Клініко-патогенетичні особливості перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих з Нelicobacter pylori

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківський державний медичний університет

УДК [616.329-002+616.33-002.2+616.342-002.44]-02:579.835.12-07

14.01.36 - гастроентерологія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичні особливості перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих з Нelicobacter pylori

Дзвонковська Тетяна Тарасівна

Івано-Франківськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Нейко Василь Євгенович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Міщук Василь Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри;

- доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри.

Захист дисертації відбудеться 06 жовтня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 у Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,2).

Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий 05 вересня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова.

Анотація

Дзвонковська Т.Т. Клініко-патогенетичні особливості перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих з Нelicobacter pylori. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36- гастроентерологія.- Івано-Франківский державний медичний університет, Івано-Франківськ,2008.

Дисертацію присв'ячено вдосконаленню діагностики та лікування 120 хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з різними штамами Н. pylori. Методом ПЛР встановлено, що кислотозалежні захворювання в 60,00% випадків викликані токсигенними штамами хелікобактерій. Розподіл маркерів патогенності залежить від клінічної форми кислотозалежного захворювання і токсигенний штам найчастіше виявляється при ВХДПК. Проведено моніторинг персистування Н.pylori порожнини рота і встановлено, що резервуаром хелікобактерій може бути слина і зубний наліт.

Лікування кислотозалежних захворювань потребує диференційованого підходу з врахуванням токсигенності штаму Нelicobacter pylori.

Ключові слова: кислотозалежні захворювання, Нelicobacter pylori, полімеразна ланцюгова реакція, токсигенні штами, нетоксигенні штами.

Аннотация

Дзвонковская Т.Т. Клинико-патогенетические особенности течения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Нelicobacter pylori.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36- гастроэнтерология.- Ивано-Франковский государственный медицинский университет, Ивано-Франковск,2008.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики и лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с различными штаммами Н. pylori. Было обследовано 120 больных, среди которых в 68 выявлено язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), в 30 - гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и в 22 - хронический гастрит (ХГ) тип В. Заболеваемость мужчин кислотозависимыми заболеваниями значительно выше, чем женщин и составила 74,16%.

В процессе исследования использовались высокоинформативные методы обследования: общеклинические, эндоскопические, морфологические, функциональные. Для верификации инфицирования хеликобактериями использовали быстрый уреазный тест, цитоскопию мазков-отпечатков и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Проведено сравнительное исследование диагностической ценности современных методов диагностики хеликобактериоза: быстрого уреазного теста, цитоскопии мазков-отпечатков и ПЦР.

Методом ПЦР установлено, что кислотозависимые заболевания в 60,00% случаев вызваны токсигенными штаммами хеликобактерий. Распределение маркеров патогенности зависит от клинической формы кислотозависимого заболевания. Для ЯБДПК характерной является колонизация токсигенными штаммами Н. pylori, для ГЭРБ-преобладание нетоксигенных штаммов, а при ХГ- токсигенные и нетоксигенные штаммы диагностируются примерно в одинаковом количестве.

У больных кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с Н.pylori отсутствуют специфические клинические признаки, а выраженность болевого и диспепсического синдромов не зависит от штамма Н. pylori. Болевой синдром в одинаковой степени выражен при всех клинических формах изучаемых заболеваний, а отдельные проявления диспепсического синдрома связаны с формой кислотозависимого заболевания. Изжога чаще всего встречалась у больных ГЭРБ, отрыжка кислим преобладала при ГЭРБ и ХГ, а тошнота - при ХГ и ЯБДПК.

В то же время персистенция токсигенного штамма Нelicobacter pylori (Н.pylori) сопровождается более выраженными эндоскопическими, морфологическими, ультраструктурными воспалительными и деструктивно-дегенеративными признаками и перестроечными изменениями СО ГДЗ и более существенным повышением кислотообразования в желудке.

Установлена связь патогенного влияния токсигенного штамма H.pylori и уровня интенсивности кислотообразования. Гиперацидность, особенно выраженная, чаще развивается у инфицированных Саg А+ штаммом H. pylori. При инфицировании банальным штаммом H.pylori наблюдается умеренная гиперацидность и нормацидность.

Показано высокую чуствительность метода ПЦР для выявления банального и токсигенного штамма хеликобактерий и выявления Нelicobacter pylori в разных биологических средах (слюна, зубной налет, желудочный сок, биоптат). Методом ПЦР выявлено ДНК H.pylori в слюне у 20,58% больных ЯБ ДПК, в 9,09% больных ХГ и 6,66% больных ГЭРБ. Причем токсигенный штамм H.pylori выявлен в слюне у 7,35% пациентов ЯБ ДПК, у 4,54% больных ХГ и не выявлен ни у одного пациента ГЭРБ. В зубном налете хеликобактерии выявлялись чаще, чем в слюне, а токсигенный штамм H.pylori диагностован в зубном налете у половины больных ЯБ ДПК и ХГ и только у 1 (3,33%) больного ГЭРБ. В биоптатах СО желудка бактериальная ДНК методом ПЦР выявлена в 100,00% больных ЯБ ДПК и ХГ и у 60,00% пациєнтов ГЭРБ. Процент инфицирования Cag A позитивными штаммами H.pylori при ЯБ ДПК выше, чем при ХГ и ГЭРБ - 76,47%, 54,54% і 26,66% соответственно. В желудочном соке H.pylori выявлен несколько реже, чем в биоптатах: в 92,64% больных ЯБ ДПК, 81,81% больных ХГ и у половини больных ГЭРБ. При этом токсигенные штаммы хеликобактерий чаще всего выявлялись при ЯБ ДПК (69,11%), при ХГ - в 1,9 раза реже, чем при ЯБ ДПК, а при ГЭРБ - в 5,19 раза реже, чем при ЯБДПК.

Проведенный мониторинг персистирования Н.pylori полости рта свидетельствует, что резервуаром персистенции хеликобактерий может быть не только СО желудка и желудочный сок, но и слюна и зубной налет.

Разработанный подход к лечению кислотозависимых заболеваний в зависимости от наличия штамма Нelicobacter pylori имеет практическое значение для определения тактики ведения больных. При ГЭРБ, ХГ типа В независимо от штамма Н. pylori достаточно проводить 3-компонентную антихеликобактерную терапию, больным с ЯБДПК при наличии непатогенного штамма рекомендовано проводить 3-компонентную терапию, а при наличии патогенного штамма-начинать курс лечения с квадротерапии.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебно-оздоровительных учреждений Украины.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, Нelicobacter pylori, полимеразная цепная реакция, токсигенные штаммы, нетоксигеннные штаммы.

Annotation

Dzvonkovska Т.Т. Clinical-pathogenetic features of the ongoing of acid-depending diseases, assotiated with Нelicobacter pylori.-Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of a candidate of medical sciences by speciality 14.01.36-gastroenterology. Ivano-Frankivsk State Medical University, Ivano-Frankivsk, 2008.

The dissertation's devoted to the improvement of diagnostic and treatment of acid-dending diseases, associated with different types of H. pylori. It had been revealed, using PCR method, that 60,00% of acid-depending diseases were caused by toxic types of H.pylori. The distribution of pathogenic markers depends on clinical form of acid-depending disease and the toxic type is most frequently revealed in duodenal ulcer disease. The monitoring of persistence of H.pylori in the mouth cavity had been performed and it had been established that the saliva and the dental fur might be the reservoir of H.pylori.

Treatment of acid-deрending diseases needs a differential approach consealing the toxicity of the H.pylori type.

Key words: Acid-depending diseases, Нelicobacter pylori, polymerase chain reaction, toxic types, nontoxic types.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У структурі захворювань верхніх відділів травного каналу основне місце за частотою і різноманітністю ураження органів належить кислотозалежним захворюванням, до яких відносять гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастрит В (ХГ), виразкову хворобу (ВХ), пов'язуючи їх розвиток із дією соляної кислоти на слизову оболонку (СО), яка виступає реалізуючим фактором і підтримує перебіг та прогресування хвороби (Н.В.Харченко, О.Я. Бабак, 2007).

Найпоширенішими кислотозалежними захворюваннями є ВХ, яка охоплює від 10 до 15% дорослого населення (В.Г.Передерий и соавт., 2003, Н.В. Харченко и соавт., 2002, А.С. Свінціцький із співавт., 2006) та ХГ типу В, яким страждає 20-30% дорослого населення планети (Ю.М. Степанов, 2002). Відмічається стійка тенденція до росту ГЕРХ- від 4% в Японії до 39,1% в Україні та 42,4% у США (О.Я. Бабак, 2004, Г.Д. Фадєєнко, 2004, А.В.Острогляд, 2006).

Відкриття H.pylori радикально змінило науковий погляд на патогенез захворювань гастродуоденальної зони (ГДЗ) (В.Т. Ивашкин и соавт., 1999). На сьогодні однозначно доведено його роль у розвитку і прогресуванні ряду захворювань, а численні епідеміологічні дослідження свідчать про високу поширеність хелікобактерної інфекції в усьому світі (А.А. Авраменко и соавт., 2004, P. Lehours et al., 2007).

Дослідження останніх років розшифрували нуклеотидну послідовність генома H.pylori та ідентифікували ряд чинників вірулентності мікроорганізму (И.В. Маев и соавт., 2004, D.Y. Graham et al., 2000). Встановлено, що не всі штами хелікобактерій однаково патогенні і, відтак, володіють різною пошкоджуючою дією на СО ГДЗ (В.Д. Пасечников и соавт., 2000, О.В. Решетников и соавт., 2005, И.В. Маев, 2006), при цьому спектр клінічних і морфологічних проявів хелікобактеріозу коливається між важким запаленням і незначними змінами СО, а в ряді випадків - відсутністю патологічних змін (В.А. Исаков и соавт., 2003, N. Gallo et al.,2003).

Однак, питання перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих із різними штамами Н.pylori, ефективної діагностики та диференційованого лікування нечислені та фрагментарні і залишаються до цього часу не вирішеними (Т.В. Бондаренко, 2004, Н.Б. Губергриц с соавт., 2005).

Зберігається невизначеність у питанні персистенції Н.pylori в ротовій порожнині та у відношенні шляхів передачі мікроорганізму в людській популяції. Основним резервуаром H. pylori вважають шлунок, однак, з'явилася думка, що одним зі природних резервуарів Н. pylori може бути і ротова порожнина (В.Д. Прокопенко и соавт., 2001, B.W. Loster et al., 2006).

Перспективним методом, який дозволяє не тільки ідентифікувати H. pylori на СО, але й вивчити патогенність його штамів, є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), яка відкриває можливості і для визначення наявності мікроорганізму в різних біологічних середовищах (В.М. Говорун и соавт., S.I. Smith et al., 2004)].

Розроблено основні принципи терапії кислотозалежних захворювань, головним із яких є корекція кислотного продукування (О.Я. Бабак, 2001, В.В. Харченко з співав., 2007), а найефективнішими засобами для його пригнічення визнані інгібітори протонової помпи (ІПП) (Є.М. Стародуб і співав., 2004, О.Я. Бабак і співав., 2007, А.А. Самсонов, 2007). Враховуючи, що ряд кислотозалежних захворювань часто асоціюється з хелікобактеріями, які мають різний патогенний потенціал, і ймовірно, неоднаково реагують на лікувальні засоби, першочергове призначення трійної чи квадротерапії в даної категорії хворих залишається відкритим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Івано-Франківського державного медичного університету іє фрагментом науково-дослідної роботи "Вплив мінеральних вод Прикарпаття та використання вітчизняних лікарських препаратів при захворюваннях сполучної тканини і шлунково-кишкового тракту" (№ держреєстрації 0103U004147).Дисертант є одним із виконавців даної НДР.

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori шляхом вивчення характеру інфікування СО порожнини рота і шлунка та визначення ролі H.pylori в патогенезі пошкоджень СО стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити зв'язок кислотозалежних захворювань з Cag A-позитивними та Cag A-негативними штамами H.pylori та вияснити ефективність ПЛР, швидкого уреазного тесту і цитологічного методу для верифікації хелікобактерій.

2. Встановити природні резервуари H.рylori в організмі людини шляхом ідентифікації мікроорганізма та характера інфікування ним різних біологічних середовищ (слина, зубний наліт, шлунковий сік, слизова оболонка шлунка) за допомогою ПЛР;

3. Виявити вплив хелікобактерної інвазії на клініко-ендоскопічні ознаки кислотозалежних захворювань, їх взаємозв'язок із цитотоксичністю штамів H.pylori;

4. Дослідити світлооптичними і електронномікроскопічними методами динаміку розвитку запально-деструктивних змін слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони у хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori;

5. Оцінити ефективність і доцільність використання трійної та квадротерапії в залежності від типу H.pylori, що викликав захворювання.

Об'єкт дослідження: кислотозалежні захворювання в 120 хворих.

Предмет дослідження: клініко-функціональні, ендоскопічні та морфологічні особливості перебігу і лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих із H. pylori, діагностика хелікобактерної інфекції в різних біологічних середовищах.

Методи дослідження: клінічні (скарги, анамнез хвороби, анамнез життя), фізикальні та загальноприйняті клініко-лабораторні дані, езофагогастродуоденофіброскопія з прицільною біопсією СО стравоходу, шлунка та ДПК для патоморфологічного і електронномікроскопічного дослідження, комп'ютерна інтрагастральна рН-метрія, діагностика H.pylori з допомогою ПЛР, швидкого уреазного тесту та цитологічного методу.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнено концепцію ролі H.pylori в розвитку і рецидивуванні кислотозалежних захворювань. Вивчено залежність клінічного перебігу, функціонального стану кислотозалежних захворювань, ендоскопічних та гістологічних змін СО стравоходу, шлунка та ДПК від наявності патогенних та непатогенних штамів H. pylori.

Проведено порівняльне дослідження діагностичної цінності сучасних методів діагностики хелікобактеріозу: швидкого уреазного тесту, цитоскопії мазків-матричок, ПЛР. Показано високу чутливість молекулярно-біологічного методу ПЛР для виявлення як банального, так і токсигенного штамів H. pylori.

Уперше в Україні проведено моніторинг персистування H.pylori порожнини рота у хворих на кислотозалежні захворювання. Доведено, що резервуаром H. pylori може бути не тільки СО шлунка і шлунковий сік, але і слина та зубний наліт. Виявлена відмінність патогенності штамів H. pylori в залежності від кислотозалежного захворювання.

Розроблено диференційовані підходи до лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих із різними штамами H. pylori. Встановлено, що при ХГ типу В та ГЕРХ, незалежно від штаму H. pylori, достатньо проводити 3-компонентну антихелікобактерну терапію, а найбільш раціональною для лікування хворих на ВХДПК із персистенцією токсигенних штамів H.pylori є квадротерапія.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено оптимальний комплекс досліджень, який дозволяє достовірно діагностувати H.pylori не тільки в шлунку, але і в ротовій порожнині. Моніторинг наявності H. pylori в слині та зубному нальоті дасть можливість попередити реінфекцію і загострення кислотозалежних станів.

Виявлені закономірності перебігу ГЕРХ, ХГ типу В, ВХ ДПК, асоційованих із H. pylori до і після антихелікобактерної терапії сприятимуть розробці комплексних методів профілактики реінфекції верхніх відділів травного тракту. За результатами роботи підготовлені і оформлені методичні рекомендації, затверджені ЦМК МОЗ України для практичного застосування.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи впроваджено в роботу лікувально-профілактичних закладів області та міста: гастроентерологічних відділень обласної клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1 та терапевтичного відділення №2 центральної міської клінічної лікарні м.Івано-Франківська, гастроентерологічних відділень Коломийської та Калуської центральних районних лікарень Івано-Франківської області. Матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Івано-Франківського, Буковинського та Тернопільського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійно виконаною науковою працею здобувача. Автором особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведені інформаційний пошук та аналіз джерел науково-методичної інформації. Здобувачем самостійно проведена рандомізація хворих, клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження і лікування хворих за клінічними протоколами МОЗ України, здійснена статистична обробка результатів, зроблений їх науковий аналіз. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником. Провідною є участь автора в підготовці результатів досліджень до публікацій. Участь здобувача в наукових працях, що опубліковані у співавторстві є визначальною і полягає у виконанні літературного огляду, проведенні клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичних конференціях, з'їздах, конгресах: 72 міжвузівська студентська наукова конференція (Івано-Франківськ, 2003), Всеукраїнська науково-практична конференція "Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб " (Харків, 2004), Всеукраїнська науково-практична конференція "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології " (Тернопіль, 2004), 8-й міжнародний конгрес студентів медиків і молодих лікарів MEDIS 2004 (м. Тімішоара, Румунія, 2004), ХV з'їзд терапевтів України (Київ, 2004), 57 міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих учених (Ужгород, 2004), ІІІ міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених (Ужгород, 2005), VІII з'їзд ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005), ХІ Конгрес СФУЛТ (Полтава, 2006), V Міжнародна науково-практична конференція студентів та молодих вчених "Новітні підходи до лікування в сучасній медицині" (Ужгород, 2007), IХ з'їзд ВУЛТ (Вінниця, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, із них: 5 у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікацій результатів дисертаційних досліджень (3 статті одноосібні), 1 методичні рекомендації, 11 тез.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 174 сторінках, її основний текст займає 130 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертацію ілюстровано 25 таблицями, 28 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 270 джерела, із них кирилицею 181, латиною 89 джерел.

2. Оснвоний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 120 хворих, серед яких у 68 (56,66%) виявлено ВХ ДПК, у 30 (25,00%) - ГЕРХ і у 22 (18,33%) - ХГ типу В. У групі хворих на ВХ ДПК було 51 чоловіків і 17 жінок, серед хворих на ГЕРХ - 26 чоловіків та 4 жінки, а на ХГ типу В -12 чоловіків і 10 жінок. Контрольну групу склали 16 осіб віком від 18 до 43 років.

Діагноз верифікували на основі комплексної оцінки скарг хворих, даних анамнезу, результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. ЕФГДС проводилась усім хворим із допомогою гастроінтестінального фіброскопу "Olympus-GIF-10" до і після проведеного лікування. Для морфологічного та електронномікроскопічного дослідження біоптати СО стравоходу, шлунка і ДПК обробляли за загальноприйнятими методами забору, фіксації і виготовлення блоків і вивчали під світловим і трансмісійним електронним мікроскопом ЭМ-100 АК. Лабораторна діагностика хелікобактеріозу базувалася на результатах уреазного, цитологічного та молекулярно-генетичного обстеження.

Із метою швидкої ідентифікації H.pylori використовували швидкий уреазний тест (м. Дніпропетровськ). Позитивний результат вважали у випадку зміни кольору індикаторного розчину з оранжевого на малиновий.

Для кількісної оцінки інвазії H. pylorі в СО шлунка використовували гістологічний метод з бактеріоскопією нативного мазка. Ступінь обсіменіння СО оцінювали за допомогою критеріїв Л.І. Аруїна з співавт. (1991).

Для виявлення банального і токсигенного штаму H.pylori використали метод ПЛР, користувалися тест-наборами "НИДРМЕДИК ПЛЮС" (Росія). Матеріалом для постановки реакії служили біоптати СО шлунка, шлунковий сік, слина і зубний наліт.

Дослідження шлункової секреції проведено експрес-методикою комп'ютерної інтрагастральної рН-метрії (індикатор шлункової кислотності ИЖК-2 та рН-мікрозонди ПЭ - рН-2, м. Вінниця) за В.М. Чернобровим, (1999). Використовували абсолютні значення рН при введенні та виведенні мікрозонду, які відповідали 6 функціональним інтервалам (ФІ).

Хворі на кислотозалежні захворювання були розподілені на дві групи залежно від виду терапії. Першу групу склали 36 хворих, в яких виявлений нетоксигенний штам H.pylori. 20 хворих цієї групи отримали 3- компонентну схему, а 16 хворих даної групи отримали 4- компонентну схему. Другу групу склали 72 хворих на кислотозалежні захворювання, в яких виявлений токсигенний штам H.pylori. 37 пацієнтів даної групи отримали 3- компонентну схему, а 35 хворих - квадротерапію ідентичну пацієнтам першої групи.

3- компонентна схема включала: омепразол по 20 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу і кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. 4- компонентна схема складалася з колоїдного вісмуту 120 мг (де-нол або гастронорм) на добу, омепразолу 20 мг 2 рази на добу, амоксициліну 1000 мг 2 рази на добу і кларитроміцину 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою ліцензованих статистичних програм Microsoft Excel і Statistica 5.0.

Результати дослідження. Клінічні обстеження хворих показали, що болевий синдром в однаковій мірі виражений при всіх клінічних формах кислотозалежних захворювань і спостерігався в 100% хворих на ВХ ДПК та ХГ типу В та 86,67% хворих на ГЕРХ. Окремі прояви диспепсичного синдрому траплялися в залежності від форми кислотозалежного захворювання. Так, печія найчастіше спостерігалася у хворих на ГЕРХ (96,67%) і дещо рідше при ВХДПК та ХГ (77,94% та 72,73% відповідно). Відрижка кислим переважала при ГЕРХ та ХГ (56,67% та 40,91% відповідно), а при ВХ ДПК - у 38,24% хворих. Нудота частіше турбувала при ХГ (63,64%) та ВХДПК (55,88%). Порушення апетиту найчастіше було у хворих на ВХДПК (39,71%) та на ХГ (36,36%). Ми не виявили суттєвих відмінностей у клінічній картині в залежності від штаму H.pylori.

Пальпаторна болючість у пілородуоденальній ділянці характерна для 97,06% хворих на ВХ ДПК, в епігастрії та мезогастрії - для 95,45% хворих на ХГ типу В і тільки для 16,67% хворих на ГЕРХ.

ВХДПК найчастіше розповсюджена серед осіб із групою крові І (0) Rh+, хворі на ХГ типу В є носіями І (0) та ІІІ (В) групи крові і мають досить високий відсоток резус-негативності, а у хворих на ГЕРХ найчастіше була І(0) група крові Rh+ - 36,67% та ІІ (А) група крові Rh+ - 23,33%. Отримані дані можуть свідчити, що особи з І-ою (0) групою крові мають більшу схильність до ураження ГДЗ.

При оцінці характеру шкідливих звичок надмірне вживання алкоголю виявлено в 22,05% хворих на ВХДПК, у 20,00% хворих на ГЕРХ та у 18,18% хворих на ХГ типу В. Пристрасть до паління спостерігалася у 63,23%, 36,66% та 27,27% хворих відповідно. Гострі та жарені блюда найчастіше вживають хворі на ХГ типу В (50,00%) та ГЕРХ (40,00%). Обтяжена спадковість в одного з батьків спостерігалася в 40,90% хворих на ХГ типу В та в 39,69% - на ВХДПК і лише в 13,33% на ГЕРХ.

Ендоскопічна картина стравоходу в 30 хворих була характерною для катаральної форми ГЕРХ і проявлялася гіперемією, набряком СО та ознаками недостатності кардії. У 22 хворих виявлені ексудативно-еритематозні прояви запалення СО шлунка. Ерозивні дефекти СО шлунка діагностовано в 27,33%, а геморагічні зміни - в 13,64% хворих. Запальний процес у половини хворих (54,55%) мав характер пангастриту, а в 40,91% пацієнтів - антрального гастриту. У 68 обстежених було загострення виразкового процесу з локалізацією виразки на передній (52,94%) і задній (33,82%) стінці цибулини. У 91,17% хворих спостерігали одну виразку середніх і малих розмірів (55,88% і 22,05% відповідно) і тільки у 8,82% - подвійний дефект у цибулині ДПК. У всіх хворих на ВХ ДПК також спостерігали ознаки хронічного гастриту.

У макроскопічній картині СО шлунка спостерігали ознаки запалення, спричинені хелікобактеріозом: потовщення складок СО шлунка, різнокаліберні нодулярні вибухання СО тіла та антрального відділу шлунка з наявністю набряку та гіперемії, вогнищами ушкодження.

Морфологічно при хронічному гастриті типу В визначали дифузні дистрофічні зміни ямкового епітелію, зміну кількості та розмірів секреторних клітин. Поряд з набряком строми, привертали увагу повнокрів'я і стаз, діапедезні крововиливи та інфільтрація лімфоцитами, нейтрофілами і еозинофілами. Патоморфологічні зміни в СО шлунка характеризувались проліферативними процесами у власній пластинці СО. У просвіті окремих залоз знаходили значну кількість слизу, злущеного епітелію, серед яких містилися H.рylori.

При загостренні виразки зона ексудату і фібриноїдного некрозу в дні і краях дефекту була широкою, утворена поверхневим некротичним і глибоким фібриноїдним шарами. У глибших шарах визначалися ознаки дистрофії, мукоїдного набряку, інтенсивна круглоклітинна інфільтрація, повнокрів'я судин, стаз, тромбоз і периваскулярні інфільтрати навколо дрібних кровоносних судин.

При ГЕРХ спостерігали запально-дегенеративні зміни в стравоході та виражені розлади гемодинаміки (тотальне розширення і повнокрів'я судин артеріального і венулярного типу) в СО.

Персистенція токсигенного штаму Н. pylori викликала більш важкі гістологічні зміни СО стравоходу, шлунка і ДПК, які могли сприяти розвитку ульцеративних змін.

На ультраструктурному рівні відмітили деструктивні зміни головних клітин, які були пов'язані, ймовірно, зі всмоктуванням токсинів Н.pylori. Поряд із вираженими деструктивними змінами в клітинах СО ДПК визначалися компенсаторно-пристосувальні процеси внутрішньоклітинних органел і цитомембран самих клітин.

Виявлені морфологічні зміни в ланках гемомікроциркуляторного русла, на нашу думку, приводять до розладів мікроциркуляції і виникнення гіпоксії та поглиблюють патоморфологічні зміни в пулі клітин СО шлунка і ДПК, який був скомпроментований токсинами H. pylori. Отримані нами субмікроскопічні дані свідчать, що токсини, які виділяє H. pylori, проникають через СО шлунка і ДПК, захоплюючи підслизову основу, впливають на ланки гемомікроциркуляторного русла, що приводить до порушення гемодинаміки.

Аналіз показників рН показав, що для хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori зростання інтенсивності кислотоутворення знаходиться в межах значного та помірного, що відповідає ФІ4 та ФІ5. При цьому, гіперацидність відмічена в 79,20%, нормацидність у 20,80% обстежених.

При ВХДПК більш характерним є стан вираженої гіперацидності (69,11%), при ГЕРХ- стан помірної гіперацидності (46,66%), а при ХГ типу В помірна та виражена гіперацидність діагностувалися майже з однаковою частотою (36,36% та 40,90% відповідно).

Особливо характерним було підвищення шлункової секреції у хворих, інфікованих Саg А+ штамом хелікобактерій: 69,11% хворих на ВХ ДПК, 40,90% хворих на ХГ та 16,66% хворих на ГЕРХ. При інфікуванні банальним штамом H.pylori в жодного хворого не виявлено вираженої гіперацидності.

Отримані дані свідчать про зв'язок патогенного впливу токсигенного штаму H.pylori та рівня інтенсивності кислотоутворення. Гіперацидність, особливо значна, більш характерна для кислотозалежних захворювань, асоційованих із токсигенним штамом Саg А+ H.pylori.

Для оцінки інфікованості використовували швидкий уреазний тест, цитоскопію мазків-відбитків та ПЛР.

Швидким уреазним тестом H.pylori виявлений у 80,00%обстежених, а цитоскопією мазків-матричок - у 71,66% хворих. Швидким уреазним тестом H.pylori найчастіше виявлявся в пацієнтів на ВХДПК (91,17%) і майже з однаковою частотою при ХГ та ГЕРХ (63,63% та 53,33% відповідно).

Цитологічні дослідження мазка-відбитка СО позитивний результат найчастіше виявляли у хворих на ВХДПК (82,35%) та на ХГ (72,72%) і менше ніж у половини хворих на ГЕРХ (46,66%). Причому, при ВХ ДПК в 41,17% хворих переважав високий ступінь інфікування, при ХГ переважав середній ступінь обсіювання (31,81%), а в пацієнтів на ГЕРХ - слабкий ступінь хелікобактерного заселення (23,33%). Токсигенні штами H.pylori обсіменяють шлунок інтенсивніше, ніж нетоксигенні.

Частота виявлення хелікобактерій була найвищою при використанні ПЛР-100,00% позитивних результатів при ВХ ДПК і ХГ та 60,00% при ГЕРХ. Так, тип І H.pylori (Cag A+ Vac A+) виявлений у 72 (60,00%) пацієнтів, тип ІІ H.pylori (Cag A- Vac A-) -у 36 (30,00%) хворих на кислотозалежні захворювання. У 12 (10,00%) пацієнтів на ГЕРХ жоден із штамів хелікобактерій не виявлено.

Розподіл маркерів патогенності H.pylori залежав від кислотозалежного захворювання. Так, за даними ПЛР, при ВХ ДПК в середньому в 3,25 рази частіше виявляли штами І типу, при ХГ- штами хелікобактерій І та ІІ типів діагностували приблизно в однаковій кількості, а при ГЕРХ - нетоксигенні штами H.pylori виявляли в 1,25 рази частіше, ніж штами І типу.

Наступним етапом роботи було виявлення хелікобактерій і їх токсигенних штамів не тільки в біоптатах, а й в іншому клінічному матеріалі за допомогою ПЛР. Використання ампліфікаційної системи дозволило виявити ДНК H.pylori в слині в 20,58% на ВХ ДПК, в 9,09% хворих на ХГ та 6,66 % хворих на ГЕРХ. У хворих на ВХ ДПК токсигенний штам H.pylori виявлений у слині в 7,35% пацієнтів, при ХГ - у 4,54% хворих і не виявлений у жодного пацієнта на ГЕРХ.

Дослідження зубного нальоту методом ПЛР найчастіше виявляло хелікобактерії при ВХ ДПК (30,88% хворих) та приблизно в однакової кількості пацієнтів на ХГ та ГЕРХ (27,27% і 26,26% відповідно). При цьому, токсигенний штам H.pylori діагностовано в зубному нальоті хворих на ВХ ДПК у 16,17%, а при ХГ -у 13,63% і тільки в 1 (3,33%) хворого на ГЕРХ.

У біоптатах СО шлунка бактеріальна ДНК методом ПЛР виявлена в 100,00% хворих на ВХ ДПК та ХГ та у (60,00%) пацієнтів на ГЕРХ. При дослідженні шлункового соку специфічна ділянка ДНК H.pylori виявлена в 92,64% хворих на ВХ ДПК, 81,81% хворих на ХГ та в 53,33% хворих на ГЕРХ. Найчастіше токсигенні штами хелікобактерій у шлунковому соці виявляли при ВХ ДПК (69,11%), у хворих на ХГ токсигенні штами H.pylori виявлені в 1,9 рази рідше, а при ГЕРХ - у 5,2 рази рідше, ніж при ВХ ДПК.

У хворих на ВХДПК вищим показникам виявлення H.pylori в СО шлунка відповідали більш високі показники виявлення цього мікроорганізму в слині та зубному нальоті .

Отримані нами дані підтверджують думку ряду авторів про те, що порожнина рота може бути тимчасовим або постійним резервуаром H.pylori, а отже, і джерелом колонізації нижчих відділів травного тракту.

У хворих на кислотозалежні захворювання, незалежно від клінічної форми, проведений курс лікування як трьох так і 4-компонентною антихелікобактерною терапією викликає позитивний клінічний ефект, що проявляється суттєвим зменшенням болевого та диспепсичного синдромів, однак при використанні квадротерапії позитивна динаміка була більш суттєвою. кислотозалежний helicobacter pylori шлунок

Під впливом 3- компонентної терапії зник біль в епігастрії у всіх 100,00% випадків, як при наявності tox+ так і при наявності tox- H.pylori, а біль у нижній третині стравоходу утримувався в поодиноких випадках. Печія зникла в 68,57% хворих з токсигенним штамом і 76,47% пацієнтів із нетоксигенним штамом H.pylori. Відрижка пройшла в половини хворих інфікованих як tox+ так і tox- H.pylori (52,94% і 55,55% відповідно). Пальпаторна інтенсивність больових відчуттів у епігастрії зменшилася в 88,71% хворих, а в пілородуоденальній зоні -у 86,67% обстежених.

Під впливом квадротерапії зовсім зник біль в епігастрії, пілородуоденальній зоні та нижній третині стравоходу, нудота та блювання в пацієнтів, інфікованих банальним штамом H.pylori. Печія зникла в 92,86% хворих, а відрижка в 75,00% пацієнтів. При інфікуванні токсигенним штамом H.pylori динаміка клінічних проявів виявилася наступною: повністю зникли болі в епігастрії, болі в нижній третині стравоходу утримувалися в 14,28% хворих, печія утримувалася в 7,14% хворих, а відрижка в 22,20% пацієнтів.

Пальпаторна болючість в епігастрії зникла в 100,00% хворих інфікованих tox- і значно зменшилася, але утримувалася в 2,85% хворих із tox+, а в пілородуоденальній зоні зникла в 100,00% хворих інфікованих як tox+, так і tox- штамом H.pylori.

При аналізі контрольної ендоскопії привертає увагу, що в половини хворих інфікованих токсигенним штамом H.pylori, лікованих 3-компонентною схемою, утримуються ознаки запалення - гіперемія та набряк СО в 51,35%, а ексудація в 43,75% випадків.У хворих, інфікованих нетоксигенним штамом H.pylori, дана терапія сприяла більш суттєвому зниженню ознак запалення- гіперемія та набряк СО зберігалися лише в 20,00% хворих, а ексудація тільки в 18,75% пацієнтів. Частота епітелізації ерозій склала 100,00%, а рубцювання виразок - 84,85%. Причому, повну епітелізацію ерозій спостерігали як у пацієнтів інфікованих tox+, так і в хворих інфікованих tox- H.pylori, а повне рубцювання виразкового дефекту виявлено в 7 з 8 хворих інфікованих tox- та в 23 з 27 хворих інфікованих tox+ H.pylori.

Курс антихелікобактерної квадротерапії сприяв більш суттєвому покращенню ексудативно- запальних змін СО верхніх відділів травного тракту. Набряк і гіперемія СО до кінця курсу лікування зникли або зменшилися в більшості хворих і спостерігалися тільки в 22,85% пацієнтів, інфікованих токсигенним штамом H.pylori та в 4 хворих з tox-. Після 4-компонентної ерадикаційної терапії виявили повну епітелізацію ерозій і загоєння виразкових дефектів у всіх обстежених хворих та повне зникнення геморагічних змін у СО шлунка.

Згідно результатів комп'ютерної рН-метрії у всіх хворих відмічена вірогідна корекція гіперацидного синдрому. У пацієнтів на ВХ ДПК показник рН під впливом 3-компонентної терапії зріс у 3,5 рази, на ХГ типу В більше ніж у 3,5 рази, у хворих на ГЕРХ - у 3,2 рази, (р0,001) та стали відповідати ФІ рН1.

Аналіз рівня інтрагастрального рН в залежності від наявності в пацієнтів різних за патогеністю штамів H.pylori встановив, що 3-компонентна терапія має позитивний вплив на пригнічення продукції хлористоводневої кислоти в хворих на ВХ ДПК, ХГ типу В та ГЕРХ, як при інфікуванні токсигенними так і нетоксигенними штамами H.pylori. Однак, при наявності tox+ пригнічення кислотопродукуючої функції шлунка відбувалося менш виражено і до кінця курсу 3-компонентної терапії показники рН знаходилися не тільки в ФІ1- 75,68%, а й у 21,62% хворих у ФІ2 і в 2,70% хворих у ФІ3. При інфікуванні нетоксигенним штамом хелікобактерій показники рН зростали до ФІ1 у 85,00% хворих, у 10,00% до ФІ2 - і до ФІ3 - у 5,00% хворих.

Під впливом квадротерапії відбулося більш вагоме пригнічення кислотоутворення в шлунку в хворих на ВХ ДПК, ХГ типу В та ГЕРХ, а показники рН досягли стану вираженої гіпоацидності. Так, показники рН-метрії достовірно змістилися в хворих на ВХ ДПК із ФІ5 до ФІ 1, при ХГ типу В та при ГЕРХ- з ФІ4 до ФІ1. Встановлено, що квадротерапія має виражений позитивний вплив на пригнічення шлункової секреції, як при інфікуванні tox-, так і tox+ штамами хелікобактерій. При наявності токсигенного штаму показники рН зросли під впливом квадротерапії до ФІ1 у 85,71% хворих, до ФІ2 у 8,57% хворих і в 5,71% до ФІ3. При інфікуванні нетоксигенними штамами дана терапія підвищувала показники рН до ФІ1 у 87,50% хворих і в 12,50% обстежених до ФІ2.

Порівняльний аналіз ефективності режимів трійної і квадротерапії при кислотозалежних захворюваннях, викликаних штамами H.pylori I і II типів, виявив наступні результати.

Відмічена достовірна різниця при оцінці результатів швидкого уреазного тесту до та після лікування 3-компонентною схемою. Ефективність ерадикації при лікуванні 3-компонентною схемою пацієнтів на ВХДПК становила 88,60%, на ХГ- 83,40%, а на ГЕРХ - 90,00%. Ефективність ерадикації після квадротерапії за результами швидкого уреазного тесту в хворих на ВХ ДПК була 96,70%, на ХГ- 100,00%, а на ГЕРХ - 87,50%.

Результати цитологічного дослідження СО шлунка в мазках-відбитках свідчать, що після проведеної 3-компонентної антихелікобактерної терапії відсоток ерадикації при ВХДПК склав 85,71%, у хворих на ХГ- 91,66%, а при ГЕРХ - 100,00%. Після проведеної квадротерапії в пацієнтів на ВХ ДПК відсоток ерадикації становив 93,94%, а при ХГ та ГЕРХ- 100,00%.

Отже, після проведеного як трьох так і 4-компонентного лікування при кислотозалежних захворюваннях спостерігали зменшення ступеня обсіювання СО і в більшості хворих присутності H.pylori не виявили.

При аналізі частоти ерадикації H.pylori під впливом 3-компонентної терапії, залежно від патогенності бактерії, встановлено, що при інфікуванні банальним штамом H.pylori лікування було ефективним у 87,50% хворих на ВХ ДПК та в 100,00% випадків як при ХГ, так і при ГЕРХ.

При інфікуванні токсигенним штамом H.pylori лікування 3-компонентною схемою не привело до ерадикації хелікобактерій у 5 (14,28%) хворих на ВХ ДПК і в 1 (8,33%) пацієнта на ХГ і виявилось ефективним у 100,00% випадків при ГЕРХ.

Квадротерапія сприяла 100,00% ерадикації банального штаму H.pylori незалежно від форми кислотозалежного захворювання. При наявності токсигенного штаму ефективність ерадикації теж виявилася високою і становила 90,91% хворих на ВХ ДПК та в 100,00% хворих на ХГ та ГЕРХ. Ефективність ерадикації токсигенного штаму H.pylori склала 89,47% під впливом 3-компонентної антихелікобактерної терапії та 94,11% під впливом антихелікобактерної квадротерапії.

Таким чином, курс 3-компонентної терапії сприяє повній ерадикації H.pylori в слині хворих незалежно від клінічної форми кислотозалежного захворювання. Крім того, хелікобактерії зникли в зубному нальоті, шлунковому соці в 100,00% хворих на ХГ типу В та ГЕРХ. У той же час, даний вид терапії не сприяв повній ерадикації H.pylori у хворих на ВХ ДПК і токсигенний штам діагностувався в поодиноких випадках як у біоптатах (14,28%), шлунковому соці (4,41%) та зубному нальоті (2,94%) та в біоптаті 1 (8,33%) пацієнта на ХГ.

Квадротерапія сприяла 100,00% ерадикації банального штаму H.pylori незалежно від форми кислотозалежного захворювання. При наявності токсигенного штаму ефективність ерадикації теж виявилася високою і становила 90,91% хворих на ВХ ДПК та в 100,00% хворих на ХГ та ГЕРХ.

При використанні квадротерапії у хворих на ВХ ДПК, ХГ та ГЕРХ ні банальний, ні токсигенний штами H.pylori не виявлено в слині та в шлунковому соці в жодному випадку. У той же час після квадротерапії у хворих на ВХДПК токсигенний штам H.pylori зберігався в поодиноких випадках у зубному нальоті та біоптаті.

Висновки

У дисертаційній роботі одержані нові науково обгрунтовані результати, що в сукупності вирішують актуальну наукову задачу клінічної гастроентерології - покращення ранньої діагностики та ефективності лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori шляхом виявлення природних резервуарів хелікобактерій та дослідження впливу різних за токсигенністю штамів на клініко-ендоскопічні, морфологічні та електронномікроскопічні ознаки хвороби і диференційованих підходів до лікування.

1.Кислотозалежні захворювання в 60,00% викликані Сag A-позитивними, а в 30,00% випадків Сag A-негативними штамами H.pylori. У 10,00% пацієнтів жоден зі штамів хелікобактерій не виявлявся. При ВХ ДПК в 3,25 рази частіше виявляються штами Helicobacter pylori І типу (76,47%), при ХГ типу В- штами хелікобактерій І та ІІ типів діагностуються приблизно в однаковій кількості (54,54% та 45,45%), а при ГЕРХ - в 1,25 рази частіше виявляються штами H.pylori ІІ типу ( 33,33%).

2.Для верифікації хелікобактерій у хворих на кислотозалежні захворювання використаний швидкий уреазний тест, цитологічний метод та ПЛР. Частота виявлення інфекції Helicobacter pylori у хворих на кислотозалежні захворювання швидким уреазним тестом склала 80,00%, цитоскопією мазків-матричок-71,66%, а ПЛР - 90,00%.

3.За допомогою полімеразної ланцюгової реакції виявлено інфікування H. pylori різних біологічних середовищ, а саме: слини у 20,58% на ВХДПК,у 9,09% хворих на ХГ типу В та в 6,66 % хворих на ГЕРХ; зубного нальоту- у 30,88% хворих на ВХДПК і в однакової кількості пацієнтів на ХГ типу В та ГЕРХ (27,27% і 26,26% відповідно). У біоптатах СО шлунка H. pylori виявлений у 100,00% хворих на ВХ ДПК та ХГ типу В і у 60,00% пацієнтів на ГЕРХ; у шлунковому соці- у 92,64% хворих на ВХ ДПК, у 81,81% хворих на ХГ та у 53,33% хворих на ГЕРХ.

4. У хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori відсутні специфічні клінічні ознаки, а вираженість болевого і диспепсичного синдромів не залежить від штаму H. pylori; персистенція токсигенних штамів хелікобактерій супроводжується більш вираженими ендоскопічними (запалення по типу пангастриту в 54,54% хворих на ХГ типу В, при ВХ ДПК - в 13,23% пангастрит, в 63,23% антральний гастрит, при ГЕРХ в 16,66% хворих виявлений пангастрит, а в 10,00%- антральний гастрит), морфологічними та ультраструктурними запальними і деструктивно-дегенеративними ознаками та перебудовними змінами СО ГДЗ.

5. При кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з H. pylori в 79,20% пацієнтів підвищується шлункова секреція: для хворих на ВХ ДПК більш характерим є стан вираженої гіперацидності (69,11%), для хворих на ГЕРХ- стан помірної гіперацидності (46,66%), а при ХГ типу В помірна та виражена гіперацидність діагностувалися майже з однаковою частотою (36,36% та 40,90% відповідно). Виражена гіперацидність частіше розвивається в інфікованих Саg А+ штамом H. pylori: 69,11% хворих на ВХ ДПК, 40,90% хворих на ХГ типу В та 16,66% хворих на ГЕРХ.

При інфікуванні Саg А- штамом Helicobacter pylori при ВХ ДПК спостерігається нормацидність ( у 13,23% хворих) та помірна гіперацидність ( у 10,29% хворих); при ГЕРХ - у 3,33% та 30,00% хворих відповідно, а при ХГ типу В - у 22,72% пацієнтів нормацидність і помірна гіперацидність.

6. Лікування 3-компонентною схемою було ефективним в 100,00% випадків при інфікуванні банальним штамом H. pylori, як при ХГ, так і при ГЕРХ і у 87,50% хворих на ВХ ДПК. При інфікуванні токсигенним штамом H. pylori лікування виявилось ефективним в 100,00% пацієнтів ГЕРХ, у 91,67% при ХГ і у 85,72% хворих на ВХ ДПК. Квадротерапія сприяла 100,00% ерадикації банального штаму H. pylori незалежно від форми кислотозалежного захворювання. При наявності токсигенного штаму ефективність ерадикації складала 90,91% у хворих на ВХ ДПК і 100,00% у хворих на ХГ типу В та ГЕРХ.

7. Розроблені диференційовані підходи до лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих із різними штамами H. pylori. При ХГ типу В та ГЕРХ незалежно від штаму H. pylori достатньо проводити 3-компонентну антихелікобактерну терапію, а найбільш раціональною для лікування хворих на ВХ ДПК із персистенцією токсигенних штамів хелікобактерій є 4- компонентна антихелікобактерна терапія.

Практичні рекомендації

1. Із метою первинної діагностики інфекції Helicobacter pylori рекомендовано використовувати метод ПЛР, який має високу чутливість і специфічність і дає можливість отримання в одному біоптаті характеристик генотипу хелікобактерій.

2. Хворим на кислотозалежні захворювання, асоційовані з Helicobacter pylori, із метою попередження реінфекції необхідно проводити діагностику хелікобактерій не тільки в біоптатах, а й у ротовій порожнині (слина та зубний наліт) методом ПЛР.

3. Хворим на ХГ типу В та ГЕРХ, асоційовані з Helicobacter pylori при виявленні як токсигенного, так і нетоксигенного штамів хелікобактерій, рекомендовано призначати 3-компонентну антихелікобактерну схему лікування, яка включає ІПП, амоксицилін та кларитроміцин.

4. При виявленні у хворих на ВХДПК нетоксигенного штаму, показана 3-компонентна схема лікування (ІПП, амоксицилін та кларитроміцин), а при її неефективності перехід на квадротерапію.

Пацієнтам на ВХДПК при виявленні токсигенного штаму Helicobacter pylori рекомендовано починати курс лікування з 4-компонентної схеми, а при її неефективності проводити визначення чутливості до антибіотиків.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Дзвонковська Т.Т. Вивчення кислотоутворюючої функції шлунка при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Український бальнеологічний журнал. - 2006. - №1, 2. - С. 41-42.

2. Дзвонковська Т.Т. Особливості змін слизової при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №4. - С. 7.

3. Дзвонковська Т.Т. Ультраструктурні зміни при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Архів клінічної медицини. - 2007 .- №1. - С. 12-14.

4. Нейко В.Є., Дзвонковська Т.Т. Комплексна діагностика Helicobacter pylori при кислотозалежних захворюваннях //Галицький лікарський вісник. - 2007. - №2. - С. 46-48.(Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка результатів, зроблені узагальнення, оформлена стаття до друку. Проф. Нейко В.Є. здійснював загальне керівництво темою і розділом вивчення діагностики хелікобактерної інфекції при кислотозалежних захворюваннях).

5. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є. Диференційований підхід до лікування хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з різними штамами Нelicobacter pylori // Архів клінічної медицини. - 2007. - №2. - С. 73-74. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Проф. В.Є. Нейко відредагував висновки).

6. Нейко Є.М., Нейко В.Є., Вірстюк Н.Г., Дзвонковська В.В., Дзвонковська Т.Т., Матковська Н.Р. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в практиці лікаря загальної практики/сімейної медицини. Методичні рекомендації. - Івано-Франківськ. - 2006. - 22 с. (Здобувачем у розділі "Методи дослідження" описані методи діагностики хелікобактерної інфекції, написаний розділ "Сучасні принципи лікування". Акад. АМН України Є.М. Нейком відредаговані методичні рекомендації. Проф. В.Є. Нейком написаний розділ "Клінічні особливості виразкової хвороби дванадцятипалої кишки". Проф. Вірстюк Н.Г. написаний розділ "Класифікація". Проф. Дзвонковською В.В. написаний розділ "Анатомо-фізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки". Ас. Матковською Н.Р. описані рН-метрія та уреазний дихальний тест).

7. Дзвонковська Т.Т. Діагностика хелікобактерної інфекції у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Матеріали 72 міжвузівської студентської наукової конференції. Івано-Франківськ, 2003. - С. 39-40.

8. Дзвонковська Т.Т. Використання полімеразної ланцюгової реакції для діагностики хелікобактерної інфекції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології".- Тернополь, 2004. - С. 33-34.

9. Дзвонковська Т.Т., Цимбалістий Р.І. Виявлення Нelicobacter pylori в різних біологічних середовищах // Матеріали 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих учених.- Ужгород, 2004. - С. 86.(Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, обробка результатів, оформлення тез. Лікар-ендоскопіст Цимбалістий Р.І. проводив ендоскопічне обстеження хворих).

10. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є. Можливості полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці хелікобактерної інфекції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб". - Харків, 2004. - С. 39.(Здобувачем самостійно проводилось клінічне обстеження хворих, обробка результатів дослідження, оформлення матеріалів до друку. Проф. Нейко В.Є. редагував текст тез).

11. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є., Ромаш Н.І., Зозуляк З.В. Можливості виявлення гелікобактерної інфекції при виразковій хворобі // Матеріали XV з"їзду терапевтів України. - 2004. - С. 38-39. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку. Проф. В.Є. Нейко здійснював загальне керівництво темою. Доц. Ромаш Н.І. відредагований текст тез. Зав.відділенням Зозуляк З.В. надана допомога в зборі матеріалу).

12. Tetjana Dzvonkovska The mouth cavity as one of the reservoirs of Нelicobacter pylori infection // Timisoara Medical Journal .- 2004. - Vol. 54, Supplement №1. - P. 96-97.

13. Дзвонковська Т.Т. Особливості Нelicobacter pylori при кислотозалежних захворюваннях // Матеріали ІІІ міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Ужгород, 2005. - С. 167-168.

...