тривалим перебігом післяопераційного періоду.

Отже, показник вмісту фосфоліпідів може бути використаним в якості одного з прогностичних критеріїв несприятливого перебігу захворювання у хворих з високим ризиком інфікування та абсцедування некротичних вогнищ підшлункової залози.

Підвищений вміст глікогену у хворих з деструктивними і набряковими формами гострого панкреатиту свідчив про значні потреби нейтрофільних гранулоцитів в енергії, що відображає їх активну участь у розвитку та прогресуванні запального процесу. Вміст глікогену в нейтрофільних гранулоцитах крові у хворих, що померли як при госпіталізації до стаціонару, так і в післяопераційному періоді достовірно не відрізнявся від аналогічних показників у хворих, що одужали.

Виходячи з вищевикладеного, в якості ранніх прогностичних чинників, які здатні відображати розвиток та прогресування гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині можна використати показники лужної фосфатази, мієлопероксидази та хлорацетатестерази, зміни яких відбуваються раніше, ніж інших лабораторних показників. Важливим фактом є те, що зміни кількісного складу лейкоцитів у хворих, які померли відбувались на 2-3 тижні пізніше, ніж змінювався їх якісний склад, відображенням якого є цитохімічні показники.

З метою визначення діагностичного та прогностичного значення показників вільно-радикального окислення 45 хворих розділено на 4 групи (1 група - хворі з набряковим гострим панкреатитом (n=12); 2 група - хворі з неінфікованим некрозом (n=10); 3 група - хворі з інфікованими некрозами (n=11); 4 група (контрольна) здорові особи віком від 26 до 63 років (n=12).

Вивчення стану перекісного окислення ліпідів і антиоксидантної системи показало, що їх активність залежить від форми та тривалості перебігу захворювання. Порівняльний аналіз отриманих результатів засвідчив наявність принципових відмінностей у показниках перекісного окислення ліпідів і антиоксидантної системи при різних формах гострого деструктивного панкреатиту. Так, при інтерстиціальному гострому панкреатиті спостерігається помірно виражена активізація перекісного окислення ліпідів, яка врівноважується антиоксидантною системою, як внутрішньоклітинним підвищенням рівня супероксиддисмутази, каталази, так і підвищенням плазматичного рівню церулоплазміна, що призвело до гальмування каскадних реакцій перекісного окислення ліпідів. Надмірна активація перекісного окислення ліпідів при некротичному панкреатиті призводить до «зриву» компенсаторних процесів, що проявилося депресією всіх ланок системи антиоксидантного захисту. Тенденція до їх нормалізації спостерігалася з 14 доби, але нормалізації цих показників до 21 доби не відбулося.

Для набрякового гострого панкреатиту характерні наступні зміни процесів перекісного окислення ліпідів та антиоксидантної системи: збільшення рівня малонового діальдегіду в 4 рази зі зниженням його на 7 добу та нормалізацією - на 21, підвищення активності супероксиддисмутази, каталази з нормалізацією їх на 14 добу, відсутність змін активності глутатіонзалежних ферментів, підвищення церулоплазміну на початку захворювання з нормалізацією на 7 добу. Для неінфікованих некрозів характерно: зростання рівня малонового діальдегіду в 8 разів з деяким зниженням його на 14 добу; зниження рівня супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази з підвищенням їх рівня на 14 добу; підвищений рівень церулоплазміна на початку захворювання зі зниженням нижче “норми” на 21 добу. Інфікований некроз супроводжується підвищенням рівня малонового діальдегіду (в 8 і > разів) з його зростанням на 14 добу; прогресуючим зниженням рівня супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази.

Отже, виявлені принципові відмінності в показниках перекісного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих з інтерстиціальним і некротичним панкреатитом дозволяють вже на ранніх етапах захворювання виділити групу хворих на некротичний панкреатит, у яких спостерігається важкий перебіг захворювання і висока вірогідність гнійних ускладнень.

В роботі ми оцінили ефективність комплексного застосування озонотерапії у 78 хворих з різними формами гострого деструктивного панкреатиту. Основну групу склали: 35 хворих з неінфікованим некротичним панкреатитом, 36 - інфікованим некротичним панкреатитом, 7 хворих мали абсцес підшлункової залози. До контрольної групи увійшли 74 хворих, котрим не застосовували озон (33 хворих на стерильний некротичний панкреатит, 35 - з інфікованим некротичним панкреатитом, 6 хворих мали абсцес підшлункової залози). Групи були репрезентативні.

Методи озонотерапії включали: розроблений нами спосіб озонового ретроперітонеуму, озонований ентеральний лаваж, місцеве застосування озонованого фізіологічного розчину в інтраопераційній санації гнійно-некротичних вогнищ та післяопераційний перитонеальний лаваж.

Пряма бактерицидна дія озону проявлялась достовірно вираженим зменшенням в раньовому вмісту кількості мікробних тіл з 10^8-10 до 10^3-4 КУО/мл. В порівнянні з контрольною групою, де виявляли незначне зменшення бактеріального забруднення (до 10^6-7 КУО/мл), а також, часто, появу мікробних асоціацій. На 8-10 добу у хворих основної групи із гнійного вогнища мікрофлора практично не висівалась, тоді як у хворих контрольної групи це відбувалося на 12-14 добу.

Проведення біохімічного аналізу раньових біоптатів та дослідження характеру раньового процесу в обох групах хворих при місцевому застосуванні озону показало, що вже після 3-4 сеансів спостерігається позитивна динаміка раньового процесу (рН раньового вмісту підвищувався з 5,4-6,4 до 7,4-7,8, вміст загального білку в раньовому відділяємому зменшувався з початкових 25-35г/л в перші дні до 15-20г/л на 3 добу та 12-24г/л - на 5-7 добу).

Цитограми, отримані в перші три доби післяопераційного періоду були характерні для некротичного та дегенеративного типу фагоцитозу. На п'яту добу лікування для пацієнтів основної групи був характерний запальний тип цитограм в вогнищах некрозу підшлункової залози з завершеним типом фагоцитозу. В контрольній групі спостерігались дегенеративно-запальний тип цитограм в вогнищах некрозу підшлункової залози та некротичний тип в парапанкткреатичній клітковині. На дев'яту - десяту добу в основній групі був характерний регенераторно-запальний тип цитограм та завершений вид фагоцитозу. В контрольній групі в 30% хворих зберігався дегенеративно-запальний тип цитограм, спостерігали незавершений фагоцитоз.

Таким чином, при застосуванні озонованого лаважу некротично-запальних та гнійних вогнищ підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини спостерігалася позитивна динаміка цитограм - від некротичного типу та дегенеративно-запального до запального типу. Негативна динаміка показників раньового відділяємого (збільшення кількості мікрофлори, підвищення рівня білку, зниження рН, некротичний тип цитограм та дегенеративний вид фагоцитозу протягом 4--5 діб) свідчив про прогресування гнійного процесу в заочеревинній клітковині. Погіршення стану хворого, зростання ознак ендотоксикозу, КТ-ознаки гнійного процесу в підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині були показами для повторного оперативного втручання.

З 33 хворих контрольної групи, з неінфікованим некротичним панкреатитом гнійні ускладнення розвинулися у 9 (16,6%) хворих, у хворих основної групи (n=35) - у 6 (6,2%) хворих. Таке зменшення частоти гнійних ускладнень з 16,6 до 6,2% свідчить про ефективність застосованих методів.

Таким чином, проведені експериментальні та клінічні дослідження свідчать про високу терапевтичну активність озону при включенні її в комплексне лікування гострого деструктивного панкреатиту, що обумовлено неспецифічною бактерицидною дією озону. Застосування озонотерапії при гострому деструктивному панкреатиті дозволяє зменшити частоту інфекційних ускладнень у 2,7 та покращити перебіг захворювання.

Для оцінки впливу озонованого фізіологічного розчину та сорбентів “Карбовіт” і “Мікотон” на мікроекологію кишкового вмісту було проведено дослідження мікробного спектру кишківника у 26 хворих. Більший антибактеріальний ефект дав озонований фізіологічний розчин - в 42,1% випадків зростання мікрофлори після сорбції було відсутнє. Після використання ентеросорбентів “Карбовіт” і “Мікотон” відсутність зростання мікрофлори спостерігалася у 29,4% випадків.

Отримані результати підтверджують антимікробну активність озонованого фізіологічного розчину, що дозволило застосувати його в комплексі селективної деконтамінації кишківника у хворих на гострий некротичний панкреатит при поєднанні з ентеросорбентами “Мікотон” і “Карбовіт”, які ми використали для корекції резорбційної токсинемії, а озонований фізіологічний розчин - для зменшення мікробного заселення кишківника.

У 57 пацієнтів основної групи синдромом кишкової недостатності І стадії спостерігався у 26 хворих (45,5%), II стадії - 23 хворих (40,3%), III стадії - у 8 хворих (13,2%). Гнійні ускладнення розвинулися у 4 (6,8%). Для порівняння ми взяли групу з 66 хворих, яким не застосовували комплексну програму профілактики. Групи були репрезентативні. Синдром кишкової недостатності І стадії діагностовано у 26 (39,4%) хворих, IIстадії - у 33 (50%), III стадії - у 7 (10,6%). З метою відновлення функції кишківника всім хворим призначали відому стимулюючу терапію (нейросимпатична блокада, корекція електролітних порушень, гіпертонічні клізми), яка при синдром кишкової недостатності I стадії була ефективна у 97,6%, IIстадії - у 48,7%, при III стадії- у 8% хворих. Гнійні ускладнення в групі контролю розвинулися у 8 (12,1%) хворих. Отримані результати, довели недостатню ефективність стандартної стимулюючої терапії при синдром кишкової недостатності II та III стадії.

Проведені дослідження дозволили розробити алгоритм лікування синдрому кишкової недостатності. Комплекс лікарсько-профілактичних заходів при синдромі кишкової недостатності І стадії складався з стандартної стимулюючої терапії; ентеросорбції препаратом “Карбовіт”; при синдромі кишкової недостатності II стадії - з стандартної стимулюючої терапії, при її неефективності протягом 12-14 годин - пролонгованої перидуральної анестезії, ентеросорбції комбінацією сорбентів “Карбовіт”, “Мікотон” та перорального прийому озонованого фізіологічного розчину; при синдромі кишкової недостатності III стадії - з пролонгованої перидуральної анестезії, ентерального озонового лаважу, ентеросорбції комбінацією сорбентів “Карбовіт” та “Мікотон”.

Зменшення кількості гнійних ускладнень з 12,1 до 6,8% свідчить про ефективність застосованої тактики.

У 87 оперованих хворих ретроспективно провели дослідження ефективності та оцінили різні варіанти дренуючих операцій в залежності від тактичного режиму оперативних втручань. Хворі були розділені на три групи. В першій групі (n=33) хворі оперовані в режимі «по потребі», В другій групі (n=14) пацієнтів оперували в тактичному режимі «зміна режиму». В третій групі (n=40) хворих всі операції проводили в режимі «по програмі».

Відмічено зростання з 2±1 хірургічних втручань в групі І, до 7±3 при зміні оперативної тактики в групі ІІ, та зростання числа операцій до 7±4 при режимі «по програмі». Серед методів дренуючих операцій в групі «по потребі» переважали «закриті» та «напіввідкриті» варіанти дренування. В групі ІІІ спостерігали зростання кількості операцій до 1,8±1,0 виконаних «по програмі», тоді як при режимі «по потребі» було виконано 1,3±0,5 хірургічних втручань. В 11 (79%) хворих на другій операції, що виконувалась в різний період після першого втручання, перехід від «закритого» до «відкритого» методу дренування некротичного та гнійного вогнища був обумовлений прогресуванням основного процесу в заочеревинному просторі. Ретроспективний аналіз показав, що в більшості випадків повторні втручання виконані з запізненням на 3-4 доби. Хворі ІІІ-ї групи потребували більшого часу перебування у відділенні інтенсивної терапії, а ніж хворі першої групи: відповідно 20±13 та 13±9 діб. Максимальна тривалість перебування в відділенні інтенсивної терапії відмічена в групі хворих, де відбулася зміна тактичних режимів 25±21 діб. Це було зумовлено як запізненням з повторними хірургічними втручаннями, так і раннім повторним втручанням і, як результат цьому, більша тяжкість стану хворих, що потребувало тривалої інтенсивної терапії.

Враховуючи вищевикладене, ми запропонували вдосконалення в лікувальній тактиці при інфікованих некрозах в залежності від характеру та розповсюдженості ураження тканин заочеревинного простору. Перевагу в багатьох випадках при закінчені хірургічного втручання ми надавали «напіввідкритому» методу дренування, з режимом проведення некрсеквестректомій „по потребі”. Необхідність повторного оперативного втручання визначали наявністю ознак прогресуючого гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі.

З 82 -х хворих, оперованих з приводу інфікованого некротичного панкреатиту, 21 -у ми виконували серединну лапаротомію. При переважному ураженні парапанкреатичної клітковини з мінімальними вогнищевими змінами в підшлунковій залозі втручання на самій залозі не проводили, і лише при появі секвестрів в підшлунковій залозі виконували некрсеквестректомію, У 49-и хворих ми використовували методику локальних мінілапаростомій. У 25 -и хворих хірургічне втручання проводили за методикою формування множинних регіонарних «стом» заочеревинного простору (ретроперитонеостомія в поперековій ділянці справа чи/та зліва, ретроперитонеостомія в здухвинній ділянці справа та/чи зліва, оментобурсостомія).

Правильне поєднання технологій «відкритого» та «закритого» методів дренування заочеревинного простору і черевної порожнини дозволило нам створити оптимальні умови для усунення суттєвих недоліків, що притаманні кожному з них окремо. Для формування “регіонарних стом” використовували наступні доступи: бурсооментостома - через розріз черевної стінки по серединній лінії; люмборетроперітонеостома справа чи/та зліва - через подовжній розріз черевної стінки в поперековій області по задній аксилярній лінії; ілеоретроперітонеостома справа чи/та зліва - через розріз позаочеревинно в здухвинних ділянках.

Післяопераційній ліжкодень в групі контролю становив 27,7±7,2 діб, в основній групі - 21,4±8,3 діб. Тривалість штучної вентиляції легень в контрольній групі була 2,1±1,1 доби, в основній групі - 1,6±0,7. Кількість операцій зменшилася в середньому до 4, тоді як у контрольній групі було 6-7 операцій. Летальних наслідків в лікуванні хворих з абсцесами не було. З 70 - и хворих з інфікованим некротичним процесом в підшлунковій залозі та заочеревинному просторі померло 10 хворих-12,19%.

Таким чином, застосування вдосконаленої лікувальної тактики суттєво покращує результати лікування хворих з інфікованими формами панкреонекрозу. Отримані результати показують про більш сприятливий перебіг запального процесу і, відповідно, післяопераційного періоду при застосуванні “регіонарних лапаростом”, малоінвазивних методик.

Висновки

Дисертаційна робота містить теоретичне обгрунтування та практичне вирішення наукової задачі, що передбачає зниження летальності та кількості гнійно-некротичних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту шляхом розробки та удосконалення методів профілактики і лікування гнійних ускладнень гострих деструктивних панкреатитів.

1. Визначено, що до факторів ризику розвитку гнійних ускладнень некротичного панкреатиту належать грамнегативна кишкова колонізація, синдром кишкової недостатності II - III степені.

2. Розроблений алгоритм лікування синдрому кишкової недостатності в залежності від стадії процесу, дозволяє знизити частоту гнійних ускладнень гострого некротичного панкреатиту з 12,1% до 6,8%.

3. З'ясовано, що в якості ранніх прогностичних чинників, які здатні відображати розвиток та прогресування гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі та заочеревинній клітковині можна використати показники ферментів нейтрофільних гранулоцитів: хлорацетатестерази, лужної фосфатази, фосфоліпіди, мієлопероксидази, зміни яких відбуваються раніше, ніж інших лабораторних показників.

4. Прогнозувати наслідки лікування в післяопераційному періоді та контролювати перебіг хвороби дозволяє визначення в динаміці лізосомальних катіонних білків, лужної фосфатази та фосфоліпіди.

5. Визначено в експерименті високі антибактеріальні властивості озонованих розчинів при концентрації озону 20мкг/мл. і більше у відношенні до найбільш поширених у вогнищах некрозу мікроорганізмів з бактеріальним титром 10⁸м.т./мл.

6. Застосований нами в клініці озонований фізіологічний розчин в концентрації 4-6г/л та більше проявив повну бактерицидну дію у гнійно-некротичних вогнищах після їх санації та використання лізуючих ферментних препаратів.

7. Використання в комплесній терапії озонованого фізіологічного розчину та ентеросорбентів “Карбовіт”, “Мікотон” при синдромі кишкової недостатності привело до зменшення кількості гнійних ускладнень, оперативних втручань та летальності.

8. Використання нами хірургічної тактики «по потребі» в лікуванні хворих з гострим інфікованим деструктивним панкреатитом із запропонованими методами комплексної та ентеральної терапії, а також активного аспіраційного дренажу дозволило зменшити кількість оперативних втручань до 4 при 6-7 в групі контролю і знизити летальність до 9,96% проти 22,4% в групі контролю.

Список робiт, що опублiкованi за темою дисертацiї

1. Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г., Поночовний В.В. Новий підхід в комплексному лікуванні гострого деструктивного панкреатиту. Науковий вісник Ужгородського університету серія “Медицина”. 2003. №20. С. 153-157.

2. Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г., Поночовний В.В. Малоінвазивні методи та озонотерапія в лікуванні хворих з гнійними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту. Вісник морської медицини. - 2003. - № 2 (21). - С. 251 - 255.

3. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Бондарчук Б.Г., Тарахонич О.І., Кебкало А.Б., Палиєнко Р.К., Поночовний В.В., Шило В.Т. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при осложнённых формах острого деструктивного панкреатита. Хірургія України 2004, № 4. С. 125-129.

4. Мамчич В.І., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Гвоздяк М.М., Погорєлов О.В., Кебкало А.Б., Бондарчук Б.Г. Роль малоінвазивних методів в лікуванні хворих гепатопанкреатичної зони з механічною жовтяницею та печінковою недостатністю. Хірургія України 2005, № 1. (13) С. 123-125.

5. Бондарчук Б.Г., Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Поночовний В.В. Спосіб озонового ретроперітонеуму в лікуванні хворих з гострим деструктивним панкреатитом, інфікованим панкреонекрозом та його гнійними ускладненнями. Деклараційний патент України на корисну модель (11) № 5435. 3.06.2004. Промислова власність. Бюл. №3. від 15.03.2005.

6. Бондарчук Б.Г., Паламарчук В.І., Зінченко В.Г., Тарахонич О.І., Бондаренко О.М. Пристрій для дренування при панкреонекрозі та перитонітах. Деклараційний патент України на корисну модель (11) № 5436. 3.06.2004. Промислова власність. Бюл. №3. від 15.03.2005.

7. Бондарчук Б.Г., Шило В.Т., Косенко О.М. (КОКЛ), Паламарчук В.І., Тарахонич О.І., Поночовний В.В., Палієнко Р.К. (КМАПО). Пункційно-дренуючі втручання при ускладнених формах гострого деструктивного панкреатиту. Другий український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. 13-15 червня 2004 р. Київ. С. 143-144.

8. Шило В.Т. (КОКЛ), Тарахонич О.І., Паламарчук В.І., Бондарчук Б.Г., Виноградов С.Ю., Шуляренко В.А., (КМАПО). Прояви ультразвукових маркерів довголіття в гепатопанкреатобіліарній системі. Другий український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики. Тези. 13-15 червня 2004 р. Київ. С. 144-145.

9. Кебкало А.Б., Мамчич В.І., Семіног В.І., Бондарчук Б.Г., Горова А.С., Погорєлов О.В. Зміни в системі гемостазу при експериментальному панкреонекрозі // Тези науково-практичної конференції „Новітні технології в спеціалізованій медичній допомозі”. 29-30 листопад 2007р. - С.56-69.

АHОТАЦIЇ

Бондарчук Б.Г. Патогенетичні аспекти гнійних ускладнень гострого деструктивного панкреатиту та обґрунтування раціонального методу їх профілактики і хірургічного лікування (експериментально-клiнiчне дослiдження). Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.03 - Хiрургiя, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 2008р.

Дисертація присвячена вивченню патогенетичних аспектів гнійно-некротичних ускладнень при гострому деструктивному панкреатиті та можливості їх профілактики i корекцiї.

Досліджено фактори ризику розвитку гнійних ускладнень деструктивного панкреатиту та їх прогноз при гнійних ускладненнях гострого деструктивного панкреатиту. Доведено діагностичне та прогностичне та прогностичне значення змін цитохімічних показників нейтрофільних гранулоцитів крові.

Експериментальними дослiдженнями доведено антибактеріальну дію озонованого фізіологічного розчину на музейні штами мікроорганізмів. Впроваджено в практику методики комплексного застосування озону при гострому панкреатиті та його гнійних ускладненнях. Розроблена методика поєднаного застосування ентеросорбентів «Мікотон» та «Карбовіт» з ентеральним введенням озонованого фізіологічного розчину в комплексі селективної деконтамінації кишківника.

Ключовi слова: гострий панкреатит, гнійно-некротичні ускладнення, нейтрофільні гранулоцити периферичної крові, озон.

Бондарчук Б.Г. Патогенетические аспекты гнойних осложнений острого деструктивного панкреатита та обґрунтування рационального метода их профилактики и хирургического лечения (экспериментально-клиническое исследование) (рукопись).

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - Хирургия, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г.Киев, 2008г.

Диссертация посвящена изучению аспектов развития гнойно-некротичческих осложнений при остром деструктивном панкреатите, возможности их профилактики и лечения.

Исследовано, что синдром кишечной недостаточности II-III стадии, грамотрицательная кишечная колонизация являются факторами риска развития гнойных осложнений деструктивного панкреатита, а прогноз при гнойных осложнениях определяется характером осложнений, распространенностью процесса в забрюшинном пространстве, характером микрофлоры. Исследовано диагностическое и прогностическое значение изменений цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов крови.